1

LIJEKOVI U TERAPIJI DISPEPSIJE ANTACIDI Antacidi su danas lijekovi malog terapijskog značaja koji se uglavnom koriste u

suzbijanju gorušice, obično nakon preobilnih i začinjenih obroka, ili u okviru sindroma kao neulkusna dispepsija i gastroezofagealni refluks. Po definiciji, antacidi su lijekovi koji neutrališu povišenost kiselost želuca. To su najčešće hidroksidi ili alkalne soli aluminijuma, magnezijuma i kalcijuma. Najvažniji predstavnici su: Aluminijumski antacidi • aluminijum hidroksid (Aluminijum hidroksid) • aluminijum fosfat (Alfogel) • dihidroksialuminijum natrijum karbonat (Kompensan) Kombinacije sa aluminijumom, magnezijumom i kalcijumom • aluminijum hidroksid, magnezijum karbonat i magnezijum hidroksid (Gastal) • hidrotalcit (Rupurut) • magnezijum aluminijum trisilikat (Gelusil, Gelusil Lac) Antacidi sa antiflatulansima • aluminijum hidroksid, magnezijum hidroksid, simetikon (Duoblok)

Antacidno dejstvo se zasniva na neutralizaciji slobodnog viška HCl u želucu. Djeluju brzo, a najbolja primjena je u slučajevima kada se simptomi pojavljuju ili se očekuju, obično između obroka i pred spavanje.

Doziranje i način primjene Budući da djeluju brzo i kratko, treba ih davati 4 ili više puta dnevno; ponekad je

potrebno dati dodatnu dozu čak i do jednom na svakih sat vremena. Uobičajena doza uključuje npr. 10 ml tečnog magnezijum–aluminijum antacida 3 ili 4 puta dnevno koji doprinose zaliječenju ulkusa, ali ne toliko uspješno kao antisekretorni lijekovi; nedostaje dokaz o vezi između liječenja i neutralizirajućeg dejstva. Tečni preparati su efektniji od onih u čvrstom stanju. Antacidi sa aluminijum i magnezijum jedinjenjima, koji su relativno nerastvorivi u vodi, imaju dugotrajno dejstvo ako se zadrže u stomaku. Antacidi koji sadrže magnezijum mogu djelovati laksativno, antacidi koji sadrže aluminijum mogu djelovati konstipacijski. Ako je bubrežna funkcija normalna, akumulacija aluminijuma ne predstavlja rizik. Složeni preparati nemaju vidljivih prednosti u odnosu na jednostavne preparate: neutralizirajući kapacitet je jednak. Aktivni dimetikon (simetikon) se dodaje antacidu kao sredstvo protiv pjenušanja da bi olakšao nadutost. Ovi preparati mogu korisno djelovati na ublažavanje štucavice. Kompleksi kao što je hidrotalcit nemaju posebnih prednosti. Natrijum bikarbonat, rastvoriv u vodi, je brzog dejstva, ali u većim dozama apsorbovan bikarbonat može dovesti do alkaloze. Natrijum bikarbonat trebaju izbjegavati pacijenti koji su na dijetama sa ograničenim unosom soli (kod pacijenata sa srčanim problemima i insuficijencijom jetre i bubrega).

Interakcije Antacidi se ne bi trebali koristiti u isto vrijeme sa drugim lijekovima zato što formiraju

nerastvorljive komplekse i na taj način ometaju normalnu resorpciju. Cijena Antacidi su veoma pristupačne cijene i nalaze se i u slobodnoj, tzv."ručnoj" prodaji.

2

ANTAGONISTI H2 - RECEPTORA

• Ranitidin • Famotidin • Nizatidin

Antiulkusno dejstvo ovih lijekova je posljedica vezivanja za H2 histaminske receptore i smanjenja lučenja HCl iz parijetalnih ćelija.

