t.c Çukurova Ünİversİtesİ tip fakÜltesİyolojİ ve ... · yoĞun bakim hastalarinin akut...

T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON

ANABİLİM DALI

YOĞUN BAKIM HASTALARININ AKUT FİZYOLOJİK

DURUM DEĞİŞİKLİKLERİNİN HASTA YAKINLARININ

PSİKOLOJİLERİ ÜZERİNE ETKİLERİ

Dr. Didem TÜREDİ

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof.Dr. H. Murat GÜNDÜZ

ADANA – 2011

II

TEŞEKKÜR

Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını

esirgemeyen Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon

Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. A. Geylan IŞIK' a, asistanlık eğitim sürecindeki

emekleri ve uzmanlık tezimin hazırlanmasında verdiği destek için hocam ve tez

danışmanım Prof. Dr. H. Murat GÜNDÜZ' e, eğitimim süresince değerli bilgilerinden

faydalandığım Anabilim Dalı öğretim üyelerimiz; Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ, Prof.

Dr. H. Tevfik ÖZBEK, Prof. Dr. Hakkı ÜNLÜGENÇ, Prof. Dr. Yasemin GÜNEŞ, Prof.

Dr. Mehmet ÖZALEVLİ, Yard. Doç. Dr. Mediha TÜRKTAN, Yard. Doç. Dr. Ersel

GÜLEÇ ve Uzm. Dr. Zehra HATİPOĞLU' na teşekkürlerimi borç bilirim.

Yoğun asistanlık dönemlerine rağmen çalışmama katkıda bulunan tüm araştırma

görevlisi doktor arkadaşlarıma; yoğun bakım ünitesinde görevli hemşire, teknisyen ve

personel arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım.

Tüm öğrenim hayatım boyunca sevgi ve fedakarlıkla yanımda olan anneme,

babama ve ablama; asistanlığımın en zor günlerini benimle birlikte paylaşan hayatımın

anlamı canım kızım Deniz' e teşekkürlerimi sunarım.

III

İÇİNDEKİLER

1 GİRİŞ VE AMAÇ ..................................................................................................... 1

2 GENEL BİLGİLER ................................................................................................... 3

2.1 Yoğun Bakım ..................................................................................................... 3

2.1.1 Yoğun Bakım Nedir? .................................................................................... 3

2.1.2 Yoğun Bakıma Hasta Alınma ve Çıkarılma Kriterleri 10, 11 ......................... 4

2.1.3 Yoğun Bakımda Skorlama Sistemleri............................................................ 5

2.2 Anksiyete .......................................................................................................... 10

2.2.1 Anksiyete Kavramı ve Anksiyete Bozuklukları .......................................... 10

2.2.2 Epidemiyoloji ............................................................................................. 11

2.2.3 Etiyoloji ...................................................................................................... 12

2.3 Depresyon ......................................................................................................... 17

2.3.1 Depresyonun Tanımı ve Belirtileri .............................................................. 17

2.3.2 Epidemiyoloji ............................................................................................. 21

2.3.3 Etiyoloji ...................................................................................................... 22

2.4 Durumluk ve Sürekli Kaygı Ölçeği (STAI)141 .................................................. 27

2.5 Beck Depresyon Ölçeği 141 .............................................................................. 28

3 GEREÇ VE YÖNTEM ............................................................................................ 30

3.1 İstatistiksel İncelemeler .................................................................................... 31

4 BULGULAR ............................................................................................................ 32

4.1 Demografik Verilere Göre Durumluk-Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon

Ölçeklerinin Gruplar İçinde Karşılaştırılması........................................................... 33

4.2 Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği, Beck Depresyon Ölçeği ve SAPS II Skorları

Arasındaki Korelasyon Ölçümleri............................................................................ 37

4.3 Hasta Yakınlarının Demografik Verilerinin Durumluk- Sürekli Kaygı Ölçeği ve

Beck Depresyon Ölçeğine Göre Korelasyon Ölçümleri ........................................... 40

5 TARTIŞMA ............................................................................................................. 47

6 SONUÇ.................................................................................................................... 52

EK-1 Durumluk Kaygı Ölçeği ................................................................................ 64

EK-2 Sürekli Kaygı Ölçeği ..................................................................................... 65

IV

EK-3 Beck Depresyon Ölçeği ..................................................................................... 66

EK-4 New Simplified Acute Physiology Score II ....................................................... 69

V

TABLO LİSTESİ

Tablo No Sayfa No

Tablo 1. Hasta Yakınlarının Demografik Özellikleri.................................................... 32

Tablo 2. Cinsiyete Göre Durumluk Kaygı Ölçeğinin Grup İçinde Değerlendirilmesi ... 33

Tablo 3. Cinsiyete Göre Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon Ölçeklerinin Grup İçinde

Değerlendirilmesi ........................................................................................................ 34

Tablo 4. Öğrenim Durumuna Göre Durumluk Kaygı Ölçeğinin Grup İçinde

Değerlendirilmesi ........................................................................................................ 34

Tablo 5. Öğrenim Durumuna Göre Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon Ölçeklerinin Grup

İçinde Değerlendirilmesi ............................................................................................. 35

Tablo 6. Hasta Yakınının Yakınlık Derecesine Göre Durumluk Kaygı Ölçeğinin Grup

İçinde Değerlendirilmesi ............................................................................................ 36

Tablo 7. Ölçekler Arası Korelasyon ............................................................................ 37

Tablo 8. Durumluk Kaygı Ölçeği ile SAPS II Skoru Arasında Günlük Değişime Göre

Korelasyon .................................................................................................................. 39

Tablo 9. Cinsiyetin Ölçekler Arası Korelasyona Etkisi ................................................ 40

Tablo 10. Yakınlık Derecesine Göre Ölçekler Arası Korelasyonu................................ 42

Tablo 11. Hasta Yakınlarının Yaş Gruplarına Göre Ölçekler Arası Korelasyonu ........ 43

Tablo 12. Hasta Yakınlarının Eğitim Düzeyinin Ölçekler Arası Korelasyona Etkisi .... 45

VI

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil No Sayfa No

Şekil 1. Durumluk Kaygı Ölçeği ve SAPS II Arasındaki 7. Gün Korelasyon Grafiği ... 38

Şekil 2 .Kadınlarda Ölçekler Arası 7. Gün Korelasyon Grafiği .................................... 41

Şekil 3. Erkeklerde Ölçekler Arası 7. Gün Korelasyon Grafiği .................................... 41

Şekil 4. Hasta Yakınlarının Yaş Grubuna Göre Durumluk Kaygı Ölçeği ve SAPS II

Arasındaki 5. Gün Korelasyon Grafiği ........................................................................ 44

Şekil 5. Eğitim Seviyesine Göre Durumluk Kaygı Ölçeği ve SAPS II Arasındaki 7. Gün

Korelasyon Grafiği ...................................................................................................... 46

VII

KISALTMALAR

ACTH : Adrenokortikotropik Hormon

APACHE : Acute Physiological and Chronic Health Evaluation

Bz : Benzodiazepin

CCK : Kolesistokinin

CRP : Corticotropin Releasing Factor

DSM : Diagnostic and Statistical Manual

GABA : Gamma- aminobütirik Asid

GH : Growth Hormon

GKS : Glasgow Koma Skoru

HADS : Hastane Anksiyete Depresyon Ölçeği

5- HİAA : 5- Hidroksiindolasetik Asid

5- HT : 5- Hidroksitriptamin (Seratonin)

5- HTT : 5- Hidroksitriptamin Transporter (Seratonin Taşıyıcısı)

ISS : Injury Severity Scoring

LC : Locus Ceruleus

LODS : Logistic Organ Dysfunction System

MHPG : 3- Metoksi 4- Hidroksifenilglikol

MODS : Multipl Organ Dysfunction Score

MPM : Mortality Prediction Model

NE : Norepinefrin

NK : Nörokinin

NPY : Nöropeptid Y

SAPS : Simplified Acute Physiology Score

SOFA : Sequential Organ Failure Assessment Score

STAI : Stait- Trait Anxiety Inventory

TISS : Therapeutic Intervention Scoring System

TRH : Tirotiropin Releasing Hormon

TSH : Tiroid Stimulan Hormon

VMA : Vanilmandelik Asid

VIII

ÖZET

Yoğun Bakım Hastalarının Akut Fizyolojik Durum Değişikliklerinin Hasta Yakınlarının Psikolojileri Üzerine Etkileri

Amaç: Yoğun bakım hastalarının fizyolojik durumlarındaki değişiklik ile hastaların birinci derece yakınlarında görülen anksiyete ve depresyon semptomları arasındaki ilişkiyi belirlemeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Hastaların yoğun bakım ünitesine kabulünden itibaren, 18 yaş ve üzerindeki birinci derece akrabalarından bir kişi çalışmaya dahil edildi. Hastaların yoğun bakım ünitesine yatış nedeni, kronik hastalığı olup olmadığı ve yaşı kaydedildi. Hastalarda sürekli kalp atım hızı ve sistolik arter basıncı izlendi. Her gün Glaskow Koma Skalası' na (GKS) göre bilinç düzeyi kaydedildi. İdrar çıkışı ve vücut ısısı saatlik takip edilip kaydedildi. Hasta mekanik ventilasyon tedavisi görüyorsa arteriyel kan gazına bakılarak parsiyel arteriyel oksijen basıncının inspire edilen oksijen yüzdesine bölünmesiyle elde edilen Harowitz oranı ve bikarbonat ( HCO3) değeri kaydedildi. Her gün kan lökosit, üre, bilirubin, sodyum ve potasyum düzeylerine bakıldı. Hastaların elde edilen bütün değerleri Simplified Acute Physiology Score II ( SAPS II) hesaplamasında kullanıldı. Hastaların SAPS II skoru ile fizyolojik durumu ve hastalığının şiddeti belirlendi. Hasta yakınları, her gün hastalarını ziyaret etmeden önce; hastalarının hastalıklarının şiddeti hakkında yoğun bakım hekimi tarafından bilgilendirildi. Bilgilendirme sonrasında hasta yakınlarına her gün Durumluk Kaygı Ölçeği, 1. ve 7. günlerde Sürekli Kaygı Ölçeği ve Beck Depresyon Ölçeği uygulandı. Hasta yakınlarının hastalarının akut fizyolojik durum değişikliklerinden psikolojik olarak nasıl etkilendikleri saptandı.

Bulgular: Hastanın SAPS II skorları ile Durumluk Kaygı ve 7. gün Beck Depresyon ölçümleri arasında cinsiyet açısından bir korelasyon yokken 7. gün Sürekli Kaygı ve SAPS II skorları arasında sadece kadınlarda korelasyon olduğu bulundu. Öğrenim durumuna göre hastaların SAPS II skoru ile Durumluk- Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon ölçekleri arasında üniversite eğitimi alan hasta yakınlarında düşük, ilköğretim eğitimi alanlarda ise yüksek seviyede korelasyon saptandı. SAPS II skoru ile hasta yakınına uygulanan Durumluk Kaygı ölçeği arasındaki en yüksek korelasyon anne ve babada saptanmışken, Beck Depresyon ölçeği ve SAPS II arasındaki korelasyon ise babada en yüksek olarak saptandı. SAPS II ve Durumluk Kaygı skorlarının günlük değişimlerinde ise özellikle 3. günden sonra güçlü bir korelasyon bulundu.

Sonuç: Kaygılanma özellikle kadınlarda zaman ilerledikçe artmaktadır. Hasta yakınının bilgilendirilmesi sonrasında kaygı ve depresif belirtilerin eğitim düzeyi ile arasındaki ilişki ise eğitim düzeyi yükseldikçe zayıflamaktadır. Aynı zamanda hastadan daha büyük yaş grubunda bilgilenme ile depresif belirtiler ve kaygılanma arasında güçlü bir ilişki varken daha küçük yaşlarda ise bu ilişki zayıflamaktadır. Anahtar Kelimeler: Yoğun bakım, hasta yakını, anksiyete ve depresyon

IX

ABSTRACT

The Effects of the Acute Physiologic Changes of the Patients Hospitalized In the Intensive Care Unit of the Psycology of the Relatives

Purpose: The purpose of this study was to define the relationship between the change in the physiological states of the patients hospitalized in the Intensive Care Unit (ICU) and the symptoms of the anxiety and depression observed on the first degree family members of the patient.

Materials and methods: Only one person who is 18 years older among the family members is involved in the study since the admission of the patient to the ICU. The reason of the admission to the ICU, ages of the patients and whether they have a chronic disease or not are all recorded. The heart rates and systolic arterial blood pressures of the patients are followed continuously. The consciousness levels are recorded through the Glaskow Coma Scale every day. Also, Harowitz ratio that is calculated with the proportion of the partial arterial oxygen pressure to the percentage of the inspired oxygen level, and the bicarbonate (HCO3) values are recorded. Blood leukocytes, urea, bilirubine, sodium and potasium levels are measured every day. All measurements about the patients are used in the Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) calculation. We defined the physiologic states of the patients and the severity of the diseases through the SAPS II score. Family members are informed about the states and the severity of the diseases of the patients by the ICU doctor before they have visited their patients. After the daily information, State Anxiety Scale for during seven day, Trait Anxiety Scale and Beck Depression Scale for the first and seventh days are applied to the relatives. Relatives how to be affected physicologically from the acute physiologic changes of the patients are determined.

Results: While there was no correlation between the SAPS II Score and State Anxiety and seventh day Beck Depression Scale regarding as sex, only in women the corelation between the seventh day Trait Anxiety and SAPS II Scores is detected. According to the educational situation, there was a significantly great relationship between the SAPS II Scores of the patients and the State - Trait Anxiety and Beck Depression Scales in the primary school educated relatives and there was a low corelation in the university educated relatives. While the greatest corelation was found between the SAPS II Score of the patients and the State Anxiety Scale that was applied to the relatives in the parents, the corelation between the Beck Depression Scale and SAPS II Score is detected greatestly only in fathers. About the daily changes in the SAPS II Score and State Anxiety Scale were found with the significant corelation especially after the third day.

Conclusion: Anxiety rises gradually especially in the women while the time passing. The anxiety and the depressional signs regarding as the relationship between the educational level are going to be reduced with the rising of the educational level of the relatives, after the obtaining information. At the same time while the comparing the young ages and the older ages about the relationship between the information and the signs of the depression and anxiety, there is a strong relationship in the older ages and the relationship is getting weak in younger ages.

Key Words: Intensive Care Unit, Patient Relative, Anxiety and Depression

1

1 GİRİŞ VE AMAÇ

Yoğun bakım; kısmen veya tamamen fonksiyonlarını yitirmiş olan organ veya

organ sistemlerinin bu fonksiyonlarının yerlerinin geçici olarak doldurulması ve

hastalığı oluşturan temel nedenlerin tedavi edilebilmesi için kullanılan yöntemlerin

tamamıdır. Yoğun bakıma ihtiyaç duyan hastalar, servis hastane bakım ve tadevisinin

yeterli olmadığı ve organizmanın geçirdiği ağır bir hastalık, zehirlenme, travma veya

ameliyattan ötürü önceden tahmin edilmesi mümkün olmayan komplikasyonlarla

yaşamlarının sınırına gelmiş bulunan hastalardır. Bu alanda deneyimli doktor, hemşire,

teknik personel, cihazlarla donatılmış ve hastanelerin ayrılmaz birer parçası haline

gelmiş olan bu özel bakım ve tedavi üniteleri, bu düzeylerine yüz yılı aşkın bir zaman

içerisinde gelmişlerdir.1, 2

Yoğun bakım geniş bir hastalık yelpazesindeki hastalara yönelmektedir. Bunlar

mevcut hastalığın dikkat çekici alevlenmesi, akut yeni problemler veya hastalıktan ya da

tedavisinden doğan ciddi komplikasyonların ortak paydasına sahiptir. Yoğun bakım

ünitesi çalışanları organ yetmezliğinin erken bulguları, tedavi komplikasyonları, olası

ilaç etkileşimleri ve diğer uyarıcı verilere karşı uyanık olmalıdır. Yoğun bakım

ünitesindeki hayatı tehdit eden ciddi hastalığı olan hastalar genellikle hemodinamik

olarak bozuk oldukları, organ fonksiyon rezervleri azaldığı ve tedaviye bağlı yan etki

görülme olasılığı arttığı için diğer organ yetmezlikleri de gelişebilir. Bu yüzden yoğun

bakımda yatan hastaların vital fonksiyonlarını stabil hale getirerek, hastanın yaşama geri

döndürülmesini sağlamak, bu arada hastaların yaşam kalitelerini koruyabilmek ve

taburculuk sonrası yoğun bakıma gelmeden önceki düzeyine çıkarmak kritik hasta

bakımında önemli bir amaçtır. 3

Kritik hasta bakımında önemli bir nokta da hasta yakınlarını hastalarından

beklentileri konusunda doğru bilgilendirmek ve onlarla işbirliği içinde olmaktır. Hasta

yakınlarının hastaları hakkında verecekleri kararların, yoğun bakımda hastalarına

yapılacak girişim ve verilecek tedavilerin hastalarının yaşam süresini ve kalitesini

etkileyeceğini bilmek, ailede psikolojik yük oluşturur. Yakın akrabaların psikolojik

sağlıkları ise tüm ailenin yaşam kalitesi için önemlidir.4, 5

2

Ancak yoğun bakım hasta yakınlarının psikolojik durumları hakkında yapılmış

çalışmalar az sayıdadır. Yogun bakım hasta yakınlarında görülebilen psikolojik

bozukluklar anksiyete, depresyon, fiziksel işlev bozukluğu ve sosyal izolasyondur.

Yoğun bakımda hastası olan kişilerin bir bölümünde hastalığın süresi ve prognozuna

bağlı olarak psikolojik bozukluklar ortaya çıkmaktadır. Hasta yakınlarının psikolojik

değerlendirilmesinin içine yanlızca hastalarının sağlığıyla ilgili etmenler değil aynı

zamanda kişilerin kendi sağlık durumları, cinsiyetleri, öğrenim düzeyleri gibi

yaşamlarının diğer yönleri de girmektedir.

Anksiyete ve depresyon ölçekleri hasta yakınlarının özel gereksinimlerini

belirlemek, psikososyal sorunlarını ortaya koymak, özellikle kronik hastalıklarda hasta

yakınlarının durumundaki gelişmeleri izlemek için kullanılabilir.

Bu çalışmamızda Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği ve Beck Depresyon Ölçeği

kullanarak yoğun bakım hastalarının birinci derece yakınlarında görülen anksiyete ve

depresyon semptomlarının; hasta yakınlarının yaş, cinsiyet, öğrenim durumu ve

hastalarının akut fizyolojik durum değişikliği gibi faktörlerle ilişkisini ve görülme

sıklığını belirlemeyi amaçladık.

3

2 GENEL BİLGİLER

2.1 Yoğun Bakım

2.1.1 Yoğun Bakım Nedir?

Yoğun bakım kavramı, doktorların insan yaşamını her türlü koşulda tüm

olanakları kullanarak sürdürebilme çabaları ile oluşmuştur. Kimilerine göre yoğun

bakım kavramı; 1852 yılında Kırım Savaş' ı sırasında Florence Nightingale' in yoğun

bakım gerektiren hastaları özel hemşirelik hizmeti uygulayabilmek için aynı yere

toplaması ile oluşmuştur. Yoğun bakım uzmanlığının temelinin atılması ise; Florence

Nightingale' den 100 yıl sonra 1952' de Kopenhag' da başlayan poliyomiyelit salgını ile

gerçekleşmiştir. Bir anesteziyolog olan Bjorn Ibsen daha önce sadece ameliyathanede

uygulanan dikkatli hava yolu bakımını ve pozitif basınçlı ventilasyonu, solunum

paralizisi ile gelen bu hastalara da uygulayarak mortalitenin önemli ölçüde azaldığını

göstermiştir.6

Yoğun bakım biliminin, Anesteziyoloji biliminden yaklaşık 40 yıl önce Fransa ve

Amerika Birleşik Devletleri' nde doğduğu bildirilmektedir. Son 15 yıl içerisinde çok

önemli gelişmeler kaydeden yoğun bakımlarda, hava yolu korunması ve ventilatör

bakımı ön plana geçtiği için, tüm dünyada anesteziyologlar, yoğun bakım ünitelerinin

kurulmasına ve böylece yeni bir tıp branşı olan yoğun bakım hekimliği kavramına

öncülük etmişlerdir.6

Yoğun bakım bilimi, her tıp dalının ölümle yaşamı ayıran sınırdaki hastalarına,

ilgili bilim dalı ile işbirliği içerisinde hayatı kurtarıcı yöntemleri kullanarak yaklaşan,

kritik hastalarda hastalığın sebebinin veya çeşitli durumlarda ortaya çıkan

semptomlarının tedavilerine yönelmiş bir bilim dalıdır.

