tb update 2012_dr_petchawan_pdf
DESCRIPTION
TB Update 2012 โดย อ.ดร.พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี วันที่ 24/8/55 แหล่งข้อมูล http://www.pharmyaring.com/download/TB_Update_2012_Dr_Petchawan_pdf.pdfTRANSCRIPT
![Page 2: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/2.jpg)
WHO/HTM/TB/2009.420
WHO/CDS/TB/2003.313
![Page 3: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/4.jpg)
WHO/HTM/TB/2006.371
WHO/FCH/CAH/2006.7WHO/HTM/TB/2004.329
![Page 5: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/5.jpg)
WHO/HTM/TB/2006.361
WHO/HTM/TB/2008.402
WHO/HTM/TB/2011.6
![Page 6: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/7.jpg)
• Diagnosis 6 6
• Treatment 9 11
• Public Health Responsibility 2 4
• Total 17 21
![Page 8: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/9.jpg)
Draft
• CPGแนวทางเวชปฏบตการรกษาวณโรคในผใหญ
• NTP Guideline แนวทางการด าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต
![Page 10: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/10.jpg)
CPG 2012บทน า
1. สาเหตและการตดตอ
2. วณโรคปอด
3. วณโรคนอกปอด
4. การรกษาผปวยวณโรคในกรณพเศษตางๆ
– วณโรคในผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส
– วณโรคในผปวยโรคตบ
– วณโรคในผปวยโรคไต
– วณโรคในหญงตงครรภ
![Page 11: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/11.jpg)
Thailand NTP Guideline 2012
1. ระบาดวทยาวณโรค
2. ยทธศาสตรและแผนงานควบคมวณโรคแหงชาต
3. การดแลรกษาวณโรคตามมาตรฐานสากล
4. การคนหารายปวยและการตรวจวนจฉย
![Page 12: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/12.jpg)
Thailand NTP Guideline 2012
5. การรกษาวณโรคในผใหญและ แนวทางการรกษาแบบมพเลยง (DOT)
6. วณโรคในเดก
7. การด าเนนงานผสมผสานวณโรคและ โรคเอดส
8. การรกษาวณโรคดอยาหลายขนาน
![Page 13: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/13.jpg)
Thailand NTP Guideline 2012
9. การควบคมวณโรคในกลมเปาหมายเฉพาะ
10.การควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล
11.การพฒนาเครอขายและความรวมมอระหวางภาครฐและภาคเอกชนในการควบคมปองกนวณโรค
12.การนเทศ ก ากบ และประเมนผล
![Page 14: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/15.jpg)
Strength of Recommendation & Quality of Evidence
ATS 2003
![Page 16: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/16.jpg)
Strength of Recommendation & Quality of Evidence
WHO 2010
![Page 17: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/17.jpg)
Strong vs Conditional Recommendation WHO 2010
![Page 18: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/18.jpg)
Strong vs Conditional Recommendation WHO 2010
![Page 19: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/19.jpg)
Strength of Recommendation
• น าหนก ++ “ควรท า” (strongly recommend) ความมนใจของค าแนะน าใหท าอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวมประโยชนอยางยงตอผปวยและคมคา (Cost effective)
• น าหนก + “นาท า” (recommend) ความมนใจของค าแนะน าใหท าอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคาในภาวะจ าเพาะ
• น าหนก +/- “อาจท าหรอไมท า” (neither recommend nor against) ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหค าแนะน า เนองจากมาตรการดงกลาวยงไมมหลกฐานเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวา อาจมหรอไมมประโยชนตอผปวย และอาจไมคมคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจกระท าขนอยกบปจจยอนๆ
CPG
![Page 20: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/20.jpg)
Strength of Recommendation
• น าหนก - “ไมนาท า” (against)
ความมนใจของค าแนะน าหามท าอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคาหากไมจ าเปน
• น าหนก - - “ไมควรท า” (strongly against)
ความมนใจของค าแนะน าหามท าอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผปวย
CPG
![Page 21: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/21.jpg)
Quality of Evidence• ประเภท I
– มหลกฐานการทบทวนอยางมระบบ (systematic review) ของการศกษาทางคลนกแบบสมตวอยางและมกลมควบคมเปรยบเทยบ (randomize-controlled clinical trials) หรอ
– มหลกฐานการศกษาทางคลนกทมคณภาพดเยยมแบบสมตวอยางและมกลมควบคมเปรยบเทยบ (well-designed, randomize-controlled, clinical trial) อยางนอย 1 ฉบบ
CPG
![Page 22: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/22.jpg)
Quality of Evidence• ประเภท II
– มหลกฐานการทบทวนอยางมระบบ (systematic review) ของการศกษาทางคลนกแบบไมสมตวอยางแตมกลมควบคมเปรยบเทยบ (non-randomized, controlled, clinical trials) หรอ
– มหลกฐานการศกษาทางคลนกทมคณภาพดเยยมแบบไมสมตวอยางแตมกลมควบคมเปรยบเทยบ (well-designed, non-randomized, controlled clinical trial) หรอ
– มหลกฐานการศกษาไปขางหนาแบบตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการศกษาแบบวเคราะหยอนหลงจากผลมายงเหต (case control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลม หรอ
– มหลกฐานหลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการดาเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคม ซงมผลประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน ผลของการน ายาเพนนซลนมาใชในราว พ.ศ.2480 จะไดรบการจดอยในหลกฐานประเภทน
CPG
![Page 23: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/23.jpg)
Quality of Evidence
• ประเภท III
– มหลกฐานการศกษาเชงพรรณนา (descriptive studies) หรอ
– มหลกฐานการศกษาทางคลนกทมคณภาพพอใชทมกลมควบคมเปรยบเทยบ (fair-designed, controlled clinical trial)
• ประเภท IV
– มหลกฐานรายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญประกอบกบความเหนพองหรอฉนทามต(consensus) ของคณะผเชยวชาญบนพนฐานประสบการณทางคลนกหรอ
– มหลกฐานรายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลมและคณะผศกษาตางคณะ อยางนอย 2 ฉบบ
• ประเภท V
– เกรดรายงานผปวยเฉพาะราย (Anecdotal report) หรอ ความเหนของผเชยวชาญเฉพาะราย
CPG
![Page 24: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/25.jpg)
การวนจฉยวณโรคอาการนาสงสยวณโรค
ISTC
![Page 26: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/26.jpg)
WHO
![Page 27: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/27.jpg)
ค าจ ากดความของผปวย
NTP
• ผทนาสงสยเปนวณโรค (TB suspect) หมายถง ผทมอาการหรออาการแสดงทนาสงสยเปนวณโรค อาการนาสงสยวณโรคปอดทพบบอยทสด คอ ไอมเสมหะเกน 2 สปดาห ซงอาจมอาการอนๆ ทางระบบหายใจ (หายใจถ เจบหนาอก ไอเปนเลอด) และ/หรออาการทวไป (เบออาหาร น าหนกลด ไข เหงอออกตอนกลางคน ออนเพลย)
• ผปวยวณโรค (TB Case) หมายถง ผปวยวณโรคแนนอน หรอ ผปวยทแพทยหรอบคลากรทางการแพทยอนๆ วนจฉยวาเปนวณโรคและตดสนใจใหการรกษาวณโรคเตมระยะสตรยา
• ผปวยวณโรค (Definite case) หมายถง ผปวยทสงสงตรวจพบ Mycobacterium tuberculosis complex ไมวาโดยการเพาะเชอหรอวธการใหมๆ เชน molecular line probe assay ส าหรบประเทศทหองปฏบตการชนสตรตามปกตไมสามารถระบเชอ M. tuberculosis ได ผปวยทมผลการตรวจเสมหะ AFB smear เปนบวก 1 ครง* ถอวาเปน “definite case”
![Page 28: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/28.jpg)
การวนจฉยวณโรคอาการนาสงสยวณโรค
• ผมอาการไอนานอยางนอย 2 สปดาหขนไปโดยไมสามารถอธบายสาเหตได ไมวาจะมอาการอยางอนรวมดวยหรอไม ควรไดรบการตรวจคดกรองวณโรคทกราย
CPG
![Page 29: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/30.jpg)
การวนจฉยวณโรคการเกบเสมหะ
• อธบายการเกบเสมหะทมคณภาพแกผปวยพยายามไอแรงๆ เพอใหไดเสมหะจากสวนลกของหลอดลมจรงๆ (true sputum)
• เสมหะทไดควรสงหองปฏบตการทนท
• ในกรณทไมสามารถสงตรวจไดทนทใหเกบไวในตเยน (ไมใสในชองแชแขง) แตไมควรเกบนานเกนกว า 1 สปดาห (++, II)
CPG
![Page 31: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/31.jpg)
การวนจฉยวณโรคการเกบเสมหะ
• ในกรณทเสมหะไมมคณภาพ เชน น าลายปนเสมหะหรอน าลาย/เสมหะปนเลอด ควรสงตรวจซ า (++, IV)
• ในกรณทผปวยไมสามารถไอเอาเสมหะออกมาไดหรอไมมเสมหะ อาจพจารณาเกบเสมหะโดยวธตางๆ ดงตอไปน (ทงนแลวแตดลพนจของแพทยและศกยภาพของสถานพยาบาล)• สดดมละอองน าเกลอเขมขน (3% saline via
nebulization) เพอใหไอเอาเสมหะสงยอมสและเพาะเชอ(ตองท าในบรเวณทไมมการแพรกระจายเชอ เชน ในหองเฉพาะทมระบบปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคผานละอองฝอย เปนตน ) (+/-, IV)
• สองกลองตรวจหลอดลมเพอดดน าลางหลอดลมสงเพาะเชอหรอตดชนเนอ (biopsy) สงตรวจพยาธวทยาและ/หรอเพาะเชอ (+/-, I) CPG
![Page 32: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/32.jpg)
การวนจฉยวณโรคจ านวนตวอยางเสมหะ
• ตรวจเสมหะทมคณภาพอยางนอย 2 ครง
• วนแรกทผปวยมาพบแพทย (spot sputum)
• วนตอมาตองเปนเสมหะตอนตนนอนเชา(collected sputum)
• (++, II)
CPG
![Page 33: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/33.jpg)
การวนจฉยวณโรคเอกซเรย
• ภาพถายรงสรวงอกทอาจเขาไดกบวณโรคเชน รอยโรคเปนลกษณะ reticulonodular หรอcavity ทต าแหนงปอดกลบบน
• อยางไรกตามรอยโรคเหลาน อาจเปนรอยโรคเกาของวณโรคทไมจ าเปนตองใหการรกษา หรอเกดจากโรคอนกได เชน เนองอก ปอดอกเสบจากการตดเชอชนดอน เปนตน
• ดงนนภาพถายรงสทรวงอกแมวามประโยชนในการวนจฉยโรค แตมความจ าเพาะต า
CPG
![Page 34: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/34.jpg)