Terapijska efikasnost je vrlo visoka: - oko 80% ulkusa se zaliječi u toku 4-8 nedelja terapije; duodenalni brže i potpunije nego

gastrični. - Ako se ne sprovodi profilaksa recidiva u toku prve godine poslije izliječenja ulkusa, recidivi se

javljaju u oko 60% bolesnika. - Ranitidin, famotidin i nizatidin su jednaki po terapijskoj efikasnosti i podnošljivosti; razlike

među njima su minimalne i nisu tako bitne.

Indikacije - ulkus želuca i duodenuma, - neulkusna dispepsija, - gastroezofagealni refluks, - Zollinger-Ellisonov sindrom.

Doziranje ovih lijekova je vrlo jednostavno: mogu se davati jednom dnevno, obično uveče, ili po potrbi dva puta dnevno tokom 4'8 nedelja. Za sprečavanje recidiva mogu se davati jednom uveče tokom godinu dana.

Neželjena dejstva su blaga i nespecifična. Cimetidin koji je poznat po brojnim neželjenim reakcijama i interakcijama sa drugim lijekovima više nije registrovan u našoj zemlji.

Lijekovi koji se nalaze u prometu u našoj zemlji • ranitidin (Ranitidin, Ranital, Ranisan, Ulcodin, Ulran, Ransana) • famotidin (Famotidin, Famosan, Ulfamid, Lecidil) • nizatidin (Galitidin)

INHIBITORI PROTONSKE PUMPE • Omeprazol • Lansoprazol • Pantoprazol

Mehanizam dejstva. Inhibitiori protonske pumpe spriječavaju gastričnu sekreciju HCl-a time što blokiraju H+-

K+-ATPazu, ("protonska pumpa") tj. enzimski sistem koji iz parijetalnih ćelija želuca istiskuje jon H, a iz lumena preuzima jon K.

Antisekretorno dejstvo nastupa brzo poslije uzimanja lijeka, ali dostiže maksimum nakon 3-5 dana. Kiselost želudačnog sadržaja se smanjuje jače nego poslije primjene H2 antagonista, a može doći i do kompletnog anaciditeta.

Farmakokinetika omeprazola i ostalih inhibitora je atipična. - resorpcija je brza, a bioraspoloživost visoka.

3

- metabolizam u jetri je brz, pa je t/2 eliminacije iz plazme 1-2 časa, što je u nesrazmjeri sa dužinom dejstva zbog ireverzibilne ihibicije enzima.

Interakcije omeprazola sa drugim lijekovima je češća nego lansoprazola ili

pantoprazola.

Neželjene reakcije: - gastrointestinalne tegobe, - bolovi u mišićima, - otoci zglobova, - oštećenje jetre i kostne srži, - alergijske reakcije, - stimulacija CNS-a (konfuzija, čak i halucinacije). - Prvih godina poslije uvođenja ovih lijekova se strahovalo od moguće pojave karcinoida i

karcinoma želuca; sad je ta opasnost otklonjena.

Doziranje i način primjene su prilagođeni indikacijama. • omeprazol (Omeprol, Omezol, Ortanol, Ultop)

- za ulkus duodenuma: 20 mg dnevno, 4 nedelje; - za ukus ventrikuli 8 nedelja; - kod recidiva 40 mg dnevno; - dispepsija izazvana NSAIL 20 mg dnevno tokom 4 nedelje.

• lansoprazol (Lansoprol, Amarin, Lanzul) - 30 mg jednom dnevno tokom 4 nedelja za ulkus duodenuma

- 8 nedelja za ulkus želuca. • pantoprazol (Controloc)

- po 40 mg jednom dnevno tokom 4 nedelja za ulkus duodenuma, - 8 nedelja za ulkus želuca.

SPAZMOLITICI

Koncept spazmolitika kao lijekova koji mogu biti muskulotropni ili neurotropni, je imao smisla dok klinička ispitivanja nisu potvrdila njihovu malu terapisjku efikasnost i malu terapijsku širinu. Uvođenje efikasnijih i selektivnijih lijekova znatno je smanjilo značaj antiholinergika i spazmolitika. U današnje vrijeme to su pomoćni lijekovi kod kliničkih sindroma kao što su: neulkusna dispepsja, bilijarne diskinezije, iritabilni kolon i divertikuloza. U prometu je nekoliko preparata o kojim treba znati sledeće: • mebeverin (Rudakol) - je muskulotropni spazmolitik;

- daje se oralno 3 puta dnevno po 135 mg. • trospijum (Spasmex) - je sintetski antiholinergik koji ne prodire u CNS jer u sebi sadrži kvaternu amino grupu.

