Tasa intrahospitalaria de fracturas de cadera en adultos de 65 añoso más ocurridas en los hospitales de la Secretaría de Salud

ING. MARLENNE RODRÍGUEZ SALGADO

Metodologías y Procesos

Resumen

Objetivo. Estimar la tasa intrahospitalaria de fracturas de cadera en adultos de 65 años o más ocurridas en los hos- pitales de la Secretaría de Salud, como alternativa para medir la calidad de la atención hospitalaria.

Metodología. Se estimó la frecuencia de hospitalizacio- nes de los pacientes de 65 años o más que tuvieron como afección secundaria fractura de cadera ocurrida intrahos- pitalariamente que ingresaron por otro diagnóstico; se calculó la tasa intrahospitalaria por la misma causa, por cada 1000 egresos. La información, se obtuvo de los re- gistros hospitalarios del Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS), de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud de México. Para el cálculo del indicador en el numerador se incluyó a los pacientes de 65 años o más con diagnóstico

secundario registrado de fractura de cadera, con códi- go CIE-10 (S720-S729) y, en el denominador se incluyó al total de egresos hospitalarios correspondientes a pa- cientes de 65 años o más.

Resultados. En 2015, la tasa intrahospitalaria basada en la admisión en adultos de 65 años o más por fractura de cadera ocurridas intrahospitalariamente fue de 2.0 por cada 1000 admisiones en los hospitales de la Secretaría de Salud. La metodología internacional señala que el valor deseable es de 0. Por entidad, la cifra más alta corres- pondió a los hospitales del Zacatecas con una tasa de 7.8 por 1000 egresos. Los servicios con mejores resultados fueron los de Quintana Roo, Yucatán, Baja California Sur y Campeche, con valores menores que 1.

Palabras clave. Caídas, fracturas de cadera, hospital, mor- talidad intrahospitalaria, factores de riesgo. México.

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Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) de�ne el tér- mino caída, como “la consecuencia de cualquier aconteci- miento que precipita al individuo hacia el suelo en contra de su voluntad”. Otros autores de�nen una caída como un movimiento descendente, repentino, no intencionado, del cuerpo hacia el suelo u otra super�cie, excluyendo caídas resultantes de golpes violentos o acciones deliberadas.1 Los pacientes hospitalizados de cualquier edad se en- cuentran en riesgo de sufrir una caída que puede originar lesiones, esto debido a cambios �siológicos, a una con- dición médica, errores en el proceso de atención, medi-camentos, cirugía, procedimientos o pruebas de diag-nóstico que pueden dejarlos debilitados o confundidos.

En este contexto, las caídas de los pacientes están con- sideradas dentro del grupo de “eventos adversos” que po- nen en peligro la seguridad de los mismos, su prevención es difícil y compleja, por lo que se considera como uno de los indicadores de calidad de los cuidados de enfermería cuyo seguimiento es común en todos los programas de calidad en los hospitales.2 Asimismo, la Joint Commission International incluye la disminución del riesgo de caídas como una de las metas de�nidas en el área de seguridad del paciente para la acreditación de los hospitales.

En 2015, la Joint Commission’s Sentinel Event database reportó las caídas con lesiones graves entre los 10 prin- cipales eventos centinela.3 Cada año, en Estados Unidos, de los pacientes que sufren alguna caída, aproximada-mente 30% - 50% de ellos resultan con lesiones, mismos que requieren tratamiento adicional y, a veces, estancias hospitalarias prolongadas.3, 4 Los resultados de un estudio realizado en EU, mostraron que una caída con lesión au- menta 6.3 días a la estancia hospitalaria.5 Estas estan-cias prolongadas también generan efectos negativos en los Sistemas de Salud, como aumento en los costos, de�- ciente accesibilidad a los servicios de hospitalización, sa- turación de los servicios de urgencias y mayor riesgo de presentar otro evento adverso.

No obstante, uno de los principales factores de las caídas de los pacientes, es la edad. Los adultos mayores son quienes corren mayor riesgo de muerte o lesión grave por dichas caídas, pudiendo ser en la mayoría de las ve- ces prevenibles. En Australia, Canadá, Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte la tasa de admisión hospita- laria por caídas para personas de 60 años o más, oscila en- tre 1.6 y 3 por cada 10 mil habitantes.6 Además, las caídas también pueden dar lugar a un síndrome que incluye de- pendencia, pérdida de autonomía, confusión, inmoviliza- ción, son sin duda un problema importante de salud y seguridad, y de etiología multifactorial que tienen con- secuencias físicas y aumento de los costos intrahos- pitalarios.