การวนจฉยวณโรคเอกซเรย
• ไมควรใชภาพถายรงสทรวงอกเพยงอยางเดยวในการวนจฉยวณโรค เมอพบความผดปกตของภาพถายรงสทรวงอกทเขาไดกบวณโรค ตองตรวจเสมหะหาเชอวณโรครวมดวยเสมอ (++, I)
• ในกรณทไมมอาการผดปกตใดๆ แตภาพถายรงสทรวงอกพบความปกตทเขาไดกบวณโรค การน าภาพถายรงสทรวงอกเดมมาเปรยบเทยบ จะมประโยชนในการชวยวนจฉยโรค
CPG
![Page 35: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/35.jpg)
Under- & Over- reading of CXR
Toman
![Page 36: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/36.jpg)
CXR/sputum AFB 3 mo laterหรอเมอมอาการผดปกต
![Page 37: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/37.jpg)
การวนจฉยวณโรคเพาะเชอ DST
• กอนเรมการรกษาตองสงเสมหะเพาะเชอวณโรคและการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยาในกรณตอไปน
– ผปวยทมความเสยงตอการเกดวณโรคดอยา (++,II)
• ผปวยทมประวตสมผสใกลชดกบผปวยวณโรคดอยา
• ผปวยทมประวตเคยรกษาวณโรคมากอน ไดแก มประวตขาดการรกษาตดตอกน 2 เดอนขนไป (default), เคยรกษาหายแลวกลบเปนซ า (relapse)
• ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษา หรอ มผลการรกษาลมเหลว(treatment failure)
• ผปวยกลมเฉพาะอนเชน ผทอยในเรอนจ า ผอพยพชายแดน ผตดเชอเอชไอวหรอผปวยเอดส เปนตน
CPG
![Page 38: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/38.jpg)
การวนจฉยวณโรคเพาะเชอ DST
• กอนเรมการรกษาตองสงเสมหะเพาะเชอวณโรค และการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยาในกรณตอไปน
– สงสยการตดเชอ NTM เชน ผตดเชอเอชไอวหรอผปวยเอดส ผปวยทมพยาธสภาพในปอดเดม เชน ถงลมโปงพอง, bronchiectasis เปนตน (++,II)
CPG
![Page 39: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/39.jpg)
การวนจฉยวณโรคเพาะเชอ DST
• กอนเรมการรกษาในผปวยทกรายทยอมเสมหะพบเชอวณโรค (PTB SS pos.) ควรสงเสมหะเพาะเชอวณโรคและการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยา ถาไมมขอจ ากดใดๆ
• กอนเรมการรกษาในผปวยทกรายทยอมเสมหะไมพบเชอวณโรค (PTB SS neg.) ควรสงเสมหะเพาะเชอวณโรค และการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยาเพอเพมความแมนย าในการวนจฉย
CPG
![Page 40: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/40.jpg)
CXR กบวณโรคนอกปอด
CPG
ต าแหนง ภาพรงสทรวงอกพบรอย
โรคของวณโรค (รอยละ)
วณโรคตอมน าเหลอง 5 - 44
วณโรคเยอหมปอด 30 -50
วณโรคเยอหมหวใจ 32
วณโรคในชองทอง 20 - 28
![Page 41: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/41.jpg)
โอกาสในการยอมหรอเพาะเชอพบเชอวณโรคของน าจากอวยวะทสงสยวณโรค
CPG
น าในชอง
เยอหมปอด
(รอยละ)
น าในชอง
เยอหมหวใจ
(รอยละ)
น าหลอ
ไขสนหลง
(รอยละ)
ยอมพบเชอ
วณโรค
เพาะเชอพบ
เชอวณโรค
< 10
12 - 70
< 1
25 - 60
5 – 37
40 -80
![Page 42: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/43.jpg)
การจ าแนกประเภท
• อวยวะทเปนวณโรค
• ผลเสมหะ (ในกรณวณโรคปอด)
• ประวตการรกษาในอดต
• การตดเชอเอชไอว
CPG
![Page 44: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/44.jpg)
การจ าแนกประเภท
1. อวยวะทเปนวณโรค
2. ผลการตรวจทางแบคทเรย (Bacteriogical results) รวมทงการดอยา
3. ความรนแรงของโรค
4. ประวตการรกษาในอดต
5. การตดเชอเอชไอว (HIV status)
NTP
![Page 45: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/45.jpg)
การจ าแนกประเภทตามอวยวะทเปน
• วณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis: PTB)การทมพยาธสภาพของวณโรคในเนอปอด หรอเปนวณโรคของอวยวะนอกปอดทมรอยโรคทปอดรวมดวย
• วณโรคของอวยวะนอกปอด (ExtrapulmonaryTuberculosis: EPTB) การทมพยาธสภาพวณโรคทอวยวะอนๆทมใชเนอปอดเชน ทเยอหมปอด ตอมน าเหลอง ชองทอง ระบบทางเดนปสสาวะ ผวหนง กระดก/ขอ และเยอหมสมอง เปนตน
CPG
![Page 46: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/46.jpg)
การจ าแนกประเภทตามอวยวะทเปน
• ถาพบเพยงความผดปกตทตอมน าเหลองในทรวงอก(Mediastinal and/or hilar lymph nodes) หรอน าในชองเยอหมปอด (Pleural effusion) โดยไมพบแผลในเนอปอด จะจ าแนกเปนวณโรคนอกปอด
• ในกรณมวณโรคเกดขนในหลายอวยวะพรอมๆกนตองค านงถงอวยวะทเกด ความรนแรงของโรคและ ใชระยะเวลาในการรกษาทนานทสดเปนส าคญในการลงการวนจฉยโรค
CPG
![Page 47: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/47.jpg)
การจ าแนกประเภทตามอวยวะทเปน
• วณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis: PTB) คอ การทมพยาธสภาพของ วณโรคในเนอปอด Miliary TB จดเปนวณโรคปอดเนองจากพยาธสภาพอยในปอด ถาพบความผดปกตทตอมน าเหลองขวปอด (Mediastinal and/or hilar lymph node) หรอ มน าในชองเยอหมปอด (Pleural effusion) โดยไมพบแผลในเนอปอด จดเปนวณโรคนอกปอด แตถาพบวณโรคทเนอปอดรวมกบทอนๆ จดเปนวณโรคปอด
NTP
![Page 48: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/48.jpg)
การจ าแนกประเภทตามอวยวะทเปน
• วณโรคนอกปอด (Extrapulmonary Tuberculosis: EPTB) คอ การทมพยาธสภาพของวณโรคทอวยวะอนๆ ทไมใชเนอปอด เชน เยอหมปอด ตอมน าเหลอง ชองทอง ระบบทางเดนปสสาวะและระบบสบพนธ ผวหนง กระดกและขอ เยอหมสมอง การวนจฉยขนกบผลการตรวจเนอเยอของอวยวะนนๆ รวมกบอาการแสดงทางคลนก และการทแพทยตดสนใจรกษาดวยระบบยารกษาวณโรค
NTP
![Page 49: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/49.jpg)
การจ าแนกประเภทตามผลเสมหะ
วณโรคปอดเสมหะบวก (PTB SS+)
ผลยอมเสมหะกอนเรมรกษาพบเชอวณโรคอยางนอย 1 ครง
CPG
![Page 50: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/50.jpg)
การจ าแนกประเภทตามผลเสมหะ
• วณโรคปอดเสมหะบวก (PTB+) หมายถง– ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ Direct smear เปนบวกอยางนอย 2 ครง*
– ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ Direct smear เปนบวก 1 ครง และภาพรงสทรวงอกพบแผลพยาธสภาพในเนอปอด ซงแพทยใหการวนจฉยวาเปนวณโรคระยะลกลาม
– ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ Direct smear เปนบวก 1 ครง และมผลเพาะเชอเปนบวก 1 ครง
NTP
![Page 51: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/51.jpg)
แนวทางการรกษาวณโรคขององคการอนามยโลกฉบบป 2010
* ระบใหผปวยทมผลการตรวจเสมหะ AFB smear เปนบวก 1 ครง ในประเทศซงมระบบประกนคณภาพการชนสตรวณโรคด าเนนการ พรอมการตรวจซ าโดยไมรผลกอน (functional external quality assurance system with blind rechecking) คอ “ผปวยวณโรคปอดเสมหะบวก”
NTP
![Page 52: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/52.jpg)
การจ าแนกประเภทตามผลเสมหะ
วณโรคปอดเสมหะลบ (PTB SS neg.)
ผทมอาการทางคลนกเขาไดกบวณโรค รวมกบ• ตรวจยอมเสมหะทมคณภาพ 2 ครง ไมพบเชอวณโรค
(ตองเปน collect sputum อยางนอย 1 ครง) และ
• ภาพถายรงสทรวงอกเขาไดกบ active TB และ
• ไมตอบสนองตอยาปฏชวนะ (ไมควรใชยาในกลมFluoloquinolone เนองจากมฤทธตอเชอวณโรค อาจมผลท าใหผปวยวณโรคมอาการดขนชวคราว) หรอมการตดเชอเอชไอวรวมดวย
– ผปวยวณโรคปอดทมผลยอมเสมหะกอนเรมรกษาไมพบเชอวณโรคหรอไมไดยอม แตผลเพาะเชอพบวณโรค (M. tuberculosis) CPG
![Page 53: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/53.jpg)
การจ าแนกประเภทตามผลเสมหะ
• วณโรคปอดเสมหะลบ (PTB-) หมายถง– ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ Direct smear เปนลบอยางนอย 3 ครง* แตภาพรงสทรวงอกพบแผลพยาธสภาพในเนอปอด ซงแพทยใหการวนจฉยวาเปนวณโรคปอดระยะลกลาม ไมตอบสนองตอการใหยาปฏชวนะ และแพทยตดสนใจใหการรกษาดวยยาวณโรคเตมระยะสตรยา
– ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ Direct smear เปนลบอยางนอย 3 ครง* แตผลเพาะเชอเปนบวก หรอ วธอนๆ ทสามารถระบเชอ M. tuberculosis ได#
NTP
![Page 54: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/54.jpg)
แนวทางการ รกษาวณโรคขององคการอนามยโลกฉบบป 2010
* ระบใหผปวยทมผลการตรวจเสมหะ AFB smear เปนลบ อยางนอย 2 ครง คอ ผปวยวณโรคปอดเสมหะลบ ส าหรบประเทศทมระบบประกนคณภาพการชนสตรวณโรค ปรมาณงานสงมาก และทรพยากรจ ากด
#แนะน าใหประเทศทความชกของ HIV มากกวารอยละ 1 ในหญงมครรภ หรอ อยางนอยรอยละ 5 ในผปวยวณโรค ท าการเพาะเชอในผปวยเสมหะลบเพอยนยนการวนจฉยวณโรค
NTP
![Page 55: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/55.jpg)
การจ าแนกประเภทตามผลเสมหะ
• วณโรคปอดไมมผลตรวจเสมหะ (PTB SS not done)
ผปวยวณโรคปอดทไดรบการรกษาวณโรคโดยไมไดตรวจเสมหะกอนการรกษา
CPG
![Page 56: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/56.jpg)
การจ าแนกประเภทตามผลเสมหะ
• วณโรคปอดไมมผลตรวจเสมหะ หมายถง– ในกรณทไมมผลเสมหะ ซงอาจพบไดในผปวยผใหญบางรายทมอาการหนก และไมสามารถเกบเสมหะตรวจไดหรอไมมการตรวจเสมหะ หรอในผปวยเดกเลกทขากเสมหะสงตรวจไมได
– เดมแผนงานวณโรคแหงชาตไดก าหนดใหผปวยทไมมผลเสมหะ อยในกลมวณโรคปอดเสมหะลบ ตามแนวทางขององคการอนามยโลกฉบบป 2003 แตนบตงแต Cohort ท 1/2554 แผนงานวณโรคแหงชาตไดก าหนดใหผปวยกลมนเปน ผปวยวณโรคปอดทไมมผลตรวจเสมหะ
NTP
![Page 57: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/57.jpg)
การขนทะเบยน
CPG
ผลการรกษาครงทผานมาลาสด ผลตรวจหา
เชอวณโรคในการปวยครงน
การขนทะเบยนในครงน
ไมเคยมประวตการรกษา หรอเคยรกษามาไมเกน 1 เดอน
+ หรอ neg. ผปวยรายใหม (New)
Defaulted + ผปวยรกษาซ า
(Previously treated)
TAD
Treatment success + Relapse
Treatment failed + TAF
ผปวยวณโรคทขนทะเบยนวณโรคแลว และถกสงตวมาจากทอน
+ หรอ neg. โอนเขา (Transfer in)
อนๆทไมเขากบนยามขางตน
o ไมทราบประวตการรกษาในอดต
o เคยมประวตการรกษาแตไมทราบผลการรกษาในอดตทชดเจน
o เคยรกษาและทราบผลการรกษาในอดต
o รกษาแบบวณโรคนอกปอดโดยไมมผลการตรวจสนบสนนวาพบเชอวณโรคจรง
+ หรอ neg.
