Tedavide Öncelikli Gruplara (Kadın, Gebe, Adölesan) Yaklaşım

Dr. Ali Nihat ANNAKKAYADüzce Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Olgu - 135y, KEvli, ev hanımı12 yaşında bir kızı ve 4,5 yaşında

bir oğlu varLise mezunuGünde 10-15 adet 15-16 yıldır

sigara içiyorAllerjik rinit dışında bilinen kronik

hastalığı yok

VKI: 32 kg/m2

Fagerström bağımlılık skoru – 5PA akciğer grafisi - Normal SFT – Normal sınırlardaEksale havada CO - 12 ppm

Çay alışkanlığı mevcut, çayın yanında sigara içmeyi seviyor

Zaman zaman arkadaşları ile ev oturması yapıyor, arkadaşları içinde kendisi gibi sigara içen 2 kişi var

Sigara kullanım öyküsüSigara’ya lise 2. sınıfta başlamış,Eşi de sigara içiyorHamilelik ve doğum sonrası

dönemlerde 2 kez sigarayı bırakmış ancak tekrar başlamış

Sigara polikliniğine çocuklarının doktoru yönlendirmiş

Çocukları için sigarayı bırakmak istiyor

Sigara kullanım öyküsüAdet düzensizliği nedeniyle ilk

hamileliğini 2,5 aylık iken öğreniyor ve gebeliğinin geri kalan döneminde sigarayı bırakıyor

Emzirme döneminde oral aftlardan ve fazla kilolardan çok şikayetçi ve sık sık sigaraya yeniden başlamayı düşünüyor

Sigara kullanım öyküsüÇocuğunda bronşiolit atakları

mevcut Zaman zaman acil servise

başvuruları oluyorBu dönemde sigara içmediğini

ancak çocuk 3,5 yaşına geldiğinde ağız yaraları ile baş edemediği için sigaraya yeniden başladığını söylüyor

Sigara kullanım öyküsü3 yıl sonra 2. çocuğuna hamile

kaldığında sigarayı yeniden bıraktığını hamilelik sürecinde ve emzirme döneminde içmediğini, oral aftların kendisini çok zorladığını, steroidli pomatlarla bir süre idare ettiğini ancak 1,5 yıl sonra tekrar sigaraya başladığını ifade ediyor

Sigara kullanım öyküsü2. çocuğunun da astım hastası

olduğunu, ablasından daha sık ve daha ağır ataklar geçirdiğini

Eşiyle birlikte çocukların yanında sigara içmediklerini anlatıyor

Sık astım atakları geçiren çocuklarını bir Göğüs Hastalıkları uzmanına gösteriyor

Çocuklarını muayene eden doktor; ◦Astım: genetik + çevresel faktörler◦Eşinde astım + kendisinde allerjik rinit ◦Hamilelikte içilen sigara=büyüme gelişme

geriliği= akciğer gelişiminde bozulma◦Çocuk + sigara dumanı= astım riskinde artış◦Sigara dumanı = astım tedavi başarısızlığı

Ülkemizde gebelerde sigara içme oranları %7.3 - %51.2

Eşlerin gebelik süresinde sigara içme oranları %56.7 - %68

Marakoğlu K, C.U. Tıp Fak Derg 2003Semiz O, STE Derg 2006

Altıparmak S, Tur Toraks Der 2009Marakoğlu K, Turkiye Klinikleri J Med Sci 2011

Köse U, Y lisans tezi 2011

Gebelerde sigara içmeyi artıran faktörler

küçük yaşta gebelikpsikiyatrik problemler (depresyon) anksiyeteiş gerginliğidüşük eğitim ve sosyoekonomik

seviyeeşin sigara içmesi ağır bağımlılık

Semiz O, STED 2006 Köse E, Solunum 2011

Köse U, Y lisans tezi 2011Murin S, Clin Chest Med 2011

Hem gebelik döneminde hem de doğum sonrası donemde kadınların sigarayı bırakmalarını sağlamak için,◦Kadın-doğum uzmanlarının ◦Çocuk doktorlarının ve◦Aile hekimlerinin

Hastayı bilgilendirilmesi ile birlikte sigara bırakma kliniklerine yönlendirmesi sağlanmalıdır

Motive olmuş anne adayı ile birebir görüşme ve sigarayı bırakma önerisi oldukça etkili olabilmektedir

Eğitim için hazırlanmış (özellikle gebeler için) el broşürleri verilebilir

Gebelere özel hazırlanmış eğitim materyalleri, genel eğitim materyallerine göre daha etkili