Por lo anterior, en materia de seguridad se eligió la inclu- sión de datos relacionados con las fracturas de cadera ocurridas como diagnóstico secundario en los hospitales de la Secretaría de Salud. Por lo que el presente trabajo tiene como objeto brindar una visión resumida de uno de los indicadores tradicionales y actualmente utilizados para medir la calidad y la seguridad de los servicios de hospi-talarios, estimando la tasa intrahospitalaria por fractura de cadera en adultos de 65 años o más, como alternati- va para medir la calidad de la atención hospitalaria.

Metodología Se realizó un estudio descriptivo, en el que se hizo un aná- lisis de la información hospitalaria de la Secretaría de Salud en 2015. La información de los egresos, se obtuvo de los registros hospitalarios del Sistema Nacional de In- formación en Salud (SINAIS), de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud de México. La afección secundaria fue seleccionada según la Clasi�cación Internacional de Enfermedades en su dé- cima revisión (CIE-10), así se determinó que los egresos hospitalarios clasi�cados con el código (S720- S729) tu- vieron como afección secundaria fractura de fémur. Para el cálculo del indicador en el numerador se incluyó al total de fracturas de fémur ocurridas intrahospitalariamente en pacientes de 65 años o más que ingresaron por otro diagnóstico y, en el denominador se incluyó al total de egresos hospitalarios correspondientes a pacientes de 65 años o más, el resultado multiplicado por 1,000 egresos. Asimismo, en el denominador fueron excluidos otros in- cidentes especi�cados durante la atención médica y qui- rúrgica, así como las fracturas de hueso posteriores a inserción o implante ortopédico, prótesis articular o placa ósea (códigos CIE-10: Y658 y M966, respectivamente).

Por otra parte, para estimar la tasa de mortalidad intra-hospitalaria por fractura de cadera, en el numerador se in- cluyó a las defunciones ocurridas por fractura de cadera

6 WHO Global Report on Falls Prevention in Older Age, ISBN 978 92 4 156353 6, World Health Organization 2013.

1 US Department of Veterans Affairs, National Center for Patient Safety National Center for Patient Safety 2004 Falls Toolkit. [con- sultado el 16 de mayo de 2017]. Disponible en: www.va.gov/ncps/ SafetyTopics/fallstoolkit/index.html.2 Victor Manuel Balbás Liaño, Agustín, Felipe Gómez, Laso. Proceso de atención de enfermería en los Síndromes Geriátricos. Disponible en: http://www2.enfermeriacantabria.com/web_cursosenfermeria/ docs/MODULO_2.pdf3 Sentinel Event Alert. Preventing falls and fall-related injuries in health care facilities. A complimentary publication of The Joint Commission Issue 55, September 28, 2015.4 Shekelle PG, et al: Making health care safer II: An updated critical analysis of the evidence for patient safety practices. Comparative effectiveness review No. 211. (Prepared by the Southern California- RAND Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007- 10062-I.) AHRQ Publication No. 13-E001-EF. Rockville, Maryland: Agency for Healthcare Research and Quality, 2013.5 Wong C, et al: The Cost of Serious Fall-Related Injuries at Three Midwestern Hospitals. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2011; 37(2).

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como afección principal entre el total de pacientes aten- didos por dicho padecimiento, por cada 100 egresos hos- pitalarios. Con respecto a los días de estancia, solo se incluyeron en el análisis las observaciones con estancias registradas de 30 o menos días, y fueron eliminados los registros de egresos de los hospitales psiquiátricos. El análisis �nal se realizó en poco más de 19 mil de egre- sos hospitalarios de la Secretaría de Salud en 2015.

ResultadosDurante 2015, en el ámbito nacional se registraron 1,634 casos de fractura de cadera como diagnóstico secundario, de los cuales 981 fueron hombres (60%) y 653 mujeres (40%). Este indicador es diferencial según el tipo de hos- pital que presta los servicios de salud, en el Cuadro I se muestra la distribución porcentual de los casos de frac- tura de cadera, según el tipo de nosocomio, los cuales se clasi�caron desde integrales o comunitarios (ubicados frecuentemente en ámbitos rurales y con menos de 12 camas censables), hasta los federales de referencia y los especializados.

