2010 Asociaciones Colombianas de Gastroenterologa, Endoscopia digestiva, Coloproctologa y Hepatologa 409

Educacin mdica continuada

Roco del Pilar Lpez P, MD,1 Rafael Enrique Andrade P, MD.2

Tejido linfoide y linfomas gstricosLymphoid tissue and gastric lymphomas

1 Mdica Patloga. Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot. Profesora Universidad de Los Andes. Bogot, Colombia.

2 Mdico Patlogo. Jefe Departamento de Patologa y Laboratorios Fundacin Santa Fe de Bogot. Profesor Universidad de Los Andes y Universidad Nacional de Colombia. Bogot, Colombia.

.........................................Fecha recibido: 13-09-10 Fecha aceptado: 05-10-10

ResumenEn este artculo hemos realizado una amplia revisin de los linfomas primarios gstricos, su clasificacin y aspectos clnico-patolgicos ms importantes, haciendo nfasis especial en los linfomas MALT o asociados a las mucosas y su relacin con la infeccin por Helicobacter pylori.

Palabras claveEstmago, tejido linfoide, linfoma primario gstrico, linfomas extranodales, linfoma asociado a mucosas (MALT), linfoma de la zona marginal, linfoma B difuso de clula grande, linfoma del manto, linfoma folicular, Helicobacter pylori.

Abstract In this review we describe various aspects of the primary gastric lymphomas, the classification, and the most important clinico-pathological aspects, with emphasis in mucosa associated lymphoma (MALT) and the Helicobacter pylori infection.

Key wordsLymphomas of the stomach, extra nodal lymphomas, primary gastric lymphoma, Mucosa associated lymphoid tissue, lymphoma MALT, Marginal zone lymphoma, Primary gastric diffuse large B cell Lymphoma, follicular lymphoma, Helicobacter pylori.

Tejido linfoide en lA mucosA gsTRicA

El tejido linfoide a nivel del tracto gastrointestinal se encuentra disperso en toda su extensin; sin embargo, sola-mente a nivel del tracto aerodigestivo superior y a nivel del leon terminal se encuentra organizado en estructuras simi-lares a las presentes en otros rganos linfoides secundarios como el bazo y los ganglios linfticos. A nivel de la orofa-ringe constituye el anillo de Waldeyer y a nivel del leon terminal las placas de Peyer. En condiciones normales, a nivel del esfago y el estmago en donde no hay folculos linfoides establecidos, muy probablemente porque no es necesario a este nivel la organizacin linfoide en estructu-

ras funcionales por el trnsito intestinal rpido y el medio ambiente hostil para los microorganismos. En condiciones patolgicas de tipo inflamatorio, infeccioso o tumoral es posible que un estmulo antignico persistente favorezca la adquisicin de un tejido linfoide organizado en una forma tal que semeje funcionalmente el tejido linfoide asociado a las mucosas normalmente presente en otras localizaciones. Este tejido linfoide en condiciones normales puede verse tambin a nivel del apndice cecal.

Los elementos celulares que constituyen el tejido lin-foide a nivel de estos rganos estn presentes en tres dife-rentes compartimientos, el primero de ellos corresponde a los agregados linfoides verdaderos de la mucosa con forma-

Rev Col Gastroenterol / 25 (4) 2010410 Educacin mdica continuada

cin de centros germinales, zonas del manto y una corona de linfocitos perifricos denominados linfocitos de la zona marginal, el segundo al tejido linfoide que se localiza dis-perso en la lmina propia y por ltimo los linfocitos intrae-piteliales.

La respuesta inmunolgica que se desarrolla en las muco-sas es muy similar a la que ocurre en el ganglio linftico. El componente celular presente en la lmina propia es muy heterogneo con presencia de macrfagos, clulas dendr-ticas, clulas plasmticas, linfocitos T ayudadores y muy escasos eosinfilos semejando en cierta forma las zonas interfoliculares de los ganglios linfticos. Los linfocitos intraepiteliales son principalmente linfocitos de fenotipo T citotxicos/supresores y estn presentes ms notoriamente en el intestino delgado. Los folculos linfoides son el lugar de amplificacin de la respuesta inmune humoral, la cual a este nivel est particularmente comprometida con la pro-duccin de inmunoglobulina A (1).

A lo largo de todo el tracto gastrointestinal se pueden encontrar diferentes condiciones que alteran la estructura normal del tejido linfoide, por un lado procesos que llevan a un agrandamiento del tejido linfoide normalmente pre-sente como son los fenmenos hiperplsicos asociados procesos inflamatorios, condiciones que aumentan parti-cularmente las poblaciones de linfocitos T como algunos procesos inmunolgicos y, en el estmago, particularmente la infeccin por Helicobacter pylori y finalmente condicio-nes en las cuales hay neoformacin de un sistema linfoide organizado como es el caso de la infeccin persistente por Helicobacter pylori en el estmago que resulta en la forma-cin de verdaderos folculos linfoides (2).

