task cardiologie
DESCRIPTION
meddie studentTRANSCRIPT
CASE BASED DISCUSSION
Nama DM: Ayu Gita Bhagawanti (1002005054)
Pembimbing: dr. Putu Alit Sudarsana, Sp. PD
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : IMD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 tahun
Alamat : Lebih Beten Kelod
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pekerjaan : -
Status : Menikah
Pendidikan : -
Tanggal MRS : 21 April 2014
Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2014
II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Muntah-muntah
ANAMNESIS KHUSUS
Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah. Keluhan disertai penurunan nafsu makan
dan minum dan demam selama kurang lebih dua minggu yang lalu. Dikatakan pernah
masuk rumah sakit dan didiagnosis sakit kuning dan dari hasil pemeriksaan USG
didapatkan Cholecystitis. BAB dan BAK dalam batas normal, namun warna urine seperti
teh. Demam, nyeri perut, mual, muntah, dan sesak disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
Pasien pernah didiagnosis dengan Cholecystitis.
1
RIWAYAT PENGOBATAN
Tidak disebutkan pasien mengonsumsi obat-obatan tertentu.
RIWAYAT KELUARGA
Tidak terdapat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL
-
I. ANAMNESIS UMUM
A. Keluhan Umum
Perasaan Nyeri : Tidak ada
Rasa lelah : Ada
Faal umum : Menurun
Nafsu kerja : Menurun
Berat badan : Tetap
Panas Badan : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada
Ikterus : Ada
Nafsu Makan : Menurun
Rasa Lemas : Ada
Cepat Lapar : Tidak ada
Tidur : Tidak ada keluhan
B. Keluhan di Kepala
Penglihatan di waktu siang : Normal
2
Penglihatan di waktu malam : Normal
Berkunang-kunang : Tidak ada
Sakit pada mata : Tidak ada
Pendengaran : Normal
Keseimbangan : Normal
Kotoran Telinga : Tidak ada
Hidung darah : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Lidah : Normal
Gigi : Normal
Gangguan Bicara : Tidak ada
Gangguan Menelan : Tidak ada
C. Keluhan di leher
Kaku kuduk : Tidak ada
Sesak di leher : Tidak ada
Pembesaran/nyeri kelenjar limfe : Tidak ada
Pembesaran/nyeri kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembengkakan leher : Tidak ada
D. Keluhan di dada
Sesak nafas : Tidak ada
Sesak nafas di malam hari : Tidak ada
Sesak nafas kumat-kumatan : Tidak ada
Orthopneu : Tidak ada3
Nyeri waktu bernafas : Tidak ada
Nafas bunyi : Tidak ada
Nyeri daerah jantung : Tidak ada
Berdebar-debar : Tidak ada
Nyeri retrosternal : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Riak : Tidak ada
Hemoptoe : Tidak ada
E. Keluhan di perut
Membesar : Tidak ada
Mengecil : Tidak ada
Pembengkakan : Tidak ada
Nyeri spontan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri bila
Makan : Tidak ada
Berak : Tidak ada
Kencing : Tidak ada
Lapar : Tidak ada
Mual : Ada
Muntah : Ada
Obstipasi : Tidak ada
Melena : Tidak ada
Feces : berair : Tidak ada 4
Warna : Kecoklatan
Diare : Darah : Tidak ada
Lendir : Tidak ada
Air kencing
Warna : Menyerupai teh
Frekuensi : 3-4x/hari
Jumlah : ± 100 cc tiap buang air kecil
Nokturia : Tidak ada
Inkontinensia alvi : Tidak ada