Windsor RA, Am J Obstet Gynecol 2000

Tütün kullanımı, hem gebe hem de fetüs açısından önemli bir risk faktörüdür

Gebelerde sigara içme önemli ve öncelikli bir sorundur

ektopik gebelikplasenta previaplasenta dekolmanıerken membran

rüptürü ve ölü doğum

düşük doğum ağırlığı NRDS PDA intraventriküler hemoraji nekrotizan enterekolit retinopati ani bebek ölüm sendromu sık akciğer enfeksiyonları otitis media bronşiolit hiperaktivite okul performansında azalma atopi ve astım

U.S. Department of Health and Human Services, 2006

Gebe’de medikal tedaviNikotin (bant-sakız-pastil) D grubu

ilaçDavranış tedavisine eklenmesi

başarıyı artırıyorFetüste önemli bir komplikasyon

yok

Gebede nikotin tedavisi ◦Yarar - zarar oranı ◦Anne adayı ile birlikte karar verilmesi

Pollak KI, Am J Prev Med 2007Oncken C, Obstet Gynecol 2008

Wisborg K, Obstet Gynecol 2000Hotham ED, Addict Behav 2006

Bupropion gebeler için B grubu ilaç

Başarı oranını artırdığını söyleyen bir çalışma var

Kullanım için veriler yetersiz

Vareniklin C grubu kullanılmıyor

Chan B, Journal of Addictive Diseases, 2005

Avrupada gebelikte sigara bırakma oranları %11.5 - %48

Türkiye’de yapılan çalışmalarda bu oran %48.8 - %87.3 arasında değişmektedir

Lu Y, Health Promot Int 2001

Marakoğlu K, C.U. Tıp Fak Derg 2003Altıparmak S, Tur Toraks Der 2009

Marakoğlu K, Turkiye Klinikleri J Med Sci 2011Köse U, Y lisans tezi 2011

Köse E, Solunum 2011

Gebelik, başlı başına sigarayı bırakmak için bir motivasyon

Fakat doğum sonrası tekrar sigaraya başlama sık

Gebelikte sigarayı bırakan kadınların %50-90’ı tekrar sigara içmeye başlıyor

Gebe olmayanlarda nüksler daha çok ilk gün ve ilk haftalarda gebelik sonrası ise 4-6 ay içinde oluyor

Bu durum sosyal ve psikolojik motivasyonun, nüksleri önlemedeki önemine işaret etmektedir

McBride CM, Am J Public Health 1999Tong VT, MMWR Surveill Summ 2009

Yapılan çalışmalar gebelik sonrası tekrar sigaraya başlamada en büyük etkenin “eşin sigara kullanması” olduğunu göstermektedir

Penn G, Drug Alcohol Rev 2002Kahn RS, Am J Public Health 2002

Sigara bağımlılığı kronik bir hastalık olup, sigara içme dönemlerinde sigarayı bırakmaya yönelik girişimlerin tekrarlanması gerekmektedir

Olguda tedavi yaklaşımıFageström - 5Ağız yaraları VKI: 32Eşi sigara

içiyorÇocuklar

astımlı

Nikotin sakızı Nitrat dargent %0.07

solüsyon ile gargaraObezite poliklinik takibiEşinin’de sigara

bırakma polikliniğine daveti ve görüşmelere dahil edilmesi

Eşi ve çocukları ile birlikte sık yüz yüze görüşmeler

Sonuç

Sigarayı bıraktı1,5 yıldır takipteAğız yaraları nadiren hala olmaktaKilo veremedi ancak bu süreçte kilo

da almadıÇocukların astım tedavisine annenin

uyumu arttı, astım atakları azaldı Eşi’de sigara bırakma tedavi

programına başladı bupropion + NYKT ile 3. ayı tamamladı

Olgu - 216y, E10-15 adet/gün 3 yıldır sigara içiyorLise 2. sınıfta okuyorBaba lise mezunu - fabrikada işçi -

sigara kullanıyorAnne ilk okul mezunu- ev hanımı -

sigara kullanmıyorAblası 21 yaşında - evli - tekstil

fabrikasında çalışıyorOrta okula giden bir kız kardeşi (13 y)

Öfke kontrol sorunları mevcut1 kez disiplin suçu nedeniyle

okuldan ceza almış

Sigara kullanım öyküsüÇok sevdiği dedesi KOAH’a bağlı

solunum yetmezliğinden ölüyorÖlümünden önce sık hastane

yatışları ve BPAP cihazı kullanımı mevcut

Hastane ortamında refakatçi olarak bulunduğu dönemlerde dedesi ve diğer hastaların durumlarını ve doktorların yorumlarını gözlemliyor

