emergencias en oncología

Emergencias en OncologíaEmergencias en Oncología

Módulo OncologíaMódulo OncologíaCarrera Clínica MédicaCarrera Clínica Médica

Año 2011Año 2011

Emergencias Emergencias enen

Personas con CáncerPersonas con Cáncer

Son comunes y los Son comunes y los pacientes buscan ayuda pacientes buscan ayuda en guardias médicas en guardias médicas o servicios de emergenciao servicios de emergencia

Una Una rápida evaluaciónrápida evaluación debe llevar a un debe llevar a un diagnóstico e instituir un tratamiento diagnóstico e instituir un tratamiento urgenteurgente que pueda salvar la vida o impedir que pueda salvar la vida o impedir un un trastorno funcional permanentetrastorno funcional permanente

Síndrome de Vena Cava SuperiorSíndrome de Vena Cava Superior

Obstrucción deObstrucción deVena Cava SuperiorVena Cava Superior

Cáncer de Pulmón: 80% de los casos. Cáncer de Pulmón: 80% de los casos. Principalmente SLCL. (ocurre en 5% de cáncer Principalmente SLCL. (ocurre en 5% de cáncer de pulmón)de pulmón)

Linfomas: 15% de los casos. Generalmente Linfomas: 15% de los casos. Generalmente linfomas de alto gradolinfomas de alto grado

Otras neoplasias: metástasis de cáncer de Otras neoplasias: metástasis de cáncer de mama, tumores germinales, sarcomas.mama, tumores germinales, sarcomas.

Causas relacionadas al tratamiento: radioterapia Causas relacionadas al tratamiento: radioterapia en mediastino, trombosis por catéter venoso en mediastino, trombosis por catéter venoso

Obstrucción VCSObstrucción VCS

SÍNTOMAS: SÍNTOMAS: Disnea: 50% Disnea: 50% Tumefacción facial y cuello: 40% Tumefacción facial y cuello: 40% Otros: Ahogo, Cefalea, Plenitud en Otros: Ahogo, Cefalea, Plenitud en cabeza, dolor torácio, tos, disfagia, cabeza, dolor torácio, tos, disfagia, lagrimeo, trastornos cognitivos, lagrimeo, trastornos cognitivos, convulsionesconvulsiones


HALLAZGOS FÍSICOS: HALLAZGOS FÍSICOS: Distensión de venas torácicas 65% Distensión de venas torácicas 65% Edema facial y distensión venas cuello 55% Edema facial y distensión venas cuello 55% taquipnea 40% taquipnea 40% cianosis facial 15% cianosis facial 15% edema de extremidades superiores 10% edema de extremidades superiores 10% síndrome de Horner, páralisis cuerda vocal 3%síndrome de Horner, páralisis cuerda vocal 3%

Estridor laríngeo y coma: signos de extrema Estridor laríngeo y coma: signos de extrema gravedadgravedad


IMÁGENES:IMÁGENES:RX Tórax: masa en > 90% de pacientes (en RX Tórax: masa en > 90% de pacientes (en mediastino superior en 75%) mediastino superior en 75%) Se combina con adenopatía hiliar o lesión Se combina con adenopatía hiliar o lesión pulmonar en 50% pulmonar en 50% Derrame pleural en 25%Derrame pleural en 25%TAC: contraste puede puntualizar área de TAC: contraste puede puntualizar área de obstrucción, grado de oclusión, y presencia de obstrucción, grado de oclusión, y presencia de colaterales. Puede guiar la punción biopsiacolaterales. Puede guiar la punción biopsiaRNM : cervical y vértebras torácias superiores RNM : cervical y vértebras torácias superiores en presencia de Horner, dolor posterior, en presencia de Horner, dolor posterior, destrucción vertebral en RXdestrucción vertebral en RX


Diagnóstico histológico: Diagnóstico histológico: Citología de esputoCitología de esputo + en 67% y alta frecuencia + + en 67% y alta frecuencia + en en derrame pleuralderrame pleural Broncoscopía y cepillado bronquialBroncoscopía y cepillado bronquial + en 60%. + en 60%. Biopsia bronquialBiopsia bronquial sin riesgos por endoscopista sin riesgos por endoscopista experimentado experimentado Biopsia ganglios preescalénicosBiopsia ganglios preescalénicos 85% + si son 85% + si son palpables o 30% + si no palpables palpables o 30% + si no palpables Biopsia con aspiraciónBiopsia con aspiración con aguja fina en lesión con aguja fina en lesión periférica periférica Minitoracotomía o VideotorascoscopíaMinitoracotomía o Videotorascoscopía: casi : casi siempre llega al diagnóstico siempre llega al diagnóstico MediastinoscopíaMediastinoscopía + 80%, riesgo de hemorragia + 80%, riesgo de hemorragia


TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.De emergencia sólo si : De emergencia sólo si : Disfunción cerebral Disfunción cerebral Disminución de fracción de eyección Disminución de fracción de eyección Obstrucción de Vía aérea superiorObstrucción de Vía aérea superiorTerapia de soporte: Terapia de soporte: Corregir obstrucción de vía aérea Corregir obstrucción de vía aérea Oxígeno si hay hipoxia Oxígeno si hay hipoxia Corticoides para edema cerebral, y puede Corticoides para edema cerebral, y puede desedematizar tumor mediastinal desedematizar tumor mediastinal Diuréticos Diuréticos


Tratamiento.Tratamiento.Colocación de stent (endoprótesis metálica Colocación de stent (endoprótesis metálica autoexpandible) vía percutánea. Alivio en 90 a autoexpandible) vía percutánea. Alivio en 90 a 100% de casos100% de casosRadioterapia: 3000 a 5000 cgy depende de tipo Radioterapia: 3000 a 5000 cgy depende de tipo histológico, sitio anatómico, severidad de histológico, sitio anatómico, severidad de síntomas, estado general. Alivio muy importante síntomas, estado general. Alivio muy importante la mayoría de veces en 3 a 7 días. RC en la mayoría de veces en 3 a 7 días. RC en linfoma 75% y cáncer de pulmón 25%. Todos linfoma 75% y cáncer de pulmón 25%. Todos los pacientes con linfoma alivian, y sólo 15% de los pacientes con linfoma alivian, y sólo 15% de pacientes con cáncer de pulmón no alivian pacientes con cáncer de pulmón no alivian Recidiva local y nuevo SVCS en 15 a 20%Recidiva local y nuevo SVCS en 15 a 20%


Tratamiento.Tratamiento.

Quimioterapia: linfomas, SCLC, tumor Quimioterapia: linfomas, SCLC, tumor germinal.germinal.

Anticoagulantes y antifibrinolíticos: útiles Anticoagulantes y antifibrinolíticos: útiles cuando hay trombosis VCS asociada, rara cuando hay trombosis VCS asociada, rara vez resuelven totalmente la trombosis, vez resuelven totalmente la trombosis, pero útiles junto a stentpero útiles junto a stent

Caso clínicoCaso clínico

Compresión MedularCompresión Medular


Es una complicación con secuelas Es una complicación con secuelas desvastantes. Es una emergencia neuro-desvastantes. Es una emergencia neuro-oncológica.oncológica.Ocurre en 5% de pacientes con cáncerOcurre en 5% de pacientes con cáncerTodo paciente con cáncer con dolor Todo paciente con cáncer con dolor dorso-lumbar debe ser evaluado y si dorso-lumbar debe ser evaluado y si presenta disfunción localizable a médula presenta disfunción localizable a médula espinal o cauda equina, evaluación y espinal o cauda equina, evaluación y tratamiento urgentetratamiento urgente


10% metástasis epidurales : cervical10% metástasis epidurales : cervical

70% metástasis epidurales: dorsal70% metástasis epidurales: dorsal

20% metástasis epidurales: lumbosacra20% metástasis epidurales: lumbosacra

Tumor primario: Tumor primario: 15% pulmón 10% mama 10% próstata 15% pulmón 10% mama 10% próstata 10% cod 10% linfoma 10% mieloma10% cod 10% linfoma 10% mieloma


Mecanismo: Mecanismo: cómo llega al espacio epidural? cómo llega al espacio epidural? A) extensión directa desde el cuerpo vertebral A) extensión directa desde el cuerpo vertebral B) a través de foramen intervertebral B) a través de foramen intervertebral C) infarto venoso por compromiso vascular C) infarto venoso por compromiso vascular

Metástasis directa a médula espinal: raroMetástasis directa a médula espinal: raro


Historia NaturalHistoria Natural

Dolor localizado Dolor radicular Dolor localizado Dolor radicular

MielopatíaMielopatía

Dolor localizado: semanas o meses Dolor localizado: semanas o meses (prostata-mama)(prostata-mama) Dolor radicular: aún fase inicial Dolor radicular: aún fase inicial ((indica progresión) indica progresión)

