tecnicas de valoracion del bienestar fetal
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TECNICAS DE VALORACION DEL BIENESTAR FETAL
Dr. Javier La Madrid RázuriProfesor Auxiliar
Departamento de Salud y Comunidad
Generalidades El feto es considerado como un paciente
intrauterino, y requiere acciones de fomento, de protección y de recuperación de su salud.
La medicina perinatal, ha traido como consecuencia una importante disminución de la mortalidad perinatal.
El periodo perinatal es el momento más vulnerable en la vida de un ser humano.
EL DIAGNOSTICO DE LA EDAD GESTACIONAL CONSTITUYE UNO DE LOS OBJETIVOS
MAS IMPORTANTES DEL CONTROL PRENATAL
La ultrasonografia es el procedimiento complementario de mayor exactitud para el diagnóstico de la edad gestacional
Aproximacion en la edad gestacional
LCR +/- 4 diasDBP +/- 7 dias (entre las semanas 12 y 16)
DBP +/- 21 dias (desde la semana 28 en adelante)
MONITOREO FETAL
Conjunto de métodos que tratan de detectar cualquier alteración del medio interno fetal
durante el embarazo
Para el diagnóstico del estado fetal se dispone de :Medios o elementos
clinicos
HC y exploración clínica
Observación del liquido amniótico
Control y estudio de los MF
Ecografía y velocimetría Doppler
Cardiotocografía Perfil Biofísico Fetal
Medios o elementos de laboratorio
Análisis de rutina Determinaciones
hormonales y enzimáticas
Pruebas de sobrecarga y otros test.
Estudios en liquido amniótico.
Historia y exploración clínica
Maniobras de Leopold Medición de la altura uterina Medición del perímetro abdominal Auscultación fetal Exploración clinica general: peso
materno, presión arterial, presencia de edemas, etc.
Observación del liquido amniótico
La amnioscopía es la observación, al final de la gestación, de la posible presencia de meconio o anomalía del liquido amniótico.
El liquido amniótico que resulta teñido de meconio es signo actual o pasado de sufrimiento fetal presente, persistente o pasado.
Su ausencia o escasez, es expresión de oligohidramnios.
Control y estudio de los movimientos fetales
USTV permite observar actividad cardiaca embrionaria a las 7 semanas de gestación y movimientos corporales fetales más coordinados hacia las 10 y 12 semanas de gestación.
A partir del segundo trimestre se aprecian movimientos de rodamiento, estiramiento, simples o aislados, del tronco o de las extremidades.
Control y estudio de los movimientos fetales
En la práctica clinica, lo que tiene valor es la presencia, calidad y frecuencia de los MF en un tiempo de observación determinado, la existencia de periodos de reposo o actividad y sobre todo su sincronía o asociación con otras actividades fetales.
Control y estudio de los movimientos fetales
Los MF, con su asociada aceleración de la FCF, asi como la alternancia cíclica entre episodios de baja o alta variabilidad en la FCF, constituyen una clara indicación del ciclo de reposo-actividad fetal.
En el feto, la presencia de conducta se define por la asociación recurrente y cambio simultáneo de tres variables conductuales: MF, FCF y movimientos oculares.
CARACTERISTICAS DE LOS ESTADO DE CONDUCTA FETALNijhuis, 1993; James and Pillai, 1993.
ESTADO FCF MOVIMIENTOS MOVIMIENTOSCORPORALES OCULARES
1F Escasa Ausentes o Ausentesvariabilidad, incidentalescasi plana osilente.
2F Variabilidad Periódicos Continuoscon aceleraciones
3F Variabilidad Ausentes Presentessin aceleraciones
4F Variabilibad. Continuos Presentes,Aceleraciones continuosfrecuentes yprolongadas.taquicardiasostenida
DURACION MÁXIMA EN MINUTOS DE LOS PERIODOS EN QUE LASDISTINTAS VARIABLES DE CONDUCTA PUEDAN ESTAR AUSENTESDURANTE EL EMBARAZO. (Nijhuis, 1993.)