+ หรอ neg.
Neg
Neg
อนๆ (Other)
![Page 58: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/58.jpg)
การจ าแนกตามประวตการรกษาในอดต
1. ใหม (New)– ผปวยทไมเคยรกษาวณโรคมากอน
– ผปวยทเคยไดยาตานวณโรคมานอยกวา 1 เดอน และไมเคยขนทะเบยน ในแผนงานวณโรคแหงชาตมากอน
2. กลบเปนซ า (Relapse)– ผปวยทเคยรกษาวณโรคและไดรบการวนจฉยวาหายแลว หรอรบการรกษาครบแลว แตกลบมาเปนวณโรคอกโดยมผลตรวจพบเชอวณโรคดวยวธ Direct smear หรอCulture
NTP
![Page 59: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/59.jpg)
การจ าแนกตามประวตการรกษาในอดต
3. รกษาซ าหลงจากลมเหลว(Treatment after failure) – ผปวยทรกษาดวย Category 1 แตผลเสมหะเมอเดอนท 5 เปนบวก หรอหลงจากนนยงคงเปนบวก Remained positive) หรอกลบเปนบวกอก (Become positive)
– ผปวยวณโรคเสมหะลบเมอเรมการรกษา แตผลเสมหะ เมอสนสดเดอนท 2 กลบเปนบวก
– ผปวยทเรมรกษาดวยระบบยารกษาซ า (retreatment regimen) หลงจากลมเหลวตอระบบยาทรกษามากอน
NTP
![Page 60: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/60.jpg)
การจ าแนกตามประวตการรกษาในอดต
4. รกษาซ าหลงจากขาดยา(Treatment after default) – ผปวยทกลบมารกษาอก หลงจากขาดการรกษาไป 2 เดอนตดตอกน หรอมากกวา โดยมผลตรวจพบเชอวณโรคดวยวธ Direct smear หรอ Culture
5. รบโอน (Transfer in) – ผปวยซงรบโอนจากสถานพยาบาลอน โดยขนทะเบยนและไดรบการรกษาแลวระยะหนง
NTP
![Page 61: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/61.jpg)
6. อนๆ Other
• ไดรบยารกษาวณโรคจากคลนก หรอหนวยงานเอกชนแลว มากกวา 1 เดอน โดยทยงไมเคยขนทะเบยนในแผนงานวณโรคแหงชาตมากอน
• ไมรวาเคยไดรบการรกษามากอนหรอไม
• เคยรบการรกษามากอน แตไมทราบผลการรกษา
• กลบมารบการรกษาหลงขาดยา แตผลเสมหะเปนลบ
• กลบเปนซ า ทผลการตรวจทางแบคทเรยเปนลบ (Bacteriologically negative relapse)
• วณโรคนอกปอด ทผลการตรวจทางแบคทเรยเปนลบ
(Bacteriologically negative Extrapulmonary TB)
NTP
![Page 62: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/62.jpg)
การขนทะเบยน
NTP
ประเภทของการขนทะเบยน ผลการตรวจ ผลการรกษาครงลาสด
ใหม + หรอ - -
เคยรบการรกษา
กลบเปนซ า +รกษาหาย
รกษาครบ
รกษาซ าหลงลมเหลว + ลมเหลว
รกษาซ าหลงขาดยา + ขาดยา
รบโอน + หรอ - ก าลงรกษา
อนๆ + หรอ -
![Page 63: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/63.jpg)
การจ าแนกประเภทตามผล HIV
• การรสถานะผปวยวามการตดเชอเอชไอวรวมดวยหรอไม มความส าคญตอการด าเนนโรค การวางแผนการรกษา และการพยากรณโรค
• ผปวยวณโรคทกราย ไมวาวณโรคปอดหรอวณโรคนอกปอด และไมวาเปนผปวยรายใหมหรอเคยไดรบการรกษามากอนกตาม ควรไดรบค าแนะน าเรองการตดเชอเอชไอวและวธการปองกนควบคกบความรเรองวณโรค และควรไดรบค าปรกษาเพอเจาะเลอดตรวจหาการตดเชอเอชไอว เพอรกษาควบคกนในกรณทพบทงวณโรคและการตดเชอเอชไอว
CPG
![Page 64: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/65.jpg)
กอนเรมรกษาวณโรค• ใหค าแนะน าเรองการตดเชอเอช ไอ ว และแนะน าใหผปวยวณโรคทกรายตรวจเลอดหาการตดเชอเอช ไอ ว เพอพจารณาการรกษาตอไป (++,ii)
• พจารณาเจาะเลอดดหนาทการท างานของตบในผปวยทมความเสยงในการเกดตบอกเสบ ไดแก ผสงอาย >60 ป, ดมสราเปนประจ า, มประวตเคยเปนโรคตบ หรอมเชอไวรสตบอกเสบ, การตดเชอเอชไอว, มภาวะทพโภชนาการ, หญงตงครรภ (++,iv)
• พจารณาเจาะเลอดดการท างานของไตในผปวยทมโรคไตท างานผดปกต เชน nephrotic syndrome, ไตวายเรอรง, โรคเบาหวานทมการท าหนาทของไตบกพรอง, ผสงอาย หรอผทตองใชยากลม Aminoglycosides และ Ethambutal (++,iv)
• พจารณาตรวจสายตาในผปวยใหม
CPG
![Page 66: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/66.jpg)
การรกษาวณโรคสตรยา
1. 2HRZE/4HRผปวยใหมทยงไมเคยรกษา หรอเคยรกษามาไมเกน 1 เดอน
2. 2HRZES / 1HRZE / 5HRE ผปวยรกษาซ าดวยยาวณโรคแนวทหนง
3. > 6Km5LfxEtoCs+PAS / > 12 LfxEtoCs+PASผปวยทยนยนการวนจฉย หรอมความเสยงสงตอวณโรคดอยาหลายขนาน (MDR-TB)
CPG
![Page 67: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/67.jpg)
สตรท 1: New patient regimen
• กอนเรมการรกษา ควรสงเสมหะเพาะเชอวณโรคและการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยา ถาไมมขอจ ากดใดๆ
• ในผปวยบางรายถามหลกฐานวามความลาชาในการตอบสนองตอการรกษา (delay treatment response) สามารถยดการใหยาในระยะตอเนอง (continuation phase) ท าใหระยะเวลาในการรกษาโดยใช SSC นานทงสน 9-12 เดอน เชน ผปวยวณโรคปอดทมแผลโพรงขนาดใหญ, ผปวยวณโรคตอมน าเหลองทรกษาครบ 6 เดอนแลวแตตอมยงไมยบ, ผปวยวณโรคทมโรคเบาหวานรวมดวย, ผปวยวณโรคทมการตดเชอเอชไอวรวมดวย แตทงนควรปรกษาแพทยผเชยวชาญเพอพจารณาเปนรายๆไป
CPG
![Page 68: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/68.jpg)
สตรท 2: Re-treatment regimen with first-line drugs
• ใชในกรณผปวยทตองรกษาวณโรคซ าจาก default หรอrelapse
• กอนเรมการรกษา ตองสงเสมหะเพาะเชอและทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยาทกราย
CPG
![Page 69: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/69.jpg)
สตรท 3: MDR regimen
• ใชในกรณผปวย treatment failure หรอมผลยนยนเปนวณโรคดอยาหลายขนาน
• กอนเรมการรกษา ตองสงเสมหะเพาะเชอและทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยาทกราย
• ควรใหการรกษาโดยแพทยผเชยวชาญหรอมประสบการณในการรกษาผปวยวณโรคดอยาหลายขนาน
• ควรไดรบการรกษาภายใตการก ากบการรกษาทกราย เพอปองกนการขาดยา
CPG
![Page 70: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/70.jpg)
สตรท 3: MDR regimen
• ในกรณยงไมทราบผลการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยา
– ใหเรมการรกษาโดยใชยาสตรมาตรฐานหรอพจารณาใชยาทผปวยไมเคยใชมากอน หรอยาทผปวยเคยใชมาไมเกน 1 เดอน รวมกนอยางนอย 4 ชนดขนไป และหนงในนนตองเปนยาฉด
– ตดตามผลทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยาแลวพจารณาปรบยาตามความเหมาะสม
CPG
![Page 71: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/71.jpg)
สตรท 3: MDR regimen
• ในกรณทผลการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยา ยนยนเปนวณโรคดอยาหลายขนาน– ตองฉดยาตอเนองหลงจากผลเพาะเชอไมพบเชอวณโรคแลว 2 ครงตดตอกน (culture conversion) ไปอก 4 เดอน และรวมระยะเวลาฉดยาทงหมดตองไมนอยกวา 6 เดอนตดตอกนนบจากเรมฉดยา
– ระยะการรกษาทตองใชยาฉดถอเปนระยะเขมขนของการรกษา
– ระยะเวลาการรกษาทงหมดตองไมต ากวา 18 เดอนหลงจากผลเพาะเชอไมพบเชอวณโรคแลว 2 ครงตดตอกน
– ระหวางใหการรกษา ใหตดตามดวยการเพาะเชอวณโรคทกเดอนจนสนสดระยะเขมขนของการรกษา หลงจากนนใหตดตามการเพาะเชอวณโรคทก 3 เดอนจนสนสดการรกษา
CPG
![Page 72: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/72.jpg)
สตรท 3: MDR regimenการฉดยา
• ระยะเขมขน มยาฉด อยางนอย 4 เดอนหลง culture conversion
• Kanamycin– ควรไดรบ 5 วนตอสปดาห
– ปรบลดเปน 3 วนตอสปดาห กรณผปวยทนการฉดยาทกวนไมได และ/หรอ มภาวะแทรกซอนจากการบรหารยา
