tema 17. anemias del recién nacido. enfermedad hemolítica por isoinmunización
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Tema 17. Anemias del Recién nacido. Enfermedad hemolítica por isoinmunización. Poliglobulia neonatal Josefa Aguayo Maldonado Neonatología Hospital Infantil. Índice Características Hematológicas y valores normales del RN Anemia Fisiológica del RN Anemia de la prematuridad - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Tema 17. Anemias del Recién nacido.
Enfermedad hemolítica por isoinmunización.
Poliglobulia neonatal
Josefa Aguayo MaldonadoNeonatología
Hospital Infantil
Índice
Características Hematológicas y valores normales del RNAnemia Fisiológica del RNAnemia de la prematuridadClasificación de las anemias
Anemias 2rias a Hemorragias Anemia por Isoinmunización Rh y ABO.
Diagnóstico y tratamiento
Poliglobulia neonatal
Características Hematológicas del R.N
• El RN tiene un glóbulo rojo diferente al resto de su vida.– R.N. al nacer “estado de plétora sanguínea”.
– Hipervolemia: RNT: 80-90 ml/Kg – Hematíes: 5,2 (4,4-6) millones/mm3.
• Heterogeneidad morfológica: dianocitos, anisocitos.
• Mayor tamaño: 8,5 µ vs 7,5 µ.• > VCM
– Hemoglobina > 14 gr/dl (14-20 gr/dl).– Hematocrito: entre 45 y 60%.– Volumen corpuscular medio: 105-125 µL
• Reticulocitos:– Al nacer: 3 a 7 %.– A la semana: 1 a 2%.
• Eritroblastos: en sangre periférica:– RNT: 3 a 7 / RNPT: 20 por 100 leucocitos.Si persisten eritroblastos y reticulocitos: pensar en anemia hemolítica.
• Hb fetal (HbF): 60-90%, HBA: 40-10%.– Alcalino resistente.– Mas inestable, se desnaturaliza creando los cuerpos de Heinz.
– Mayor apetencia por el oxígeno.
Características Hematológicas del R.N
Pretérmino Término Adulto
Volemia 90-100 ml/kg 80-95 ml/kg 5000 ml
Hematíes 5.200.000
Hemoglobina 16,8 (13,7-20) gr/dl 12-14 gr/dl
Hematocrito 55-64% (59%) 40-45%
Tamaño Hematíes 8,5 mic 7,5 mic
VCM 105-125 fl mayor cuanto menor es la edad gestacional>
88,8
HCM 33-41 pgr
Reticulocitos 6-10% 3-7%
Eritroblastos 3-5% 20%
Valores normales de referencia
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/37.pdf
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/37.pdf
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/37.pdf
– Es hipocroma.
– Disminución de GR, Htº, Hb.
– Hb disminuye ~ 2º mes ~ en 11-12 g/dL
y ~ 9,5-11g/dL.
– Recuperación espontánea señalada
por crisis reticulocitaria 3º mes.
– No precisa tratamiento.
Anemia Fisiológica del RN término y
lactante
Anemiaprematuridad
PARITORIO U. NEONATAL LABORATORIO
RETRASOPINZAMIENTO
CORDON
EVITAR EXTRACCIONES
ProtocoloTransfusional
Restrictivo10-20 ml/Kg
Monitorizacióntranscutánea
EPO + Fe MicrométodosFraccionar sangre De 1 solo donante
<1000 gr.EPO 250UI/K/d
(2-3 sem) SCFe: 4-6 mgr/k/d
Hto< 35% si:Fi02>35, CPAP,
VMC,
Hto < 30%apneas
Hto < 20%>Rreticulocitosasintomatico
Anemia de la Prematuridad: algoritmo terapéutico y preventivo.
