target glicemici e del colesterolo nel paziente con diabete carlo maria rotella firenze 6 dicembre...
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Target glicemici e del colesterolo nel
paziente con Diabete
Carlo Maria Rotella
Firenze 6 Dicembre 2013
Giornate Mediche Fiorentine 2013
Unità di Endocrinologia, Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche,
Università degli Studi di Firenze
• HbA1C < 7 (v.n. 4-6%)
• PA<130/80 mmHg
• LDL<100 mg/dl senza CVD
• LDL<70 mg/dl con CVD
• Glicemia a digiuno 70-130 mg/dl
• Glicemia postprandiale < 180 mg/dl
La maggior parte dei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 rimane molto al di sopra degli obiettivi glicemici
Il 64,2% dei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 ha un’HbA1C > 7,2% 1*
Il 10,1% ha un’HbA1C > 10% 4
Il 20,2% ha un’HbA1C > 9% 1
Il 37,2% ha un’HbA1C > 8% 1
Target ADA (< 7%) 2
Target AACE /ACE (≤ 6,5%) 3
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
HbA1C
1. Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 1*. Adattato da Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 2. ADA. Diabetes Care January 2011 34:S4-S10; 3. AACE/ACE. Endocr Prac. 2009;15:540-59; 4. Oluwatowoju I, et al. Diabetic Medicine. 2010;27:354–359
Gestione personalizzata dell’obiettivo glicemico Position statement ADA/EASD 2012
Peso corporeo e Automonitoraggio
Simva 20 mg
Rosuvastatina 20 mg
Rosuvastatina 40 mg
-20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55 -60
Atorvastatina 10 mg
Rosuvastatina 10 mg
Simva 40 mg
Atorvastatina 20 mg
Atorvastatina 40 mg
Simva + Eze 40 mg/10 mg
Simva + Eze 20 mg/10 mg
Seconda linea
Prima linea
Simva 10 mg
Che percentuale di riduzione del C-LDL è necessaria per raggiungere il target?
Atorvastatina 80 mg
A. Catapano e A. Poli 2007
Annali AMD 2012
HbA1c BMI
Annali AMD 2012
HbA1c ≤ 7% HbA1c > 8%
Annali AMD 2012
Colesterolo totale Colesterolo LDL
Annali AMD 2012
Colesterolo LDL < 100 Colesterolo LDL ≥ 130
Novità dagli ultimi
mega-trials?
UKPDS: Monitoraggio Post-Trial
880
Standard
2,118Sulfonilurea/Insulina
279 Metformina
1997 2002
Clinica
Clinica
Clinica
Questionario
Questionario
Questionario
2007
379 Standard
1,010Sulfonilurea/Insulina
136 Metformina
P
P
Persi al follow-up 3.5% (146) Età media62±8 anni
Follow-up medio di 8.5 anni
Endpoint aggregati 1997 2007
Endpoint diabete-correlati RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040
Complicanze microvascolari RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001
IMA RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014
Mortalità per tutte le cause RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007
RRR = Relative Risk Reduction
“Legacy Effect” di un precoce controllo glicemico
Endpoint aggregati 1997 2007
Endpoint diabete-correlati RRR: 32% 21% P: 0.0023 0.013
Complicanze microvascolari RRR: 29% 16% P: 0.19 0.31
IMA RRR: 39% 33% P: 0.010 0.005
Mortalità per tutte le cause RRR: 36% 27% P: 0.011 0.002
RRR = Relative Risk Reduction
“Legacy Effect” di un precoce controllo glicemico con metformina
UKPDS ADVANCE ACCORD VADT
d DM (aa) 0 8 10 11.5
FPG (mmol/l)
8 8.5 9.7 11.4
HbA1c (%) 7.1 7.5 8.3 9.4
Trattamento intensivo del diabete : i grandi trial
.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-53ACCORD Study Group, NEJM 2008, 358:2545-2559.ADVANCE Collaborative Group, NEJM 2008, 358:2560-2572.Duckworth W et al; the VADT Study Investigators. NEJM. 2009;360(2):129-139
