tatalaksana stroke akut...definisi stroke berdasarkan aha - asa 2019 & konsensus nasional...
TRANSCRIPT
Tatalaksana Stroke Akutdr Neimy Novitasari Sp.N
Outline
• Pendahuluan
• Epidemiology of Stroke
• Definisi STROKE
• Anatomi fisiologi
• Modalitas diagnostik
• Pencegahan Primer Stroke
• Penanganan pra hospital
• Tatalaksana Khusus Stroke Akut
• Penanganan Sekunder Stroke
Pendahuluan : Stroke
• Pertahun : 795.000 penduduk mengalami stroke baru(serangan pertama sekitar 610.000 dan 185.000 sebagai serangan berulang)
• Prevalensi : • 87 % stroke iskemik
• 10 % stroke perdarahan intraserebral
• 3 % pendarahan SAH
• Angka kematian stroke di Asia lebih tinggi dibanding Amerika
• Asia tenggara , Indonesia memiliki angka mortalitas stroke tertinggi sekitar 193,3 /100.000 penduduk pertahun.
• Berdasarkan RISKESDAS ( Riset Kesehatan Dasar ) Kementrian Kesehatan 2018 : 10,9 orang per mil per tahun mengalami stroke
Insiden (Konsensus Nasional Neurointervensi 2020)
● Kematian no 2 di dunia, setelah penyakit jantungkoroner
● Insiden stroke tiap tahun 17 juta per tahun
● Penyebab ketiga disabilitas dan penurunan mobilitasdiatas usia 65 thn
● Beban ekonomi meningkat (menurunnyaproduktivitas)
Definisi STROKE berdasarkanAHA - ASA 2019 & Konsensus Nasional Neurointervensi
• STROKE yang banyak digunakan secara luas dapat diartikan sebagaiberikut :• Infark susunan saraf pusat adalah infark pada otak , medula spinalis atau retina
yang ditandai dengan adanya iskemia sampai kematian sel.
• Berdasarkan hal hal berikut :• Patologi, imaging, atau bukti objektif lainnya → menunjukkan adanya cedera iskemia fokal
pada otak, medula spinalis, retina yang mengikuti distribusi vaskular.
• Bukti klinis : gejala menetap akibat iskemia fokal pada otak , medspin atau retina yangmenetap sampai > 24 jam atau berakhir dengan kematian. Tak ada penyebab lain selainvaskular
Anatomi - Fisiologi
Anatomi pembuluh darah otak
A1 : a. Comm ant → a. Lenticulostriate media (inferior n.caudatus , crus anterior capsula internaA2 : a. Comm ant → >bifukasio pericalosal, callosomarginal arteriA3 : cabang utama (lobus medial frontal, sup medial parietal, bag anterior korpus kalosuma. Choroidal anterior : hipokampus , krus posterior kapsula interna, lateral → posterior cella mediaCat : Krus post kapsula interna juga disuplai a lentikilostriate lateral ( ACM)
ACM : ada cabang kortikal & deep penetrating (a. Lentikulostriate lateral)
Gejala : Sindroma kortikal
Lobus Defisit neurologi Fenomena positif neuropsikologi
Frontalis Hemiparese spastikGaze paresis (melirik satu sisi)
Kejang motorik fokalAdversif fits (gerakan tonik mata, kepala, anggota gerak kontralateral )
Tak ada inisiatifAfek datarMoriaAfasia motorik broca
Parietalis Hemisensorik (geringgingan separuh)Homonim kwardanopsia bawah(lapangan pandang)Hemispatial neglect (abaikan satu sisi)
Kejang sensorik fokal ( jacksonian ) Disorientasi ruangAgnosia taktilApraksia kontruksionalAfasia amnesiaaleksia
Temporalis Homonim kwadranopsia atas Kejang psikomotosUncinate fits (bau tak enak / halusinasi )
Mudah marahDiisinhibisiAfasia sensorik / wernicke(dominan)
