tamponada pericardica aer medica sigur

65
Ghid de diagnostic şi tratament al bolilor pericardului Prof. Univ. Dr. Maria Puschita Grupul de lucru în diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor pericardului al Societăţii Europene de Cardiologie

Upload: colin14

Post on 27-Dec-2015

26 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

TRANSCRIPT

Page 1: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Ghid de diagnostic şi tratament al bolilor

pericardului

Prof. Univ. Dr. Maria Puschita

Grupul de lucru în diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor pericardului al Societăţii Europene de Cardiologie

Page 2: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Riscul global de deces depinde de viteza de diagnosticare ,

tratament si cauza principala de tamponada.

Tamponada cardiacaurgenta medicala

Page 3: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Etiologia şi clasificarea bolilor pericardiceSindroamele pericardice

Pericardita acută

Pericardita cronică

Pericardita recurentă

Revărsatul pericardic şi

tamponada cardiacă

Pericardita constrictivă

Chisturile pericardice

Defectele congenitale ale pericardului

Page 4: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Forme specifice de pericardită

Pericardita virală

Pericardita bacteriană

Tuberculoza pericardică

• Pericardita din insuficienţa renală

• Pericardita autoimună şi afectarea pericardică în bolile sistemice autoimune

• Sindromul post pericardiotomie

• Pericardita postinfarct

• Revărsatul pericardic traumatic şi hemopericardul în disecţia de aortă

• Pericardita neoplazică

Page 5: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Forme rare de boli pericardice

Pericardita fungică

Pericardita indusă prin iradiere

Chilopericardita

Pericardite cauzate de droguri şi substanţe toxice

Revărsatul pericardic în afecţiunile tiroidiene

Revărsatul pericardic în sarcină

Page 6: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Puterea evidenţei legată de un anumit diagnostic sau opţiune de tratament depinde de datele

disponibile

• (1) Nivelul de evidenţă A: Multiple trialuri clinice randomizate sau meta-

analize ;

• (2) Nivelul de evidenţă B:

un singur trial randomizat sau studii non-randomizate şi

• (3) Nivelul de evidenţă C:

opinia consensuală a experţilor.

Page 7: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Indicaţii pentru diversele analize sau proceduri au fost încadrate în trei clase :

• Clasa I: Condiţii în care există evidenţe şi/sau acord general că respectiva procedură sau tratament sunt folositoare şi eficiente.

• Clasa II: Condiţii în care există evidenţe contradictorii şi/sau divergente de opinie în legătură cu eficacitatea/necesitatea unei proceduri sau tratament.

Page 8: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

continuare

• Clasa II a: Majoritatea evidenţelor/părerilor sunt în favoarea eficacităţii/necesităţii.

• Clasa II b: Eficacitatea/necesitatea este mult mai puţin bine stabilită de evidenţe/opinii.

• Clasa III: Condiţii în care evidenţele şi/sau acordul general indică faptul că procedura/tratamentul nu este eficace/necesar, ba chiar dăunător în unele cazuri.

Page 9: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Etiologia şi clasificarea bolilor pericardului

Spectrul bolilor pericardului:

• defecte congenitale, • pericardite• neoplasme• chiste.

uscată, lichidiană, lichidiană- constrictivăconstrictivă

Page 10: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

• Percardita infecţioasă, • Pericardita din bolile sistemice autoimune, tip 2 proces (auto)imun,• sindromul postinfarct de miocard si• pericarditele auto-reactive ( cornice)

Clasificarea etiologică

Page 11: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Etiologia, incidenţa şi patogeneza pericardiPericarditele infecţioasetelor1

• Virale (Coxsackie A9, B1-4, Echo 8,

Urlian, EBV, CMV, Varicela, Rubeola, HIV, Parvovirus B19, etc.)