Paraparesia o entumecimiento ascendenteParaparesia o entumecimiento ascendente (progresión puede ser muy rápida y mielopatía completa en horas)(progresión puede ser muy rápida y mielopatía completa en horas)


Presentación Clínica Presentación Clínica Dolor dorsal o lumbar 95% Dolor dorsal o lumbar 95% Persistente, puede aumentar con el decúbito Persistente, puede aumentar con el decúbito (diferencia de dolor de artrosis) (diferencia de dolor de artrosis) Dolor a la palpación del sitio afectado Dolor a la palpación del sitio afectado Dolor radicular distribución metamérica Dolor radicular distribución metamérica Cervical y Lumbar, usualmente unilateral (similar Cervical y Lumbar, usualmente unilateral (similar a hernia de disco) Dorsal, a hernia de disco) Dorsal, radiculapatía bilateral ( puede simular radiculapatía bilateral ( puede simular pleuropatía, colecistitis, pancreatitis)pleuropatía, colecistitis, pancreatitis)


Evolución clínica Evolución clínica MielopatíaMielopatía Debilidad bilateral Debilidad bilateral Entumecimiento miembros inferiores Entumecimiento miembros inferiores Alteraciones esfinterianas Alteraciones esfinterianas A nivel de cauda equina: retención urinaria A nivel de cauda equina: retención urinaria y anestesia y anestesia Rara vez ataxia sin compromiso sensorial Rara vez ataxia sin compromiso sensorial o motor o motor


RNM: RNM: estudio de elección estudio de elección determina el compromiso neurológico y lesión ósea determina el compromiso neurológico y lesión ósea es posible examinar toda la es posible examinar toda la

columna vertebralcolumna vertebral

Mielografía: Mielografía: si no pudiera realizarse RNM si no pudiera realizarse RNM

Centellograma óseo: Centellograma óseo: puede determinar sitios óseos comprometidospuede determinar sitios óseos comprometidos


Pronóstico: Pronóstico: El pronóstico en general es bueno si el El pronóstico en general es bueno si el tratamiento comienza antes de que haya tratamiento comienza antes de que haya síntomas de compresión medular síntomas de compresión medular En general si ingresa caminando, seguirá En general si ingresa caminando, seguirá caminando caminando Si ingresa sin deambular, es difícil que se Si ingresa sin deambular, es difícil que se restaure deambulación restaure deambulación En general mejor pronóstico en cáncer de mama En general mejor pronóstico en cáncer de mama y linfomas, por buena respuesta al tratamiento y linfomas, por buena respuesta al tratamiento Rápida Rápida progresión de síntomas, peor pronósticoprogresión de síntomas, peor pronóstico


Tratamiento Tratamiento DexamentasonaDexamentasona: alivia síntomas neurológicos y : alivia síntomas neurológicos y dolor. Inmediato inicio de corticoides, aún sin dolor. Inmediato inicio de corticoides, aún sin diagnóstico confirmado. Radiculopatía: 16 mg y diagnóstico confirmado. Radiculopatía: 16 mg y luego 4 mg cada 6 hs. Mielopatía: 100 mg y luego 4 mg cada 6 hs. Mielopatía: 100 mg y luego 24 mg cada 6 hs y descender dosis en 48 luego 24 mg cada 6 hs y descender dosis en 48 hs hs RadioterapiaRadioterapia: mayor respuesta en tumor : mayor respuesta en tumor radiosensible y lesiones de lenta progresión. radiosensible y lesiones de lenta progresión. Dosis 3000 a 4000 cgy en 2 a 4 semanasDosis 3000 a 4000 cgy en 2 a 4 semanas


Tratamiento Tratamiento CirugíaCirugía: cirugía más radioterapia es superior a : cirugía más radioterapia es superior a radioterapia sola con mayor sobrevida y mayor radioterapia sola con mayor sobrevida y mayor respuesta de síntomas neurológicos respuesta de síntomas neurológicos Resección del cuerpo vertebral, abordaje Resección del cuerpo vertebral, abordaje anterior, reconstrucción del cuerpo vertebral, anterior, reconstrucción del cuerpo vertebral, fijación de columna (paciente en razonable fijación de columna (paciente en razonable condición con enfermedad sistémica controlada) condición con enfermedad sistémica controlada) QuimioterapiaQuimioterapia: en tumor muy quimiosensible, si : en tumor muy quimiosensible, si el compromiso neurológico es leveel compromiso neurológico es leve

Caso clínicoCaso clínico

Mujer 46 años. Reciente diagnóstico de Mujer 46 años. Reciente diagnóstico de cáncer de riñón con metástasis óseas. cáncer de riñón con metástasis óseas. Compromiso D8 confirmado por RNM, con Compromiso D8 confirmado por RNM, con dolor mixto somático y neuropatico en la dolor mixto somático y neuropatico en la dermatoma. dermatoma. Comienza tratamiento radiante y durante Comienza tratamiento radiante y durante el mismo progrea el dolor y paraparesia. el mismo progrea el dolor y paraparesia.