Enfoque multidisciplinar
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/37.pdf
1. Hemorragia oculta antepartoa) Feto-maternab) Feto-placentariac) Transfusión gemelo-gemelo
2. Accidentes Obstétricos, placenta, cordon:a) Abruptio, placenta previab) Ruptura del cordónc) Hematoma del cordón
3. Hemorragia durante el periodo neonatala) Hematoma subgaleal, Cefalohematoma b) H. Intracranealc) H. Umbilicald) H. Por ruptura viscerale) H. Gastro-intestinal
4. Iatrogenismo
CAUSAS DE ANEMIA 2ARIA A HEMORRAGIAS EN EL R. NACIDO
Cuero cabelludo RN
Cefalohematoma Hematoma difuso cuero cabelludo
CAUSAS DE ANEMIA 2ARIA A HEMORRAGIAS EN EL R. NACIDO
Hematoma subgaleal, Cefalohematoma
• Un conjunto de transtornos que se caracteriza por un número insuficiente de glóbulos rojos en la sangre, debido a su DESTRUCCION PREMATURA.
• Mecanismo compensatorio, la MO > la ERITROPOYESIS Cuando esta es INSUFICIENTE ANEMIA.
Por el MECANISMO
CORPUSCULARES O INTRINSECAS
EXTRACORPUSCULARES
Por el LUGAR
INTRAVASCULAR
EXTRAVASCULAR (bazo)
AGUDAS
Por la DURACIÓN CRONICAS
ANEMIA HEMOLÍTICA
Definición
ALTERACIONES CORPUSCULARES
DEFICIENCIAS ENZIMATICAS
HEMOGLOBINOPATIAS
ALTERACIONES DE LA MEMBRANA DEL ERITROCITO
ALTERACIONESEXTRACORPU-CULARES
ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNE
ANTICUERPOS
TIPO CALIENTE
TIPO FRIA
POR CRIOAGLUTININAS
PAROXISTICA A FRIGORE
POR MEDICAMENTOS
ALOANTICUERPOS
ENFERMEDAD DEL RECIEN NACIDO
REACCIONES TRANSFUSIONALES
ANEMIAS HEMOLITICAS NO INMUNES
1. PORFRAGMENTACIONDE ERITROCITOS
MICROANGIOPATIAS
MALFORMACIONES Y ALT. CARDIOVASCULARES
MALFORMACIONES CARDIACAS
2. POR AGENTES FISICOS
3. HIPERESPLENISMO
4. POR INFECCIONES
5. RELACIONADA CON TRASTORNOS METABOLICOS
6. RELACIONADA CON SUSTANCIAS TOXICAS
ANEMIA HEMOLÍTICA
Clasificación
• DEFICIENCIAS ENZIMÁTICAS: – DEFICIT DE G6P-DH o FAVISMO: trastornos de la glucólisis aerobia– Deficit de Piruvato-Kinasa: trastornos de la glucólisis anaerobia
– Transtornos del metabolismo de los nucleotidos.
• HEMOGLOBINOPATIAS (ALT. GENETICAS DE LA HB): – TALASEMIAS: disminución de la síntesis de una o varias
cadenas de la HB.– ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES: formación de hemoglobina S
• ALTERACIONES GENÉTICAS DE LA MEMBRANA DEL ERITROCITO: – ESFEROCITOSIS HEREDITARIA: AD; producción de eritrocitos
esféricos que son destruidos prematuramente en el bazo– ELIPTOCITOSIS: AD; presencia de c. helípticas en sangre
periférica.– ACANTOSITOSIS: deficit de B-lipoproteínas en el suero c.
con picos– ESTOMATOCITOSIS: estado en que las células muestran en su
coloración una hendidura lineal en el centro.
ANEMIA HEMOLÍTICA CORPUSCULARES
• ANEMIA HEMOLITICA INMUNE: la causa de la destrucción prematura de los eritrocitos esta relacionada con la presencia de un AC capaz de inducir un acortamiento de su vida media. (ac-ag mb autoanticuerpo)
– Por ANTICUERPOS: (clasificación en función de la temperatura, a la cual el AC actúa sobre la lisis de los eritrocitos)• CALIENTES: la + frec. Los AC (IgG) actúan a 37ºC y suelen adherirse a al
sistema de Rh del hematíe a través del complemento H. extravascular• FRIOS: Los AC actúan a temperaturas bajas entre 0-20ºC Hemolisis
intravascular. Dos tipos:– POR CRIOAGLUTININAS (atacan al sistema Li) y – PAROXISTICA A FRIGORE (atacan al sistema P, esta relacionada con infecciones virales)
• Por MEDICAMENTOS
– Por ALOANTICUERPOS:
• ENFERMEDAD DEL RECIEN NACIDO O ISOINMUNIZACIÓN MATERNO-FETAL: Se producce por la accion de AC maternos (IgG) dirigidos contra Ag eritrocitarios fetales (ABO y/o Rh). Puede ser: PRECOZ (a partir del 4º mes de gestación) y producirse intraútero, o TARDIA (próxima al parto) que cursa con ictericia y anemia del RN.