Yoğun bakım, bilim kurulu tarafından 'bir hastada kısmen veya tamamen

işlevlerini yitirmiş olan organ veya organ sistemlerinin bu işlevlerinin geçici olarak tıbbi

4

veya yapay yöntemlerle yerine konması ve hastalığı oluşturan temel nedenlerin tedavisi

için kullanılan yöntemlerin tamamıdır' şeklinde tanımlanmıştır.7

Yoğun bakım üniteleri, genel durumu kötü olan kritik hastaların izlendiği

birimlerdir. Yoğun bakım ünitesinde bulunan hasta grubu, hastanedeki en ağır hastalığı

olan, invaziv girişimlerin ve monitörizasyon cihazlarının en fazla uygulandığı ve genel

olarak hastanede kalış süresi daha uzun olan hastalardır.

Yoğun bakımda uygulanan tedavi ve yaklaşım, hastalığın birincil hastalığı ne

olursa olsun, prensip olarak aynı olup, alınan önlemler, yaşamı tehdit eden organ

yetmezliği hali veya olasılığında yaşamsal işlevleri korumak ve yeniden sağlamak

üzerine yoğunlaşır. Bu amaçla oluşturulan, ileri teknolojiye sahip cihazlar, eğitimli ve

deneyimli personeller ile 24 saat yaşamsal göstergelerin gözlemlendiği, hastanelerin özel,

karmaşık üniteleri yoğun bakım üniteleridir.3

Yoğun bakım bir ekip işidir.Yoğun bakım ekibi bu konuda özel eğitim almış; hekim,

hemşire, eczacı, diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı gibi çeşitli sağlık disiplini üyelerinden

oluşmaktadır. Bu sağlık çalışanları, yaşamı tehdit eden akut durumlarda acil müdahaleyi

yapmak, hastanın durumundaki ani değişikliklere karşı hazırlıklı olmak, birçok disiplinin

koordinasyonuyla bakım ve tedaviyi sağlamaktan sorumludurlar. Yoğun bakım çalışanları

acil durumlara en kısa sürede müdahale edebilmeli, destek sistemlerini kullanabilecek

yeteneğe sahip olmalıdır. Yaşamın kurtarılması ve yaşamsal faaliyetlerin sürdürülmesi gibi

temel görevlerinin yanı sıra, hastaya ve ailesine destek olmak ve onların başetme

mekanizmalarını harekete geçirmelerine yardımcı olmak da yoğun bakım ekibinin önemli

görevleri arasındadır.8, 9

Yoğun bakım servisleri kısaca, hastayı hayatta tutucu ve hayat kurtarıcı tedaviyi tam

olarak uygulayabilme yeteneğine, tıbbi ekipmana, fiziksel yapıya sahip, üst düzeyde eğitim

almış tıbbi personelin optimal tıbbi imkanları sunabildiği servislerdir şeklinde

tanımlanabilir.

2.1.2 Yoğun Bakıma Hasta Alınma ve Çıkarılma Kriterleri 10, 11

Yoğun bakım sorumlusu hangi hastanın hangi öncelikle servise alınacağını

belirler. Bu politikanın belirlenmesinde her yoğun bakım ünitesinin olanakları,

kapasitesi ve önceden belirlenen hedef hasta grubunun özellikleri rol oynar.

5

Yoğun bakım ünitelerine hasta kabulünde üç farklı model kullanılabilir:

1. Öncelik modeli

2. Tanısal model

3. Objektif parametre modeli

Hasta kabulünde bu modellerden biri ya da aynı anda birkaçı kullanılabilir.

Öncelik modeline göre yoğun bakıma alınacak hastalar dört gruba ayrılırlar.

Öncelik 1 grubuna dahil olan hastalar genel durumları ileri derecede bozulmuş,

stabil durumda olmayan, yoğun bakım üniteleri dışında verilemeyecek ileri düzeyde

monitörizasyon ve tedavi gereksinimi olan hastalardır. Bu hastaların genellikle

vazoaktif ilaç infüzyonları, mekanik ventilatör desteği gibi tedavilere gereksinimleri

vardır.

Öncelik 2 grubuna dahil olan hastalar yoğun bakım ünitesinin gelişmiş

monitörizasyon hizmetine gereksinim duyarlar. Hastalıklarının seyri sırasında acil

yoğun tedaviye ihtiyaç duyabilecek ve bu nedenle ağır risk altında olup pulmoner

arteriyel kateterizasyon gibi ileri monitörizasyon gerektiren hastalardır.

Öncelik 3 grubuna dahil olan hastalar stabil durumda olmayıp daha önceki sağlık

durumları, altta yatan hastalıkları veya akut hastalıklarının tek başına veya

kombinasyonları nedeni ile iyileşme şansı ve yoğun bakım tedavisinden yararlanma

şansı çok az olan olgulardır.

Öncelik 4 grubuna dahil olan hastalar ise yoğun bakıma alınması uygun

görülmeyen hastalardır. Bu hastalar da yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilmelerinden

herhangi bir fayda görmeyecek kadar iyi olan, fizyolojik olarak stabil durumdaki

hastalar ve terminal veya geri dönüşümsüz hastalıkları nedeni ile yoğun bakımda tedavi

olmaktan fayda görmeyecek kadar kötü durumda olan hastalar olarak iki gruba

ayrılabilirler. Bu hastalar yoğun bakım ünitesine bir şekilde alındıkları taktirde diğer

hastalara imkan yaratmak için yoğun bakım ünitelerinden öncelikle çıkarılmalıdırlar.

2.1.3 Yoğun Bakımda Skorlama Sistemleri

Yoğun bakım ünitelerinde skorlama sistemleri yoğun bakım tedavisi gerektiren

hasta gruplarının tanınmasını kolaylaştırmak ve hasta gruplarında standartları sağlamak,

6

klinik çalışmalara dahil edilecek hasta gruplarının tanımlanmasını kolaylaştırmak,

mevcut tedavilerin etkinliğini değerlendirmek, ünitelerin kendi performanslarını önceki

yıllarla ve başka merkezlerle karşılaştırmasını sağlamak, değişik zaman dilimleri

içerisinde aynı yoğun bakımın performansını değerlendirmek, prognozu önceden tahmin

edebilmek ve hastalığın ciddiyetini belirlemek amacı ile kullanılırlar.12, 13, 14, 15

Yararlı bilgiler sağlayabilmek için bu sistemlerin değişik hasta gruplarında ve

gelecekteki hasta gruplarında kullanımının geniş bir şekilde doğruluğunun gösterilmiş

olması gereklidir. Skorlar doğru (iyi kalibrasyon ve ayrım yapma) ve genelleştirilebilir

(değişik coğrafi bölgelerde, zamanda ve metodolojik sınırlamalarda kullanılabilir)

olmalıdır. Son 20 yıl içerisinde neredeyse her yıl yeni bir skorlama sistemi geliştirilmiş

olup bunların arasında bazen çok belirgin bazen ise çok ufak farklılıklar bulunmaktadır.

Skorlama sistemleri ya belirlenen zamanda hastanın durmunu ele alan ' statik

sistemler' ya da zamanla oluşan değişiklikleri de değerlendiren, tekrarlayan ölçümlerde

oluşan 'dinamik sistemler' şeklinde kullanılırlar.

Akut bir nedenle yoğun bakıma alınan hastada sonucu primer olarak hastalığın

tipi, ciddiyeti, hastanın yaşı, hastanın fizyolojik rezervi ve organ fonksiyonlarının

yeterliliği belirler.16, 17

Hastalık ciddiyeti değişik şekillerde tanımlanabilir. Travmalı hastalarda

kullanılan Injury Severity Scoring (ISS) sisteminde olduğu gibi hasarın genişliği

anatomik olarak belirlenebilir. 18 Vücudun en ağır şekilde yaralanmış anatomik

bölgelerine verilen 1 -5 arası puanların kareleri ile oluşan ISS' deki artış ciddi hasar ile

ilişkilidir. Ciddiyeti tanımlamada başka bir yöntem hastalık veya yaralanmanın

fonksiyonlar üzerine etkisini değerlendirmektir. Başta kafa travmalı hastalar olmak

üzere, nörolojik ve metabolik sorunları olan hastaları nörolojik durumunun

değerlendirilmesinde ve izleminde yaygın olarak kullanılan Glasgow Koma Skoru

(GKS) ' nda düşük puan artmış nörolojik hasarı gösterir ve yaralanma sonrası 2 hafta

içinde mortaliteyi % 85 oranında tahmin etmeyi sağlar. Göz açma, sözel ve motor yanıt

değerlendirilir. Total skor 3-8 arası ise anlamlı nörolojik hasar, 9-12 arası ise orta

derecede nörolojik hasar ve 13-15 ise hafif nörolojik hasar vardır. GKS' na bakılarak

resüsitasyon sonrası serebral fonksiyonun düzelme olasılığı hakkında da fikir

edinilebilir.19, 20

Skorlama sistemleri iki ana başlık altında incelenebilir :

7

1-Prognostik skorlama sistemleri

2-Organ yetersizliği skorlama sistemlerini

2.1.3.1 Prognostik Skorlama Sistemleri

Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)- 1974 / 1983 geliştirilen ilk öncü

skorlama sistemidir. Tanı, tedavi ve monitörizasyon için kullanılan 76 işlemi ağırlığına

göre 1- 4 arasında derecelendiren Cullen ve arkadaşları21 1974 yılında TISS' i

geliştirmişler ve 1983 yılında yeniden yapılandırmışlardır.22.Hastaya yapılan işlemlerin

çokluğu hastalığın ciddiyeti ile her zaman paralellik göstermeyeceğinden ve farklı

yoğun bakımlarda değişik uygulamalar nedeni ile standardize edilemeyeceğinden TISS'

in tedavinin en yoğun uygulandığı hastaları seçmek ve aynı ünitedeki olguların

sonuçlarını karşılaştırmak için kullanılmasının uygun olacağı bildirilmiştir.23, 24, 25

Acute Physiological and Chronic Health Evaluation (APACHE) hastalığın

ciddiyetini değerlendiren ilk skorlama olup Knaus ve arkadaşları tarafından 1981' de

geliştirilmiştir.26 Yedi organ sistemine ait 34 fizyolojik ölçümün her birine belirlenmiş

bir skala yardımı ile verilen 0- 4 arası puanların toplamı akut fizyolojik skoru oluşturur.

Fizyolojik ölçümlerin puanlandırılmasının, yoğun bakımda geçirilen ilk 24 saat içindeki

normalden en fazla sapma gösteren değerler üzerinden yapılması esastır. Toplam akut

fizyolojik skor hastalığın ciddiyetini gösterir. Orijinal APACHE sisteminin ikinci

bölümünü oluşturan kronik sağlık durumu ise harflerle belirlenir. (A, B, C, D) . 'A' ,

akut hastalıktan önceki son 6 aylık dönemde sağlıklı bir bireyi gösterirken ; 'D' , ciddi,

kronik organ sistem yetmezliğini ifade eder. Her hastanın akut fizyolojik skoru rakamla,

kronik sağlık durumu harfle ifade edilerek, durumu APACHE skoruna göre belirlenir.

Oluşturulan ilk APACHE sistemi 1979 yılında Nisan-Kasım ayları arasında

George Washington Üniversitesi Yoğun Bakım Ünitesi' ne yatan 1800 hasta üzerinde

uygulanmış ve risk tahmininde güvenilir bir method olarak önerilmiştir.26 APACHE

aynı zamanda yoğun bakım ünitelerinin sonuçlarının değerlendirilmesinde ve farklı

tedavi yöntemlerinin başarısının karşılaştırılmasında da faydalı bulunmuştur.17, 27

APACHE sistemi yine Knaus ve arkadaşları tarafından 1985 yılında düzenlenerek

APACHE II oluşturulmuştur. Fizyolojik ölçümlerin sayısı, sonucu belirlemede değer

kaybı olmayacak şekilde 34' den 12' ye indirgenmiştir. Azalmış fizyolojik rezervi

8

yansıtan kronolojik yaş, akut hastalık durumunda hastalık ciddiyetinden bağımsız olarak

mortalite riskini belirleyen önemli bir etken olduğundan17 bu parametre APACHE II

sistemine ağırlık puanlarıyla birlikte eklenmiştir.

APACHE II klinik olarak daha kullanışlı olduğu için günümüze kadar en yaygın

şekilde kullanılan skorlama sistemidir. Oniki fizyolojik parametre, yaş ve önceki sağlık

durumu bilgisine dayalı bir skordur. Olası en yüksek APACHE II skoru 71' dir. Bu

skorlama sisteminin mortalite ile iyi bir korelasyon gösterdiği bilinmektedir.28, 29 Ulus

ve arkadaşları APACHE II sistemine göre beklenen mortalite hızı ile benzer nitelikte yoğun

bakım mortalitesi gözlemlemişlerdir.30

APACHE II skorlama sistemi hastalık spesifik değildir.31 Daha sonra 1991 yılında

APACHE III ve 2006 yılında da APACHE IV geliştirilmiş olsa da APACHE II, yoğun

bakım ünitesinde en çok kullanılan skorlardan biridir. Bu skorlama sistemleri doktorlar ve

ileri hemşirelik uygulamaları için hastanın durumunun şiddetini belirlemek kadar, hastayı

ne zaman yoğun bakım ünitesinden transfer edeceğini bilmeye yardımcı olurlar.32

Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 1984 yılında Le Gall ve arkadaşları

tarafından geliştirilmiştir.33 Skor hesaplanmasında 13 fizyolojik ölçümle birlikte yaş

kullanılır. Fizyolojik ölçümlerdeki değişiklikler ve yaş 0- 4 arasında puanlanır. Mekanik

ventilasyon veya CPAP için 3 puan ilave edilir. İlk 24 saatteki mormalden en fazla sapma

gösteren değerler alınır. Uygulanması ve hesaplanması kısa süren SAPS' ın dezavantajı

kronik sağlık durumunun değerlendirmeye alınmamış olması ve sağkalım olasılığını

hesaplayamamasıdır.34, 35

Le Gall ve arkadaşları 1993 yılında SAPS' nu yeniden değerlendirerek yeniledikleri

sistemi SAPS II olarak yayınlamışlardır.36 12 fizyolojik ölçüm, yaş, yoğun bakıma kabul

sebebi ve 3 kronik sağlık durumu ile hastalar değerlendirilmiştir. SAPS II' nin tahmin edilen

mortaliteyi sayı olarak verme yeterliliğine sahip olmadığını, bireysel sonucu tahminde

yetersiz olduğunu; hasta gruplarında mortaliteyi doğru tahmin edebildiğini açıkça

belirtmişlerdir.12, 14, 36

İspanyol araştırmacılar tarafından Uluslar arası çok merkezli olarak planlanmış olan

SAPS III 2006 yılında tamamlanmıştır.37 Yoğun bakım ünitesine giriş nedeni ve kronik

sağlık durumu daha ayrıntılandırılmış; ayrıca önceki lokalizasyonu, süresi, cerrahi geçirip

geçirmediği, geçirdi ise yeri, yoğun bakıma girişte enfeksiyon varlığını da içeren yeni

parametreler eklenmiştir. Fizyolojik ölçümlerde idrar debisi ve üre yerine kreatinin, HCO3

yerine pH kullanılmış; sodyum ve potasyum değerlendirmeden çıkarılmıştır.

9

Mortality Prediction Model (MPM) 1982 yılında hastaların mortalite olasılıklarını

hesaplamak amacıyla geliştirilmiştir ve 1988 yılında yeniden gözden geçirilmiştir. Bu

sistem 3 modele dayanır; modellerden biri hastanın yoğun bakıma kabul edildiği anda

hesaplanırken, diğeri 24. saatteki durumuna göre, üçüncü model ise 48. saatteki durumuna

göre yapılan değerlendirmeye göre hesaplanır.38 Bu sistem 1993 yılında modifiye edilerek

72. saat değerlendirilmesi eklenmiş ve MPM II olarak sunulmuştur.39

2.1.3.2 Organ Yetersizliği Skorlama Sistemleri

Multipl Organ Dysfunction Score (MODS) 1995 yılında Marshall ve arkadaşları

tarafından geliştirilmiştir.40 Altı organ sisteminin (nörolojik, kardiyovasküler, solunum,

renal, hepatik ve hematolojik) 0- 4 arasında puanlandığı bu sistemde her gün aynı saatte

sabah alınan ilk ölçümler skorlanır. Bu sistem organ yetmezlikli hastalarda iyi

korelasyon gösterse de mortalite tahmin edici bir indeksten ziyade organ

disfonksiyonunda iyileşmeyi ölçmek için planlanmıştır.

Logistic Organ Dysfunction System (LODS) 1996 yılında oluşturulmuştur.

MODS' undaki gibi altı organ sisteminde 12 değişiklik 0, 1, 3 ve 5 puan üzerinden

skorlanır. İlk 24 saatteki en kötü değer alınır. Toplam skor en fazla 22 olur. Organ

disfonksiyonunu nitelik ve nicelik olarak tanımlamayı ve iyileşme-kötüleşme takibi

yapmayı amaçlar.41

Sequential Organ Failure Assesment Score (SOFA) 1994 yılında Avrupa Yoğun

Bakım Derneğinin septik hastalarda organ yetersizliğinin derecesini objektif olarak

tanımlamak amacı ile geliştirdiği bir sistemdir. Solunum, kardiyovasküler, santral sinir

sistemi, hepatik, renal ve koagülasyon sistemlerini içeren altı organ sistemi değerlendirilir.

Her gün için en kötü değerler alınarak puanlanır. Normal fonksiyon için 0, en kötü

fonksiyon durumu için 4 olacak şekilde puanlama yapılır.42 Sensitivitesi kötü, spesivitesi

iyidir.12, 13

Brüksel Skoru 1997 yılında geliştirilmiştir. Altı organ sistemi 5 ciddiyet derecesinde

(normal, ılımlı, orta, ciddi, çok ciddi) değerlendirilir.43

10

2.2 Anksiyete

2.2.1 Anksiyete Kavramı ve Anksiyete Bozuklukları

Anksiyete kaygı, bunaltı, boğulma hissi, sıkıntılı durum anlamına gelmektedir.

Çarpıntı, nefes almada zorluk, hızlı nefes alma, kalp hızının artması, ellerde ve

ayaklarda titreme, aşırı terleme gibi fizyolojik belirtilerinin yanında sıkıntı, heyecan,

kötü bir şey olacakmış hissi ve korkusu gibi psikolojik belirtileri vardır. Bazı tanımlar

amksiyeteyi kaynağı bilinmeyen bir tehlike beklentisi ile sınırlandırarak korkudan

ayırteder.44

Anksiyete ayırtedilebilir bir uyaranla ilişkili veya ilişkisiz olabilen, korku ve

endişe ile belirli bir duygusal durumdur. Bireyi, çevresinde olan değişikliklere

hazırlayan veya yanıt vermesini sağlayan bir emosyondur. Hemen her psikiyatrik

bozukluğa eşlik edebilen ve birçok organik bozuklukta da görülebilen bir

semptomdur.45 Normal anksiyete, organizmanın biyolojik bir korunma sistemi olup

organizmayı tehdit eden bir olayın varlığında kaçma veya olay ile savaşmayı sağlamak

üzere ortaya çıkar.46 Ancak anksiyete ortada tehlike oluşturacak bir durum yokken de

ortaya çıkıyorsa, uzun sürüyor ve sonlandırılamıyorsa patolojik anksiyeteden

bahsedilir.47

Anksiyete, bunaltı, can sıkıntısı veya hoş olmayan heyecansal bir endişe hali

olarak tanımlanabilir. Bu durum hastalar tarafından, aşırı sıkıntı ve kaygı yaşantısı

olarak algılanabildiği gibi, saçma korkular, rahatsız edici saplantılar veya zorlantılar,

ölüm ve çıldırma korkusu, bedenini yabancı olarak algılama, bedensel işlevlerin yanlış

yorumlanması gibi psikolojik semptomlar ile çarpıntı, tansiyon değişiklikleri, soluk renk

veya yüzde kızarma, hava açlığı, soluk almada zorluk, hiperventilasyon, yutma güçlüğü,

bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, sık idrara çıkma, ereksiyon- ejakülasyon

bozuklukları, terleme, kızarma, soğukluk, tremor, parestezi, anestezi, baş dönmesi,

bayılma hissi veya bayılmalar, kas gerginliği, motor huzursuzluk, ağrılar, yorgunluk,

uykuya dalmada güçlük, uykusuzluk, boğazında düğümlenme, boğuluyor gibi hissetme

duygusu, ellerinde aşırı titreme gibi bedensel semptomlar ile kendini gösterebilir.

Belirtiler aniden veya giderek sıklaşan ve yoğunlaşan tarzda başlayabilir. Kişi

11

kendisinde oluşan belirtileri genellikle gerçeğe uygun bir şekilde yorumlayabilir.

Genellikle, bunlarla kendi bilgi ve becerisiyle başa çıkmaya uğraşır. Sorunu aşmakta

zorlandığında, belirtilerin üstesinden gelemediğinde veya sosyal yaşamlarının

sınırlanması durumlarında tedavi için başvurabilir.48

Anksiyete bozuklukları ise anksiyete yada anksiyeteye karşı özel savunma

belirtileri ile kendini belli eden, bireyin gerçekle bağlantısının kopmadığı, toplumsal

uyumun genellikle fazla bozulmadığı, psikozlara göre bütün işlevlerde bozukluğun daha

hafif olduğu rahatsızlıklar grubudur.49 Anksiyete bozuklukları tanısı altında panik

bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu, obsesif kompülsif bozukluklar, fobiler, akut

stres bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, yoksunluk sendromuna bağlı anksiyete

bozukluğu yer almaktadır.50 Anksiyete bozukluğu tüm dünyada görülen en yaygın

psikiyatrik bozukluklar arasındadır.