Los adultos mayores son quienes corren mayor riesgo de muerte o lesión grave por caídas intrahospitalarias. Am- bos sexos corren el riesgo de sufrir fracturas de cadera en todos los grupos de edad. Sin embargo, en la Figura 1 se observa que los hombres tienen mayor probabilidad de sufrir fracturas de cadera, en contraste, en el grupo de edad de 65 años o más, las mujeres presentaron un por- centaje mayor que los hombres con 50.4% contra 18.6%. Entre las posibles explicaciones de este hecho se encuen- tran los cambios propios de la edad, como la osteoporo-sis en mujeres, alteraciones de la marcha y movilidad, trastornos de equilibrio, trastornos emocionales, efectos de la medicación, ambientes desconocidos como el caso de un hospital, calzado inadecuado e iluminación no adecuada.

La mortalidad por fractura de cadera se debe a la comor- bilidad y a las complicaciones derivadas de la inmovilidad. En este contexto, hay que tener en cuenta que la fractura de cadera, también es un factor de mortalidad importante entre los pacientes que ingresaron con ese padecimien- to como afección principal. Con los datos existentes, se

estimó una tasa de mortalidad promedio por fractura de cadera en adultos de 65 años o más de 3 defunciones por cada 100 egresos hospitalarios. No se identi�caron mayo- res diferencias en la tasa de mortalidad por sexo: 3.6 y 2.7 defunciones por cada 100 egresos, para hombres y mujeres, respectivamente. La tasa de mortalidad por fractura de cadera en ambos sexos se incrementa gradualmente con- forme avanza la edad, la �gura 2 muestra las cifras de mortalidad por sexo y grupo de edad, evidenciando que las diferencias se maximizan en el grupo de 65 años o más.

Durante 2015 se registraron 511 egresos por fractura de cadera ocurridas en los hospitales de la Secretaría de Salud como diagnóstico secundario, de los cuales una terce- ra parte se identi�caron en pacientes de 65 años o más (31.3%). La tasa nacional intrahospitalaria fue de 2 frac- turas de cadera ocurridas en los hospitales de la Secreta- ría de Salud por 1000 egresos. El indicador presentó un comportamiento diferencial por sexo, siendo poco más alto en mujeres, que en hombres (2.3 vs 1.5 fracturas por 1000 egresos con el diagnóstico, respectivamente).

La tasa intrahospitalaria de fracturas de cadera se mo- di�có de manera importante según el tipo del hospital. Los hospitales generales presentaron una tasa de 2.5, ci- fra que casi triplica la de los hospitales especializados y los hospitales federales de referencia. Dentro de las po- sibles explicaciones a este hallazgo se pueden mencionar la saturación de los servicios hospitalarios en los hospi-tales generales, la disponibilidad de recursos, así como el per�l de los pacientes que atienden dichos hospitales. (Figura 3).

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Cuadro I. Distribución de los casos de fractura de cadera ocurrida intrahospitalariamente, según tipo de nosoco-mio. Secretaría de Salud, México 2015.

Figura I. Porcentaje de fracturas de cadera ocurridas intra- hospitalariamente, según sexo y grupo de edad.

Fuente: Subsistema Automatizado de Egresos Hospi- talarios (SAEH, 2015). Dirección General de Infor- mación en Salud, Secretaría de Salud.

Tipo de hospital Fractura de cadera%

%

60

50

40

30

20

10

0

Mujeres5 - 140 - 4 15 - 24 25 - 39 40 - 64 65 o más

IntegralGeneral

EspecializadoHFR

OtrosTotal

n81

1,275

241

6

31

1,634

5.0

78.0

14.8

0.4

1.9

100

Hombres Nacional

Figura 2. Tasa de mortalidad intrahospitalariamente por fractura de cadera, según sexo y grupo de edad. Secreta- ría de Salud, México 2015.

4

3

2

1

0

Tas

a po

r 1

00

eg

reso

s

Mujeres25 - 3915 - 24 40 - 64 65 o más

Hombres Nacional

Las brechas entre entidades son relevantes y ejempli�can la utilidad de este indicador para re�ejar diferencias en la calidad de la atención. Las entidades en las que se iden-ti�có la tasa intrahospitalaria por fractura de cadera más elevada fueron Zacatecas, y Sinaloa con 7.8 y 4.1 por 1000 egresos, respectivamente. En sentido opuesto, des- taca Quintana Roo con una tasa de 0.5, seguida de Yucatán con 0.7, Baja California Sur con 0.8 y Campeche con una cifra de 0.9 (Figura 4).

