técnica cirúrgica conservadora para extração no segmento de

27R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005

Dica Clínica

Técnica cirúrgica conservadora para extração no segmento de incisivos inferioresReinaldo Mazzottini*, Leopoldino Capelozza Filho**, Mauricio de Almeida Cardoso***

*ProfessorDoutordaFaculdadedeOdontologiadaUniversidadedeSãoPaulo,USP-BaurueMembrodoSetordeCirurgiaOrtognáticadoHRACdaUniversidadedeSãoPaulo,USP-Bauru. **ProfessorDoutordaFaculdadedeOdontologiadaUniversidadedeSãoPaulo,USP-BaurueMembrodoSetordeOrtodontiadoHRACdaUniversidadedeSãoPaulo,USP-Bauru.ProfessordoProgramadePós-graduaçãoem

OrtodontiadaFaculdadedeOdontologiadeAraçatuba–UNESP. ***MestreeDoutorandoemOrtodontiapelaUniversidadeEstadualPaulista,UNESP-Araçatuba.ProfessordoscursosdeOrtodontiaPreventiva,AtualizaçãoeEspecializaçãoemOrtodontiapelaAPCD–Araçatuba.

ResumoProcedimentocadavezmaisutilizadonoco-tidianodaclínicaortodôntica,asextraçõesno segmento anterior inferior ainda hojesão denominadas de “extrações assimétri-cas”ou“atípicas”,nãosendoconsideradasprimeiraopçãoparao tratamentodoapi-nhamentodentário. Entretanto,desdequebemindicado,oprocedimentodeextração

Palavras-chave: ExtraçãodeIncisivoInferior.Apinhamento.Exodontia.

de incisivos pode trazer benefícios para opaciente, mesmo não cumprindo os prin-cípiosortodoxos vigentesparafinalização.Considerandosuaimportâncianocontextoatual, o objetivo deste artigo é propor, deformaconcisa,umprocedimentocirúrgicocomobjetivodepreservaraestruturaósseanaregiãodaextração.Paratal,umcasoclí-nicoéutilizadocomoilustração.

Técnicacirúrgicaconservadoraparaextraçãonosegmentodeincisivosinferiores

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IntRoduçãoPodepareceranacrônicaadiscussãoacercadoprocedimento

cirúrgico de extração no segmento de incisivos inferiores, prin-cipalmentepela falsa impressãode simplicidadenaexecuçãodomesmo.Aanatomiadosincisivos,dentesnormalmenteuniradicu-lares,favorece,masafragilidadeósseanaregiãoanteriordasínfisemandibularémuitasvezesnegligenciadanoprocedimentocirúrgi-co.Essamanobraassumeimportânciainusitadaquandoaextraçãodoincisivoéindicadanocontextodeumtratamentoortodôntico,commovimentaçãodedentesnaregião.Issojustificaaapresen-taçãodeumatécnicaparaextraçãonosegmentoanteriorinferior,visandopreservaraintegridadedoossoalveolareperiodontonaregiãodaextração.

Aextraçãodeincisivosinferiorestemsidocadavezmaisuti-lizada na Ortodontia contemporânea, fato este inconteste pelocrescenteaumentodepacientes adultosno cotidianoda clínica.Ospacientessubmetidosatalprocedimentoencontram-segeral-mentenadentadurapermanentemadura,ondeaqueixaestéticaéproporcionalàansiedadeparaotérminodotratamento3.Otrata-mentoortodônticoaserrealizadonestespacientesnãodeveapre-sentaracaracterísticadereestruturação,limitando-seàcorreçãolocalizada (in loco)daqueixadopaciente, reduzindootempodetratamento4,10.

Noqueconcerneàestabilidade,nãoháumconsensonalite-ratura1,5,6,8.Nosestudosondeainstabilidadefoidetectada,ocrité-

rioparaseleçãodasamostraspodeserquestionável.Aindicaçãoparaextraçãono segmentoanterior inferior, segundoSilvaFilhoetal.9,baseia-senacondiçãomorfológicainicial,independentedaestabilidade.Clinicamente,asalteraçõesnaformadoarcodentárioinferiortendemasermenorescomesteprocedimento,sendode-terminanteparaaestabilidadepós-tratamento7.

Considerandoocaráterconservadordaindicaçãoparaaextraçãodeincisivosinferiores,oprocedimentocirúrgicopressupõeamesmacaracterística.Umafraturadatábuaósseaalveolarpodeacarretarprejuízosparaaposteriormovimentaçãodentária(Fig.1-3).Oor-todontistadepende sobremaneiradeumprocedimento cirúrgicobemexecutado,possibilitandoamovimentaçãoortodôntica ime-diatamenteapósarealizaçãodaextração.