• Bacteriene (Pneumococ, Meningococ,• Gonococ, Haemophilus, Treponema pallidum,

Borelioza, Chlamidia, Tuberculoza )

• Fungice (Candida, Histoplasma)

• Parazitare (Entamoeba histolytica,

• Echinococus, Toxoplasma…)

Page 12: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

• Lupus eritematos sistemic

• Poliartrita reumatoidă

• Spondilita ankilozantă

• Scleroza sistemică

• Dermatomiozita

• Periarterita nodoasă

• Sindrom Reiter

• Febra mediteraneeană familială

Pericarditele din bolile

Pericarditele din bolile sistemice autoimune

Page 13: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

• Febra reumatică

• Sdr. postcardiotomie

• Sdr. post infarct miocardic

• Pericardita (cronică ) autoreactivă

ostcardiotomie

Pericarditele din bolile

• Procese (auto) immune tip 2

Page 14: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

Pericarditele şi revărsatele pleurale în boli ale organelor

învecinate

Infarct miocardic acut (P.epistenocardică) Miocardita Anevrism de aorta Infarct pulmonar

PneumoniaBoli esofagieneHidropericardul din insuficienţa cardiacă congestivăPericardita paraneoplazică

Page 15: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

Pericardite în tulburări de metabolism

• Insuficienţa renală (uremia)

• Mixedem

• Boala Addison

• Cetoacidoza diabetică

• Pericardita cu colesterol  

Page 16: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

• • Pericardite traumatice

• Injurie directă (cu penetratrea toracelui, perforaţie esofagiană, corpi străini)

• Injurie indirectă (fără penetrarea toracelui, iradiere mediastinală)

• Pericardite idiopatice• Sarcina 

Pericardite idiopatice

Alte pericardite

Page 17: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

•  

Boala neoplazică pericardică

Tumori primareTumori metastatice secundareCarcinom pulmonar  Carcinom mamar

  Gastric şi de colonAlte carcinoameLeucemii şi limfoameMelanomSarcomAlte tumori

Page 18: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

Revărsatul pericardic şi tamponada cardiacă

Revărsatul pericardic :• transudat (hidropericard), • exsudat, • piopericard sau• hemopericard.

Revărsatele masive :se asociază de obicei cu

• neoplasme,• tuberculoză, • pericardite cu colesterol,• pericardite uremice,• mixedem şi• parazitoze.

Page 19: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

Revărsatele ce se instalează insidios

asimptomatice

altele mai mici dar care se instalează mai rapid pot prezenta

tamponadă.EP

Page 20: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

Revărsatele localizate

sunt frecvente pe cicatrici

(de postchirurgicale, posttraumatice, pericardite purulente).

Page 21: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile Tamponada cardiacă urgenţă medicală

sindrom clinic cauzat deacumularea de lichid în spaţiul pericardic,

rezultând ulterior compromiterea hemodinamică.

Riscul global de deces depinde de

viteza de diagnosticare, tratament şi

cauza principală de tamponadă.

Page 22: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

radiografie-anteroposterior aspect de sticlă în formă de inimă masive şi lipsa vizibilă a congestiei vasculare pulmonare.

Page 23: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile Pathophysiology

Pericardul

membrana din jurul inimii, compusă din 2 straturi

Pericardul parietal stratul exterior fibros

Pericardul visceral stratul interior seros

Spaţiul pericardic 20-50 ml de lichid.

Colecţiile pericardice pot avea aspect: seros, serosanguinolent, hemoragic, sau

chylos.

Page 24: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile Reddy descrie 3 faze de modificari hemodinamice în tamponadă.

Page 25: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile Etapa I: acumulare de lichid pericardic

rigiditatea ventriculului crescuta

necesită o presiune mai mare de umplere

presiunile stânga şi dreapta de umplere ventriculară sunt mai mari decât presiunea

intrapericardică.

Page 26: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

Etapa II:

acumularea de lichid în continuare

creste presiunea pericardică peste presiunea ventriculara de umplere

debit cardiac redus.

Page 27: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile Etapa IIIo scădere suplimentară a debitului cardiac

presiunii pericardului

a presiunii de umplere a ventriculului stang (LV)

Echilibrare

umplerea diastolica semnificativ diminuată

Fiziopatologic

presiunile transmurale

sunt insuficiente

pentru a depăşi

presiunile crescute

intrapericardic.

Page 28: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

Inima este comprimată

reducerea debitului cardiac şi a întoarcerii venoase.

Presiunea intrapericardică crescută

Întoarcerea sistemice venoase este afectată şi în atriul drept

Page 29: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

fără insulte hemodinamice..

acumularea de lichid considerabile pe o perioadă mai lungă, fără insulte hemodinamice. .

acumularea rapidă chiar de 150 ml de lichid poate duce

la o creştere marcată a presiunii pericardice împiedicand grav debitului cardiac

1000 ml de lichid se pot acumula pe o perioadă mai lungă fără nici un efect

semnificativ asupra e umplerii diastolice a inimii. (adaptiv)

Page 30: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

Epidemiology

2 cazuri la 10.000 de locuitori, în Statele Unite ale Americii. Aproximativ 2% din leziuni

penetrante

Incidenţa

tamponadă cardiacă

Page 31: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

Mortality/Morbidity

Tamponadă cardiacă este o urgenţă medicală.

