taller. medición de desempeño clínico para generar valor. · taller. medición de desempeño...
TRANSCRIPT
TALLER.
Medición de desempeño
clínico para generar valor.
Luisa Fernanda Pombo MD.
Octubre 2016
Medición
Calidad
Medición y Calidad
Ciclo de Deming
• Espiral de mejora continua
• PHVA
Modelo de Mejoramiento
Definir problema
Análisis
Acciones / Herramientas
Ejecución
Verificación
Resultados
Estandarización
P
H
V
A
Medición
Calidad
Objetivos de calidad
Medición y Calidad
Mejorar los procesos de atención en salud
Propósito común
Calidad en salud es el grado por el que los
servicios asistenciales incrementan la
posibilidad de resultados de salud
deseados para individuos y poblaciones, en
concordancia con el conocimiento
profesional actual.
IOM 2001
Calidad
Crossing the quality chasm:
a new health system for the 21st century
“….a pesar de los inmensos avances
en el conocimiento científico y en la
innovación tecnológica en salud, los
resultados de los procesos de
atención que perciben los pacientes
y el impacto en la salud de las
poblaciones, muestran una brecha
importante entre el cuidado de salud
que se tiene y el que deberíamos
tener.”
Porque definir valor en salud?
Acaso no es obvio?
Acaso valor no es:
• Prepararse muy bien?
• Mantenerse actualizado?
• Darle al paciente lo mejor que está a
mi alcance?
Si
Porque definir valor en salud?
Acaso no es obvio?
Kenneth Arrow
Premio Nobel en Economía 1963
Tiene un altísimo costo en cualquier
economía de cualquier país.
Lo que recibe el paciente y la sociedad a
cambio no es claro.
Michael Porter
Valor en salud es el máximo resultado
alcanzable en relación con su costo.
Donald Berwick
Triple meta
Máximo bienestar para la población
requiere que se logre:
Donald Berwick
Triple meta
Máximo bienestar para la población requiere que
se logre:
• Mejor experiencia en el cuidado
(humanización, satisfacción del paciente,
atención centrada en el paciente)
• Mejor relación entre resultado y costo (costo-
efectividad, DALYS)
• Mejores condiciones de salud de la población
Richard Bohmer
Prestación de servicios es el
proceso de aplicar el mejor
conocimiento médico existente a
la resolución de sus problemas.
• Secuencial
• Iterativo
Richard Bohmer
Secuencial (diabetes)
Con base en amplia evidencia de alta calidad:
• Establece un “camino estandarizado” o modelo
de atención
• Se mide la ejecución del modelo
• Se reduce la variación
• Se garantiza el logro del mejor resultado
Richard Bohmer
Iterativo (enfermedad neurológica
degenerativa)
Con base en evidencia en evolución:
• Atención “experimental”
• Se intenta un acercamiento terapéutico, si
falla se intenta otro
• Se continua en este ciclo
• Sin garantía de obtener el mejor resultado.
Cómo mejorar los resultados?
Rediseño de los procesos de atención.
• Poner en la línea de frente la atención en
salud.
• Centrando la atención en el paciente.
• Enfoque hacia el objetivo primario de los
procesos de atención: – Prevenir.
– Curar.
– Aliviar el sufrimiento físico y emocional.
19
Camino a la Calidad - Resultados
“Bohmer R. Designing health care”. 2009
Conocimiento Procesos para
la atención Organizaciones
Profesionales
de la salud
Resultados de
salud de la
población
Medición para la calidad
• Valor para el paciente
– Mejores resultados
(outcomes).
– Mejor atención.
– Menor costo
Evaluación de calidad
• No hay medición de resultados.
• No hay rendición de cuentas en el mercado.
• La calidad percibida por el usuario se relaciona
más con:
• Relaciones interpersonales
• Comodidades y tecnología
• Oportunidad
Consecuencias
• Competencia suma cero.