Parailustraroprocedimento,foiselecionadoumpacienteadul-toportadordemáoclusãodoPadrãoI,comapinhamentomode-radonaregiãoanteriorinferior(Fig.4).Odenteindicadoparaexo-dontiafoio41.Oaparelhonestecasofoiinstaladoparcialmente,combandasnosmolaresecolagemdoscaninoseincisivos(Bra-quetesPadrãoI,PrescriçãoCapelozza)2,comexceçãododenteaserextraído.Valeressaltarqueobraquetedodente41foicoladonodente31,favorecendoummovimentodecorpodesteúltimo,oquecaracterizaindividualizaçãoparamovimentação.Napráticaclínica,estáindicadaainstalaçãodoaparelhonoarcoinferior(completoouparcial)e,imediatamenteapós,opacienteéencaminhadoparaocirurgião.

FiguRA 1 - Fotografias intrabucais de uma paciente em tratamento ortodôntico corretivo parcial, 2 meses após a extração do dente 31. O procedimento cirúrgico promoveu um defeito ósseo na região da extração.

ReinaldoMazzottini,LeopoldinoCapelozzaFilho,MauriciodeAlmeidaCardoso


FiguRA 2 - Fotografias do dente 31 após a extração. Nota-se tecido ósseo alveolar aderido à superfície radicular A) vestibular e B) distal.

FiguRA 3 - Após 13 meses de mecânica ortodôntica, o caso foi finalizado com limitações impostas pelo defeito ósseo criado no procedimento de extração do dente 31.

Quanto ao procedimento cirúrgico propriamente dito, estedeveapresentarcarátersimpleseconservadoremsuaexecução.Os tempos cirúrgicos serão elencados e discutidos por meio docaso clínico apresentado. Uma anestesia infiltrativa foi realizadanaspapilasmesialedistaldodente41,porvestibularepalatino,e complementada na região apical do mesmo, próxima ao sulcogengival(Fig.5).

Constatada a anestesia, o descolamento muco-periostal foi

iniciadopormeiodasfibrascervicaisdagengivainserida,aoníveldecristaósseadorebordoalveolar.Destaforma,aregiãocervicalmesialedistaldodente41foiexposta,permitindoainserçãodeumaalavancaretadeextremidadeativapararealizaraluxaçãododente41(Fig.6,7).

Depoisderealizadaa luxação,odentepodeserremovidodoalvéolopormeiodeumfórcepspara incisivooumesmoumos-teótomo,comonocasoexemplificado(Fig.8).Apósaremoçãodo

A B



FiguRA 4 - Fotografias intrabucais pré-tratamento de um paciente portador de má oclusão do Padrão I, Classe I, com apinhamento moderado na região anterior inferior, com indicação para extração do dente 41.

FiguRA 5 - Anestesia infiltrativa realizada nas papilas A) mesial e B) distal por vestibular e C) palatina, complementada na região D) apical.

A B

C D



denteeverificaçãodesuaintegridaderadicular(Fig.9),procede-seàestimulaçãodecoágulosanguíneonointeriordoalvéolo(Fig.10).As papilas mesiais, distais, vestibulares e linguais são suturadas,procurandomanteraalturadaestruturaósseaalveolar (Fig.11).Lembre-sequeareparaçãoósseaocorrenaalturadascristasmar-ginaisnaáreadaextração,oquetornaprimordialpreservarsuaintegridade,geralmentejácomprometidaempacientesadultoseagravadaemportadoresdeapinhamentonaregiãoanteriorinfe-

rior.Aidéiaéproporcionarumarecuperaçãoalveolarcommenorretração possível, minimizando a perda óssea horizontal pós-ci-rúrgica.

Concluído o procedimento cirúrgico, o paciente retorna nomesmoperíodoparaoscuidadosdoortodontista.Oarcodeni-velamentopodeser instaladodeformapassivacomopacienteaindasoboefeitodaanestesia,auxiliandoacicatrizaçãosuperfi-cialdagengiva.Istoémuitodesejáveldopontodevistaestéticoe

FiguRA 6 - Depois de realizado o descolamento muco-periostal, a luxação do dente é iniciada por meio de um instrumento com extremidade ativa afilada (espá-tula 07), apoiado na crista óssea alveolar na região A) mesial, realizando movimento de B) torção, sendo o mesmo executado na região C) distal. É de extrema importância que não haja apoio nos dentes vizinhos durante o procedimento de luxação.