obes
ità
obes
ità
100 %100 %
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GIG
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Anni dalla diagnosiAnni dalla diagnosi
Iper
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Dia
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-12 -10 -6 –2 -12 -10 -6 –2 00 2 6 10 14 2 6 10 14
Dia
bete
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D
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2ti
p o 2 Diabete mellito Diabete mellito
tipo 2tipo 2
Storia naturale Storia naturale del DMT2del DMT2
Caratteristiche finali degli studi ACCORD/ADVANCE/VADT
ADVANCE ACCORD VADT
Intensivo vs Standard
•HbA1C finale (%) 6.5 vs 7.2 6.4 vs 7.5 6.9 vs 8.4•Durata media dello studio (aa) 5.0 3.4 5.6•Trattamento a fine studio (%) Insulina 41 vs 24 77 vs 55 90 vs 74 Metformina 74 vs 67 95 vs 87 75 vs 71 Secretagoghi (sulfonilurea o glinide) 94 vs 62 87 vs 74 55 vs 45 TZD 17 vs 11 92 vs 58 85 vs 78 Incretine Not reported 18 vs 5 Not reported
Statina 46 vs 48 88 vs 88 86 vs 83 Antipertensivi 89 vs 88 91 vs 92 Not reported
ACE inibitori Not reported 70 vs 72 Not reported
Aspirina 57 vs 55 76 vs 76 94 vs 91ACCORD Study Group, NEJM 2008, 358:2545-2559.ADVANCE Collaborative Group, NEJM 2008, 358:2560-2572.Duckworth W et al; the VADT Study Investigators. NEJM. 2009;360(2):129-139
UKPDS ADVANCE ACCORD VADT
d DM (aa) 0 8 10 11.5
FPG (mmol/l)
8 8.5 9.7 11.4
Hba1c (%) 7.1 7.5 8.3 9.4
Complicanze microvasc.
? =
Complicanze macrovasc.
= =
Trattamento intensivo del diabete & complicanze micro e macrovascolari
ADVANCE ACCORD
Outcome (intensivo vs standard)
•HbA1C a fine studio (%) 6.5 vs 7.2* 6.4 vs 7.5*
•Mortalità totale (%) 8.9 vs 9.6 5.0 vs 4.0*
•Morte per eventi CV (%) 4.5 vs 5.2 2.6 vs 1.8*
•IM non fatale (%) 2.7 vs 2.8 3.6 vs 4.6*
•Stroke non fatale(%) 3.8 vs 3.8 1.3 vs 1.2
•Ipoglicemie maggiori/severe (%/aa) 0.7 vs 0.4 3.1 vs 1.0*
•Incremento ponderale (kg) 0.0 vs -1.0* 3.5 vs 0.4
•Abitudine tabagica (%) 8 vs 8 10 vs 10
Risultati degli studi ACCORD/ADVANCE
Eventi avversiIntensivo vs Std ADVANCE ACCORD VADT
Ipoglicemia severa(% /aa)
0.7 vs 0.4 3.1 vs 1.0 -
Ipoglicemia con bisogno di assistenza (% /aa)
1.8 vs 0.6 4.6 vs 1.5 2.3 vs 1.1
Incremento ponderale > 10Kg (%)
0.0 vs -1.0 27.8 vs 14.1 -
Incremento ponderale (Kg) medio nel gruppo intensivo
0.7 3.5 4.0
Decremento HbA1C %
Metformina 1.5
TZDs 0.8-1.0
Sulfaniluree 1.5
Glinidi 1-1.5Inibitori α-glucosidasi 0.5-0.8Analoghi del GLP-1 1
Inibitori DPPIV 0.6-1
Insulina 1.5-2.5
Terapia antidiabetica, efficacia & rischio ipoglicemie
CRITERI DI FENOTIPIZZAZIONE
• Età
• Durata della malattia
• Peso corporeo
• Glicemie domiciliari
• HbA1c
• Terapia già iniziata
• Presenza di complicanze
• Patologie concomitanti
Target di HbA1c dopo la fenotipizazione
• ≤ 7 % Target standard per la maggior partedei pazienti.
• ≤ 6,5 % Target per pazienti con più recente
insorgenza della malattia, non a
rischio di ipoglicemie ed assenza di complicanze.
• ≤ 7,5 % Target per pazienti con più lunga
durata della malattia, a rischio di
ipoglicemie frequenti e/o gravi,
e con presenza di più complicanze.
Take-home messages
• Personalizzare l’obiettivo terapeutico.
• Personalizzare l’approccio terapeutico.
• Raggiungere gli obiettivi terapeutici.