Tek Hava Yolu HastalığıTek Hava Yolu Hastalığı

Part II. Astım

Doç Dr Göksel KıterGöğüs Hastalıkları Anabilim

Dalı

Kronik Bronşit Amfizem

Astım

Hava yolu Obstrüksiyonu

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

Endobronşial/endotrakeal yer kaplayan lezyonlar

Üst hava yolu patolojileri

Pulmoner tromboemboli

Bronşa/trakeayadıştan bası oluşturanlezyonlar

Sol kalp yetmezliği

AstımAstım"Mast hücreleri, eozinofiller ve T lenfositler basta olmak üzere

değişik hücrelerin rol oynadığı hava yollarını kronik

inflamatuar bir hastalığıdır. Duyarlı kişilerde hava

yollarındaki bu inflamasyon nöbetler şeklinde gelen öksürük,

nefes darlığı, hışıltılı solunum(wheezing), göğüste sıkışma

hissine neden olmaktadır ve yakınmalar özellikle gece

sabaha karşı ortaya çıkmaktadır. Hastada var olan bu

semptomlar diffüz hava yolu obstrüksiyonuna bağlıdır. Hava

yolu obstrüksiyonu değişik derecelerde olup, genellikle

reversibldir ve spontan ya da tedavi ile düzelebilir. Ayrıca

hava yollarındaki kronik inflamasyon hava yollarının değişik

uyarılara karşı duyarlılığının artmasına da neden olmaktadır"

Kronik hava yolu inflamasyonu

Bronş aşırı duyarlılığı

Nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hışıltılı solunum, göğüste baskı hissi yakınmaları

Yaygın, değişken, genellikle de geri dönüşlü olan hava yolu obstrüksiyonu

TANIM: Oluşumuna TANIM: Oluşumuna yönelikyönelik

İnflamasyon

çevresel risk faktörleri (nedenler)

havayoluaşırı duyarlığı

SEMPTOMLAR

havayolu obstrüksiyonu

tetikleyiciler

GÖRÜLME SIKLIĞI GÖRÜLME SIKLIĞI

Türkiye'de bölgeden bölgeye değişmekle birlikte:

Astım prevalansı: % 6 – 9,

Allerjik rinit prevalansı: %7 -20

OlasılıklarOlasılıklar

Her iki hastalık için ortak patogenez

Rinit varlığı astım ortaya çıkışında etkili

HipotezlerHipotezlerUyku sırasında enfekte sinüs içeriğinin

alt solunum yollarına aspirasyonu, Vagal stimülasyon,Burun tıkanıklığı nedeniyle ağızdan

solunum ve solunum yollarının kuruması,

Enfekte sinüs içeriğinde hakim olan sitokinler ve inflamatuvar mediatörlerin bronkospazm yapıcı etkisi,

Bazı bakteriyel toksinlerin parsiyel beta reseptör bloke edici etkisi

Nazo-sino-bronşial refleks

Postnazal akıntı

Dolaşımsal mediatör ve artmış sitokin salınımı

RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİKişisel Faktörler•Genetik•Atopi•Bronş aşırı duyarlığı•Cinsiyet

Kişisel Faktörler•Genetik•Atopi•Bronş aşırı duyarlığı•Cinsiyet

Çevresel Etkenler:AlerjenlerSolunum sistemi enfeksiyonlarıSigaraHava kirliliğiMeslekSosyoekonomik düzeyAile büyüklüğüDiyetObezite

Çevresel Etkenler:AlerjenlerSolunum sistemi enfeksiyonlarıSigaraHava kirliliğiMeslekSosyoekonomik düzeyAile büyüklüğüDiyetObezite

ASTIMASTIM

Tetikleyiciler:Alerjenler, Solunum yolu inf., Egzersiz, Hava kirliliği, Besinsel katkı mad., İlaçlar

RİSK FAKTÖRLERİ: AlerjenlerRİSK FAKTÖRLERİ: Alerjenler

ev tozu akarları

ev hayvanları

hamam böcekleri

küf mantarları

polenler

RİSK FAKTÖRLERİ: MesleklerRİSK FAKTÖRLERİ: Meslekler

RİSK FAKTÖRLERİ: RİSK FAKTÖRLERİ: Dış Ortam Hava KirliliğiDış Ortam Hava Kirliliği

RİSK FAKTÖRLERİ: RİSK FAKTÖRLERİ: Sigara, İç Ortam Hava KirliliğiSigara, İç Ortam Hava Kirliliği

Sigara, çocukluk çağında maruziyet

Aktif ve pasif içicilik

Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyleri, boya ve ciladan kaynaklanan gazlar

İç ortamda irritan maddelerle (çamaşır suyu, tuz ruhu) temizlik

TANITANI

ANAMNEZ

Fizik Muayene

Solunum Fonksiyon Testleri

Diğer

TANI: AnamnezTANI: Anamnez

Astım Semptomları

Nefes darlığı

Öksürük

Hışıltılı / hırıltılı solunum

Göğüste sıkışma, baskı hissi

TANI : AnamnezTANI : Anamnez

Semptomların ÖzellikleriTekrarlayıcı karakterde;nöbetler halinde

Daha çok gece ve/veya sabaha karşı

Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur

Yakınmaların olmadığı dönemler, mevsimsel değişkenlik

Uyaran etkenler: Alerjen, irritan, egzersiz, virüs inf., stres vs.

