Tomographie par Emission de

Positon (TEP) et Thyroïde

Journée du Ciréol 12 Mai2017

GHPS

Charlotte Lussey-Lepoutre Service de médecine nucléaire

GH Pitié-Salpêtrière (Pr A. Kas)

Imagerie isotopique et thyroïde

Traceur Théranostique : cancer

thyroïdien

v

131 Iode

Follicule

I

v

Traceur Diagnostic : 123Iode ou 99MTc

Capillaire

Thyréocyte

Colloïde

I-

TPOI-

TG

TGTG

TG

Techné' um

(TcO4-)

thyroperoxydaseTPO

thyroglobulineTG

Tc

Tc

Tc

Tc

Tc

pendrine

NIS

I

I Iode

Indications: - TSH basse et hyperthyroïdie

(sauf Basedow typique)

- TSH normale: suspicion nodule chaud

(TSH < 1 mUI/l)

18FDG

Traceur

« métabolisme

tumoral »

Taieb, JNM 2012

Traceurs TEP et thyroïde

124I

Follicule

I

Traceurs spécifiques CDT CMT

68Ga-

SSTa ?

18F-DOPA

Cancer Nodule

Incidentalome

Thyroïdien

Cytologie

Indéterminée

Localisation

Valeur

pronostique

CDT

Pathologie thyroïdienne et TEP

Évaluation

thérapeutique

CMT

Nodule Thyroïdien

Incidentalome thyroïdien

Enjeux

Risque de cancer

thyroïdien?

Pronostic global du

patient?

Question

Fréquence malins?

Type de fixation?

Intensité de fixation?

Incidentalome thyroïdien

Prévalence hyperfixation focale 2% [0.1- 4.8]

Prévalence cancer thyroïdien (surestimée?)

Fixation focale 36% [10-63]

Fixation diffuse 4% [0-13]

Histologie

Papillaire 81%, vésiculaire 4%, cancer à cellules de Hürtle 0.8%

Médullaire 1.4%

Lymphomes 1.4%, Métastases 2.7%

SUVmax (8 études, disparités+++)

Bénin 4.8 (± 3.1) / Malin 6.9 (± 4.7) (p<0.001)

Soelberg, Thyroid 2012

Auteur Fixation focale Pathologie Cancer Thyr Mean SUV max

n n (%) n n (%) Benin/Malin

Cohen, 2001 4525 71 (1.5) 14 7 (50) 3.4 / 6.9

Kang, 2003 1330 21 (1.6) 15 4 (27) 6.5 / 16.5

Chen, 2005 # 4803 60 (1.2) 50 7 (14) 2.6 / 6.7

Kim, 2005 4136 45 (1) 32 16 (50) 6.1 / 5.1

Choi, 2006 1763 70 (4) 30 17 (57) 6.7 / 10.7

Bogsrud, 2007 7347 79 (1.1) 42 15 (36) 7.9 / 7.3

Kwak, 2008 14434 88 (0.6) 85 40 (47) 6.0 / 7.6

Chen, 2009 2594 53 (2) 11 7 (64) 2.9 / 4.0

Kang, 2009 12840 612 (5) 148 55 (37) 3.5 / 5.9

Zhai, 2010 * 3580 115 (3.2) 96 48 (50) 3.8 / 6.7

Ohba, 2010 * # 1503 20 (1.3) 20 8 (40) 3.4 / 5.4

Nishimori, 2011 4726 103 (2.1) 38 9 (24) ? / 8.1

Kim, 2010 11623 159 (1.4) 140 37 (26) 3.5 / 4.5

Pagano, 2011 11040 36 (0.3) 36 14 (39) ? / 7.4

Incidentalome thyroïdien

Soelberg, Thyroid 2012 * Prospective cohort studies # Healthy volunters

35% K Focal

uptake

Nodule thyroïdien avec cytologie indéterminée

Non diagnostique ou non satisfaisant 1 à 5 % ?

Bénin 1%

Lésion vésiculaire de signification

indéterminée/ACUS/AUS

5-15%

Néoplasme vésiculaire/ Néoplasme à cellules

de Hurthle 20-30 %

Suspect de malignité 50-75%

Malin 100%

Bethesda 2009

Oui ?

Nodule thyroïdien avec cytologie indéterminée ?

