terapia ocupacional y cuid paliativos

7/21/2019 Terapia Ocupacional y Cuid Paliativos

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Actuaciones de Terapia Ocupacional en la Unidad de Cuidados Paliativos

Raquel Viviens RedondoCurso de adaptacin a Grado de Terapia Ocupacional

Terapia Ocupacional

yCuidados Paliativos

Competencias y actuaciones de la T.O.

Raquel Viviens Redondo

Curso de Adaptacin a Grado de Terapia Ocupacional, 2011/2012

E.U.C.S. Universidad de Zaragoza


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Terapia Ocupacional y Cuidados Paliativos.

Resumen

En la unidad de cuidados paliativos se realiza la evaluacin

diagnstica y teraputica de pacientes afectados de enfermedades en faseterminal que requieren intervencin por parte de un equipo especializadopara llevar a cabo el control de los sntomas.

Un reto actual, adems del de indicar el tratamiento adecuado en elmomento oportuno, es el de conocer y respetar la voluntad y las prioridadesde cada enfermo antes de ponerlo en prctica.

Tambin se pretende ofrecer el mayor bienestar fsico, psquico ymental posible, a travs de todos los medios de los que se disponga,incluyendo otras alternativas a los tratamientos mdicos y de enfermera,los cuales eran los nicos que se ofertaban hasta hace unos aos en estasunidades.

En los centros socio-sanitarios se pretende alcanzar en la prctica,este cuidado global del paciente, y no slo garantizar su confort, sinotambin el de sus cuidadores y familiares, teniendo como otra de sus metasla prevencin del duelo patolgico.

El objetivo del presente trabajo es investigar sobre las competenciasy actuaciones de la terapia ocupacional en las unidades de cuidadospaliativos. Justificar su intervencin en el equipo de esta unidad ofreciendo,adems del marco terico, algunos ejemplos prcticos. Tambin sedestacar la importancia del trabajo en equipo y de la continua interaccindel mismo para coordinar las actuaciones y lograr alcanzar con xito los

objetivos marcados para cada caso.


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NDICE

I. Introduccin____________________________________4

II. Servicios de los cuidados paliativos__________________8

III. Equipo Interdisciplinar en Cuidados Paliativos_________10

IV. Servicio de Terapia Ocupacional____________________12

A. Enfoques de trabajo de la Terapia Ocupacional______13

B. Factores que influyen en la seleccin de pacientes y tipode intervencin que se realizar_________________14

C. Principales diferencias de trabajo de TerapiaOcupacional en la Unidad de Cuidados Paliativos con

otras unidades_______________________________17

V. Mtodos de Valoracin y Modelos metodolgicos de TerapiaOcupacional___________________________________18

VI. Aspectos emocionales en Cuidados Paliativos_________21

VII. Casos Prcticos_________________________________27

A. Caso 1: Paciente en estado de coma vigil por metstasiscerebrales (Intervencin con el cuidador principal)__27

B. Caso 2: Paciente con EPOC e Insuficiencia cardiaca__30

C. Caso 3: Paciente con Cncer de Cabeza y cavidadocular______________________________________33

D. Caso 4: Hemiplejia por ACV en paciente con metstasisdiseminada__________________________________36

VIII. Consideraciones ticas___________________________39

IX. Limitaciones en la prctica________________________42

X. Conclusiones___________________________________44

XI. Anexos_______________________________________45

XII. Bibliografa____________________________________60


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I. INTRODUCCIN

El cuidado es una accin cotidiana y permanente a lo largo de la vidahumana, ms todava, dada su fragilidad, al final de la misma, que implica

el acompaamiento y aplicacin no slo de recursos asistenciales, sino deun cuidado integral de cada una de las dimensiones de la persona: fsica,psicolgica, social, religiosa y espiritual.

Por estos motivos, cuando la medicina curativa dice ya no hay nadaque hacer es justamente cuando hay ms que hacer, la medicina curativadeja paso a la medicina paliativa, o mejor, a la medicina del cuidado. (1)

Definicin de Cuidados Paliativos:

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define los CuidadosPaliativos como:

El enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que

se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantespara la vida, a travs de la prevencin y alivio del sufrimiento por medio dela identificacin temprana e impecable evaluacin y tratamiento del dolor yotros problemas, fsicos, psicolgicos y espirituales, (World HealthOrganization. WHO definition of palliative care, 2002).

A su vez, la OMS subraya que los cuidados paliativos no deben irdirigidos solamente a los ltimos das de la vida, sino tambin ser unrecurso que acompae al enfermo y a su familia durante el progreso de laenfermedad desde su diagnstico y pronstico hasta el desenlace de lamisma. Paulatinamente estos cuidados se han ido extendiendo desde losenfermos oncolgicos terminales hasta los enfermos de otras enfermedadesno curables.

La Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL), en el 2002,

define los cuidados paliativos de la siguiente manera:

Consisten en la atencin integral, individualizada y continuada de

personas y sus familias con una enfermedad avanzada, progresiva oterminal, que tiene sntomas mltiples, multifactoriales y cambiantes, conalto impacto emocional, social y espiritual, y alta necesidad y demanda deatencin. Estas necesidades deben ser atendidas de manera competente,con los objetivos de mejora del confort y la calidad de vida, definida porenfermos y familias, de acuerdo con sus valores, preferencias y creencias.

(1)


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Definicin de Terapia Ocupacional:

Terapia Ocupacional es el arte y la ciencia de dirigir la respuesta delpaciente en la realizacin de la actividad intencionada hacia objetivosespecficos, previamente analizada y seleccionada en funcin de lasnecesidades del enfermo, incapacitado o marginado y con fines deevaluacin, prevencin, adiestramiento, reeducacin, tratamiento yreinsercin tendentes a conseguir el mximo grado de autonoma con elmnimo de alienacin posible para conseguir una equilibrada adaptacin almedio.(2)

La definicin dice: en funcin de las necesidades del enfermo,incapacitado o marginado

A esta frase se le puede aadir otro grupo ms: la familia o

cuidador/es principal/es.La accin teraputica de todas las disciplinas recae sobre el pacienteenfermo principalmente, pero cada vez ms, comienza a considerarseimportante la idea de cuidar al cuidador. Es importante prevenir laclaudicacin de los familiares y/o cuidadores principales. Por su salud y porel bien de la persona a la que cuidan.

De qu manera puede colaborar la terapia ocupacional en dichaprevencin?

Mediante la evaluacinde las necesidades del entorno fsico y socialdel enfermo, y la evaluacin de las capacidades y posibilidades de loscuidadores principales (o familiares) para llevar a cabo su labor.

Mediante el asesoramientopara mejorar las condiciones del entornofsico (adaptaciones, cambios en la disposicin u organizacin del espacio,productos de apoyo...)

Y mediante el adiestramiento para poder realizar las actividadesdestinadas al cuidado del enfermo de la forma ms eficaz posible guardandoel bienestar del paciente y la salud del cuidador.

En resumen, realizando prevencin, evaluacin, adiestramiento yasesoramiento (este podra entrar en el mbito de la reeducacin). Queadems son algunos de los fines de los que habla la definicin de terapiaocupacional.

El medio utilizado para llevarlos a cabo: la actividad intencionada.

En la actualidad, dichas actividades dirigidas a estos fines u objetivosse practican en muchos mbitos de la terapia ocupacional (pediatra,

geriatra..., en definitiva, en aquellos casos en los que el paciente precise laayuda y cuidado de un tercero, aunque sea de forma temporal). Siendo as,


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queda ms que justificada la intervencin del terapeuta ocupacional paraayudar a los cuidadores y a las familias de los enfermos de forma directa,recayendo su accin sobre el paciente de forma indirecta.

Relacin de la terapia ocupacional con los cuidados paliativos:

En las definiciones de los cuidados paliativos se indica que se realizala atencin integral de los pacientes y sus familias. En el punto anterior yase ha explicado brevemente cmo la terapia ocupacional puede intervenirpara ayudar a las familias y a los cuidadores principales. Por lo tanto, esobvio que la terapia ocupacional tambin puede intervenir en este aspectodentro de los cuidados paliativos.

Pero no termina aqu la relacin de la terapia ocupacional con los

cuidados paliativos. La Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL)en su definicin dice:

Estas necesidades deben ser atendidas de manera competente,con los objetivos de mejora del confort y la calidad de vida, definida porenfermos y familias, de acuerdo con sus valores, preferencias y creencias.

Retomando la definicin de La Organizacin Mundial de la Salud(OMS), la cual dice:

El enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias [],a travs de la prevencin y alivio del sufrimiento por medio de laidentificacin temprana e impecable evaluacin y tratamiento del dolor yotros problemas, fsicos, psicolgicos y espirituales

Estos aspectos subrayados en las anteriores definiciones justificanotra forma de actuacin de la terapia ocupacional en los cuidados paliativos.He aqu la relacin:

En muchas otras reas como la fsica, la de psiquiatra o la social, laterapia ocupacional ha demostrado ser til al paciente, enfermo o usuariopara lograr su autonoma funcional y mejorar su calidad de vida.

Dejando a un lado el pronstico del paciente que se encuentra encuidados paliativos, si nos fijamos en el paciente como una persona conunas necesidades y, aunque pueda sorprender a algunos, con unosobjetivos y deseos claros a cumplir a corto o medio plazo, y si estos deseosy objetivos son viables, por qu no ayudarlo a conseguirlos? El trabajarhacia un objetivo y ver los avances ayuda a aliviar el sufrimiento emocional,al menos durante un tiempo. Acaso no tiene derecho, siempre y cuando

sea su voluntad, a recuperar el mximo grado de funcionalidad, deautonoma y de calidad de vida que le sea posible?


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Un ejemplo; si su voluntad es pasar las Navidades en casa con lafamilia, o volver a convivir con ella y disfrutar de algunos actos sociales conamigos es posible que el equipo rehabilitador pueda colaborar con el restodel equipo de la unidad para conseguirlo.

