liquidos lcr

Liquido Cefalorraquídeo

Dra. VIOLETA DAVILA I.

Entre el cráneo y el cerebro hay 3 membranas protectoras (meninges) que rodean completamente tanto al cerebro como a la Médula espinal

El LCR fluye en el espacio entre estas membranas, llamado espacio subaracnoideo, este líquido esta en constante circulación y cumple varias funciones importantes.

SISTEMA NERVIOSO

Examinar el LCR (Ej. Sospecha de meningitis o hemorragia intracraneana).

Medir la presión del LCR, detectar alteraciones en el flujo del mismo o reducir la presión.

Introducir anestésicos, medicamentos o medios de contraste radiológicos en Médula Espinal.

PUNCION LUMBARPermite obtener LCR, se realiza para:

Patologías en los que se requiere examen LCR

Infecciones Meningitis (purulento, aséptica)EncefalitisNeurosifilis (aguda)Meningitis TB

Cerebrovascular Hemorragia subaracnoideaDemencia y degenerativas Enfermedad de Alzheimer

Neoplásicas Carcinomatosis meningealDepósitos secundarios

Desmielinizante Esclerosis múltiple

autoinmune Sarcoidosis

Otros: Hidrocefalia de presión normalpseudotumor cerebral

Patógenos comunes en el SNC

Bacterias aerobias:

Estreptococo pneumoniae Haemophilus influenza

Neisseria meningitidis StaphylocoousStreptococcus agalactiae Mycobacterium tuberculosoEscherichia coli Treponema palidumLeptospira Borelia

Diagnóstico Neurológico LCR

Hongos:Candida albicans Cryptococcus

neoformansHistoplasma capsulatum

Virus:

Enterovirus Herpes simpleArbovirus V. De la paperaVIH V. Del sarampión

Parásitos:

Cistecercosis Quiste hidatídicoNaegleria fowleri Acanthamoeba spp.

Diagnóstico Neurológico LCR

MENINGITIS

Etapa de la vida Germen causal

Recién nacidos •E.coli,•Listeria monocytogenes•streptococcus agalactiae ( b )

Niños menores de 15 años

•haemophylus influenzae tipo b•neisseria meningitidis

Adultos •streptococcus pneumoniae•neisseria meningitidis

Ancianos •streptococcus pneumoniae

1. Paciente en decúbito lateral, flexiona la cabeza sobre el tórax.

2. Punción entre L4 y L5, inyectar anestésico local e introducir aguja espinal con estilete hasta que penetra en el espacio subaracnoideo.

TÉCNICA DE PUNCION LUMBAR

3. Extraer el estilete y medir Pr. LCR.

4. Extraer 10-20 ml de LCR, en 3 muestras de 2-3 ml en distintos tubos estériles, rotulados.

5. Medir nuevamente presión.

6. Colocar apósito estéril en sitio de punción.

Los tubos se rotulan con el número secuencial correspondiente (1, 2, 3).

Se coloca el nombre del paciente y la fecha se envía al laboratorio con las solicitudes correspondiente.

Anotar hora de inicio y fin del procedimiento, estado del paciente, aspecto del LCR y las presiones.

TÉCNICA DE PUNCION LUMBAR

No refrigerar por que altera resultados bacteriológicos y micóticos, para estudio viral se congela.

Recepción de la muestra: Los líquidos tienen prioridad sobre otras

muestras. verificar que la información del envase coincida

con la orden médica.

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO

Toma de muestra: Las muestras recogidas en tres tubos estériles,

marcados como 1, 2 y 3, en el orden en que se retiren.


Tubo 1: Pruebas bioquímicas y serológicas.Porque estas pruebas son menos afectados por la sangre o las bacterias introducidas como resultado del procedimiento de punción.


Tubo 2: Generalmente para microbiología.

Tubo 3: Para el recuento de células.Porque es el menos probable que contenga células introducidas por el procedimiento de punción lumbar.