Hipertensión endocranealHipertensión endocraneal

Es una complicación que se asocia a Es una complicación que se asocia a lesiones 1ª o 2ª del SNC. Aumento de la lesiones 1ª o 2ª del SNC. Aumento de la presión intracraneal, disminución de flujo presión intracraneal, disminución de flujo sanguineo con hipoxia, edema, desplazamiento sanguineo con hipoxia, edema, desplazamiento con formación de herniaciones con formación de herniaciones Gliomas, meningiomas, epéndimoma, Gliomas, meningiomas, epéndimoma, generalmente únicos. Las metástasis, generalmente únicos. Las metástasis, generalmente múltiples (cáncer de mama, generalmente múltiples (cáncer de mama, riñón, pulmón, gastrointestinal, melanoma). riñón, pulmón, gastrointestinal, melanoma). Metástasis leptomeningeas ( leucemias, Metástasis leptomeningeas ( leucemias, linfomas, mama y pulmón).linfomas, mama y pulmón).


Signos y síntomas: cefalea predomina a la Signos y síntomas: cefalea predomina a la mañana , empeora con la tos, diplopía, mañana , empeora con la tos, diplopía, trastornos del equilibrio, déficit neurológico, trastornos del equilibrio, déficit neurológico, alteración conciencia, papiledema, nauseas, alteración conciencia, papiledema, nauseas, vómitos, convulsiones, rigidez de nuca, SIADH.vómitos, convulsiones, rigidez de nuca, SIADH.Hacer diagnóstico rápido, RNM de cráneo es Hacer diagnóstico rápido, RNM de cráneo es el de elección. Se contraindica PL en estos el de elección. Se contraindica PL en estos casos. Ante sospecha de infiltración meningea, casos. Ante sospecha de infiltración meningea, RNM de columna con gadolinio es de elección, RNM de columna con gadolinio es de elección, junto con citología de LCR.junto con citología de LCR.


Tratamiento: corticoides para reducir el Tratamiento: corticoides para reducir el edema, ( dexametasona 50 mg ev dosis edema, ( dexametasona 50 mg ev dosis shock, y luego 4-6 mg c/6 hs). shock, y luego 4-6 mg c/6 hs). Anticonvulsivantes si presenta Anticonvulsivantes si presenta convulsiones.convulsiones.ARM en ptes con herniación o deterioro ARM en ptes con herniación o deterioro sensorio, manteniendo PCO2 de 30 mmhg, sensorio, manteniendo PCO2 de 30 mmhg, manitol (DC 0,75-1g/kg, DM 0,25-0,5g/kg manitol (DC 0,75-1g/kg, DM 0,25-0,5g/kg c/3-6 hs), hidratación con soluciones c/3-6 hs), hidratación con soluciones isotónicas, antieméticos.isotónicas, antieméticos.Cirugía : tumor primario, algunos casos de Cirugía : tumor primario, algunos casos de metástasis únicametástasis únicaEn infiltración leptomeningea : algunas En infiltración leptomeningea : algunas veces quimioterapia intratecalveces quimioterapia intratecal

Obstrucción IntestinalObstrucción Intestinal


Cáncer ginecológico avanzado Cáncer ginecológico avanzado

Cáncer gastrointestinal avanzadoCáncer gastrointestinal avanzado

Complica 5 a 51% de cáncer de ovarioComplica 5 a 51% de cáncer de ovario

Complica 10 a 28% de cáncer de colonComplica 10 a 28% de cáncer de colon

Cáncer de pulmón, de mama y melanoma Cáncer de pulmón, de mama y melanoma son los más frecuentes extra-abdominalesson los más frecuentes extra-abdominales