Inkontinensia urine : Tidak ada
F. Keluhan kaki dan tangan
Gerakan kaki terganggu : Tidak ada
Nyeri spontan : Tidak ada
Gangguan sendi : Tidak ada
Nyeri dalam : Tidak ada
Kesemutan : Tidak ada
Mati rasa : Tidak ada
Lebih kurus : Tidak ada
Gerakan tangan terganggu : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Luka-luka : Tidak ada
Gangren : Tiak ada
Nekrosis : Tidak ada
Kelainan kulit : Tidak ada5
G. Keluhan lain
Alat lokomotorik : Tidak ada
Tulang : Tidak ada
Otot : Tidak ada
Kelenjar limfe : Tidak ada
Kelenjar hipertiroid : Tidak ada
Kelenjar hipotiroid : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
II. ANAMNESIS TAMBAHAN
Makanan :
Kualitas : Kurang
Kuantitas : Tak menentu, tidak teratur
Intoksikasi : Tidak ada
Merokok : Tidak ada
Alkohol : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Keluarga:
Penyakit menular : Tidak ada
Penyakit keturunan : Tidak ada
Penyakit yang berhubungan
dengan pekerjaaan : Tidak ada
6
III. PEMERIKSAAN UMUM
A. Kesan Umum
Kesan sakitnya : Lemah Kesadaran : E4V5M6
Keadaan gizi : Kurang Anemia : Tidak ada
Suhu badan : 36 º C Ikterus : Ada
Tidur dengan bantal : Tidak Sianosis : Tidak ada
Tidur miring kiri : Bisa Edema : Tidak ada
Tidur miring kanan : Bisa Keadaan kulit : Normal
Pergerakan : Normal Otot : Normal
Tenang : Ada Afoni : Tidak ada
Tidak tenang : Tidak ada Afasia : Tidak ada
Kejang : Tidak ada Anatria : Tidak ada
Tremor : Tidak ada
B. Keadaan Peredaran Darah
Tekanan darah : 100/70 mmHg Kelainan nadi
Nadi : 80 x/mnt Pulsus different : Tidak ada
Isi : Cukup Pulus paradok : Tidak ada
Gelombang : Kuat Pulsus parvus : Tidak ada
Irama nadi : Teratur Pulsus magnus : Tidak ada
Kelainan arteri lengan : Tidak ada Pulsus alternant : Tidak ada
Kelainan arteri abdominalis : Tidak ada Kelainan nadi femoralis : Tidak ada
C. Keadaan kulit
Penyakit kulit : Tidak ada Petekie : Tidak ada7
Luka-luka : Tidak ada Hematom : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada Edema : Tidak ada
Anemia : Tidak ada Dehidrasi : Tidak ada
Ikterus : Ada Elastisitas kulit: Normal
Demografi : Tidak ada Turgor : Normal
D. Pernapasan
Tipe : Torako abdominal Kelainan pernapasan
Frekuensi : 16x/ mnt Oligopneu : Tidak ada
Teratur : Ada Polipneu : Tidak ada
Tidak teratur : Tidak ada Orthopneu : Tidak ada
Ekspirasi : Normal Dispneu : Tidak ada
Inspirasi : Normal Nafas cuping hidung : Tidak ada
Stridor : Tidak ada Pernafasan berbunyi : Tidak ada
IV. PEMERIKSAAN KHUSUS
A. Kepala
Tenggorokan Mata
Bentuk : Normal Letak : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada Pergerakan : N/N
Lain-lain : Tidak ada Anemia : -/-
Muka Sianosis : -/-
Otot : Normal Ikterus : +/+
Kel. Kulit : Tidak ada Reflek cahaya : +/+8
Tumor : Tidak ada Pupil : Isokor
Edema : Tidak ada Kornea : N/N
Kakheksia : Tidak ada Konvergen : +/+
Kel. Parotis : Normal Konjungtiva : N/N
Hidung Kel. Lakrimalis: N/N
Ingus : Tidak ada Tekanan intraokuler : -
Meatus : Normal
Saddle nose : Tidak ada
Lidah Telinga
Besar, bentuk : Normal Cairan : -/-
Papil : Normal Pendengaran : N/N
Frenulum : Normal Pro mastoideus: N/N