N° nodules

opérés

N° malins N° indéterminés Sensibilité Spécificité

Sebastianes, 2007 42 11 42 100% 39%

De Geus-Oei, 2006 44 7 43 100% 66%

Kresnik, 2003 37 16 24 100% 55%

Kim, 2007 36 15 36 100% NA

Mitchell, 2005 31 15 24 60% 91%

Hales,2008 15 7 15 57% 50%

Traugott, 2010 51 10 51 80% 61%

De Geus-Oei, 2006

Nodule thyroïdien avec cytologie indéterminée

Sens Spé VPP VPN

US suspect 82% 47% 50% -

FDG+ 77% 62% 57% 81%

US suspect et FDG+ 64% 71% 58% -

Déandreis, Thyroid 2012

Etude prospective, 56 nodules cytologie indéterminée (Bethesda 2009)

TEP-FDG systématique avant chirurgie

Benin Malin Potentiel malin

FDG + 13 8 9

FDG - 21 2 3

Non

Mme T., 28 ans

Nodule thyroïdien droit fixant

SUV max 15.5

Mme T., 28 ans

Nodule de 10x6x9 mm

TI-RADS III

Lésion vésiculaire bénigne

Métanalyse

7 études dont 5 prospectives

267 nodules

Nodule thyroïdien avec cytologie indéterminée

Wang et al , 2013

89% [95CI : 79-95] 55% [95CI : 48-52]

Cancer Thyroïdien Différencié

18FDG-TEP et CDT: localisation?

Spécificité par patient:

84% [95CI: 79-87]

Sensibilité par patient:

83,5% [95CI: 79-87]

Dong,Nucl Med Comm 2009

18FDG-TEP et CDT: localisation?

tWBS FDG dWBS FDG tWBS

Wang, JCEM 1999

18FDG et CDT: sous-type histologique

Cancer à cellules hautes

Cancer à cellules de Hürtle

Cancer peu différenciés

Cancer anaplasiques

FLIP-FLOP phénomène

Feine, 1995; Grunwald 1997; Grabellus 2012;

NIS

GLUT

ADT + ADT -

TEP - 16 5

TEP + 8 7

CDT avec sous-types histologiques agressifs: intérêt

du 18FDG-TEP post-opératoire?

Nascimento, Thyroid 2015

Étude monocentrique rétrospective

38 patients

20 patients (53%) avec maladie résiduelle.

8/20 (40%) des

patients détectés

uniquement par la

TEP-FDG Sensibilité par patient:

18FDG-TEP 69%

tWBS RAI 59%

Histologie

Papillaire 20 (53%)

ü Cellules hautes 17 (85%)

ü Sclérosant diffus 2 (10%)

ü Trabéculaire 1 (5%)

Folliculaire 2 (5%)

ü Oncocytaire

Peu différenciés 16 (42%)

CDT avec Tg élevée: 131I empirique ou FDG?

Leboulleux, Thyroid 2012

34 patients CDT avec tWBS initiale normale et Tg suivi > 1ng/ml

100 mCi en sevrage empirique

75 lésions chez 23 patients

22 TEP- FDG anormales vs 5 tWBS

1 seul patient avec FDG neg et tWBS anormale

88% 97%

16% 22%

Par lésion Par organe

Sensibilité

FDG

tWBS

P<0.01

18FDG et CDT: mauvais pronostic et résistance à l’131I

Robbins, JCEM 2006 et BPRCEM 2008 Risque décès x 7.28 si FDG+

18FDG et CDT: Pronostic de la SUVmax et du MTV?

Étude monocentrique rétrospective

55 patients M1

2 TEP à 3-12 mois d’intervalle sans ttt

10 lésions/ patients ; 2 lésions/organe

La SUVmax et le MTV ne sont

pas corrélés à la progression

par lésion à 1an

Une SUVmax ≥ 5 et un MTV

sont corrélés à la Survie globale

Terroir et al, EJNMMI 2017

124I-TEP: outil diagnostique

T1/2 4,2 j

25% positon

Gamma

Sensibilité par lésion

n CT 124I-TEP 124I-TEP/CT tWBS (3GBq)

12 56% 87% 100% 83%

124I-TEP tWBS

Limites :

la miliaire pulmonaire

Pas comparaison SPECT/CT

Freudenberg, 2004; 2008; 2011

124I-TEP: outil diagnostique

Van Nostrand, Thyroid 2010

124I-TEP dWBS

Détection

36% de patients

en plus,

50% lésions en

plus

Vs Imagerie Planaire 1-2 mCi

Phan, EJNMMI 2008

Vs Imagerie Planaire 1mci et post ttt

dWBS 124I-TEP tWBS

ANT ANT

POST POST

tWBS <<< 124I-TEP = tWBS

Bilan à 4 mois, 20 patients,

pT4, M1 ou N1b

CDT avec Tg élevée: 131I empirique ou 124I-TEP?

Khorjekar Thyroid 2014

83% des patients (10/12) ont

des lésions détectées uniquement

par Post-TTT 131I-WBS

Étude rétrospective 12 patients

Tg persistante >2ng/ml après 1er ttt

(376 ± 730)

dWBS et 124I-TEP négatifs

124I-TEP: outil thérapeutique

Outil dosimétrique « Lesion dose per

activity » LDpA

(Gy/GBq)

Freudenberg 2011, Stahl2009

Modalités? rTSH ou sevrage?