• POSTRASFUSIONALES: se da cuando existen incompatibilidad ABO y/o Rh donante-receptor
Dos grupos principales de acuerdo a que la hemólisis este asociada o no con un ANTICUERPO DEMOSTRABLE
ANEMIA HEMOLÍTICA EXTRACORPUSCULARES
AH se producen por una alteración en el medio donde circulan los eritrocitos, esto causa un cambio en su estructura y su destrucción tanto dentro como fuera del árbol vascular.
CAUSAS
ANEMIA POR FRAGMENTACION ERITROCITARIA
HIPERESPLENISMO
HEMÓLISIS POR AGENTES FÍSICOS
HEMÓLISIS RELACIONADA CON SUSTANCIAS TÓXICAS
HEMÓLISIS POR INFECCIONES
HEMÓLSIS RELACIONADAS CON TRASTORNOS METABÓLICOS
AGRESIÓN TERMICA
LISIS OSMÓTICA
HEMÓLISIS POR IRRADIACIÓN
MICROANGIOPATÍAS
MALFORMACIONES Y ALTERACIONES VASCULARES
MALFORMACINES CARDIACAS
ABETALIPOPROTEINEMIA
HIPERLIPIDEMIAS
HIPOFOSFOREMIA
DEFICIT VITAMÍNICO
ENFERMEDAD DE WILSON
NO MEDICAMENTOSAS
MEDICAMENTOSAS
ANEMIA HEMOLÍTICA NO INMUNES
•Según etiopatogenia•Hemolíticas
•Incompatibilidad de RH•Incompatibilidad de grupo clásico•Incompatibilidad de subgrupo
ANEMIA HEMOLÍTICA POR ALOANTICUERPOS
• Traspaso de IgG anti RH maternas al feto, pequeñas cantidades de sangre ( 0,5 cc)
• ~ 6% se isoinmunizará de no recibir la inmunoprofilaxis
MADRE RH -
FETO RH +
ANEMIA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDAD RH
Etiopatogenia
• Rh: localización en el cromosoma 1, y está constituido por tres genes alelomorfos: C, D, E.
• Cuando falta uno de ellos se sustituye por su correspondiente alelomorfo: c, d, e.
• Se forman ocho posibilidades: cuatro con “D” (Rh+) y cuatro con “d” (Rh-).
• Existe la posibilidad de isoinmunización anti C, anti E y anti D, siendo esta la mas frecuente y la más potente.
Isoinmunizacion RH
• Transfusión sanguínea• Transfusión feto-materna en embarazo o parto
– Embarazo los GR fetales atraviesan la placenta en el 47% de los casos insuficiente para generar respuesta inmune
– Durante el parto sube 10- 15%– Aborto 6% en espontáneos y 25% en provocados– Embarazo ectópico y mola
ISOINMUNIZACIÓN RH
Mecanismo de producción
ISOINMUNIZACIÓN RH
Factores Obstétricos que > el riesgoAmniocentesis, cordocentesis,
traumatismos abdominales, versión externa o internaEmbarazo múltiple, cesárea, parto en podálica.
• Hidrops fetalis o anasarca feto-placentaria: (forma más grave)– RN prematuro con peso elevado por edema intenso y derrames
serosos (hidrotórax, ascitis), palidez intensa, etc.– Ecografía de la gestante es diagnostica, aspecto de Buda.– Tratamiento: transfusiones intrauterinas por cordocentesis.– Mortalidad elevada.