2.2.2 Epidemiyoloji

Anksiyete belirtilerinin toplumda görülme sıklığı %10-30 arasında

bildirilmektedir. Anksiyete bozukluğunun genel toplumumuzdaki yaygınlığı % 4

dolayındadır ve kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmektedir.49 Ayrıca

kadınlarda başlangıç yaşının daha erken ve nüks etme oranının daha yüksek olduğu

saptanmıştır. Düşük öğrenim ve gelir düzeyine sahip olmak kadınlarda daha fazla olmak

üzere anksiyete bozukluğu görülme riskini arttırmaktadır.51 Yaygın anksiyete bozukluğu

birinci basamakta en sık görülen psikiyatrik hastalıklardan biridir.52 Anksiyete

bozukluğu yaşayan hastaların %10- 40' ının saf bir emosyonel hastalık değil de, bir

bedensel hastalığın emosyonel dışa vurumunu yaşadıkları ileri sürülmektedir.53

Anksiyete belirtileri önceden hastaneye yatışı olanlarda, kadınlarda ve erken yaşlarda

artmaktadır. Ayrıca kanserli hastalarda diğer hastalara oranla daha fazla anksiyete

saptanmıştır.54

12

2.2.3 Etiyoloji

Çoğu mental bozuklukta olduğu gibi anksiyetenin nedeni de tam olarak

bilinmektedir. Biyolojik ve psikososyal etkenler muhtemelen birlikte etki gösterirler.55

2.2.3.1 Biyolojik Modeller

Genetik Etkenler: Anksiyete bozukluklarında genetik çalışmalar oldukça sınırlı

sayıda ve yetersizdir. İkiz çalışmalarında çelişkili sonuçlar bildirilmiştir.56 Bir

çalışmada; monozigot ve dizogit ikizlerin hastalanma oranları arasında anlamlı bir

farklılık bulunmazken57; diğer çalışmada anksiyetenin kız ikizlerdeki genetik geçiş

oranının %30 olduğu bildirilmiştir.58

Anksiyetede moleküler genetik çalışmalar oldukça sınırlı sayıda ve yetersizdir.56

Bir çalışmada, 17q kromozomunda yerleşen seratonin taşıyıcısı 5- Hidroksitriptamin

Transporter (5-HTT) geninin, anksiyete bozukluğu grubunda kontrollerden anlamlı

olarak daha yüksek oranda 5- Hidroksitriptamin (5 HT)' nin 2.12 alleli saptanmıştır

ancak bu sonucun anksiyete bozukluğuna özgü olmadığı anlaşılmış; obsesif kompulsif

bozukluk hastalarında da benzer bir oran elde edilmiştir.59

Nörobiyoloji: Anksiyete bozukluğunun nörobiyolojik sebeplerine dair yapılan

çalışmalarda birçok parametrede değişiklik bulunmasına karşın, bulgulardan hiç biri

biyolojik gösterge niteliğinde değildir. Anksiyete durumunda beyin kan akımı ve

serebral glikoz metabolizmasında değişiklikler saptanmıştır. Anksiyete bozukluğunun

önemli bir ayırt edici özelliği, bu hastaların anksiyeteli olmayan kişilere göre psikolojik

stresörlere otonomik yanıtlarının ve esnekliğinin azalmış olmasıdır.60

Anksiyete ile ilişkili beyin yapıları; korteksin bazı alanları, bazal ganglionlar,

limbik sistemin bazı yapıları (amigdal, hipokampus) ve talamustur.45 Amigdal, korku

duyusu ve anksiyete oluşumunda en önemli rolü olan bölgedir. . Amigdal ve amigdal ile

nöronal bağlantısı olan lateral hipotalamus, vagusun dorsomedial nükleusu, nükleus

ambigius, parabrakial nükleus, ventral tegmental alan, lokus ceruleus (LC), nükleus

retikülaris ve hipotalamusun paraventriküler çekirdeği normal strese yanıt olarak ve

patolojik anksiyete oluşumunda rolü olan başlıca yapılardır.61 Talamus ise muhtemelen

13

noradrenerjik girdiler yoluyla dikkat işlevinde yer alarak, anksiyete oluşumunda rol

oynayan diğer yapılardan birisi olmaktadır.62

Nörokimyasal Sistemler: Gamma-aminobütirik asit (GABA) beynin en önemli

inhibitör nörotransmiteridir. GABA' erjik nöronlar içinde glutamattan sentezlenir.

Santral sinir sistemindeki tüm sinapsların yaklaşık %40'ında GABA kullanılmaktadır.47

GABA sisteminin anksiyete ve panik bozukluğunda önemli rolünün olduğu düşüncesi,

bu bozuklukların tedavisinde etkili olduğu bilinen Benzodiazepin' lerin (Bz) etki

yerlerinin GABA- A reseptörleri ile ilişkili olduğunun bulunmasıyla ortaya çıkmıştır.

GABA- A reseptörleri ile Bz reseptörleri, yakın yapısal ve işlevsel ilişki içindedir. Bz

molekülü, GABA- Bz reseptör kompleksindeki kendi bağlanma yerine bağlanınca

GABA' nın etkisi artar.63, 64 Kronik stres oluşturarak yapılan çevresel uygulamalarla

beynin frontal korteks, hipokampus ve hipotalamus gibi anksiyete ile ilişkili

bölümlerinde GABA- A reseptör sayısında azalma oluşturulabilmekte ve böylece

anksiyete artırılabilmektedir.45, 56

Norepinefrin (NE) sempatik sinir sistemi üzerinden etki gösteren, stres ve

anksiyete dönemleri esnasında daha etkin hale gelen bir nörotransmitterdir. Beyindeki

ana çekirdeği LC’tur. LC ponsun dorsal bölümünde yer alan ve santral sinir

sistemindeki toplam NE yaklaşık % 70'ini içeren bir çekirdektir ve LC ' un uyarılması

otonomik uyarılma ve anksiyete semptomlarına yol açar. Bu çekirdek anksiyete ile ilgili

beyin bölgelerine uzantılar verir ve korku, uyarılma ve stres yanıtları açısından

önemlidir.65

LC ve NE sisteminin aynı zamanda vijilans ve dikkatle ilgili süreçlerde rol

oynadığı gösterilmiştir.66 Bu süreç anksiyetede sempatik hiperaktivitenin söz konusu

olduğu düşüncesini desteklemektedir.60 NE’nin metaboliti olan vanilmandelik

asit(VMA)’in idrardaki düzeyinin anksiyete bozukluğu hastalarında artmış olduğu

bulunmuştur.67

Yazarlar, anksiyete hastalarındaki artmış katektolamin düzeylerinin anksiyetenin

neden olduğu sempatik etkinleştirmeye işaret ettiğini ve bunun anksiyetenin altta yatan

nedeni olmadığını belirtmişlerdir.56

Anksiyete bozukluğu hastalarında, plazma NE ve NE metaboliti olan 3-metoksi 4

hidroksifenilglikol(MHPG) düzeyi artmış olarak bulunan çalışmalar olmakla beraber68,

bunu doğrulamayan çalışmalarda mevcuttur.69

14

NE üzerine yapılan çalışmalardan karmaşık45 ve çelişkili sonuçlar alınmış olsa da,

ağırlıklı olan görüş anksiyete bozukluğunun NE’ deki artmayla ilişkili olduğu

yönündedir. Ancak, bu bulgu, anormal NE işlevinin anksiyete bozukluğuna yol

açtığının bir göstergesi olmaktan çok, anksiyete bozukluğunun bir sonucu olduğu

yönünde yorumlanabilir.56

Anksiyete bozukluğunun etyolojisinde etkisi olduğu düşünülen bir diğer

nörotransmitter ise serotonindir.56 Potansiyel olarak tehdit edici durumlar sinaptik

serotonini yükseltir, kortikal ve limbik bölgeler muhtemelen bu girdiyi durumu

değerlendirme ve tepki vermede kullanılır.70 Birçok pre ve post-sinaptik 5

Hydroxytryptamine (5-HT) (serotonin) reseptörü tanımlanmıştır. 5HT1A ve 5HT1B

gibi en azından iki tanesi anksiyete bozukluğu ile ilişkilendirilmiştir.71

Çeşitli çalışmalarda, düşük serotonin düzeyleri ile anksiyete72, agresyon ve

impulsivite 73 arasında ilişki bulunmuştur. Fakat anksiyete bozukluğunda serotonin

anormalliklerini belirlemek için yapılan çalışmalardan çelişkili sonuçlar elde

edilmiştir.56. Başka bir çalışmada ise, anksiyete bozukluğu olan hastaların idrarlarında

serotonin metaboliti 5-hidroksiindolasetik asit (5-HİAA) düzeylerinde artış saptanmıştır.

Beyin omurilik sıvısındaki 5 HT düzeyleri, normal vakalarla karşılaştırıldığında

anksiyete bozukluğunda düşük saptanmıştır.74 Bu da serotonin metabolizmasında artışı

gösterdiğini düşündürmüş ve anksiyetesi daha fazla olan hastalarda serotonin

metabolizmasında artış olduğu ileri sürülmüştür.67

Kolesistokinin (CCK); son zamanlarda insandaki anksiyetede nöral bir substrat

olarak gösterilmiş olan, beynin yanı sıra gastrointestinal yolda da bulunan anksiyojenik

bir nöropeptidtir. 75 CCK hem normal hem de patolojik anksiyetenin etyolojisinde rol

alır. Yüksek CCK reseptör yoğunluğu hipokampus, beyin sapı ve hayvanlardaki korku

davranışı ile ilgili bölgeler (limbik sistem, bazal gangliyonlar ve korteks) de bulunur.

Birçok farklı CCK peptidleri olmasına karşın, CCK–4 ve CCK–8 en fazla ilgi

çekenleridir.56

Nöropeptit Y (NPY) ve reseptörleri anksiyete ve stresin düzenlenmesinde yer

alır.56 NPY LC’tan girdi alan arkuat nükleusta sentezlenir. NPY, Corticotropin-

Releasing Factor(CRF)’ün oluşturduğu stres yanıtlarını antagonize eder ve beyin sapına

enjekte edildiğinde lokus seruleusun ateşlenmesini baskılar. NPY'nin stresin olmadığı

15

durumlarda düşük olduğu, ancak strese bir karşı uyum olarak uyarıldığına dair bazı

kanıtlar mevcuttur.76

Taşikininler, P maddesi, nörokinin (NK)-A ve NK-B'yi içeren bir grup

nöropeptitdir. P maddesi, taşikinin–1 reseptörü olarak da bilinen NK–1 reseptörüne

bağlanır. Bu reseptörün antagonistleri anksiyolitik ve antidepresan etkiler ortaya

çıkartabilmektedir.76

Anksiyetede amigdaloid kompleksin merkezi bir rolü olduğuna inanılır. Strese

yanıtı düzenleyen Merkezi Sinir Sistemi(MSS) döngüsü, esas olarak Glutamaterjik

yolaklara bağlıdır. 56 Stresin, hipotalamusta kısmen glukokortikoidlerin etkisiyle

glutamat salınımını uyardığı da bildirilmiştir.77 Amigdala ve onun efferent

projeksiyonları merkezi korku sistemini temsil eder. Bu sistem korkunun kazanılıp,

yoğunlaşıp, dışavurumu ile ilişkilidir. Glutamat, amigdala ile diğer limbik ve kortikal

yapılarda yaygın olarak bulunur. Amigdala üzerinde GABA reseptörleri inhibitör etki,

glutamat reseptörleri ise hem uyarıcı hem de inhibitör etki oluşturmaktadır.78

Endokrin Sistem: Korku ve anksiyete, limbik bölgelerden CRF üreten

hipotalamusun paraventriküler çekirdeklerini uyarır. CRF anksiyete ve korku

yanıtlarıyla ilişkili olarak çeşitli beyin bölgelerinde amigdala, lokus seruleus, dorsal

vagal komplekste bulunur.79 CRF, Adrenokortikotropik Hormon(ACTH) salınımı için

hipofiz bezini uyarır. ACTH’ da kortizol üretimini uyaracak şekilde adrenal bezi üzerine

etki yapar. Kortizol seviyesinde artma, insanda stres yanıtının en önemli işaretidir ve

tehdit ve tehlike karşısında kişinin savunmalarını hazırlama ve homeostazisi sürdürme

işlevini görür.80 Anksiyete bozukluklarında CRF'nin rolü olduğunu düşündüren klinik

veriler yıllar içinde birikmiştir. Bununla birlikte, CRF' nin bazı durumlarda epizodik

olarak aşırı salgılanabileceği ve korku tepkilerine yol açabileceği ileri sürülmektedir. 81

Hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseninin uyrılması normal strese cevap mekanizmasının

önemli bir bileşenidir. Anksiyete bozukluğu hastalarında CRF seviyeleri gibi plazma

kortizol seviyelerinin de normal olduğu gösterilen çalışmada mevcuttur.82

Tiroid işlev bozuklukları ve anksiyete belirtileri arasında güçlü bir ilişki olduğu

bilinse de, çeşitli çalışmalarda anksiyete bozukluğunda tiroid anormallikleri olduğuna

dair bir bulgu elde edilememiştir. Anksiyete bozukluğu hastaları ve kontroller arasında

toplam serum tiroksin, serum serbest tiroksin endeksi ve tiroid uyarıcı hormon düzeyleri

açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. 83

16

Nörofizyoloji: Araştırmacılar, anksiyete bozukluğu hastalarında psikolojik stres

sırasında, sempatik inhibisyonu gösterir tarzda deri iletimi ve kalp hızı değişkenliğinde

azalma saptamışlardır. 56 Bu hastalarda kontrollere göre, hem dinlenme hem de endişe

sırasında düşük vagal tonus, artmış kalp hızı ve düşük kalp hızı değişkenliği

bulmuşlardır.84 Anksiyete bozukluğu hastalarında saptanan stresin daha az güçlü

otonomik yanıta neden olması ve bazen düzelme için daha uzunca bir zaman geçmesi,

azalmış kalp hızı değişkenliği gibi bulgular, erken mortalite açısından ciddi bir risk

olarak değerlendirilmektedir.79

2.2.3.2 Psikojen Etkenler

Anksiyetenin ortaya çıkışı psikanalitik açıdan iç psikolojik dengenin bozulmuş

olduğunun bir işareti olarak kabul edilir. Psikanalitik kurama göre, anksiyete, kabul

edilemeyen bir dürtü bilinç düzeyinde temsil edilme ve boşalım yolu bulabilmek için

çalıştığında, söz konusu durumu karşılama ya da ondan kaçınmak üzere, benliğin

emrindeki güçleri harekete geçirmesine hizmet eden bir sinyaldir.56

2.2.3.3 Bilişsel Davranışçı Kuramlar

Her ne kadar korku uyuma yönelik bir işlev görse de, anksiyete bozukluklarında

görülen patolojik korku aşırıdır ve gerçekte tehdit edici olmayan durumlara yanıt olarak

uyumsuz davranışa yol açar. Klasik öğrenme kuramı açısından, kişi, geçmişte olan

olaylar ile tehdit edici olmayan durumların varlığında bir yanıt olarak anksiyete

geliştirir. Koşullu uyarandan kaçındıkça da, sönme gerçekleşmez ve öğrenilmiş

anksiyete yanıtı sürdürülür. Korkunun klasik koşullanmayla kazanılmasını, koşullu

uyaranlara alıştırmanın yokluğuna bağlı olarak ortaya çıkan ve korkunun sürmesi ile

sonuçlanan edimsel olarak koşullanmış kaçınma takip eder. Endişe, insana özgü yaygın

bir yaşantıdır ve anksiyete bozukluğunun en önemli özelliğidir.85

17

2.3 Depresyon

2.3.1 Depresyonun Tanımı ve Belirtileri

Ruhsal bozukluklar alanında depresyon kadar sık ve yaygın görülen, hakkında pek

çok araştırma yapılan ve yeni tedavi olanakları yaratılan bir hastalık yoktur. Son

araştırmalar, toplum içinde depresyonların toplumun %20’sini etkilediğini

göstermektedir. Depresyon sık görülmesi, yüksek kronikleşme eğilimi ve intihar riski

nedeniyle ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak değerlendirilmektedir.86 Bütün kronik

hastalıklar arasında yeti yitimi, işlev kaybı, iş görmezliğe yol açan başlıca sebeplerden

biridir. Bu nedenle depresyonun tanınması ve etiyolojik faktörlerin belirlenmesi önem

taşımaktadır.87

Depresyon ve benzeri ruhsal rahatsızlıkların tanımlama ve sınıflandırma çabaları

eski çağlara kadar uzanır. Sümer ve Mısır kaynaklarında bu konuda bazı bilgilere

rastlanılmıştır. Kelimenin kökeni olan “depress” sözcügü ise, Latince “depressus” tan

gelmektedir. İlk kez eski Yunanda Hipokrat, bu sendromun belirtilerini tanımlamış ve

etyolojisi ile ilgili bir açıklama getirmiştir. Hipokrat ekolü, vücutta insanın emosyonları

ile ilgili dört sıvının olduğunu (kan, sarı safra, kara safra, lenf olmak üzere) ve

bunlardan kara safra ve lenf sıvısının mani, melonkali ve paronaya gelişimine neden

olduğunu ileri sürmüştür. Hipokrat’ın ‘eğer üzüntü uzun sürerse artık melankolidir’

sözü, o zamanlarda depresyonun bir rahatsızlık olarak ele alındığına dair iyi bir fikir

vermektedir.88, 89 Depresyon hakkındaki modern düşüncelerin çoğu ise ondokuzuncu

yüzyılın ortaları ve sonlarında Fransız ve Alman okullarının çalışmaları ile gelişmiştir.90

Depresyon tanımı, DSM-IV tanı kriterleri ile son şeklini almıştır.91

Depresyon, bebeklikten yaşlılığa kadar hayatın her döneminde görülebilir.

Hastaneye yatırılan bebekte anne yoksunluğuna bağlı anaklitik depresyon görülebileceği

gibi ergenlikte karmaşık belirtilerle seyreden, intihar eğiliminin yüksek olduğu şekilde

de görülebilir.92 Erken yaşlarda gelişen depresyon büyüme/gelişme, okul başarısı, aile

ve arkadaş ilişkileri gibi konular üzerinde olumsuz etkiye sahip olur.93 Erişkin ve

yaşlılık döneminin depresif bulguları farklılık gösterir. Özellikle ileri yaşlarda sıklaşan

kalp yetmezliği ya da Parkinson gibi nörolojik hastalıklar majör depresyon prevalansını

18

arttırmaktadır.94 Yaşla değişmeyen, hüzünlü mizaç, uyku bozuklukları ve intihar eğilimi

gibi temel belirtilerdir.95

Depresyon, insanın yaşama istek ve zevkinin kaybolduğu, kişinin kendisini derin

bir keder içinde hissettiği, geleceğe ilişkin kötümser, karamsar düşünceler, geçmişe

ilişkin yoğun, pişmanlık, suçluluk duygu ve düşüncelerinin taşındığı, bazen ölüm

düşüncesi, bazen intihar (özkıyım) girişimi ve sonuçta ölümün olabildiği, uyku, iştah,

cinsel istek vb. ilgili fizyolojik bozuklukların olduğu bir hastalıktır. Ayrıca depresyonda

dünyaya karşı ilginin azalması ve kaybı, diğer insanlara yatırım yapma veya bağlanma

kapasitesinin kaybolması; kendini ayıplama, kınama, kendine serzenişte bulunma, sitem

etme ve kendini aşağılama, hor görme gibi duygularla birarada olan ciddi benlik saygısı

ve kendilik değeri düşmesi saptanır.96

Depresyon; normal, geçici, anlık bir emosyondan bir hastalığın herhangi bir

belirtisi ya da tam anlamıyla bir psikiyatrik bozukluk olarak ele alınmaya kadar birçok

şeyi kapsayabilen bir kavram olarak kullanılabilmektedir. Bazen günlük düş

kırıklıklarının bir yansıması, doğal yaşantı, bir uyum yanıtı veya insan varlığının ölümle

yüzyüze geleceği ontolojik durumuna evrensel bir tepki olarak ortaya çıkabilir. Bazı

varoluşsal krizler ağır depresyonu tetikleyebilir. Çoğu afektif dalgalanmalar normaldir,

göreceli olarak iyi, geçici ve geri dönüşlüdür.97

Bir hastalık ya da bozukluk belirtisi olmaksızın günlük yaşamdan kaynaklanan

depresyon, hemen herkesin yaşamında birçok kez yaşadığı bir duygudurumdur. Çoğu

kez bir yitime tepki olarak ortaya çıkar. Bir yakını ölen, işini yitiren ya da umut ettiği

bir şeyi elde edemeyen kişide sıklıkla depresyon ortaya çıkar. Bu tür depresyonun süresi

ve şiddeti sınırlıdır, açıkça belirli bir olayla ilişkilidir.98

Depresyonda rastlanan duygular arasında üzüntü, mutsuzluk, isteksizlik,

çaresizlik, cesaretsizlik, elem, keder, umutsuzluk, kendini değersiz görme, kendi

değerini küçümseme, suçluluk, kötümserlik ve karamsarlık bulunmaktadır.99,100 Fakat

depresif hastalar çoğu kez yaşadıkları bu duygular ile doktora başvurmazlar. Hastalar

genellikle halsizlik/bitkinlik, iştahsızlık, zayıflama, çarpıntı, nefes darlığı gibi somatik

yakınmalar ile hekime başvururlar. Hatta hastaların bu duygularından pek söz

etmedikleri ve bazen de yadsıdıkları seyrek görülen bir durum değildir. Bunun

ülkemizde en önemli nedenlerinden biri de muhtemelen duyguları konuşmaya yatkın bir

toplum olmayışımızdır. Bununla birlikte yaşanan duyguların ya da bunların ortaya

19

çıkmasına neden olan bilinçli ya da bilinçdışı çatışmaların hastada yarattığı duygusal

yükü de düşünürsek, hastanın ilk kez görüştüğü bir kişiye (hekime) bu duygulardan söz

etmede isteksiz olması beklenmedik bir durum değildir.