En este equipo rehabilitador intervienen fisioterapia y terapiaocupacional principalmente, con mayor peso de uno o de otro en funcin delo que requiera cada caso.


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II. SERVICIOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Se presentan distintas posibilidades de actuacin para atender a laspersonas que precisan cuidados paliativos. (El modelo que se presenta a

continuacin est basado en el de la Fundaci Salut Empord: Hospital deFigueras y Centro Socio-sanitario Bernat Jaume):

- Hospital de agudos- Consultas externas- Atencin domiciliaria- Unidad de cuidados paliativos (Centro socio-sanitario).

Hospital de agudos:

Acoge a estos pacientes desde urgencias. Tras estabilizarlosinicialmente, pueden derivarlos a la unidad de cuidados paliativos delcentro sociosanitario.

Consultas externas:

Para aquellos enfermos que se encuentran estables a nivel desntomas y control del dolor, se realiza un seguimiento mdico a travs delas consultas externas de la unidad. El mismo mdico responsable de launidad de cuidados paliativos se encarga de llevar a cabo estas consultas.

Tambin existe la posibilidad de realizar consulta psicolgica. ElPsiclogo que visita la unidad 2 veces por semana tambin realiza consultasexternas de aquellos casos que le son derivados o de los que han sidodados de alta de la unidad al domicilio y los cuales precisan un seguimientopsicolgico.

Atencin domiciliaria:

La unidad del PADES realiza un seguimiento peridico a domicilio

para aquellos casos que por diversas razones pueden mostrar dificultadpara desplazarse o acudir a las consultas externas. Los intervalos de visitasvendrn dados segn el caso. Esta unidad est formada por un/a mdico yun enfermero/a.

A su vez, los servicios sociales de zona tambin realizarn unseguimiento del caso, mediante la trabajadora social de la zona a la quecorresponda el domicilio.


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Unidad de Cuidados Paliativos:

Esta unidad est ubicada en la primera planta del Centro Socio-sanitario Bernat Jaume contiguo al Hospital de Figueras y con el que estconectado fsicamente.

La unidad consta de 10 habitaciones individuales con cama paraacompaante.

Acceso a la Unidad de Cuidados Paliativos:

- Derivacin desde el hospital de agudos mediante valoracin previadel caso por la UFISS (sistema formado por un mdico y unaenfermera, que se encarga de valorar los casos de los que se harealizado la peticin de derivacin a las distintas unidades del

centro socio-sanitario).- Pacientes derivados por el PADES (atencin domiciliaria).- Desde la consulta externa de Paliativos.- Desde otras unidades del centro socio-sanitario.

Objetivos generales de la unidad:

- Garantizar el control de sntomas de los pacientes afectados porenfermedades oncolgicas o no, pero que completen criterios deenfermedad en fase terminal, segn la definicin que da la

Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL). (Mirardefinicin de cuidados paliativos en la Introduccin)

- Garantizar el confort y mejora de la calidad de vida tanto delpaciente como de sus cuidadores respetando sus valores,preferencias y creencias.

- Prevencin de la situacin del duelo patolgico.

Otros objetivos: Pactados con enfermo y/o familiares. Por lo tanto,suelen ser especficos de cada caso.


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III. EQUIPO INTERDISCIPLINAR EN CUIDADOS PALIATIVOS

El equipo interdisciplinar se coordina para alcanzar objetivoscomunes. Se realiza una reunin semanal en la que el mdico de la unidadexpone los nuevos casos y la evolucin clnica y pronstico de los casos yaconocidos. Se ponen en comn desde cada disciplina las intervenciones yprogresos realizados o complicaciones aparecidas. Se plantean o replanteanlos objetivos para cada caso y se discute el plan a seguir.

El equipo que interviene en esta unidad y en sus reunionessemanales es el siguiente:

- Un Mdicoque dirige la unidad. Por las tardes y noches hay un

mdico de guardia que se ocupa de las distintas unidades

existentes en el centro incluida la de cuidados paliativos.

- Una Enfermerapara cada turno. Maana, tarde y noche.

- De 2 a 3 auxiliares de enfermera dependiendo del turno.

(Acude un/a auxiliar a la reunin interdisciplinar).

- Una Trabajadora Social responsable de la unidad de cuidados

paliativos (y, tambin de la unidad de convalecencia, la 1 planta

en su totalidad).

- Un Psiclogo 2 das por semana en la unidad, quien tambin

realiza consultas externas y, en ocasiones, domiciliarias.- Un Fisioterapeuta responsable de la unidad de cuidados

paliativos (tambin de algunas camas de convalecencia y algunas

de larga estancia).

- Una Terapeuta Ocupacional(que tambin se ocupa del resto de

unidades del centro socio-sanitario).

Otros profesionales que suelen intervenir en el proceso con del

paciente:

- Mdico Rehabilitadory Logopeda(por ser consultados a travsde alguno de los miembros del equipo de rehabilitacin,Fisioterapeuta o Terapeuta Ocupacional) y Mdicos de otrasespecialidades (consultados por el mdico de la unidad).

- Neuropsicloga (que se ocupa de valorar los casos y crearplanes de tratamiento para los pacientes que le sean derivados de

cualquier unidad del centro socio-sanitario. Tambin realizaconsultas externas, para valoraciones iniciales y seguimiento).


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- Equipo del PADES y UFFISS (mirar apartado de servicios decuidados paliativos).

- Otras figuras de carcter no sanitario que pueden intervenir enalgunos casos: Intrpretes, asesores religiosos, asociaciones deenfermos, voluntarios

Para ofrecer la mejor atencin posible debe existir facilidad para lainteraccin y comunicacin entre todos los profesionales, derivando yconsultando los casos a otras disciplinas siempre que se estime necesariopor cualquier miembro del equipo.


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IV. SERVICIO DE TERAPIA OCUPACIONAL (TO)

La Terapeuta Ocupacional forma parte del equipo rehabilitador delcentro sociosanitario, el cual est formado por dos Fisioterapeutas y una

Terapeuta Ocupacional.Se comparte un espacio comn en el gimnasio. El rea dirigida aTerapia Ocupacional consta de un armario para material de actividades,mesas y sillas.

A pesar de estar distribuido en dos reas, en el gimnasio derehabilitacin existe una estrecha colaboracin entre las dos disciplinas.Actuando conjuntamente y en el mismo momento sobre un pacientesiempre que se requiera. Compartiendo materiales y espacios, y tambin,compartiendo observaciones sobre los pacientes, e ideas y propuestasdesde una disciplina a la otra enriqueciendo an ms el conocimiento de un

profesional sobre el trabajo del otro. Esto crea un ambiente de confianza yrespeto tal, que se ve reflejado directamente sobre el paciente.

Cerca del gimnasio existe una pequea sala, llamada Sala de AVDs.Se trata ms bien de dos habitaciones comunicadas. Una de ellas recrea unbao adaptado estndar con:

- Un lavabo sin pie- Un WC adaptado en altura y con asideros- Una ducha de obra de fcil acceso (leve inclinacin del suelo y sin

borde que obstaculice el paso de una silla de ruedas)- Una baera (con asideros).- Tambin hay algunos productos de apoyo para adaptar a la

baera y poder practicar distintas tcnicas de transferencias conlos pacientes: Sillas de ducha giratorias y tabla adaptable al bordede la baera.

La otra habitacin consta de un armario para materiales y dos camas.Una de ellas articulada como la de las habitaciones del centro y otra camano articulada con cabecero y pies de madera y de una altura muy inferior,

de unos 45 cm de altura incluyendo el colchn.

La accin del equipo rehabilitador se lleva a cabo principalmente en elgimnasio pero, tambin, por las plantas dependiendo de los casos. Ymuchas veces, tras realizar una valoracin de las capacidades ynecesidades del enfermo, se deriva al personal auxiliar y de enfermera paracontinuar con el trabajo del enfermo en planta, siempre bajo unas pautas.Una de las ideas del centro socio-sanitario es la de promocionar laautonoma del paciente, por lo tanto, todo aquello trabajado con elfisioterapeuta o terapeuta ocupacional debe continuar realizndose en

planta. Cada avance o nueva actividad aprendida por el paciente se reflejaen el seguimiento del programa informtico y se informa a las enfermeras y


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auxiliares responsables de la planta, as estas pueden saber en quactividades, cmo y hasta qu punto deben ayudar o, por el contrario,incitar a la autonoma del paciente.

A. Enfoques de trabajo de la Terapia Ocupacional

Como se ha explicado en la introduccin del presente trabajo, laTerapia Ocupacional puede actuar en dos frentes:

- Directamente sobre el paciente: en los casos en los que uno de losobjetivos marcados sea mejorar la funcionalidad y autonoma delenfermo.

- De forma indirecta sobre el paciente y actuando de forma directacon los familiares y/o cuidadores principales.

Aunque sobre el papel hay una clara diferencia entre ambos, en laprctica, en algunos de los casos tratados, estos dos frentes se pueden uniry puede no observase una lnea divisoria clara entre ambos. Son infinitaslas situaciones y combinaciones de aspectos que rodean al paciente las quepueden modificar las actuaciones del equipo rehabilitador y de la terapiaocupacional dentro de este.

1- En el primer frente de actuacin (directamente con el

paciente), la terapia ocupacional seguir el mismo modus operandi que enotras reas en las que suele actuar. Es decir, realizar una entrevistapersonal con el paciente y una valoracin inicial funcional y del entorno apartir de las cuales comenzar a guiarse el plan de tratamiento. Ladiferencia radica en que los pacientes de esta unidad tienen un malpronstico y una gran carga emocional, por lo tanto se marcarn objetivosviables a alcanzar a corto-medio plazo y, con respecto a los aspectos atratar, se priorizar la voluntad del paciente (aquellos que ms le estnpreocupando).