Un cuarto tubo se puede extraer para pruebas de microbiología (mejor exclusión de contaminación de la piel o para pruebas serológicas adicionales).


El sobrenadante líquido que queda después de realizado las pruebas, pueden usarse para exámenes químicos adicionales o pr. serológicas.

Teniendo en cuenta el procedimiento y posibles complicaciones durante la toma de muestra, personal de laboratorio debe manejar con cuidado las muestras de LCR.

Las pruebas se realizan sobre una base STAT.


Si esto no es posible, mantener las muestras así:•Tubo de Hematología son refrigerados.

•Tubo de Microbiología a temperatura ambiente.

• De Química y tubos de serología se congelan.

Estudio del LCR1. Características generales - Examen físico Aspecto y Color2. Recuento celular

Leucocitos total y diferencialHematíesCélulas tumorales

3. BioquímicaGlucosaProteínas

Microbiología: Coloración Gram, BK, tinta china, aglutinacionesOtros: Coloración de Papanicolaou, VDRL, ADA, PCR

“El análisis del LCR debe procesarse de inmediato, como una Emergencia medica ”

Xantocrómico, Hemolizadas/con sangre, Turbio, Lechoso,

CARACTERISTICAS GENERALESCOLOR Y ASPECTO DEL LCR

Color y aspecto: Incoloro, Cristal roca, transparente.

Turbio, lechoso: Aumento de proteínas, lípidos o indicativo de infección (glóbulos blancos).

ASPECTO Y COLOR del LCR:

Incoloro Xantocromía Rojizo Blanquecino Negruzco

En hemorragias recientes se observan hematíes y en hemorragias antiguas se observa xantocromía

Aspecto y color al centrifugadoSEDIMENTO: Botón Blanquecino Botón Hemático Blanquecino más halo hemático Halo Blanquecino

Causas de turbidez: > 200 leuc/l, > 500 hematies/l >105 bacterias/l Presencia de hongos, amebas Sustancia de contraste, Grasa epidural. Coagulo o formación de película en el LCR indica

aumento de proteínas > 150 mg/dl o fibrinógeno y dan color amarillo.

ASPECTO Y COLOR del LCR:

SIGNIFICADO CLINICO - ASPECTO

ASPECTO CAUSA SIGNIFICADOTransparente -------- Normal

Turbio Leucocitos Meningitis,

Hemático Eritrocitos Hemorragia,Punción traumática

Lechoso Microorganismos,Proteínas

Meningitis,Trastornos de BHEProducción de Ig G en SNC

Aceitoso Material de Contraste Rx Altera la densidad

Coágulo Proteínas y Factores deCoagulación

Trastornos de BHE. Punción traumática

Formación de película Proteínas y Factores deCoagulación

MeningitisTuberculosa

El LCR debe examinarse en búsqueda de coagulación que puede ocurrir debido a:Punción traumática (coagula por la presencia

de fibrina del suero).Nivel muy elevado de proteínas.

Coagulación

* Normalmente el LCR no presenta coagulación.

Xantocromía: Coloración rosa, naranja o amarillo de una parte del

cuerpo (piel u otro tejido) o de un líquido orgánico.


http://www.jano.es/ficheros/images/37/37v73n03/grande/37v73n03-13154551fig3.jpg

Xantocromía - Causas: Presencia de productos de degradación de GR

(+frec)

Presencia bilirrubina sérica, del pigmento caroteno,

Marcado aumento de proteínas, pigmentos y el melanoma.


http://www.jano.es/ficheros/images/37/37v73n03/grande/37v73n03-13154551fig3.jpg

LCR sanguinolento: Causas Hemorragia intracraneal, Punción de un vaso sanguíneo durante la punción lumbar.


Examen visuales de 03 tubos recolectados:• Hemorragia cerebral: Sangre se distribuye uniformemente

a lo largo de los tres tubos de muestra de LCR,• Punción traumática: Mayor concentración de sangre en el

tubo 1, gradual disminución en los tubos 2 y 3.

