tamponada pericardica aer medica sigur
DESCRIPTION
Tamponada Pericardica AER MEDICA SigurTRANSCRIPT
Ghid de diagnostic şi tratament al bolilor
pericardului
Prof. Univ. Dr. Maria Puschita
Grupul de lucru în diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor pericardului al Societăţii Europene de Cardiologie
Riscul global de deces depinde de viteza de diagnosticare ,
tratament si cauza principala de tamponada.
Tamponada cardiacaurgenta medicala
Etiologia şi clasificarea bolilor pericardiceSindroamele pericardice
•
•
Pericardita acută
Pericardita cronică
Pericardita recurentă
Revărsatul pericardic şi
tamponada cardiacă
Pericardita constrictivă
Chisturile pericardice
Defectele congenitale ale pericardului
Forme specifice de pericardită
Pericardita virală
Pericardita bacteriană
Tuberculoza pericardică
• Pericardita din insuficienţa renală
• Pericardita autoimună şi afectarea pericardică în bolile sistemice autoimune
• Sindromul post pericardiotomie
• Pericardita postinfarct
• Revărsatul pericardic traumatic şi hemopericardul în disecţia de aortă
• Pericardita neoplazică
Forme rare de boli pericardice
Pericardita fungică
Pericardita indusă prin iradiere
Chilopericardita
Pericardite cauzate de droguri şi substanţe toxice
Revărsatul pericardic în afecţiunile tiroidiene
Revărsatul pericardic în sarcină
Puterea evidenţei legată de un anumit diagnostic sau opţiune de tratament depinde de datele
disponibile
• (1) Nivelul de evidenţă A: Multiple trialuri clinice randomizate sau meta-
analize ;
• (2) Nivelul de evidenţă B:
un singur trial randomizat sau studii non-randomizate şi
• (3) Nivelul de evidenţă C:
opinia consensuală a experţilor.
Indicaţii pentru diversele analize sau proceduri au fost încadrate în trei clase :
• Clasa I: Condiţii în care există evidenţe şi/sau acord general că respectiva procedură sau tratament sunt folositoare şi eficiente.
• Clasa II: Condiţii în care există evidenţe contradictorii şi/sau divergente de opinie în legătură cu eficacitatea/necesitatea unei proceduri sau tratament.
continuare
• Clasa II a: Majoritatea evidenţelor/părerilor sunt în favoarea eficacităţii/necesităţii.
• Clasa II b: Eficacitatea/necesitatea este mult mai puţin bine stabilită de evidenţe/opinii.
• Clasa III: Condiţii în care evidenţele şi/sau acordul general indică faptul că procedura/tratamentul nu este eficace/necesar, ba chiar dăunător în unele cazuri.
Etiologia şi clasificarea bolilor pericardului
Spectrul bolilor pericardului:
• defecte congenitale, • pericardite• neoplasme• chiste.
uscată, lichidiană, lichidiană- constrictivăconstrictivă
• Percardita infecţioasă, • Pericardita din bolile sistemice autoimune, tip 2 proces (auto)imun,• sindromul postinfarct de miocard si• pericarditele auto-reactive ( cornice)
Clasificarea etiologică
Etiologia, incidenţa şi patogeneza pericardiPericarditele infecţioasetelor1
• Virale (Coxsackie A9, B1-4, Echo 8,
Urlian, EBV, CMV, Varicela, Rubeola, HIV, Parvovirus B19, etc.)