Oksipitalis Homonim hemianopsiaGangguan nigtagmus optokinetik
Halusinasi visoal Agnosia warrnaDisorientasi visuospasialAgnosia visualaleksia
Subcortek : subtansia alba di tengahhemisfer serebri (sentrum semiovale)
Serabut saraf anatomi fisiologi
Tranversal (komiisural)
Korpus kalosumKomisura anteriorKomisura hipokampus
Menghubungkan area homolog pada kedua hemisfer otak
Proyeksi Aferen (kortikopetal)Eferen (kortikofugal)
Menghubungkantalamus ke kortekMenghubungkankorteks ke bag bawah(talamus, batang otak ) dan mielum
Asosiasi Pendek ( U) serabut intrakortikal, sunkurtikalPanjang ( fasikulus uncunatus, longitudinal superior dan inferior0
Menghubungkanbagian satu sisihemisferPendek : girus yang berdekatanPanjang : area terpisahjauh
Capsula interna : serabut saraf bermielinmemisahkan nukleus caudatus & talamus
● Ekstrimitas krus anterior : serat talamokortikal,kortikotalamik, jaras frontopontin, seratmenghubungkan nukleus kaudatus & putamen
● Ekstrimitas krus posterior :
◦ 1sentral (2/3 depan) : jaraskortikobulbaris, kortikospinalis,kortikorubralis
◦ Retrolentikular (1/3 belakang) : jarassensorik spinotalamik
◦ Sublentikular ( dibawah nukleuslentikularis) : jaras parietotemporopontin,radiasio auditorik, penglihatan(genikulokalkarina
Gejala : - Hemiparese- Disartria / pelo- Dysphagia /sulit menelan - Wajah asimetris- Hemihipestesia / geringgingan- Gangguan lapangan pandang- Gangguan memori- Kesadaran menurun
Insiden
Stroke infark trombotik
● Kelemahan separuh tubuh● Tebal / geringgingan
separuh tubuh● Bicara pelo● Nyeri kepala● Sulit menelan● Sulit bicara● Sulit berkomunikasi● Kejang● Gangguan lapangan
pandang● Gangguan BAK – BAB ● Gerakan Extrapiramidal● Kesadaran menurun
Yang terjadi secara Mendadak
Patofiologi Stroke Infark : trombosis
Patofisiologi Stroke infark Iskemia : ADO↓
• Tidak Dapat Dimodifikasi• Umur
• Jenis Kelamin• Ras/Bangsa• Genetik
• Dapat Dimodifikasi• Hipertensi
• DM• Penyakit Jantung
• Transient Ischemic Attack (TIA)• Obesitas
• Hiperkolesterolemia• Merokok• Alkohol• Stres
• Penyalahgunaan Obat
STROKE NON HEMORAGIC STROKE HEMORAGIC
MANIFESTASI KLINIK PENYEBAB
Serangan Iskemik Sepintas/ Stroke Trombotik Perdarahan Intraserebral (PIS)
Transient Ischemic Attack (TIA) ICH
IVH
Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/ Stroke Emboli SAHSubarakhnoidal
Reversible Ischemic Neurogical Defisit (RIND
Stroke Komplit/Permanen
Penyebab Stroke Emboli
Emboli Arterogenik Emboli Cardiogenik Emboli Sistemik
• Plak A. Carotis• Stenosis Carotis• Plak Arcus Aorta
• Atrial Fibrilasi• Kelainan katub
( mitral stenosis, katub jantung, Regurgitasi )• Endokarditis• Infark miocard•Miksoma arterial
• Dikenal dengan Emboli paradoksikal• Defect atrial septal
• Fistula arteri vena pulmonalis• Tindakan operadi bedah
• arteriografi
Hati hati →
Plak arteri karotis, stenosi a. carotis
Penyebab Stroke Hemorrhage
Anatomi Hemodinamik Hemostatik
•AVM ( ArteriVenousMalformation )•Aneurisma
Mikroangioma
•Hipertensi Kronik • IdiopatikTrombositopenia
Purpura•Pemakaian Obat
antikoagulan
● Nyeri kepala akut ( ICH, IVH )
● Nyeri kepalaThunderclap headache (SAH)