La multitud de actividades que se pueden realizar desde la terapiaocupacional se podran englobar en los siguientes grupos:

- Entrenamiento de AVD (Actividades de la Vida Diaria)- Actividades para la mejora de capacidades fsicas- Actividades para la mejora de capacidades cognitivas- Actividades para la mejora de capacidades psicomotrices


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2- Retomando el segundo de los frentes (actuacin con losfamiliares y/o cuidadores), he aqu un listado de las posibles actuacionesde la Terapia Ocupacional:

- Evaluacin de las necesidades del entorno fsico y social delenfermo.

- Evaluacin de las capacidades y posibilidades de los cuidadoresprincipales o familiares.

- Asesoramiento para mejorar las condiciones del entorno fsico:Cambios en la disposicin u organizacin del espacio del hogar,adaptaciones, productos de apoyo (camas articuladas, gras,colchones antiescaras)

- Adiestramiento en las actividades destinadas al cuidado delenfermo: Ergonoma que beneficia tanto al cuidador como alenfermo (tcnicas para el manejo del paciente encamado,mantenimiento de una correcta higiene postural, cambiosposturales, transferencias). Yen el caso de enfermos que no soncompletamente dependientes, cmo ayudarlos para que sigansiendo lo ms autnomos posible. Inculcar la idea de cubrir susnecesidades reales y no sobreproteger.

- Adiestramiento en el correcto uso de los productos de apoyo:Gra, cama articulada, silla de ruedas, cojn antiescaras

B. Factores que influyen en la seleccin de pacientes y en eltipo de intervencin que se realizar

No todos los pacientes de la unidad son susceptibles de ser tratadospor terapia ocupacional. Todos son tratados por el mdico y el personal deenfermera, pero cada caso precisa de una mayor intervencin de

psicologa, trabajadores sociales o rehabilitacin. Los factores que influyenen la intervencin del equipo rehabilitador son:

o Tipo de enfermedad o afectaciones:

Algunas de las afectaciones que se dan en la unidad (dentro de lasdistintas patologas y pluripatologa). Como ejemplos:

- Neurolgicas: Dao cerebral adquirido (ACV, tumores cerebrales...), enf.

neurodegenerativas, estados de coma.- Enf.respiratorias: EPOC, Cncer de pulmn.


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- Fallo heptico: Cirrosis, cncer de hgado- Afectacin de los sentidos: en los rganos de los sentidos (por

neoplasias, infecciones, secundaria a efectos farmacolgicos), afectacinde las reas cerebrales encargadas de recibir, recopilar o interpretar lainformacin...

- Afectacin del sistema seo y locomotor (fracturas, mialgias, endefinitiva, disfuncin fsica)

Muchos casos provienen de oncologa con sntomas y afectacionesmuy parecidos a otras patologas con mejor pronstico o esperanza de vida.Todas estas afectaciones en estadios no terminales o en enfermedadescrnicas han sido tratadas muchas veces por Terapia Ocupacional endistintas unidades de hospitales, centros de rehabilitacin, etc. Por qunegar esta posibilidad de tratamiento a los pacientes de la unidad de

cuidados paliativos? Si se ha producido o se est produciendo un deteriorofuncional, la TO puede ayudar a retrasar este deterioro o incluso a mejorarla calidad de vida de la persona durante un tiempo, hasta la nueva recadapor desestabilizacin de la enfermedad y/o agudizacin de los sntomas.

o Estado general:

Al considerarse al paciente en la fase terminal de la enfermedad, setendr en cuenta su estado, el pronstico (ya conocido, si es a corto omedio plazo). Estado emocional del afectado y de su familia, modo de

enfrentarse al pronstico. Relacin con la familia, si hay apoyo y unidadfamiliar o no. Valores, voluntades e intereses de los afectados (abandonan,o, por el contrario, pretenden dedicar los ltimos meses de sus vidas enser lo ms activos y autnomos posibles, volcando todos sus esfuerzos en larehabilitacin fsica y funcional? Estos pueden ser distintos mecanismos dedefensa y de afrontar el pronstico).

En definitiva, grado de implicacin e inters para colaborar en el plande TO ofertado al paciente o a la familia del mismo.

o Objetivos globales del equipo y del paciente o familia:

- Estabilizar los sntomas y mejorar la calidad de vida y funcionalidad delpaciente en la medida de lo posible con el fin de seguir el tratamiento enel domicilio (seguimiento en CCEE o mediante el PADE'S): La TOinterviene directamente en el tratamiento del enfermo y, en ocasiones,con la familia.

Y, si este no es el caso,

- Ofrecer el mayor bienestar fsico, mental y emocional posible al pacientey el mayor apoyo a la familia desde los distintos enfoques de los


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diferentes profesionales que forman el equipo (siempre coordinados)hasta el desenlace final de la enfermedad: La TO interviene de formaindirecta en el tratamiento del enfermo interviniendo directamente sobrela familia y cuidadores principales.

Fig. 1. Factores que influyen en la intervencin de Terapia Ocupacional.

ENFERMO

Estado general

Enfermedad

Sintomatologa

Afectaciones funcionales

Objetivos globales:

Paciente

Equipo

Familia

Estabilizar sntomas

Mejorar funcionalidad

Mejorar calidad de vida

Ofrecer:

Bienestar al paciente

Apoyo a la familia

Intervencin

TERAPIA OCUPACIONAL

Con la familiaCon el Enfermo y/o

familia


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C. Principales diferencias del trabajo de Terapia Ocupacionalen la unidad de cuidados paliativos con otras unidades

Tiene gran importancia realizar una valoracin en cada sesin

(implicacin y estado de nimo del paciente, evolucin, valoracin continuade las actividades que se realizan y su influencia sobre el paciente). De unda para otro o en unas horas, el paciente puede sufrir cambios importantesy de forma inesperada en su estado general. Se precisa rapidez para laresolucin de problemas y flexibilidad para poder variar y adaptar losobjetivos y el plan de tratamiento. Tomar la decisin de adaptar la sesin ala nueva situacin o anularla a la espera de la evolucin. Dependiendo delestado, y del nivel de gravedad del paciente, esta decisin de anular lasesin ser tomada por el mdico de la unidad, por enfermera o por elpropio terapeuta.

Los objetivos deben ser realistas, adaptarse al pronstico priorizandolas voluntades y autonoma del paciente. Mientras que en otros casos alargo plazo y con un adecuado tratamiento de TO se podran alcanzargrandes mejoras en la sintomatologa, en los casos de la unidad depaliativos se cambian los pasos o lnea de objetivos a seguir. Por ejemplo,en lugar de intentar recuperar el correcto movimiento de un brazo parsico(an a sabiendas de que con tratamiento adecuado podra recuperarse engran medida), se prioriza el ensear al paciente nuevos gestos o tcnicasque le permitirn lograr una mayor autonoma para la realizacin de las

AVDb e instrumentales. Esto no quiere decir que se anulen por completo lasactividades destinadas a la recuperacin de ese brazo, simplemente pasan aocupar un segundo plano, con menos tiempo de trabajo destinado a tal findentro de la sesin o en el volumen total de las sesiones.


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V. MTODOS DE VALORACIN Y MODELOS METODOLGICOSDE TERAPIA OCUPACIONAL

En la prctica se utilizan tanto escalas regladas como la valoracin

continua basada en el trabajo diario. Y dependiendo del paciente, susintomatologa, sus necesidades y el plan de tratamiento, se optar pordistintos mtodos de valoracin.

Hay una escala de valoracin funcional que siempre es utilizada paratodos los pacientes en el centro socio-sanitario: ndice de Barthel (Anexo I),que valora el grado de autonoma de los pacientes para realizar lasActividades de la Vida Diaria Bsicas (AVD-b). Esta escala la rellena elpersonal de enfermera responsable del ala donde est el paciente. Si elpaciente acude a rehabilitacin, tanto Fisioterapia como Terapia Ocupacionalrevisarn la escala e informarn a la enfermera correspondiente en el caso

de que sea preciso realizar algn cambio. Esta informacin se suele darjunto a las pautas de actividades que puede y debera realizar el pacienteen planta bajo la supervisin de una auxiliar o enfermera.

En ocasiones, Terapia Ocupacional tambin puede optar por la Medidade independencia funcional. FIM: Test que valora distintos aspectos como;Cuidados personales, Control de esfnteres, transferencias, locomocin,comunicacin y conciencia del mundo exterior. (Anexo II)

Para las Actividades de la vida diaria instrumentales el test de Lawton& Brody.

Para valorar el balance muscular y el articular: Escala de potenciamuscular de Daniels y Gonimetro respectivamente.

Para valorar la sensibilidad: Exteroceptiva: sensibilidad trmica (contrastes fro-calor),

dolorosa (alfileres de extremo agudo o romo) o cutnea(puntos de presin).

Propioceptiva: Ejercicios basados en el mtodo Perfetti. Discriminativa: Discriminacin de dos puntos. (Anexo III)

Para el dolor: PDI (Pain Disability Indexndice de discapacidad por dolor).

Medida de autoevaluacin de discapacidad por dolor en mbitogeneral y personal. (Anexo IV)

PDQ (Pain Disability Questionnarie Cuestionario dediscapacidad por dolor). Diseado para evaluar los trastornosmusculoesquelticos discapacitantes crnicos. (Anexo V)


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Para la fatiga: Cuestionarios para saber en qu medida afecta en lavida diaria y sus actividades.

CRQ. (The Chronic Respiratory Disease Questionnarie)Cuestionario de la enfermedad respiratoria crnica (EPOC)

SGRQ (St. Georges Respiratory Questionnarie). Cuestionariorespiratorio St. George. (Anexo VI)

Modelos metodolgicos de Terapia Ocupacional

Dada la amplitud de patologas y alteraciones que se pueden trataren esta unidad, la Terapia Ocupacional optar por el modelo que mejor seadapte a la consecucin de los objetivos marcados por y para el paciente.Por lo tanto, el tratamiento puede abordarse desde cualquiera de losmodelos o desde varios de ellos.

