taquiarritmias en emergencias
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Taquiarritmias en EMERGENCIAS
Guillermo Mauro
2019
Introducción
• Motivo de consulta frecuente en los Servicios de Emergencias
• Síntomas heterogéneos• Palpitaciones
• Disnea de reposo o esfuerzo
• Mareos
• Sincope
• Más sintomáticos cuanto mayor es la FC
• Falla cardíaca aguda
• Inestabilidad hemodinámica
• Siempre se debe realizar ECG de 12 derivaciones en todo paciente con TQRSA.
• Solo queda exento de un ECG de 12 derivaciones aquel paciente que se encuentre en TV sin pulso o FV.
Nos tenemos que preguntar…..
•QRS…Es angosto o ancho?
•Regular o Irregular?
•Que está haciendo la aurícula (onda P o ondas de flutter)
CLASIFICACIÓN GENERAL TAQUIARRITMIAS
QRS ANGOSTO• REGULARES
• TS• TSV• Flutter 2:1
• IRREGULARES• FA• Flutter conducción variable• TAM
QRS ANCHO• REGULARES
• TV• TS con aberrancia• TSV con aberrancia
• IRREGULARES• TV polimorfa• FA con BR• FA con WPW
TAQUICARDIAS QRS ANGOSTO
• Siempre supraventricular
•QRS menor a 0.12 seg
• FC mayor a 100 latidos/min.
Taquicardias Regulares de QRS ANGOSTO
• Taquicardia SINUSAL• Una P seguida de cada QRS
• Taquicardia supraventricular• La onda P escondida en el QRS o seguida inmediatamente del mismo
(actividad retrograda)
• Flutter auricular con conducción 2:1 • 2 P por cada QRS
• Patrón de dientes de sierra
• Mirar bien las 12 derivaciones, a veces se reconoce bien en 1 o dos de ellas
TAQUICARDIA SINUSAL
Taquicardia supraventicular
ECG: Plantea un desafio
Donde está la onda P?
Clasificación de las taquicardias I
Clasificación de las taquicardias II
• Taquicardias con RP corto• Taquicardia intranodal típica (lenta-rápida)
• Vía accesoria
• Taquicardias con RP largo• Taquicardia intranodal atípica (rápida-lenta)
• Vías accesoria con conducción decremental (tipo Coumel)
• Taquicardia auricular
Taquicardia supraventicular
Flutter 2:1
Taquicardia IRREGULAR de QRS angosto
• Fibrilación Auricular• No se distingue actividad auricular regular
• Flutter con conducción variable• Actividad auricular regular (300) pero conducción AV variable (2:1,3:1, 4:1)
• TAM• 3 o + ondas P de morfologías diferentes
• Habitual en enfermedades pulmonares, asociado a Hipoxemia
FA
TRATAMIENTO FA
• Hemodinámicamente estable >48hs o desconocida
• Hemodinámicamente estable
<48hs o ETE sin trombo
• INESTABILIDAD HEMODINÁMICA• CARDIOVERSIÓN ELECTRICA
sincronizada
Antiarritmicos disponibles para realizar control de frecuencia12,26
FARMACODosis endovenosa carga y
mantenimientoDosis oral
Bloqueante beta (70% de eficacia estudio AFFIRM)
· Esmolol
· Metoprolol
· Propranolol
500 mg/kg luego 60–200 mg/kg/min
5 mg cada 5 min, hasta 3 dosis
0.15 mg/kg
No
25–100 mg cada 12 hs
80–240 mg día (en dosis divididas)
Antagonistas de canales de calcio (54% de eficacia estudio AFFIRM)
· Diltiazem
· Verapamilo
0.25 mg/kg, luego 5–15 mg/h
0.075–0.15 mg/kg
120–360 mg día (en dosis divididas)
240–360 mg día(en dosis divididas)
Otros (deterioro significativo del VI o cardiopatía estructural)
· Digoxina
· Amiodaron
a
0.25 mg cada 2 h; máximo 1.5 mg
150 mg en 10 min luego 0.5–1
mg/min
0.125–0.375 mg día
No
Tabla 2: Antiarritmicos disponibles para realizar cardioversión farmacológica12
Droga Dosis de cargaDosis de
mantenimientoComentario
Flecanida *200mg VO
2mg/kg IV en 10 min.
50-100mg en dos
tomas Evitar en pacientes con historia de SCA,
enfermedad cardíaca estructural o
miocardiopatíaPropafenona*600mg VO o 2 mg/kg EV en
10 min
150-300mg en dos
tomas
Ibutilida*1 mg IV en 10 min; se
puede repetir una vezRiesgo de torsada de puntas
Amiodarona **6mg/kg EV en 60 min.
Luego 10mg/kg en 24 hs
600mg día por una
semana, luego se ajusta
Efecto de reversión a ritmo sinusal lento
Riesgo de hipotensión.