● Muntah
● Kejang
● Kesadaran menurun
● GG bahasa (bicara, pengertian )
STROKE
Tekanan Intra Kranial MeningkatStroke Iskemik
Stroke Haemorhagik : ICH
Stroke Haemorrhagik
Modalitas diagnostik : pemeriksaan neuroimaging Stroke iskemik
• Ct Scan kepala (Class 1 , LOE A)
• MRI kepala (Class 1, LOE B)
• CT angiografi (CTA) intra & ekstrakranial (Class 1 , LOE A)
• MR Angiografi (MRA) intra & ekstrakranial (Class 1 , LOE A)
• CT Perfusion (CTP)
• MR Perfusi – MR DWI (Class 1 , LOE A)
• Digital Substraction Angiografi (Class 1, LOE A)
CT Scan
CT Scan Hiperakut Stroke
Hyperdense Vessel Sign Intraluminal thrombus
Loss of insular ribbon sign Cytotoxic edema
Obscuration lentiform nucleus Cytotoxic edema
Loss of Gray – White matter distinction Cytotoxic edema
Area hypoattenuation Irreverible tissue damage
Sulcal effacement Mass effect
Magnetic Resonance Sequences in Stroke
T2 – Weighted (T2W) sensitif terhadap lemak dan air, deteksi patologi
Diffusion Weighted Imaging (DWI)
Sensitif terhadap difusi airApperent Difussion Coefficient (ADC) map
Magnetic Resonance Angiography
Sensitif terhadap fast – flowing blood
Fluid Attenuated Inversion recovery (FLAIR)Sensitif
Sensitif terhadap edema
Gradient Echo Sensitif terhadap hemoglobin
DWI – FlAIR Mismatch
FLAIR • Odem• Beberapa jam setelah onsat• Tak rutin
DWI – FLAIR mismatch(infark terlihat di DWI bukan pada FLAIR)
• Memperkirakan onset stroke saat wake up stroke / unwitnessed stroke
• Menentukan terapi pilihan
Infark kurang dari beberapajam
Infark +
•Pencegahan Primer Stroke
•Penanganan pra hospital
•Tatalaksana Khusus Stroke Akut
•Penanganan Sekunder Stroke
Pencegahan Primer STROKE
Pencegahan Primer StrokePemeriksaan Kesehatan Secara Teratur dan Taat Anjuran Dokter dalam Hal Diet dan Obat
• Hipertensi : target tekanan darah : 140/90 mmHgDiabetes mellitus / penyakit ginjal kronis : 130/80 mmHg (Class 1, LOE : A), DM : HbA1C <7%.
• Kolesterol : LDL <100 mg/Dl , resiko tinggi stroke : target kolesterol LDL sebaiknya <70 mg/• Infeksi/inflamasi :hsCRP atau Lp-PLA2 (kronik : Rheumatoid Arthritis (RA), Systemic Lupus Erythematosus (SLE)• Vascular aterosklerotik ( jantung koroner, gagal jantung, atau klaudikasio intermiten)→ antiagregasi platelet• Hentikan merokok (AHA/ASA, Class 1, Level of evidence B) , Alkohol :<2gelas/hari• Atrial fibrilation : non-valvular atrial fibrillation
• AF risiko rendah - risikosedang, risiko kemungkinan terjadinya perdarahan : aspirin• AF - katup jantung prostetik perlu : antikoagulan (ESO, Class II, LOE B)
• Pascainfark miokard - elevasi segmen ST (ST elevation Miocardial Infarct, STEMI) - trombus mural ventrikel kiri untuk mencegah terjadinya stroke : warfarin
• Ax genetik • Asymptomatic Carotid Stenosis : ≥60% angiografi, ≥70% USG doppler, >80% CTA / MRA → CEA /Stenting (II, A)• Sickle Cell Disease (SCD) :Anak, TCD, Terapi transfusi (dengan target penurunan HbS dari >90 % menjadi <30%)
2019 Guidelines for Management of AIS
Pencegahan Primer Stroke
• Kolesterol diturunkan• Serat larut biji (beras merah,
jagung, gandum)• Oat (beta glucan) menekan nafsu
makan ,dimakan dipagi hari(memperlambat pengosongan usus)