SEMANAS DE GESTACIÓN
VARIABLE 25-30 30-32 34-36 38-40
PATRON PLANO DE FCF 29 33 37 45
MOV CORPORALES AUSENTES 16 17 25 37
MOV OCULARES AUSENTES 25 26 28 36
MOV RESPIRATORIOS AUSENTES 14 68 105 122
Cardiotocografia
Es la forma usual de controlar los MF, y sobre todo, su efecto sobre la FCF (actividad y reactividad cardiaca fetal)
Test no estresante (NST) Test estresante (ST)
Cardiotocografia - NST La respuesta aceleratoria cardiaca fetal es
desencadenada por la actividad motora del feto, lo que traduce la indemnidad del sistema nervioso fetal y de las vias cardiorreguladoras.
La aceleración de la FCF en relación a los MF está presente al menos desde las 28 semanas de gestación, observándose también hasta las 30 semanas desaceleraciones transitorias y fisiológicas.
Cardiotocografia - NST Tiempo de registro: 20 minutos En ese lapso el feto debe presentar, en
relación a movimientos espontaneos, dos respuestas cardioaceleratorias de 15 latidos sobre la FCF basal, de 15 o más segundos de duración.
Si se logra este objetivo, el resutado es calificado como reactivo.
Si la respuesta es inferior o ausente, el resultado se califica como no reactivo.
CARDIOTOCOGRAFIA - CST Prueba estresante o de Posé. Es la prueba de tolerancia a las contracciones
inducidas. Permite la valoración de los latidos cardiacos fetales
durante las contracciones uterinas. Se usa oxitocina para inducir las contracciones
uterinas. Se puede realizar también con la estimulación del
pezón. Mide la capacidad filtrante de la placenta y las
resevas fetales ante el estrés. Debe cumplirse con determinados requisitos antes de
su aplicación.
CARDIOTOCOGRAFIA - CST
Resultados Negativo ausencia de
desaceleraciones tardias Positivo >30% de las contracciones
provocan Dips tardíos. Sospechosa <30% de las
contracciones provocan Dips tardíos.
CARDIOTOCOGRAFIA - CST
DIP I desaceleración precoz En espejo Compresión cefálica
DIP II desaceleración tardia Posterior a la contracción Insuficiencia placentaria
DIP III desaceleración variable En cualquier momento Distocia de cordón
PERFIL BIOFISICO FETAL
PARAMETROS Movimientos corporales Movimientos respiratorios Tono fetal Reactividad cardiaca fetal Volumen de liquido amniotico
Manning, 1995.
FUNDAMENTOS DEL PBF
Valora múltiples variables biofísicas fetales.
Identifica mejor el feto en riesgo de daño in útero o muerte.
Método mas directo y mas exacto que clásicas y bioquímicas.
Combina recursos tecnológicos: -Ultrasonido. -Cardiotocografía -Doppler color
ACTIVIDADES BIOFÍSICAS FETALES E HIPOXIA
Actividades Biofísicas Fetales Embriogénesis-Tono Fetal (corteza, área subcort) 8 sem-Mov. Corp. (corteza: núcleos) 9 sem-Mov. Resp. (C. ventral 4° ventrículo) 20 s-Reactividad (Hipotál. Post y médula) 28 s Hipoxia
Marcadores de la Hipoxia Fetal
Marcadores agudos
1. Reactividad (TNS)
2. Mov. Respiratorios.
3. Mov. Corporales. 4. Tono Fetal
Marcadores Crónicos
1. Indice de Líquido Amniótico (ILA)
2. Respuesta a la contracción Uterina.
Indicaciones del Perfil Biofísicos A. -Embarazo de Bajo riesgo:PBF Basal de rutina en toda gestante > ó = a 35
sem. B. - En Embarazo patológico o de Alto Riesgo
para S.F: - PBF Basal entre 30-32 sem. - PBF Funcional y/o Hemodinámico: - Si PBF Basal es Anormal entre las 30 y 32
semanas.
- Si PBF Basal es Normal entre las 35-39 semanas.
Indicaciones del Perfil Biofísico Embarazos del Alto Riesgo
Enf. Hipertensiva del Embarazo (preeclampsia).