Depresyon belirtileri organik ya da psikiyatrik hastalık belirtisi olarak da ortaya

çıkabilmektedir. Bu belirtiler sendrom oluşturacak şekilde bir klinik tablo ortaya

çıkardığında ise bir depresif bozukluktan ya da hastalıktan söz etmek olasıdır.50

Depresif duygular sağlıklı insanlarda istenmeyen ya da hayal kırıklığına neden olan

yaşamsal olaylar karşısında ortaya çıkan sıkıntı, üzüntü ve keder içeren duygusal

tepkiler olup yaşamın normal bir parçası olarak kabul edilebilirler. Ancak klinikte ruhsal

bir rahatsızlık olarak kabul edilen depresif bozukluk duygusal bir tepkiden çok daha

şiddetli ve kişinin yaşamını olumsuz etkileyen, hatta onun tüm yaşamsal işlevlerini

bozan, belirli belirti kümelerinden oluşan bir sendromdur. Bu durumdan depresyonu

olan kişinin yakınında olan bireyler de olumsuz etkilenebilmektedir.88, 89

Majör depresyon, minör depresif bozukluk, tekrarlayıcı kısa depresif bozukluk,

retarde depresyon, ajite depresyon, puerperal depresyon, atipik özellikli depresyon,

distimi depresif bozukluklardır.50

Depresif bozukluklarda görülen bazı belirtilerin, kişide herhangi bir mental ya da

organik hastalık olmaksızın da görülebilmesi bazen belirtilerin bir hastalığa işaret edip

etmediği konusunda karar vermede güçlüklere yol açmaktadır. Belirtilerin bir sendrom

oluşturacak şekilde bir arada olup olmaması ve hastanın gündelik yaşantısını etkileyip

etkilememesi karar vermede belirleyici etmenlerdendir. Bununla birlikte normal ve

morbid depresyonu birbirinden ayırabilmek her zaman kolay olmamaktadır. Ayrıca

organik bir hastalık varlığında da bazı belirtilerin organik hastalıktan mı yoksa

depresyondan mı kaynaklandığını ayırt etmek konusunda çeşitli güçlüklerle

karşılaşılmaktadır.98 Depresif duygudurum ortaya çıktığında, bunun bir nedene bağlı

olarak ortaya çıkıp çıkmadığı, yaşanan duygunun yoğunluğu ve süresi, hastanın öz ve

soygeçmişinde depresyon bulunup bulunmadığı, belirtilerin kişinin yaşamını ve günlük

işlevlerini ne kadar etkilediği bir bozukluğun/hastalığın bulunup bulunmadığına karar

vermede yararlı olabilecek konulardır.99

Bedensel hastalığa eşlik eden depresyonun her hasta için değişebilen nedenlerle

bedensel hastalığın gidişini etkileyebilmesinden dolayı tanınması ve tedavi edilmesi

önem taşımaktadır. Bu durumda hastanede yatış süresi uzamakta ve hastanın bir süre

20

sonra yeniden hastaneye yatma riski daha yüksek olmaktadır.100,101 Depresif hastalar

çeşitli somatik yakınmalarla birinci basamak sağlık kurumlarına daha fazla

başvurmakta, tanınmayan depresyonlar bu kurumların gereksiz yere meşgul edilmesine

ve gereksiz birçok incelemenin yapılması nedeniyle ekonomik yitimlere neden

olmaktadır.102 Miyokard enfarktüslülerde yapılan bir çalışmada, bu hastalarda ortaya

çıkan major depresyonun mortaliteyi ve tıbbi morbiditeyi arttırdığı görülmüştür.103 İnme

geçiren hastalarda da depresif duygudurumun inme sonrası mortaliteyi arttırdığı

bildirilmektedir.104 Depresyonun inme hastasına olası olumsuz etkilerinden birisi de

rehabilitasyon sürecini bozmasıdır.105 Kanserli hastalardaki depresyonun tedavi edilmesi

yalnız bu hastalardaki depresyon belirti ve bulgularını iyileştirmekle kalmamakta,

onların yaşam kalitesini arttırabilmekte, bağışıklık işlevlerini düzeltebilmekte ve

yaşamda kalış sürelerini de uzatabilmektedir.106

Bu hastalarda depresyonun atlanması yanında, depresyon söz konusu değilken

yanlış yere depresyon tanısı konması da önemli sonuçlara neden olabilir. Özellikle bazı

hastalar depresyon için kullanılan ilaçlara duyarlıdırlar ve bu yan etkiler tıbbi durumu

daha da karmaşık hale getirebilir. 107, 108 Ayrıca bazı belirtilerin (halsizlik ve iştahsızlık

gibi) depresyon ile ilişkili olduğunun düşünülmesi bedensel hastalığın atlanmasına ya

da tanınmasının gecikmesine yol açabilir.107

Depresyon belirtileri ruhsal belirtiler, davranışsal belirtiler, düşünsel alan

belirtileri ve bedensel belirtiler olarak gruplandırılarak incelenebilir:

Ruhsal belirtiler: Depresif hastalarda keder, çaresizlik, ümitsizlik, değersizlik

duyguları ile belirginleşen çökkün bir mizaç vardır.

İştah ve kilo eksikliği en sık görülen temel belirtilerdendir. Göze çarpacak kadar

kilo kaybı, hele de haftada 5 kilodan fazla kayıp, hekime depresyonun derinliği ve

şiddeti hakkında önemli bilgiler verir.

Uyku bozuklukları üç türlü olabilir. Birincisi uykuya dalma güçlüğü biçimindedir.

İkincisi uykuya daldıktan sonra sık uyanma ve kabuslarla uyanma gibi nedenlerle uyku

kalitesinde ve süresinde bozulmadır. Üçüncüsü ise, erken uyanmadır.

Enerji azlığı bitkinlik, çabuk yorulma ile kendini gösterir.

Dikkat azalması düşüncelerini belli bir noktada yoğunlaştıramama ile kendini

gösterir ve bu nedenle de üretken bir aktivitede bulunulamaz.

21

İlgi ve zevk azalması hemen her hastada bulunan karakteristik bir depresyon

belirtisidir.

Benlik saygısında düşme, kendini değersiz görme, aşırı suçluluk duyguları,

kendini eleştirme ve itham etme gibi duygu ve düşünceler kişinin kendi değerinin

düşmesinin belirtileridir.

Hafif ve orta şiddetteki depresyonlarda hastalar alışık olmadık bir biçimde sık sık

ölüm düşüncesi ile meşgul olmaya başlar. Yaşamın anlamını yitirdiğine inanan ya da

kendisini yaşamaya layık bulmayan depresif hasta o kadar ağır bir vicdan acısı ve

suçluluk duygusu içinde kıvranıyor olabilir ki “canına kıymak” kimi zaman ona tek çare

gibi görünebilir. Bu durumlarda gerekiyorsa hastaneye yatırmak uygun olabilir.

Davranışsal belirtiler: Huzursuzluk, tedirginlik, zihinsel etkinliklerde ve

bedensel aktivitelerde belirgin biryavaşlama bağımlılık yapan maddelere karşı

düşkünlük, kişilerarası ilişkilere aşırı bağımlılık, intihar girişimi gibi kendisine yönelik

kıyıcı-yıkıcı eylemler, kendini ihmal etme ve aşırı bakımsızlık, intihar girişimleri ve

intihar görülebilir.

Düşünsel alan belirtileri: Dikkati yoğunlaştırmada güçlük, zihinsel işlevlerde

yetersizlik, yaptıklarını ve tüm yaşamını değersiz görme, kendini küçümseme ve

suçlama, gelecek için karamsarlık ortaya çıkabilir.

Bedensel belirtiler: Uyku ve iştah değişmeleri, cinsel işlev bozuklukları, genel

enerji azlığı, kabızlık, tansiyon düşmesi, sırt ve baş ağrıları, sıradan bir engellenme

durumunda beklenmedik öfke patlamaları gösterme, sese ve kalabalığa tahammülsüzlük

gibi belirtiler sayılabilir.

2.3.2 Epidemiyoloji

Depresyon bütün dünyada yaygın olarak görülen, önemli düzeyde iş- güç yitimine

ve yeti yitimine yol açan bir halk sağlığı sorunudur. Kabaca toplumda her 10 kişiden

birinde görülmekte olup, her 4 kadından birisi ve her 8- 10 erkekten birisi yaşamları

boyunca en az bir kez depresif epizod geçirmektedir.109 Depresif belirtilerin toplum

içinde nokta prevalansının % 13- 20 arasında değiştiği, bipolar bozukluğa bağlı olmayan

ve klinikte tanı alacak şiddette depresif bozukluğun nokta prevalansının sanayileşmiş

22

ülkelerde erkekler için % 3, kadınlar için ise % 4- 9 olduğu bildirilmektedir. Ülkemizde

ise toplum içinde klinik düzeyde depresyon prevalansının % 10 dolayında olduğu

gözlenmiştir.110 Temel sağlık hizmetlerine başvuranlarda da depresyon oldukça sık

görülmektedir, ülkemizde bir sağlık ocağına başvuran hastalarda depresyon nöbeti

sıklığının % 11,6 olduğu saptanmıştır.111 Major depresyon kadınlarda erkeklere göre 2-

3 kat daha fazla görülür. Depresyonun en sık görüldüğü yaş aralığı 18- 44 dür.

Yaşlılarda disforik duygudurum sık görülmekle birlikte major depresyon tanısı alacak

şiddette belirtilere az rastlanır. Yakın zamanlarda yapılan çalışmalarda ilk epizodun

başlama yaşının 20' li yaşların başlarına kaydığı görülmüştür.112

Depresyon dağılımının ırklara ve etnik gruplara göre farklılık göstermediği ve

ırklar arasında görülen bazı farklılıkların da daha çok sosyoekonomik durumun

etkisinden kaynaklandığını ileri süren yayınlar yanında siyah ırkta daha az oranda

depresyon izlendiğini öne süren yayınlar da vardır.113

2.3.3 Etiyoloji

Depresyonun etiyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte biyolojik,

nöroendokrin, nöroanatomik, genetik, psikososyal etkenler beraber rol oynamaktadır.

2.3.3.1 Biyolojik Etkenler

Biyolojik etkenler arasında en çok yeri olduğu düşünülen aminler norepinefrin ve

seratonindir.114 Bunların yanı sıra dopamin ve asetilkolin bozuklukları da duygudurum

bozukluklarında mevcut olabilir.115 Sürekli stres veya çevresel kökenli çökkünlük hali

gibi psikososyal olaylar hipotalamus- hipofiz- adrenal ekseninde uyarı yanıtına sebep

olup katekolaminlerin seviyelerinde değişiklik yaratabilir.116, 117 Depresyonda hem

seratonerjik hem de noradrenerjik sistemlerde, presnaptik ve postsnaptik reseptörlerde sayı

ve duyarlılık değişiklikleri söz konusudur.50

Noradrenerjik sistem nöronlarının yaklaşık % 50’si lokus seruleustadır. Santral

noradrenerjik nöronlar, retiküler aktive edici sistemin bir parçasıdır ve uyanıklık ile

23

uyarılmayı devam ettirmede önemli bir rol oynadıkları gibi çevreye karşı verilen

tepkilerin kontrol edilmesi, dikkat, öğrenme, bellek, duygudurumun düzenlenmesi,

dürtü kontrolü ve motivasyon seviyeleri üzerine de etkilidirler.118, 119 Veziküllerden

sinaptik aralığa salınan NA bir süre sonra sinir hücresine geri alınır. NA’nin

metabolizmasından monoamin oksidaz ile katekol-o-metil transferanz enzimleri

sorumludur. Noradrenarjik nöronun işlevlerinin düzenlenmesi sağlayan çok sayıda NA

reseptör alt tipi vardır, bunlar α ve β alt gruplarına ayrılmıştır. Terminal otoreseptör olarak

isimlendirilen, sinaps öncesinde yerleşmiş olan α2 reseptörleri özellikle önemlidirler,

frenleyici bir mekanizma oluştururlar ve bu yolla nöronun ateşlemesini durdurup sinaptik

aralığa gereğinden fazla NA salınmasını engellerler.119, 120

Çok sayıda araştırmada depresyonlu hastalarda; plazma noradrenalin

konsantrasyonunda artış; noradrenalin reseptörlerinin fonksiyonunda artış; beta

adrenerjik reseptör yoğunluğunda değişiklikler; beyin omurilik sıvısında , plazmada ve

idrarda ana noradrenalin metaboliti olan metoksi hidroksi fenil glikol

konsantrasyonunda artış saptanmıştır.120, 121

Depresif hastalarda NA’nin azalması semptomlarda artışa neden olur. Bunlar;

enerji azalması, ilgi kaybı, zevk alamama, konsantrasyon güçlüğü, ümitsizlik ve

karamsarlıktır.120

Serotonerjik sistemin nöronları, beyinde ve rafe nükleuslarında, orta beyinden

medulla oblangataya uzanan bir hat üzerindedirler. Serotonerjik sistemin

duygudurumun düzenlenmesi, korku ve anksiyete, öğrenme ve bellek, iştah ve yemenin

düzenlenmesi, uyku, cinsel işlevler, dürtü kontrolü ve gelişimsel davranışın

düzenlenmesi üzerine etkili olduğu düşünülmektedir.119, 120

Serotonin ilk 1948 yılında kanda trombositlerde daha sonra da santral sinir

sisteminde izole edilmiştir. Serotonin’nin üretilmesi için esansiyel aminoasit olan

triptofan gereklidir. Serotonin, sinir uyarısı ile sinaptik aralığa salınır ve presinaptik ve

postsinaptik zarlarda bulunan alıcılara bağlanarak normal işlevini yerine getirir. Bilinen

14 farklı 5-HT reseptör alt tipi vardır. Depresyonda önemli rol üstlenen 5-HT alt tipleri;

5- HT1A-B, 5- HT2A, 5- HT3’dür.118, 122 Serotonin reseptör alt tiplerinin

termoregülasyon, kardiyovasküler işlevlerin düzenlenmesi, yeme bozuklukları, uyku,

cinsel aktivite, anksiyete durumları, şizofreni ve depresyondaki rolleri olduğu

bilinmektedir.50, 123 Serotoninin 5- HT2 reseptörleri depresyon tedavisinde dikkate

alınan en önemli reseptörlerden birisidir. Serotonin ile ilişkili davranışsal etkilerin

24

çoğunluğu 5- HT2 reseptörleri yoluyla olur. Antidepresan ilaçlar bu reseptörlerin

yoğunluğunu azaltırlar.118

Depresyondaki psikomotor yavaşlama gibi belirtiler, dopamin aktivitesindeki

azalma ile ilgilidir. Ayrıca serotoninde, dopamin döngüsü üzerine inhibitör etki gösterir.

Depresyonda, mezolimbik dopaminerjik yolun işlevinde bozukluk olduğu ve dopamin

D1 reseptör alt tipinin işlevinin bozulduğu genel kanısı mevcuttur.50

Depresyonda görülen bazı belirtiler sitokinlerin arttığı hastalıklarda da görülebilir.

Depresif hastalarda yapılan çalışmalarda, proinflamatuvar sitokinlerin (IL-1, IL-6 ve

TNF-α) ve bağışıklık hücrelerinin etkinliklerinin göstergesi olan akut faz reaktanlarının

arttığı, bununla birlikte diğer bağışıklık sistemi işlevlerinde de değişiklikler olduğu

bildirilmektedir.124, 125

Majör depresyonlu hastaların 1/3’ ünde, inhibitör bir nörotransmitter olan GABA’nın

düzeyi düşük bulunmuştur.50

2.3.3.2 Nöroendokrin Etkenler

Adrenal, tiroid ve büyüme hormonu ile ilişkili nöroendokrin bozuklukların

depresyon hastalarında görülmesi nadir değildir. Kortizol hipersekresyonu, Tirotropin

Releasing Hormon (TRH)’ a Tiroid Stimüle Edici Hormon (TSH) yanıtsızlığı ve uykuya

rağmen Growth Hormon’da (GH) artış görülmemesi depresif hastalarda görülen

nöroendokrin problemlerden bazılarıdır.116, 126

Depresyonda görülen uyku bozuklukları, libido azalması, kardiyovasküler

değişiklikler, kognitif bozukluklar gibi semptomlar hipotalamo-pituiter-adrenal ekseninin

depresyon oluşumunda işe karıştığını göstermektedir.127 Major depresyonlu hastaların

çoğunda plazma kortizol konsantrasyonu yükselmiştir, kortizol metabolitleri artmıştır ve 24

saatlik idrar serbest kortizol konsantrasyonu yükselmiştir.128

2.3.3.3 Nöroanatomik Etkenler

Nöroanatomik yapılardaki dejenerasyon veya anomaliler de depresyon sebepleri

arasındadır. Limbik sistem, bazal ganglionlar ve hipotalamusun patalojilerinin depresif

25

mizaca sebep oldukları tezi, yapılan çeşitli çalışmaların bulguları ve depresyonun

belirtileri incelendiğinde netlik kazanır.129, 130, 131

2.3.3.4 Genetik Etkenler

Duygudurum bozukluklarının bazı ailelerde daha sık görülüyor olması etiyolojide

genetik etmenlerin araştırılmasına yol açmıştır. Aile çalışmalarında depresif

bozukluklarda ailesel bir yatkınlığın sözkonusu olduğu unipolar bozukluğun (yalnız

major depresif epizodların bulunması) hem bipolar hem de unipolar bozukluklu

hastaların ailelerinde normallere göre daha yüksek olduğu görülmüştür. Aile, evlatlık ve

ikiz çalışmalarında elde edilen sonuçlar depresif bozuklukların etiyolojisinde genetik

etmenlerin rol oynayabileceğini düşündürmektedir, bununla birlikte depresif

bozukluğun kalıtım şekli ve genetik etmenlerle çevresel etmenlerin nasıl etkileştiği

günümüzde tam olarak anlaşılmış değildir.132

Major depresyonun ailesel özelliği birçok çalışmada belirtilmiştir, bunlara göre,

depresyonu olan hastaların çocukları, aile öyküsü olmayanlara göre üç ya da dört kat

daha fazla risk altındadır ve maternal depresyon riski kuşaklar boyunca

aktarılabilmektedir.133, 134 Major depresyon için kalıtsallık olasılığı yaklaşık olarak %

37-38 olarak tanımlanmaktadır ancak daha fazla yineleyici depresyon epizodu olanlar

veya erken başlangıçlı olanlar için ise bu oranın daha fazla olduğu düşünülmektedir.133,

135 Ailesel risk mekanizması, genetik, ailesel çevre faktörü ve bireysel faktörleri

içermektedir.136 Major depresyonda genetik epidemiyoloji ile ilgili yayınlarda ailesellik

büyük oranda genetik etkilerden kaynaklanmaktadır.133 Bununla birlikte, aile üyelerinde

depresyon riski, aile genotipini yansıtan zarar görmüş aile çevresi gibi genç evre ilişkisi

yolu ile genetik etkilerle artmaktadır.137 Benzer şekilde, bireylerin genotipleri sosyal

ilişkilerin yeterince gelişmemesine yol açabilir ve bu da depresyon riskini

arttırmaktadır.137

Genetik proteinlerle ilgili fonksiyon bozukluğunun depresyon oluşumunda rol

oynadığı düşünülmektedir. Fakat tek bir gen değil multigenetik etkenler üzerinde

durulmaktadır. Üzerinde en çok çalışılan gen, 5-HT taşıyıcı gendir. Depresyonun birinci

derece akrabalarda görülme oranı % 5- 25 iken monozigot ikizlerde % 40 kadardır.50

26

2.3.3.5 Psikososyal Etkenler

Çocukluk döneminde ebeveyn kaybı, erişkin dönemde eş kaybı ya da boşanma

gibi yaşam olayları depresyona sebep olan psikososyal etkenlerin en önemlileri

arasındadır.114

Bazı klinisyenler yaşam olaylarının depresyon gelişiminde birincil ve temel bir

role sahip olduğunu düşünürken, bazı klinisyenler de depresyonun başlamasında yaşam

olaylarının yalnız sınırlı bir role sahip olduğunu ileri sürmektedir. Depresyonun

başlaması ile en çok ilişkilendirilen çevresel stres ise ‘eş yitimi’dir. Depresyon ayrı

yaşayan ya da boşanmış kişiler arasında daha yüksek oranda görülmektedir. Özelikle

yakın zamanda eşinden ayrılan ya da boşanan bireylerde major depresyon oranı daha

yüksektir. Eş kaybı depresyonun ilk epizodu ile ilişkili bulunan önemli bir çevresel stres

etkenidir.138 Depresif epizodun başlamasına neden olan yaşam olayları çoğu zaman

özgül değildir, yani bu olaylar herkesde bozukluğun başlamasına neden olmaz, ancak

biyolojik ve ruhsal yatkınlık varsa bozukluk gelişmektedir.139

Erken dönem çocukluk yaşantıları çocukluk dönemindeki kayıplar yaşanan

tablonun daha ağır geçmesine, depresyon tablolarının daha erken başlamasına, kişilik

patolojilerinin gelişimine zemin hazırlamaktadır. Aile üyelerinden şiddet görme, aile

içinden ya da yakın çevre tarafından cinsel tacize uğrama ileride depresyon riskini iki

kat arttırmaktadır.140

Hiçbir kişilik özelliği ve tipi tek başına depresyona yatkınlık yaratmamakta,

kişilik yapısı ne olursa olsun bütün insanlarda riskli koşullarda depresyon

gelişebilmektedir. Bununla birlikte oral-bağımlı, obsesif kompulsif ve histrionik kişilik

tiplerinin antisosyal, paranoid ve diğer kişilik tiplerine göre daha büyük risk altında

olduğu düşünülmektedir.138

Depresif kişilerde kendine, çevresine, genel olarak yaşamına ve geleceğine ilişkin

olumsuz değerlendirmeye yatkınlık vardır. Bu olumsuz ve karamsar değerlendirme

özellikle kişi stresli durumlarla karşı karşıya kaldığında artmaktadır.