• สามารถเปลยนจาก Kanamycin มาใชStreptomycin ได เฉพาะถามผลยนยนกลบมาในภายหลงวาไมดอยา
CPG
![Page 73: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/73.jpg)
ผปวยมประวตเคยรกษาวณโรคมากอน
CPG
การจ าแนก
ผปวย
ทรกษาซ า
Treatment after
failure
Treatment after
relapse or default
ความเปนไป
ไดของการ
เกด
MDR TB
สง ปานกลางถงต า
สตรยา
เรมตน
Empirical MDR-TB regimen:
> 6Km5LfxEtoCs+PAS /
> 12 LfxEtoCs+PAS
Retreatment regimen:
2HRZES/1HRZE/5HRE
สตรยาหลง
ทราบผล
DST
พจารณาปรบยาตามความเหมาะสม
ตามผลการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยา
![Page 74: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/74.jpg)
ผปวยมประวตเคยรกษาวณโรคมากอน
• ในผปวยมประวตเคยรกษาวณโรคมากอน การจะเลอกใชสตรยาท 2 หรอ 3 ใหพจารณาความเปนไปไดของการเกดวณโรคดอยาหลายขนานเปนหลก(ตาราง)
• โดยทวไป ควรรอผล DST ยนยนวาเปน MDR-TB หรอไม โดยเฉพาะเมอ DST ทสงเปนวธทรผลเรว
• บางกรณมความเปนไปไดสงทจะเปน MDR-TB และผปวยมอาการคอนขางหนก สามารถเปลยนไปใชระบบยา Empirical MDR regimen
NTP
![Page 75: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/76.jpg)
การตดตามการรกษา
• พจารณาจากอาการทางคลนก รวมกบตดตามการตรวจยอมเสมหะ (2 ครงตอทกการตดตาม) เปนส าคญ
• สวนภาพถายรงสทรวงอกท าเฉพาะเมออาการทางคลนกแยลงเพอพจารณาเปลยนแปลงแนวทางการรกษา หรอเมอตองการพจารณาหยดการรกษาเทานน
CPG
![Page 77: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/77.jpg)
สตรท 1 New patient regimen
CPG
M2
Neg
HR M5, M6
Pos
Culture DST
CXR
HRZE
M3
Neg
HR
Pos
“Culture DST CXR”
HR
![Page 78: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/79.jpg)
กรณ M2 AFB pos
• กนยาไมสม าเสมอ หรอยาไมมคณภาพ
• ขนาดของยาไมเหมาะสม หรอมปฏกรยาระหวางยา (drug-to-drug / drug-to-food interaction) ท าใหระดบยาในเลอดต าลง
• ตอบสนองตอการรกษาชาเนองจากความรนแรงของโรค หรอเปนผทมระดบภมคมกนผดปกต (immuno-compromised host)
• เชอทตายแลว แตยงยอมตดส
• เชอ NTM
CPG
![Page 80: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/80.jpg)
สตรท 2 Retreatment regimen with First Line Drugs
CPGM3*
Neg
ตามผลCulture
DST
HRE
M5, M8
Pos
ตามผลCulture DST
/สง Rapid test
CXR
HRE
M5
Neg
ตามผลCulture DST
HRE
M8
Pos
Culture DST
CXR
Failure
Empirical regimen
หรอ ปรกษาผชช
![Page 81: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/81.jpg)
CPG
![Page 82: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/82.jpg)
ระยะเวลาการรกษาวณโรคนอกปอด
CPG
ต าแหนง ระยะเวลาการรกษา
อยางนอย (เดอน)
Rating
วณโรคตอมน าเหลอง 6 ++, I
วณโรคเยอหมปอด 6 ++, II
วณโรคเยอหมหวใจ 6 ++, II
วณโรคเยอหมสมองอกเสบ
และวณโรคสมอง
(Tuberculoma)
> 12 +, II
วณโรคของกระดกและขอ 9 – 12 ++, II
วณโรคของระบบทางเดนปสสาวะ 6
วณโรคชนดแพรกระจาย แลวแตอวยวะเดน -
![Page 83: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/83.jpg)
การขยายเวลาของการรกษาระยะเขมขน
• องคการอนามยโลก* เคยแนะน าใหขยายระยะเขมขนอก 1 เดอน (1HRZE) ส าหรบกรณผลเสมหะยงเปนบวก เมอสนสดการรกษาระยะเขมขน (เดอนท 2) แตยกเลกค าแนะน านนแลว เนองจากมหลกฐานวา ผลเสมหะเมอสนสดระยะเขมขนไมเปนตวท านายทดวา จะเกด relapse หรอ failure หรอ การดอยา Isoniazid ตงแตกอนเรมรกษา (pre-treatment Isoniazid resistance)
• ส าหรบประเทศไทย ผเชยวชาญแนะน าใหพจารณาจากลกษณะของทางคลนกและภาพรงสทรวงอก
NTP
![Page 84: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/84.jpg)
การขยายเวลาของการรกษาระยะตอเนอง
• การรกษาวณโรคในผตดเชอ HIV ใชสตรยาเหมอนกบผปวยวณโรคทไมตดเชอ HIV (ระยะเวลาอยางนอย 6 เดอน) *
• ผเชยวชาญ$ แนะน าใหรกษาวณโรคกระดกและขอ 6-9 เดอน และรกษาวณโรคเยอหมสมอง 9-12 เดอน กรณภาพรงสทรวงอกมแผลโพรงเมอเรมรกษาหรอระหวางการรกษา หรอผลเพาะเชอเปนบวกเมอสนสดเดอนท 2 แนะน าใหเพมระยะตอเนองอก 3 เดอน
• การขยายระยะเวลาการรกษาเปน 9-12 เดอน ส าหรบผปวยวณโรคทมแผลโพรงขนาดใหญ ผปวยทมเบาหวานหรอตดเชอ HIV รวมดวย หรอ วณโรคตอมน าเหลองทรกษาครบ 6 เดอนแลวแตตอมยงไมยบ ควรปรกษาแพทยผเชยวชาญเพอพจารณาเปนราย ๆ ไป#
NTP
![Page 85: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/85.jpg)
กรณขาดการรกษา
CPG
![Page 86: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/86.jpg)
กรณขาดการรกษา• จะใชค าแนะน านไดในกรณ
– ไมมลกษณะทางคลนกทแยลง และ
– ภาพถายรงสทรวงอกไมแยลง และ
– ตรวจเสมหะไมพบเชอหรอพบปรมาณเชอทไมมากขน
• กอนการพจาณาการรกษาใหม ตองสงเสมหะเพาะเชอวณโรคและทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยาดวยเสมอ
• ในผปวยทตองพจารณาการรกษาใหมเนองจากขาดยาโดยไมมเหตอนควร ตองหาวธแกปญหาทท าใหผปวยขาดยา และแนะน าใหการรกษาภายใต DOT ทกราย
• ในกรณทมขอสงสยหรอตดสนใจไมได ควรปรกษาแพทยผเชยวชาญเปนรายๆไป
CPG
![Page 87: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/88.jpg)
ขนาดยาวณโรคน าหนก
กอนเรม
การรกษา
(กก.)
ขนาดของยา
H (มก.)
4-8
มก./
กก./วน
R (มก.)
8-12
มก./
กก./วน
Z (มก.)
20-30
มก./
กก./วน
E (มก.)
15-20
มก./
กก./วน
S (มก.)
15
มก./กก./วน
35* – 40 300 450 1,000 600 500
41 - 50 300 450 1,250 800 750
> 50 300 600 1,500 1,000 750 - 1,000
CPG
Ethambutol ใหรบประทานทนท หามแกะ/แบงทงไว จะเกดความชนยาจะเสอมคณภาพ (inactive ingredient)
![Page 89: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/89.jpg)
ขอแนะน า
• การใชยาเมดรวม (FDC) เชน HR, HRZ, HRZE จะชวยเพมความสะดวกในการจด กนยา และหลกเลยงการเลอกกนยาบางขนานได
• ไมควรให Ethambutol ในเดกทไมสามารถใหขอมลเกยวกบตาบอดส/การมองเหน (*)
• หลกเลยงการให Streptomycin ในหญงทก าลงตงครรภ
• กรณการให Streptomycin ในผปวยสงอาย (> 60 ป) ไมควรใหขนาดเกน 750 มก./วน แมขนาดยาตามน าหนกจะเกน750 มก./วน กตาม
• ไมตองปรบขนาดยาถาน าหนกขนหลงใหการรกษา
CPG
![Page 90: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/90.jpg)
ขนาดยา
• ขนาดยาวณโรคส าหรบผใหญ (อายมากกวา 14 ป)
• ควรค านวณตามน าหนกตวและไมใหเกนขนาดยาสงสด โดยอาจใชตารางขนาดยาตามชวงน าหนก
• การใชยาเมดรวมหลายขนาน (Fixed Dose Combination: FDC) เชน HRZE, HRZ, HR จะชวยเพมความสะดวกในการจดยา กนยา และหลกเลยงการเลอกกนยาบางขนาน
NTP
![Page 91: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/91.jpg)
ขนาดยา
• หามให S ในหญงทก าลงตงครรภ
• ผปวยอาย > 60 ป*
– อาจทนรบ S ขนาดมากกวา 500-750 มก./วน ทกวนไมได
– ควรลดขนาดยาเหลอ 10 มก./กก./วน
• ผปวยทน าหนกนอยกวา 50 กก. อาจทนรบ S ขนาดมากกวา 500-750 มก./วน ทกวนไมไดเชนกน#
NTP
* Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of Tuberculosis, American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. MMWR 2003;52(No. RR-11):1–77.# WHO Model Formulary 2008.