Diagnosticul şi tratamentul precoce sunt cruciale pentru a reduce morbiditatea şi mortalitatea.

Netratată, este rapid şi universal fatală.

Page 32: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

La copii, tamponada cardiacă este mai frecventă la băieţi decât la fete cu un raport de sex masc./fem. de 07:03

La adulţi, tamponada cardiacă pare a fi uşor mai frecventă la bărbaţi decât la femei. Raportul de sex masc./fem. din 1. 25:1

Sexul

Page 33: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

Tamponadă cardiacă legată de traumă sau HIV este mai frecvent

la adulţii tineri

Vârsta

Tamponada din cauza afecţiunii maligne şi / sau insuficienţă renală apare mai frecvent la persoanele în vârstă

Page 34: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

• Simptomele variază în funcţie de cauza care stă la bază şi cu gradul de acuitate la tamponadă.

Clinica

Istoricul pacientului, de obicei, ajută la identificarea etiologiei probabilă a unei efuziuni pericardice, care poate duce la tamponada cardiacă.

Pacienţii cu tamponada acuta pot

prezenta :

• tahicardie, • tahipnee • extremităţi reci şi umede (hipoperfuzie) • dispnee,

Page 35: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

Pacienţii cu boli sistemice / maligne :

• pierdere în greutate, oboseală, anorexie

Pacienţii cu pericardită sau infarct miocardic:

• dureri în piept

• Pacienţii cu o tulburare de ţesut conjunctiv:

• dureri musculo-scheletice sau febra

• • Istorie de IR uremie ca o cauza a revărsat pericardic.

Page 36: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

• revizuirea atentă a unor medicamente unui pacient poate indica lupus legate de droguri

• • recente interv.chirurgic. intervenţie cardiovasculară, coronariană, traume

• •

• recente implanturi stimulator cardiac sau un cateter central venos inserarea poate duce la acumularea rapidă a lichidului pericardic şi tamponada.

Page 37: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

• HIV şi tamponada dacă pacientul are o istorie de abuz de droguri intravenoase sau infecţii oportuniste.

• • radiaţii ale peretelui toracic (de exemplu, pentru pulmonare, mediastinale, sau cancer esofagian).

• •.

• transpiraţii nocturne, febră,

• scădere în greutate, • care poate indica de

tuberculoză.

Page 38: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

• Dilatat venele gatului • Prejudiciul peretelui

toracic la pacienţi cu traumatisme

• Tahicardie, tahipnee, şi hepatomegalia (50%)

• Zg.crdiace diminuate• Frecătura pericardică • Puls paradoxal

Triada Beck (1935) complex de semne fizice :

• creşterea presiunii venoase jugulare,

• hipotensiune arterială,• Zg. cardiace

diminuate *acumulare rapidă de lichid pericardic.

Examen fizic

Page 39: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din Ecografia în modul M sau 2D

• Colaps diastolic al peretelui liber anterior VD, colaps AD, AS şi foarte rar VS,

• creşterea grosimii diastolice a peretelui VS “pseudohipertrofie”, dilatarea venei cave inferioare, (fără colaps în inspir), “swinging heart”

Eco Doppler•  Creşte fluxul

tricuspidian şi scade fluxul mitral în timpul inspirului (invers în expir). Debitele sistolice şi diastolice sunt reduse în venele sistemice în expir şi debitul diastolic e crescutd Fluctuaţii mari respiratorii în fluxurile mitral/tricuspidian Doppler color

•  

Page 40: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Cateterism cardiac

• 1. Confirmarea diagnosticului şi cuantificarea deficitului hemodinamic

• Presiunea în atriul drept este crescută (x sistolic descendent prezent şi y diastolic descendent absent sau diminuat)

• Presiunea intrapericardică e crescută şi identică cu cea din AD (amândouă scad în inspir)

• Presiunea mezodiastolică a VD crescută şi egală cu cu cea din AD şi pericard

• Presiunea diastolică din artera pulmonară e uşor crecută şi poate corespunde cu cea din VD

