terapia temprana dirigida por objetivos liquidos endovenosos
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TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA POR OBJETIVOS.
DR. Salvador Filippo chimento vilaró
Universidad metropolitana
Residente de anestesiología y reanimación.
2016
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• La terapia dirigida por objetivos temprano para el tto de choqueséptico fue propuesto por primera vez en 2001 por rivers.
• Estos autores informaron que pacientes con hipotensión refractariacon fluidos 20-30ml/kg de cristaloides mas de 30 min.
• Niveles de lactato en plasma < 4meq/l
• ScVo2 de mas de 70% TENÍAN MENOR TASA DE MORTALIDAD quelos pacientes de control 33% - 49%.
La terapia temprana dirigida por metas: ¿tenemos una respuesta definitiva?
Esta publicación genera mucho entusiasmo pero a la ves mucho
DEBATE
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Se presento preocupación
• la naturaleza de un solo centro de ensayo
• el tamaño limitado de la muestra ( 263 pacientes).
• múltiples intervenciones en la terapia dirigida por metas.
• aumento de la presencia de los médicos asignados.
TRES ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS GRANDES PUBLICADOS EN 2014 Y 2015, FUERON INCAPACES DE REPLICAR LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO DE RIVERS
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DIFERENCIAS IMPORTANTES1) LA TASA DE MORTALIDAD EN LOS ENSAYOS
RECIENTES FUE MENOR QUE EN EL ESTUDIO DE RIVERS.
DIFERENCIAS IMPORTANTES2) SCVO2 EN RIVERS SE REDUJO A 49% Y EN LOS
OTROS TRES ENSAYOS ESTABAN ZONA DE OBJETIVO MAYOR A 70%.
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• Los pacientes de los ensayos multicentricos fueron menos graves quedel estudio de RIVERS, requirieron menos ventilación mecánica y porende una tasa de MORTALIDAD mas Baja.
• Puede haber un sesgo hacia la inclusión de los pacientes menosgraves en los ensayos clínicos.
• La menor severidad de la enfermedad en los tres ensayos clínicossugiere un intervalo de tiempo mas largo entre la llegada a urgencia yla aleatorización, la menor cantidad de lev.
• Mayor svco2 y menor lactato en sangre a la inclusión en comparacióncon rivers.
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• Los problemas de selección de los pacientes no ponen en duda lavalidez de los ensayos recientes.
• Pero plantea cuestionamiento para su validez externa.
• Se identifico con estos ensayos que pct con choque séptico querápidamente responden a la terapia NO SE BENEFICIAN con Terapiatemprana dirigida por objetivos..
• La terapia dirigida por metas puede ser beneficioso en pacientesgravemente enfermos.
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La terapia dirigida a objetivos temprano en el manejo de la sepsis grave o shock séptico en adultos: un meta-análisis de ensayos
controlados aleatorios
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Se a propuesto que la terapia dirigida por objetivos como una estrategia clave para reducir la mortalidad entre los pacientes
con sepsis grave o shock séptico.
Sin embargo, su efectividad es incierta.
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SE REALIZO UNA REVISION SISTEMATICA Y SE IDENTIFICARON 10 ECA QUE
INFORMARON DATOS SOBRE TERAPIA DIRIGIDA POR METAS FRENTE AL GRUPO
CONTROL DE MAS DE 3700 PACIENTES CON CHOQUE SEPTICO GRAVE.
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- SE ENCONTRO QUE LOS PACIENTES QUE RECIBIERON TERAPIA TEMPRANA TENIAN UN RIESGO SIMILAR DE MORTALIDAD EN COMPARACION CON EL
GRUPO CONTROL.- EL GRUPO DE TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA POR OBJETIVO MOSTRO UNA
MAYOR MORTALIDAD EN COMPARACION CON EL GRUPO DE LACTATO TEMPRANO.
- NO SE ENCONTRARON DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LA DURACION EN LA ESTANCIA EN UCI, LA TASA DE VENTILACION, DIAS DE VENTILACION Y APOYO VASOPRESOR ENTRE GRUPO
CONTROL Y TERAPIA DIRIGIDA POR METAS.
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CINCO ESTUDIOS RECIENTES ( DESPUES DEL 2013), NO MOSTRARON BENEFICIOS EN LA SUPERVIVENCIA CON TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS PARA LOS PACIENTES CON SEPSIS
GRAVE O CHOQUE SEPTICO.
LO QUE INDICA QUE LA EFICACIA DE LA TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS DEBE SER REEVALUADO.
CONTROLAR EL LACTATO TEMPRANO PUEDE SER MAS EFICAZ PARA SEPSIS GRAVE O CHOQUE SEPTICO QUE TERAPIA DIRIGIDA POR OBEJTIVOS EN EL PRESENTE
METANALISIS.
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CONCLUSIONES1) ECA NO MUESTRAN UNA DIFERENCIA SIGNIFICATIVA EN LA MORTALIDAD ENTRE GRUPO TERAPIA POR OBJETIVOS Y GRUPO
CONTROL.2) EN LOS SUBGRUPOS, TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS SE ASOCIA CON MENOR MORTALIDAD
EN COMPARACION AL GRUPO DE ATENCION HABITUAL.
3) TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVO SE ASOCIO A UNA MORTALIDAD MAS ALTA EN COMPARACION
CON EL GRUPO DE CORRECCION DE LACTATO TEMPRANO.
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OBJETIVO
•Hay beneficio en la terapia dirigida por objetivosen cuanto a la mortalidad y morbilidad en eltraumatismo importante, con hemorragiasignificativa y deterioro de perfusión orgánica?.
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METODOS
• El Medline• Embase• Cochrane Controlled Clinical Trials
SE REALIZARON BUSQUEDASSISTEMATICAS EN LAS BASES DEDATOS ENSAYOS CLINICOSALEATORIZADOS Y CONTROLADOS ENPACIENTES CON TRAUMA SEVERO Y ELMANEJO DE TERAPIA DIRIGIDA POROBJETIVOS.
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RESULTADOS
Fueron analizados 4 ensayos controlados aleatorizados con 419 pacientes.
EL RIESGO DE MORTALIDAD fue significativamentereducido en los pacientes tratados con terapia dirigidapor objetivos en comparación al grupo de control.
OR = 0,56IC del 95%: desde 0,34 hasta 0,92.
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Atención intensiva (MD: 3,7 días IC del
95%: 1.6 a 6.5)
la duración de la estancia hospitalaria (MD: 3,5 días,
IC del 95%: 2,75 a 4,25) FUERON SIGNIFICATIVAMENTEMÁS CORTO EN LOS PACIENTES
DEL GRUPO DE PROTOCOLO.
• NO HUBO DIFERENCIAS EN LA INFORMACIÓN SOBREEL VOLUMEN TOTAL DE LÍQUIDO O TRANSFUSIONES DE
SANGREADMINISTRADO.
• LA HETEROGENEIDAD ENTRE LOS ESTUDIOS IMPiDIO UN ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LAS COMPLICACIONES.
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CONCLUSIÓN
• La terapia dirigida por objetivos en pacientes con trauma grave.
MENOR MORTALIDAD
DURACION MAS CORTA EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS
MENOR ESTANCIA HOSPITALARIA.
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La terapia dirigida a objetivos hemodinámicos y complicaciones gastrointestinales en cirugía mayor: un meta-análisis de ensayos
controlados aleatorios
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OBJETIVO
La terapia dirigida por metas puede reducir la incidencia de complicaciones
gastrointestinales en cirugía mayor?.
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METODOS
Se llevo a cabo un meta-analisis de los efectos de la terapia dirigida pormetas sobre complicaciones gastrointestinales y hepáticaspostoperatorias, con diferentes estrategias para seleccionar ensayoscontrolados aleatorizados.
• El Medline• Embase limitado 2006-2008.
• Cochrane
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RESULTADOS
Se identificaron:
• 2230 ( medline)
• 7955 ( Cochrane)
• 729 (embase).
SELECCIÓN DETALLADA: 50 ECA relevantes.
-Se excluye 34 artículos
- 16 artículos se reclutaron 3410 pct.
- 8 estudios en europa, 5 usa, 2 de Brasil y 1 de canada ( 1991 – 2007).
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• La incidencia de complicaciones
gastrointestinales s en 11 de los 16 ECA.
• la incidencia de los menores de edad en 6
• la incidencia de la disfunción hepática postoperatoria en 5.
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• El análisis de sensibilidadconfirmó la calidad del efectobeneficioso de GDT en estudioscon bajo riesgo de sesgo (OR,0,34; IC 95%, 0.19-0.62; 524pacientes, el poder estadísticodel 90%)
M. T. Giglio et al. Br. J. Anaesth. 2009;103:637-646
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES GI.
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• El análisis de subgrupos de pacientes sometidos a cirugía abdominalreveló que las principales complicaciones gastrointestinales seredujeron significativamente por GDT (OR, 0,37; IC del 95%, desde0,16 hasta 0,87; 321 pacientes; 4 ECA; P = 0,02).
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES GI.
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• El análisis de subgrupos de pacientes de alto riesgo demostró queGDT redujo significativamente mayores complicacionesgastrointestinales (OR, 0,40; IC del 95%, 0,24-0,65; 687 pacientes; 7ECA; P <0,001).
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES GI.
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• No se observaron diferencias entre los grupos de GDT y decontrol en las principales complicaciones gastrointestinales enpacientes de bajo riesgo (OR, 0,50; IC del 95%, 0,18-1,34; 392pacientes; 4 ECA; P = 0,17).
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES GI.
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• En 6 ECA, 87 pacientes desarrollaron complicaciones menores GI: 64/304 (21%) habían sido asignados al azar al grupo de control y 23/274 (8,4%) a la optimización hemodinámica perioperatoria.
COMPLICACIONES GI MENORES.
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• GDT no redujo la tasa delesión hepática (OR, 0,54; ICdel 95%, 0,19 a 1,55; P =0,25, potencia estadística del78%).
COMPLICACIONES HEPATICAS.
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CONCLUSIONES.
- Este meta-análisis apoya la capacidad de GDT parareducir COMPLICACIONES mayores y menores en elperíodo perioperatorio.
- Ningún beneficio se observó en la tasa de lesiónhepática postoperatoria.
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GRACIAS.