FiguRA 7 - Vista A) frontal e B) oclusal do dente 41 após procedimento de luxação.

FiguRA 8 - Concluída a luxação, o dente foi removido do alvéolo por meio de um osteótomo.

A B

A B C



FiguRA 9 - Uma vez fora do alvéolo, o dente deve ser inspecionado para verificar a presença de tecido ósseo na superfície radicular, além da integridade radicular na região apical.

FiguRA 10 - A formação de coágulo sanguíneo é estimulada no interior do alvéolo ósseo, promovendo uma reparação desejada.

FiguRA 11 - As papilas gengivais mesiais, distais, vestibulares e palatinas são suturadas, visando manter a altura da estrutura óssea alveolar.



prático:mascaraoespaçocriadopelaextraçãorealizadaenãoalte-rabruscamenteocotidianodopacienteadulto,respectivamente.

Emoutraspalavras,otratamentoortodônticocomindicaçãodeextração no segmento anterior depende de uma interação com ocirurgião,commelhoresresultadosquandorealizadoemequipe.Istoédesejávelparaoortodontista,minimizandoosriscos,eessencialparaopaciente.Qualquerseqüelacausadaporumprocedimentoci-

rúrgicomalexecutadocolocaráemriscoosucessodotratamento.Otempodetratamentonecessárioparaarecuperaçãoósseanaregiãoserámaioreaslimitaçõesestéticaspodemsefazerpresentes.

Ocasoclínicoexemplificadonesteartigo foifinalizadoem9meses(Fig.12-16).Oprocedimentocirúrgicobemexecutado,aju-douaviabilizarotratamentoemumcurtoespaçodetempo,aten-dendoàsexpectativasdopacienteadulto.

FiguRA 12 - Evolução do caso com acompanhamento de A,B) 1 mês, C,D) 4 meses, E,F) 5 meses e g,H) 8 meses após o início do tratamento. Os dentes 42 e 31 foram mesializados em direção ao espaço criado pela extração, diluindo o apinhamento.

A B C

D E F

g H



FiguRA 13 - Caso finalizado após 9 meses de mecânica com distribuição dos espaços para possibilitar reconstrução do dente 31. Esta é a razão pela qual opta-se pela extração de um incisivo central inferior, possibilitando finalizar o caso com um incisivo central entremeado por 2 incisivos laterais, apresentando estes últimos o diâmetro mésio-distal normalmente maior quando comparado aos incisivos centrais.

FiguRA 14 - Fotografias intrabucais do paciente 1 ano pós-tratamento. Vale ressaltar que a reconstrução do incisivo deve ser realizada no mesmo dia da remoção do aparelho. O paciente retorna após para realizar moldagem para trabalho, confecção e adaptação de contenção 3x3 inferior. Considerando que a extração de incisivos inferiores não pressupõe estabilidade, o paciente é orientado para a utilização da contenção por período indeterminado, desde que se realize controles anuais do mesmo.



FiguRA 16 - Radiografias periapicais da região de incisivos inferiores nos períodos: A) pré-tratamento; B) 6 meses após o início do tratamento e C) 1 ano pós-tratamento. A integridade óssea na região foi preservada durante o tratamento e mantida no acompanhamento realizado após 1 ano.

FiguRA 15 - Radiografia panorâmica A) inicial e B) final.

A B C

A

B



Conservative surgical technique for tooth extraction at the area of mandibular incisors

Tooth extractions at the mandibular anterior region havebeen increasingly performed in routine orthodontic prac-tice; yet, they are still called “asymmetric extractions” or“atypicalextractions”andarenotconsideredthetreatmentofchoicefortoothcrowding.However,ifwellindicated,theextractionofincisormaybebeneficialtothepatient,even

thoughitdoesnotmeetthecurrentconventionalprinciplesfororthodonticfinalization.Consideringitsimportanceinthepresentcontext,thispaperconciselyproposesasurgi-calprocedurewithaviewtopreservebonestructureattheextractionarea.Acasereportispresentedtoillustratethetechnique.

KeY WOrDs:Extractionofmandibularincisor.Crowding.Toothextraction.

Abstract

RefeRênciAs

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reinaldo MazzottiniCentrodeCirurgiaeOrtodontia-RuaPadreJoão,14-71CEP:17.043-021-Bauru/SPE-mail:[email protected]

Endereço para correspondência

técnica cirúrgica conservadora para extração no segmento de

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