• Ictericia grave familiar: (forma más importante)– Ictericia Precoz, intensa, prolongada con hepato-
esplenomegalia.– Sin tratamiento suele producir ICTERICIA NUCLEAR.– Complicaciones Hepáticas: ictericia pseudo obstructiva,
cirrosis, hipertensión portal
• Anemia hemolítica congénita: (forma benigna)– No ictericia importante. Anemia progresiva tipo hemolítica.
Palidez de piel, pequeña esplenomegalia, y alteración del estado general.
– Tratamiento: transfusiones.
• Asintomáticos: 15-20% niños Rh (+) y madre Rh (-) y sensibilizados (Coomb directo positivo), NO muestran signos de enfermedad.
Aproximadamente 50% mínima hemólisisAproximadamente 50% mínima hemólisis
INCOMPATIBILIDAD RH (Anti_D )
CLINICA
Aumento de la eritropoyesisAumento de reticulocitos
Eritropoyesis medular y extramedularHipertrofia de células hematopoyéticas
Hígado y páncreas
Los productos de la hemólisis son eliminados vía placenta, después del nacimiento se acumulan
Por ej: bilirrubina
Hipertensión portalAscitishidrops
INCOMPATIBILIDAD RH
Hidrops fetalis o anasarca feto-placentaria, Eritroblastosis fetal: (grave)
Insuf. Cardiaca Hipoxia Eritropoyesis Síntesis
Extramedular albúmina
Alter. Capilar: pérdida Alteración Presión albúmina hepática osmótica
Edemas. Derrame seroso en cavidades
ANEMIA HEMOLÍTICA
INCOMPATIBILIDAD RH
Fisiopatología del Hidrops fetalis
INCOMPATIBILIDAD RH Enfermedad hemolítica materno-fetal
Expresión clínica Variable
ANEMIA
Distinto gradosEnf. Hemolítica
Muerte FetalAborto en 2º trimestre
Destrucción deGlóbulos rojos
Hidrops Fetal
Ictericia
Hb Bilirrubina
Después del Parto
Ictericia Severa(Hepatomegalia)
Kernicterus(Depósito Bi en Núcleos basales)
Cardiaca EdemasColapso circulatorio
Destrucción masivaGR fetales(anemia grave)
> Eritropoyesis > Eritroblastosis Lesión Hepatica Hipoproteinemia Hidrops
ConvulsionesDaño cerebralSordera
INCOMPATIBILIDAD RH
Test de Coombs indirecto materno
• Demuestra presencia de Ig G en suero materno
• (+) se produce aglutinación
• Indica que en los GR se fijaron AC presentes en el suero estudiado
• Madre Rh –• Padre Rh +/-• Madre sensibilizada• Clínica
– Ictericia– Palidez– Hepatoesplenomegalia
• Hallazgos de laboratorio– Anemia– Reticulocitosis– Bilirrubinemias elevadas– Prueba de Coombs directa +
INCOMPATIBILIDAD RH
Diagnóstico
– Administración IG-anti D a las 28 sem de gestación y en las primeras 72 hrs postparto.
– Sospecha de hemorragia feto-materna.
– Administrar también después de aborto, embarazo ectópico, amniocentesis, biopsia corial, cordocentesis.
PREVENCION
INCOMPATIBILIDAD RH
Evitar la sensibilización de la mujer
– Realizar Coombs indirecto. Alcanzado un titulo 1/32 cuantificar Hb fetal por cordocentesis.
– Transfusión intrautero si: •Anticuerpos maternos medidos por CI > a 1/32.
•bilirrubina en Liquido amniótico por encima del grupo III de Liley.
•HbF < 4g/dL o Ht< 15% .– Inducir Parto prematuro (adelantar 4-5 semanas).