Délai/injection?

Nodule FDG+

↑ risque malignité

Fixation focale ++

Pronostic global++

RECO 18

“18FDG-PET imaging is not

routinely recommend”.

Weak Reco

RECO 5A

“FNA is recommended

for those nodules ≥1 cm”

Strong Reco

Nodule cytologie

indéterminée

RECOMMENDATION 68 Patients haut risque, Tg >10, RAI -

Staging initial peu

différenciés et invasif

Pronostic des M1

Evaluation thérapeutique (ttt

locaux ou systémique)

Weak Reco

Cancer thyroïdien

différencié

Haugen et al, Thyroid 2016

Carcinome médullaire thyroïdien

CMT: imagerie conventionnelle ?

Giraudet, JCEM 2007

progressif Tps doublement CT

oui non ≤24 mois > 24 mois

SUVmax ≤ 2 38% (8) 62% (13) 42% (8) 58% (11)

SUVmax > 2 75% (18) 25% (6) 70% (16) 30% (7)

Taux de détection

n lésions 18FDG-TEP Echo CT IRM SO

Cou 125 32% 98% 61% - -

Médiastin 103 70% - 100% - -

Poumon 172 34% - 100% - -

Foie 198 25% 81% 82% 100% -

Os 308 30% - - 51% 65%

Carcinome médullaire: 18F-FDopa?

Study Device

Detection rate or sensitivity

Per patient Per lesion CT<150 CT ≥

150

CT ≥

1000

Treglia, 2012 PET/CT 72% 85% 100% 69% 100%

*Kauhanen, 2011# PET/CT 58% 52% 0% 79% 83%

Luster, 2010# PET/CT 74% UD 37% 100% 100%

Marzola, 2010 PET/CT 83% 76% - - -

*Beheshti, 2009 PET/CT 74% 94% 50% 76% 83%

*Koopmans, 2008# PET 62% 71% 20% 75% 92%

Beuthien, 2007# PET 47% - 33% 56% 0%

*Hoegerle, 2001# PET 50% 63% UD 50% 80%

Sesti, 2014 PET 52% UD UD 79% UD

Verbeek, 2012# PET 38% 75% UD UD UD

Lussey-Lepoutre et al, Medecine nucléaire 2016

TEP et carcinome médullaire?

Beheshti, Eur Radiol 2009

26 patients (7 préop et 19 suivis)

CT moyenne 2263 +/- 3157 pg/ml

59 lésions détectées, 53 malignes,

histologie 25 lésions

81%

94%

58% 62%

Par patient Par lésion

DOPA

FDG

18F-FDopa et CMT: acquisition précoce?

Soussan, Nucl Med Com 2012

Rétrospectif,

14 patients (1 préop)

Acquisitions 15min puis tardive 90min

GS histo (11/14), suivi (3/14)

15 m

in

90

min

Précoce Tardif Variation

Sites SUVm Sites SUVm Sites %

Primitif 1 6.8 1 3.8 0 -44

ADP 25 4 22 2.2 -3 -45

Foie 9 4.1 7 2.2 -2 -46

Os 16 3.7 13 2.3 - 3 -38

Total 51 4 43 2.4 -8 -40

F-Dopa et CMT

Méta os isolée

Beheshti, Eur Radiol 2009

Récidive ganglionnaire

Lussey-Lepoutre et al, Medecine nucléaire 2016

Carcinome médullaire: 68Ga-SR-TEP?

Treglia, EJNMMI 2012

18 patients post-op

16 sporadiques

CT moyenne 2580 pg/ml,

Doubl. CT>24mois= 50%

72 lésions détectées

gold standard composite

Impact thérapeutique

TEP/CT 44%

F-Dopa 28%

72%

85%

33%

20% 17%

28%

par patient (Se) par lésion (DR)

DOPA

DOTANOC

FDG

Carcinome médullaire: 68Ga-SR-TEP?

68Ga-DOTATATE

Intérêt bilan pré-PRRT?

18F-FDG-PET

Tran, Hell J Nucl Med 2015

C. MEDULLAIRE

Quelle scintigraphie?

CT >150pg/ml

Imagerie std négative 18F-Dopa

Aucune 1ère intention

CMT agressif 18FDG

PRRT 68Ga-DOTATATE

Nodule thyroïdien avec cytologie indéterminée

Métanalyse

5y cost-effectiveness

18FDG-PET systématique: évite

47% des chirurgie pour nodule

bénin (40% vs 75%)

Coût bénéfice (iNMB :

incremental net monetary

benefit)

Vs chirurgie: 3684 €

Vs GEC : 1030 €

Vs MMP: 3851 €

GEC : Gene Expression Classifier test

MMP : Molecular Marker Panel

Vriens et al , JCEM 2014