27

2.4 Durumluk ve Sürekli Kaygı Ölçeği (STAI)141

Durumluk ve sürekli kaygı seviyelerini ayrı ayrı saptamak amacı ile C.D.

Spielberger, R.L. Gorsuch ve R.E. Lushene tarafından 1970 yılında geliştirilmiş olan142

Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği, kısa ifadelerden oluşan bir öz değerlendirme anketidir.

Türkçeye N. Öner ve A. Le Compte tarafından 1985 yılında uyarlanmıştır. 143

Durumluk ve Sürekli Kaygı Ölçeği toplam 40 maddeden oluşan iki ayrı ölçeği

içerir. 14 yaş ve üstü okuduğunu anlayıp yanıtlayabilecek kadar bilinci yerinde olan

hastalara durumluk ve sürekli kaygı düzeylerini ölçmek için kullanılır. Her iki ölçeği

yanıtlamak yaklaşık 10 dakika sürer.

Ölçeğin her biri 20 maddelik sorular halindedir:

Durumluk Kaygı Ölçeği: Bireyin belli bir anda ve belli bir koşulda kendini nasıl

hissettiğini belirler.

Sürekli Kaygı Ölçeği: Bireyin içinde bulunduğu durum ve koşullardan bağımsız

olarak kendini nasıl hissettiğini belirler.

Bireyin kendi kendine yanıtlayabileceği, uygulanması kolay bir ölçektir. Her iki

ölçek de aynı zamanda uygulanabilir. Bu durumda önce Durumluk Kaygı Ölçeği, sonra

Sürekli Kaygı Ölçeği verilmelidir. Nedeni, Durumluk Kaygı Ölçeği sınanma ya da

sınama koşullarıyla ilgili tedirginlik, kuruntu ve heyecan gibi duyuşsal, fizyolojik ve

bilişsel süreçlere duyarlı olduğundan, bireyin başlangıçtaki olumsuz algılamalarına

ifade olanağı vermesidir. Bu suretle anlık (geçici) kaygı güvenilir bir düzeyde ölçülmüş

olur.

Her iki ölçeğin de başında, orta eğitim seviyesindeki bireylerin anlayabileceği kısa

birer açıklama vardır. Durumluk Kaygı Ölçeği tekrarlanarak uygulanabilir ve yönergesi

ölçeğin verilme amacına uygun olarak değiştirilebilir. Sürekli Kaygı Ölçeği' nin

yönergesinde hiçbir değişiklik yapılamaz. Ölçek okuma- yazma bilmeyenlere bireysel

olarak uygulandığında; maddeler uygulamacı tarafından okunup, verilen yanıtlar yine

uygulamacı tarafından form üzerinde işaretlenir.

Durumluk Kaygı Ölçeği' nin yanıtlanmasında; maddelerin ifade ettiği duyuş,

düşünce ya da davranışların şiddet derecesine göre 'hiç' , 'biraz' , 'çok' , 'tamamiyle'

şıklarından birinin seçilmesi; Sürekli Kaygı Ölçeği' nin yanıtlanmasında ise maddelerin

28

ifade ettiği duyuş, düşünce ya da davranışların sıklık derecesine göre 'hemen hiçbir

zaman' , 'bazen' , 'çok zaman' ve 'hemen her zaman' şıklarından birinin seçilmesi ve

işaretlenmesi istenir.

Ölçeklerde 'doğrudan (düz)' ve 'tersine çevrilmiş' ifadeler vardır. Olumlu

duyguları dile getiren 'ters' ifadeler puanlanırken 1 ağırlık değerinde olanlar 4' e, 4

ağırlık değerinde olanlar 1' e dönüştürülür. Olumsuz duyguları dile getiren doğrudan

ifadelerde 4 değerindeki yanıtlar kaygının yüksekliğini gösterir. Tersine çevrilmiş

ifadelerde ise 4 değerindeki yanıtlar düşük, 1 değerindeki yanıtlar yüksek kaygıyı

gösterir. Durumluk Kaygı Ölçeği' nde 10 tane (1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19 ve 20.

maddeler), Sürekli Kaygı Ölçeği' nde ise 7 tane (21, 26, 27, 30, 33, 36, ve 39. maddeler)

tersine çevrilmiş ifade vardır.

Puanlama elle veya bilgisayar programı ile yapılabilir. Elle yapılan puanlamada

doğrudan ve tersine çevirilmiş ifadelerin toplam ağırlıklarının saptanması için iki ayrı

anahtar hazırlanır. Doğrudan ifadeler için elde edilen toplam ağırlıklı puandan, ters

ifadelerin toplam ağrlıklı puanı çıkartılır ve bu sayıya değişmeyen bir değer eklenir. Bu

değer Durumluk Kaygı Ölçeği için 50, Sürekli Kaygı Ölçeği için ise 35' tir.

Her iki ölçekten elde edilen toplam puan değeri 20 ile 80 arasında değişir. Büyük

puan yüksek kaygı seviyesini, küçük puan ise düşük kaygı seviyesini belirtir.

2.5 Beck Depresyon Ölçeği 141

Depresyonda görülen duygusal, somatik, bilişsel ve motivasyona dayalı belirtileri

ölçen; belli bir kurama dayalı olmayıp klinik gözlemlerden elde edilen veriler üzerinde

oluşturulmuş bir özbildirim ölçeğidir.144. Beck tarafından 1961 yılında

geliştirilmiştir.145. Türkçeye 1989 yılında N. Hisli tarafından uyarlanmıştır.144

Beck Depresyon Ölçeği karamsarlık, başarısızlık duygusu, doyum almama,

suçluluk duyguları, huzursuzluk, yorgunluk, iştah azalması, kararsızlık, uyku

bozukluğu, sosyal çekilme gibi depresif belirtilere ilişkin 21 maddeden oluşmaktadır.

Her madde depresyona özgü bir davranışı belirleyen dört dereceli kendini

değerlendirme ifadesini içermektedir.

29

Beck Depresyon Ölçeği araştırmalarda ve kliniklerde en sık kullanılan, kendi

hakkında bilgi verme araçlarından biridir. Temel amacı depresyon belirtilerini kapsamlı

bir biçimde değerlendirmek olsa da bilişsel içeriğin değerlendirilmesine de olanak

sağlar. Ölçekte iki madde duygulara, onbir madde bilişlere, iki madde davranışlara, beş

madde bedensel belirtilere, bir madde kişiler arası belirtilere ayrılmıştır.

Yapılan çalışmalar, Beck Depresyon Ölçeği' nin depresif hastalar ile normal

kişileri ayırabildiğini de göstermiştir. Ancak kullanımında dikkat edilmesi gereken en

önemli konu, bu envanterin depresyon tanısı koymak amacı ile kullanılmamasıdır. Beck

Depresyon Ölçeği depresyonun klinik özelliklerinden bazılarını ölçmek için uygun

olmakla beraber tanı koymak için yeterli değildir. 144

Ayrıca Diagnostic and Statistical Manual (DSM-III) tanı kriterleri açısından

bakıldığında da, Beck Depresyon Ölçeği' nin DSM-III depresyon kriterleriyle yüksek ve

anlamlı korelasyonlar gösterdiğine değinilmektedir. Böylelikle Beck Depresyon Ölçeği'

nin normal populasyondaki depresyonu da yakalamak için duyarlı bir tarama aracı

olduğu kanısına varılmıştır. 144

Anlaşılabilirliği uygulanan gruplara göre değişkenlik göstermektedir ve hastalar

kendi başlarına doldururlar. Yönergesi ölçeğin başında vardır ve hastalara doldururken

kendi durumlarına en çok uyan ifadeyi işaretlemeleri belirtilir.

Her yanıttan elde edilen 0-3 arasındaki puanların toplanması ile değerlendirilen,

toplam 21 sorudan oluşan bir depresyon derecelendirme ölçeğidir. Denk düşen puan

aralıkları doğrultusunda ölçek, 1-10 arası normal, 11-16 arası orta derecede duygu

durumu bozukluğu, 17- 20 arası klinik depresyon; 21- 30 arası orta düzeyde depresyon;

31- 40 arası ciddi düzeyde depresyon; 41- 63 arası ağır depresyon biçiminde

değerlendirilmektedir. Yorumlanırken toplam puanın yüksek oluşu, depresif belirti

düzeyinin ya da şiddetinin yüksekliğini gösterir.

30

3 GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamız Fakülte Etik Kurul onayı ile hasta yakınlarının yazılı ve sözlü

onayları alınarak Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon

Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesi' nde tedavi gören 120 hasta yakınında anket

çalışması olarak yapıldı.

Yoğun bakım ünitesine kabulunden itibaren hastaların 18 yaş ve üstünde olan

birinci derece akrabalarından bir kişi çalışmaya dahil edildi. Hastası yoğun bakım

ünitesinde 7 günden az kalan; alkol, ilaç ve madde bağımlısı olan; kognitif bozukluğu

olan; depresyon tedavisi görmekte olan ve araştırmaya katılmayı kabul etmeyen hasta

yakınları çalışma dışı bırakıldı.

Hastaların yoğun bakım ünitesine yatış nedeni, kronik hastalığı olup olmadığı ve

yaşı kaydedildi. Hastalarda sürekli kalp atım hızı ve sistolik arter basıncı izlendi. Her

gün Glaskow Koma Skalası' na (GKS) göre bilinç düzeyi kaydedildi. İdrar çıkışı ve

vücut ısısı saatlik takip edilip kaydedildi. Eğer hasta mekanik ventilasyon tedavisi

görüyor ise günlük bakılan arteriyel kan gazında parsiyel arteriyel oksijen basıncının

inspire edilen oksijen yüzdesine bölünerek elde edilen Harowitz oranı ve bikarbonat (

HCO3) değeri kaydedildi. Her gün kan lökosit, üre, bilirubin, sodyum ve potasyum

düzeylerine bakıldı. Hastaların tüm elde edilen değerleri Simplified Acute Physiology

Score II ( SAPS II) hesaplamasında kullanıldı.

Hastaların SAPS II skoru ile fizyolojik durumu ve hastalığının şiddeti belirlendi.

Hasta yakınları, her gün hastalarını ziyaret etmeden önce; hastalarının hastalıklarının

şiddeti hakkında yoğun bakım hekimi tarafından bilgilendirildi. Takiben hasta

yakınlarına her gün Durumluk Kaygı Ölçeği, 1. ve 7. günlerde Sürekli Kaygı Ölçeği ve

Beck Depresyon Ölçeği uygulandı. Hasta yakınlarının hastalarının akut fizyolojik

durum değişikliklerinden psikolojik olarak nasıl etkilendikleri saptandı.

31

3.1 İstatistiksel İncelemeler

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 19.0 paket programı kullanıldı. Kategorik

ölçümler sayı ve yüzde olarak, sayısal ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli

yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Ölçek skorlarının iki grup

(cinsiyet) arasında karşılaştırmasında varsayımların sağlanması durumunda bağımsız

gruplarda T testi, varsayımların sağlanmamasında ise Mann Whitney U testi kullanıldı.

Ölçek skorlarının ikiden fazla grup (eğitim durumu, yakınlık derecesi gibi) arasında

karşılaştırmasında varsayımların sağlanması durumunda tak yünlü varyans analizi,

varsayımların sağlanmamasında ise Kruskal Wallis testi kullanıldı. Ölçek skorlarının

takip ölçümlerindeki değişimi incelemede tekrarlı ölçümler analizine başvuruldu. Ölçek

skorları arasındaki korelasyonlar varsayımların sağlanması durumuna göre Pearson veya

Spearman Korelasyon analizi ile elde edilmiştir. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi

0.05 olarak alındı.

32

4 BULGULAR

Çalışmaya alınan yoğun bakım hasta yakınlarının sosyodemografik özellikleri

(yaş, cinsiyet, öğrenim durumları), hastaya yakınlık dereceleri ve hastalarının yoğun

bakım ünitesine yatış nedenleri Tablo 1' de gösterilmiştir.

Tablo 1. Hasta Yakınlarının Demografik Özellikleri

Ölçümler Özet Ölçüt Ort ± SS

Med (Min-Max)

Yaş 38.1±14.1 35 (19-74)

Cinsiyet Erkek Kadın

61 (%51) 59 (%49)

Eğitim Durumu İlkokul Ortaokul Lise Yüksekokul - Üniversite

22 (%18) 23 (%19) 40 (%33) 35 (%29)

Yakinlik Derecesi Kardeşi Eşi Oğlu Kızı Annesi Babası

33 (%28) 24 (%20) 22 (%18) 18 (%15) 12 (%10) 11 (%9)

Yoğun bakıma yatış nedeni KOAH – Pnömoni Postoperatif Postresüsite Multitravma Malignite İntoksisasyon Diğer

35 (%29) 16 (%13) 5 (%4)

45 (%38) 5 (%4) 5 (%4) 9 (%8)

Hasta yakınlarının 61' i erkek, 59' u kadın olmak üzere toplam sayısı 120' dir.

Hasta yakınlarının yaş aralığı 19-74 olup ortalama yaş 38' dir.

33

4.1 Demografik Verilere Göre Durumluk-Sürekli Kaygı ve Beck

Depresyon Ölçeklerinin Gruplar İçinde Karşılaştırılması

Tablo 2. Cinsiyete Göre Durumluk Kaygı Ölçeğinin Grup İçinde Değerlendirilmesi

Ölçümler

Erkek Kadın

P Özet Ölçüt Ort ± SS

Med (Min-Max)

Özet Ölçüt Ort ± SS

Med (Min-Max)

Durumluk Kaygı Ölçeği 1. gün

54,9±12,7 57 (25-79)

57,1±11,4 59 (25-79) 0,314


53,5±13,6 54 (25-79)

56,1±12,4 57 (25-79) 0,278


54,7±13,7 54 (25-79)

54,5±12,8 56 (25-79) 0,935


54±15,4 56 (22-79)

52,7±14,7 54 (22-79) 0,64


53,2±16,3 54 (22-79)

52,1±15,5 53 (22-79) 0,703


54,9±18 57 (27-79)

53,1±17,8 52 (24-79) 0,583


54,5±18,5 57 (27-79)

52,5±18,3 50 (24-79) 0,556

Hasta yakınlarına çalışma süresince uygulanan Durumluk Kaygı Ölçeği

skorlarında kadınlar ve erkekler arasında yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak bir

fark bulunmamıştır (p> 0.05).

34

Tablo 3. Cinsiyete Göre Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon Ölçeklerinin Grup İçinde Değerlendirilmesi

Ölçümler

Erkek Kadın


Med (Min-Max)


Med (Min-Max)

Sürekli Kaygı Ölçeği 1. gün 43,2±8,9 42 (31-73)

43,1±8,3 44 (31-73) 0,952

Sürekli Kaygı Ölçeği 7. gün 43,5±8,5 43 (31-63)

43,1±8,1 44 (31-62) 0,806

Beck Depresyon Ölçeği 1. gün 17,3±10,9 16 (0-48)

18,2±10,9 16 (0-48) 0,655

Beck Depresyon Ölçeği 7. gün 18,4±11,7 17 (0-48)

18,7±12,1 16 (0-48) 0,89

Hasta yakınlarına çalışma süresince uygulanan Sürekli Kaygı ve Beck

Depresyon Ölçeklerinin değerlendirilmesinde cinsiyetler arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir fark bulunmamıştır (p> 0.05).

Tablo 4. Öğrenim Durumuna Göre Durumluk Kaygı Ölçeğinin Grup İçinde Değerlendirilmesi

Ölçümler

İlkokul Ortaokul Lise Üniversite


Med (Min-Max)


Med (Min-Max)


Med (Min-Max)


Med (Min-Max)

Durumluk Kaygı Ölçeği 1. gün 56,5±11,1 58,5 (34-76)

56,4±12,8 58 (32-79)

56±13,5 57 (25-79)

55,5±10,9 58 (32-74) 0,989

Durumluk Kaygı Ölçeği 2. gün 54,9±13,5 57 (34-76)

54,9±12,7 57 (25-79)

55,6±14,3 54 (25-79)

53,9±12 55 (29-77) 0,958

Durumluk Kaygı Ölçeği 3. gün 54,2±15,9 56,5 (29-77)

55,4±14 54 (25-79)

55,6±13,5 54 (25-79)

53,1±10,8 54 (29-69) 0,859

Durumluk Kaygı Ölçeği 4. gün 53,6±17 52 (29-77)

52,5±17 48 (24-79)

54,5±15,5 55 (22-79)

52,5±12 57 (24-69) 0,935


52,4±17,6 49 (31-79)

53,4±16,9 54 (22-79)

51,9±12,9 53 (29-72) 0,983


51,6±19,1 49 (27-79)

58,2±17,5 66 (27-79)

51,7±16,9 48 (24-76) 0,342


51,2±18,8 48 (27-79)

56,4±18,2 59,5 (27-79)

52,4±17,6 54 (24-76) 0,68

Hasta yakınlarına çalışma süresince uygulanan Durumluk Kaygı Ölçeklerinin

skorlarında hasta yakınlarının eğitim düzeyine göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark

bulunmamıştır (p> 0.05).

35

Tablo 5. Öğrenim Durumuna Göre Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon Ölçeklerinin Grup İçinde Değerlendirilmesi

Ölçümler

İlkokul Ortaokul Lise Üniversite


Med (Min-Max)


Med (Min-Max)


Med (Min-Max)


Med (Min-Max)

Sürekli Kaygı Ölçeği 1. gün 45±9 43 (34-73)

46,7±9,3 46 (35-73)

42±8,8 40,5 (31-65)

41±6,8 41 (32-61) 0,052

Sürekli Kaygı Ölçeği 7. gün 43,6±7,8 43,5 (32-60)

46,2±7,8 46 (34-63)

41,9±8,7 40,5 (31-63)

42,7±8,3 43 (32-61) 0,240

Beck Depresyon Ölçeği 1. gün 19,4±12,4 16,5 (0-48)

19,5±11,6 16 (1-48)

17±10,3 16 (0-38)

16,3±10,2 12 (5-43) 0,589

Beck Depresyon Ölçeği 7. gün 19,9±12,9 18,5 (1-48)

18±12,1 18 (2-48)

18,6±11,8 17 (2-39)

18,1±11,5 16 (0-45) 0,947

Hasta yakınlarına çalışma süresince uygulanan Sürekli Kaygı ve Beck

Depresyon Ölçeği skorlarında hasta yakınının öğrenim durumuna göre istatistiksel

olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p> 0.05).