• Costos altos
• Acceso restringido
• Uso de procedimientos inefectivos y subutilización
de intervenciones efectivas
• Los eventos adversos evitables son
inaceptablemente frecuentes
• No se conoce la efectividad de los prestadores
Calidad de atención en las
comunidades estudiadas*
PROMEDIO
0 20 40 60 * McGlynn EA (NEJM, junio 26/2003)
RAND (Research Highlights, mayo 2004)
Kerr EA (Health Affairs, mayo 2004)
Calidad de atención en salud
2.660 ciegos y
29.000 IRC
Promedio de glicemia
no medido 24% Diabetes
68.000 muertes < 65% bien tratados HTA
37.000 muertes 39 - 55% bien tratados IAM
10.000 muertes 36% de ancianos sin
vacuna Neumonía
9.600 muertes 62% sin tamizaje Cáncer colorectal
Complicaciones o
muertes potencialmente
prevenibles (año) Hallazgo Patología
Cómo medir valor en salud?
1. Énfasis en resultados claves de la atención
para el paciente.
2. Poner al paciente en el centro de la
atención: PROMs.
3. Integración y coordinación de la atención.
4. Resultados y costos en el mismo eje de
medición.
5. Sistema de información: Registros
clínicos/HC electrónica.
Condiciones
iniciales del
paciente
PROCESOS
Protocolos
/Guías
Indicadores
Marcadores
Outcomes
Resultados de
salud
Adherencia
del paciente
Estructura
Satisfacción :
percepción -
resultados Satisfacción
con la atención
Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med 2010;
363:2477-81
Resultados claves de la atención para el paciente.
Resultados claves de la atención para el paciente.
Desempeño clínico
Es la suma de la efectividad y la
seguridad de una intervención en
salud”, en el cual la efectividad es el
logro del propósito de la intervención
en salud y la seguridad es la ausencia
o el control del riesgo.
Centro de excelencia
Un programa de salud cuya oferta de valor se
sustenta en resultados clínicos y niveles de
seguridad del paciente comparables con los
mejores referentes, costos altamente competitivos
en el mercado y volúmenes y frecuencias de
atención mínimos predeterminados, de una
enfermedad o condición de salud específica.
El programa utiliza la mejor evidencia científica
disponible y es como mínimo referente nacional
en el servicio que ofrece.
Unidad de análisis
• Condición de salud.
• A lo largo de todo el ciclo de atención.
¿CÓMO
DESARROLLARLO? ¿QUÉ ES? ¿PARA QUÉ?
•Incrementar ventas
•Incrementar participación
en el mercado
•Incrementar rentabilidad
•Desempeño clínico:
•Efectividad
•Seguridad
•Volumen
•Costo
•Satisfacción
•Confiabilidad del
resultado
•Equipo de salud
•Ciclo de mejoramiento
del proceso
Respaldo de la
oferta de valor
•Foco
•Desempeño
clínico
•Referente
•Medición
•Comparación
•Mejoramiento
•Evidencia
•Implementación
•Demostración
Curva de
aprendizaje
Cómo mejorar los resultados?
1. Definir la estrategia: Ofrecer alto valor
Seis preguntas estratégicas
1. ¿Cuál es nuestro objetivo fundamental?
• Que tratan de hacer y para quien.
• Valor para el paciente: Objetivo fundamental.
2. ¿En qué negocios estamos? (Crear valor para el paciente)
• Mejorar resultados del paciente con una condición particular.
3. ¿En que alcance del negocio debemos competir?
• Que y que no hacer (servicios ofrecidos).
• No se pueden satisfacer todas las necesidades de los pacientes.
4. ¿Cómo vamos a ser diferentes en cada negocio?
• Propuesta de valor única.
5. ¿Que sinergias se pueden crear entre las unidades de negocio?
• Integración y coordinación de la atención.
6. ¿Cual debe ser la densidad geográfica y el alcance?
• Expansión geográfica debe asociarse a la generación de valor.
2. Definir Foco.
¿En qué soy bueno?
• Cual es la misión de la organización
• Cuales son las condiciones específicas relevantes
• Criterios
– Volumen
– Costo
– Equipo clínico
– Procesos
– Sistema de información
– Tecnología
– Manejo de comorbilidades y episodios agudos
Implementación de la estrategia
• Proceso o programa a rediseñar.
• Propuesta de valor única
– Poner en la línea de frente la atención
en salud.
– Centrando la atención en el paciente.
– Enfoque hacia el objetivo primario de
los procesos de atención:
• Prevenir.
• Curar.
• Aliviar el sufrimiento físico y emocional.
2. Definir Objetivos del Programa/Modelo
atención.
• Resultados de desempeño
clínico.
Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2015 35
Conocimiento Procesos para
la atención Organizaciones
Profesionales
de la salud
Resultados de
la atención en
salud
Resultados son relevantes
Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2015 36
Evidencia científica.
