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NOVEMBRE 2019

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CONDUITES À TENIR INITIALES DEVANT DES PATIENTES ATTEINTES D’UN CANCER ÉPITHÉLIAL DE L’OVAIRE

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Ce document doit être cité comme suit : © Conduites à tenir initiales devant des patientes atteintes d’un cancer épithélial de l’ovaire / Synthèse, novembre 2019.

Ce document est téléchargeable sur e-cancer.fr

/SynthèseCONDUITES À TENIR INITIALES DEVANT DES PATIENTES ATTEINTES

D’UN CANCER ÉPITHÉLIAL DE L’OVAIRE

L’Institut national du cancer (INCa) est l’agence d’expertise sanitaire et scientifique en cancérologie chargée de coordonner la lutte contre les cancers en France.

Ce document a été élaboré par le groupe FRANCOGYN (Groupe français de recherche en chirurgie oncologique et gynécologique), en partenariat avec la SFOG (Société française d’oncologie gynécologique) et ARCAGY-GINECO sous l’égide du CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français), qui en détient les droits.

Il a bénéficié du soutien financier d’Unicancer dans le cadre du programme des recommandations.

RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLESCNGOF, FRANCOGYN ► CAT initiales ovaire épithélial ► SYNTHÈSE

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Ce document a reçu le label de l’Institut national du cancer par décision de son président N°2019-48 endate du 18/10/2019 qui annule et remplace la décision N°2018-35 en date du 06/11/2018. Cettedécision est publiée au Bulletin officiel Santé protection sociale et solidarité.

Cela signifie que le groupe d’experts a été accompagné par les services de l’Institut et que le document aété réalisé dans le respect de la procédure de labellisation et des règles de qualité, de méthode et desrègles déontologiques.


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TABLE DES MATIÈRES

Introduction...........................................................................................................................................6Objectifs et cibles ..................................................................................................................................6

Algorithmes ...........................................................................................................................................7

Recommandations............................................................................................................................... 13Outils et modèles prédictifs d’aide à la décision....................................................................................13Biopathologie .........................................................................................................................................15Chirurgie des cancers de l’ovaire au stade précoce (stades I à IIA) .......................................................16Stratégies de préservation de la fertilité pour une femme jeuneen cas de cancer de l’ovaire stade I .......................................................................................................18Soins périopératoires dans le cancer de l’ovaire ...................................................................................19Chirurgie des cancers de l’ovaire au stade avancé (stades IIB à IV).......................................................20Les traitements systémiques .................................................................................................................21Les voies d’abord de la chimiothérapie .................................................................................................23Les personnes âgées ..............................................................................................................................24Suivi post-thérapeutique, place du traitement hormonal de la ménopauseet de la contraception............................................................................................................................24

Méthode.............................................................................................................................................. 26Méthode d’élaboration des recommandations .....................................................................................26Niveau de preuve ...................................................................................................................................26Gradation des recommandations ..........................................................................................................26Constitution des groupes de travail .......................................................................................................26

Groupe de travail, coordination et experts relecteurs ......................................................................... 27Coordination ..........................................................................................................................................27Groupe de travail ...................................................................................................................................27Suivi du projet par l’Institut national du cancer.....................................................................................28Relecture nationale................................................................................................................................28

ABRÉVIATIONSAMM : autorisation de mise sur le marchéBRCA : mutation du gène BRCA1 (breast cancer 1) ouBRCA2 (breast cancer 2)CC0 : chirurgie de cytoréduction complèteCHIP : chimiothérapie par voie intrapéritonéale avechyperthermie/chimiothérapie hyperthermiqueintrapéritonéaleCPH-I : Copenhagen indexDFG : débit de filtration glomérulaireFIGO : Fédération internationale de gynécologieobstétriqueGnRH : gonadotropin releasing hormone

HE4 : human epididymal protein 4IRM : imagerie par résonance magnétiqueIP : intrapéritonéaleNP : niveau de preuvePARP : poly ADP-ribose polymérasePCI : index de carcinose péritonéale (Peritoneal Carcinosis Index)TEP (PET) : tomographie par émission de positons (PositronEmission Tomography)ROMA : risk of ovarian malignancy algorithmTHM : traitement hormonal de la ménopause