36

Tablo 6. Hasta Yakınının Yakınlık Derecesine Göre Durumluk Kaygı Ölçeğinin Grup İçinde Değerlendirilmesi

Ölçümler

Kardeşi Eşi Oğlu Kızı Annesi Babası


Med (Min-Max)


Med (Min-Max)


Med (Min-Max)


Med (Min-Max)


Med (Min-Max)


Med (Min-Max)


56,8±10,4 58 (32-75)

57,3±12,1 58 (32-77)

51,6±14 49,5 (25-75)

51,8±11,9 49 (25-70)

61,2±10,8 60,5 (45-79)

60,3±12,4 58 (45-79) 0,103


55,2±11,9 57 (29-75)

57,6±12,2 57,5 (35-77)

49,3±13,9 49,5 (25-75)

51,7±12,7 49,5 (25-76)

60±11,7 59,5 (44-79)

57,7±16,1 49 (34-79) 0,129


58,1±12,9 60 (29-78)

53,8±13 54,5 (34-77)

49,4±12,6 52 (25-75)

51,9±11,2 53 (25-76)

58,5±13,1 58 (29-79)

56,4±17 54 (29-79) 0,166


56,6±14,5 59 (29-78)

52±15,3 50 (24-77)

50,6±15,6 55 (22-77)

51,5±13,4 54 (22-76)

53,8±15,3 55 (29-79)

54,5±18,2 54 (29-79) 0,731


56±16,3 58 (29-78)

52,2±15,3 50,5 (32-77)

49,2±15,3 51 (22-77)

51,3±15,1 54 (22-76)

51,9±16,7 51,5 (28-79)

53,8±19,1 49 (28-79) 0,745


56,1±17,5 53 (29-78)

51,8±17,8 53,5 (24-77)

52,1±18,2 60,5 (27-77)

56,4±17,1 66 (27-76)

51,6±18,8 48 (28-79)

54,9±21 48 (28-79) 0,901


56,1±17,2 54 (29-78)

51,6±18,2 53,5 (24-77)

52,3±19,8 53 (27-77)

55,6±19,1 61 (27-76)

50,2±17,8 47,5 (28-79)

52,9±21 50 (28-79) 0,904

Hasta yakınlarına çalışma süresince uygulanan Durumluk Kaygı Envanteri skorlarında yakınlık derecesine göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p> 0.05).

37

4.2 Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği, Beck Depresyon Ölçeği ve SAPS II

Skorları Arasındaki Korelasyon Ölçümleri

Tablo 7. Ölçekler Arası Korelasyon

Ölçümler Korelasyon Katsayısı P

Durumluk Kaygı – SAPS II 1. gün 2. gün 3. gün 4. gün 5. gün 6. gün 7. gün

0,241 0,373 0,567 0,665 0,714 0,761 0,804

0,008

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Sürekli Kaygı – SAPS II 1. gün 7. gün

0,013 -0,020

0,885 0,826

Beck Depresyon – SAPS II 1. gün 7. gün

0,107 0,583

0,246

<0,001 Durumluk Kaygı – Sürekli Kaygı 1. gün 7. gün

0,149 0,270

0,105 0,003

Durumluk Kaygı – Beck Depresyon 1. gün 7. gün

0,423 0,752

<0,001 <0,001

Sürekli Kaygı – Beck Depresyon 1. gün 7. gün

0,466 0,446

<0,001 <0,001

SAPS II ile Durumluk Kaygı skorları arasındaki korelasyon, günler ilerledikçe

artmaktadır ve istatistiksel olarak bu değerler anlamlı bulunmuştur (p< 0.05).

Sürekli Kaygı ile SAPS II skorları arasında herhangi bir korelasyon

görülmemiştir. Durumluk Kaygı skoru ve 7. gün Sürekli Kaygı skoru arasında zayıf

korelasyon vardır ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p< 0.05). Sürekli Kaygı

skoruyla Beck Depresyon skoru arasında hem 1. hem de 7. günde orta seviyede

korelasyon bulunmuştur ve bu değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir (p<

0.05).

Beck Depresyon skoru ile SAPS II skoru arasında 7. günde orta seviyede

korelasyon; Durumluk Kaygı skoru ile 1. günde orta seviyede, 7. günde kuvvetli

38

korelasyon saptanmıştır ve bu değerler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<

0.05).

Şekil 1. Durumluk Kaygı Ölçeği ve SAPS II Arasındaki 7. Gün Korelasyon Grafiği

39

Tablo 8. Durumluk Kaygı Ölçeği ile SAPS II Skoru Arasında Günlük Değişime Göre Korelasyon


Durumluk Kaygı – SAPS II

1.gün – 2.gün değişimi 2.gün – 3.gün değişimi 3.gün – 4.gün değişimi 4.gün – 5.gün değişimi 5.gün – 6.gün değişimi 6.gün – 7.gün değişimi

0,145 0,113 0,288 0,325 0,343 0,195

0,115 0,220 0,001

<0,001 <0,001 0,033

Elde edilen sonuçlara göre, özellikle 3. günden sonra yaşanan değişimlerin iki

ölçümde de zayıf da olsa korele olduğu görüldü. Bu zayıf korelasyondan hareketle,

SAPS II skorlarındaki artış veya azalış yönündeki değişimler, Durumluk Kaygı

Ölçeğinde SAPS II skorundaki değişimle benzer yönde ve az da olsa benzer boyutta

olduğunu göstermektedir.

40

4.3 Hasta Yakınlarının Demografik Verilerinin Durumluk- Sürekli Kaygı

Ölçeği ve Beck Depresyon Ölçeğine Göre Korelasyon Ölçümleri

Tablo 9. Cinsiyetin Ölçekler Arası Korelasyona Etkisi


Erkek Kadın Erkek

Kadın


0,198 0,334 0,550 0,759 0,736 0,778 0,826

0,224 0,373 0,539 0,587 0,700 0,732 0,762

0,126 0,008

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

0,089 0,004

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001


-0,046 0,128

0,070 0,301

0,724 0,324

0,597 0,020


0,197 0,586

0,155 0,562

0,127

<0,001

0,241

<0,001 Durumluk Kaygı – Sürekli Kaygı 1. gün 7. gün

0,157 0,193

0,271 0,361

0,227 0,137

0,038 0,005

Durumluk Kaygı – Beck Depresyon 1. gün 7. gün

0,333 0,702

0,469 0,741

0,009

<0,001

<0,001 <0,001

Sürekli Kaygı – Beck Depresyon 1. gün 7. gün

0,330 0,396

0,404 0,491

0,009 0,002

0,002

<0,001

Durumluk Kaygı ve SAPS II skorları arasında kadın ve erkeklerde özellikle 4.

günden sonra kuvvetli korelasyon görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<

0.05). 7. günde Sürekli Kaygı ve SAPS II skorları arası korelasyon istatistiksel olarak

kadınlarda anlamlı bulunurken (p< 0.05), 7. günde Beck Depresyon ve SAPS II skorları

arasındaki korelasyon her iki cinsiyette de benzer ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu

(p< 0.05).

41

Şekil 2 .Kadınlarda Ölçekler Arası 7. Gün Korelasyon Grafiği

Şekil 3. Erkeklerde Ölçekler Arası 7. Gün Korelasyon Grafiği

42

Tablo 10. Yakınlık Derecesine Göre Ölçekler Arası Korelasyonu

Ölçümler Korelasyon Katsayısı

Kardeşi Eşi Oğlu Kızı Annesi Babası


0,298 0,390 0,461 0,704 0,579 0,596 0,742

0,319 0,389 0,302 0,431 0,610 0,669 0,727

-0,040 0,152 0,585 0,698 0,787 0,774 0,861

-0,186 -0,183 0,351 0,469 0,841 0,888 0,884

0,556 0,646 0,593 0,785 0,930 0,863 0,758

0,474 0,667 0,861 0,980 0,973 0,989 0,945


-0,066 -0,025

-0,237 0,298

0,306 0,268

0,182 0,320

0,052 0,477

-0,109 0,433


0,075 0,506

0,229 0,469

0,227 0,641

-0,151 0,764

0,159 0,603

0,548 0,943

Durumluk Kaygı ve SAPS II skoru arasındaki korelasyonun hasta yakınının baba

olması durumunda çok yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca bütün hasta yakınlarında

Durumluk Kaygı ve SAPS II skoru arasında 1. günden 7. güne gidildikçe korelasyon

katsayısı artmıştır. Yine tüm hasta yakınlarında Beck Depresyon ve SAPS II skorları

arasında 7. günde 1. güne göre daha kuvvetli korelasyon saptanmıştır.

43

Tablo 11. Hasta Yakınlarının Yaş Gruplarına Göre Ölçekler Arası Korelasyonu


Oğlu veya kızı Eşi veya kardeşi Annesi veya babası


-0,106 0,063 0,521 0,622 0,808 0,830 0,865

0,307 0,398 0,451 0,612 0,598 0,624 0,731

0,462 0,665 0,778 0,900 0,943 0,918 0,866


0,226 0,286

-0,123 0,080

-0,079 0,453


0,079 0,706

0,162 0,485

0,392 0,774

Hasta yakınları yaş gruplarına göre karşılaştırıldığında; hastadan küçük yaşta

(oğlu veya kızı), hastaya yakın yaşta (eş veya kardeşi), hastadan büyük yaşta (anne veya

baba) şeklinde gruplandırılırsa, özellikle Durumluk Kaygı ve SAPS II skorları

arasındaki korelasyonun hastanın ebeveyni olması durumunda en yüksek, çocukları

olması durumunda yüksek ve eş veya kardeş olması durumunda orta seviyede

korelasyon saptanmıştır.

44

Şekil 4. Hasta Yakınlarının Yaş Grubuna Göre Durumluk Kaygı Ölçeği ve SAPS II Arasındaki 5.

Gün Korelasyon Grafiği

45

Tablo 12. Hasta Yakınlarının Eğitim Düzeyinin Ölçekler Arası Korelasyona Etkisi


İlkokul Ortaokul Lise Üniveriste


0,124 0,295 0,722 0,858 0,873 0,880 0,884

0,282 0,347 0,366 0,616 0,654 0,612 0,784

0,200 0,400 0,607 0,712 0,839 0,802 0,847

-0,052 0,227 0,244 0,380 0,474 0,608 0,641


-0,168 0,396

-0,138 0,197

0,331 0,278

-0,164 0,002


0,064 0,649

-0,100 0,392

0,286 0,813

0,086 0,369

Hasta yakınının eğitim durumunun ölçekler arası korelasyona etkisine

bakıldığında, özellikle Durumluk Kaygı ve SAPS II skorları arasındaki korelasyonun,

hasta yakınının üniversite eğitimli olması durumunda diğer eğitim seviyelerindeki hasta

yakınlarına göre daha düşük seviyede olduğu saptanmıştır. Bu durum 7. gün Beck

Depresyon ve SAPS II skoru arasındaki korelasyonda da görülmektedir.

Hasta yakınının ilkokul mezunu olması durumunda Durumluk Kaygı ve SAPS II

skorları arasındaki korelasyonun 3. günden itibaren daha kuvvetli olduğu saptandı. Aynı

şekilde ortaokul mezunlarında 4. günden itibaren orta derecede, lise mezunlarında 5.

günden itibaren kuvvetli derecede korelasyon saptandı..

Tüm hasta yakınlarına bakıldığında ise 1. günden 7. güne gidildikçe Durumluk

Kaygı ve SAPS II skorları arasındaki korelasyonda artış saptanmıştır.

46

Şekil 5. Eğitim Seviyesine Göre Durumluk Kaygı Ölçeği ve SAPS II Arasındaki 7. Gün Korelasyon

Grafiği

47

5 TARTIŞMA

Yoğun bakım üniteleri, hasta yakınlarının en çok acı çektikleri alanlardan

birisidir.146 Yoğun bakım hastalarının yakınları, hastanın hastaneye kabulu öncesindeki

tıbbi durumu hakkında sağlık hizmeti verilen diğer alanlardakine göre daha fazla

sorgulanır. Aynı zamanda, hasta yakınları hasta ile ilgili alınan kararları ve hasta ile

ilgili beklentileri de öğrenmek isterler. Hasta yakınlarının bilgilendirilmesi, onların

emosyonel yanıtları açısından oldukça önemlidir.147

Yoğun bakımda tedavi gören hastaların yakınlarında ciddi anksiyete, depresif

belirtiler, şiddetli ve uzun post-travmatik stres bozukluğu cinsiyete göre

değişebilmektedir.148, 149 Şiddete bağlı post-travmatik stres bozukluğunun cinsiyete göre

karşılaştırıldığı bir çalışmada (18- 45 yaş aralığında 2181 kişi) hayat boyu travmaya

maruz kalma oranı erkeklerde kadınlara göre daha fazla olmasına rağmen anksiyetenin

kadınlarda daha fazla görüldüğü bildirilmiştir.149 Bir başka çalışmada, yoğun bakım

ünitesinde yatan hastaların (32 Hasta) birinci derece yakınlarında kısa dönem psikolojik

etkiler (anksiyete, depresyon, post-travmatik stres bozukluğu) araştırılmıştır. Yoğun

bakım hasta yakınlarının yüksek oranda stres yaşadığı; oluşan bu stresin kadınlarda

erkeklere göre daha yüksek olduğu ve semptomların daha kalıcı olduğu saptanmıştır

(p<0.001). Ayrıca bu çalışmada erken ve ciddi anksiyete belirtilerinin erken post-

travmatik stres bozukluğu gelişiminin ön habercisi olduğu belirtilmiştir.5 Yoğun bakım

ünitesinde yatan hasta yakınlarının anksiyete ve depresyon belirtileri ve karar verme

kapasitelerine yönelik gerçekleştirilen diğer bir çalışmada ise 920 hasta yakını arasında

stres düzeyinin kadınlarda erkeklere göre daha yüksek olduğu belirlenmiştir.150 Aynı

sonuçlar yoğun bakımda tedavi gören kanser hastası yakınlarında anksiyete ve

depresyon semptomlarını değerlendiren diğer bir çalışmada da desteklenmiştir.151 Yine

yoğun bakım ünitesinde ölüm riski yüksek hastaların yakınlarında yüksek anksiyete ile

depresyon düzeyinin kadın cinsiyet ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Hasta yakınları

erkek ve kadın olarak karşılaştırıldığında, erkeklerde hem anksiyete hem de depresyon

seviyesi belirgin olarak düşük bulunmuştur.152 Diğer çalışmalarda da benzer sonuçlar

alınmıştır.153, 154

48

Buna karşın yoğun bakım ünitesine kabul edilen 39 kritik hastanın yakınlarında

anksiyete ve depresyon semptomlarını belirlemek amacı ile yapılan bir çalışmada elde

edilen verilerde hem anksiyete hem de depresyonun cinsiyet ile ilişkisinin olmadığı

belirtilmiştir.155 Yine yoğun bakım ünitesi hasta yakınlarında pasif karar vermenin

anksiyete ve depresyonla ilişkisini araştıran diğer bir çalışmada da 50 hasta yakını

değerlendirilmiş ve anksiyete ya da depresyon semptomlarının cinsiyetle ilişkisi

bulunmamıştır.156 Yoğun bakım hasta yakınlarının posttravmatik stres düzeyini araştıran

bir çalışmada da cinsiyete göre stres düzeyinde anlamlı bir fark olmadığı

bildirilmiştir.157 Bizim çalışmamızda ise çalışma süresince yoğun bakım hasta

yakınlarına uygulanan Durumluk-Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon ölçekleri

değerlendirildiğinde anksiyete ve depresyon semptomlarının cinsiyetle ilişkisini

saptanmamıştır (p>0.05). Hastaların SAPS II skorları ile Durumluk Kaygı ve Beck

Depresyon ölçümlerinde 1- 6 günler arasında cinsiyet açısından bir korelasyon yokken,

kadınlarda 7. gün kaydedilen Sürekli Kaygı skorları ve SAPS II skorları arasında

korelasyon olduğu belirlenmiştir (p<0.01). Bu durum da, yoğun bakım süreci içerisinde,

zaman ilerledikçe kadınlarda daha yoğun bir duyarlılık geliştiğinin bir ifadesi olabilir.

Depresif belirtilerin şiddeti aynı zamanda sosyodemografik faktörlerle ilişkili

olabilir. Bu bakımdan eğitim de depresif belitilerin şiddeti ile ilişkili olabilir.5 Kritik

hastalık süresince hasta yakınlarının stres nedenleri ve stresle başa çıkma yollarını

araştıran ve 30- 49 yaş aralığında 133 hasta yakınını kapsayan bir çalışmada, eğitim

seviyesi düşük kadınların stres düzeyi anlamlı derecede yüksek bulunmuştur

(p<0.05).153 Yoğun bakım ünitesi hasta yakınlarında pasif karar vermenin anksiyete ve

depresyon ile ilişkisini araştıran başka bir çalışmada ise eğitim düzeyi düşük olan hasta

yakınlarının, hasta hakkında alınması gereken kararlara katılım konusunda daha

çekingen oldukları ve bu nedenle anksiyete yaşadıkları bildirilmiştir. Ancak depresyon

ile eğitim düzeyi arasında ilişki saptanmamıştır.156 Hasta yakınlarında anksiyete ve

depresyon semptomlarını araştıran diğer bir çalışmada da yüksek eğitim seviyesine

sahip hasta yakınlarının stres düzeyinin daha düşük olduğu bulunmuştur. Bu sonuç

eğitim seviyesi yüksek olan hasta yakınlarının hasta hakıkında verilen bilgileri daha iyi

anladıklarını ve yeterli savunma mekanizması geliştirebildiklerini düşündürmüştür.155

Yoğun bakımda hasta yakınlarının kısa dönem psikolojik etkileri incelendiğinde hasta

yakınlarının eğitim düzeyinin % 22' sinin üniversite, % 62' sinin lise, % 15' inin

49

ilköğretim olduğu belirlenmiş ve eğitim düzeyi düşük olan olgularda anksiyetenin daha

yüksek olduğu bulunmuştur.5

Bu çalışmaların aksine hasta yakınlarının post-travmatik stres düzeyini araştıran

bir çalışmada eğitim düzeyi ile anksiyete, depresyon ve post-travmatik stres seviyesi

arasında ilişki olmadığı bildirilmiştir.157 Bu çalışmaya benzer olarak bizim

çalışmamızda da Durumluk- Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon ölçeklerinin eğitim

düzeyi ile ilişkili olmadığı saptanmıştır (p>0.05). Ancak SAPS II skoru ile Durumluk-

Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon ölçekleri arasındaki korelasyon değerlendirildiğinde

üniversite eğitimi alan hasta yakınlarında düşük, ilköğretim eğitimi alanlarda ise yüksek

seviyede korelasyon saptanmıştır (p<0.05). Elde edilen bu sonucun eğitim seviyesi

yükseldikçe kişinin bilgiye ulaşma kaynaklarının artmasına ve farklı kaynaklardan bilgi

edinilmesine bağlı olabileceğini düşündük. Bundan dolayı da hastanın durumu ile hasta

yakının eğitim düzeyinin yükselmesi arasındaki ilişki güçlü olmayabilir.

Hasta yakınlarının anksiyete ve depresyon belirtileri hastaya yakınlık derecesine

göre değişiklik gösterebilir. Eş, kardeş, oğul, kız ve anne-baba farklı derecelerde

tepkiler gösterebilirler.150 Yoğun bakım ünitesi hasta yakınlarının anksiyete ve

depresyon belirtileriyle ilgili yapılmış olan bir çalışmada, eşlerin stres düzeyinin ailenin

diğer üyelerine göre daha yüksek olduğu belirtilmiştir. İki farklı çalışmada da eşlerin

daha fazla anksiyete ve depresyon belirtileri (anksiyete % 80 ve depresyon % 39)

gösterdiği bildirilmiştir.4, 5 Eşlerin hastaları hakkında önemli kararlar vermek zorunda

kaldıkları için stres düzeylerinin daha yüksek olduğu sonucuna varılmıştır.5, 150

Buna karşın bazı hasta yakınlarındaki anksiyete, depresyon ve stres düzeyinin

yakınlık derecesi ile ilişkisi olmadığını belirten yayınlar da bulunmaktadır.156, 157 Yoğun

bakım ünitesi hasta yakınlarında pasif karar vermenin anksiyete ve depresyon

semptomları ile ilişkisinin araştırıldığı çalışmada depresyon semptomlarının hastaya

olan yakınlık derecesi ile ilişkisi olmadığı saptanmıştır.156 Çalışmamızda birinci derece

hasta yakınlarının Durumluk Kaygı Ölçek skorlarını grup içinde değerlendirdiğimizde

eşi, kardeşi, oğlu, kızı, annesi ve babası arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

saptanmamıştır (p>0.05). Buna karşın SAPS II skoru ile hasta yakınına uygulanan

Durumluk Kaygı ölçeği arasında en yüksek korelasyon anne ve babada, en düşük

korelasyon ise eşlerde olduğunu belirlenmiştir. Benzer olarak Beck Depresyon ölçeği ve

SAPS II arasındaki korelasyon ise en yüksek babada, en düşük ise eşlerde olduğu

50

saptanmıştır. Hastanın durum değişikliğinden kaynaklanan kaygılanmadaki değişiklikler

anne-babada daha belirgin, depresyon belirtilerindeki değişikliklerin ise babada daha

belirgin olduğunu belirledik.

Depresif belirtiler ve kaygılanma kişinin sosyodemografik faktörlerinden bir

diğeri olan yaştan da etkilenebilir.152, 157 Yoğun bakım ünitesi hasta yakınlarının pasif

karar verme durumunda özellikle genç yaşta olanların anksiyete ve depresif belirtiler

gösterdiği bildirilmiştir.156 Yine post-travmatik stresin araştırıldığı başka bir çalışmada

da hastaların yoğun bakıma kabulunden sonra hasta yakınlarının bir aylık takiplerinde

görülen anksiyete ve depresif belirtilerin genç yaş ile ilişkili olduğu bildirilmiştir

(p<0.02).157 Çalışmamızda hasta yakınlarını yaşa gruplarına göre değerlendirdiğimizde,

hastadan büyük yaşta olanlarda SAPS II ile depresif belirtiler ve kaygılanma arasında

yüksek derecede korelasyon saptanmıştır. Buna karşın hastadan küçük yaşta olanlarda

ise korelasyonun daha düşük olduğunu belirlenmiştir..