A continuacin se muestra una lista de los modelos metodolgicos deterapia ocupacional. Junto a ellos, en parntesis, aparece la palabracasoacompaado de uno o varios nmeros. Estos nmeros corresponden a loscasos prcticos que se muestran ms adelante en este mismo trabajo yque, por lo tanto, han sido abordados en algn momento desde dichomodelo metodolgico junto al que aparecen en esta lista:

Modelos de Enfoque Organicista:

Cinesiolgico/biomecnico. Calidad de la contraccin de los sistemasmusculares (caso 3)

Modelos Neuromotrices:

Nivel mioneural y medular. Reflejo miottico (caso 4)

Nivel troncoenceflico medular. Reflejos tnico-cervicales (caso1)

Nivel nucleo-basal, troncoenceflico y medular. FacilitacinNeuromuscular Propioceptiva. Ej. kabat (caso 4)

Modelo neurolgico-evolutivo: Automatizacin, segmentacin motrizy praxis. Equilibrio, tono y postura. (casos 2, 3, 4).

Modelos de enfoque Orgnico-Mentalista:

Modelos Perceptivo-Motrices (caso 4)

Modelos Psicomotrices. Control temporo-espacial. (caso 3)

Modelo Neuropsicolgico: Praxis-Gnosis y Programacin.(casos 2, 3 y4)


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Modelos de enfoque Mentalista:

Modelos Cognitivos. Resolucin de problemas (casos 2, 3 y 4)

Modelos de Aprendizaje y Conducta Ocupacional: Moldeamiento(casos 2, 3 y 4) y refuerzo positivo.

Modelos de fundamentacin Psicodinmica (en ninguno de los casosque se presentan, pero puede llegar a darse en otros casos, por quno?)

Modelo Pragmtico Integrador: El proyecto (caso 3, proyecto que seresume globalmente a la vuelta al hogar).


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VI. ASPECTOS EMOCIONALES EN CUIDADOS PALIATIVOS

Existen multitud de textos que hablan de la psicologa y de los aspectosemocionales en la unidad de cuidados paliativos, los hay enfocados hacia el

enfermo, hacia los familiares o cuidadores e incluso al personal profesionalque trabaja en estas unidades.Arranz, P. y Cols., han conseguido plasmar de una magnfica forma, el

enfoque con el que se interviene en el tratamiento de estos pacientes yexplicar en gran medida las sensaciones y experiencias que se viven en estaunidad. En el presente punto se contar con algunas ideas que aparecen ensu libro Intervencin emocional en cuidados paliativos (3).

En puntos anteriores se ha nombrado en varias ocasiones la importanciade respetar la voluntad del paciente. Se considera que,

Los sntomas que padece el enfermo pero que no le suscitan amenaza nodeberan merecer, en la mayora de los casos, una atencin prioritariadesde el punto de vista de la paliacin del sufrimiento p. 20.

Ante un pronstico consabido, en estas unidades se pretende lograrel mximo bienestar posible de la persona y para ello hay que intentarminimizar el sufrimiento emocional.

es muy importante explorar qu situacin, sntoma, estmulo o estado

concretos biolgicos, psicolgicos y/o sociales percibe el enfermo comouna amenaza importante para su existencia o integridad, fsica opsicolgica. Y esto solo podremos conocerlo preguntndoselo al enfermo detal manera que, por una parte, no presupongamos lo que al paciente leocurre, distorsionando su respuesta, y, por otra, que, como mnimo, noproduzcamos con nuestra pregunta un incremento en su sufrimiento. Eneste sentido, el ideal es que nuestras preguntas, a la vez que nos permitanobtener informacin sobre las preocupaciones del enfermo, posean uncomponente teraputico. Debemos movernos, en todo momento, dentro delcontexto tico p.21

Hay multitud de aspectos que engloban al paciente y que le puedensuscitar sufrimiento emocional:

Una situacin, estado o estimulacin, de caractersticas biolgicas porejemplo, dolor, disnea, etc.- o psicolgicas por ejemplo, soledad,marginacin, sensacin de prdida, culpabilizacin, temor, carencia desentido de la vida, vaco espiritual, etc.- es percibido por el enfermo comouna amenaza importante para su persona o su bienestar. Ante dichaamenaza, el sujeto evala sus recursos y, en la medida en que se siente

impotente para hacerle frente, este hecho le genera sufrimiento


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Fig. 2. Modelo para una intervencin paliativa en un enfermo en situacin terminal.

En la unidad de Cuidados Paliativos conviene tener una serie deprotocolos que ayuden al trato con los pacientes, los familiares, cuidadorese incluso para el propio personal que trabaja en esta unidad:

Protocolos de intervencin centrados en el paciente (Sntomas delestado de nimo del enfermo): Ansiedad, tristeza, hostilidad, miedo, culpa,Negacin, Retraimiento.

Protocolos de intervencin centrados en la familia: Necesidades de la

familia, conspiracin del silencio, claudicacin familiar, Duelo.

Protocolos de intervencin centrados en el profesional sanitario:Informacin en la comunicacin al final de la vida, Trabajo en equipointerdisciplinar, Desgaste psquico (el sndrome de estar quemado oBurnout) (3)

Todo el entorno del paciente (familiar e institucinal) puede sufriralteraciones emocionales, el medio ambiente influye sobre todos y el estadoen el que se encuentre cada persona influir sobre el medio ambiente y su

relacin con el resto.(Mirar cuadro esquema de la siguiente pgina).

ALTERACIONES

SOMTICAS

ALTERACIONES

PSICOLGICAS

ESTADO DE NIMO

Amenaza + impotencia =

sufrimiento


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MEDIO AMBIENTE

Fig. 3. Modelo integral de intervencin en cuidados paliativos.

Claudicacin familiar:

Entendemos por claudicacin familiar la incapacidad de los miembros de

una familia para ofrecer una respuesta adecuada a las mltiples demandasy necesidades del paciente. Se manifiesta en la dificultad en mantener unacomunicacin positiva con el paciente, entre los miembros sanos y con elequipo teraputico, y/o en que la presencia y/o calidad de los cuidadospuede quedar comprometida. Si no se resuelve, el resultado suele ser elabandono emocional del paciente y/o la ausencia o deterioro de loscuidados prcticos del mismo. Es un motivo de gran sufrimiento para elenfermo. En casos extremos puede llevar a malos tratos por negligencia enlos cuidados. P.103

El equipo de la unidad, tiene como otro de sus objetivos prevenir laclaudicacin familiar:

Ensendoles a cuidar del paciente Dando apoyo moral y psicolgico Mostrando las ayudas fsicas (productos de apoyo y adaptacin del

entorno) con las que puede contar. Mostrando las ayudas sociales (voluntariado, cuidador profesional que

les ayude en los cuidados bsicos del enfermo, contacto conasociaciones de enfermos, residencias) con las que puede contar.

ALTERACIONES

SOMTICAS

ALTERACIONESPSICOLGICAS

ENFERMO

ESTADO DE NIMO

Amenaza +Impotencia=

sufrimiento

ALTERACIONES

SOMTICAS


FAMILIAR

ESTADO DE NIMO

Amenaza +Impotencia=Duelo

ALTERACIONES

SOMTICAS


SANITARIO

ESTADO DE NIMO

Amenaza +Impotencia=

Burnout


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Duelo:

El duelo es la reaccin psicolgica ante la prdida, es el dolor emocionalque se produce tras haber perdido algo o alguien significativo en nuestrasvidas. []

Clsicamente, el duelo se ha entendido como un proceso normal, con unalimitacin temporal, cuya evolucin, habitualmente, progresa hacia lasuperacin(3) p.108

Etapas del duelo:

- Shock: Desconcierto, sentimientos de irrealidad. Duracin: horas oalgunos das.

- Anhelo o languidez: alrededor de 3 semanas.- Desorganizacin y desesperacin: 2 y cuatro meses- Reorganizacin y recuperacin: a lo largo del segundo ao.

PROCESO NORMAL DEL DUELO COMPLICACI N EN EL DUELO- La pena se expresa

normalmente.- Tiene una duracin limitada

en el tiempo(aproximadamente entre 1 y2 aos).

- Pasados los primeros das, eldoliente realiza las actividadesde la vida cotidiana connormalidad aunque connimo aptico y ansiedad.

- No se expresa en absoluto lapena (duelo reprimido).

- Se expresa la pena con lamisma intensidad durante unlargo perodo de tiempo(duelo crnico).

- Se muestra incapacidad paradesvincularse del fallecido. Seexpresa mediante culpaexcesiva o auto-reproches.

- Incapacidad de recomenzar lavida en un nuevo marco en elque no est el fallecido.

- Cualquier alteracin mentaldiagnosticada a partir de losseis meses del fallecimientodebe ser explorada por suposible conexin con la

prdida (fundamentalmentedepresin, trastornos deansiedad, adicciones).

Tabla 1. (3) P.110.

Al igual que con la claudicacin familiar, el equipo interdisciplinar dela unidad intenta prevenir la aparicin del duelo patolgico. Como siempre,ofreciendo todo el apoyo a la familia, ayudndole a comprender laenfermedad e intentando que asimilen de la mejor forma posible elpronstico. El psiclogo de la unidad, junto con el mdico de la misma,

pautar al resto del equipo las lneas de actuacin a seguir.


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Sndrome de Burnout del sanitario:

El Burnoutes un sndrome padecido por personas que trabajan enntimo contacto con otros seres humanos, relacin que les exige unarespuesta emocional continua. Son mdicos, enfermeras, psiclogos,maestros, policas, funcionarios de prisiones, asistentes sociales, abogados,jueces []

El burnout es una patologa laboral y emocional, y slo afecta a quiensufre una demanda emocional. El bournout, claro est ejerce efectossomticos y mentales, pero NO es una enfermedad mental ni somtica. (4)p.13.

Sntomas del Burnout

Emocionales -Uso de mecanismos de distanciamiento emocional.-Sentimientos de soledad.-Sentimientos de alienacin.-Ansiedad-Sentimientos de impotencia.-Sentimientos de omnipotencia.

Actitudinales -Cinismo.-Apata.-Hostilidad.-Suspicacia.

Conductuales -Agresividad.