![Page 92: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/92.jpg)
ขนาดยาวณโรค
NTP
ยา ชวงขนาดยา มก./กก./วน*
เฉลย มก./กก./วน*
ขนาดยาสงสด (Maximum Dose)
H 4-6 5 300 มก./วน*
R 8-12 10 600 มก./วน*
Z 20-30 25 2000 มก./วน#
E 15-20 15 1600 มก./วน#
S 12-18 15 1000 มก./วน$
* World Health Organization 2003. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. 3rd Edition. WHO, Geneva, 2003. WHO/CDS/TB/2003.313[i]
# Drug Information Handbook with International Trade names index 2008-2009. 17th edition. American Pharmacist Association. Senior Editor: Charles F Lacy, Lora L Armstrong, Morton P Goldman, Loonard L Lance.$ The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009. 39th edition. Editors: David N Gilbert, Robert C Moollering Jr, George M Eliopoulos, Henry F(Chip) Chambers, Michael S Saag.
![Page 93: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/93.jpg)
ขนาดยาวณโรค
NTP
น าหนกกอนเรมการ
รกษา** (กก.)
ขนาดของยา (มก.)*
H4-6
มก./วน
R 8-12 มก./วน
Z 20-30 มก./วน
E 15-20 มก./วน
S 12-18 มก./วน
***38-49 300 450 1,000 800 750
50-59 300 600 1,500 1,000 1,000
60-69 300 600 1,500 1,200 1,000
≥ 70 300 600 2,000 1,200 1,000
*ตารางแสดงชวงน าหนกนมเพอใหงายตอการปฏบตงาน แนะน าใหค านวณตามน าหนกจรงทกครง ปรบเปลยนตามความเหมาะสม ตามขนาดยาทมอย เพอหลกเลยงการหกเมดยา** ถามการลดหรอเพมของน าหนกตวในชวงน าหนกทตางกน ใหปรบขนาดยาตามชวงน าหนกทเปลยนไป เพอปองกนการดอยาหรอเกดอาการอนไมพงประสงคจากการใชยา***น าหนกนอยกวาหรอเทากบ 37 กโลกรม ใหค านวณตามน าหนกตว
![Page 94: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/94.jpg)
หลกการใหยารกษาวณโรคแนวทหนง
• ใหยาถกตองทงชนดและจ านวน
ยาบางชนดมฤทธฆาเชอ ในขณะทบางชนดมฤทธหยดยงการเจรญเตบโตของเชอ การรกษาวณโรคไมสามารถใชยาเพยงหนงหรอสองขนานได โดยเฉพาะในระยะเขมขนของการรกษา (initial phase หรอ intensive phase) เปนระยะทส าคญ ซงตองการยาหลายชนดทออกฤทธแตกตางกน เพอชวยก าจดเชอวณโรคใหมปรมาณลดลงอยางรวดเรว ท าใหผปวยมอาการดขน ควบคมโรค และพนระยะแพรกระจายเชอในทสด หลงจากนนในระยะตอเนองของการรกษา(continuation phase) จะใชยาอยางนอย 2 ชนด ซงจะมฤทธฆาเชอวณโรคทหลงเหลออย เพอใหเหลอเชอทเปน dormant form นอยทสด เพอปองกนการกลบเปนซ า
CPG
![Page 95: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/95.jpg)
หลกการใหยารกษาวณโรคแนวทหนง
• ใหยาถกตองตามขนาด ถาขนาดของยาต าเกนไปเชอวณโรคจะไมตายและจะกอใหเกดปญหาการดอยาในขณะเดยวกนหากขนาดของยาสงเกนไป ผปวยจะไดรบอนตรายจากผลขางเคยงของยา
• ใหยาระยะนานเพยงพอ ระบบยามาตรฐานระยะสนมระยะเวลาแตกตางกนตงแต 6 เดอนถงประมาณ 12 เดอน การไดยาครบตามก าหนดจงเปนสงทส าคญเปนอยางยง มฉะนน ผปวยจะกลบเปนวณโรคซ าอกครงหรอเกดเปนวณโรคดอยาได
CPG
![Page 96: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/96.jpg)
หลกการใหยารกษาวณโรคแนวทหนง
• ความตอเนองของการรกษา หากผปวยรกษาไมตอเนองจะท าใหผปวยรายนนไมหายหรอเกดเปนวณโรคดอยาไดดงนนการใหความรและดแลชวยเหลอผปวยอยางสม าเสมอเปนสงจ าเปนอยางยง การรกษาวณโรคภายใตการก ากบการรกษา directly observed treatment (DOT) จงเปนสงทควรปฏบตโดยเฉพาะอยางยงในระยะเขมขนของการรกษา
CPG
![Page 97: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/97.jpg)
ค าแนะน า• ยารกษาวณโรคแนวทหนงทกขนาน ควรใชวนละครง แนะน าเวลาทองวาง เชน กอนนอน ควรจดรวมในซองเดยวกน(daily package) หรอใชเปนยารวมเมด (fixed-dose drug combination; FDC) เพอสะดวกแกผปวยและปองกนการรบประทานยาผดพลาด และหามแกะยาออกจากแผงยา เพอปองกนยาเสอมสภาพ
• ผปวยตองไดรบสตรยาทถกตองเหมาะสม ค านวณขนาดยาใหเหมาะสมตามน าหนกตว และใหยาครบตามระยะเวลาทก าหนด ไมควรเพม, ลดยา หรอเปลยนยาทละตว
• ผปวยทมเสมหะพบเชอ ผปวยทมความเสยงตอการกนยาไมสม าเสมอ หรอเสยงตอการขาดการรกษา หรอเคยมประวตรกษาวณโรคมากอน ควรไดรบการรกษาภายใต DOT
CPG
![Page 98: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/98.jpg)
ค าแนะน า• ยารกษาวณโรคแนวทหนงทกขนาน ควรใชวนละครง แนะน าเวลาทองวาง เชน กอนนอน ควรจดรวมในซองเดยวกน(daily package) หรอใชเปนยารวมเมด (fixed-dose drug combination; FDC) เพอสะดวกแกผปวยและปองกนการรบประทานยาผดพลาด และยาทบรรจอยในแผงยา หากยงไมไดรบประทาน ไมควรแกะเมดยาออกมาจากแผง เพราะแสงและความชนอาจท าใหยาเสอมคณภาพได
• ผปวยตองไดรบสตรยาทถกตองเหมาะสม ค านวณขนาดยาใหเหมาะสมตามน าหนกตว และใหยาครบตามระยะเวลาทก าหนด ไมควรเพม, ลดยา หรอเปลยนยาทละตว
• ผปวยทมเสมหะพบเชอ ผปวยทมความเสยงตอการกนยาไมสม าเสมอ หรอเสยงตอการขาดการรกษา หรอเคยมประวตรกษาวณโรคมากอน ควรไดรบการรกษาภายใต DOT
NTP
![Page 99: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/99.jpg)
ล าดบการพจารณาการรกษาภายใต การก ากบการรกษา (DOT)
CPG
![Page 100: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/100.jpg)
![Page 101: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/101.jpg)
ผลขางเคยงทพบบอยจาก ยารกษาวณโรคแนวทหนง
CPG
ผลขางเคยงรนแรง ยาทเปนสาเหต การดแลรกษา
ผนผวหนง ทกตว
หยดยาทเปนสาเหตหหนวก S
เวยนศรษะ
(vertigo และ nystagmus)
S
ดซาน ตบอกเสบ H, R, Z
สบสน ยาสวนใหญ
การมองเหนภาพผดปกต E
ชอค ผน purpura ไตวายเฉยบพลน R
ปสสาวะออกนอย ไตวาย S
ผลขางเคยงไมรนแรง ใหยาตอได ตรวจสอบขนาดยา
คลนไส อาเจยน ปวดทอง Z, R, H รบประทานยาพรอมอาหารหรอกอนนอน
ปวดขอ Z > E ให aspirin, NSAIDS หรอ
paracetamol
ชาปลายมอปลายเทา H ให pyridoxine 50-75 มก.ตอวน
งวง H ใหยากอนนอน
อาการคลายไขหวด R มกเกดในกรณไดยาแบบ intermittent
ใหเปลยนเปนใหยาทกวน
![Page 102: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/102.jpg)
อาการขางเคยงจากยารกษาวณโรคและการรกษา
NTP
ผลขางเคยงทรนแรง ยาทเปนสาเหต การดแลรกษา
ผนผวหนง ทกตว หยดยาทเปนสาเหต
หหนวก S
เวยนศรษะ (vertigo และ nystagmus)
S
ดซาน (ทไมมสาเหตอน) ตบอกเสบ H, R, Z
สบสน ยาสวนใหญ
การมองเหนภาพผดปกต (ไมมสาเหตอน)
E
ชอค ผน purpura ไตวายเฉยบพลน R
ปสสาวะออกนอย ไตวาย S
ผลขางเคยงทไมรนแรง ใหยาตอได ตรวจสอบขนาดยา
เบออาหาร คลนไส อาเจยน ปวดทอง Z, R, H รบประทานยาพรอมอาหารหรอกอนนอน
ปวดขอ Z>E ให aspirin หรอ NSAIDS หรอ paracetamol
ชาปลายมอ ปลายเทา H ให pyridoxine 50-75 มก ตอวน
งวง H ใหยากอนนอน
อาการคลายไขหวดใหญ intermittent dosing ของ R
เปลยนเปนใหยาทกวน
![Page 103: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/103.jpg)
ปฎกรยาทางผวหนง
• ยาทกชนดเปนสาเหตทท าใหเกดปฎกรยาทางผวหนงได
• แบงความรนแรงของอาการออกเปน 3 ระดบ ไดแก
–อาการคนทไมมผน
–ผนผวหนงทอาจมอาการตามระบบเชน ไขรวมดวย
–ผนผวหนงรนแรงมากทมรอยโรคในเยอบตางๆ รวมดวย CPG
![Page 104: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/104.jpg)
ปฎกรยาทางผวหนง
• มอาการคนแตไมมผน ใหยาตานฮสตามนรบประทานยาตอได อาการจะคอยๆ ดขน อาจใชเวลาหลายสปดาห
• ผนลกษณะคลายสวและอาจคนโดยไมมอาการตามระบบ สามารถใหยาตอไดเนองจากไมเปนอนตรายเพยงแตอาจมผลดานความสวยงาม
• ผนผวหนงทอาจมอาการตามระบบเชน ไข รวมดวย หยดยาทกชนด ใหยาตานฮสตามน และพจารณาให prednisolone ขนาดต า
CPG
![Page 105: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/105.jpg)
ปฎกรยาทางผวหนง
• ผนผวหนงรนแรงมากทมรอยโรคในเยอบตางๆรวมดวย หยดยาทกชนด ให systemic steroid ขนาดสงเชน prednisolone 40-60 มก.ตอวนและคอยๆ ลดขนาดยาลงตามการตอบสนอง
• กรณนใหปรกษาผเชยวชาญเพอวางแผนการรกษา
• ในระหวางทมการหยดยา ถาวณโรคยงอยในระยะรนแรง ใหเลอกใชยาส ารองกลมอนไปกอน
CPG
![Page 106: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/106.jpg)
ปฎกรยาทางผวหนง
• เมอผนหายดจากกรณผนผวหนงทไมรนแรงมากพจารณาใหยาใหมทละตว โดยมแนวทางดงน
– เรมใหยา H หรอ R ตอดวย E และ Z เปนตวสดทาย
– ยาแตละชนด เรมจากขนาด 1/3 ถง 1/2 ของขนาดสงสด แลวเพมจนถงขนาดสงสดใน 2-3 วน แลวเรมยาตวถดไปไดเลยถายาตวกอนหนานนไมเกดปญหา
– ถาผนขนขณะไดยาตวใด ใหหยดยาตวดงกลาว รอใหผนยบหมด แลวจงเรมยาตวถดไปและปรบสตรยาใหเหมาะสม
CPG
![Page 107: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/107.jpg)
![Page 108: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/108.jpg)
คลนไส/อาเจยน ปวดทอง และตบอกเสบ• อาการคลนไส อาเจยน อาจเปนผลของยาโดยตรงทระคายเคองทางเดนอาหารโดยไมไดเปนตบอกเสบ มกเกดเฉพาะหลงการรบประทานยา ไมไดเปนทงวน โดยอาการจะคอยๆดขนภายในวนเดยวกนเมอระยะเวลาหางออกไปจากมอยาสวนใหญพบในชวงสปดาหแรกๆ ของการรบประทานยา
• อาการของตบอกเสบซงมกมอาการเบออาหาร คลนไสหรออาเจยนรวมดวยมกเปนทงวน และอาจพบหลงจากเรมรบประทานยาไปแลวหลายสปดาห
• การแยกภาวะตบอกเสบออกจากผลของยาทท าใหมอาการคลนไส หรอปวดทองนน ท าไดโดยตรวจการท างานของตบเทานน.