Yoğun bakımda hastası ile ilgili hasta yakınlarını bilgilendirme, hastanın o

günkü durumu hakkında kesin bilgilerin verilmesi açısından son derece önemlidir.

Hastanın durumu ile ilgili kesin bilgiler ancak hastanın akut fizyolojik skorlarının ortaya

konmasıyla olabilir.12 Hasta bilgilendirme Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların

yakınlarının psikolojik durumlarının yaşam kalitesine olan etkileri başlıklı çalışmada;

yoğun bakım ünitesinde yatan 40 hastanın APACHE II ve MODS skoruna göre hasta

yakınlarına verilen bilgi sonrasında anksiyete- depresif belirtiler değerlendirilmiştir. İlk

ve 3. gün anketlerinde, hastaların APACHE II ve MODS skorları ile hasta yakınlarının

Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS) skorları arasında anlamlı bir ilişki

saptanmamış ancak diğer günlerde uygulanan anket sonucuna göre APACHE II ve

MODS skorlarında artış olan olguların yakınlarında HADS skorlarında yükselme yani

anksiyete ve depresyon semptomlarında artış olduğu gösterilmiştir.158 Yine ölümden

veye taburcu olmadan önce yoğun bakım hasta yakınlarında (544 hasta yakını)

anksiyete ve depresyon semptomlarının araştırıldığı çok merkezli bir çalışmada

hastaların SAPS II (akut fizyolojik durumlarını değerlendiren skorlama sistemi) ile

hasta yakınlarında görülen depresif belirtilerin ilişkili olduğu bildirilmiştir.4

Çalışmamızda hastalarımızın fizyolojik durumlarını saptadığımız SAPS II skoru ile

Durumluk- Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon ölçekleri arasındaki korelasyonlarda

51

anlamlı sonuçlar bulunmuştur. SAPS II ve Durumluk Kaygı skorlarının günlük

değişimlerinde ise özellikle 3. günden sonra güçlü bir korelasyon olduğu belirlenmiştir.

52

6 SONUÇ

Yoğun bakımda tedavi gören hastaların yakınlarında ciddi kaygı ve depresif

belirtiler görülebileceği, oluşan bu kaygı düzeyinin kadınlarda zaman ilerledikçe

erkeklere oranla daha fazla arttığı, kaygı ve depresif belirtilerin eğitim düzeyi ile

arasındaki ilişkinin eğitim düzeyi yükseldikçe azaldığı, hastadan daha büyük yaş

grubunda bilgilenme ile depresif belirtiler ve kaygılanma arasında güçlü bir ilişki

varken daha küçük yaşlarda bu ilişkinin zayıfladığı kanısına varılmıştır.

53

KAYNAKLAR

1- Cheng DCH, Byrick RJ, Knobel E. Structural models for intermediate care areas. Crit Care Med 1999; 27: 226671 2- Çoruh M. Geleceğin hastaneleri nasıl olmalıdır. Modern hastane yönetimi. 1997; 1: 3- 5 3- Akpir K. Yoğun Bakım Temel İlkeleri. Tüzüner F, editör. Anestezi, Yoğun Bakım, Ağrı. 1. Baskı. Ankara: Nobel Tıp Kitabevi, 2010;1199-208. 4- Pochard F, Darmon M, Fassier T, Bollaert P-E, Cheval C, Coloigner M, et al. Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients before discharge or death. A prospective multicenter study. J Crit Care 2005;20:90-6. 5- Paparrigopoulos T, Melissaki A, Efthymiou A, Tsekou H, Vadala C, Kribeni G, et al. Short-term psychological impact on family members of intensive care unit patients. J Psychosom Res 2006;61:719-22. 6- Akpir K. Yoğun bakım serüveni: Dün, bugün. Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2002; 1: 6- 14 7- Sağlık Bakanlığı Yoğun Bakım Bilim Kurulu: Türkiye' de yoğun bakımların yeniden yapılandırılması, iyileştirilmesi ve kapasite arttırımı projesi, Ankara, 1- 46, Nisan 2003 8- Critical Care Team http://www.sccm.org/patient_family_resources/critical_care_team/index.asp (20 February 2006) 9- Hall, Schmidt, Wood. An Approach to Critical Care Second edition, Newyork, 3- 9, 1998 10- Society of Critical Care Medicine: Guidelines And Practice Parameters, Analheim, California 11- Ünal N. Yoğun Bakım ünitesi tasarımı, In: Köksal İ, Çakar N, Arman D, eds. Yoğun Bakım İnfeksiyonları, Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi 2005, Bölüm 1, pp 19- 44 12- Ball JAS, Redman JW, Grounds RM. Severity of Illness Scoring Systems. In: Vincent JL, ed, Yearbook of Intensive Care Medicine, Berlin, Heidelberg: Springer- Verlag, 2006, pp 911- 933 13- Zygun DA, Doig CJ. Measuring Organ Dysfunction. In: Vincent JL, ed, Yearbook of İntensive Care Medicine. Berlin, Heidelberg: Springer- Verlag, 2002, pp 899- 910

http://www.sccm.org/patient_family_resources/critical_care_team/index.asp

54

14- Ridley S. Severity of illness scoring systems and performance appraisal. Anaesthesia 53: 1185- 1194, 1998 15- Hariharan S, Zbar. A. Risk Scoring in Perioperative and Surgical Intensive Care Patients: A Review. Curr Surg 63: 226- 236, 2006 16- Scheffler RM, Knaus WA, Wagner DP. Severity of illness and the relationship between intensive care and survival. Am J Publ Health 72: 449- 454, 1982 17- Wagner DP, Knaus WA, Draper EA. Statistical validation of a severity of illness reasure. Am J Public Health 73: 878- 884, 1983 18- Baker SP, O' Neill B, Haddon W Jr. The injury severity score: A method for describing patients with multiple ınjuries and evaluating emergency care. J Trauma 14: 187- 196, 1974 19- Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet 2: 81- 83, 1974 20- Kayhan Z. Klinik Anestezi. Genişletilmiş 3. Baskı. İstanbul: Logos Yayıncılık, 2004;850. 21- Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA. Therapeutic intervention scoring system: A method for quantitative comparison of patient care. Crit Care Med 2: 57- 60, 1974 22- Keene AR, Cullen DJ. Therapeutic intervention scoring system: update. Crit Care Med 2: 57- 60, 1983 23- Cullen DJ, Keene R, Waternaux C. Objective quantitative measurement of severity of illness in critically ill patients. Crit Care Med 12: 155- 160, 1984 24- Knaus WA, Wagner DP, Draper EA. Development of APACHE. Crit Care Med 17: S181- S185, 1989 25- Teres D, Avrunin JS, Lemeshow S. Severity of illness modeling in critical care medicine. In: Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Fink MP, eds, Critical Care Clinics, second ed, Boston : Little, Brown and Company 1991, pp 1953- 1962 26- Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP. APACHE- acute physiology and chronic health evaluation: A physiologically based classification system. Crit Care Med 9: 591- 597, 1981 27- Knaus WA, Draper EA, Wagner DP. Evaluating outcome from intensive care: A preliminary multi- hospital comparison. Crit Care Med 10: 491- 496, 1982 28- Kılıç YA. Yoğun bakım skorlama sistemleri: neden, nasıl, biz neredeyiz? Yoğun Bakım Dergisi 2002;2:26

55

29- Al-Khafaji A, Angus DC, Knaus WA. The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II article of Knaus et al with expert commentary by Dr Derek Angus. J Crit Care 2007;22:85–8. 30- Ulus F, Günal Sazak H, Tunç M, Şavklıoğlu E, Şipit T, Karlılar B, et al. APACHE II skorlama sistemi solunumsal yoğun bakım ünitesinde mortalite hızını belirlemede başarılı mıdır? Solunum Hastalıkları 2006;17:167-71. 31- Daley J, Jencks S, Draper D, Lenhart G, Thomas N, Walker J. Predicting hospital-associated mortality for medicare patients. A method for patients with stroke, pneumonia, acute myocardial infarction, and congestive heart failure. JAMA 1988;260:3617-24. 32- Wheeler MM. APACHE an evaluation. Crit Care Nurs Q 2009;32:46–8. 33- Le Gall JR, Loirat P, Alperovitch A. A simplified acute physiology score for ICU patients. Crit Care Med 12: 975- 977, 1984 34- Tuğrul M, Çakar N Telci L, Denkel T. Yoğun Bakım Ünitelerinde SAPS (Simplified Acute Physiology Score) ile prognoz tayini. Türk Anest ve Rean Cem Mecmuası 18: 100- 102, 1990 35- Zimmerman JE, Knaus WA. Outcome prediction in adult intensive care. In Shoemaker WC (ed), Textbook of Critical Care, second Ed, WB Saunders, Philedelphia pp 1447- 1465, 1989 36- Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on European/North American multicenter study. JAMA 270: 2957- 2963, 1993 37- Philipp G. H. Metnitz, Rui P. Moreno, Eduardo Almeida, Barbara Jordan, Peter Bauer, Ricardo Abizanda Campos, Gaetano Iapichino, David Edbrooke, Maurizia Capuzzo and Jean-Roger Le Gall, et al. SAPS 3 - From Evaluation of the Patient to Evaluation of the Intensive Care Unit. Part 1: Objectives, Methods and Cohort Description. Erişim: www. Saps3. Org, Tarih: 19.11.2011 38- Teres D, Brown RB, Lemeshow S. Predicting mortality of intensive care unit patients: The importance of coma. Crit Care Med 1982;10:86–95. 39- Lemeshow S, Teres D, Klar J, Avrunin JS, Gehlbach SH, Rapoport J. Mortality Probability Models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit patients. JAMA 1993;270:2478-86. 40- Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et al: Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 23: 1638- 1652, 1995 41- Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, et al: The logistic organ dysfunction system. A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit. ICU scoring group. JAMA 276: 802- 810, 1996 42- Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707–10.

56

43- Bernard GR. The Brussels Score Sepsis 1: 43- 44, 1997 44- Arkonaç O. Açıklamalı Psikiyatri Sözlüğü. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 1999. p.36– 37 45- Eşel E. Genelleşmiş Anksiyete Bozukluğunun Nörobiyolojisi Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003; 13:78–87 46- Stanley MA, Beck JG. Anxiety disorders. Clin Psychol Rev 2000; 20: 731– 754 47- Uzbay İT. Anksiyetenin nörobiyolojisi. Klinik Psikiyatri Dergisi 2002; 5 (Ek Sayı:1): E5-E13. 48- Sürmeli A. Anksiyete kavramı ve anksiyete bakışlarına temel bir bakış. In: Güleç C, Köroğlu E,editors. Psikiyatri Temel Kitabı. Ankara; Hekimler Yayın Birliği 1997; p: 449–526 49- Öztürk O. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1992: 278-286. 50- Işık E, Uzbay T. Güncel Temel ve Klinik Psikofarmakoloji. 1. Baskı. Ankara: Golden Medya, 2008. 51- Gökalp PG. Stress, anksiyete ve kadın. HÜKSAM, Hacettepe Üniversitesi Kadın Sorunları Araştırma ve Uygulama Merkezi, Hacettepe Üniversitesi Yayınları 2003;165-73. 52- Kocabaşoğlu N. Anksiyete bozukluklarına genel bir bakış. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Türkiye’de Sık Karşılaşılan Psikiyatrik Hastalıklar Sempozyum Dizisi 2008;62:175-84. 53- Shiffer RB, Klein RF, Sider RC.Psikiyatrik Hastaların Medikal Değerlendirilmesi, Çev.: Eğrilmez A. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1994:149-179. 54- Cavanough S, Wettstein RM. Prevalence of psychiatric morbidity in medical populations, İn: Review of Psychiatry Vol. III, ed: Grinspoon L. American Psychiatric Pres, Washington DC, 1984;3: 187-215. 55- Kaplan & Sadock’s Concise Textbook of Clinical Psychiatry 9. Edition ‘den Türkçe’ye çeviri editörleri Aydın H., Bozkurt A., Güneş Kitabevi, Ankara, 2005, s: 238-42 56- Bayraktar E. Yaygın Anksiyete Bozukluğunun Fenomenolojisi. In Tükel R, Aklın T, editors, Anksiyete Bozuklukları. Ankara: Türk Psikiyatri Derneği Yayınları: 2006. p.469–508. 57- Andrews G, Stewart G, Ailen R, Henderson AS. The genetics of six neurotic disorders: a twin study. J Affect Disord 1990; 19: 23–9.

57

58- Kendler KS, Neale MC, Kessier RC, Heath AÇ, Eaves LJ. Generalized anxiety disorder in women. A population-based twin study. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 267–72 59- Ohara K, Suzuki Y, Ochiai M, Tsukamoto T, Tani K, Ohara K. A variablenumber-tandem-repeat of the serotonin transporter gene and anxiety disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1999; 23: 55–65. 60- Kocabaşoğlu N, Erdoğan A,Yaygın Anksiyete Bozukluğu Nörobiyolojisine Giriş, Yeni Symposium 40 (4) 2002: 130–5. 61- Ninan PT. The functional anatomy, neurochemistry, and phar¬macology of anxiety. J Clin Psychiatry 1999; 60 (Suppl 22): S12-S17 62- Coull JT, Buchel C, Friston KJ, Frith CD. Noradrenergically mediated plasticity in a human attentional neuronal network. Neuroimage 1999; 10: 705–715. 63- Malizia AL. Receptor binding and drug modulation in anxiety. Eur Neuropsychopharmacol 2002; 12: 567–574. 64- Korpi ER, Grunder G, Luddens H. Drug interactions atGABA(A) receptors. Prog Neurobiol 2002; 67: 113–59. 65- Charney DS, Deutch A. A functional neuroanatomy of anxiety and fear: implications for the pathophysiology and treatment of anxiety disorders. Crit Rev Neurobiol 1996; 10: 419–46. 66- Aston-Jones G, Rajkowski J, Kubiak P. Conditioned responses of monkey locuscoeruleus neurons anticipate acquisition of discriminative behavior in a vigilance task. Neurosci 1997;80: 697–715. 67- Garvey MJ, Noyes R Jr, Woodman C, Laukes C. The association of urinary hydroxyindoleacetic acid and vanillylmandelic acid in patients with generalized anxiety. Neuropsychobiology 1995; 31: 6–9. 68- Sevy S, Papadimitriou GN, Surmont DW, Goldman S, Mendlewicz J. Noradrenergic function in generalized anxiety disorder, major depressive disorder, and healthy subjects. BiolPsychiatry 1989; 25: 141–52. 69- Munjack DJ, Baltazar PL, DeQuattro V, Sobin P, Palmer R, Zulueta A, Crocker B, Usigli R, Buckwalter G, Leonard M. Generalized anxiety disorder: some biochemical aspects. Psychiatry Res 1990; 32: 35–43. 70- . Handley SL. 5-Hydroxytryptamine pathways in anxiety and its treatment. Pharmacol Ther 1995;66: 103–48. 71- Wu JC, Buchbaum MS, Hershey TG, Hazlett E, Sicotte N, Johnson JC. PET in generalized anxiety disorder. BiolPsychiatry 1991; 29: 1181–99.

58

72- Goddard AW, Charney DS. Toward an integrated neurobiology of panic disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58 (suppl.2): 4-ll. 73- Mann JJ, Brent DA, Arango V,The neurobiology and genetics of suicide and attempted suicide: afocus on the serotonergic system. Neuropsychopharmacology 2001; 24: 467–77. 74- Brewerton TD, Lydiard RB, Johnson MR, CFS serotonin: diagnostic and seasonal differences. In: New Research and abstracts of the 148th meeting of the American Psychiatric Association; Miami, Fla,1995. 75- Aydın H, Bozkurt A, Türkçe’ye çeviri editörleri. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry Eighth Edition. Philadelphia: Güneş Kitabevi, Ankara, 2005, p.1718–1799. 76- Gould TD, Gray NA, Manjİ HK. Cellular neurobiology of severe mood and anxiety disorders. Charney DS editor. Molecular Neurobiology for the 64 Clinician. Washington, DC; American Psychiatric Publishing, 2003, s. 123–227. 77- Moghaddam B, Balinao ML, Stein-Behrens B, Sapolsky R. Glucocotricoids mediate the stress induces extracellular accumulation of glutamate. Brain Res 1994; 655: 251–4. 78- Bergink V, Van Megen HJ, Westenberg HG. Glutamate and anxiety. Eur Neuropsychopharmacol 2004; 14: 175–83. 79- Connor KM, Davidson JR, Generalized anxiety disorder: neurobiological and pharmacotherapeutic perspectives. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286–94. 80- Levine S, The psychoendocrinology of stress. Ann NY Acad Sci 1993; 697: 61–9. 81- Brouette TE, Goddard AW. Pathogenesis of generalized anxiety disorder. Stein DJ, Holander E (ed.) Textbook of Anxiety Disorders. Washington, DC; American Psychiatric Publishing, 2002, s. 119–34. 82- Roy-Byrne PP, Cowley DS, Hommer D, Rithcie J, Greenblatt D, Nemeroff C. Neuroendocrine effect of diazepam in panic and generalized anxiety disorder. Biol Psychiatry 1991;30: 73–80. 83- Munjack DJ, Palmer R. Thyroid hormones in panic disorder, panic disorder with agoraphobia, and generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 1988; 49: 229–31 84- Thayer JF, Friedman BH, BorkovecTD. Autonomic characteristics of generalized anxiety disorder and worry. Biol Psychiatry 1996; 39: 255–66. 85- Borkovec TD, Alcaine OM, Behar E. Avoidance theory of worry and generalîzed anxiety disorder. In: Heimberg RG, Turk CL, Mennin DS edıtors. Generalized Anxiety Disorder. New York; The Guilford Press, 2004. p. 77–108. 86- Gabbard GO. Mood disorders: Psychodynamic etiology. HI Kaplan, BJ Sadock (eds). Comprehensive Textbook of psychiatry. 6 ed. Baltimore: Williams and Wilkins Comp;1995.

59

p.1116-23 87- Judd LL, Paulus MP, Wells KB, Rapaport MH. Socioeconomic burden of subsyndromal depressive symptoms and major depression in a sample of the general population. Am J Psychiatry, 1996, 153:1411-1417. 88- Işık E. Depresyon ve Bipolar Bozukluklar Bozukluklar, Ankara: Görsel Sanatlar Matbaacılık, 2003, 6-498. 89- Öztürk M. Orhan, Uluşahin A. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. 11.Basım, Ankara, Cilt 1, 2008, 337-427 90- Yetkin S, Özgen F. Tarihsel bakış içinde depresyon. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;3(47):1-5. 91- Köknel Ö, Duygudurum bozukluklarının tarihçesi. Duygudurum Dizisi 2000;1:5-11. 92- Colman I, Polubidis GB, Wadsworth ME, Jones PB, Croudace TJ. A Longitudinal typology of symptoms of depression and anxiety over the life course. Biol Psychiatry. 2007;Aug 8. 93- 1 Bhatia SK, Bhatia SC. Childhood and adolescent depression. Am Fam Physician. 2007 Jan 1;75(1):73-80. 94- Jiang W, Kuchibhatla M, Clary GL, Cuffe MS, Christofer EJ, Alexander JD, Califf RM, Krishnan RR, O’Connor CM. Relationship between depressive symptoms and long-term mortality in patients with heart failure. Am Heart J. 2007 Jul;154(1):102-8. 95- 3 Carlson GA, Kashani JH. Phenomenology of major depression from childhood through adulthood: analysis of three studies. Am J Psychiatry 1988;145:1225 96- Çevik A, Volkan VD. Depresyonun psikodinamik etiyolojisi. Depresyon Monografları Serisi 1993. p.109-122. 97- Karasu TB. Toward a clinical model of psychotherapy for depression. An integrative and selective treatment approach. Am J Psychiatry 1990;147:269-78. 98- Özmen E, Aydemir Ö. Bedensel hastalığı olanlarda depresyon. Psikiyatri Bülteni 1993; 2:71- 77. 99- Işık E. Duygulanım bozuklukları / depresyon ve mani. İstanbul: Boğaziçi matbaası. 1991:19. 100- Özmen E, Aydemir Ö, Bayraktar E. Genel Tıpta Psikiyatrik Sendromlar.Ankara: Hekimler Yayın Birliği. 1997:117. 101- Katon W, Sullivan MD. Depression and chronic illness. J Clin Psychiatry 1990; 51: 3- 11. 102- Katon W, Berg AO, Robins AJ, Risse S. Depression- medical utilization and somatization. West J Med 1982;144: 564- 568.