-.koristi se kod spastičnih bolova u digestivnom i genitourinarnom sistemu - daje se u dozama od1-2 x 5 mg 3 puta dnevno.

• butilskopolamin (Buscopan, Buscol) je neurotropni spazmolitik; - kod lakših stanja daje se oralno po 10 mg ili rektalno po 7,5 mg tri puta dnevno. - neželjena dejstva su uglavnom antiholinergičke prirode: sušenje usta, nadutost trbuha, opstipacija, tahikardija, retencija mokraće, povišenje intraokularnog pritiska. - kontraindikacije su glaukom i adenom prostate.

4

PROPULZIVI • Metoklopramid • Domperidon • Cisaprid

Metoklopramid i domperidon su antagonisti dopaminskih receptora koji stimulišu gastričko pražnjenje i intestinalnu peristaltiku, a povećavaju i jačinu kontrakcije ezofagičnog sfinktera.

Cisaprid je stimulator peristaltike za koji se vjeruje da promoviše oslobađanje acetilholina na crijevnom zidu; nema osobine-antagonista dopamina. • Metoklopramid hidrohlorid (Reglan, Klometol), - tablete 10 mg; sirup 5mg/5ml; injekcija 10 mg Indikacije: - mučnina i povraćanje (posebno kod gastro-intestinalnih poremećaja i tretmana

citotoksicima ili radioterapijom), - migrena

Dnevna doza metoklopramida ne smije prelaziti 500 mikrograma/kg, - ne preporučuje se djeci i mlađim osobama

Neželjeni efekti: - ekstrapiramidalni efekti (posebno kod djece i mlađih osoba), - hiperprolaktinemija

Mjere opreza - kod starijih osoba, - mlađih osoba i djece, - kod trudnoće i dojenja, - kod oboljenja jetre i bubrega

Cijena - veoma pristupačna • Domperidon (Tametil), tablete 10 mg Indikacije: - gastropareza,

- povraćanja različitih uzroka. Kontraindikacije: - primjena antiholinergika. Neželjena dejstva:- bol u stomaku; Oprez: - trudnoća! Doze: - oralno 10 - 20 mg svakih 4 - 8 sati, • Cisaprid (Cisap, Digenol), tablete 5 mg i 10 mg; sirup 5 mg/5 ml Indikacije: - neulkusna dispepsija,

- gastrična staza Doze: - 10 mg 3-4 puta dnevno ili 20 mg dva puta dnevno; 15-30 minuta prije obroka. Neželjena dejstva: - grčevi,

- ekstrapiramidni simptomi, - ventrikularne aritmije kod visokih koncentracija.

Cisaprid ispoljava opasne interakcije sa drugim lijekovim čiji metabolizam ide preko citohroma (CYP3A4) kao što su: eritromicin, klaritromicin, itrakonazol, mikonazol. Zbog toga je danas broj indikacija za ovaj lijek jako sužen. • Napomena: Još uvijek se kod nas u terapiji dispepsije i ulkusa propisuju lijekovi za koje nema kliničkog opravdanja kao što su neki kombinovani analgetici koji u sebi sadrže noraminofenazon (Baralgin), lijek koji je u zemljama sa savremenom farmakoterapijom već odavno napušten i izbačen iz upotrebe. Isto tako, ranije se u bivšoj Jugoslaviji u terapiji ulkusne bolesti veoma često koristio antipsihotik sulpirid (Eglonyl). Za ovaj lijek ne postoje dokazi da ima bilo kakvu kliničku opravdanost u terapiji ulkusne bolesti. Nažalost, zabrinjavajuće je što se kod nas ovaj antipsihotik još uvijek sporadično prpisuje bolesnicima sa ulkusnom problematikom!!!