FISIOPATOLOGÍA: (primera parte)FISIOPATOLOGÍA: (primera parte)Obstrucción ------ Secreciones proximales no Obstrucción ------ Secreciones proximales no absorbidas ------- Distensión Abdominal y Cólico absorbidas ------- Distensión Abdominal y Cólico IntestinalIntestinalOcurre varios días antes de obstrucción total.Ocurre varios días antes de obstrucción total.Peristalsis inefectivaPeristalsis inefectivaHipertensión endoluminal --- Daña epitelio ----- Hipertensión endoluminal --- Daña epitelio ----- Respuesta inflamatoria ----- Cicloxigenasas-----Respuesta inflamatoria ----- Cicloxigenasas-----Prostaglandinas---- Aumento de secreción Prostaglandinas---- Aumento de secreción intestinal ----- Aumenta presión endoluminal----- intestinal ----- Aumenta presión endoluminal----- Bloquea drenaje venoso ----- Interfiere con Bloquea drenaje venoso ----- Interfiere con consumo de O2 ----- Gangrena o Perforaciónconsumo de O2 ----- Gangrena o Perforación


Fisiopatología: (segunda parte):Fisiopatología: (segunda parte):

Hipoxia---- aumenta secreción de VIP----- VIP en Hipoxia---- aumenta secreción de VIP----- VIP en circulación portal y circulación periférica------VIP circulación portal y circulación periférica------VIP produce hiperemia y edema pared intestinal y produce hiperemia y edema pared intestinal y mayor secreción endoluminal, vasodilatación mayor secreción endoluminal, vasodilatación esplácnica e hipotensión-----Falla sistémica esplácnica e hipotensión-----Falla sistémica multiorgánicamultiorgánica

Sobrecrecimiento bacteriano + Isquemia----Sobrecrecimiento bacteriano + Isquemia----SepsisSepsis


Manifestaciones clínicas: recordar que puede Manifestaciones clínicas: recordar que puede haber causas benignas en POP y Enteritis haber causas benignas en POP y Enteritis RadianteRadianteEl nivel de obstrucción determina síntomas y El nivel de obstrucción determina síntomas y severidadseveridadObstrucción más alta: síntomas más severos y Obstrucción más alta: síntomas más severos y signos más levessignos más levesDolor continuo: masa en crecimiento que Dolor continuo: masa en crecimiento que comprime intestino, hepatomegalia, distensión comprime intestino, hepatomegalia, distensión intstinalintstinal


Manifestaciones clínicas:Manifestaciones clínicas:Dolor cólico en oclusión intestino delgado o colon, Dolor cólico en oclusión intestino delgado o colon, sobreimpuesto sobre el continuosobreimpuesto sobre el continuoDiarrea paradójica, por sobrecrecimiento bacteriano y Diarrea paradójica, por sobrecrecimiento bacteriano y heces líquidas sobre bolo fecal en sitio de obstrucciónheces líquidas sobre bolo fecal en sitio de obstrucciónRX abdomen: útil por niveles hidroaéreos, excepto RX abdomen: útil por niveles hidroaéreos, excepto obstrucción alta con muchos vómitosobstrucción alta con muchos vómitosObstrucción total o parcial, algunas veces difícil de Obstrucción total o parcial, algunas veces difícil de diagnosticar. Ayuda TACdiagnosticar. Ayuda TACTAC evaluación objetiva del grado de extensión de TAC evaluación objetiva del grado de extensión de enfermedad. Decisión de tratamiento.enfermedad. Decisión de tratamiento.

Obstrucción IntestinalObstrucción IntestinalTratamientoTratamiento

Cirugía: observación hasta 5 días no empeora Cirugía: observación hasta 5 días no empeora pronóstico y puede haber resoluciónpronóstico y puede haber resoluciónIntubación gastrointestinal (IG), en paciente que va a Intubación gastrointestinal (IG), en paciente que va a realizar cirugía, remueve secreciones y puede mejorar realizar cirugía, remueve secreciones y puede mejorar los síntomaslos síntomas

Lesiones benignas en 25%, más en intestino irradiado u Lesiones benignas en 25%, más en intestino irradiado u obstrucción en ileon, pueden revertir con IGobstrucción en ileon, pueden revertir con IG

# Colostomía# Colostomía # Enterectomía con reanastomosis# Enterectomía con reanastomosis # Enterostomía# Enterostomía # Bypass de intestino obstruido# Bypass de intestino obstruido # Exenteración pélvia# Exenteración pélvia