Realizar el recuento de eritrocitos en los tres tubos para medir la disminución o la sangre constante, no siempre es fiable.

LCR H. Subaracnoidea PL traumáticaPr. del LCR Con frec elevada Baja Sangre en tubos de LCR

Mezcla de sangre en todos los tubos es uniforme

Primeros tubos más hemáticos que subsecuentes

Coagulación No se coagula. Frec se coagula

Sobrenadante Xantocromico Incoloro

Xantocromía Pte más de 8 a 12 hrs desp hemorragia

Ausente, excepto en pac ictérico.

Microscopía Hematíes crenados Hematíes normales

Otra PL a un nivel más alto

LCR igual a la punción inicial

LCR transparente (si es atraumática).

Características del LCR hemático

GLUCOSA PROTEINAS TOTALES GLURURO ACIDO LACTIVO LACTATO DESHIDROGENASA

PARAMETROS BIOQUIMICOS

En general el uso de enzimas es de valor diagnóstico limitado

Valor de referencia: Adulto 40 – 70 mg/100 ml. Niños: 60 a 80 mg/100 ml. Valor crítico: menor de 20 mg/100ml

GLUCOSA

LCR = 40 a 80 % de la glucemia.Relación de glucosa en LCR/plasma = 0.4/0.8

La concentración de glucosa en LCR guarda estrecha relación con la concentración de glucosa en plasma, por eso es recomendable realizarlas simultáneamente (Glucosa en sangre y en LCR) y compararlas.

El valor de glucosa en LCR no tiene ningún significado si no va acompañado de la determinación de glucosa en suero.

Cambios de glucemia se reflejan en LCR de 1 a 3 hr. después

GLUCOSA

Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia. Hipoglucorraquia: En meningitis bacterianas y micóticas (mayor

utilización de glucosa por leucocitos y microorganismos)

Hiperglucorraquia: En diabetes, encefalitis, virosis (meningitis,

poliomielitis), uremia.

GLUCOSA

Valor de referencia: (Variable según edad y sitio de punción)

◦Neonatos: 15 – 100 mg/100 ml◦6 meses a 13 anos: 7 - 28 mg / 100 ml. ◦17 - 50 anos: 15 - 45 mg / 100 ml. ◦Mayor de 60 anos: 15 - 60 mg / 100 ml. ◦Ventricular: 10 - 25 mg / 100 ml.

PROTEINAS TOTALES EN LCR

Su presencia en el LCR se denomina proteinorraquia Proteinorraquia: 80 % albúmina y 20 % globulinas.

Valor de referencia: Adulto: 120 a 130 meq/l o 730 mg/dl Niños: 111 a 130 meq/L

CLORURO EN LCR

Hipoclorurorraquia: Disminuye en Meningitis TBC y bacteriana.EN Meningitis tuberculosa se observan los valores más bajos, pueden llegar a 5 gr/dl

Alteración de Cl plasmática afecta el Cl en LCR.En LCR es más abundante (1.2 a 1) que en plasma.

Valores de referencia: Menor 24 mg/100ml Adultos: 10 a 25 mg/100 mg.

Es independiente de la concentración plasmática.

ACIDO LÁCTICO EN LCR

Dx diferencial de meningitis bacteriana o viral.

Aumenta en:

• Meningitis bacteriana.• Pleocitosis• Traumatismo cerebral.

Composición del LCR comparado con el plasma

Componente L:P LCR Plasma Unidades

pCO2 1.28 50.2 39.5 Cloruro 1.21 125 103 Sodio 1.03 144 140Bicarbonato 1.01 25.1 24.8 Magnesio 0.8 2.4 3 Potasio 0.54 2.1 4Calcio 0.33 64 100

Urea 0.8 12.0 15 Glucosa 0.64 64.0 100Proteína 0.0033 20 6000 Colesterol 0.0002 0.14 175

mg/dl

mEq/l

Determinación de la enzima adenosindesaminasa ADA, de gran utilidad en el diagnóstico de meningitis tuberculosa.