Diabetes Isoinmunización Rh Embarazo prolongado Alterac. Volúmen Liq.
Amn. Hemorragia de 2° mitad
del embarazo RPM RCIU
Riesgo de Distoc. Funicular
Riesgo de malform. Fetal Mala Historia Obstetrica Sd. Transfucion feto-fetal,
con crecimiento asimétrico.
Envejecimiento placentario
Insuficiencia vascular uterina
TNS/TS dudosos PBF Basal anómalos
Perfil Biofísico Fetal Diversos autores
1. Manning (1980) (1987) (1990) 2. Mannig mod.por Vintzileos 3. Vintzileos (1983) 4. Arduni y cols. (1985) 5. Sham y cols. (1989) 6. Carrera y cols. (1990) (PBF progresivo) 7. Huamán y cols. (1997) (PB Ecográfico)
Perfil Biofisico Ecográfico Parámetros evaluados: 1. Movimientos fetales (MF) 2. Movimientos respiratorios (MR) 3. Tono Fetal (TF) 4. Frecuencia cardiaca basal (FCB) con modo TM. 5. Reactividad cardiaca (RC) 6. Volumen de líquido amniótico (LA) 7. Madurez placentaria.
Se asignó puntuación de 0 a 2 para cada parámetro, considerando el resultado normal entre 11 y 14 y, como anormal el menor de 11.
Cuando no se podía observar espontáneamente algunas actividades biofísicas fetales, se realizó el estímulo vibroacustico, empleando una bocina por 2 a 5 segundos.
Movimientos Respiratorios Son episódicos y aumentan con edad
gestacional. Normalmente presentes en el 40% del día Aumenta: entre 1-7 am, entre 2° y 3° hora post
prandial. Relacionado con produccion de glucocorticoide
materna (ciclo circadiano) Cesa antes y durante el parto. También en
hipoplaia pulmonar o distress respiratorio
Movimientos corporales Factores influyentes - Ciclos de Sueño-Vigilia: Los 4 estados de Nijhuis.Ciclos de vigilia aumenta con EG - Relación horaria propia a cada feto - Hiperglicemia y Estado Postprandial - Estimulos externos (manual, EVA) - Drogas Neurotropas: - Cocaina y Narcóticos - Sedantes, analgésicos y Anestés. - Alcohol y Tabaco - Hipoxia- Acidosis
Estados de Nijuis Estado Fetal Mov. Corp. Mov. Ojos FCF
F1 Sueño ausente ausente Línea Tranquilo base estable
F2 Sueño presente presente LB estable activo Acelerac.
F3 Despierto ausente presente LB estable tranquilo
F4 Despierto presente presente LB inestable Activo Acelerac.
No es normal periodos de más de una hora sin movimientos corporales espontáneos.
Tono Fetal
Se busca movimientos de : - Flexión y extensión de las
extremidades. - Flexión y extensión de cabeza y
tronco - Apertura y cierre de la manoEs la último actividad biofísica en
desaparecer en caso de Hipoxia.
Volúmen de líquido Amniótico
Volúmen de produccion
Del líquido Amniotico 12 sem : 50 ml. 20 sem : 400 ml. 32-36 sem : 1000 ml. >36 sem : < 40 sem : 500 ml. 42 sem : 100-200 ml.Volúmen de Liq. Amniótico Pozo I.L.A- Normal 2-8 cm 8-20- Oligoamnios < 2 cm <8- Polihidramnios > 8 cm >20
Reactividad Cardiaca
Las aceleraciones indican REACTIVIDAD CARDIACA
Criterios: > ó = a 2 aceleraciones en 10 min ó, > ó = a 5 aceleraciones en 30 min ó, > ó = a 6 aceleraciones por 10
movimientos corp. Una aceleración > ó = a 3 min. Luego
de una estimulación externa (manual, EVA)
Grado de Madurez Placentaria
Condición Puntaje
Normal (2 pt) Sospechoso (1 pt) Riesgo (0 pt)
Placenta
Grado 0,1 ó 2 GrannumUbicación posterior Grado 3 de Grannum
FCF Basal
Considera rangos de normalidad entre 120-160 lpm.