Discusión

El análisis de las circunstancias en las que se producen las caídas hospitalarias de los pacientes hospitalizados mayo- res de 65 años o más es fundamental. Es en este punto, donde los profesionales de la salud y en particular, el personal de enfermería se enmarca como el principal protagonista en la mejora de la calidad y seguridad del paciente. Por otro lado, las cifras de caídas intrahospita-larias tienden a subestimarse, solo se reportan fundamen- talmente, aquellas que han provocado lesiones como fracturas, quedando sin referenciar las que no han re- querido atención de salud urgente.

No obstante, todos los pacientes tienen, en alguna me- dida, riesgo de caerse durante su estancia, por lo que la seguridad de los pacientes hospitalizados debe ser una prioridad en los servicios de salud así como la identi�ca- ción correcta de los pacientes de riesgo y también la pro- tección de los más vulnerables frente a estos sucesos. De acuerdo con los resultados de un estudio, se estable- ce que entre el 2-10% de los ingresos anuales se caen durante la estancia,7 cifras que coinciden con nuestro análisis. Sin embargo, existen múltiples factores asocia-dos al aumento del riesgo tanto intrínseco al paciente como extrínseco al entorno hospitalario. Por ello es ne- cesario detectar a través de instrumentos de evalua- ción que identi�quen al paciente de alto riesgo y de esta manera poder reducir el número de caídas en el hospi- tal para evitar lesiones graves como fracturas de cadera o hasta la muerte.

Podemos concluir que las caídas intrahospitalarias son un hecho frecuente en los en los adultos mayores, diversos estudios han reportado que existe gran variabilidad en la prevalencia, factores de riesgo y consecuencias de una caída en un hospital. En México, la proporción de personas de edad avanzada está aumentando constantemente, lo que supone un incremento de las necesidades de salud en esta población, con ello el aumento de la demanda de las prestaciones de servicios de salud, así como la pro- babilidad de presentar una caída con lesiones ocurridas en durante la estancia hospitalaria. Como consecuencia de ello, se tendrá una estancia más prolongada, demandas judiciales, mayor riesgo de presentar infecciones nosoco- miales, discapacidad, y hasta la muerte; así como mayor costo para los servicios de salud. La fuente principal de dichos costos hospitalarios son las fracturas, sobre todo de la cadera.

Por otro lado, no hay evidencia clara de intervenciones efectivas para la prevención de caídas intrahospitalarias en todos los casos, debido a que estas intervenciones deben ser de acuerdo a la epidemiología propia del hos- pital y al per�l de los pacientes. Sin embargo, las buenas prácticas basadas en la evidencia demuestran que es posible reducir las caídas con lesiones con métodos rela- tivamente costo-efectivos. Esta disminución puede me- jorar la calidad de vida y reducir el elevado gasto de los cuidados de salud que se generan en este grupo de edad.

Finalmente, es importante mencionar, que la interpreta- ción de los resultados de este trabajo deberá hacerse con cautela, representan un escenario mínimo de la proble- mática, tomando en cuenta las limitaciones propias de las fuentes de información. Es necesario reconocer que los datos intrahospitalarios por fractura de cadera pro- venientes de registros de admisión de hospitalización pro- bablemente subestiman la cifra representativa del país. Sin embargo, los resultados pueden usarse como una motivación para establecer acciones de mejora, buscar estrategias correctivas y que las cifras se utilicen para me- dir de manera indirecta la calidad de la atención médica.

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Figura 3. Tasa intrahospitalariamente por fracturas de ca- dera ocurridas, en los hospitales de la Secretaría de Salud. México 2015

Figura 4. Tasa intrahospitalariamente por fractura de cade- ra ocurridas, en los hospitales de la Secretaría de Salud por entidad federativa. México 2015.

3.02.52.01.51.00.50.0

ZacSinCol

MorNL

DgoPue

ChihSLP

OaxHgoChis

TampsNayGtoQroAgs

BCJal

GroMichMexSon

TlaxCdMx

VerTab

CoahCamp

BCSYuc

QRoo0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

GeneralIntegral Especializado HFR Otros

Nacional

7 Urrela M, Gómez E, Iglesias C, Valtierra M. et al. Caídas en un hospital de agudos: Características del paciente. Revista Mult. Gerontología. 2002; 12(1):14-18