60

103- Roose SP, Dalack GW, Wooding S. Death, Depression and heart disease. J Clin Psychiatry 1991; 52: 34- 39. 104- Morris PLP, Robinson RG, Andrrzejewski P, Samuels J, Price TR. Association of depression with 10-year poststroke mortality. Am J Psychiatry 1993;150: 124- 9. 105- İşcan C. İnme hastalıklarında ortaya çıkan duygudurum değişiklikleri. Psychomed 1995; 1: 89- 93. 106- McDaniel JS, Musselman DL, Porter MR, Reed DA, Nemeroff CB. Depression in patients with cancer: diagnosis, biology, and treatment.Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 89- 99. 107- Endicott J. Measurement of depression in patients with cancer. Cancer 1984; 53: 2243- 2248. 108- Gregdory RJ, Jimerson DC, Walton BE, et al. Pharmacotherapy of depression in the medically ill, directions for future research, Gen hosp Psychiatry 1992;14: 36- 42. 109- Angst J. Epidemiology of depression, Psychopharmacology, 1992, 106:1-4 110- Küey L, Güleç C. Depresyonun Epidemiyolojisi, Depresyon Monografları Serisi 1993: 19- 48. 111- Rezaki M. Bir sağlık ocağına başvuran hastalarda depresyon. Türk Psikiyatri Dergisi 1995; 6:13- 26. 112- Schwenk TL, Coyne JC. Depression. Textbook of Family Practice, 4. baskı, RE Rakel (ed). Philadelphia: W. B. Saunders Company 1990:1582- 1595. 113- Loosen PT, Beyer JL, Sells SR,Gwirtsman HE, Shelton RC, Baird RP ve ark. Mood disorders, Ebert MH,Loosen PT, Nurcombe B (eds).Current diagnosis and treatment in psychiatry Lange Medical books New York, 2000, 290-327. 114- Prof. Dr. Ertuğrul Köroğlu. “Depresif Bozukluklar” Tamamlayıcı Klinik Psikiyatri. Ankara: HYB Yayıncılık; 2004;253-77 115- Brunswick DJ, Amsterdam JD, Mozley PD, et al. Greater availability of brain dopamine transporters in major depression shown by [99mTc]TRODAT-1 SPECT imaging. Am J Psychiatry. 2003;160:1836–41. 116- Gobbard GO. Mood disorders.: Psychodynamic etiology. HI Kaplan, BJ Saock (eds). Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6 ed. Baltimore: Williams and Wilkins Comp;1995. pp.1116-23. 117- Plotsjy PM, Owens MJ, Nemeroff CB. Psychoneuroendocrinology of depression. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Psychiatr Clin North Am. 1998 Jun;21(2):293-307. 118- Tamam L, Zeren T. Depresyonda serotonerjik düzenekler. Klinik Psikiyatri Dergisi 2002;5(Ek4):11-18.

61

119- Akkaya C. Depresyon etiyolojisinde seratonin ve noradrenalin. Yeni Symposium 2005;43:91 96. 120- Oğuz Ş, Yurdagül E. Noradrenerjik sistem ve depresyon. Klinik Psikiyatri 2002;4:19-23. 121- Delgado PL, Morno PA. Role of norepinephrine in depression. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl 1):5-12. 122- Mann JJ. Role of the serotonergic system in the pathogenesis of major depression and suicidal behavior. Neuropsychopharmacology 1999;21:99-105. 123- Sevinçok L. Depresyonda hücre içi bozukluklar. Klinik Psikiyatri 2002;4:57-67. 124- Sluzewska A, Rybakovsky J, Bosmans E. Indicators of immune activation in major depression. Psychiatry Res 1996;64:161-7. 125- Tuğlu C, Kara SH. Depresyon, sitokinler ve bağışıklık sistemi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003;13:142-50. 126- Bahls SC, de Carvalho GA. The relation between thyroid function and depression: a review. Rev Bras Psiquiatr. 2004 Mar;26(1):41-9 127- Hatzinger M. Neuropeptides and the hypothalamic-pituitary-adrenocortical (HPA) system: Review of recent research strategies in depression. World J Biol Psychiatry 2000;1:105-11. 128- Eşel E. Depresyondaki nöroendokrinolojik bozukluklar. Klinik Psikiyatri 2002;4:35-50. 129- Krishnan KR, McDonald WM, Escalona PR, et al. Magnetic resonance imaging of the caudate nucleus in depression: preliminary observations. Arch Gen Psychiatry. 1992;49:553–7. 130- Husain MM, McDonald WM, Doraiswamy PM, et al. A magnetic resonance imaging study of putamen nuclei in major depression. Psychiatry Res.1991;40:95–9. 131- Baumann B, Danos P, Krell D, et al. Reduced volume of limbic system-affiliated basal ganglia in mood disorders: preliminary data from a postmortem study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1999;11:71–8. 132- Aydın H, Bozkurt A, Özgen F. Duygudurum bozukluklarının genetik yönü, depresyonla ilgili nörofizyolojik ve nöroanatomik çalışmalar. Depresyon monografları serisi’ nde,1993: 135- 152. 133- Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS. Genetic epidemioiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry, 2000, 157:1552-1562.

62

134- Weissman MM, Wickramaratne P, NomuraY, Warner V, Pilowsky D, Verdeli H. Offspring of depressed parent : 20 years later. Am J Psychiatry, 2006, 163: 1001-1008. 135-Kendler KS, Gatz M, Gardner CO, Pedersen NL . A Swedish national twin study of lifetime major depression. Am J Psychiatry, 2006, 163:109-114 136- Avenevoli S, Merikangas KR. Implications of high-risk family studies for prevention of depression. Am J Prev Med, 2006, 31: 126-135 137- Jaffe SR, Price TS. Gene-environment correlations: a review of the evidence and implications for prevention of mental illness. Mol Psychiatry, 2007, 12: 432-442. 138- Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of Psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994: 1788-1795. 139- Öztürk MO. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Ankara: Nurol matbaacılık, 1988: 343-344. 140- Haris TO, Brown GW, Bifulco AT. Depression and situational helplessness/mastery in a sample selected to study childhood parental loss. J Affect Disord. Sep; 1990, 20(1): 27-41 141- Prof. Dr. Ömer Aydemir, Prof. Dr. Ertuğrul Köroğlu. Psikitayride kullanılan klinik ölçekler, 2006, Hekimler Yayın Birliği. 142- C.D. Spielberger, R.L. Gorsuch, R.E. Lushene. Manuel for State- Trait Anxiety Inventory. California: Consulting Psychologist Press, 1970. 143- N. Öner, A. Le Compte. Durumluk- Sürekli Kaygı Envanteri El Kitabı, İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi Yayınları, 1985. 144- Hisli N. Beck Depresyon Envanteri' nin üniversite öğrencileri için geçerliliği ve güvenilirliliği, Psikoloji Dergisi, 1989. 145- Beck AT. An Inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry, 1961, 4: 561- 571. 146- Harvey MA. Evolving toward but not to meeting family needs. Crit Care Med 1998; 26 (2): 206- 7. 147- Azoulay E, Pochard F, Chevret S, et al. Opinions about surrogate designation: a population survey in France. Crit Care Med 2003; 31 (6): 1711- 4. 148- Brewin CR, Andrews B, Rose S, Kirk M. Acute stress disorder and post-traumatic stress disorder in victims of violent crime. Am J Psychiatry 1999; 156: 360- 6

63

149- Breslau N, Chilcoat HD, Kessler RC, Peterson EL, Lucia VC. Vulnerability to assaultive violence: further specification of the sex difference in post-traumatic stress disorder. Psychol Med 1999; 29:813- 21 150- Pochard F, Azoulay E, Chevret S, Lemaire F, Hubert P, Canoui P, et al. Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients: Ethical hypothesis regarding desicion-making capacity. Crit Care Med 2001;29:1893-7. 151- Lins Fumis RR, Deheinzelin D. Family members of critically ill cancer patients: assessing the symptoms of anxiety and depression. Intensive Care Med 2009;35:899–902. 152- McAdam JL, Dracup KA, White DB, Fontaine DK, Puntillo KA. Symptom experiences of family members of ıntensive care unit patients at high risk for dying. Crit Care Med 2010;38:1078-85. 153- Chui W Y-Y, Chan S W-C. Stress and coping of Hong Kong Chinese family members during a critical illness. J Clin Nursing 2007;16:372–81. 154- Wartella JE, Auerbach SM, Ward KR. Emotional distress, coping and adjustment in family members of neuroscience intensive care unit patients. J Psychosom Res 2009;66:503–9. 155- Maruiti MR, Galdeano LE, Dias Farah OG. Anxiety and depressions in relatives of patients admitted in intensive care units. Acta Paul Enferm 2008;21:636-42. 156- Anderson WG, Arnold RM, Angus DC, Bryce CL. Passive Decision-making preference is associated with anxiety and depression in relatives of patients in the ıntensive care unit. J Crit Care 2009;24:249-54. 157- Anderson WG, Arnold RM, Angus DC, Bryce CL. Posttraumatic stress and complicated grief in family members of patients in the ıntensive care unit. J Gen Intern Med 2008;23:1871–6. 158- Tok G, Ok G, Erbüyün K, Aydemir Ö, Tok D. Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların yakınlarında görülen anksiyete ve depresyon. Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2009;7:1-5.

64

EKLER

EK-1 Durumluk Kaygı Ölçeği

İsim:............................................................................................ Cinsiyet:................. Yaş:.............. Meslek:.................................................................. Tarih:....../......./.......... YÖNERGE:Aşağıda kişilerin kendilerine ait duygularını anlatmada kullandıkları bir takım ifadeler verilmiştir. Her ifadeyi okuyun, sonra da o anda nasıl hissettiğinizi ifadelerin şağ tarafındaki parantezlerden uygun olanını işaretlemek suretiyle belirtin. Doğru ya da yanlış cevap yoktur. Herhangi bir ifadenin üzerinde fazla zaman sarfetmeksizin anında nasıl hissettiğinizi gösteren cevabı işaretleyin.

HİÇ

BİRAZ ÇOK TAMAMİYLE

1. Şu anda sakinim (1) (2) (3) (4) 2. Kendimi emniyette hissediyorum (1) (2) (3) (4) 3 Su anda sinirlerim gergin (1) (2) (3) (4) 4 Pişmanlık duygusu içindeyim (1) (2) (3) (4) 5. Şu anda huzur içindeyim (1) (2) (3) (4) 6 Şu anda hiç keyfim yok (1) (2) (3) (4) 7 Başıma geleceklerden endişe ediyorum (1) (2) (3) (4) 8. Kendimi dinlenmiş hissediyorum (1) (2) (3) (4) 9 Şu anda kaygılıyım (1) (2) (3) (4) 10. Kendimi rahat hissediyorum (1) (2) (3) (4) 11. Kendime güvenim var (1) (2) (3) (4) 12 Şu anda asabım bozuk (1) (2) (3) (4) 13 Çok sinirliyim (1) (2) (3) (4) 14 Sinirlerimin çok gergin olduğunu hissediyorum (1) (2) (3) (4) 15. Kendimi rahatlamış hissediyorum (1) (2) (3) (4) 16. Şu anda halimden memnunum (1) (2) (3) (4) 17 Şu anda endişeliyim (1) (2) (3) (4) 18 Heyecandan kendimi şaşkına dönmüş hissediyorum (1) (2) (3) (4) 19. Şu anda sevinçliyim (1) (2) (3) (4) 20. Şu anda keyfim yerinde. (1) (2) (3) (4)

65

EK-2 Sürekli Kaygı Ölçeği

YÖNERGE: Aşağıdaki kişilerin kendilerine ait duygularını anlatmada kullandıkları bir takım ifadeler verilmiştir. Her ifadeyi okuyun, sonra da genel olarak nasıl hissettiğinizi, ifadelerin sağ tarafındaki parantezlerden uygun olanını karalamak suretiyle belirtin. Doğru ya da yanlış cevap yoktur. Herhangi bir ifadenin üzerinde fazla zaman sarf etmeksizin genel olarak nasıl hissettiğinizi gösteren cevabı işaretleyin.

Hemen hiç Bir zaman Bazen Çok Zaman Hemen her

zaman Genellikle keyfim yerindedir (1) (2) (3) (4) Genellikle çabuk yorulurum (1) (2) (3) (4) Genellikle kolay ağlarım (1) (2) (3) (4) Başkaları kadar mutlu olmak isterim (1) (2) (3) (4) Çabuk karar veremediğim için fırsatları kaçırırım (1) (2) (3) (4)

Kendimi dinlenmiş hissederim. (1) (2) (3) (4) Genellikle sakin, kendime hakim ve soğukkanlıyım. (1) (2) (3) (4)

Güçlükleri yenemeyeceğim kadar biriktiğini hissederim (1) (2) (3) (4)

Önemsiz şeyler hakkında endişelenirim. (1) (2) (3) (4)

Genellikle mutluyum. (1) (2) (3) (4) Her şeyi ciddiye alır ve etkilenirim. (1) (2) (3) (4) Genellikle kendime güvenim yok. (1) (2) (3) (4) Genellikle kendimi emniyette hissederim. (1) (2) (3) (4)

Sıkıntılı ve güç durumlarla karşılaşmaktan kaçınırım. (1) (2) (3) (4)

Genellikle kendimi huzurlu hissederim. (1) (2) (3) (4)

Genellikle hayatımdan memnunum. (1) (2) (3) (4) Olur olmaz düşünceler beni rahatsız eder. (1) (2) (3) (4)

Hayal kırıklıklarını öylesine ciddiye alırım ki hiç unutamam (1) (2) (3) (4)

Aklı başında ve kararlı bir insanım. (1) (2) (3) (4) Son zamanlarda kafama takılan konular beni tedirgin eder (1) (2) (3) (4)

66

EK-3 Beck Depresyon Ölçeği

Sayın cevaplayıcı aşağıda gruplar halinde cümleler verilmektedir. Öncelikle her gruptaki cümleleri

dikkatle okuyarak, BUGÜN DAHİL GEÇEN HAFTA içinde kendinizi nasıl hissettiğini en iyi anlatan cümleyi

seçiniz. Eğer bir grupta durumunuzu, duygularınızı tarif eden birden fazla cümle varsa her birini daire içine alarak

işaretleyiniz.

A- 0. Kendimi üzüntülü ve sıkıntılı hissetmiyorum.

1. Kendimi üzüntülü ve sıkıntılı hissediyorum.

2. Hep üzüntülü ve sıkıntılıyım. Bundan kurtulamıyorum.

3. O kadar üzüntülü ve sıkıntılıyım ki artık dayanamıyorum.

B- 0. Gelecek hakkında mutsuz ve karamsar değilim.

1. Gelecek hakkında karamsarım.

2. Gelecekten beklediğim hiçbir şey yok.

3. Geleceğim hakkında umutsuzum ve sanki hiçbir şey düzelmeyecekmiş gibi geliyor.

C- 0. Kendimi başarısız bir insan olarak görmüyorum.

1. Çevremdeki birçok kişiden daha çok başarısızlıklarım olmuş gibi hissediyorum.

2. Geçmişe baktığımda başarısızlıklarla dolu olduğunu görüyorum.

3. Kendimi tümüyle başarısız biri olarak görüyorum.

D- 0. Birçok şeyden eskisi kadar zevk alıyorum.

1. Eskiden olduğu gibi her şeyden hoşlanmıyorum.

2. Artık hiçbir şey bana tam anlamıyla zevk vermiyor.

3. Her şeyden sıkılıyorum.

E- 0. Kendimi herhangi bir şekilde suçlu hissetmiyorum.

1. Kendimi zaman zaman suçlu hissediyorum.

2. Çoğu zaman kendimi suçlu hissediyorum.

3. Kendimi her zaman suçlu hissediyorum.

F- 0. Bana cezalandırılmışım gibi geliyor.

1. Cezalandırılabileceğimi hissediyorum.

2. Cezalandırılmayı bekliyorum.

3. Cezalandırıldığımı hissediyorum.

G- 0. Kendimden memnunum. 1. Kendi kendimden pek memnun değilim.

2. Kendime çok kızıyorum.

3. Kendimden nefret ediyorum.

H- 0. Başkalarından daha kötü olduğumu sanmıyorum. 1. zayıf yanların veya hatalarım için kendi kendimi eleştiririm.

2. Hatalarımdan dolayı ve her zaman kendimi kabahatli bulurum.

3. Her aksilik karşısında kendimi hatalı bulurum.

İ- 0. Kendimi öldürmek gibi düşüncelerim yok.

1. Zaman zaman kendimi öldürmeyi düşündüğüm olur. Fakat yapmıyorum.

2. Kendimi öldürmek isterdim.

3. Fırsatını bulsam kendimi öldürürdüm.

67

J- 0. Her zamankinden fazla içimden ağlamak gelmiyor. 1. Zaman zaman içindem ağlamak geliyor.

2. Çoğu zaman ağlıyorum.

3. Eskiden ağlayabilirdim şimdi istesem de ağlayamıyorum.

K- 0. Şimdi her zaman olduğumdan daha sinirli değilim.

1. eskisine kıyasla daha kolay kızıyor ya da sinirleniyorum.

2. Şimdi hep sinirliyim.

3. Bir zamanlar beni sinirlendiren şeyler şimdi hiç sinirlendirmiyor

L. 0. Başkaları ile görüşmek, konuşmak isteğimi kaybetmedim.

1. Başkaları ile eskiden daha az konuşmak, görüşmek istiyorum.

2. Başkaları ile konuşma ve görüşme isteğimi kaybetmedim.

3. Hiç kimseyle konuşmak görüşmek istemiyorum.

M. 0. Eskiden olduğu gibi kolay karar verebiliyorum. 1. Eskiden olduğu kadar kolay karar veremiyorum.

2. Karar verirken eskisine kıyasla çok güçlük çekiyorum.

3. Artık hiç karar veremiyorum.

N. 0. Aynada kendime baktığımda değişiklik görmüyorum.

1. Daha yaşlanmış ve çirkinleşmişim gibi geliyor.

2. Görünüşümün çok değiştiğini ve çirkinleştiğimi hissediyorum.

3. Kendimi çok çirkin buluyorum.

O. 0. Eskisi kadar iyi çalışabiliyorum.

1. Bir şeyler yapabilmek için gayret göstermem gerekiyor.

2. Herhangi bir şeyi yapabilmek için kendimi çok zorlamam gerekiyor.

3. Hiçbir şey yapamıyorum.

P. 0. Her zamanki gibi iyi uyuyabiliyorum.

1. Eskiden olduğu gibi iyi uyuyamıyorum.

2. Her zamankinden 1-2 saat daha erken uyanıyorum ve tekrar uyuyamıyorum.

3. Her zamankinden çok daha erken uyanıyor ve tekrar uyuyamıyorum.

R. 0. Her zamankinden daha çabuk yorulmuyorum. 1. Her zamankinden daha çabuk yoruluyorum.

2. Yaptığım her şey beni yoruyor.

3. Kendimi hemen hiçbir şey yapamayacak kadar yorgun hissediyorum.

S. 0. İştahım her zamanki gibi.

1. iştahım her zamanki kadar iyi değil.

2. İştahım çok azaldı.

3. Artık hiç iştahım yok.

T. 0. Son zamanlarda kilo vermedim.

1. İki kilodan fazla kilo verdim.

2. Dört kilodan fazla kilo verdim.

3. Altı kilodan fazla kilo vermeye çalışıyorum

U. 0. Sağlığım beni fazla endişelendirmiyor.

1. Ağrı, sancı, mide bozukluğu veya kabızlık gibi rahatsızlıklar beni endişelendirmiyor.

2. Sağlığım beni endişelendirdiği için başka şeyleri düşünmek zorlaşıyor.

68

3. Sağlığım hakkında o kadar endişeliyim ki başka hiçbir şey düşünemiyorum.

V. 0. Son zamanlarda cinsel konulara olan ilgimde bir değişme fark etmedim.

1. Cinsel konularla eskisinden daha az ilgiliyim.

2. Cinsel konularla şimdi çok daha az ilgiliyim.

3. Cinsel konular olan ilgimi tamamen kaybettim.

69

EK-4 New Simplified Acute Physiology Score II

Type of admission

Chronic diseases

Glasgow Coma Scale

Age

Syst. Blood Pressure

Heart rate

Temperature

If MV or CPAP

PaO2/FIO2(mmHg)

Urine output

Serum Urea or BUN

WBC

Potassium

Sodium

HCO3 -

Bilirubin

SAPS II

Predicted Mortality

Logit = Logit = -7,7631+0,0737*(SAPS II)+0,9971*ln((SAPS II)+1)

Predicted Mortality =e(Logit)/(1+e(Logit))

0 0 0

0 0 0

00

0

0 0 0

0 0 0

0

0

Clear

0

70

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Didem Türedi

Doğum tarihi ve Yeri : 27. 08. 1976 – Eskişehir

Medeni Durumu : Bekar

Adres : Özdemir Sabancı Bulvarı Beyazevler Mh. Tahirbey Apt 1 / 2 Çukurova /

ADANA

Tlf : 0 537 023 39 96

E – Mail : [email protected]

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Görev Yeri : Ç. Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A. D. / ADANA

Yabancı Dil : İngilizce

mailto:[email protected]

t.c Çukurova Ünİversİtesİ tip fakÜltesİyolojİ ve ... · yoĞun bakim hastalarinin akut...

Documents