Pergerakan : Normal Faring
Permukaan : Normal Mukosa : Normal
Bibir : Normal Tonsil : T1/T1
Gigi dan gusi : Normal Dinding : Normal
Uvula : Normal
B. Leher
Inspeksi
Laring Kelenjar : Normal
Lokasi : Normal Pem. Kel. Limfe : Tidak ada
Besar : Normal Bendungan vena : Tidak ada
Gerakan saat menelan : Normal Denyutan : Normal
Palpasi Tulang : Normal
Kaku kuduk : Tidak ada Laring : Normal9
Tumor : Tidak ada Kel. Tiroid : Normal
JVP : PR + 0 cmH2O
C. Ketiak
Kulit ketiak : Normal
Tumor : Tidak ada
Pembengkakan kelenjar : Tidak ada
D. Thorax Depan
Inspeksi
Fossa supraklavikular : Normal Klavikula : N/N
Simetri toraks : Simetris Kulit : Normal
Pergerakan waktu bernafas : N/N Spidernevi : tidak ada
Pembuluh darah kulit : N/N
Denyutan iktus cordis : Tidak tampak
Rambut ketiak : Normal
Palpasi
Pergerakan nafas : Simetris Iktus kordis : Teraba
Vokal fremitus: Normal Lokasi : MCL Sinistra ICS V
Kulit : Normal Kuat denyutan: Normal
Otot : Normal Luasnya : Terlokalisir
Tulang : Normal Irama : Teratur
Thrill : Tidak ada
10
Perkusi
Paru : Jantung :
Batas bawah kanan : ICS VI Batas kanan : PSL Kanan
Batas bawah kiri : ICS V Batas kiri : MCL sinistra ICS V
Pergerakan : N/N Batas atas : ICS II sinistra
Perbandingan perkusi : Sonor/sonor Batas bawah : ICS V
Auskultasi
Paru : Jantung :
Suara nafas : Vesikuler +/+ Bunyi jantung : S1S2 tunggal regular
Suara nafas tambahan : Rhonki -/- Murmur : Tidak ada
Whezzing : -/- Lain-lain : -
E. Thorak Belakang
Inspeksi Palpasi
Bentuk : Simetris Nyeri tekan : -/-
Pergerakan : Simetris Vokal fremitus : Normal
Tulang : N/N Tulang : N/N
Otot : N/N Otot : N/N
Kulit : N/N Kulit : N/N
Perkusi Auskultasi
Batas bawah kanan : Th. XI Suara pernafasan : Ves/ves
Suara tambahan : Tidak ada
Batas bawah kiri : Th. IX Bronkofoni : Tidak ada
F. Abdomen11
Inspeksi
Bentuk : Normal Epigastrium :
Kulit : Normal Denyutan : Tidak ada
Otot : Normal Pusar : Normal
Pergerakan saat bernafas : Normal
Auskultasi
Suara usus : Normal
Suara aliran dalam pembuluh darah : Tidak ada
Palpasi
Dinding perut : Normal Hati : Tidak teraba
Denyutan epigastrium : Tidak ada Lien : Tidak teraba
Nyeri : Tidak ada Ginjal : Tidak teraba
Kandung empedu : Tidak teraba Ascites : Tidak ada
Perkusi
Shifting dullness : Tidak ada
G. Regio Inguinal dan Genitalia
Lipatan paha : Tidak diperiksa
Genitalia : Tidak diperiksa
Sakrum : Tidak diperiksa
Rektum : Tidak diperiksa
H. Kaki dan Tangan
Kulit : Normal Sendi-sendi : Normal
Otot : Normal Pembuluh darah arteri : Normal12
Tulang : Normal Jari dan telapak tangan: Normal
Pergerakan aktif : Normal Eritema Palmaris : Tidak ada
Pergerakan pasif : Normal Jari tabuh : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada Kuku sendok : Tidak ada
Nyeri spontan : Tidak ada Tremor : Tidak ada
Edema : Tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap (21 April 2014)
13
Pemeriksaan Normal 21/4/14
WBC 4,1-10,9 10-3/uL 6,6
#NEUT 2,5-7,5 10e3/uL 3,83
#LYMPH 1,0-4,0 10e3/uL 16,8
#MONO 0,1-1,2 10e3/uL 0,7
#EOS 0,0-0,5 10e3/uL -
#BASO 0,0-0,1 10e3/uL -
RBC 4,0 – 5,9 10-6/uL 3,30
Hemoglobin 13,5-17,5 g/dL 31,2