• Prevenir y retardar la
presentación de la diabetes
• Prevenir y desacelerar las
complicaciones de la diabetes,
especialmente enfermedad
cardiaca, falla renal, disminución
de la visión y amputación de
miembros.
• Mejorar la calidad de vida de las
personas con diabetes.
• Ayudar a las personas a
recuperarse de episodios de
enfermedad.
1. La meta primaria del tratamiento debería
ser la condición de remisión clínica
2. Remisión clínica es definida como la ausencia de signos
y síntomas de una significativa actividad inflamatoria
3. Una baja actividad de la enfermedad
puede ser una alternativa terapéutica aceptable
4. Mientras se alcanza la meta de tratamiento la terapia
medicamentosa debe ser ajustada al menos cada tres meses
5. Las mediciones de la actividad de la enfermedad deben
realizarse mensual en alta actividad o c/3-6 meses en baja
6. Es necesario incluir en la rutina clínica el uso de mediciones
validadas compuestas de la actividad de la enfermedad
7. Cambios estructurales y pérdida funcional debe sumarse
en las decisiones clínicas, a las mediciones de actividad
8. La meta deseada del tratamiento debe mantenerse
durante el curso restante de la enfermedad
9. La medición de la actividad debe estar influenciada por
comorbilidades, factores del pte. y riesgos de medicamentos
10. El pte. debe ser informado apropiadamente sobre la meta
y del tratamiento y la estrategia para lograrla
SOPORTE PARA LA
ATENCION DE PACIENTE
MEDICIONES
PROTOCOLOS Y
PROCESOS DE
ATENCION
RECOMENDACIONES DEL “TASK FORCE”
Josef S Smollen, Daniel Aletaha, …(T2T experts, Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of
an international task force. Ann Rheum Dis 2010; 69; 631-637. doi:10.1136/ard 2009.123919
JERARQUIA DE LA MEDICIÓN DE
RESULTADOS
Sobrevida
Grado de recuperación
Tiempo de recuperación/retorno a
las actividades normales
Efectos secundarios o adversos
asociados al proceso de cuidado y
tratamiento
Sostenibilidad de la salud lograda en
el tiempo
Consecuencias de la terapia a largo
tiempo
Dimensiones
Escalón 1
Estado de salud
logrado o
mantenido
Escalón 2
Proceso y
recuperación
Escalón 3
Sostenibilidad de
la salud
Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med
2010; 363:2477-81
Diabetes M T2
Mortalidad
Metas terapéuticas
Lesión órgano blanco
Calidad de vida
T. Retorno actividades
normales
T. Retorno al trabajo
Eventos adversos
medicamentosos
Complicaciones
Hospitalizaciones
Susceptibilidad a
infecciones
Desempeño clínico
• Efectividad: Logro Objetivos
intermedios y a largo plazo.
– Considerando todas las
necesidades del
paciente.
– Esfera Biomédica /
FLECS.
• Seguridad: Control del
riesgo (Primario y Técnico).
DIABETES
• Identificación factores de riesgo.
• Diagnóstico temprano.
• Metas Terapéuticas:
– HbA1c< 7%.
– Colesterol <130
– TA< 140/90
– Calidad de vida
• Hospitalizaciones
– Hipo
– Hiper
• Amputación
• Diálisis
• IAM
• ACV
Desempeño clínico
Ajuste por riesgo
• Condiciones entrada.
– En Artritis Reumatoide: Tiempo diagnóstico, deformidades,
erosiones, comorbilidades.
– Cáncer: Estadío al diagnóstico.
– Diabetes: Edad, Comorbilidades, lesión de organo blanco
al diagnóstico.
3. Diseño/Rediseño programa o modelo de
atención.
• Especificar el alcance de la enfermedad
• Condiciones coexistentes /comorbilidades
• Complicaciones relacionadas
CONDICION DE SALUD
Ciclo de atención fin Inicio
Ciclo de atención.
La atención en salud debe responder de
manera integral a las necesidades del
individuo o paciente (1).
…..Conjunto de acciones e intervenciones que se requieren para
recuperar la salud del paciente o …enfermedades crónicas
reversar, mantener controlada la enfermedad y evitar sus
secuelas.
• Enfoque centrado en el paciente o individuo
• Coordinación de la atención.