Obstrucción IntestinalObstrucción IntestinalTratamientoTratamiento

Carcinomatosis peritoneal: en general Carcinomatosis peritoneal: en general contraindica cirugíacontraindica cirugíaGastrostomía percutáneaGastrostomía percutáneaStent: como tratamiento o adyuvante a cirugíaStent: como tratamiento o adyuvante a cirugíaMEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALESOPIOIDESOPIOIDESHIDRATACIÓN / NUTRICIÓN PARENTERALHIDRATACIÓN / NUTRICIÓN PARENTERALANTIEMÉTICOSANTIEMÉTICOSANTISECRETORIOSANTISECRETORIOSCORTICOIDESCORTICOIDES

HemóptisisHemóptisis

HEMOPTISISHEMOPTISIS

Esta presente en 7 a 10% de pacientes con Esta presente en 7 a 10% de pacientes con cáncer de pulmón en el diagnósticocáncer de pulmón en el diagnóstico

20% de pacientes con cáncer de pulmón la 20% de pacientes con cáncer de pulmón la padecerán alguna vez durante la enfermedadpadecerán alguna vez durante la enfermedad

3% tendrán hemóptisis masiva terminal3% tendrán hemóptisis masiva terminal

El manejo dependerá de la severidad, de la El manejo dependerá de la severidad, de la causa y del estado funcional del pacientecausa y del estado funcional del paciente

HEMOPTISISHEMOPTISIS

EL MANEJO DEPENDERA DE LA EL MANEJO DEPENDERA DE LA SEVERIDAD DEL SÍNTOMA Y EL ESTADÍO SEVERIDAD DEL SÍNTOMA Y EL ESTADÍO DEL PACIENTEDEL PACIENTEHEMÓPTISIS DE CAUSA MALIGNA DE MAS HEMÓPTISIS DE CAUSA MALIGNA DE MAS DE 1000 ML/24 HS, MORTALIDAD 80%DE 1000 ML/24 HS, MORTALIDAD 80%DIAGNÓSTICO INICIAL: RX torax , plaquetas, DIAGNÓSTICO INICIAL: RX torax , plaquetas, creatinina, coagulograma,pO2creatinina, coagulograma,pO2EVALUAR TAC y broncofibroscopíaEVALUAR TAC y broncofibroscopía

MANEJO DE LA HEMOPTISISMANEJO DE LA HEMOPTISIS

Lavado bronquial con s. salina heladaLavado bronquial con s. salina helada

Aplicación tópica de epinefrinaAplicación tópica de epinefrina

Cateter balón de FogartyCateter balón de Fogarty

Coagulación con láser (tráquea o bronquio Coagulación con láser (tráquea o bronquio proximal)proximal)

Radioterapia (externa o braquiterapia)Radioterapia (externa o braquiterapia)

Embolización arterial bronquialEmbolización arterial bronquial

CirugíaCirugía

HEMORRAGIAHEMORRAGIAGINECOLÓGICAGINECOLÓGICA

El tratamiento dependerá de la El tratamiento dependerá de la magnitud de la hemorragia y del magnitud de la hemorragia y del

Performance StatusPerformance Status

Taponaje vaginalTaponaje vaginal

Usualmente medida temporalUsualmente medida temporal

Solución de Monsel (ej. subsulfato férrico) Solución de Monsel (ej. subsulfato férrico) o formalina aplicados en la punta del o formalina aplicados en la punta del taponaje puede mejorar la efectividad.taponaje puede mejorar la efectividad.

Gasa, algodón, o un pack con alginato de Gasa, algodón, o un pack con alginato de calcio puede ser usadocalcio puede ser usado

Radioterapia para el sangrado Radioterapia para el sangrado ginecológicoginecológico

BraquiterapiaBraquiterapiaRadioterapia transvaginalRadioterapia transvaginalTeleradioterapia en fracciones de altas Teleradioterapia en fracciones de altas dosisdosis

La decisión debe ser tomada junto al La decisión debe ser tomada junto al radioterapeuta teniendo en cuenta PS, radioterapeuta teniendo en cuenta PS, radioterapia previa, severidad de radioterapia previa, severidad de hemorragiahemorragia

Hemorragia masiva ginecológicaHemorragia masiva ginecológica

Embolización selectiva de arterias uterinasEmbolización selectiva de arterias uterinas

Laparotomía con ligado de arterias Laparotomía con ligado de arterias uterinas o de la división anterior de uterinas o de la división anterior de arterias hipogástricasarterias hipogástricas

Transfusión sanguíneaTransfusión sanguínea

En enfermedad diseminada, paciente en En enfermedad diseminada, paciente en situación de agonía: sedación paliativasituación de agonía: sedación paliativa