Valores superiores a las 9 U/l son muy específicos de esta enfermedad.

Test de ADA

Proteína C reactiva Ayuda en el diagnóstico diferencial entre

meningitis bacterianas y otras etiologías. Un resultado negativo prácticamente

excluye dicho origen (bacteriano) con un 99% de seguridad

Células LE: Para LES Células tumorales, pueden derivarse de

neoplasias primarias ometastasicas. Amebas. Cryptococcus neoformans. Hongos y levaduras. Toxoplasma. Proteina C Reactiva: Se ha sugerido para Dxo

diferencial de mening bact frente a la vírica. (tiene 100 % de sensibilidad y 94% de especificidad para meningitis bacteriana.

OTROS

1)Antígeno carcinoembionario del LCR se ha utilizado como marcador de carcinoma meníngeo metastásico.

2)La alfafetoproteina se ha utilizado como marcador para carcinoma embrionario.

3)La gonadotropina coriónica humana del LCR se ha empleado como marcador del coriocarcinoma metastásico en SNC

Marcadores Tumorales

Cuenta Celular total

Adultos RECIEN NACIDO(0-14 días)

Leucocitos 0-5 células 0-30 células

Linfocitos 40-80% 5-35%

Monocitos 15-45% 50-90%

Polimorfos 0-6% 0-8%

CITOLOGIA DEL LCR

La presencia de leucocitos de denomina pleocitosis

Pleocitosis:

Aumento de los leucocitos en LCR > 5 cel/mm3.

Esto indica un proceso inflamatorio de las

meninges cualquiera que sea su etiología.

PLEOCITOCIS

Ligera: 10 a 30 por mm. Moderada: 30 a 100 por mm. Acentuada o marcada: 100 a 150 por mm.

EXAMEN DIRECTO Debe realizarse de rutina para evaluar la cantidad

y el tipo de células.

Se debe evaluar también la presencia de hematíes crenados, y se informa el porcentaje de los mismos respecto del total de hematíes presentes..

También puede realizarse un examen en fresco con azul de metileno al 0.3% para evaluar un recuento diferencial o presencia de levaduras.

NO son válidos los reportes de células por campo

Recuento de Célular: Cualquier recuento debe realizarse

inmediatamente. Los glóbulos blancos (especialmente

granulocitos) y los glóbulos rojos comienzan a lisar el plazo de 1 hora (un 40% de leucocitos se desintegra después de 2 horas).

Las muestras que no pueden ser analizados de inmediato se deben refrigerar.

En LCR normal, la relación GB/GR es <1:500


Recuento celular

Colocar directamente LCR directo sin diluir en la cámara de Neubauer.

Contar los 9 cuadrantes grandes. El resultado se multiplica por 10/9 (1.11)

Factor de corrección de la cámara = 1.11= 3mmx3mmx0.1mm=0.9 mm3

Para llevarlo a 1 mm3 multiplicar por10/9)

Recuento celular

Nº células =

Nº células contadas x corrección de dilución x volumen corregido

= Nº células x 1 x 10/9 mm³

= Nº células x 10/9 mm³

Cuando hay pocos GB llenar los 2 compartimientos de la cámara de Neubauer con LCR bien mezclado, sin centrifugar, ni diluir, se esperan 5 minutos.

Contar GB de los 9 cuadrados grandes de ambos retículos = 18 cuadrados, cada retículo con una capacidad de 0.9 mm3 (total 1.8 mm3).

RECUENTO CELULAR

cel/mm3 = Células contadas en los dos retículos ÷ 1.8

Cuando hay muchos glóbulos pueden contarse en el cuadriculo central del retículo, los 5 cuadrados utilizados para glóbulos rojos.

La cantidad obtenida multiplicada por 50 da la cifra de células por mm3.