• Kacang kedelai, biji kenari, kacangmede
• Mencegah homosistein : asamfolat,vitamin B6, B12,riboflavin
• Susu - protein, kalsium, seng(Zn),B12
• omega-3, eicosapperitenoic acid(EPA) docosahexonoic acid (DHA) :ikan tuna, salmon
• vitamin C,E, betakaroten (sayur hijau ,buah jeruk - apel, biji)
• Teh hitam dan teh hijau (antioksidan)• Hipertensi : natrium ≤2,3, kalium ≥4,7
gram/hari• Hindari tinggi lemak jenuh, trans fatty
acid ( kue, crackers, telur, makanandigoreng, mentega
• Hindari kalori tinggi, nutrisi rendah• Makanan polisakarida (roti, nasi,
pasta, sereal,kentang. Hindari makanan+ gula
• Istirahat 6-8 jam sehari• Hindari Sleep disorder disease,
migren, merokok• BMI) <25 kg/m2, garis lingkar
pinggang <80 cm u/ wanita dan<90 cm u/ laki-laki
• Aktiv fisik : aerobik (sedang) 150menit / minggu, berat 75 menit /minggu
• Pikiran positif• Kontrasepsi oral , sulih
hormon??
Penilaian Faktor Resiko Serangan Stroke Pertama
Ada pun prediktor yang digunakan antara lain:
AgeDiabetesSmoking
JNC-V blood pressure NCEP total cholesterol c
LDL cholesterol categories
Rekomendasi Terapi dan Stratifikasi Risiko Atrial Fibrilasi Nonvalvular : Stratifikasi Risiko Berdasarkan CHADS2
CHADS2 Score
CHF / Gagal jantung kongestif : 1Riwayat Hipertensi : 1
Usia > 75 tahun : 1Riwayat DM : 1
Riwayat Stroke / TIA : 2
Penanganan Stroke Prahospital
Penanganan Stroke Prahospital Unit gawat darurat - pada fasilitas prahospital
Deteksi
1. Stroke atau TIA
2. Keluhan : hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak,
diplopia, vertigo, afasia, disfagia, disatria, ataksia, kejang atau penurunan
kesadaran
3. secara mendadak – catat onset kejadian
Time is brain
Pengiriman
Ambulans gawat darurat fasilitas yang
tepat untuk penanganan stroke
Transportasi/ambulans
Personil yang terlatih Mesin EKG
Peralatan, obat resusitasi Obat neuroprotektan
Telemedicine Peralatan gawat darurat :
pemeriksaan glukosa , kadar saturasi 02 (pulse
oximeter)
Personil pada ambulans gawat darurat tanda-tanda vital Tindakan stabilisasi
dan resusitasi (ABC)Intubasi ( koma yang dalam,
hipoventilasi & aspirasi. kardiopulmuner stabil, px diposisikan
setengah duduk . Memeriksa dan menilai gejala dan tanda stroke
Pemasangan intravenaO2 : saturasi > 95%
kadar gula darah hubungi unit gawat darurat
Transportasi secepatnya
PENATALAKSANAAN KHUSUS STROKE AKUT
Staff In-Service
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
IV Thrombolysis
PatientOutcomes
Time is Brain
Modern Management of Acute Ischemic StrokeWith Endovascular Strategy
3 – 6/7 hours< 3 hours 6 - 8 hours sub acute secondary prevention
Mechanical Thrombectomy
IA Thrombo-lysis
IntracranialStent
Carotid /Vertebral Angioplasty & Stenting
46
Hyperacute ischemic stroke : masih memungkinkan dilakukan
reperfusi - recanalisali
AHA – ASA 2019
< 4,5 Jam 4,5 – 6 jam 6 – 24 jam
I.V Trombolisis
Small Vessel Large vessel
Observation &Medical
treatment
DSA : Neurointerventional
Procedure(Thrombectomy)
CT scan
CTAMRA
Powers et al., 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, Stroke. 2018;49:e46–e99. DOI: 10.1161/STR.0000000000000158.