-Aislamiento.-Cambios bruscos de humor.-Enfado frecuente.-Gritar con frecuencia.-Irritabilidad.

Somticos -Alteraciones cardiovasculares como dolor precordial,palpitaciones, hipertensin, etc.- Problemas respiratorios como crisis asmticas,taquipnea, catarros frecuentes, etc.-Alteraciones inmunolgicas como mayor frecuencia deinfecciones, alergias, problemas dermatolgicos, etc.

-Problemas sexuales.-Problemas musculares como dolor de espalda, dolorcervical, fatiga, rigidez muscular, etc.-Sntomas digestivos como lcera gastroduodenal,gastritis, nuseas, diarrea, etc.-Alteraciones del sistema nervioso como jaquecas,insomnio, depresin, etc.

Tabla 2. Sntomas del Burnout. (4) p.51, 52.


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En cualquier mbito sanitario nos podemos encontrar a profesionalescon el sndrome de Burnout. Dada la alta carga emocional de la unidad decuidados paliativos, se corre un gran riesgo y hay que intentar prevenir laaparicin de este sndrome. El equipo debe permanecer unido y ayudarsemutuamente. Si no es as, este sndrome brotar, aparecern roces, malosentendidos, desconfianza y los objetivos de la unidad no se alcanzarn, sise llega a despersonalizar cada caso, la unidad perdera su razn de ser.


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VII. CASOS PRCTICOS

A continuacin se describen 4 casos de la unidad de cuidadospaliativos que han sido tratados por Terapia Ocupacional.

A. Caso 1: Paciente en estado de coma vigil por metstasiscerebrales (Intervencin con el cuidador principal).

Mujer de 69 aos que ingresa en la unidad de cuidados paliativosdesde la unidad de oncologa del hospital con diagnstico de Metstasiscerebrales.

Estado al ingreso:Presenta obesidad, movilidad reducida y es dependiente para las

actividades de la vida diaria (AVD) bsicas, incontinente doble, disfagia

leve a lquidos (precisa espesantes). Disartria y cuadros de desorientacincada vez ms habituales.

Evolucin:En pocos das evoluciona negativamente, disfagia a slidos y

lquidos, dependiente incluso para la movilidad en cama (requiere cambiosposturales). Entra en estado de coma vigil (abre los ojos y en ocasiones escapaz de seguir con la mirada).

Situacin familiar:El marido es el cuidador principal. La pareja se encontraba de

vacaciones en la zona cuando aparecieron los primeros sntomas a modode mareos, desmayos, dolores de cabeza y cuadros de desorientacin.Ingresa en el hospital donde la diagnostican de metstasis cerebrales.Evoluciona rpidamente y en una semana ingresa en la unidad de cuidadospaliativos del centro sociosanitario. Los 2 hijos de la pareja estn alcorriente de su estado pero el marido refiere que viven muy lejos y nopueden acudir a verla tan rpido. En un inicio se considera la posibilidad derealizar un traslado de la paciente a un hospital prximo a su localidad perodebido a la rpida evolucin, el marido y el mdico de la unidad llegan alacuerdo de minimizar al mximo el malestar de la paciente y manipularlade forma imprescindible, por lo que se opta por no someterla a un traslado

de ms de 800km de distancia.El marido se muestra realista con la situacin, reconoce y asume el

pronstico. Est completamente volcado en el cuidado y acompaamientode su esposa.

Objetivos del equipo de la unidad:

o Ofrecer el mayor bienestar posible a la paciente.o Minimizar el dolor y el malestar fsico y emocional (paciente).o Prevenir el duelo patolgico al cuidador principal (marido).o Ofrecer apoyo moral y psicolgico al marido.


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Valoracin de Terapia Ocupacional:El marido est presente en todo momento y colabora durante la

exploracin, respondiendo a las cuestiones que se le plantean sobre lapaciente.

La paciente es dependiente para las AVD-b. ndice de Barthel: 0.

FIM: 0. No se comunica verbalmente. No es capaz de realizar gestos. Lamayor parte del tiempo mantiene los ojos cerrados y cuando los abre tienela mirada perdida, en ocasiones, sigue los estmulos visuales con la mirada.

Durante la exploracin fsica se observa que aparecen vestigios dereflejos arcaicos tnico cervicales.

Al manipularla para realizar los cambios posturales y recolocarla enla cama emite gemidos y realiza gestos de dolor. Tras realizar larecolocacin postural para mantener la higiene postural y masajear yrealizar estiramientos suavemente en las zonas con hipertono muscular(zona cervical, cintura escapular, manos) relaja la facies y la tensinmuscular disminuye, tambin al escuchar la voz del marido y ante el

contacto fsico con este.

Planteamiento y objetivos de Terapia Ocupacional:Tras la exploracin queda claro que no existe comunicacin directa

con la paciente tal y como la conocemos y la realizamos en el da a da(comunicacin verbal y gestual). Pero dentro de las modalidades decomunicacin existe la comunicacin tnico-afectiva que se posee desde elmomento del nacimiento.

[] la comunicacin con la madre se realiza a travs de latransmisin, por el contacto ntimo, del estado tnico muscular,producindose una sintona entre ambos sistemas (se iguala el estado del

tono muscular). Esta sintona muscular implica una sintona emocional(Wallon H. 1960). Un aumento del tono implica un estado displacentero delnio; una disminucin del tono implica, por el contrario, un estado deplacer. Desde el punto de vista fisiolgico, esta sintona se produce atravs del mecimiento rtmico []

En el adulto, el factor tnico y rtmico se mantiene como mecanismode comunicacin. []

En el anciano, cuando la comunicacin verbal va desapareciendo,todava nos podemos comunicar a travs de la caricia, recordando que estasolo es adecuada y aceptada como tal si tiene las caractersticas tnicas yrtmicas producidas por un sincero inters de comunicacin emocional. (5)

Se informa al mdico responsable de la unidad de la valoracinrealizada, cmo la paciente responde positivamente al dilogo tnico-afectivo (caricias y amasamientos suaves) y cmo la inquietud (gemidos ytensin muscular) disminuye ante el contacto fsico del marido y alescuchar su voz. El mdico propone ensear y explicar estas tcnicas almarido, dada la alta implicacin de este en el tratamiento de la paciente,con el objetivo de ayudarle a afrontar la situacin y sentirse til en otroaspecto ms, en definitiva, ayudarle a llevar un duelo normalizado tras eldesenlace prximo.


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Actuacin de Terapia Ocupacional:Se le ensea al marido a observar la postura de la paciente en la

cama. Se le indica cuales son las posturas apropiadas en decbito y cmorecolocar adecuadamente a la paciente para mantener su bienestar. Se leexplica cmo puede ayudar a relajarse a su mujer cuando la observe

inquieta. Primero debe ser capaz de controlar su propia angustia e intentartransmitir el cario y amor que refiere que siente hacia su mujer mediantelas caricias y amasamientos suaves y rtmicos, a la vez que le habla deforma relajada. El marido prueba las tcnicas junto a la terapeuta yconsigue poco a poco disminuir su propia tensin al observar cmo lapaciente comienza a relajarse, consiguen as, comunicarse yretroalimentarse mutuamente (dilogo tnico-afectivo).

Por otro lado, todos los miembros del equipo realizan charlas con elmarido en sus visitas a la habitacin. Las conversaciones varan, desdetemas relacionados con la situacin en la que se encuentra hasta temascompletamente ajenos a la misma.

Desenlace:Tras permanecer 10 das ingresada en la unidad la paciente fallece.

El mdico transmite al equipo los agradecimientos por parte del marido,por el apoyo y ayudas recibidas.

NOTA IMPORTANTE: La intervencin descrita fue posible debido a laalta implicacin del marido y la magnfica capacidad de adaptacin delmismo. Si no, ni se hubiera planteado una intervencin de este tipo. Apesar de la rpida evolucin hasta el desenlace final (fallecimiento de lapaciente), el psiclogo de la unidad informa que el marido est realizando

un duelo adaptado.


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B. Caso 2: Paciente con EPOC e Insuficiencia cardiaca.

Hombre de 85 aos que ingresa en la unidad de cuidados paliativospara control de sntomas, diagnosticado de EPOC e Insuficiencia cardiaca.

Estado al ingreso:Ingresa en estado crtico e inconsciente, el equipo mdico y de

enfermera instaura el tratamiento a la espera de la evolucin. Al cabo deuna semana est estable, consciente y dispuesto a intentar realizar lasactividades de autocuidado.

Situacin familiar:No tiene familiares de primer grado. Una sobrina se encarga de

realizar los trmites y facilitar las ayudas para cubrir sus necesidades. Vivasolo con la ayuda de un SAD (Servicio de Ayuda a Domicilio) que lerealizaba las AVD instrumentales del cuidado del hogar 2 veces por semanay le facilitaba la comida diariamente.

Objetivos del equipo de la unidad:o Estabilizar al paciente. Control de sntomas.o Lograr la mxima recuperacin funcional posible.o Evaluar los recursos sociales con los que puede contar el

paciente y drselos a conocer al paciente y a la sobrina.Finalmente optan por una asistente/cuidadora para eldomicilio y acudir a un centro de da de lunes a viernes parafomentar las relaciones sociales.

Valoracin de Terapia Ocupacional:A la semana del ingreso. I.B: 30. FIM: 62. Paciente dependiente para

las actividades de autocuidado. Aparece fatiga precoz ante cualquieresfuerzo, movimientos en cama, transferencias, alcance de objetos. Capazde realizar las actividades de alimentacin de forma autnoma, continentedoble. Precisa Oxgeno para minimizar disnea de esfuerzo.

Planteamiento y Objetivos de Terapia Ocupacional:Se plantea junto a Fisioterapia lograr la mxima recuperacin

funcional posible.

