TALLER DE VACUNAS

HEPATITIS AHEPATITIS A

LA VACUNA Y SU INDICACIÓN

29 de mayo de 2002

CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS A

• Es un virus simple, no encapsulado.• Contiene una sola cadena de ARN• Pertenece al género hepatovirus de la

familia de los Picornavirus.• Es muy estable, se inactiva a +70 ºC, pero

resiste a la desecación por un mes.• Sobrevive a - 20 º C por años y en el agua,

hasta un año.

CARACTERISTICAS GENERALES DE LA HAV

• Transmisión: Fecal - oral

• Mortalidad: Baja

• Cronicidad: No

• Secuelas: No

• Control: Medidas de higiene

Inmunoglobulina

Vacuna Hepatitis A

VACUNA HEPATITIS A• La HAV es una enfermedad prevenible por vacuna.• Dos vacunas recombinantes (Havrix y Vaqta) han

demostrado ser seguras y eficaces.• ACIP y CDC recomiendan la vacunación rutinaria

de los niños que viven en áreas >20 casos/100.000 habitantes

• ACIP la recomienda a los grupos de riesgo• El costo- beneficio permanece controvertido KeeffeE, Dallas, oct 00

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL

HAV

• Prevalencia de anti- HAV * Edad

* Condiciones

sanitarias

• Hacinamiento de la población

• Oportunidad del virus de sobrevivir y transmitirse

AGUA POTABLE

Problemas ambientales en los países en

desarrollo:

1000 millones sin acceso al agua potable

1700 millones sin servicios de saneamiento

Informe sobre Desarrollo Mundial 92

ARGENTINA

• 9 millones sin acceso al agua potable

• 25 millones sin servicios de saneamiento ( cloacas y alcantarillas )

1er Foro Mundial del Agua

Holanda, 2000

CASOS ESTIMADOS DE HAV POR REGIONES

América del Norte : 9.1/100.000 hab./año

Norte de Europa : 5/100.000 hab./año

Israel : 54/100.000 hab./año

Italia : 19/100.000 hab./año

Japón : 5/100.000 hab./año

‘93-’96

LATINOAMÉRICA

Nivel socio-económico

Bajo Alto

Chile ‘81 83.5% 24%

n:524

Guatemala ‘94 78.6% 23.9%

n:594

( > 10 a )

EPIDEMIOLOGÍA EN ARGENTINA

Hospital de Niños R. Gutierrez

( ‘96 -’97 )

n: 891 niños sanos ( 1-16 a ) n: 356 (14-89)

Seroprevalencia global: 21% 53.1%

Capital Federal: 11.4% 14-31a: 36.5%

Conurbano: 25% > 32a: 73%

ESTUDIO DE PREVALENCIA DE ANTI HAV IgG EN UNA POBLACIÓN DE

NIÑOS SANOS EN ARGENTINA

n: 3699 niños Edad: 1 - 10 años

Seroprevalencia global: 51.5%

Tucumán: 81.4%

San Justo: 57.8% Rosario: 46.5%

Trelew: 41.9%

BsAs: 29.4% Acta Gast Latinoamer’97

Hepatitis Viral AgudaPoblación: 4226 niños. Período: 81-99. Hospital Posadas

Formas Clínicas

12%

81%

2% 4% 1%

Anicterica Icterica ColestaticaRecidivante Fulminante

Etiología

92%

2%6%

0%

HAV HBV HNAVC HEV

Boston , 2000

HEPATITIS FULMINANTE

• El HAV es el agente etiológico más frecuente en Argentina

• Representa el 20% de los Tx efectuados en el Hospital Garrahan

• El Tx solo es aplicable en algunos casos• Resulta un contrasentido recurrir a un

recurso extremo para tener que tratar una enfermedad prevenible

Tx Hepático: FHFHospital Garrahan

Período: 11 ‘92 - 5 ‘01: 91 niños con FHF• 21 (24%): fallecieron en lista de espera• 5 ( 5%): se recuperaron espontáneamente• 65 (71%): se trasplantaron

Etiología 39 HAV(60%)

25 Indeterminado

1 HAI

Al año: 69 % vivos

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

• IgM- anti HAV Infección reciente

Valor diagnóstico

• IgG- anti HAV Infección pasada

Valor epidemiológico

y pre- vacunación

SEROLOGÍA PRE-VACUNACIÓN HAV

• En individuos con altas probabilidades de tener inmunidad ( exposición en la infancia)

• Que viven en áreas donde la enfermedad es endémica.