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INTRODUCTION

Le cancer épithélial de l’ovaire, des trompes et dupéritoine primitif affecte une femme sur 70 dans lespays industrialisés. Son incidence est d’environ 4 600nouveaux cas en France en 2015. Il est le 8

ecancer le

plus fréquent chez la femme et représente la 4e

causede mortalité par cancer chez la femme, avec 3 100décès par an. Il concerne majoritairement les femmesaprès la ménopause. Le pronostic du cancer de l’ovairereste sombre avec une survie globale à 5 ans de 43 %,tous stades confondus et la majorité des décèsinterviennent dans les deux premières années après lediagnostic. Les trois quarts des patientes sontdiagnostiquées à un stade avancé (stade IIIC et IV de laFédération internationale de gynécologie obstétrique(FIGO)), c’est-à-dire avec une diffusion de la maladieau-delà des ovaires, sur toute la surface du péritoineou à distance. Ces patientes au stade IIIC-IV de lamaladie ont une survie globale à 5 ans inférieure à20 %.L’histoire naturelle du cancer de l’ovaire est marquéepar une bonne réponse initiale aux traitementsproposés (chirurgie et chimiothérapie) chez 80 % despatientes. Cependant 70 % d’entre elles vontprésenter une récidive dans les deux ans, avec le plus

souvent la reconstitution d’une maladie péritonéalediffuse à type de carcinose péritonéale. Quand larécidive survient moins d’un an après la fin de lachimiothérapie, la maladie est considérée comme« résistante aux sels de platine » et quand elle survientà plus d’un an, elle est considérée comme « sensibleaux sels de platine ».L’effort chirurgical réalisé conditionne à la fois lepronostic oncologique de la patiente par sa capacité àrendre ou non un résidu tumoral macroscopique nulet les morbi-mortalités périopératoires. Cettemodulation du bénéfice de la chirurgie decytoréduction est corrélée à la structure de soins avecnotamment le nombre de chirurgies pour stadeavancé réalisées.Le traitement adjuvant du cancer de l’ovaire reposesur un traitement systémique à base de paclitaxel(Taxol® et génériques) et de carboplatine depuis lesannées 90. Des molécules sont récemment apparuespour le traitement du cancer de l’ovaire : anti-angiogéniques et inhibiteurs de PARP. À côté del’intérêt de ces nouvelles classes thérapeutiques pourle traitement du cancer de l’ovaire, il reste unequestion sur les modalités d’administration de lachimiothérapie.

OBJECTIFS ET CIBLESCes recommandations du groupe FRANCOGYN(Groupe français de recherche en chirurgieoncologique et gynécologique), sous l’égide du Collègenational des gynécologues et obstétriciens français(CNGOF), en partenariat avec la SFOG (Sociétéfrançaise d’oncologie gynécologique), avec ARCAGY-GINECO, labellisées par l’Institut national du cancer(INCa), sont destinées aux professionnels de santéimpliqués dans le diagnostic, le traitement initial et lesuivi des patientes atteintes d’un cancer épithélial del’ovaire : chirurgiens, gynécologues médicaux,gynécologues-obstétriciens, oncologues médicaux,anatomopathologistes, médecins généralistes,radiologues, anesthésistes réanimateurs, biologistesmoléculaires (plateforme oncogénomique),oncogénéticiens, oncogériatres, nutritionnistes,médecins nucléaires, infirmiers, sages-femmes,pharmaciens hospitaliers ou officinaux.Ces recommandations concernent les cancersépithéliaux de l’ovaire de tous types, de tous stades etatteignant des patientes adultes (avec deux focus sur

la préservation de la fertilité pour les patientes jeuneset sur les patientes âgées). Les tumeurs frontières(borderline) de l’ovaire, les cancers de l’ovaire nonépithéliaux ou encore la récidive du cancer de l’ovairen’entrent pas dans le champ de ce projet et en sontdonc exclus.L’objectif de ces recommandations pour la pratiqueclinique est de permettre une prise en soins optimaleet homogène sur tout le territoire des femmes traitéespour un cancer épithélial de l’ovaire, des trompes etdu péritoine primitif. L’objectif ultime estl’amélioration de la survie et de la qualité de vie de cespatientes.Ce document synthétise les principales conclusionsissues des éléments développés dans le thésaurus,disponible en téléchargement sur le site e-cancer.Le lecteur trouvera dans ce thésaurus l’ensemble desargumentaires soutenant ces conclusions.

La méthode est décrite page 26.Une liste d’abréviations est disponible page 5.

Il est rappelé que tout cas de cancer épithélial de l’ovaire, de la trompe et du péritoine primitif doit bénéficier d’une discussionpréalable en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Doivent également être discutés en RCP toute évolution majeure detraitement et tout traitement d’une rechute.