• ยาทเปนสาเหตใหเกดตบอกเสบไดแก H, R และ Z สวนกรณทมเฉพาะคา bilirubin สงขนโดยไมคอยมความผดปกตของ AST/ALT มกเกดจากยา R CPG
![Page 109: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/109.jpg)
ค าแนะน ากอนเรมใหยา
• พจารณาเจาะดหนาทการท างานของตบในผปวยทมความเสยงในการเกดตบอกเสบ ไดแก
– ผสงอาย >60 ป
– ดมสราเปนประจ า
– มประวตเคยเปนโรคตบ หรอมเชอไวรสตบอกเสบ
– การตดเชอเอชไอว
– มภาวะทพโภชนาการ
–หญงตงครรภ
• ถาพบความผดปกต อานตอบทท 5
CPG
![Page 110: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/110.jpg)
ค าแนะน าการตรวจดหนาทของตบระหวางการใหยา
• ผปวยทไมมความเสยงทชดเจนในการเกดตบอกเสบ
ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin (TB) เฉพาะในกรณทมอาการสงสยตบอกเสบ
• ผปวยทมความเสยงในการเกดตบอกเสบ
ตรวจ AST/ALT และ TB ทก 1-2 สปดาหภายใน 1 เดอนแรก หลงจากนนพจารณาเจาะตามความเหมาะสม
CPG
![Page 111: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/111.jpg)
ค าแนะน าเมอผปวยมอาการคลนไส อาเจยน ขณะไดรบยา
• ใหเจาะเลอดดการท างานของตบ
• ถา AST/ALT > 3 เทาของคาปกต
หยดยา H, R และ Z
• ถา AST/ALT < 3 เทาของคาปกต
รบประทานยาตอ สบคนหาสาเหตอน และตดตามหนาทของตบภายใน 3 วน
CPG
![Page 112: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/112.jpg)
ค าแนะน าในกรณผลเลอดผดปกตโดยไมมอาการขณะไดรบยา
• ถา TB > 3 มก./ดล แต AST/ALT อยในเกณฑปกตหรอเพมขนไมเกน 3 เทา
หยดเฉพาะ R
• ถา AST/ALT < 5 เทาของคาปกต
ใหรบประทานยาตอ เจาะเลอดดการท างานของตบทก 1 สปดาห
• ถา AST/ALT > 5 เทาของคาปกต
หยดยา H, R และ Z
CPG
![Page 113: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/113.jpg)
ค าแนะน าในการ re-challenge ยา
• กรณเปน fulminant hepatitis หามใชยาในกลมนอก
• เมอ AST/ALT ลดลงจน < 2 เทาของคาปกต และ TB ลดลงจน < 1.5 มก./ดล.
• เรยงการใหยาจาก H, R และ Z ตามล าดบ
• ระยะหางของการใหยาแตละชนดคอ 1 สปดาห
• ใหเรมจากขนาดยาปกตไดเลย
• หลงการใหยาแตละชนด เจาะเลอดด AST/ALT และ TB ภายใน 1 สปดาห ถาไมพบความผดปกตจงจะเรมยาตวตอไปได
• ระหวาง re-challenge ถาคา AST/ALT หรอ TB กลบสงขนตามเกณฑทกลาวไวกอนหนา ใหหยดยาและไมกลบมาใหยานอก
CPG
![Page 114: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/114.jpg)
สตรยาทดแทน กรณไมสามารถใชยาบางตวได
NTP
ยาทจ าเปนตอง
หยดสตรยาทดแทน
H 2RZE/10RE7, 6RZE4,7, 6-9RZE1
R 2SHE/10 HE1, 2HZEQ/10-16HEQ7, 2-3SHZEQ/9-10HEQ7
Z 2HRE/7HR1,4,7, 2SHRE/6HR1
HR 2SEQ/16-22EQ1
HZ SREQC 12-18 เดอน4
HRZ SEQ+oral SLD 18-24 เดอน4
![Page 115: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/115.jpg)
![Page 116: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/116.jpg)
ประสาทตาอกเสบ(Optic neuritis, Retrobulbar neuritis)
• ยาทท าใหเกดผลขางเคยงนคอ ethambutol โดยมความสมพนธกบขนาดยาทไดรบ และอาจพบจากยาisoniazid ได
• อาการแรกสดอาจเปนการมองเหนสผดปกต(dyschromatopsia, สแดง-เขยวหรอ น าเงน-เหลอง)
• อาการอนของประสาทตาอกเสบไดแก ตามว ภาพตรงกลางด ามด (central scotoma) มองเหนภาพไมชดในเวลากลางคน ผปวยสวนใหญมอาการเจบตาเวลากลอกตาน ามากอนในชวงแรก
• ประสาทตาอกเสบมกเกดหลงไดรบยามาเปนเดอน โดยมกพบในผสงอาย ผปวยทมการท าหนาทของไตผดปกต อาจเพมความเสยงในการเกดผลขางเคยงน อยางไรกตามผปวยมากกวารอยละ 50 หายไดเปนปกตหลงจากหยดยา
CPG
![Page 117: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/117.jpg)
ค าแนะน ากอนเรมใหยา ethambutol
• สอบถามความผดปกตของการมองเหน กอนเรมใหยาทกราย
• ตรวจการมองเหน (visual acuity) และภาวะตาบอดส ถาสงสยมความผดปกต
CPG
![Page 118: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/118.jpg)
ค าแนะน าระหวางการใหยา ethambutol
• เลอกขนาดยา ethambutol 15 มก./กก./วน และไมเกน 20 มก./กก./วน
• แจงใหผปวยหยดยาทนทเมอเกดความผดปกตในการมองเหนและแจงใหแพทยทราบ
• ไมจ าเปนตองตรวจการมองเหนและภาวะตาบอดสทกครง
• สอบถามความผดปกตของการมองเหนทกครงทมาตดตามการรกษา
• ถามความผดปกตในการมองเหน ใหตรวจการมองเหนและภาวะตาบอดส หยดยา และปรกษาจกษแพทย
• กรณทอาการไมดขนอาจเกดจากยา isoniazid ใหพจารณาหยด isoniazid ดวย CPG
![Page 119: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/119.jpg)
ปฏกรยาระหวางยารกษาวณโรคแนวทหนงกบยาอนๆทส าคญ
• Rifampicin (R) มปฏกรยาทมความส าคญทางคลนกกบยาหลายกลม เชน ยาคมก าเนดในกลม estrogen, ยากนชก, ยาปองกนลมเลอดแขงตว, ยาปฏชวนะบางกลม, ยาเคมบ าบดบางตว, ยาเบาหวานบางกลม รวมถงยาในกลมหลอดเลอดและหวใจบางชนด ดงนนจงตองใชยาดวยความระมดระวง และปรบยาหรอขนาดยาใหเหมาะสมตอไป
CPG
![Page 120: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/120.jpg)
อนตรกรยาระหวางยาวณโรคกบยาอน และอนตรกรยาระหวางยาวณโรคกบอาหาร
NTP
ยา ยาลดกรด ยาทม
สวนประกอบ
ของโลหะหนก
เครองดม
แอลกอฮอล
อาหาร หมายเหต
H - ลดระดบยาในเลอด
- ลดประสทธภาพของยา
- - ควรหลกเลยง
เนองจากเพมความ
เสยงในการเกดพษ
ตอตบ
- ลดทงอตราและ
ปรมาณการดดซม
ของยา
-ไมควรรบประทานยา
พรอมอาหาร เนอง
ระดบยาในเลอดอาจ
ลดลง
- ควรรบประทานยากอน
อาหารอยางนอย 1 ชวโมง
หรอหลงอาหารอยางนอย 2
ชวโมง
- ควรรบประทานในขณะทอง
วาง
R - - ควรหลกเลยง
เนองจากเพมความ
เสยงในการเกดพษ
ตอตบ
ลดทงอตราและ
ปรมาณการดดซม
ของยา
-ควรรบประทานกอนอาหาร
อยางนอย 1 ชวโมงหรอหลง
อาหารอยางนอย 2 ชวโมง
- ควรรบประทานในขณะทอง
วาง
Z ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล
E - ลดระดบยาในเลอด
- ลดการดดซมของยา
- ไมควรรบประทานยาลด
กรดกอนและหลงการ
รบประทานยา 2 ชวโมง
- - - - หลกเลยงการใหยาคกบยา
ลดกรด หรอใหยาลดกรด
หลงจากรบประทานยาอยาง
นอย 4 ชวโมง
- หากมอาการขางเคยงทาง
ระบบทางเดนอาหาร แนะน า
ใหรบประทานยาพรอมอาหาร
![Page 121: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/121.jpg)
อนตรกรยาระหวางยาวณโรคกบยาอน และอนตรกรยาระหวางยาวณโรคกบอาหาร
NTP
ยา ยาลดกรด ยาทม
สวนประกอบ
ของโลหะหนก
เครองดม
แอลกอฮอล
อาหาร หมายเหต
O ลดประสทธภาพของ
ยา
ยบยงการดดซม
ของยา
- ระดบยาสงสดในเลอด
ลดลง 20% เมอ
รบประทานพรอม
อาหาร
ควรรบประทานยากอนหรอ
หลงยาลดกรด หรอ ยาทม
โลหะหนก อยางนอย 2
ชวโมง
Eto - - ควรหลกเลยง
เนองจากอาจเกด
อาการอาการ
ขางเคยงทางจต
- - รบประทานยาพรอมอาหาร
ถามอาการขางเคยงทางระบบ
ทางเดนอาหารบอยหรอรนแรง
หรอการรบรสเปลยนแปลง
- รบประทานยากอนนอนเพอ
ปองกนอาการขางเคยงทาง
ระบบทางเดนอาหาร
Cs - - ควรหลกเลยง
เนองจากอาจเกด
อาการขางเคยงทาง
ระบบประสาท
อาจเพมตวามตองการ
วตามน B12 และ folic
acid
อาจรบประทานยาพรอม
อาหาร
PAS - - - - หากมอาการขางเคยงทาง
ระบบทางเดนอาหาร แนะน า
ใหรบประทานยาพรอมอาหาร
![Page 122: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/122.jpg)
![Page 123: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/123.jpg)
วณโรคในผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส
1. วณโรคเองมผลท าใหการด าเนนโรคของการตดเชอเอชไอวเรวขน ท าใหมโอกาสปวยจากโรคตดเชอฉวยโอกาสหรอโรครวมอนๆ ไดบอยขน ซงเปนสาเหตหนงทท าใหเสยชวตได