Síndrome de Lisis TumoralSíndrome de Lisis Tumoral

Quimioterapia efectiva de muchas Quimioterapia efectiva de muchas neoplasias: neoplasias:

K+ P- ac úrico Ca+ K+ P- ac úrico Ca+

Ocurre horas o pocos días luego del Ocurre horas o pocos días luego del tratamiento, principalmente linfomas y tratamiento, principalmente linfomas y leucemias. leucemias. Predispone: gran volumen tumoral y LDH Predispone: gran volumen tumoral y LDH


Puede producir complicaciones que Puede producir complicaciones que amenacen la vida: amenacen la vida: Insuficiencia renal por precipitación en Insuficiencia renal por precipitación en riñones de cristales de fosfato de calcio y riñones de cristales de fosfato de calcio y ácido úrico. ácido úrico. Convulsiones por hipocalcemia Convulsiones por hipocalcemia Arritmias cardíacas por hiperpotasemia e Arritmias cardíacas por hiperpotasemia e hipocalcemiahipocalcemia


Clínica: debilidad, irritabilidad, calambres, Clínica: debilidad, irritabilidad, calambres, tetania, convulsiones, arritmias, tetania, convulsiones, arritmias, insuficiencia renal agudainsuficiencia renal agudaTratamiento: Tratamiento: Hidratación parenteral Hidratación parenteral Gluconato de Calcio Gluconato de Calcio Alopurinol Alopurinol Resinas de intercambio catiónico Resinas de intercambio catiónico HemodiálisisHemodiálisis

Caso ClínicoCaso Clínico

Paciente de 20 años con cáncer de testículo con Paciente de 20 años con cáncer de testículo con metástasis retroperitoneales, pulmonares y metástasis retroperitoneales, pulmonares y supraclaviculares.supraclaviculares.

Luego de primer ciclo de quimioterapia, a la Luego de primer ciclo de quimioterapia, a la semana debilidad, referida como fatiga severa.semana debilidad, referida como fatiga severa.

Laboratorio: LDH , ya elevada dos veces previo Laboratorio: LDH , ya elevada dos veces previo a la quimioterapia, se eleva a cuatro veces el a la quimioterapia, se eleva a cuatro veces el valor normal. Ac úrico en límite superior. Resto valor normal. Ac úrico en límite superior. Resto de laboratorio normalde laboratorio normal

HipercalcemiaHipercalcemia

Usualmente por más reabsorción ósea que Usualmente por más reabsorción ósea que formación formación Metástasis ósea Metástasis ósea Estímulo de osteoclastos Estímulo de osteoclastos HipercalcemiaHipercalcemiaSecreción ectópica de PTH: raroSecreción ectópica de PTH: raroHipercalcemia por péptidos relacionados con Hipercalcemia por péptidos relacionados con PTH. Produce reabsorción ósea y estimula PTH. Produce reabsorción ósea y estimula reabsorción renal de Ca++reabsorción renal de Ca++Metabolitos de Vit D por algunos linfomas, Metabolitos de Vit D por algunos linfomas, aumentan la absorción intestinal de Ca++aumentan la absorción intestinal de Ca++


SÍNTOMAS: SÍNTOMAS: Fatiga Fatiga Anorexia Anorexia Dolor óseo Dolor óseo Constipación Constipación Náuseas Náuseas Vómitos Vómitos Poliuria Poliuria Polidipsia Polidipsia Letargia Letargia Confusión Confusión Convulsiones Convulsiones ComaComa


ECG: prolongación de intervalo PR, ECG: prolongación de intervalo PR, acortamiento de intervalo QTacortamiento de intervalo QT

Fórmula para calcular el calcio corregido Fórmula para calcular el calcio corregido Calcio sérico corregido = calcio sérico + Calcio sérico corregido = calcio sérico + 0,8 (4.0 – albúmina sérica)0,8 (4.0 – albúmina sérica)


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

4 Principios del Tratamiento: 4 Principios del Tratamiento: Hidratación Hidratación Excreción renal de calcio Excreción renal de calcio Inhibición de la reabsorción ósea Inhibición de la reabsorción ósea Tratamiento del cáncer Tratamiento del cáncer