Hematokrit 41-53 % 35,5
Platelet 150-440 212
MCV 80-100 fL 94,6
MCH 26-34 pg 36,1
MCHC 31-36 g/dl 38,1
RDW 11,6-14,8 % 20,0
MPV 0,0-100 fL 8,5
PCT 0,108-0,282% 0,101
Kimia Darah
Hasil Urinalisa (25/4/2014)
14
Pemeriksaan Nilai Normal 21/4/14
SGOT <31 U/L 231
SGPT <31 U/L 215
BUN 8 – 23 mg/dl 18
Creatinin 0,70 – 1,20 mg/dl 0,89
Natrium 136 – 145 mmol/L 141
Kalium 3,5 – 5,1 mmol/L 4,3
Pemeriksaan Nilai Normal 21/4/14
Bilirubin direct 0,1-0,3 µd/dL 0,51
Bilirubin total 0,2-1 mg/dL 13,0
Bilirubin indirect mg/dL 12,49
ALT/SGPT 5-40 mg/dL 200
AST/SGOT 11-37 mg/dL 237
ALP/AMP U/L 8
Pemeriksaan 25/4/14
Warna Coklat
BJ 1020
Ph 6
Protein -
Glukosa -
Bilirubin +4
Urinobilinogen -
Keton -
Nitrit -
Darah/Hb +1
Leukosit -
Test Kehamilan -
Sedimen
Eritrosit 5-10
Leukosit 0-4
Epitel 2-3
Torak granuler -
Torak leukosit -
Torak eritrosit -
Kristal -
Jamur -
Hasil Pemeriksaan 21/4/2014: HBsAg (+) Positif
Hasil Pemeriksaan Radiology – USG Abdomen
USG Abdomen
Hepar : Ukuran dan echotexture parenkim normal batas tegas, tepi tajam. Vaskuler dan bile duct tidak dilatasi. Tidak tampak SOL.
GB : Bentuk, ukuran, dan dinding dalam batas normal. Tidak tampak bayangan batu, namun tampak sludge di dalamnya.
Lien dan pancreas: Echo normal. Tidak tampak SOL di dalamnya.
Ginjal kanan: Bentuk dan ukuran normal. Pelvocalyceal system tidak dilatasi. Tidak tampak bayangan batu maupun SOL di dalamnya.
Ginjal kiri: Bentuk dan ukuran normal. Pelvocalyceal system tidak dilatasi. Tidak tampak bayangan batu maupun SOL di dalamnya.
VU: Tidak cukup terisi urine, namun tidak tampak bayangan di dalamnya.
Tampak cairan intraperitonium
Kesan : Sludge GB
Ascites
VI. RESUME
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah. Keluhan disertai penurunan nafsu makan
dan minum dan demam selama kurang lebih dua minggu yang lalu. Dikatakan pernah
masuk rumah sakit dan didiagnosis sakit kuning dan dari hasil pemeriksaan USG
15
didapatkan Cholecystitis. BAB dan BAK dalam batas normal, namun warna urine seperti
teh. Demam, nyeri perut, mual, muntah, dan sesak disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Status present
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Respirasi : 20 x/ menit
Temp. axilla : 36º C
Status general
Mata : Anemis -/-, ikterus +/+, Rp +/+ isokor
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 0 cmH2O
Thorax :
Cor: I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba
Pe : Batas atas: ICS II
Batas bawah: setinggi ICS V
Batas kanan: PSL dekstra
Batas kiri: MCL sinistra ICS V
A : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo I : Simetris
16
Pa : Vokal fremitus N/N
Pe : Sonor/sonor
Abdomen :
I : Distensi (-)
A : BU (+) Normal
Pa: Nyeri tekan (-)
Hepar/lien tidak teraba
Pe: Timpani (+)
Ekstrimitas
Edema - - Hangat + +
- - + +
Diagnosis kerja
Acute Hepatitis B dengan Cholesystisis
Penatalaksanaan
a. Terapi
MRS
IVFD NaCl 0.9% 20 dpm
Curcuma 3x1
B Complex 3x1
Cefotaxime 3x1
Ondansentrone 3x1
b. Rencana monitoring
Vital sign
17
Keluhan
CM CK
c. Prognosis
Ad Vitam : dubius ad bonam
Ad Fungsionam : dubius ad bonam
18