• Bacteriene (Pneumococ, Meningococ,• Gonococ, Haemophilus, Treponema pallidum,
Borelioza, Chlamidia, Tuberculoza )
• Fungice (Candida, Histoplasma)
• Parazitare (Entamoeba histolytica,
• Echinococus, Toxoplasma…)
• Lupus eritematos sistemic
• Poliartrita reumatoidă
• Spondilita ankilozantă
• Scleroza sistemică
• Dermatomiozita
• Periarterita nodoasă
• Sindrom Reiter
• Febra mediteraneeană familială
Pericarditele din bolile
Pericarditele din bolile sistemice autoimune
• Febra reumatică
• Sdr. postcardiotomie
• Sdr. post infarct miocardic
• Pericardita (cronică ) autoreactivă
ostcardiotomie
•
Pericarditele din bolile
• Procese (auto) immune tip 2
Pericarditele din bolile
Pericarditele şi revărsatele pleurale în boli ale organelor
învecinate
Infarct miocardic acut (P.epistenocardică) Miocardita Anevrism de aorta Infarct pulmonar
PneumoniaBoli esofagieneHidropericardul din insuficienţa cardiacă congestivăPericardita paraneoplazică
Pericarditele din bolile
Pericardite în tulburări de metabolism
• Insuficienţa renală (uremia)
• Mixedem
• Boala Addison
• Cetoacidoza diabetică
• Pericardita cu colesterol
• • Pericardite traumatice
• Injurie directă (cu penetratrea toracelui, perforaţie esofagiană, corpi străini)
• Injurie indirectă (fără penetrarea toracelui, iradiere mediastinală)
• Pericardite idiopatice• Sarcina
Pericardite idiopatice
Alte pericardite
•
Boala neoplazică pericardică
Tumori primareTumori metastatice secundareCarcinom pulmonar Carcinom mamar
Gastric şi de colonAlte carcinoameLeucemii şi limfoameMelanomSarcomAlte tumori
Pericarditele din bolile
Revărsatul pericardic şi tamponada cardiacă
Revărsatul pericardic :• transudat (hidropericard), • exsudat, • piopericard sau• hemopericard.
Revărsatele masive :se asociază de obicei cu
• neoplasme,• tuberculoză, • pericardite cu colesterol,• pericardite uremice,• mixedem şi• parazitoze.
Pericarditele din bolile
Revărsatele ce se instalează insidios
asimptomatice
altele mai mici dar care se instalează mai rapid pot prezenta
tamponadă.EP
Pericarditele din bolile
Revărsatele localizate
sunt frecvente pe cicatrici
(de postchirurgicale, posttraumatice, pericardite purulente).
Pericarditele din bolile Tamponada cardiacă urgenţă medicală
sindrom clinic cauzat deacumularea de lichid în spaţiul pericardic,
rezultând ulterior compromiterea hemodinamică.
Riscul global de deces depinde de
viteza de diagnosticare, tratament şi
cauza principală de tamponadă.
Pericarditele din bolile
radiografie-anteroposterior aspect de sticlă în formă de inimă masive şi lipsa vizibilă a congestiei vasculare pulmonare.
Pericarditele din bolile Pathophysiology
Pericardul
membrana din jurul inimii, compusă din 2 straturi
Pericardul parietal stratul exterior fibros
Pericardul visceral stratul interior seros
Spaţiul pericardic 20-50 ml de lichid.
Colecţiile pericardice pot avea aspect: seros, serosanguinolent, hemoragic, sau
chylos.
Pericarditele din bolile Reddy descrie 3 faze de modificari hemodinamice în tamponadă.
Pericarditele din bolile Etapa I: acumulare de lichid pericardic
rigiditatea ventriculului crescuta
necesită o presiune mai mare de umplere
presiunile stânga şi dreapta de umplere ventriculară sunt mai mari decât presiunea
intrapericardică.
Pericarditele din bolile
Etapa II:
acumularea de lichid în continuare
creste presiunea pericardică peste presiunea ventriculara de umplere
debit cardiac redus.
Pericarditele din bolile Etapa IIIo scădere suplimentară a debitului cardiac
presiunii pericardului
a presiunii de umplere a ventriculului stang (LV)
Echilibrare
umplerea diastolica semnificativ diminuată
Fiziopatologic
presiunile transmurale
sunt insuficiente
pentru a depăşi
presiunile crescute
intrapericardic.
Pericarditele din bolile
Inima este comprimată
reducerea debitului cardiac şi a întoarcerii venoase.
Presiunea intrapericardică crescută
Întoarcerea sistemice venoase este afectată şi în atriul drept
fără insulte hemodinamice..
acumularea de lichid considerabile pe o perioadă mai lungă, fără insulte hemodinamice. .
acumularea rapidă chiar de 150 ml de lichid poate duce
la o creştere marcată a presiunii pericardice împiedicand grav debitului cardiac
1000 ml de lichid se pot acumula pe o perioadă mai lungă fără nici un efect
semnificativ asupra e umplerii diastolice a inimii. (adaptiv)
Pericarditele din bolile
Epidemiology
2 cazuri la 10.000 de locuitori, în Statele Unite ale Americii. Aproximativ 2% din leziuni
penetrante
Incidenţa
tamponadă cardiacă
Pericarditele din bolile
Mortality/Morbidity
Tamponadă cardiacă este o urgenţă medicală.