TANI: Fizik MuayeneTANI: Fizik Muayene

Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre

Oskültasyon: normal solunum sesi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda ronküsler

Ağır atak sırasında: Sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, yardımcı solunum kasları kullanımı

TANI: Solunum Fonksiyon TANI: Solunum Fonksiyon TestleriTestleri

Hava yolu obstrüksiyonu ve bunun geri dönüşlülüğü

(FEV1/FVC, FEV1, PEF)

TANI: Solunum Fonksiyon TANI: Solunum Fonksiyon TestleriTestleri

Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumlarda;

1. PEF değişkenliği: Sabah-akşam değişkenliği >%20

2. Bronş provokasyon testi

X100PEF Değişkenliği =Maksimum PEF - Minimum PEF

1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)

ANAMNEZANAMNEZ

Solunum Fonksiyon TestleriSolunum Fonksiyon Testleri

Obstrüksiyon var Normal

Reverzibilite Testi(Erken ve Geç)

PEF takibi

Bronş Provokasyon Testi

PEF takibi

PA akciğer grafisi

Allerji deri testleri

TEDAVİNİN AMAÇLARITEDAVİNİN AMAÇLARI

1) Kronik semptomları önlemek

2) ‘Normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak

3) Normal günlük yaşantıyı sağlamak

4) Astım ataklarını önlemek

5) İlaç yan etkilerinden kaçınmak

TEDAVİ PROGRAMITEDAVİ PROGRAMI

Hasta eğitimi

Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması

Hastalığın ağırlığının ve kontrol durumunun belirlenmesi

Uzun süreli tedavi için plan yapılması

Atak için tedavi planı yapılması

Hastanın düzenli takibi

HASTANIN EĞİTİMİHASTANIN EĞİTİMİ

Astım hastalığı hakkında açıklama

İlaçların türleri ve etkileri

İnhalasyon tekniği

Çevrede alınacak önlemler

Semptomlar artarsa ne yapılması gerektiği

TETİKLEYİCİLER: TETİKLEYİCİLER: AlerjenlerAlerjenler

TETİKLEYİCİLER: TETİKLEYİCİLER: İnfeksiyonlar İnfeksiyonlar

Genellikle viral

Nadiren bakteriyel (pnömokok, mikoplazma ve klamidya)

Önlemler: Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılması İnfeksiyon sırasında inhale steroid dozunun

artırılması Sonbaharda tek doz grip aşısı

TETİKLEYİCİLER: TETİKLEYİCİLER: Kronik üst solunum yolu Kronik üst solunum yolu hastalıklarıhastalıkları

Rinosinüzit ve nazal polip

Tedavi: gerekirse antibiyotik, nazal steroid; polipte gerekirse oral steroid, yarar görmezse cerrahi

TETİKLEYİCİLER:TETİKLEYİCİLER:İlaçlarİlaçlar

Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuvarlar

Betablokerler

Kolinerjik göz damlaları ve ilaçlar

ACE inhibitörleri

TETİKLEYİCİLER: TETİKLEYİCİLER: Gastroözofagial reflüGastroözofagial reflü

Anamnez: pirozis

Önlemler ve Tedavi;Az ve sık yemekYemekler arası ve yatmadan önce gıda

alınmamasıYağlı gıda, alkol, teofilin, -mimetiklerden

kaçınmakBaş ve sırt yükseltilerek uyumakMide asitini azaltıcı medikal tedavi

HASTA AĞIRLIĞININ SAPTANMASIHASTA AĞIRLIĞININ SAPTANMASI

TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER

SemptomlarSemptomlar NoktürnalSemptomlarNoktürnal

SemptomlarFEVFEV1 1 veyaveya PEF PEF

Ağır persistan

Ağır persistan

Orta persistan

Orta persistan

Hafif persistan

Hafif persistan

Hafif intermitan

Hafif intermitan

Sürekli

Egzersizde kısıtlanma

Sürekli

Egzersizde kısıtlanma

Her gün

Fiziksel aktivitede etkilenme

Her gün

Fiziksel aktivitede etkilenme

> Haftada 1Ancak her gün değil

> Haftada 1Ancak her gün değil

< Haftada 1

Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF

< Haftada 1

Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF

SıkSık

> Haftada 1> Haftada 1

> Ayda 2> Ayda 2

< Ayda 2< Ayda 2

< Beklenenin % 60’ı

Değişkenlik > % 30

< Beklenenin % 60’ı

Değişkenlik > % 30

Beklenenin % 60 – 80’i

Değişkenlik > % 30

Beklenenin % 60 – 80’i

Değişkenlik > % 30

> Beklenenin % 80’i

Değişkenlik % 20 - 30

> Beklenenin % 80’i

Değişkenlik % 20 - 30

> Beklenenin % 80’i

Değişkenlik < % 20

> Beklenenin % 80’i

Değişkenlik < % 20

ASTIM İLAÇLARIASTIM İLAÇLARI

Kontrol Edici İlaçlar

İnhale ve sistemik steroidler

Uzun etkili beta-2 agonistler

Lökotrien reseptör antagonistleri

Uzun etkili teofilin Kromonlar

Semptom Giderici İlaçlar

Kısa etkili beta-2 agonistler

Teofilinler (İ.V. Formları)

