tatalaksana malaria pada anak2

8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2

1/32

TATALAKSANA MALARIAPADA ANAK

Preseted By:

YUSMALA HELMY SpA(K)


2/32

Tujuan Pengobatan

Uncomplicatedmalaria

Mengobati infeksi

Mencegah timbulnya + penyebaran resistensi antimalaria

Malaria berat Mencegah kematian


3/32

Langkah Diagnostik

Anamnesis

Berasal dari/riwayat pergi ke daerah endemis malaria

Lemah, nausea, muntah, nafsu makan (-), nyeri

punggung, nyeri daerah perut, pucat, mialgia, danatralgia

Malaria infeksi tunggal, non immun: terdiri atasbeberapa serangan demam dengan interval tertentu(paroksisme), diselingi periode bebas demam.

Sebelum demam pasien merasa lemah, nyeri kepala,tidak ada nafsu makan, mual atau muntah

Infeksi campuran (> 1 jenis Plasmodium): demamterus menerus (tanpa interval)


4/32

Langkah Diagnostik

Pejamu immun: gejala klinis minimal

Periode paroksisme terdiri atas

stadium dingin (cold stage),

stadium demam (hot stage), dan

stadium berkeringat (sweating stage).

Paroksisme jarang pada anak, stadium dinginseringkali bermanifestasi sebagai kejang.


5/32

Langkah Diagnostik

Pemeriksaan Fisis

Uncomplicated malaria: malaria simtomatik, gejalaberat (-), atau bukti disfungsi organ (-)

anemia, muntah, atau diare, ikterus, dan hepato-splenomegali

Malaria berat

Mortalitas:

hampir 100% meninggal tanpa pengobatan,

tatalaksana adekuat: 20%


6/32

Langkah Diagnostik

Definisi: Infeksi P. falciparumdisertai dengan salah

satu atau lebih kelainan berikut:

Manifestasi klinis:

Prostration

Gangguan kesadaran

Kejang multipel

Kolaps sirkulasi

Distress pernafasan (acidotic breathing)

Edema paru


7/32

Langkah Diagnostik

Perdarahan abnormal

Kuning

Hemoglobiruria

Oliguria, atau anuria

Temperatur > 40oC, tidak responsif dengan asetaminofen

Laboratorium:

Anemia berat: Hb


8/32

Langkah Diagnostik

Pemeriksaan penunjang

Konfirmasi diagnosis Apus darah tepi

Tebal: ada tidaknya Plasmodium

Tipis: identifikasi spesies Plasmodium/tingkat parasitemia

Abnormalitas hematologi:

Trombositopenia: 70%

Anemia: 25%

Lekosit: Normal atau rendah, 5% lekositosis faktor prognosis

buruk.


9/32


10/32

Langkah Diagnostik

Penyulit:

Plasmodium falciparum

Malaria cerebral, termasuk kejang & koma

Black water fever(hemoglobinuria masif)

Malaria algida (shock)

Malaria biliosa (gangguan fungsi hati)

Hipoglikemia

Asidosis laktat

Anemia berat

Edema paru

Splenomegali tropik (kronis)


11/32

Langkah Diagnostik

Plasmodium vivax

Ruptur limfa lanjut (2-3 bulan setelah infeksi awal)

Plasmodium malariae

Glomerulonefritis kompleks immun dengan Ag parasit dan IgGpejamu


12/32

Langkah Diagnostik

Stadium darah parasit, apus darahtipis

Gbr. 1: sel darah merah normal; Gbr.2-18: Tropozoit (Gbr. 2-10 merupakantropozoit stadium cincin); Gbr. 19-26:Skizon (Gbr. 26 skizon ruptur); Gbr.27,28: makrogametosid matur ();

Gbr. 29, 30: mikrogametosid matur().

Ilustrasi dari: Coatney GR, Collins WE,Warren M, Contacos PG. The PrimateMalarias. U.S. Department of Health,Education and Welfare, Bethesda, 1971.


13/32

Langkah Diagnostik

GAMBAR. Apus Darah Tipis

Gbr. 1: sel darah normal; Gbr. 2-6: Tropozoidmuda (stadium cincin); Gbr. 7-18: Tropozoid;

Gbr. 28-29: Makrogametosid (); Gbr. 30:mikrogametosid ().

Ilustrasi dari: Coatney GR, Collins WE, WarrenM, Contacos PG. The Primate Malarias. U.S.Department of Health, Education and Welfare,Bethesda, 1971.


14/32

Langkah Diagnostik

GAMBAR. Stadium-stadium dalam siklus hidup P. falciparum. A: Bentukcincin (tropozoid awal). B: Schizont matur, jarang terlihat di sediaan apusdarah perifer karen sekuestrasi mikrovaskular. C: Gametosid, bentuk pisang.Sumber: Division of Parasitic Diseases, US Centers for Disease Control andPrevention, Atlanta.