Diagnosticul şi tratamentul precoce sunt cruciale pentru a reduce morbiditatea şi mortalitatea.
Netratată, este rapid şi universal fatală.
Pericarditele din bolile
La copii, tamponada cardiacă este mai frecventă la băieţi decât la fete cu un raport de sex masc./fem. de 07:03
La adulţi, tamponada cardiacă pare a fi uşor mai frecventă la bărbaţi decât la femei. Raportul de sex masc./fem. din 1. 25:1
Sexul
Pericarditele din bolile
Tamponadă cardiacă legată de traumă sau HIV este mai frecvent
la adulţii tineri
Vârsta
Tamponada din cauza afecţiunii maligne şi / sau insuficienţă renală apare mai frecvent la persoanele în vârstă
Pericarditele din bolile
• Simptomele variază în funcţie de cauza care stă la bază şi cu gradul de acuitate la tamponadă.
Clinica
Istoricul pacientului, de obicei, ajută la identificarea etiologiei probabilă a unei efuziuni pericardice, care poate duce la tamponada cardiacă.
Pacienţii cu tamponada acuta pot
prezenta :
• tahicardie, • tahipnee • extremităţi reci şi umede (hipoperfuzie) • dispnee,
Pericarditele din bolile
Pacienţii cu boli sistemice / maligne :
• pierdere în greutate, oboseală, anorexie
Pacienţii cu pericardită sau infarct miocardic:
• dureri în piept
• Pacienţii cu o tulburare de ţesut conjunctiv:
• dureri musculo-scheletice sau febra
• • Istorie de IR uremie ca o cauza a revărsat pericardic.
Pericarditele din bolile
• revizuirea atentă a unor medicamente unui pacient poate indica lupus legate de droguri
• • recente interv.chirurgic. intervenţie cardiovasculară, coronariană, traume
• •
• recente implanturi stimulator cardiac sau un cateter central venos inserarea poate duce la acumularea rapidă a lichidului pericardic şi tamponada.
Pericarditele din bolile
• HIV şi tamponada dacă pacientul are o istorie de abuz de droguri intravenoase sau infecţii oportuniste.
• • radiaţii ale peretelui toracic (de exemplu, pentru pulmonare, mediastinale, sau cancer esofagian).
• •.
• transpiraţii nocturne, febră,
• scădere în greutate, • care poate indica de
tuberculoză.
Pericarditele din bolile
• Dilatat venele gatului • Prejudiciul peretelui
toracic la pacienţi cu traumatisme
• Tahicardie, tahipnee, şi hepatomegalia (50%)
• Zg.crdiace diminuate• Frecătura pericardică • Puls paradoxal
Triada Beck (1935) complex de semne fizice :
• creşterea presiunii venoase jugulare,
• hipotensiune arterială,• Zg. cardiace
diminuate *acumulare rapidă de lichid pericardic.