2. ผปวยเอดส (ระดบเมดเลอดขาว CD4 < 200 cells/µL) จะพบวณโรคแบบรนแรงมากขนไมวาวณโรคนอกปอดตางๆ หรอวณโรคแพรกระจาย และการตอบสนองตอการรกษาลดลง สงผลใหระยะเวลาในการรกษานานขน แตผลการรกษาแยลง ไมวาอตราการหายขาด, อตราการกลบเปนโรคซ า, โอกาสเกดวณโรคดอยา หรอแมกระทงอตราการเสยชวต
CPG
![Page 124: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/124.jpg)
วณโรคในผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส
3. มความเสยงตอความสม าเสมอในการกนยาหรอตอการมาพบแพทยตามนด
4. ผลขางเคยงทรนแรงจากยาพบไดบอยขน เชน ผนแพยาแบบรนแรง (Stevens-Johnson syndrome; SJS หรอ toxic epidermal necrolysis; TEN ) หรอตบอกเสบ เปนตน
CPG
![Page 125: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/125.jpg)
วณโรคในผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส
5. มความเสยงตอปฏกรยาระหวางยาวณโรค เชน RMP กบยาอนๆ ทถกน ามาใชรวมในการรกษาผตดเชอเอชไอว เชน ยาตานไวรสในกลม Protease inhibitor (PI), ยาฆาเชอราในกลม azole (เชน Itraconazole, Ketoconazole), ยาในกลมMacrolides เปนตน ท าใหการรกษายงยากมากขน
6. มโอกาสเกด paradoxical reaction หรอ immune restoration inflammatory syndrome (IRIS) มากขน
CPG
![Page 126: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/126.jpg)
ระดบเมดเลอดขาว CD4 ในผตดเชอเอชไอว
• ผตดเชอเอชไอวทยงมระดบภมคมกนสง (CD4 > 350 cells/µL) อาการทางคลนกของวณโรคมกไมแตกตางจากวณโรคทพบโดยทวไป
• ผปวยเอดส (CD4 < 200 cells/µL) จะพบวณโรคนอกปอดหรอวณโรคแพรกระจายไดมากกวารอยละ 50 (เปรยบเทยบกบผปวยท CD4 > 350 cells/µL พบเพยงรอยละ 28)
CPG
![Page 127: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/127.jpg)
ลกษณะภาพถายรงสทรวงอกในผตดเชอเอชไอว
• การเปลยนแปลงของภาพถายรงสทรวงอกของวณโรคปอดในผตดเชอเอชไอว ขนกบ CD4 โดยพบวาภาพถายรงสทรวงอกทจ าเพาะ (typical CXR) ตอวณโรคปอดจะพบนอยลงเรอยๆเมอ CD4 ต าลง
• มขอสงเกตวาเมอ CD4 < 200 cells/µL การเปลยนแปลงของภาพถายรงสทรวงอกสามารถพบไดทกรปแบบและภาพถายรงสทรวงอกแบบ interstitial infiltration หรอ military infiltration พบไดบอยขนอนแสดงถงการตดเชอแบบแพรกระจายทางเลอดหรอน าเหลอง ซงผปวยกลมนอาจตรวจเสมหะไมพบเชอวณโรค
CPG
![Page 128: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/128.jpg)
ค าแนะน าในการวนจฉย
• เชนเดยวกบการวนจฉยวณโรคทวไป
• ผตดเชอเอชไอวทพบความผดปกตของภาพถายรงสทรวงอกทกรายตองไดรบการตรวจเสมหะหาเชอวณโรค
• สงเสมหะเพาะเชอวณโรค เพอยนยนการวนจฉยวณโรค และวนจฉยแยกโรค NTM และทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยากอนเรมรกษาทกราย
CPG
![Page 129: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/129.jpg)
แนวทางกรณทตรวจเสมหะผลเปนลบ
• มองหาความผดปกตของอวยวะนอกปอด ทจะสามารถเกบสงสงตรวจยอมและเพาะเชอวณโรคได เชน ตอมน าเหลอง ตบหรอมามโตผดปกต ใหใชเขมดด (needle aspiration) หรอตดชนเนอ (tissue biopsy) หรอพจารณาเจาะไขกระดก(bone marrow aspiration) ในรายทมภาวะ pancytopeniaหรอตรวจน าหลอเลยงไขสนหลง (CSF) ในรายทมอาการของเยอหมสมองอกเสบ เปนตน
• ถาไมสามารถใหการวนจฉยวณโรคจากอวยวะนอกปอด อาจพจารณาสองกลองตรวจหลอดลม (ขนกบศกยภาพของสถานพยาบาล) หรอใหการรกษาแบบวณโรคไปกอน (เปนtherapeutic diagnosis) ดการตอบสนองตอการรกษาภายใน2 สปดาห
• เพาะเชอวณโรคจากเลอด ในกรณทมไขไมทราบสาเหตCPG
![Page 130: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/130.jpg)
ค าแนะน าในการรกษาวณโรคในผตดเชอ HIV
• ไมแตกตางจากการรกษาวณโรคโดยทวไปแนะน าใหใชสตรยามาตรฐานระยะสน
• ในกรณทมการตอบสนองตอการรกษาชากวาทควรเปน เชน ผลเสมหะเพาะเชอยงพบเชอวณโรคท 2 เดอน โดยไมมเชอวณโรคดอยา อาจยดเวลาการรกษาจาก 6 เดอนเปน 9 เดอน เพอลดอบตการณการเกดวณโรคซ า
• ไมควรหยดยา RMP โดยไมจ าเปน เนองจากสตรยาวณโรคทไมม RMP จะท าให sputum conversion ชาลง และระยะเวลาการรกษาอาจยาวนาน
• พจารณาใหรบประทานวตามนบ 6 (pyridoxine) ในขนาด 50–100 mg ตอวน เพอปองกนผลตอระบบประสาท (++, II)
• ผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวทกรายควรไดรบการประเมนระดบ CD4
เพอพจารณายาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสอนหรอยาตานไวรสตามขอบงช (++, I)
CPG
![Page 131: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/131.jpg)
ค าแนะน าในการรกษาวณโรคในผตดเชอ HIV
• เลอกใชยาตานไวรสกลมทไมมปฏกรยาหรอมปฏกรยานอยทสดตอยา RMP คอ ยาในกลม Nucleoside revesetranscriptase inhibitors (NRTIs) และ Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTs) ตามล าดบ(++, I)
• ปจจบนไมแนะน ายาในกลม Protease inhibitors (PIs)(--, I) (ดรายละเอยดการใหยาตานไวรสในแนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตป พ.ศ. 2553)
• แนวทางการรกษาวณโรคของผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวทขาดการรกษา ยงไมมการศกษาโดยเฉพาะ ดงนนแนะน าใหยดแนวทางปฏบตโดยทวไป แตแพทยทรกษาควรสงเกตอาการอยางตอเนอง (++, II) CPG
![Page 132: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/132.jpg)
ค าแนะน าในการรกษาวณโรคในผตดเชอ HIV
CPG
ระดบ CD4 ยาปองกนโรคตดเชอฉวย
โอกาส (Primary
prophylaxis)
ยาตานไวรส
>200 -
350
- 2 NRTI + 1 NNRTI
(หลงระยะเขนขนของการ
รกษาวณโรค)
>100 -
200
Co-trimoxazole
(ครงละ 1 เมด วนละครง)
2 NRTI + 1 NNRTI
(ในชวง 2 สปดาหแรก- 2
เดอนแรก)
< 100 Co-trimoxazole
(ครงละ 2 เมด วนละครง)
Fluconazole
(สปดาหละ 2 เมด)
2 NRTI + 1 NNRTI
(เรวทสดหลงใหการรกษา
วณโรค)
![Page 133: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/133.jpg)
![Page 134: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/134.jpg)
ลดปญหาของวณโรคในกลมผตดเชอเอชไอว
1. การจดระบบการเรงรดคนหาผปวยวณโรค (Intensified tuberculosis case finding : ICF) พรอมทงใหการรกษาวณโรคตงแตระยะแรก
2. การพจารณาใหยา Isoniazid (INH) เพอรกษาการตดเชอวณโรคระยะแฝงในผตดเชอเอชไอว เพอไมใหปวยเปนวณโรค (Isoniazid preventive therapy : IPT)
3. การจดใหมระบบการปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล หรอสถานททแออด (Infection control : IC)
NTP
![Page 135: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/135.jpg)
การเรงรดคนหาผปวยวณโรคในผตดเชอ HIV
1. อาการไอผดปกต
2. อาการไขภายใน 1 เดอน
3. น าหนกลดเกน 5% ของน าหนกตว ภายใน 1 เดอน
4. เหงอออกผดปกตตอนกลางคนมากกวา 3 สปดาห ภายใน 1 เดอน
NTP
![Page 136: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/136.jpg)
![Page 137: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/137.jpg)
![Page 138: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/138.jpg)
Comparison of the three TB screening and diagnostic algorithms.
![Page 139: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/139.jpg)
Comparison of the three TB screening and diagnostic algorithms.