15/32

Langkah Diagnostik

Gambar. Apus darah tebal


16/32

Tatalaksana

MANUSIANYAMUK

ANOPHELES DALAM DARAH DALAM JARINGAN / hati

Sporozoit

Gamet

SporozoitSkizon

Faffffffff

Faa

Gametosit

Obat SkizontosidJaringan

EksoeritrositikPrimer

Skizogoni

Merozoit

Eksoeritrositik

Laten

Skizogoni

Relaps

Obat Skizon-

tosid darah

Obat Anti Gametosid

SPOROGONI

Eritrositik

Skizogoni

Obat Anti Relaps

Obat

Sporontosidal

Medikamentosa


17/32

Tatalaksana

Sifat/Cara Kerja Obat

Klorokuin :

Sizontosid darah

anti gametosid, P.vivax dan P.malariae

Sulfadoksin-pirimetamin :

Sizontosid darah

Sporontosidal

Kina :

Sizontosid darah Anti gametosid, P.vivax dan P.malariae


18/32

Tatalaksana

Primaquin :

Anti gametosid

Anti hipnosoit,

Artesunat :

Sizontosid darah,

Amodiakuin :

Struktur dan aktivitas sama dgn klorokuin

Tetracyclin :

Sizontosid darah


19/32

Tatalaksana

Medikamentosa

Uncomplicated Malaria

Semua Plasmodium sensitif klorokuin

Klorokuin sulfat oral 10 mg/kg pada hari ke-1 dan ke-2, 5mg/kg pada hari ke-3

Ditambah Primakuin 0,75 mg/kg 1 hari pada malariafalciparum, atau Primakuin 0,25 mg/kg 14 hari pada malariatertiana

Atau Artesunat 4 mg/kg, 3 hari

Ditambah Amodiakuin 10 mg/kg 3 hari


20/32

Tatalaksana

Plasmodium falciparum resisten klorokuin

Kuinin sulfat oral 10 mg/kgBB/dosis, 3 kali sehari, selama 7hari. Dosis untuk bayi adalah 10 mg/umur dalam bulan dibagi 3bagian selama 7 hari atau

Fansidar (pirimetamin 1-1,5 mg/kg atau sulfadoksin 20-30

mg/kg dosis tunggal (usia di atas 6 bulan)) Ditambah tetrasiklin oral 5 mg/kgBB/kali, 4 kali sehari selama 7

hari (maks 4 x 250 mg/hari) bila umur > 8 tahun


21/32

Tatalaksana

Malaria Berat

Kina dihidroklorid intravena 1 mg garam/kgBB/dosis atau 10mg basa/kgBB/dosis dalam 10 cc/kgBB larutan dekstrosa5% atau larutan NaCl 0,9% diberikan perinfus dalam 4 jam,

diulangi tiap 8 jam dengan dosis yang sama sampai terapioral dapat dimulai. Keseluruhan pemberian obat adalah 7hari dengan dosis total 21 kali

Artesunat 2,4 mg/kg/kali iv atau im pada saat masuk (jam =0), kemudian pada 12 jam dan 24 jam, kemudian satu kali

sehari sampai hari ke 7.


22/32

Tatalaksana

Suportif

Pemberian cairan, nutrisi, transfusi darah

Penuhi kebutuhan volume cairan intravaskular dan jaringandengan pemberian oral atau parenteral

Pelihara keadaan nutrisi

Transfusi darah PRC atau whole blood apabila anemia denganHB < 5 g/dl atau Hb < 7 g/dL pada daerah transmisi rendah

Perdarahan beri komponen darah yang sesuai

Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit

Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik, bila perlu pasang CVP.

Gagal ginjal Dialisis peritoneal


23/32

Tatalaksana

Pertahankan oksigenasi jaringan, bila perlu berikan oksigen.Gagal nafas ventilator mekanik (bila mungkin)

Pertahankan kadar gula darah normal

Suhu 39oC Antipiretik, pada riwayat kejang demam

dapat diberikan lebih awal.


24/32

Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria atau kecurigaan klinis malaria

Apusan darah tepi tipis dan tebal malaria (dibaca < 12 jam)

Ulang apus darah tepi tiap 12-

24 sampai 48-72 jam

Hitung densitas parasit

Pikirkan diagnosis lain Evaluasi status klinis dan derajat beratnya penyakit

Uncomplicated malaria Malaria berat dan/atau tidak bisa obat oral

Tentukan spesies yang menginfeksi dengan apusan darah

Non P. falciparum (P. vivax, P. ovale, P. malariae) P. falciparum atau belum dapat ditentukan

Sensitif Klorokuin Resisten Klorokuin

Ulang apus darah tepi jika gejala timbul kembali

Apus darah tepi Positif?

Apus darah tepi Positif?