Examen fizic
Pericarditele din Ecografia în modul M sau 2D
• Colaps diastolic al peretelui liber anterior VD, colaps AD, AS şi foarte rar VS,
• creşterea grosimii diastolice a peretelui VS “pseudohipertrofie”, dilatarea venei cave inferioare, (fără colaps în inspir), “swinging heart”
Eco Doppler• Creşte fluxul
tricuspidian şi scade fluxul mitral în timpul inspirului (invers în expir). Debitele sistolice şi diastolice sunt reduse în venele sistemice în expir şi debitul diastolic e crescutd Fluctuaţii mari respiratorii în fluxurile mitral/tricuspidian Doppler color
•
Cateterism cardiac
• 1. Confirmarea diagnosticului şi cuantificarea deficitului hemodinamic
• Presiunea în atriul drept este crescută (x sistolic descendent prezent şi y diastolic descendent absent sau diminuat)
• Presiunea intrapericardică e crescută şi identică cu cea din AD (amândouă scad în inspir)
•
• Presiunea mezodiastolică a VD crescută şi egală cu cu cea din AD şi pericard
• Presiunea diastolică din artera pulmonară e uşor crecută şi poate corespunde cu cea din VD
• PCP crecută şi aproape egală cu cu cea intrapericardică şi AD
• Presiunea sistolică VS şi Ao pot fi normale sau reduse winging heart”
Cateterism cardiac
• 2)Verifică dacă aspiraţia pericardică e urmată de o îmbunătăţire hemodinamică
• (3)Detectează tulburările hemodinamice coexistente (insuficienţa VS, constricţie, HP)
4) Detectează boli cardiovasculare asociate
( cardiomiopatii, boli ale arterelor coronare)
Angiografia VD/VS
• Colaps atrial şi cavităţi ventriculare mici, hiperactive
CT
• Compresie coronară în diastolă
• Nu se vizualizează grăsimea subepicardică de-a lungul ambilor ventriculi, ceea ce arată aspectul tubular şi împingerea anterioară a atriilor
• Angiografie coronara
Diagnosicul diferenţial
• Şoc cardiogen
• Pericardita constrictivă,
• Embolism pulmonar
• Pneumotorax
Alte probleme:• Creşterea presiunii
intrapleurale (colecţii mari intrapleurale)
• Pneumopericard• Insuficienţă respir.
poate accentua pulsul paradoxal , simulând tamponada pericard.
Pericarditele din bolileStudii de laborator
• Creatin kinaza şi izoenzimelor: crescute la pacienţii cu infarct miocardic şi trauma cardiace.
• Uremie• Timp de protrombină
şi timp de tromboplastină
parţial activată
• Testul anticorpilor antinucleari,
• VSH • Factor reumatoid (bolile
ţesutului conjunctiv care predispun la dezvoltarea a revărsat pericardic.
• Testarea HIV: 24%• TBC
Imagistica
• cardiomegalie,
(sticlă în formă de inimă de apă)
• calcificari pericardice, sau dovezi de
• traume ale peretelui toracic
• Modificări ecocardiografice
Pericarditele din bolile
radiografie-anteroposterior aspect de sticlă în formă de inimă masive şi lipsa vizibilă a congestiei vasculare pulmonare.
Pericarditele din bolile
.ecocardiografie bidimensională (diastolică încă cadru) în parasternal, arată efuziune pericardică şi colapsul precoce diastolic a peretelui ventricular
Alte teste
• Electrocardigramă• Tomografie
computerizata (CT),• Puls-oximetria• Swan-Ganz
cateterism • Aprecierea histologică
• tahicardie sinusală• complexe QRS
hipovoltate• alternanţă electrică • ischemie miocardică,• embolism pulmonar
acut,• tahiaritmii. • PR segment depresat
Pericarditele din bolile
.
tahicardie sinusală cu alternanţă electrică.
Pericarditele din bolile
.
Tratament medical
• Monitorizare într-o unitate de terapie intensivă• Oxigen • Sânge, plasmă, dextran, sau soluţie izotonă de clorură de sodiu,• Oxigen în volum cu sânge, plasmă, dextran,• Medicamente inotrope (de exemplu, dobutamină)• Ventilaţia mecanică trebuie să fie evitată, deoarece aceasta poate reduce întoarcerea venoasa si agrava semnele şi simptomele de tamponadă • Pericardiocenteza• • Pericardiectomia
Consultările
• pacienţii stabili hemodinamic - cardiolog • pacient instabil hemodinamic – departamentulde activitate a chirurgului cardiolog Iniţial, pacientul ar trebui să fie în repaus la pat cu picioarele ridicate pentru a creşte intoarcerea venoasa.ată
Pericarditele din bolile
.
Rolul terapiei medicaţie în tamponada cardiacă este limitat. Ocazional, agent inotrop care nu creşte rezistenţa vasculară periferică, cum ar fi dobutamina, pot fi utilizate. Adrenergic agonist agenţi Prin stimularea receptorilor beta-1 din inima, creşte debituli cardiac. Dobutamină (Dobutrex) Catecolamine sintetice şi un agent inotrop direct, care stimulează beta-receptorii cardiaci cu o creştere minimă a rezistenţei vasculare sistemice.