Fisioterapia trabajar las transferencias y deambulacin valorando laayuda tcnica apropiada. Tambin realizar fisioterapia respiratoria.Terapia Ocupacional trabajar las tcnicas de ahorro de energa para

llevar a cabo las AVDb. Organizacin del entorno y las actividades conperiodos de descanso en sedestacin. Realizacin del mayor nmero deactividades en sedestacin. Cambio de gestos que ayudan a minimizar lafatiga y ayudan al ahorro de energa. Valorar el posible uso de ayudastcnicas segn evolucin para minimizar posturas contraindicadas como laflexin de tronco para el vestido y calzado de extremidades inferiores(EEII).


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Desenlace:Al cabo de 8 semanas desde su ingreso vuelve al domicilio. Se

acuerda la contratacin de un/a cuidador/a por parte de la sobrina, parasupervisar y ofrecer la ayuda necesaria al paciente todas las maanasantes de ir al centro de da. Ser visitado por el PADEs para llevar un

seguimiento.Se prescribe andador. Se recomienda silla giratoria para la baera,con el fin de facilitar las transferencias. La sobrina consigue una camaarticulada (alquilada) y unos amigos le ceden una silla de ruedas desegunda mano para realizar los trayectos largos por la calle.

Resumen valoraciones ndice de Barthel FIMValoracin inicial 35 62Valoracin al alta 75 100

Tras 3 meses vuelve a ingresar en la unidad por nueva agudizacin

de los sntomas. Su estado flucta continuamente, se encuentramdicamente inestable.


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C. Caso 3: Paciente con Cncer de Cabeza y cavidad ocular.

Hombre de 45 aos que ingresa en la unidad procedente del hospitalde agudos, diagnosticado de cncer de cabeza y neoplasia en cerebelo. VIHpositivo que ha desarrollado la enfermedad, estado general dbil.

Estudiado el caso, desde oncologa y neurociruga se descarta laintervencin quirrgica y se decide instaurar tratamiento paliativo.

Estado al ingreso:Consciente. Presenta graves alteraciones en el equilibrio, vrtigos,

cefaleas intensas y debilidad generalizada por lo que necesita gran ayudapara llevar a cabo las AVDb. Presenta adems una masa tumoral en lacavidad ocular derecha que afecta al nervio ptico y est desplazando elglobo ocular hacia el exterior.

Situacin familiar:El paciente de nacionalidad francesa, no tiene familiares de primer

grado. Su pareja con la que conviva hasta el ingreso es la nica personade referencia. La trabajadora social no puede contactar con la parejadurante 2 semanas, finalmente lo consigue y sta refiere que no se ve confuerzas de atender al paciente, se desentiende del caso puesto que noacude a ver al paciente, ni tampoco a las reuniones que se intentanconcertar junto al equipo. Sin embargo, la voluntad del paciente es volveral hogar. Se le pone al corriente de la situacin, decide poner todas susfuerzas y ganas en intentar recuperarse lo mximo posible para volver acasa y no ser una carga para su pareja.

Objetivos del equipo de la unidad:o Estabilizar al paciente y minimizar la sintomatologa y el dolor.o Lograr la mxima recuperacin funcional posible para la vuelta

al hogar

Valoracin de Terapia Ocupacional:El paciente se muestra colaborador. Buena comprensin y sin

dificultad para la comunicacin con el entorno. Visin monocular (llevaparche en el ojo derecho), ligera alteracin del control espacial (espacioconcreto). Buena praxis manipulativa y gestual. Mantiene la capacidad parala resolucin de problemas y organizacin de las tareas. Es capaz deverbalizar las secuencias pero no puede llevarlas a cabo debido a:

- la debilidad muscular generalizada.- Desequilibrios realizando actividades de alcance, incluso, en

sedestacin.- Inestabilidad en bipedestacin. Realiza un par de pasos con ayuda.

I.B: 45. Precisa gran ayuda para las transferencias, traslados,vestido, ducha. Es continente doble y autnomo para la alimentacin.

Domicilio:No estn dispuestos a realizar ningn cambio de disposicin en el

hogar, ni a hacer uso de ayudas tcnicas ni adaptaciones. Las dificultades


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que se observan son:Acceso a la vivienda: 3 escalones sin pasamanos hasta la puerta

principal.Dormitorio: Cama sin patas (somier y colchn) que alcanza 20cm de

altura.

Cuarto de bao: Plato de ducha de 2x1m con un borde de 5cm dealtura. No hay asideros en las paredes.

Planteamiento y objetivos de Terapia Ocupacional:El objetivo principal es conseguir la mxima autonoma posible para

las AVDb con el fin de lograr la vuelta a casa del paciente.Objetivos especficos:- Fortalecimiento muscular general.- Mejorar el control espacial.-Minimizar el riesgo de accidentes (prevenir cadas por

desequilibrios).

Plan:- Ensear al paciente a planificar y organizar las actividades deautocuidado, para evitar los desplazamientos excesivos y la fatiga.

- Ensear al paciente los riesgos de accidente que pueden surgirdurante la realizacin de las AVDb y cmo minimizar este riesgocambiando la tcnica, si es preciso.

- Hacer consciente al paciente de los signos de fatiga, en qumomentos precisa descansar y cuando pedir ayuda (el exceso detrabajo si aparece fatiga puede llevar a sufrir un accidente).

Actuacin de Terapia Ocupacional:

Se pauta una sesin semanal. Segn evoluciona y gana en fuerza sevan adaptando las pautas para las auxiliares en planta, a la vez que se levan retirando las ayudas y se le aumentan las exigencias en autonoma.

Se trabaja estrechamente con Fisioterapia. Fisioterapia aplicaelectroterapia y ejercicios para mejorar el balance muscular y el equilibrioen bipedestacin. Gracias al trabajo de fisioterapia consigue deambular conla ayuda de un bastn y realizar las transferencias (supervisado).

1 mes de ingreso: Segn se muestra ms estable, comenzamos arealizar el transporte de utensilios y material (prendas de vestir, productosde aseo, etc.), ducha en sedestacin (debe realizar actividades de alcance,cambios de apoyo, etc.), autnomo para el vestido del hemicuerpo

superior, precisa supervisin para el hemicuerpo inferior (aunque menos,an muestra desequilibrios). Es capaz de reconocer las situaciones deriesgo y de parar la actividad y analizarlas para buscar posibles soluciones.

Tambin probamos la movilidad en cama y paso a bipedestacindesde la cama baja de la sala de AVD. Refiere mareos al levantarse de lacama, probamos a realizar descansos durante la secuencia (desde decbitosupino desplazarse cerca del borde descanso - decbito supino a decbitolateral descanso - decbito lateral a sedestacin en el borde de la camadescanso). Realiza buena ejecucin, pero an no tiene fuerza suficienteen cudriceps para pasar a bipedestacin, tras varios intentos consiguelevantarse pero la fatiga muscular le impide mantenerse estable y precisa

ayuda para no caer.Fisioterapia pone ms atencin en el fortalecimiento de cudriceps.


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Se utiliza la camilla para ir bajando cada vez ms la altura del plano delcual parte (en sedestacin) para pasar a bipedestacin. Aun as, hay querecordar que la cama de su casa no supera los 20cm de altura. El planoms parecido que tenemos es una silla de 25cm de altura conreposabrazos.

Tras una semana consigue levantarse de la silla haciendo uso de losreposabrazos. El siguiente paso es conseguirlo sin hacer uso de ellos(consigue hacerlo en otra semana ms).

Tambin realiza ejercicios de control espacial en el gimnasio. Clculode distancias, predecir nmero y tipo de pasos que debe dar antes dealcanzar un objeto que ha lanzado previamente. Y agacharse para cogerlodel suelo (equilibrio y fuerza de extremidades inferiores).

Desenlace:Al cabo de 2 meses desde su ingreso se le da el alta a domicilio.I.Barthel: 100. Autnomo para todas las AVDb, deambula con bastn

de forma autnoma, sube y baja escaleras.Se le recomienda realizar la ducha en sedestacin, puesto que notiene asideros, para minimizar el riesgo de accidentes. Aceptan la idea deutilizar una silla de plstico del jardn para la ducha y una alfombrillaantideslizante.

Resumen de valoraciones ndice de BarthelValoracin al ingreso 45Valoracin al alta 100

Tras un mes desde el alta, el mdico de la unidad informa que el

paciente ha acudido a la revisin a consultas externas. Contina estable anivel de sntomas y refiere estar llevando una vida normalizada saliendo areuniones y la playa con su pareja y amigos.Vuelve a ingresar en la unidad un mes ms tarde desde la revisin pordesestabilizacin de sntomas. Fallece a las 3 semanas.


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D. Caso 4: Hemiplejia por ACV en paciente con metstasisdiseminada.

Mujer de 60 aos diagnosticada de metstasis diseminada. Sufre unACV con resultado de hemipleja derecha.

Estado al ingreso:Hemipleja derecha. Disartria. Leve afasia mixta. No refiere dolor,

solo fatiga generalizada. Ingresa por mutua (su estancia total en la unidadvendr dada por la mutua, por lo que el equipo debe facilitar informesperidicos sobre su evolucin y contar con que se le dar el alta cuando lamutua lo estime oportuno).

Situacin familiar:Es viuda, tiene descendencia pero no mantienen mucha relacin. La

persona de referencia es un amigo. La paciente no se plantea el futuro,prefiere no hablar de volver a casa o contratar a alguien que la ayude Seaferra al da a da, se muestra optimista y colaboradora con el equipo,aunque sabe su pronstico, no quiere hablar de ello e intenta no pensarlo.

Objetivos del equipo de la unidad:o Estabilizar la sintomatologa y ofrecer el mayor bienestar

posible.o Conseguir el mximo grado de autonoma y funcionalidad

posible.o Intentar lograr la liberacin emocional de la paciente para que

pueda expresar sus miedos y desahogarse. Poder hablar conella del plan de actuacin a llevar cabo y tratar de conocer susvoluntades para orientarlo, ya que el tiempo de estancia en elcentro est limitada por la mutua.