Klorokuin + Primakuin atau

Artesunate + Amodiakuin + PrimakuinKlorokuin + Primakuin atau

Artesunate + Amodiakuin + Primakuin

Rawat di RS

Pantau gejala tiap hari

Ulang apus darah tepi tiap hari sampai negatif atau jika

dipulangkan saat apus darah tepi negatif, pada hari ke 7, 14, 28

Kuinin sulfat +

Primakuin Kuinin intravena + Primakuin

Rawat ICU

Monitor fungsi jantung dan tekanan darah

Monitor parasitemia, glukosa, Hb, dan elektrolit secara berka la

Cegah dan obati komplikasi

Ubah ke obat antimalaria oral bila memungkinkan

YA

YA

TIDAK

TIDAK

AlgoritmeTatalaksanaMalaria


25/32

Tatalaksana

BMJ 2005;331;337-343

Box 1: Mengenali malaria berat

High risk: risiko kematian segera dan sangatmembutuhkan terapi suportif

Tingkat kesadaran menurun (semua derajat)

Bangkitan kejang aktif

Respirasi iregular atau obstruksi jalan napas (muntahatau saliva terkumpul di mulut)

Hypoxia (saturasi oksigen < 95%)

Bukti shock (TD sistolik < 80 mm Hg atau < 70 mm Hgjika usia pasien < 1 tahun) atau 2 atau lebih keadaanberikut:

Takikardia, peningkatan work of breathing, periferdingin, waktu capillary refill 3detik,peningkatan suhu)

Bukti klinis dehidrasi

Hypoglikemia < 3 mmol/l

Asidosis metabolik (defisit basa > 8 mmol/l)

Hiperkalemia berat (kalium > 5.5 mmol/l)

Box 1: Mengenali malaria berat

Intermediate risk: membutuhkan pelayanan highdependency care

Hemoglobin < 100 g/l

Riwayat kejang selama sakit

Hyperparasitaemia > 5% Terlihat kuning

Plasmodium falciparum pada anak dengan sickle cell

disease

Low risk: membutuhkan rawat inap untuk medikasiparenteral

Muntah

Tidak dapat makan atau patuh dengan medikasi oral


26/32

Tatalaksana

Manifestasi /Komplikasi

Tatalaksana segeraa

Koma (Malaria serebral) Pertahankan jalan napas, letakkan pasien padasisinya, singkirkan penyebab koma lain yang dapatdiobati (hipoglikemia, meningitis bakterial), hindari

penggunaan obat-obatan yang membahayakanseperti kortikosteroid, heparin dan adrenalin,intubasi jika perlu

Hiperpireksia Kompres hangat, selimut pendingin, obatantipiretik

Kejang Pertahankan jalan napas, obati segera dengan

diazepam intravena atau rektal

Hipoglikemia (gula darah


27/32

Tatalaksana


Tatalaksana segeraa

Anemia berat (hemoglobin


28/32

Tatalaksana


Tatalaksana segeraa

Asidosis metabolik Singkirkan atau obati hipoglikemia, hipovolemia danseptikemia. Jika berat, lakukan hemofiltrasi atau hemodialisis.

Shock Tersangka septikemia, ambil darah untuk kultur, beriantimikroba parenteral, koreksi gangguan hemodinamik

Hiperparasitemia Monitor ketat untuk 48 jam pertama setelah terapi dimulai.Jika terapi oral tidak bisa, terapi parenteral harus diberikansegera

aDiasumsikan bahwa terapi antimalaria akan telah dimulai pada semua kasus

b Dicegah dengan menghindari hidrasi yang berlebihan


29/32


30/32

Tatalaksana

BMJ 2005;331;337-343

Tabel. Glukosa dan elektrolit: corrective measures

Glukosa/

Elektrolit

Obati jikakurang dari

Koreksi dengan

Glukosa 3 mmol/l 5 mg/kg dekstrose 10%

Kalium 3,5 mmol/l 0,25 mmol/kg dalam 30 menit

Kalsium total 2 mmol/l 0,3 ml/kg Ca glukonas 10% dalam 30 menit

Magnesium 0,75 mmol/l 0,2 ml/kg MgSO4 50% dalam 30 menit

Phosphate 0,7 mmol/l 0,2 mmol/lkg NaPO4 dalam 30 menit


31/32

Pemantauan

Terapi

Efektivitas ~ respons klinis dan pemeriksaan parasitologis

Kegagalan pengobatan dini, bila penyakit berkembang menjadiMalaria berat pada hari ke-1,2,3 dan dijumpai parasitemia, atau

Parasitemia hari ke-3 dengan suhu aksilla > 37,5oC.

Kegagalan pengobatan lanjut, bila perkembangan penyakit padahari ke-4 28

Secara klinis dan parasitologis

Adanya malaria berat setelah hari ke-3 dan parasitemia,atau

Secara parasitologis

Adanya parasitemia pada hari ke-7, 14, 21, dan 28

Suhu aksilla


32/32

Pemantauan

Respons klinis dan parasitologis memadai, apabila pasiensebelumnya tidak berkembang menjadi kegagalan butirpertama atau kedua dan tidak ada parasitemia

Penderita di follow upuntuk diperiksa ulang sediaan

darahnya pada hari ke 3, 7, 14, 28 dan dilanjutkan sampaiakhir bulan 3.

tatalaksana malaria pada anak2

Documents