Por otro lado, a nivel del tracto gastrointestinal es posible encontrar proliferaciones neoplsicas de cualquiera de los componentes linfoides presentes en forma normal o adqui-rida. Estos procesos constituyen los linfomas, los cuales pueden ser condiciones primarias (linfomas extranodales) o representar la infiltracin del tracto gastrointestinal por un linfoma originado en los ganglios linfticos (linfomas nodales). linfomAs gsTRicos

introduccin

Sin lugar a duda el linfoma ms frecuente a nivel de la mucosa o pared gstrica es el linfoma extranodal del tejido linfoide asociado a mucosas o linfoma MALT, el cual describiremos en mayor detalle a continuacin, otros linfomas que pueden presentarse a nivel gstrico se mencionarn posteriormente tales como el linfoma folicular originado en los linfocitos del centro germinal, los linfomas del manto originados en las clulas que forman los mantos foliculares, los linfomas difu-

sos de clula grande de origen centrogerminal o en clulas activadas y con menor frecuencia otros linfomas de fenotipo T. Todos ellos en mayor o menor grado constituirn parte del diagnstico diferencial de los linfomas MALT as como las condiciones hiperplsicas que se describen dentro del contexto de la gastritis folicular (3, 4).

definicin

Desde los aos 60, Dawson propuso una serie de criterios diagnsticos necesarios para definir un linfoma primario del tracto gastrointestinal (TGI); dentro de ellos el ms importante es la ausencia de linfadenopatas perifri-cas, un recuento leucocitario con diferencial normal para excluir estados leucmicos con compromiso gstrico, ausencia de compromiso heptico o espl-nico por cualquier proceso linfoproliferativo. Estos criterios son vlidos, aunque en forma excepcional y usualmente en forma tarda, neoplasias linfoides ori-ginadas en el tracto gastrointestinal, especialmente en el estmago pueden extenderse a rganos linfoides distantes e incluso comprometer la medula sea o pre-sentar clulas circulantes.

El linfoma primario gstrico por tanto ser aquel que se origine en el estmago con compromiso o no de los ganglios linfticos contiguos. Debe siempre, como se ha mencionado anteriormente, realizar estudios de exten-sin para excluir el compromiso secundario por linfomas nodales, el cual puede ocurrir hasta en el 25% de estos y conlleva un pronstico y un esquema teraputico dife-rente (5).

epidemiologa

Cerca del 40% de los linfomas no Hodgkin (LNH) se origi-nan en sitios extranodales, siendo el tracto gastrointestinal una de las localizaciones ms frecuentes; en el mundo occi-dental vara entre el 4 y el 18%, mientras que en el Medio Oriente es an mayor, cercano al 25%.

En el estmago, los linfomas son relativamente infre-cuentes, representan menos del 15% de todos los tumores gstricos y solo el 2% del total de los linfomas; sin embargo, es en el estmago donde se originan casi el 75% de los LNH del tracto gastrointestinal (TGI), y su incidencia ha venido en aumento en los ltimos aos.

De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (WHO) los ms frecuentes son los linfomas B difusos de clula grande (LBDCG), algunos de ellos como parte del proceso de progresin de linfomas asociados a las muco-sas (MALT), seguidos en frecuencia linfomas B de la zona marginal asociados al tejido linfoide de las mucosas (MALT) (4).

411Tejido linfoide y linfomas gstricos

subtipos

Linfoma de la zona marginal o linfoma asociado al tejido linfoide de las mucosas (MALT)Fueron Isaacson y Wright en 1982 los primeros en descri-bir una variante del linfoma B de localizacin extranodal, localizado especialmente en el tracto gastrointestinal, sugi-riendo una histognesis comn en el tejido linfoide aso-ciado a las mucosas (6).

La WHO divide los linfomas B de la zona marginal en nodales y extranodales. Ambos se originan en las clulas B localizadas en la zona marginal y comparten caractersticas morfolgicas e inmunofenotpicas, pero los extraganglio-nares dada su inusual patogenia son considerados una enti-dad diferente (4).

Los que aqu nos ocupan son los linfomas extranoda-les asociados al tejido linfoide de las mucosas o llamados linfomas MALT gstricos; estos procesos se originan en una mucosa normalmente carente de un tejido linfoide organizado, el cual se ha desarrollado en forma secundaria a procesos inflamatorios crnicos tales como infecciones crnicas persistentes o trastornos de tipo autoinmune. El ejemplo ms conocido relacionado con la primera es la gastritis crnica asociada a la infeccin por el Helicobacter pylori y como ejemplo de la segunda condicin la asocia-cin con enfermedades de tipo autoinmune en glndulas salivares como el sndrome de Sjgren o en el tiroides la tiroiditis de Hashimoto.

En 1991, Wotherspoon y colaboradores fueron los pri-meros en demostrar la estrecha relacin que existe entre el Helicobacter pylori y el linfoma MALT; describieron su presencia en prcticamente todos los pacientes con linfoma MALT (7) y dos aos d