Szepszis kurzus – I.„Vérmérgezéstől” a szeptikus sokkig

Molnár Zsolt

SZTE, AITI

Bevezetés: miért a szepszis?

Modern intenzív terápia =

Súlyos szepszis, szeptikus sokk terápia

Szepszis=

Nem diagnózis, hanem koncepció

• Anesztézia – Mortalitás - 1:1560 (1952) – 1:185.000 (2007)

– Egyre nagyobb műtétek – egyre súlyosabb betegeken

– Perioperatív medicína szemléletBeecher H, Todd DP. Ann Surg 1954; 140: 2

Anesthesia Patient Safety Foundation (IOM 1999,IOM 2001; IHI 2007; JC 2007)

• Intenzív terápia– Technikai fejlődés

• Invazív, folyamatos szervfunkció monitorozás/támogatás

– Szepszis: népegészségügyi probléma• Millókat érint, magas költséggel jár, mortalitás ~25-75%

Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-872

• Hazai felzárkózás bázisai: egyetemek

Az elmúlt 20 év

• Hippocrates:– Az élő szövet lebomlása: „pepsis” és „sepsis”

• Celsus:– Rubor

– Dolor

– Calor

– Tumor

Definíció – több mint 2000 éve

• Hippocrates:– Az élő szövet lebomlása: „pepsis” és „sepsis”

• Celsus:– Rubor - Bőrtünetek

– Dolor

– Calor

– Tumor

Definíció – több mint 2000 éve

Bőrtünetek: diffúz erythema

• Hippocrates:– Az élő szövet lebomlása: „pepsis” és „sepsis”

• Celsus:– Rubor - Bőrtünetek

– Dolor - Tudatzavar

– Calor - Láz, hipotermia

– Tumor - Ödéma

Definíció – több mint 2000 éve

Tumor: generalizált ödéma

• Hippocrates:– Az élő szövet lebomlása: „pepsis” és „sepsis”

• Celsus:– Rubor - Bőrtünetek

– Dolor - Tudatzavar

– Calor - Láz, hipotermia

– Tumor - Ödéma

• Galenus:– Functio laesa - Szervi elégtelenség

Definíció – több mint 2000 éve

• „Szepszis-szindróma” és Las Vegas:• Láz vagy hipotermia (> 38 oC vagy < 36 oC) • Tachycardia (>90/perc)

• Leukocitózis vagy leukopénia (> 12 000sejt/mm3, < 4000sejt/mm3, vagy > 10% éretlen forma) • Hipotenzió (<90Hgmm)

Bone RC, et al. N Engl J Med 1987; 317: 654

• Konszenzus konferencia ACCP/SCCM:• Infekció• Bakterémia• Szisztémás gyulladásos válasz (SIRS)• Szepszis = SIRS+infekció• Súlyos szepszis (szepszis + egy szerv elégtelensége)

• Szeptikus sokk (hipoperfúzió kielégítő folyadék töltöttség mellett)

• Többszervi elégtelenség (MSOF)ACCP/SCCM. Crit Care Med 1992; 20: 864

Szepszis: nem definitív diagnózis

Definitív diagnózisok

PatomechanizmusI n z u l t u s

Endotoxin, Trauma, Steril gyulladás, Operáció, stb

Humorális aktivitásInterferon, Complemenet

M a c r o f á g o kTNF; IL-1,6,10; PAF

P M NO. , PAF, Kemotaxis

E n d o t h e lNO, E-selectin, NFkB

Fiziol. reakcióLáz, Metabolikus változások

Sepsis, SIRS

MSOF

Molnár and Shearer Br J Int Care Med, 1998;8:12-20

Miért kerülnek bajba a szeptikus betegek?

Az adósság…

• DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%)

• VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%)

CO CaO2

Az adósság…

• DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%)

• VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%)• A kritikus állapotú beteg:

• Sokk = VO2>DO2

VO2DO2

CO CaO2

Példák

• Észleléskor a bel. amb./SBO-n:– Idős, elesett nő beteg– Nehezen veszi a levegőt– Égész mondatokban, adekvátan válaszol

• Hogyan tovább?– Félülő helyzet, O2, vénabiztosítás

• Anamnézis– Kor: 80 év– Panaszok: 1 hete köhög, fullad– Fiz. vizsg:

• Légzés: 26/p, RR: 95/45 Hgmm, P: 120/p, T: 39C

• Hogyan tovább?– Folyadék terápia, monitorozás (SpO2, NIBP, EKG)

1. eset

• Diagnosztika, eredmények– MRTG– Vérkép– Leoltások: hemokultúra, köpet– SpO2=96%– RR: 110/50 Hgmm, P: 110/p– FVS: 12.000

• Hogyan tovább?• Dg: Pneumónia

– Infekció+láz+leukocitózis+tachycardia = Szepszis– De: nem súlyos szepszis, vagy szeptikus sokk– Belgyógyászati ellátás: AB, O2, kórházi obszerváció

1. eset

• Sebészeti osztályon este 11-kor:– Középkorú, férfi – Tachypnoés, verítékes, keze hűvös, tachycard– Fél mondatokban válaszol

• Hogyan tovább?– Félülő helyzet, O2, vénabiztosítás

• Anamnézis– Kor: 57 év– Panaszok: 2 napja vastagbél tu. miatt műtét– Fiz. vizsg:

• Légzés: 37/p, RR: 80/45 Hgmm, P: 135/p, T: 37.2C

• Hogyan tovább?– Folyadék terápia, monitorozás (SpO2, NIBP, EKG)

2. eset

• Eredmények– SpO2=86 %– RR: 90/50 Hgmm, P: 130/p

• Diagnosztika– EKG, MRTG, labor…– Van rá idő?

• Dg: Kritikus állapotú beteg– Pneumonia, AMI, tüdő embolia?– Tachycardia + hypotenzió + légzési distressz +/- infekció– Fenyegető sokk

• Hogyan tovább?– Kérj segítséget!– ITO konzílium – ITO felvétel

2. eset

Mottó

A diagnózis ráér, de a sejtek türelme véges!