• PCP crecută şi aproape egală cu cu cea intrapericardică şi AD

• Presiunea sistolică VS şi Ao pot fi normale sau reduse winging heart”

Page 41: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Cateterism cardiac

• 2)Verifică dacă aspiraţia pericardică e urmată de o îmbunătăţire hemodinamică

• (3)Detectează tulburările hemodinamice coexistente (insuficienţa VS, constricţie, HP)

4) Detectează boli cardiovasculare asociate

( cardiomiopatii, boli ale arterelor coronare)

Page 42: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Angiografia VD/VS

• Colaps atrial şi cavităţi ventriculare mici, hiperactive

CT

• Compresie coronară în diastolă

• Nu se vizualizează grăsimea subepicardică de-a lungul ambilor ventriculi, ceea ce arată aspectul tubular şi împingerea anterioară a atriilor

• Angiografie coronara

Page 43: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Diagnosicul diferenţial

• Şoc cardiogen

• Pericardita constrictivă,

• Embolism pulmonar

• Pneumotorax

Alte probleme:• Creşterea presiunii

intrapleurale (colecţii mari intrapleurale)

• Pneumopericard• Insuficienţă respir.

poate accentua pulsul paradoxal , simulând tamponada pericard.

Page 44: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolileStudii de laborator

• Creatin kinaza şi izoenzimelor: crescute la pacienţii cu infarct miocardic şi trauma cardiace.

• Uremie• Timp de protrombină

şi timp de tromboplastină

parţial activată

• Testul anticorpilor antinucleari,

• VSH • Factor reumatoid (bolile

ţesutului conjunctiv care predispun la dezvoltarea a revărsat pericardic.

• Testarea HIV: 24%• TBC

Page 45: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Imagistica

• cardiomegalie,

(sticlă în formă de inimă de apă)

• calcificari pericardice, sau dovezi de

• traume ale peretelui toracic

• Modificări ecocardiografice

Page 46: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

radiografie-anteroposterior aspect de sticlă în formă de inimă masive şi lipsa vizibilă a congestiei vasculare pulmonare.

Page 47: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

.ecocardiografie bidimensională (diastolică încă cadru) în parasternal, arată efuziune pericardică şi colapsul precoce diastolic a peretelui ventricular

Page 48: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Alte teste

• Electrocardigramă• Tomografie

computerizata (CT),• Puls-oximetria• Swan-Ganz

cateterism • Aprecierea histologică

• tahicardie sinusală• complexe QRS

hipovoltate• alternanţă electrică • ischemie miocardică,• embolism pulmonar

acut,• tahiaritmii. • PR segment depresat

Page 49: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

.

tahicardie sinusală cu alternanţă electrică.

Page 50: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

.

Tratament medical

• Monitorizare într-o unitate de terapie intensivă• Oxigen • Sânge, plasmă, dextran, sau soluţie izotonă de clorură de sodiu,• Oxigen în volum cu sânge, plasmă, dextran,• Medicamente inotrope (de exemplu, dobutamină)• Ventilaţia mecanică trebuie să fie evitată, deoarece aceasta poate reduce întoarcerea venoasa si agrava semnele şi simptomele de tamponadă • Pericardiocenteza• • Pericardiectomia

Page 51: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Consultările

• pacienţii stabili hemodinamic - cardiolog • pacient instabil hemodinamic – departamentulde activitate a chirurgului cardiolog Iniţial, pacientul ar trebui să fie în repaus la pat cu picioarele ridicate pentru a creşte intoarcerea venoasa.ată

Page 52: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericarditele din bolile

.

Rolul terapiei medicaţie în tamponada cardiacă este limitat. Ocazional, agent inotrop care nu creşte rezistenţa vasculară periferică, cum ar fi dobutamina, pot fi utilizate. Adrenergic agonist agenţi Prin stimularea receptorilor beta-1 din inima, creşte debituli cardiac. Dobutamină (Dobutrex) Catecolamine sintetice şi un agent inotrop direct, care stimulează beta-receptorii cardiaci cu o creştere minimă a rezistenţei vasculare sistemice.