PREVENCION
INCOMPATIBILIDAD RH
En mujer ya sensibilizada
Manejo de las Embarazadas Inmunizadas: Prueba de Liley (1) espectrofotometría de
LA
Manejo de las Embarazadas Inmunizadas: Prueba de Liley (2) Epsectrofotometría de
LA
– Estabilizar al RN– Eliminar anticuerpos anti Rh– Corregir la anemia– Evitar que la bilirrubina llegue a niveles tóxicos:• Fototerapia y• Exanguinotransfusión
INCOMPATIBILIDAD RH
Tratamiento
Fototerapia
Exposición de la piel desnuda a luces fluorescentes, cuyas longitudes de onda descomponen la bilirrubina
La fototerapia isomeriza a la bilirrubina en lumirrubina, es una reacción irreversible y es la principal forma de actuar; dicho isómero, en el intestino, se transforma rápidamente al isómero primitivo; la tercera es la fotooxidación.
• Recambio mecánico de la sangre del RN y su reemplazo por sangre de un donador compatible.
• Terapia estándar cuando los niveles de bilirrubina se acercan a los tóxicos para SNC
EXANGUINOTRANSFUSIÓN
Dosis de recambio: doble de la volemia (160 a 200 ml/kg)remueve cerca del 85% de los glóbulos rojos circulantes y reduce la concentración de bilirrubina en un 50 %
1. Eliminar bilirrubinas del espacio intravascular2. Eliminar hematíes sensibilizados y anticuerpos libre en suero3. Corregir la anemia
EXANGUINOTRANSFUSIÓN
Objetivos
Indicaciones • Exanguinotransfusión precoz:
• Hemoglobina sangre de cordón < 12 gr/dL• Bilirrubinemia total de cordón > de 4 mg/dl
• Ascenso de bilirrubinemia mayor a 0.5 – 1 mg/hr
• Exanguinotransfusión tardía, indicación variable según: - Gráfico cifras Bi. - RNT o RNPT, Edad del paciente (en horas o días) etc. - Grado de hemólisis,
Bi: 25 mgr%
– Ictericia como única manifestación en la mayoría de los casos.
– En raras ocasiones: encefalopatía bilirrubínica
– Diagnóstico: Incompatibilidad ABO, Coombs directo, esferocitos, hiperbilirrubinemia; reticulocitos (10-15%), > hematies nucleados.
– Tratamiento: Fototerapia; exanguinotransfusión; transfusión tardía
INCOMPATIBILIDAD RH: Enfermedad Hemolítica del RN
Resumen
MADRE 0
FETO (A) ó (B)
INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO
NIVELES ELEVADOS DEIgG anti A o anti B
AFECCIÓN EN EL PRIMER HIJO40-50% DE LOS CASOS
UN PORCENTAJE MÍNIMO DE LAS MADRESSE SENSIBILIZA POR EL PASO DE GLÓBULOS ROJOS FETALES
Y ESTIMULA LA PRODUCCIÓN DE ANTI A Y ANTI B
MADRE 0
FETO (A) ó (B)
INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO
NIVELES ELEVADOS DEIgG anti A o anti B
AFECCIÓN EN EL PRIMER HIJO40-50% DE LOS CASOS
UN PORCENTAJE MÍNIMO DE LAS MADRESSE SENSIBILIZA POR EL PASO DE GLÓBULOS ROJOS FETALES
Y ESTIMULA LA PRODUCCIÓN DE ANTI A Y ANTI B
Forma Asintomática
Forma Intermedia
Forma severa
no pasa Acs, no se observa ictericia, viceromegalia ni anemia.