Antikolinerjikler

İNHALER KULLANIM İNHALER KULLANIM NEDENLERİNEDENLERİ

İstenen yerde etki

Daha az dozda yeterlik

Daha az yan etki

İNHALER STEROİDLERİN İNHALER STEROİDLERİN YAN ETKİLERİYAN ETKİLERİ

Orofaringeal kandidiasis

Ses kısıklığı

İrritasyona bağlı öksürük

KRONİK ASTIMDA KRONİK ASTIMDA Tedavi PrensipleriTedavi Prensipleri

Tedavide amaç: Tam kontrol

Semptomlara uygun tedavi Tam kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra tedavi basamağından iniş

Hastalık kontrolden çıktığında kısa süreli (5-10 gün) steroid kürü

KONTROL KONTROL SAĞLANAMAZSASAĞLANAMAZSA

ÇİT faktörleri

Çevre faktörü İlaç uyumu Teknik uyumu

Kontrol Kavramı

Özellikler Tam Kontrol(hepsi olmalı)

Kısmi Kontrol(herhangi biri/hafta)

Kontrolsüz

Gün içi semptom

Yok (0-2/hafta)

Haftada 2’den fazla

Gece uyanma Yok Herhangi bir

Aktivite kısıtlaması

Yok Herhangi bir

Rahatlatıcıgereksinimi

Yok(0-2/hafta)

Haftada 2’den fazla

FEV1 - PEF Normal < %80 veya kendi en iyisi

Alevlenme Yok 1 veya fazla/yıl

Bir haftada kısmi kontroldeki astımın 3 veya daha fazla özelliğinin bulunması

Kontrole göre tedaviKontrole göre tedavi

KONTROL DÜZEYİ TEDAVİ PLANI

Tam Kontrol En düşük basamağı bul

Kısmi Kontrol Kontrole kadar basamak çık

Kontrolsüz Kontrole kadar basamak çık

Alevlenme Tedavisini yap

a

zalt

artt

ır

İNHALER STEROİDLERİN İNHALER STEROİDLERİN BASAMAK TEDAVİ DOZLARIBASAMAK TEDAVİ DOZLARI

DOZLAR(g)BEKLOMETAZON BUDESONİD FLUTİKAZON

DÜŞÜK 250-500 200-400 100-250 

ORTA 500-1000 400-800 250-500

AĞIR 1000 800 500  

 

ASTIM ATAĞIASTIM ATAĞI

Astımlı hastalarda nefes darlığı, öksürük, hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması veya bu yakınmaların birkaçının birlikte giderek artması ile, solunum fonksiyonlarında bozulmaların oluşmasına akut astım atağı denir.

ATAK NEDENLERİATAK NEDENLERİ

Yetersiz tedavi

Tetiği çeken etkenle karşılaşma

Riskli hasta grubunda bulunma

Riskli hasta kimdir?Riskli hasta kimdir?Daha önce hayatı tehdit edici atak geçirenGeçen yıl 2’den fazla hastaneye yatan ve

acile başvuranAyda bir kutudan fazla kısa etkili beta

agonist tüketenOral steroid kullanan veya yeni kesmiş

olanEk kardiovasküler veya akciğer hastalığı

bulunanPsikiyatrik sorun veya hastalığı bulunanÇeşitli nedenler ile tanı ve tedavi

hizmetlerine ulaşamayan

ASTIM ATAĞINDA BASAMAK ASTIM ATAĞINDA BASAMAK TEDAVİSİTEDAVİSİ

Orta AtakOrta Atak

Hafif AtakHafif Atak

Ağır AtakAğır Atak

Wheeze Ekspiryum Ekpiryum İnspiryum

sonunda boyunca Ekspiryum

Nabız <100/dak 100-120/dak >120 dak

PEF >%80 %60-80 <60SaO2 >%95 %95-91 <%91

Kısa Etkili 2-4 puf ilk saat 2-4 puf veya neb Neb ile 20 dk.’da2-Agonist 20 dk.’da bir; ile ilk hafif gibi; 2,5 veya 0,15-0,3

sonra 4-6 st.te sonra 1-4 saatte mg/kg sürekli

Prednisolon 0,5 mg/kg/gün 1-2 mg/kg/günveya eşdeğeri oral veya i.v. i.v.

Oksijen Erişkin SaO2>%90, çocuk >%95

Kimler Sevk Edilir?Kimler Sevk Edilir?

1) Tanı güçlüğü çekilenler2) Önerilen tedaviye yanıtsız olanlar

3) Ağır-orta persistan grubundakiler

4) Hayatı tehdit edici atakları olanlar