![Page 140: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/140.jpg)
ลดปญหาของเอดสในผปวยวณโรค
1. การใหบรการการปรกษาและตรวจเลอดเพอวนจฉยการตดเชอเอชไอวส าหรบผปวยวณโรค
2. การปองกนการตดเชอและการแพรกระจายของเชอเอชไอว
3. การใหยาโคไตรมอกซาโซล ปองกนและรกษาการตดเชอฉวยโอกาส (Co-trimoxazole Preventive Therapy : CPT )
4. การใหยาตานไวรส ( Anti-retro viral therapy ; ART )
5. ใหการดแลและรกษาอยางตอเนองทงดานสงคมและจตใจ
NTP
![Page 141: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/141.jpg)
![Page 142: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/142.jpg)
วณโรคในผปวยโรคตบ
• ผปวยทมประวตโรคตบเชน เปนพาหะของไวรสตบอกเสบชนดตางๆ เคยมประวตเปนโรคตบอกเสบ หรอ ดมสรามาก แมวาไมมอาการแสดงของโรคตบเรอรง ควรตรวจเลอดเพอดการท างานของตบกอนการรกษา เนองจากผปวยกลมนมความเสยงทจะเกดความผดปกตการท างานของตบเพมขนเมอไดรบการรกษาวณโรคดวย SSC
CPG
![Page 143: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/143.jpg)
วณโรคในผปวยโรคตบ
• ผทมอาการแสดงของโรคตบเรอรงและระดบ ALT ในเลอด > 3 เทาของคาปกต ควรเลอกสตรยาทมผลตอการท างานของตบนอยลง มหลกการพจารณาตามล าดบดงน(ทงนขนกบระดบความรนแรงของโรคตบของผปวย)
• สตรยาทมยาทมผลตอการท างานของตบ 2 ชนด
9 HRE? , 2 SHRE / 7HR, 6-9 RZE
• สตรยาทมยาทมผลตอการท างานของตบ 1 ชนด
2 SHE/10-16 HE
• สตรยาทไมมผลตอตบอกเสบ
18-24 HE + FluoroquinioloneCPG
![Page 144: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/144.jpg)
วณโรคในผปวยโรคตบ
• ผปวยทกรายตองนดตดตามอาการทางคลนก
– ทก 1 สปดาหในชวง 2 - 3 สปดาหแรกของการรกษา
– ทก 2 สปดาหในชวง 2 เดอนแรกของการรกษาวณโรค
– ในระหวางนนถามอาการทางคลนกสงสยตบอกเสบ ตองไดรบการตรวจเลอดเพอตดตามการท างานของตบทนท
• ผปวยทกรายตองไดรบค าแนะน าใหหยดเหลา และระมดระวงการใชยาอนทอาจมผลตอตบ
(ควรไดรบยาตางๆภายใตค าแนะน าของแพทย)
• ในผปวยโรคตบทกรายทไดยา INH พจารณาใหรบประทานวตามนบ 6 (pyridoxine) ในขนาด 50–100 mg ตอวน เพอปองกนผลตอระบบประสาท (++, II)
CPG
![Page 145: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/145.jpg)
![Page 146: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/146.jpg)
วณโรคในผปวยโรคไต
• ยา INH และ RMP ไมจ าเปนตองมการปรบขนาดยาในผปวยไตวาย เนองจากขบออกทางน าด
• ยา EMB และ metabolites ของ PZA ขบออกทางไตดงนนจงตองปรบยาดงกลาวในผปวยโรคไตทมcreatinine clearance < 30 การใหยาจะไมลดขนาดยาลงแตจะยดระยะเวลาในการใหยานานขน เนองจากยามฤทธฆาเชอขนอยกบขนาดของยา (concentration dependent bactericidal)
• ยา SM ควรหลกเลยงในผปวยโรคไต เนองจากเพมความเสยงในการเกดพษตอไตและหมากขน
CPG
![Page 147: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/147.jpg)
วณโรคในผปวยโรคไต
• ในผปวยไตวายทตองลางไต (hemodialysis) ควรใหยาหลงท าการลางไต โดยเฉพาะยา PZA จะถกก าจดโดย hemodialysis
• ในผปวยไตวายทไดยา INH พจารณาใหรบประทานวตามนบ 6 (pyridoxine) ในขนาด 50–100 mg ตอวนเพอปองกนผลตอระบบประสาท (++, II)
CPG
![Page 148: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/148.jpg)
ขนาดยาวณโรคแนวทหนงและยาทางเลอกทแนะน าในผปวยทมคา creatinine clearance < 30 หรอไดรบการลางไต (hemodialysis)
CPG
ยา การปรบยา ขนาดยาทแนะน า
INH ไมปรบ เหมอนเดม
RMP ไมปรบ เหมอนเดม
EMB ปรบ 15-20 mg/day, 3 days/week
PZA ปรบ 25-35 mg/day, 3 days/week
SM ไมแนะน าใหใช
![Page 149: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/149.jpg)
การปรบขนาดยาวณโรคในผปวยทมปญหาการท างานของไต
NTP
ยา CrCl (ml/min) ขนาดยา การบรหาร
จดการ
Isoniazid - ไมตองปรบขนาดยา
Rifampicin - ไมตองปรบขนาดยา
Pyrazinamide < 50 หลกเลยงการใชหรอปรบลดขนาดยาเหลอ 12-20 mg/kg/day
Ethambutol 10-50 ขนาดปกต ทก 24-36 ชวโมง
<10 ขนาดปกต ทก 48 ชวโมง
Streptomycin
Kanamycin
>80 15 mg/kg/day ทก 24 ชวโมง
60-80 12 mg/kg/day ทก 24 ชวโมง
40-60 7.5 mg/kg/day ทก 24 ชวโมง
30-40 4 mg/kg/day ทก 24 ชวโมง
20-30 7.5 mg/kg/day ทก 48 ชวโมง
10-20 4 mg/kg/day ทก 48 ชวโมง
<10 3 mg/kg/day ทก 72 ชวโมง
Ofloxacin 20-50 ขนาดปกต ทก 24 ชวโมง
<20 50% ทก 24 ชวโมง
PAS 10-50 50-70% ระยะปกต
<10 50% ระยะปกต
Ethionamide <30 250-500 mg/day ระยะปกต
D-cyclocerine <10 ขนาดปกต ทก 36-48 ชวโมง
NTP
![Page 150: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/150.jpg)
![Page 151: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/151.jpg)
วณโรคในหญงตงครรภ• ผปวยวณโรคทตงครรภสามารถใหยาตามสตรมาตรฐาน SCC ตามปกตค านวณขนาดยาตามน าหนกกอนตงครรภ
• ในหญงตงครรภทไดยา INH พจารณาใหรบประทานวตามนบ6 (pyridoxine) ในขนาด 50–100 mg วนละครง เพอปองกนผลตอระบบประสาท (++, II)
• หญงทใหนมบตรสามารถใหนมไดตามปกตเนองจากมปรมาณยานอยในน านมดงนนไมมผลตอเดกแตตองระวงการแพรกระจายเชอวณโรคจากมารดาสบตร ในกรณยงไอมากและเสมหะยงพบเชอ อาจเลยงโดยการบบน านมแมใสขวด แลวใหเดกดดจากขวดแทน CPG
![Page 152: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/152.jpg)
วณโรคในหญงตงครรภ• หลกเลยงการใหยา SM ในหญงตงครรภ และใหนมบตรดวยเนองจากเกดพษตอห (ototoxic) ของทารกในครรภ
• หลกเลยงยากลม fluoroquinolone ในหญงตงครรภ และใหนมบตร ถามความจ าเปนตองใช ควรปรกษาแพทยผเชยวชาญ เพอพจารณารวมกบผปวยและญาตเปนรายๆไป
CPG
![Page 153: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/153.jpg)
![Page 154: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/154.jpg)
ผลการรกษา
CPG
ผลการรกษา ค าจ ากดความ
รกษาหายขาด (Cure)
ผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกทรกษาจนครบ รวมกบมผลเสมหะเดอนสดทายและผลเสมหะกอนหนานนในระหวางการรกษาเปนลบอกอยางนอย 1 ครง
รกษาครบ (Treatmentcompleted)
o ในผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกทไดรบการรกษาจนครบ และแพทยตดสนใจใหหยดการรกษาได (แตไมมผลเสมหะหลงการรกษาครบเกณฑรกษาหายขาดขางตน)
o ในผปวยวณโรคปอดเสมหะลบหรอวณโรคนอกปอดทไดรบการรกษาจนครบ และแพทยตดสนใจใหหยดการรกษาได
รกษาส าเรจ (Treatmentsuccess)
ผลรวมของรกษาหายและรกษาครบ
รกษาลมเหลว (Treatmentfailure)
o ผปวยวณโรคปอดไมวารายใหมหรอรกษาซ าทผลเสมหะ (ไมวายอมหรอเพาะเชอ) ยงเปนบวกเมอเดอนท 5 ของรกษาหรอ
o ผปวยวณโรคใดๆทมผล DST ยนยนวาเปน MDR-TB ขณะรกษาอย ไมวานานแคไหน และไมวาขณะนนผลยอมเสมหะหรอสงสงตรวจใดๆจะเปนบวกหรอลบกตาม
ตาย (Died) ตายไมวาจากสาเหตใดๆในระหวางการรกษาวณโรค
ขาดการรกษา (Default)
ขาด/หยดการรกษาตดตอกน 2 เดอนขนไป ไมวาจากสาเหตใดๆ
โอนออก (Transfer out)
ผปวยวณโรคทถกขนทะเบยนแลว แตตองโอนไปรกษาทอน และไมสามารถตดตามผลการรกษากลบมาได
![Page 155: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/155.jpg)
การจ าแนกผลของการรกษา
1. รกษาหาย (Cure)
๏ ผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกเมอเรมรกษา ไดรบการรกษาครบก าหนดและมผลเสมหะเปนลบ อยางนอย 2 ครง* โดยทผลเสมหะเมอสนสดการรกษาตองเปนลบดวย#
2. รกษาครบ (Treatment completed)
๏ ผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกเมอเรมรกษา ไดรบการรกษาครบก าหนดแตไมมผลเสมหะเมอสนสดการรกษา
๏ ผปวยวณโรคปอดเสมหะลบเมอเรมรกษาหรอผปวยวณโรคนอกปอด ไดรบการรกษาครบก าหนด
# แนวทางการรกษาวณโรคขององคการอนามยโลกฉบบป 2010 หมายถง ผลเสมหะเปนลบโดย smear หรอ culture NTP
![Page 156: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/156.jpg)
การจ าแนกผลของการรกษา
1. 3. ลมเหลว (Treatment failure)
๏ ผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกเมอเรมการรกษา (ไมวารายใหมหรอรกษาซ าดวยยาวณโรคแนวทหนง) มผลเสมหะยงคงหรอกลบเปนบวกในเดอนท 5 ของการรกษาหรอหลงจากนน
๏ ผปวยวณโรคปอดเสมหะลบเมอเรมการรกษา แตกลบมผลเสมหะเปนบวกหลงจากรกษาได 2 เดอน
๏ ผปวยทมผล DST เปน MDR ไมวากอนเรมรกษาหรอระหวางการรกษา
4.ตาย (Died)
๏ ผปวยทตาย (ดวยสาเหตใดกตาม) ระหวางการรกษาวณโรค
5.ขาดยา (Default)
๏ ผปวยทขาดยาตดตอกนนาน 2 เดอน หรอมากกวา
6. โอนออก (Transfer out)
๏ ผปวยทโอนไปรกษาทอนโดยไมทราบผลของการรกษา NTP
![Page 157: Tb update 2012_dr_petchawan_pdf](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062220/5566b071d8b42a5e688b4a63/html5/thumbnails/157.jpg)