43 (1) Porter M, Teisberg E. 2006. Redefining Health Care. Harvard Business Press. P 105.
Prevención
y acciones
colectivas
Promoción Diagnóstico
precoz
Valoración
Inicial
Diagnóstico Plan de
tratamiento
Ejecución
del plan de
tratamiento
Seguimiento
Prevención y manejo de complicaciones
Manejo de comorbilidades
Educación y apoyo para el auto-
cuidado
Ciclo de atención
44
Ruta del paciente
Va
lor
Construcción del Modelo de atención
Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2012 45
Conocimiento
Resultados en la
atención en salud
Conocimiento.
• Avances en el conocimiento han permitido
un alto nivel de estandarización.
– Guías practica clínica
Construcción del Modelo de atención
Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2012 46
Conocimiento Procesos para la
atención
Profesionales
de la salud
Resultados en la
atención en salud
Profesionales de la salud
• Equipo clínico multidisciplinario
– Apropiación del conocimiento (evidencia)
– Herramientas.
– Procesos y procedimientos
• Curva de aprendizaje: Retroalimentación
Construcción del Modelo de atención
Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2012 47
Procesos para la atención
• Llevar la evidencia científica a la
práctica diaria.
• Estandarizar
– Brechas:
• Existe el conocimiento científico pero
no se aplica.
• Se aplica el conocimiento científico
pero incorrectamente.
• Se aplica correctamente pero no se
monitorea
Conocimiento Procesos para la
atención
Profesionales
de la salud
Resultados en la
atención en salud
Construcción del Modelo de atención
Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2012 48
Conocimiento Procesos para la
atención Organizaciones
Profesionales de
la salud
Resultados de la
atención en salud
Organizaciones
• Alineación frente a los procesos de atención.
• Responder a los problemas de:
– Fragmentación
– Coordinación.
Coordinación de la atención
49
Prevención
y acciones
colectivas
Promoción Diagnóstico
precoz
Valoración
Inicial
Diagnóstico Plan de
tratamiento
Ejecución del
plan de
tratamiento
Seguimiento
Consultorios
Organizaciones/Programas
Aseguradores/Estado
Prevención
y acciones
colectivas
Promoción Diagnóstico
precoz
Valoración
Inicial
Diagnóstico Plan de
tratamiento
Ejecución del
plan de
tratamiento
Seguimiento
Prevención y manejo de complicaciones
Manejo de comorbilidades
Educación y apoyo para el
autocuidado
Fragmentación de la atención
Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2012 50
Consultorios
Organizaciones/Programas
Aseguradores/Estado
Hospitalización/
Urgencias/cirugía
Otras
especialidades/
Grupos de apoyo
TALLER
Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2012 51
4. Diseño de un Modelo de evaluación
• Indicadores
– Estructura
– Proceso
– Resultado
Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2015 52
Promoción
Referenciación
Valoración inicial
Diagnóstico
Plan de tratamiento
Ejecución del plan de tratamiento
Seguimiento
Ciclo de atención en Artritis Reumatoide
Diagnóstico temprano
• Criterios Enfermedad articular
inflamatoria persistente
• 2010 ACR-EULAR criterios de
clasificación
Objetivos de tratamiento
• Control de la actividad inflamatoria
• Control progresión de la
enfermedad (daño estructural)
• Disminución riesgo complicaciones
• Mejoría del estado funcional
• Mejoría calidad de vida
Indicadores
1. Plan análisis
Acceso-Evaluación-Diagnóstico en el Programa de DM
Resultado Proceso Estructura
Diagnóstico Temprano Oportunidad en el
diagnóstico
Evaluación por Servicio
Reumatología
Tratamiento y Seguimiento en el Programa de DM
Resultado Proceso Estructura
Control de la actividad
inflamatoria
Inicio tratamiento con
DMARDs Evaluación DAS 28
Remisión
Intervención
temprana/Oportunidad
inicio tratamiento con
DMARDs
Evaluación del daño
estructural
Progresión radiológica a los
12 meses
Evaluación anual
Mantenimiento del control de
la actividad inflamatoria
Complicaciones
Remplazo articular
5. Análisis de resultados
• Comparación/ Referenciación
• Identificación brechas
– Mejoramiento continuo.
• Preguntas Investigación.
– Generación conocimiento
• Identificar necesidades para innovación
– Generar valor
Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2012 55
Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2015 56