Sigara kullanım öyküsüİyi futbol oynuyor (Çok başarılı bir

kaleci)Liderlik vasıfları yüksekDedesinin ölümünden sonra

kendisi ve 2 sınıf arkadaşı ile sigara bırakma polikliniğine başvuruyor

Adölesanlarda sigara kullanımını etkileyen faktörler

Kişisel

• Genetik yatkınlık• Red etme

yeteneği• Düşük öz-güven• Stres-depresyon• Dürtüsellik• Risk alma eğilimi• Heyecan arayışı• Baş etme

becerileri• Düşük sosyal ve

akademik beceri

Kültürel

• Kar/zarar değerlendirmesi

• Başarma arzusu• Kısa sürede haz

alma isteği• Karşı gelme

davranışı• Bağımsız olma

isteği• Bölgesel suç-işsizlik

oranları• Eğitim ve iş

olanakları• Okul ve

öğretmenlerin olumsuz değerlendirmeleri

Sosyal

• Normalizasyon-İnançlar

• Aile bağlarının zayıflığı

• Arkadaş bağlılığının yüksekliği

• Etkileyici rol modellerin tutum ve davranışları

• Eleştirel tutumlar• Geleneksel

değerlerden uzak anababa/arkadaş

Flay ve Miller 1995

Erişkin sigara içicilerin %90’ı ilk sigaralarını 18 yaşından önce içmişlerdir

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006

Risk almaBağımsızlığını ilan etmeKendini kanıtlamaBüyümüş görünmeOtoriteye karşı gelmeKuralları-sınırları zorlamaArkadaş grubunda itibar sağlama-sosyalleşmeHayranlık duyduğu kişilere benzemeModayı izleme, imaj yaratma, çevreyi etkileme

◦ Erkekler; güçlü, sportif,◦ Kızlar; güzel, formunda, çekici, kilo verme

Sigara bağımlılığı: Adölesan dönemi hastalığı

Sigara Reklamları

Özgürlük, Cesaret, erkeklik, Güzellik Sağlık, spor, başarı Sosyallik ve eğlence

Küresel Gençlik Tütün Araştırması sonuçlarına göre

Öğrencilerin % 29,3’ü sigara içmeyi denemiştir

Tüm öğrencilerin % 9,1’i halen sigara içmektedir (erkek: % 11,9, kız: % 5,0)

Türkiye Küresel Gençlik Araştırması 2003

Gençlerde sigara bırakma konusundaki yaklaşımlar

Motivasyonel özelliklerin tanımlanması ve desteklenmesi

YasaklarGençlere yönelik sigara bırakma

programlarıFarmakoterapi

Adölesan sigara içme ve bırakma konusundaki motivasyonlar

Fiziksel görünümAtletik performans Sigaranın maliyeti Sağlık durumuSigara yasaklarıNikotin BağımlılığıKilo kontrolüDepresyonStres ve başa çıkmaAkran ve sosyal etkiAilenin sigara içmesi

Beden imajı◦ Görünüm◦ Cilt◦ Koku◦ Sevilir ve beğenilir olma

Yaşam Becerilerinin Geliştirilmesi

Öfke kontrolü “Hayır” diyebilme Israrlara karşı koyabilme Kendini ortaya koyma İletişim becerileri Sorun çözme Stresle başa çıkma Kendini tanıma

Özcebe 2009

Olguda tedavi yaklaşımıFageström - 6Öfke kontrol

sorunları Baba’nın sigara

içmesiDede’nin sigara

ilişkili hastalıkla ölmesi

2 yakın arkadaşSporcu

2 arkadaşı ile birlikte klinik görüşmeler

Öfke kontrolü ile ilgili psikiyatri desteği

Sık telefon irtibatı ile takip ve destekleme

Futbol aktivitesi için abladan destek

Nikotin sakızı

Sonuç

Sigarayı 3 ay bıraktıTakip sıklıklarının azaldığı 3.

aydan sonraki dönemde kayma - hata ve 4. ayda nüks

Yine de bırakmayı istediğini söylüyor

Ancak görüşmelere gelme konusunda isteksiz

Gençler için 6. A (Ö) “anticipate” (öngörü)

Toplumsal duruma göre adolesanların sigaraya başlama olasılıklarının tartışılması

Değişimin takibiİsteksiz dönem

(Precontemplation)Gelecekte bırakma isteği

(contemplation)Yakın gelecekte sigara bırakma

düşüncesi (preparation)Sigarayı bırakma ve relapsın

önlenmesi (cessation of smoking)

US Dept of Health and Human Services, 2000Armitage CJ, Health Psychol 2008

ÖzetleBu özel gruplarda da genel yaklaşımlar

geçerliDeğişimin takibi süreci sadece sigara

polikliniklerinin halledebileceği bir konu değil

Bu nedenleTıp eğitiminde tütün kontrolü mutlak yer

almalı Bu sayede tüm hekimlerin bu özel gruplara

yeri ve zamanında müdahalesi sağlanabilir