Medicatie
Diagnosticul şi managementul sindromului pericardic major
Algoritm
Pericardita acutaPericardita acuta
TamponadaPE >20 mm diastolaTamponadaPE >20 mm diastola
Nu tamponadaPE = 10-20 mm
Nu tamponada
PE<10 mm
Suspect Pericardita TBC
PericardiocentezaPericardiocenteza Pericardiotomie si drenajPericardiotomie si drenaj
Tratament simptomatic:Ibuprofen, ColchicinaTratament simptomatic:Ibuprofen, Colchicina
PericardioscopieBiopsie peri-epicard.PericardioscopieBiopsie peri-epicard.
Terapie intrapericardicaTerapie intrapericardica
Urmarire EcocardiograficaUrmarire Ecocardiografica
Pericardita constrictva Pericardita recurentaPericardita recurenta
Pericardita efuzie/constrictva
Cateterizare cardiacaCateterizare cardiaca
Pericardita cronicaSimptome >2 ani Pericardita cronicaSimptome >2 ani
Balon percutaneuPericardectomieBalon percutaneuPericardectomie
Management simptomatic
• Restrictie de efort fizic• Spitalizare• Managementul durerii• NSAID (cls. I niv. Evid B)• Aspirina (300-600 mg la 4-6 ore)• Indometacin (la varstnici)• Protecţie gastrointestinală
Tratament şi prevenţie
• Colchicina 0,5 mg alaturi de NSAID (cls. II nivel evid. B)
• Balon percutan pericardiotomie (in cazuri rezistente la tratament)
• Corticosteroizi la pac. cu condiţii slabe sau crize
frecvente (cls. II niv. Evid. C) (Prednison 1-1,5 mg /kg c/ 3 luni
• Azathioprine 75-100 mg/zi, sau
cyclofosphamida• Pericardiectomia la cei rezist. La tratam. (Cls. II a
niv. Evid B)
Indicaţie de peicardiocenteză
Clasa ITamponada pericardică
EP peste 20 mm la ecocardiografie (diastola)
Suspiciune de pericardită purulentă sau tuberculoasă
Claa IIa
EP 10-20 mm ecocardiografic in diastolă, în scop diagnostic sau biopsie/
suspiciune de neoplazii
Clasa II b
EP sub 20 mm (diastola) scop diagnostic, pericardioscopie, puncţie pericardică în centre specializate
Contraindicaţii
• Disecţia de aortă• Coagulopatii,• Tratament anticoagulant, trombcitopenii
(sub 50.000/mm³)
• Stabilirea altfel a diagnosticului sau remitere la terapia antiinflamatoare
Metodă• Ac lung 8-17cm, unghi 30 gr fata de planul frontal ,
subxifoidian, dupa anestezie prealabilă, ecoghiat
Ghidurile şi documentele elaborate prin consensul experţilor au ca scop să prezinte toate trăsăturile relevante ale unei anumite boli pentru a ajuta medicul să cântărească
beneficiile
şi
riscurile unui anumit diagnostic sau proceduri terapeutice.
• Ele ar trebui să fie folositoare în luarea deciziilor din practica medicală de zi cu zi.
Va multumesc pentru atentie!
AR MEDICA 2010
Prof. Univ. Dr. Maria Puschita
Ghidurile şi documentele elaborate prin consensul experţilor au ca scop să prezinte toate trăsăturile relevante ale unei anumite boli pentru a ajuta medicul să cântărească beneficiile şi riscurile unui anumit diagnostic sau proceduri terapeutice. Ele ar trebui să fie folositoare în luarea deciziilor din practica medicală de zi cu zi.Ghidurile şi documentele elaborate prin consensul experţilor au ca scop să prezinte toate trăsăturile relevante ale unei anumite boli pentru a ajuta medicul să cântărească beneficiile şi riscurile unui anumit diagnostic sau proceduri terapeutice. Ele ar trebui să fie folositoare în luarea deciziilor din practica medicală de zi cu zi.Ghidurile şi documentele elaborate prin consensul experţilor au ca scop să prezinte toate trăsăturile relevante ale unei anumite boli pentru a ajuta medicul să cântărească beneficiile şi riscurile unui anumit diagnostic sau proceduri terapeutice. Ele ar trebui să fie folositoare în luarea deciziilor din practica medicală de zi cu zi.