* clase I, nivel de evidencia A recomendación de ACCF, AHA, y HRS17
** fármaco recomendado en casos de cardiopatía estructural y disfunción ventricular sistólica
Flutter con conducción variable
Taquicardia auricular multifocal
Taquicardia Regular de QRS ANCHO
• Taquicardia Sinusal con condunción aberrante (BRD, BDI, TS con WPW, TS con hiperK)• Ondas P presentes
• TAQUICARDIA VENTRICULAR• Ondas P escondidas. Ocacionalmente disociación AV. Fusión. Captura
• >120 lpm
• Taquicardia supraventricular con conducción aberrante• Ondas P escondidas
Taquicardia ventricular
Taquicardia supraventricular con aberrancia
Taquicardia Regular de complejos ANCHOS
• Taquicardia VENTRICULAR
• Taquicardia VENTRICULAR
• Taquicardia VENTRICULAR
• Taquicardia VENTRICULAR
• Taquicardia SINUSAL con aberrancia
• Taquicardia Supraventricular con aberrancia
Es la causa más frecuente de taquicardia con QRS ancho, y se presenta en pacientes con o sin cardiopatía.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
•80% de los pacientes que llegan a EMS con taquicardia de
QRS ancho presentan Taquicardia Ventricular.
TODA TAQUICARDIA DE QRS ANCHO, EN UN PACIENTE CON CARDIOPATÍA, ES TV MIENTRAS NO SE DEMUESTRE LO
CONTRARIO.
Disociación AV
Disociacion AV, capturas y fusiones
TAQUICARDIA VENTRICULARClasificación según repercusión
hemodinámica
Hemodinamicamente
ESTABLEAsintomatica
Oligosintomatica Palpitaciones
Hemodinamicamente
INESTABLE
Pre-sincope
Sincope
Mareo, aturdimiento,
debilidad, vision
borrosa (expresión
de hipoperfusion)
Angor
IC/EAP
Muerte subita
Ausencia de RS en precordiales
R nadir de S >100mseg
Disociación AV
Criterios morfológicos
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
TV
TV
TV
TV
TSV
Brugada et al. A New Approach to theDifferentialDiagnosis of a Regular TachycardiaWith a Wide QRS Complex. Circulation1991;83:1649-1659
R nadir de S >100mseg
R inicial
r o q inicial >40mseg
Muesca en rampa desc de Q
Vi/Vt <1
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
TV
TV
TV
TV
TSV
Vereckei aVRNew algorithm usinonly lead aVR fordifferential diagnosis of wide QRS complextachycardia. HeartRhythm 2008;5:89 –98
<50mseg: TSV >50mseg: TV
Tiempo al pico en DIIR-wave peak time at DII: A new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm 2010;7:922–926
Taquicardia IRREGULAR de QRS ANCHO
• FA con BR• La Frecuencia Ventricular raramente excede los 200lpm
• QRS tienen la misma morfología en la mayoría de las derivaciones
• FA preexitada
• TV polimorfica• Clásica
• Torsade pointes
FA con Bloqueo de Rama
Fibrilación auricular con bloqueo de rama izquierda
FA con WPW
Fibrilacion auricular preexitada
Taquicardia ventricular polimorfa
Torsades de Pointe
RIVA
• “Taquicardia ventricular lenta”
• Ritmo ventricular de 60 a 120 lpm
• En 20% de IAM
• En las primeras 48 hs de los SCA
• Mayor automatismo del Purkinje
• Episodios breves
• No afecta pronóstico
• Indicador de reperfusión
• No requiere tratamiento
RIVARitmo idio ventricular acelerado
Extrasistoles VENTRICULARES
Fibirlación ventricular
Tratamiento del episodio TV
¿Descompensación hemodinámica?
SI NO
POLIMORFA
Desfibrilación
MONOMORFA
Cardioversión electricainicio 100J
▪ Cardioversión farmacológica▪ Lidocaína: bolo de 1 a 1.5 mg/kg, seguida de
bolos de 0,5 a 1 mg/kg cada 10´ hasta un maximode 3 mg/k. Se continua con infusion de 2 a 4mg/min
▪ Amiodarona: goteo ev de 150 mg en 10 min; luego 1 mg/min por 6 hs
▪ Procainamida: goteo ev de 15 mg/kg en 30´; luego 1mg/min
▪ Cardioversión eléctrica: ante falla o contraindicación para drogas, duda diagnóstica con TSV preexitada, o frecuencias muy rápidas
Siempre realizar ECG de 12 derivaciones, excepto colapso hemodinámico. Colocar monitoreo electrocardiográfico
▪ Corrección de condiciones desencadenantes:▪ Electrolitos: Potasio, calcio y magnesio▪ Isquemia
Caso clínico• MASCULINO
• PALPITACIONES, MAL ESTAR GENERAL, DEBILIDAD MUSCULAR
• TA 100/60
Muchas Gracias!!