• Con antecedentes de ictericia

• Mayores de 40 añosJMVirol, 94

HALLAZGOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS QUE HACEN POSIBLE

LA TEÓRICA ELIMINACIÓN DEL HAV

• El HAV no causa infección crónica• En personas susceptibles, el ciclo viral se

efectúa 1 sola vez• Inmunidad a largo plazo• No existe un reservorio humano de

crónicamente infectados • Existe una vacuna inactivada segura y

eficaz

MEDIDAS DE CONTROL DE HAV

• Provisión de agua limpia

• Eliminación adecuada de las excretas

• Inmunización pasiva y activa

ESTRATEGIA DE VACUNACION PARA HAV

• Patrón epidemiológico de la región

• Grupos de riesgo

• Duración de la protección

• Protección post- exposición

• Costo de la intervención

PREVENCIÓN DE HAV OBJETIVOS

Proteger al paciente individual

Reducir la incidencia de la enfermedad

Bajar la tasa de infección de los grupos de riesgo

Bajar la tasa global de infección

Erradicar la infección para el HAV ROMA, ‘96

La disponibilidad de una vacuna para la Hepatitis A provee la oportunidad de alcanzar una significativa disminución de la enfermedad y potencialmente la eliminación de la infección

MMWR, 1999

NÚMERO DE VIAJEROS DE PAÍSES DESARROLLADOS

Que visitan áreas endémicas: 30 millones / añoEl riesgo de adquirir una hepatitis A varía de acuerdo

a la zona que viajen - 2.6 Sur de Italia -5.9 Europa del Este-. Mediterráneo -25 Africa- Asia - Latinoamérica Lancet,’92

CONSECUENCIAS ECONÓMICAS DE LA HAV

USA• AÑO 1987 --------------- 200 millones U$S/año

• AÑO 1997 --------------- 489 millones U$S/año *

*160.000 casos estimados de HAV

CDC, 2000

COSTO-EFICACIA DE LA VACUNACIÓN HAV EN ADOLESCENTES EN ESTADOS CON ALTAS TASAS

DE ENFERMEDAD

Principales medidas de resultados:

• Reducción de la incidencia de la enfermedad• Tratamiento• Pérdida de trabajo• Años de vida ahorrados• Costo por años de vida ahorrados

Jacobs J y col.

Arch Pediatr Adolesc Med ‘00

ESTUDIO DE PREVALENCIA DE HAV EN UNA COMUNIDAD DE INMIGRANTES:

ESTÁ INDICADA LA VACUNA HAV?

n: 1243 niños inmigrantes

Edad: 2 - 18 años

Lugar: Okeechobee ( Florida )

Participaron: 244 niños. Edad X: 6 a.

IgG anti- HAV ( + ): 125 ( 51% )

2 - 5 a: 34% ( nacidos fuera de USA)

2 - 5 a: 33% ( nacidos en USA)

RAZONES PARA LA ALTA PREVALENCIA DE HAV

• Pobreza• Viviendas inadecuadas• Hacinamiento• Condiciones sanitarias deficientes

Dentinger C. y col.(CDC)

J Pediatr ’01

LOS PROGRAMAS DE VACUNACIÓN EN DICHAS COMUNIDADES

Pueden ser :• Efectivos en prevenir la transmisión de HAV

• Disminuir la tasa de enfermedad

• Prevenir los brotes esperados

J Pediatr ’01

ANÁLISIS ECONÓMICO DE DIFERENTES ESTRATEGIAS DE VACUNACIÓN PARA

HAV EN PAÍSES DESARROLLADOS

• Estrategia III ( no vacunación )

• Estrategia II ( serología + vacunación ) *

• Estrategia I ( vacunación universal ) *

* relación C/E

Das A. Hepatology ‘99

VACUNACIÓN UNIVERSAL EN LA ADOLESCENCIA EN CATALUÑA

• Característica de la vacuna

• Epidemiología de la infección

• Costo- beneficio de la inmunización

• Factibilidad del Programa

• Nivel de aceptación de la población

Viral Hepatitis, Dic.’99

VACUNACIÓN UNIVERSAL EN CATALUÑA

La decisión se fundamentó en :• El impacto limitado de la vacunación de

grupos de riesgo• La vacunación masiva posibilita la

potencial eliminación de la enfermedad• El impacto del programa en adolescentes

tiene un efecto inmediato• La posibilidad de combinación de vacunas

EXPERIENCIA EN ISRAEL( AREA DE INTERMEDIA ENDEMICIDAD)

Inmunización universal al año de vida Programa 1997 - 2014

Costo de la enfermedad HAV - leve o moderadaleve o moderada: 106 U$S - fulminante- fulminante: 246000 U$SDos dosis de vacuna: 18.16 U$S

Costos en el ‘97: 4.75 U$S Ginsberg G y col. JHepatol ’00

INMUNOPROFILAXIS HAV

Tipo de vacuna Edad (años) Dosis Esquema

Inactivada

1 – 18 >18 2 –17 >18

720UE 1440UE 25 U 50 U

0-6 ó 12m 0-6 ó 12m 0-6 ó 18m 0-6 ó 18m

Virosómica > 1 500 U 0-6ó 12m

EL FUTURO DE LA VACUNACIÓN PARA HAV

• Vacunación rutinaria en la infancia• Vacunación para control de brotes en comunidades

con tasa de infección intermedia• Vacunación en viajeros• Vacunación de los grupos especiales• Utilización de las vacunas combinadas

Viral

Hepatitis,’97

LA INMUNIZACIÓN SIGUE SIENDO EL ÚNICO AVANCE MÉDICO AL ALCANCE DE LA

INMENSA MAYORÍA

Estado Mundial de la Infancia ‘95 UNICEF