48
Alasan 1: Trombolisis menggunakan IV alteplase adalah gold standard penanganan stroke yang optimal (Stroke Guideline AHA/ASA 2018)
Antithrombotic
• Px i.v rtpa : pemberian antiplatelet ditunda selama 24 jam u/ meminimalkanrisiko perdarahan
• Menurunkan risiko stroke berulang atau kematian di rumah sakit lebih rendahdengan aspirin (dengan dosis 160 hingga 300 mg yang diberikan dalam waktu 48jam setelah stroke iskemik akut)
• NIHSS score <3 / high risk TIA (ABCD2 :Age, Blood Pressure, Clinical Features,Duration, Diabetes ) : resiko stroke berulang (iskemik) selama 90 hari lebihrendah• TX antiplatelet ganda – 21 hari (clopidogrel dosis awal 300 mg→ kemudian 75 mg per hari
+ aspirin pada dosis awal 75 mg setiap hari)
• atrial fibrillation : Resiko recurrent ischemic stroke menurun• terapi subcutaneous heparin (mulai dalam 48 jam setelah onset dan dilanjutkan smp 14 )
Stroke iskemik akut
Small Vessel Occlusion
Large Vessel Occlusion
Grading Scale
112
LARIO Score Large Artery Intracranial Occlusion
3
• CT scan normal : SKOR ASPECTS 10 poin• Menilai : Hypoattenuation , Pembengkakan otak fokal pada area ACM• 1 poin dikurangkan untuk area dengan perubahan iskemik awal,
seperti pembengkakan fokal, atau hipoattenuasi parenkim• SKOR ASPECTS 7 atau < 7 : risiko perdarahan intraserebral dengan
alteplase 14 kali lipatnya pasien dengan skor lebih dari 7.• SKOR di atas 7 : tingkat keberhasilan alteplase tinggi, tingkat
intracerebral simptomatik perdarahan 1%
Alberta Stroke Programme Early CT Score (ASPECTS)
Pc –ASPECT Posterior Circulation
Sistem Skor : total 10
Thalamus : 1poin Lobus occipital : 1 poin
Midbrain : 2 poin Pons : 2 poin
Cerebellar hemisfer : 1 poin
StrokeVolume 39, Issue 9, 1 September 2008, Pages 2485-2490https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.107.511162
mRS Scale : Evaluasi post Rtpa – respon terapi
Evaluasi dalam 3 bulan
Rekomendasi : Hyperacute Ischemic stroke
• IV recombinant Tissue Plasminogen Activator dosis 0,9 mg/KgBB (maksimum 90 mg)
• 10% dari dosis total diberikan sebagai bolus inisial, dan sisanya diberikan sebagai infus selama 60 menit
rTPA harus segera hentikan bila terdapat perdarahan yang dianggap serius
Terapi Umum – Khusus
Breath Blood Brain Bowel Bladder
• Amankan jalan nafas, oksigenasi
• Sumbatan jalannafas, cegahaspirasi →
dimiringkan
Hipertensi• 10/5 mmHg,- tekanan
darah normal didefinisikan <120/80 mmHg
• Tensi > 220/11O : pada stroke iskemik
• Tensi >140/100 :• Pada stroke ICH
TIK meningkat (T.D naik, bradikardi, bradipnea)• Head Up 30 • Terapi hiperosmolar :
manitol• Operasi dekompresi-
trepanasi (ICH)• Extraventricular
drainage (IVH)• Aneurisma : clipping,
coiling (SAH)
Infus cairan NS sesuaikebutuhan tubuh 25-30cc/kg
Kebutuhan kalori : 25-30 kkal/kgbb
Puasa 24 jam pertama
Disfagia : Nasogastric tube
Konstipasi : enema (babbelum 4 hari )
Atasi pendarahan GI
Fx saluran kemih :
◦ inkontinensiaurin → hindaridekubitus
◦ Retensi urin → TIK ↑
(kateter jika px tak bak > 6 jam)
Gula darah Cegah hiperglikermia, hipoglikemia
Indikasi operasi ICH• Pendarahan ICH +
kelainan struktural• Pendarahan vol 60 cc• GCS > 6 • GCS < 4 pendarahan
cerebellum ǿ 3 cm , kompresi B.O
• Area terjangkau
Non operasi• Vol 10 cc• GCS<4
(kecuali ich cerebelum)
• Ich deep area
Terapi tambahan - simptomatis
• Neuroprotektan (pirasetam, citicolin) (Rekomendasi II, LOE: A)
• Anti mual
• Anti kejang
• Anti nyeri
• Vitamin
• Dll.