Medicatie

Page 53: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Diagnosticul şi managementul sindromului pericardic major

Algoritm

Page 54: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Pericardita acutaPericardita acuta

TamponadaPE >20 mm diastolaTamponadaPE >20 mm diastola

Nu tamponadaPE = 10-20 mm

Nu tamponada

PE<10 mm

Suspect Pericardita TBC

PericardiocentezaPericardiocenteza Pericardiotomie si drenajPericardiotomie si drenaj

Tratament simptomatic:Ibuprofen, ColchicinaTratament simptomatic:Ibuprofen, Colchicina

PericardioscopieBiopsie peri-epicard.PericardioscopieBiopsie peri-epicard.

Terapie intrapericardicaTerapie intrapericardica

Urmarire EcocardiograficaUrmarire Ecocardiografica

Pericardita constrictva Pericardita recurentaPericardita recurenta

Pericardita efuzie/constrictva

Cateterizare cardiacaCateterizare cardiaca

Pericardita cronicaSimptome >2 ani Pericardita cronicaSimptome >2 ani

Balon percutaneuPericardectomieBalon percutaneuPericardectomie

Page 55: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Management simptomatic

• Restrictie de efort fizic• Spitalizare• Managementul durerii• NSAID (cls. I niv. Evid B)• Aspirina (300-600 mg la 4-6 ore)• Indometacin (la varstnici)• Protecţie gastrointestinală

Page 56: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Tratament şi prevenţie

• Colchicina 0,5 mg alaturi de NSAID (cls. II nivel evid. B)

• Balon percutan pericardiotomie (in cazuri rezistente la tratament)

• Corticosteroizi la pac. cu condiţii slabe sau crize

frecvente (cls. II niv. Evid. C) (Prednison 1-1,5 mg /kg c/ 3 luni

• Azathioprine 75-100 mg/zi, sau

cyclofosphamida• Pericardiectomia la cei rezist. La tratam. (Cls. II a

niv. Evid B)

Page 57: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Indicaţie de peicardiocenteză

Clasa ITamponada pericardică

EP peste 20 mm la ecocardiografie (diastola)

Suspiciune de pericardită purulentă sau tuberculoasă

Claa IIa

EP 10-20 mm ecocardiografic in diastolă, în scop diagnostic sau biopsie/

suspiciune de neoplazii

Clasa II b

EP sub 20 mm (diastola) scop diagnostic, pericardioscopie, puncţie pericardică în centre specializate

Page 58: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Contraindicaţii

• Disecţia de aortă• Coagulopatii,• Tratament anticoagulant, trombcitopenii

(sub 50.000/mm³)

• Stabilirea altfel a diagnosticului sau remitere la terapia antiinflamatoare

Metodă• Ac lung 8-17cm, unghi 30 gr fata de planul frontal ,

subxifoidian, dupa anestezie prealabilă, ecoghiat

Page 59: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Ghidurile şi documentele elaborate prin consensul experţilor au ca scop să prezinte toate trăsăturile relevante ale unei anumite boli pentru a ajuta medicul să cântărească

beneficiile

şi

riscurile unui anumit diagnostic sau proceduri terapeutice.

• Ele ar trebui să fie folositoare în luarea deciziilor din practica medicală de zi cu zi.

Page 60: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Va multumesc pentru atentie!

AR MEDICA 2010

Prof. Univ. Dr. Maria Puschita

Page 61: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur

Ghidurile şi documentele elaborate prin consensul experţilor au ca scop să prezinte toate trăsăturile relevante ale unei anumite boli pentru a ajuta medicul să cântărească beneficiile şi riscurile unui anumit diagnostic sau proceduri terapeutice. Ele ar trebui să fie folositoare în luarea deciziilor din practica medicală de zi cu zi.Ghidurile şi documentele elaborate prin consensul experţilor au ca scop să prezinte toate trăsăturile relevante ale unei anumite boli pentru a ajuta medicul să cântărească beneficiile şi riscurile unui anumit diagnostic sau proceduri terapeutice. Ele ar trebui să fie folositoare în luarea deciziilor din practica medicală de zi cu zi.Ghidurile şi documentele elaborate prin consensul experţilor au ca scop să prezinte toate trăsăturile relevante ale unei anumite boli pentru a ajuta medicul să cântărească beneficiile şi riscurile unui anumit diagnostic sau proceduri terapeutice. Ele ar trebui să fie folositoare în luarea deciziilor din practica medicală de zi cu zi.

Page 62: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur
Page 63: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur
Page 64: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur
Page 65: Tamponada Pericardica AER MEDICA Sigur