Ictericia 48-72 hrs responde a la fototerapia. No hay anemia ni viceromegalia
ictericia precoz, anemia hemolítica leve a moderada. Tratamiento fototerapia *Extranstransfusión No llega a hidrops
Aparición de ictericia en las primeras 24 hrs
INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO
Cuadro clínico
Diagnóstico
INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO
Laboratorio
Tratamiento
Prevenir la hiperbilirrubinemia
- Fototerapia-
Exanguineotransfusión
•Bilirrubina indirecta elevada•Esferocitos en número elevado en la sangre•Test de Coombs débilmente positivo o negativo
Tipo sanguíneo
Aglutininas en
el plasma
Aglutina con Eritrocitos de
tipo
O Anti A, anti B
A, B, AB
A Anti B B, AB
B Anti A A, AB
AB ninguno ninguno
INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO
CLASIFICACION DE GRUPO
Sistema Kell: Es un antigeno IgG• Su daño antigénico es 10 veces menor que el antígeno D• Enf. hemolítica en 1:4000 embarazos. De prevalencia post-transfusion
INCOMPATIBILIDAD DE SUBGRUPO
Sistema Duffy: IgM• Aprox. 66% de la población es Duffy (+).• Menos frecuentes que los del stma Kell
Sistema Kidd: • Este anticuerpo produce severas reacciones post transfusionales
• Descubierto a raíz de la muerte RN síndrome de ictericia nuclear Sistema Lutheran: • Los casos de enfermedad hemolítica son rarísimos y benignos
Sistema Diego: • Aprox. 36 % de la población indígena sudamericanos es Diego (+)
• Aprox. 5-15 % en la población oriental
• Clasificación de Grupo y Rh madre y RN
• Hemograma completo•Niveles de hemoglobina•Hematocrito•Recuento de reticulocitos
• Niveles de bilirrubina
INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO o RH
EXAMENES LABORATORIO
• Test de Coombs directo e indirecto
Coombs directoDemuestra que los hematíes del RN están recubiertos de anticuerpos anti Rh o anti_A, Anti_B producidos por su madre
INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO o RH
Detecta anticuerpos fijados a la superficie del GR.
Coombs indirectoPone de manifiesto anticuerpos en el suero de la madre antes del nacimiento.
INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO o RH
Detecta anticuerpos circulantes libres contra una serie de GR estandarizados.
Dº Diferencial según alteraciones Analíticas
DIAGNÓSTICOS: ALGUNAS PRUEBAS ESPECIALES EN NEONATOLOGIA
Test de Apt
En hemorragia digestiva para descartar sangre deglutida materna; detecta Hemoglobina A materna en aspirado gástrico.
Test de Kleihauer_Betke
Detecta la cantidad de hemoglobina fetal en sangre materna(1 GR fetal por 100 maternos indica transfusión feto-materna importante)
Diferencia la sangre materna de la del R.N.
INDICACIONES DE TRANSFUSION
Poligobulia Neonatal
Definición
Hematocrito venoso mayor de 65%, obtenido en muestra de sangre venosa.
•La incidencia ~ 0,42% - 5% de los RN. Depende de:•Factores raciales• % de embarazos de alto riesgo• altitud y • tiempo de ligadura del cordón.
• Recién nacido PEG.• Hijo de madre hipertensa.• Hijo de madre diabética.
• Recién nacido postérmino.
Poligobulia Neonatal
Etiopatogenia
1. Hipoxemia crónica intrauterina
producción de eritropoyetina fetal
Poligobulia Neonatal
Etiopatogenia (2)
2. transfusión placento fetal
• Transfusión materno – fetal.• Transfusión feto-fetal (gemelos)• Retraso en la ligadura de cordón (> a 1
minuto de nacer).• Posición inferior del neonato respecto de la
madre.
• Síndrome de Beckwith – Wiedeman.• Síndrome de Down y otras
trisomías.• Hiperplasia adrenal congénita.• Tirotoxicosis neonatal.• Drogas maternas (propanolol).
3. Otras causas
alteraciones en la micro-circulación
atribuibles a la hiperviscosidad.
Poligobulia Neonatal
Disminución del flujo sanguíneo
microtrombosis.
plétora o rubicundez, taquipnea, cianosis, temblores, letárgia o irritabilidad, problemas digestivos……… …………convulsiones.
hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar, insuficiencia renal, enterocolitis necrotizante, alteraciones de la coagulacióninfartos o hemorragias cerebrales.
Fisiopatología
Clínica frecuente
Complicaciones
• La poliglobulia neonatal sintomática debe tratarse mediante una eritroferesis (EF) o exanguinotransfusion parcial.
Poligobulia Neonatal
Tratamiento
OBJETIVO: Conseguir Ht central <60%.
Poliglobulia parafisiológica:Perfusión de suero glucosado al
5%.
Poliglobulia patológica:Exanguinotransfusión parcial con
soluciones de proteínas plasmáticas, seroalbumina al 5% o suero salino fisiológico