Bradicardia <120 Taquicardia >160 Sirve de referencia para determinar
la FCF reactiva.
Perfil Biofísico El “PB Progresivo” consta de tres perfiles de aplicación
sucesiva. A mayor riesgo más sofisticación del procedimiento, que debe efectuarse en forma escalonada.
Los tres perfiles parciales de “PBP” son: - Perfil Biofísico Basal (requiere equipo de ecografia
simple y timbre o bocina) - Perfil Funcional (requiere equipo de ecografía/dopler,
monitor cardiotocográfico y timbre/bocina) - Perfil Hemodinámico (requiere ecógrafo de alta
resolución con doppler color)
Perfil Biofísico Progresivo Estrategia diagnóstica: - PB BASAL (PBB) en todas las gestaciones de
bajo riesgo a las 35 sem. Y en alto riesgo a las 30-32 sem.
- PB Funcional (PBF) en los embarazos de bajo riesgo solo SI el PBB es patológico.
- En los embarazos de alto riesgo a las 35 sem., que incluye doppler umbilical.
- PB HEMODINAMICO (PBH) solo si el perfil funcional es patológico.
Perfil Biofísico ProgresivoComo????? Qué???? Para qué?????
PB BASAL (Ecógrafo, timbre)
PB FUNCIONAL (Cardiotocógrafo, Ecógrafo/Doopler, timbre)
PB HEMODINAMICO Ecógrafo con Dopler color, de alta resolución.
Circ. CefálicaCirc. Abdom.Placenta ILAIrritab. refleja
CTGIrrit. Refleja (EVA)Tono fetalMov. CorporalDoppler Umbilical
OVF UmbilicalOVF Aorta TorácicaOVF CarótidaOVF Cerebral Media
PrimeraPrueba Basal
Evaluación Neurológica fetal
Ultima evaluacion, ve etapas de centralizac.
Perfil Hemodinamico
Indice de Resistencia IR Normal Anormal
Arteria umbilical < P. 96 >P. 96Aorta Torácica <P. 96 > P.96Arteria Carótida > P. 6 >P. 6Arteria carebral media > P. 6 >P. 6
-Si PBH NORMAL: No existe evidencia de Hipoxia Fetal.- Si PBH ANORMAL: Existe redistribucion del volumen cardiaco, con
centralizacion del flujo cerebral que debe interpretarse como asfixia fetal.
1. Si el feto es maduro, debe decidirse el parto antes que la centralización del flujo avance.
2. Si el feto es inmaduro, posibilidad de cordocentesis maduracion pulmonar rapida y cesárea.
Inconvenientes de los perfiles biofísicos
Desiciones de manejo basadas solo en el puntaje final del PBF. Mejor es valorar las variables afectadas.
Inexperiencia del Ecografista (Eco Nivel 1) y falla de técnia.
Excluir la reactividad cardiaca fetal (TNS), le resta precisión.
Intervalo de las pruebas BF. Demora en la actuación rápida ante un Test
claramente patológico.
Precocidad en el diagnostico de Hipoxia
1° Fluxometría 4-6 sem 2° T.S. (reserva Placent.) 1-2 sem 3°T.N.S ( reactividad Card) 2-4 sem 4° P.B.F (Actividades biofísica y
marcador crónico) 5° Control Clínico de los movimientos
fetales.
Conclusiones
El perfil Biofísico Fetal, con sus diferentes esquemas, junto con la cardiotocografia, han mejorado la capacidad diagnóstica predictiva del compromiso fetal anteparto.
El advenimiento de la flujometria Doppler ha mejorado aún más el valor diagnóstico del PBF tradicional.
Finalmente
El objetivo final de todas las Pruebas de Bienestar Fetal es tener:
BEBES SANOS Y PADRES
FELICES !!!
FLUJOMETRIA DOPPLER
Permite valorar el flujo sanguineo en diversos vasos sanguineos del feto y de la madre.
Arteria umbilical Arteria cerebral media Arteria uterina
ECOGRAFIA 4D