RECUENTO CELULAR

Nº Glob / mm3 =

Glob contados en 5 cuad x 50

(Nº/h x dil x área)

Recuento celular con contraste

1) Mezclar

2) Esperar 10 min. para su coloración.3) Volver a homogeneizar y cargar 10 l , en la

cámara de Neubauer, dejar reposar 2 min.

Nº leucocitos:Nº leucocitos contados x 1.23 (Factor corrección)

10 l de cristal violeta 0.2% o

10 ul azul de metileno 0.3%

+ 90 l de LCR (dilución 1/10)

FC de la cámara (1,11) multiplicado por 1,1FC de la dilución 1/10)

Recuento celular

1. Dilución con Solución Türck, dependiendo de la turbidez:◦1/10 (20 L de LCR + 180 L de Türck), ◦1/20 (10 L de LCR + 190 L de Türck),

2. Se cuenta el número de células que hay en los 4 cuadrantes de la cámara y

3.El Nº contado se multiplica o por 25 (dil 1/10) oo por 50 (dil 1/20).

En LCR hemático, es difícil distinguir los leucocitos. Tomar igual cantidad de LCR y de acido acético

glacial como diluyente, para lisar los GR. Se llenan los dos compartimientos de la cámara y el

resultado final se multiplica por 2.

RECUENTO DE GB EN LCR HEMATICO

Fórmula:

Células contadas x 2 --------------------------- 1.8

= células/ mm3

Para corregir glóbulos blancos y la proteína introducida en el LCR como el resultado de una punción traumática.

Corrección de leucocitos en LCR Hemático

O cuando los GR y GB en sangre están en rango normal:o Leucocito: Restar 1 leucocito por c/700 hematíes de LCRo Proteína: Restar 1mg por cada 1000 hematíes.

RECUENTO DIFERENCIAL

Es importante para separar los leucocitos de otras células, normales o tumorales

Existen 2 técnicas para la diferenciación celular:

1. Coloración con Wrigh, giemsa, extender el sedimento en una lámina porta objeto y colorear.

◦Tener en cuenta que la centrifugación y la extensión del frotis deforma las células o las destruye, alterando el recuento diferencial.

2. Coloración Supravital: es sencilla y fácil, nos permite observar nítidamente los elementos y diferenciarlos.

Se centrífuga el LCR a poca velocidad 500 rpm por 5 minutos, Se descarta el sobrenadante y Se hacen extendidos con sedimento, Se dejan secar bien y luego se tiñen por Wright. Se cuentan 100 células blancas.

Recuento Diferencial:

En LCR normales: Se encuentran escasos leucocitos.• Linfocitos: Meningitis tuberculosa, infecciones crón. y

agudas no bacterianas. •PMN: Meningitis bacteriana agudas, en la evolucion a la curación los linfocitos las reemplazan (fórmula mixta). •Los eosinófilos: Ciertas parasitosis, como la cisticercosis.

Forma radial.

Tincion Gram para Criptococo neoformans

Células tumorales en LCR

Tinta china para Criptococo neoformans

Meningitis: Etiologías más frecuentesTipo de Meningitis

Bacteriana

Vírica Tbc Criptococo

Valores normale

s

Presión apertura (mm H2O)

200-400 90-200 180-300 180-300 90-180

Glucosa LCR (mg/dL)

<40 50-75 <40* <40 50-75

Proteínas (mg/dL)

>100 50-100 100-200 50-200 15-40

Leucocitos (µL) 100-5.000 10-300 0-500 0-200 0-5

Predominio celular Neutrófilos Linfocitos**

Linfocitos Linfocitos Linfocitos

* La concentración de glucosa en el LCR puede ser normal inicialmente con desarrollo posterior de hipoglucorraquia. ** En los primeros estadios de una meningitis vírica puede existir una predominancia (inicial) de neutrófilos.

# Un LCR con glucosa < 34 mg/dL; proteínas > 220 mg/dL, nº leucocitos > 2.000 o > 1.180 neutrófilos: permite presuponer Meningitis bacteriana con una certeza del 99%.

liquidos lcr

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