Tratamiento Tratamiento HidrataciónHidratación: Solución salina con KCl 10 meq/L: 2 a 3 lts/día. : Solución salina con KCl 10 meq/L: 2 a 3 lts/día. FurosemidaFurosemida aumenta calciuresis: 40 a 80 mg, luego corregir deficit aumenta calciuresis: 40 a 80 mg, luego corregir deficit de volumen de volumen BifosfonatosBifosfonatos: : Ac. Zoledrónico 4mg en 100 ml SF en 15 minutos. Ac. Zoledrónico 4mg en 100 ml SF en 15 minutos. Pamidronato 90 mg en 500 ml SF en 2 a 4 hs Pamidronato 90 mg en 500 ml SF en 2 a 4 hs CalcitoninaCalcitonina: cuando está contraindicado bifosfonatos, diuresis : cuando está contraindicado bifosfonatos, diuresis salina. 3 U/kg en infusión de 24 hs o 100 a 400 unidades salina. 3 U/kg en infusión de 24 hs o 100 a 400 unidades subcutáneo cada 8 a 12 hs subcutáneo cada 8 a 12 hs GlucocorticoidesGlucocorticoides: : prednisona 20 a 40 mg V.O. por día, hidrocortisona 100 a 150 mg prednisona 20 a 40 mg V.O. por día, hidrocortisona 100 a 150 mg I.V. cada 12 hs (linfomas, mieloma) I.V. cada 12 hs (linfomas, mieloma) OtrosOtros: : Nitrato de Galio 200 mg/m2 por día Nitrato de Galio 200 mg/m2 por día por 5 días Mitramicina 25 mcg/kg IV. por 5 días Mitramicina 25 mcg/kg IV.

Caso ClínicoCaso Clínico

Mujer de 70 años cáncer de mama RE +, Mujer de 70 años cáncer de mama RE +, múltiples metástasis óseas. Dolormúltiples metástasis óseas. Dolor

Comienza tratamiento con tamoxifeno.Comienza tratamiento con tamoxifeno.

A los 15 días aumento de dolores óseos, A los 15 días aumento de dolores óseos, síndrome confusional, debilidad.síndrome confusional, debilidad.

Neutropenia FebrilNeutropenia Febril

Fiebre mayor de 38°Fiebre mayor de 38°Neutropenia < 1000Neutropenia < 1000Neutropenia < 500 (severa)Neutropenia < 500 (severa)Mayoría de pacientes recibiendo Mayoría de pacientes recibiendo quimioterapiaquimioterapiaMenos frecuentemente en leucemias y Menos frecuentemente en leucemias y síndromes mielodisplásicossíndromes mielodisplásicosEn general nadir ocurre entre 5 y 10 días En general nadir ocurre entre 5 y 10 días de última quimioterapiade última quimioterapia


Gérmenes más comunes: Gérmenes más comunes: Gram( – )entéricos los más frecuentes Gram( – )entéricos los más frecuentes Gram (+) cada vez asumen mayor rolGram (+) cada vez asumen mayor rol

Infecciones cutáneas, pulmonares, Infecciones cutáneas, pulmonares, meníngeas con pocos síntomas por meníngeas con pocos síntomas por neutropenia, por lo tanto neutropenia, por lo tanto Fiebre + Neutropenia InfecciónFiebre + Neutropenia Infección


Examen Físico: cavidad oral, región perineal, Examen Físico: cavidad oral, región perineal, sitios de catéteressitios de catéteresCultivosCultivosAntibióticos: considerar cubrir Gram + Antibióticos: considerar cubrir Gram + vancomicinavancomicina a) se aisla en cultivo Gram + a) se aisla en cultivo Gram + b) sospecha infección catéter venoso b) sospecha infección catéter venoso central central c) sepsis severa c) sepsis severa d) infección de piel d) infección de piel e) infección de mucosas e) infección de mucosas f) ya recibió profilaxis para Gram - f) ya recibió profilaxis para Gram -


Tratamiento con monoterapia ( Tratamiento con monoterapia ( Cefepime – Cefepime – Ceftazidime – Imipenem – Ceftazidime – Imipenem – Piperacilina/tazobactanPiperacilina/tazobactan) sería tan efectivo como ) sería tan efectivo como terapia dual ( terapia dual ( AminoglucósidoAminoglucósido + + Piperacilina o Piperacilina o Ceftazidima o Ceftazidima o CarbapenemCarbapenemAntimicóticos o Antivirales no forman parte de Antimicóticos o Antivirales no forman parte de terapia inicialterapia inicialG-CSF acorta período de neutropeniaG-CSF acorta período de neutropenia

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Con el aumento de la incidencia del Con el aumento de la incidencia del cáncer y aumento de sobrevida se cáncer y aumento de sobrevida se encuentran más emergenciasencuentran más emergencias

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