PENCEGAHAN SEKUNDER STROKE ISKEMIK
• Hipertensi • Target penurunan tekanan darah yang absolut tidak dapat dipastikan : rata-rata sekitar 10/5 mmHg, dengan tekanan darah normal
didefinisikan <120/80 mmHg oleh JNC VII (AHA/ASA, Class IIa, Level of evidence B)• Infuse nikardipin 5 mg/jam, titrasi dinaikkan 2,5 mg/jam - interval 5-15 menit, saat tekanan darah tercapai, turunkan menjadi 3
mg/jam
• Modifikasi gaya hidup : pembatasan asupan garam; penurunan berat badan; diit dengan kaya buah-buahan, sayuran dan low fat dairy products; senam aerobik yang regular; batasi konsumsi alkohol
• Diabetes mellitus : pioglitazon – insulin
• Lipid : statin ,• mengurangi risiko stroke dan penyakit kardiovaskuler untuk pasien yang menderita stroke iskemik dan TIA yang juga disertai
aterosklerosis, Low Density Lipoprotein Cholesterol (LDL C) ≥ 100 mg/dl, dan tanpa menderita penyakit jantung koroner
• stroke atau TIA dengan High Density Lilpoprotein Cholesterol (HDL C) rendah dapat dipertimbangkan pengobatan dengan niasin atau gemfibrozil
• Modifikasi Gaya Hidup
• Merokok (menghentikan kebiasaan merokok)
• Konsumsi alcohol tidak dianjurkan
• Aktifitas fisik : 30 menit latuhan fisik dengan intensitas sedang (berjalan cepat, menggunakan sepeda statis) ,1-3 kali perminggu.
Terima kasih
• embuluh darah pasien DM dapat mengalami “arterosklerotik” sehinggamengganggu fungsi autoregulasi vaskular (kemampuan berdilatasi danberkonstriksi secara simultan). Autoregulasi pada orang normal bernilai53 cc/100g/menit. Pada pasien DM autoregulasi tersebut dapatmenurun. Jika penurunan mencapai 18 cc/100g/menit maka terjadiBrain Electrical Failure, jika mencapai 15 cc/100g/menit terjadi EvokePotensial , jika mencapai 10 cc/100g/menit maka terjadi Ionic Failure.
• Penurunan autoregulasi sampai sekitar 10-15 cc/100g/menitmenyebabkan terbentuknya “Penumbra” dalam waktu 3-6 jam, yaitujaringan neuron yang tidak berfungsi lagi. Maka waktu 3-6 jamtersebut menjadi “Therapeutic Window” karena jika terapi dilakukandalam jam ini dapat memberikan prognosis yang baik.
• Apabila penurunan autoregulasi mencapai < 10 cc/100g/menit makadapat terjadi peningkatan drastis kadar Ca ekstrasel dan K intrasel. Sehingga dapat merusak Retikulum Endoplasmik yang mengakibatkangangguan mitokondria sehingga menyebabkan asidosis dan kematiansel.