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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL CONTINUA
Dr. José Martín Meza Márquez
MEDICINA CRÍTICA
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
La terapia de reemplazo renal es definidacomo cualquier terapia de depuraciónextracorpórea que propone sustituir lafunción renal deteriorada durante unperiodo de tiempo.
Prowle J, Bellomo R. Continuous renal replacement therapy: recent advances and future research. Nat. Rev. Nephrol. 2010: 6; 521–529.
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
Diálisisperitoneal
Terapia intermitente
Terapia Continua.
TIPOS DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
Prowle J, Bellomo R. Continuous renal replacement therapy: recent advances and future research. Nat. Rev. Nephrol. 2010: 6; 521–529.
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENALMECÁNISMOS DE TRASPORTE DE SOLUTOS.
Sunny Eloot, Ingrid Ledebo. Extracorporeal Removal of Uremic Toxins: Can We Still Do Better?. Semin Nephrol 2014; 34:209-227
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
Es el paso de líquido a travésde la membrana a producidopor diferencia de gradientede presión.
Adhesión de moléculas a lamembrana del filtro.
Sunny Eloot, Ingrid Ledebo. Extracorporeal Removal of Uremic Toxins: Can We Still Do Better?. Semin Nephrol 2014; 34:209-227
UltrafiltraciónUltrafiltración
AdsorciónAdsorción
MECÁNISMOS DE TRASPORTE DE SOLUTOS.
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
Albúmina 50 000 a 60 000
Mioglobina 17 500B-microglobulina 11 500
Vitamina B12 1355
Glucosa 180Ácido úrico 168Creatinina 113
Fosfato 80Urea 60Potasio 35Fósforo 31Sodio 23
0
50
100
500
1 000
5 000
10 000
50 000
100 000
PM(Daltons)
DIF
USI
ÓN
CO
NV
ECC
IÓN
Sunny Eloot, Ingrid Ledebo. Extracorporeal Removal of Uremic Toxins: Can We Still Do Better?. Semin Nephrol 2014; 34:209-227
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
HEMODIALISIS INTERMITENTE.
• Mecanismo de difusión.
• Flujo de 300 a 500 ml/min.
• 3 a 4 horas.
• No tolerado en pacientes inestables.
Pritesh Patel, Veena Nandwani. Continuous Renal Replacement Therapies: A Brief Primer for the Neurointensivist. Neurocrit Care 2010
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
TERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA
• Mecanismos de difusión/convección.
• Mayor estabilidad hemodinámica.
• Uso por más de 24 horas.
• Utiliza fluido de reposición/diálisis.
Pritesh Patel, Veena Nandwani. Continuous Renal Replacement Therapies: A Brief Primer for the Neurointensivist. Neurocrit Care 2010
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
TERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA
• Ultrafiltración lenta continua (SCUF).
• Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC).
• Hemofiltración venovenosa continua (HFVVC).
• Hemodiafiltración venovenosa continua(HDFVVC)
Pritesh Patel, Veena Nandwani. Continuous Renal Replacement Therapies: A Brief Primer for the Neurointensivist. Neurocrit Care 2010
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
TERAPIA DE REEMPALZO RENAL HIBRIDA.
• Diálisis diaria extendida.
• Diálisis lenta de baja eficiencia (SLED).
Pritesh Patel, Veena Nandwani. Continuous Renal Replacement Therapies: A Brief Primer for the Neurointensivist. Neurocrit Care 2010
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENALTERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENALTERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA
Sean M Bagshaw, Dinna N Cruz. A proposed algorithm for initiation of renal replacement therapy in adult critically ill patients. Critical Care 2009, 13:317
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENALTERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA
Guias SEN 2007
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
TERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA
CONTRAINDICACIONES (Relativas)
• Trombocitopenia.• Hemorragia activa.• Riesgo elevado de sangrado.
Guias SEN 2007
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
Sean M Bagshaw, Dinna N Cruz. A proposed algorithm for initiation of renal replacement therapy in adult critically ill patients. Critical Care 2009, 13:317
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
GUIAS KDIGO 2012
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENALTERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA
Paul M Palevsky. Clinical review: Timing and dose of continuous renal replacement therapy in acute kidney injury. Critical Care 2007, 11:232
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENALTERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA
Paul M Palevsky. Clinical review: Timing and dose of continuous renal replacement therapy in acute kidney injury. Critical Care 2007, 11:232
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
TERAPIA DE REEMPALZO RENAL CONTINUA
HEMODIALISIS INTERMITENTE HEMOFILTRACIÓN
Difusión Convección
Elevado aclaramiento de moléculas pequeñas.
Aclaramiento de moléculas de pequeño y mediano tamaño.
Requiere de 2 a 8 por día Terapia continua de 18 a 24 horas por día.
Nefrólogo Nefrólogo o intensivista.
Costo relativamente bajo Costo mayor
Stefan John, Kai-Uwe Eckardt. Renal Replacement Therapy in the Treatment of Acute Renal Failure—Intermittent and Continuous. Seminars in Dialysis 2006; 19: 455-464
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
BIOCOMPATIBILIDAD DEL FILTRO:
• Activación del complemento ( C3a y C5a).
• Leucopenia/Neutropenia.
• Liberación de citocinas.
• Activación de la coagulación.
• Fibrinólisis.
Guias SEN 2007
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
FILTROS:
Guias SEN 2007
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
FILTROS:
Guias SEN 2007
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
ANTICOAGULACIÓN.
• Si no tiene riesgo de sangrado mayor.• Para TRRC se sugiere anticoagulación con citrato
en lugar de heparina.• En pacientes con contraindicación de citrato
utilizar HBPM.• En pacientes con HIT se recomienda el uso de
inhibidores directos de la trombina o inhibidoresdel factor Xa.
Guías KDIGO 201
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
Guías KDIGO 201
HEPARINA 5-10 U/Kg/hr (TTP 1-1.4)HBPM (Anti Xa 0.25-0.35).
Guías KDIGO 2012
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
Guias SEN 2007
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
Guias SEN 2007
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
Guias SEN 2007
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
¿CUÁNDO SUSPENDER LA TRR?
• Depuración de Cr en orina de 24 horas >415ml/min…… Se requieren de más estudiosprospectivos.
• No hay orientación especifica queproporcione como gestionar la transición deTRRC a HDI.
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
CONCLUSIONES.
• Las TRR cada vez más utilizadas en las Unidades de CuidadosIntensivos.
• Existen diversas indicaciones para su uso.
• La HFVVC es la más indicada en paciente crítico.
• Iniciarse de forma temprana tiene mejores resultados.
• No debe utilizarse dosis de convección de más de 25 ml/kg/hr.