Valoracin de terapia ocupacional:Hemipleja derecha (hipotnica). Ausencia de sensibilidad

propioceptiva y exteroceptiva en hemicuerpo derecho.Buen control de tronco en sedestacin, capaz de corregir la postura

bajo orden verbal.

Disartria, leve afasia mixta (aun as, hay buena comunicacin conella, cuando no ha entendido algo lo hace saber rpidamente y, si noencuentra algunas palabras, intenta expresarse de otra forma o buscarayuda).

I.Barthel: 20. Precisa ayuda para cortar los alimentos, es continentefecal, episodios ocasionales de incontinencia urinaria. Dependiente para elresto de los tems.

Planteamiento y objetivos de Terapia Ocupacional:Se tratar la hemipleja y se intentar lograr la mayor funcionalidad,

teniendo en cuenta el diagnstico de metstasis diseminada y mal

pronstico. Es decir, se plantearn objetivos que se puedan cumplir a cortoy medio plazo.


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Bajar diariamente al gimnasio para trabajar con fisioterapia yterapia ocupacional.

Se acuerda con fisioterapia que se encargarn de trabajar laextremidad inferior, el equilibrio en bipedestacin y las transferencias.

Y que Terapia ocupacional se encarga de la extremidad superior y el

resto de AVDb. Objetivos de TO:o Lograr recuperar sensibilidad en la extremidad superior

derecha.o Aprender el manejo de la Extremidad superior derecha.

Reconocerla y cuidarla.o Prevenir la aparicin de espasticidad.o Lograr la mxima autonoma posible para las actividades de

autocuidado, al menos, del hemicuerpo superior.o Adiestrar el cambio de dominancia para las actividades de

alimentacin y la escritura (firma).

Actuacin de Terapia Ocupacional:Sensibilidad y reclutamiento motor: Estimulacin con texturas.Tcnica de imaginacin. Ejercicios basados en el mtodo Perfetti.

Evoluciona lenta pero favorablemente, a las 2 semanas aparece unaanormal hipersensibilidad a todos los estmulos del tacto a modo de dolor.Se informa al mdico de la unidad que confirma la Alodinia e instauratratamiento farmacolgico con buen resultado (desaparece la Alodinia enunos das). Tambin comienza a aparecer tono muscular.

Manejo y cuidado de la ES derecha: Ejercicios autoasistidos.

Concepto Bobath. Manipulacin del lado afectado en distintas situacionesde la vida diaria (durante el aseo, el vestido, sentada a la mesa,trasladndose en la silla de ruedas). Higiene postural de la extremidad.

En un par de sesiones aprende a manejar la extremidad hasta talpunto que realizamos el adiestramiento para el vestido del hemicuerposuperior, con magnfico resultado en una sola sesin. Superado el vestido ydesvestido pasamos tambin al aseo aprovechando el agua (con distintastemperaturas) y productos y utensilios de aseo (jabn, esponja, toalla,crema) para estimular la ES derecha.

Extremidad superior izquierda: Ejercicios de destreza manipulativa (para

alimentacin y pinza de escritura).Desenlace:

Su estado flucta, algunos das se encuentra tan fatigada quenecesita ayuda para todo, incluso se queda dormida sin poder evitarlo(efectos secundarios de la medicacin).

En general, contando los das que se encuentra bien, ha idoevolucionando favorablemente pero lentamente en la recuperacinfuncional. La paciente muestra su alegra con cada pequeo avance.

Con Fisioterapia ha conseguido mantenerse en bipedestacin con la

ayuda de un bastn y realizar las transferencias con supervisin. Inclusodar algunos pasos con la ayuda de una persona. En la extremidad inferior


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derecha ha recuperado fuerza muscular suficiente como para conseguirponer el pie sobre el reposapis de la silla de ruedas o ser capaz de pasar abipedestacin y bloquear la rodilla en extensin o, incluso, realizar ellanzamiento de la extremidad para dar el paso.

Con terapia ocupacional es autnoma para el aseo y vestido delhemicuerpo superior, realiza actividades de alcance y transporta objetos enel regazo mientras maneja la silla de ruedas en pequeos trayectos por lahabitacin y cuarto de bao. Se lava la cara, los dientes, y se peina con unpeine de mango largo y curvo. Para el resto de actividades an precisasupervisin o ayuda.

Bajo los criterios de la lenta evolucin y el mal pronstico la mutuadecide dar el alta al cabo de 3 meses y medio desde su ingreso, a la esperade una nueva agudizacin de los sntomas oncolgicos. El amigo de lapaciente consigue 2 personas para que se encarguen de su cuidado y

supervisin en el hogar.Resumen valoraciones ndice de Barthel Balance muscular ESD

(Escala de Daniels)Valoracin al ingreso 20 0Valoracin al alta 50 1-brazo

2-antebrazo y mano


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VIII. CONSIDERACIONES TICAS

Durante el desarrollo de este trabajo, se ha tenido presente laimportancia de respetar la voluntad del paciente, pero dnde estn los

lmites y en qu circunstancias nos vemos obligados a desestimar estavoluntad?

Desde el punto de vista legal, el paciente mayor de edad y lcido eslibre de rechazar el tratamiento que se le propone [] si juzga que no tienelas fuerzas morales suficientes para afrontarlo, aun cuando con ello pongaen peligro su vida. [] Esto no impide que, una vez iniciado un tratamiento,el mdico est obligado a aportar al paciente todos los cuidados corrientesnecesarios para la conservacin de su vida, ya que de otro modo, podra serresponsable de homicidio por omisin. []

Desde el punto de vista moral, el paciente tiene el deber de conservarsu propia vida []. Sin embargo, este deber tico de conservar la propiavida no implica que el sujeto est obligado a prolongarla a cualquier precio,cueste lo que cueste y bajo cualquier condicin. Si as fuera, se caera en el, que implica seguir un tratamiento en elcual los medios empleados resultan claramente desproporcionados para losobjetivos que plantea la situacin especfica del paciente. []

Los dos criterios principales sealados la carga psicofsica quesupone para el sujeto y la proporcionalidad con relacin a las expectativasde mejoramiento- son los que ayudan a determinar el carcter obligatorio ono de un tratamiento. (6) p.152-155.

Trasladado todo esto a los tratamientos de terapia ocupacional, en loscasos en los que la accin de T.O. recae directamente sobre el paciente, hayque recordar que la persona a tratar no es paciente en s puesto queparticipa activamente en las sesiones. No se puede obligar a alguien arealizar un tratamiento en contra de su voluntad y menos an, cuando senecesita su completa implicacin en l. Por lo tanto, la nica opcin enestos casos es realizar una entrevista con la persona a tratar de formatranquila y sosegada, volver a explicar su situacin, las posibles mejoras aalcanzar, si es que las hay, explicar tambin las distintas lneas deactuacin, e intentar que exprese sus voluntades. En ocasiones, se llegan aacuerdos teraputicos, se pactan los objetivos a corto-medio plazo, y lapersona a tratar se compromete a comenzar el tratamiento y a expresar sussentimientos, emociones y sensaciones en l, con la finalidad de adaptarlolo mximo posible a sus deseos, sin olvidar nunca sus necesidadesteraputicas. Hasta aqu no difiere mucho de las actuaciones de terapiaocupacional en otros mbitos, pero en Cuidados Paliativos se pone ms

mpetu en las voluntades y deseos, se ofrece la opcin a abandonar eltratamiento en cualquier momento siempre y cuando el paciente no se vea


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capaz de afrontarlo emocionalmente, en tal lugar la figura del Psiclogo/aes primordial, quien comenzar o continuar con su intervencin en el caso.

En el caso de que la accin de TO recaiga de forma indirecta sobre elpaciente, ya sea enseando a los cuidadores principales o familiares sobre

sus cuidados bsicos diarios (se excluyen los cuidados de enfermera, mirarel apartado de actuaciones de terapia ocupacional) o ya sea ofreciendorecomendaciones sobre las adaptaciones y cambios en el hogar yasesoramiento sobre productos de apoyo. La TO no puede hacer ms queinformar, mostrar y, si estn dispuestos, a adiestrar a los cuidadores. Nopodemos pretender obligar a las familias a llevar unas actividades de unaforma concreta para el cuidado del enfermo, aunque en principio estas seanms adecuadas para el mismo. Hay que recordar que nos encontramos enun entorno con mucha carga emocional, ansiedades, miedos, hay queintentar ayudar al enfermo y a su familia, si no se encuentran receptivos la

insistencia puede crearles mayor ansiedad y el rechazo a cualquierpropuesta. Por lo tanto, la nica opcin que nos queda como profesionaleses aceptar la decisin de los familiares y darles las referencias de a quinacudir, por si ms adelante precisan nuestros servicios.

Retomando el tema de las voluntades en enfermos en situacinterminal, en los tratados de Biotica se habla tambin de la Eutanasia:

[] hay que reconocer que en la prctica, la voluntad del enfermodesempea un papel muy restringido en el momento de justificar la prctica

eutansica. Sobre todo, porque el paciente que pide su propia muerte seencuentra en un estado de depresin tal que hace difcil o ilusoria unadecisin verdaderamente libre por su parte. Incluso desde el punto de vistajurdico cabra dudar de si la persona, en el estado en que se encuentra,goza realmente de discernimiento o de capacidad de decisin. [] Enrealidad, la peticin eutansica prueba normalmente por s misma queaquello que aquella persona necesita con ms urgencia es afecto, y no quese la mate. (6) p.159-160.

Ni la eutanasia ni el encarnizamiento teraputico son verdaderas

soluciones para los enfermos terminales. No se debe ni acelerardeliberadamente el fin, ni postergarlo a cualquier precio. El trmino mediode este dilema puede encontrarse en un mayor desarrollo de los cuidadospaliativos, que tienen por fin tratar el dolor de un modo profesional,teniendo en cuenta su intensidad, su naturaleza y su evolucin. Estetratamiento debe verse enmarcado por lo que actualmente se denomina unacompaamiento, que consiste en mantener abierto el campo decomunicacin con el enfermo, a travs de la simple presencia y, en lamedida de lo posible, el dilogo (6) p. 162.


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Como ya se ha explicado con anterioridad, el aqu llamadoacompaamiento tambin se aplica a las familias con la finalidad deprevenir el duelo patolgico en la medida de lo posible.


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IX. LIMITACIONES EN LA PRCTICA

Debido a la falta de recursos econmicos, nos encontramos como entodos los mbitos sanitarios, con falta de personal e infraestructuras que

afectan a la organizacin y al servicio que se le da al cliente. En la terapiaocupacional aparecen las siguientes limitaciones en la prctica (teniendo encuenta que pueden variar de un centro a otro):

No se realizan visitas domiciliarias: De esta manera hay una mayordificultad para el asesoramiento de adaptaciones en el hogar y deayudas tcnicas.

Seguimiento domiciliario: Algunos pacientes y familiares no tienendificultades para adaptar lo aprendido en la unidad, al domicilio, pero

otros precisaran unas sesiones de terapia ocupacional en el hogar. Nose culmina el tratamiento llevando lo trabajado en el centro, al mbito yentorno del hogar y alrededores.

En ocasiones, se da el alta sin llegar a alcanzar los objetivos especficosde terapia ocupacional. La opcin ms deseable sera continuar en eldomicilio con la terapia ocupacional. Si la familia y el paciente estnconcienciados con la necesidad de seguir con el tratamiento, buscarnun terapeuta de forma privada para que les ayude, pero si no es as,probablemente todo lo ganado durante la terapia caer en saco roto.

Hay mucha carga de trabajo para una sola Terapeuta Ocupacional. En la

mayora de los casos se ofrecen menos sesiones a la semana de las queprecisara el paciente realmente. Debido a esta falta de tiempo porpaciente tampoco se realizan valoraciones ms complejas como el AMPS(Assessment of motor and process skills valoracin de habilidadesmotoras y de procesamiento. Test de habilidad en la ejecucinocupacional) que en ocasiones podra ser de gran utilidad. O comocuestionarios como el SGRQ para pacientes respiratorios (Anexo VI) queslo se pasan en los casos en los que haya ms expectativa de mejorafuncional.

A pesar de todas estas limitaciones, hay muchos casos en los que laintervencin del equipo rehabilitador, y de la terapia ocupacional dentrode este equipo, es un rotundo xito. Tal vez este xito radica en lacapacidad de buscar alternativas y recursos a estas limitaciones. Talescomo:

Asesoramiento de las adaptaciones del hogar y productos deapoyo: Para asesorar sobre productos de apoyo y adaptaciones enla vivienda hay que basarse en la descripcin del paciente ofamiliar, en el dibujo con la distribucin que nos hagan o, si esposible, con las fotos y medidas que nos faciliten, ya que no se


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puede visitar el domicilio. Adaptacin de lo aprendido al hogar: Si hay voluntad por parte del

cuidador principal, se puede adiestrar a este e invitarlo a lasltimas sesiones para que pueda aplicar lo aprendido y guiar alpaciente en el hogar con el fin de mantener su autonoma.

Carga de trabajo del terapeuta: Tras ser derivados los pacientes aterapia ocupacional y realizar la terapeuta una valoracin inicial,puede realizar una seleccin de los pacientes que puedan obtenerun mayor rendimiento en la terapia (mirar el subapartado defactores que influyen en la seleccin del paciente y en el tipo deintervencin que se realizar dentro del apartado de Servicio deTerapia Ocupacional). A pesar de que de esta manera haypacientes que se quedan sin terapia, otros pueden obtener unbeneficio real. El tener un exceso de pacientes trabajando a la vez

en la sala sin poder supervisar las actividades correctamente,puede llevar a accidentes, a que la terapia no surta efecto o a queesa actividad mal realizada pueda ser, incluso, contraproducente.


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X. CONCLUSIONES

Si nos paramos a pensar por un momento en qu se basa nuestravida, cmo nos relacionamos e interactuamos con el entorno, dejando a un

lado pensamientos filosficos o psicolgicos, y quedndonos bsicamentecon el pragmatismo. La conclusin es que el ser humano est en continuaactividad, desde el simple hecho de respirar hasta las actividades mscomplejas que podamos imaginar. Pueden ser observadas y captadas porterceros, o no (como el simple hecho y actividad de pensar y/o meditar).La actividad, sea de la ndole que sea, en s misma, tiene la caractersticade mantener al ser humano ocupado y se convierte en la herramientabsica para que este pueda comunicarse y relacionarse con el entorno fsicoy/o social desde su nacimiento hasta su muerte.

Recordando la definicin de Terapia Ocupacional y su relacin directacon la actividad como herramienta teraputica, adems de la justificacinrealizada en la introduccin sobre la actuacin de la terapia ocupacional alfinal de la vida en pacientes de la unidad de cuidados paliativos, creo quequeda poco que decir, personalmente, la terapia ocupacional, bien enfocaday basndose en criterios cientficos, sanitarios, psicolgicos, sociales,emocionales no tiene lmites de aplicacin en ningn mbito de la vida. Ellmite no lo pone el mbito, sino la persona, ya sea el terapeuta, el pacienteo cliente, la familia o el personal e instituciones que rodean a esta relacinteraputica.

La Terapia Ocupacional tiene amplios horizontes que estn an porexplorar. Es una ardua tarea, que est en manos de los propios terapeutas,la de explorar estos horizontes y darlos a conocer al resto de miembros dela profesin y al mundo en general. Nos encontramos continuamente condificultades en el camino, pero no hay nada que no se pueda conseguir conpaciencia, tiempo, nimo y tesn.


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XI. ANEXOS

A. ANEXO I. NDICE DE BARTHEL

ALIMENTACININDEPENDIENTE. Capaz de usar cualquier instrumento en un tiemporazonable.

10

AYUDA. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla 5DEPENDIENTE 0

BAOINDEPENDIENTE. Se lava completo en baera/ducha. Entra y salesolo sin la ayuda de una persona.

5

DEPENDIENTE 0

VESTIDOINDEPENDIENTE. Se viste/desnuda y ajusta la ropa. Se ata loszapatos.

10

AYUDA. Necesita ayuda pero realiza la mitad de las tareas en untiempo razonable.

5

DEPENDIENTE 0

ASEO PERSONALINDEPENDIENTE. Se lava la cara, manos, dientesSe afeita y manejael enchufe de la mquina elctrica.

5

DEPENDIENTE. 0

DEPOSICINCONTINENTE. No episodios de incontinencia. Coloca solo enemas ysupositorios.

10

INCONTINENCIA OCASIONAL. Episodios ocasionales. Necesita ayudaen el uso de sonda o colector.

5

INCONTINENTE. 0

MICCIN

CONTINENTE. No episodios de incontinencia. Si sonda o colectoratiende a su cuidado solo. 10INCONTINENCIA OCASIONAL. Episodios ocasionales. Ayuda en el usode sonda o colector.

5

INCONTINENTE. 0

USO DEL RETRETEINDEPENDIENTE. Usa retrete, botella y cua sin ayuda. 10AYUDA. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse oponerse/quitarse la ropa.

5

DEPENDIENTE. 0


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TRASLADOS/TRANSFERENCIASINDEPENDIENTE. Sin ayuda. En SR lo hace solo. 15MINIMA AYUDA O SUPERVISIN. 10GRAN AYUDA. Capaz de sentarse pero mucha ayuda para traslados. 5

DEPENDIENTE. 0

DEAMBULACININDEPENDIENTE. Camina 50m. Usa bastones sin ayuda. 15AYUDA. Mnima ayuda o supervisin necesita para caminar min. 50m. 10INDEPENDIENTE EN S.R., al menos 50m. 5DEPENDIENTE. 0

ESCALERASINDEPENDIENTE. Capaz de subir/bajar escaleras, aunque utilice

bastn o pasamanos.

10

AYUDA. Necesita ayuda fsica o supervisin. 5DEPENDIENTE. 0

Puntuacin Total(14)


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B. ANEXO II. MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM).

CUIDADOS PERSONALES1. Alimentacin

2. Cuidados de apariencia externa3. Bao4. Vestido superior5. Vestido inferior6. Aseo personalCONTROL DE ESF NTERES7. Control vesical8. Control intestinalTRANSFERENCIAS9. Cama, silla, silla de ruedas10. Inodoro11. Baera o duchaLOCOMOCIN12. Marcha (M) o Silla de ruedas (S)13. EscalerasCOMUNICACI N14. Comprensin auditiva (A) y/o visual (V)15. Expresin verbal (X) y/o no verbal (N)CONCIENCIA DEL MUNDO EXTERIOR16. Interaccin social17. Resolucin de problemas

18. MemoriaTOTAL

7. Independencia completa6. Independencia modificada5. Vigilancia y/o preparacin4. Ayuda mnima (autonoma 75% o ms)3. Ayuda moderada (autonoma 50% o ms)2. Ayuda mxima (autonoma 25% o ms)1. Ayuda total (autonoma de 0%)


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C. ANEXO III. DISCRIMINACIN DE DOS PUNTOS DE LA MANO.

Discriminacin de dos puntos de la mano. Distanciassegn la zona (Boscheinen-Morrin and Conolly WB,

2001)Pulpejo del pulgar 2,5-5mm

Pulpejo del ndice 3-5mm

Pulpejos del resto de los dedos 4-6mm

Base de los dedos en la cara palmar 5-6mm

Eminencias tenar e hipotenar 5-9mm

Regin media de la mano a nivel palmar 11mm

Cara dorsal de los dedos 6-9mm

Cara dorsal de la mano 7-12mm

Normas de la discriminacin de dos puntos segn laAmerican Society for Surgery of the Hand Guildelines

(Boscheinen-Morrin and Conolly WB, 2001)Normal Menos de 6mm

Alterado 6-10mm

Pobre 11-15mm

Protectiva Slo percibe un punto

Anestesia No percibe ningn punto

(14) pag.83

7/21/2019 Terapia Ocupacional y

terapia ocupacional y cuid paliativos

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