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ALGORITHMES

Algorithme 1. Cancers de l’ovaire ou de la trompe au stade précoce (FIGO I à IIA)

1 Définition d’une lésion suspecte de malignité en imagerie :

- en échographie : la masse est classée maligne si elle présente au moins une règle maligne sans règle bénigne (selon les règles simples) ;- en IRM selon l’ADNEX Score : lésion à risque et haut risque de malignité.


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Simple Rules échographiques

Règles de lésions bénignes Règles de lésions malignes

B1 Uniloculaire M1 Masse solide irrégulière

B2 Composant solide le plus volumineux dediamètre < 7 mm

M2 Ascite

B3 Ombre acoustique M3 ≥ 4 végétations

B4 Lésion multiloculaire à parois lisses < 100 mm M4 Tumeur multiloculaire à composante solide et irrégulière,et diamètre maximal ≥ 100 mm

B5 Absence de flux M5 Vascularisation intense en doppler

ADNEX MR score system [RUIZ2016]

Risque demalignité*

Classification

Disparition de la lésion en IRM 0 % Très faible risque

Kyste uniloculaire ou trompe avec hyperT2 (type 5) sans portion tissulaireKyste uniloculaire endométriosique, sans rehaussement interneLésion graisseuse, sans portion tissulaireAbsence de rehaussement pariétalPortion tissulaire en hypoT2W et hypo DW signal

0-1,7 % Faible risque

Kyste uniloculaire avec hyperT1 (type 3-4) (non graisseux ouendométriosique)Kyste multiloculaire, sans portion tissulairePortion tissulaire se rehaussant selon une courbe type 1

5,1-7,7 % Risque intermédiaire

Portion tissulaire se rehaussant selon une courbe type 2 26,6-57,1 % Risque élevé

Portion tissulaire se rehaussant selon une courbe type 3Implants péritonéaux

68,3-100 % Très haut risque

* Pourcentage observé dans les deux études de validation externe [RUIZ2016, PEREIRA2018].


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Algorithme 2. Cancers ovariens, tubaires ou péritonéaux primitifs au stade avancé (FIGO III)

1 Grade des recommandations2 Toxicité voie IP > voie IV3 Voir recommandations, page 20


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Catégories de Makar

Catégorie 1 Tumeur localisée au pelvisPeu ou pas d’ascitePas de nécessité de résection digestive

Catégorie 2 Tumeur localisée au pelvisPeu ou pas d’asciteUne résection digestive est nécessaire

Catégorie 3 Tumeur en grande partie localisée à l’étage sus-mésocoliquePeu ou pas d’ascitePas de nécessité de résection digestive

Catégorie 4 Tumeur en grande partie localisée à l’étage sus-mésocoliquePeu ou pas d’asciteUne résection digestive est nécessaire

Catégorie 5 Tumeur en grande partie localisée à l’étage sus-mésocolique,Ascite abondante ou présence de miliaire sur le mésentère.Nécessité de plusieurs résections digestives

Score de Fagotti

Paramètres Score

Gâteau épiploique 0 : localisation isoléeou 2 : infiltration diffuse allant à la grande courbure de l’estomac

Carcinose péritonéale 0 : carcinose atteignant des territoires limités (gouttière paracolique ou péritoine pelvien résécableschirurgicalement par péritonectomie)ou 2 : infiltration péritonéale massive NON RÉSÉCABLE ou distribution miliaire

Carcinosediaphragmatique

0 : tous les autres casou 2 : infiltration large ou nodules confluents infiltrant la majeure partie de la surfacediaphragmatique

Rétractionmésentérique

0 : absence de rétraction mésentériqueou 2 : rétraction mésentérique

Infiltration du tubedigestif

0 : tous les autres casou 2 : une résection digestive est envisagée

Infiltration del’estomac

0 : tous les autres casou 2 : nodules infiltrant l’estomac et/ou rate/et/ou petit épiploon

Métastaseshépatiques

0 : tous les autres casou 2 : toute lésion de surface > 2 cm


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Algorithme 3. Cancers ovariens, tubaires ou péritonéaux primitifs au stade avancé (FIGO IV)


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Algorithme 4. Surveillance post-thérapeutique des cancers ovariens, tubaires ou péritonéaux primitifs


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RECOMMANDATIONS

OUTILS ET MODÈLES PRÉDICTIFS D’AIDE À LA DÉCISIONDIAGNOSTIC D’UN CANCER DE L’OVAIRE

Imagerie (échographie, IRM)

I N D I C A T I O N S

Une échographie par voie endovaginale et sus-pubienne est recommandée pour l’analyse d’une masseovarienne (Grade A).

En cas d’échographie réalisée par un échographiste expérimenté, l’analyse subjective est la techniquerecommandée (Grade A).

En cas d’échographie réalisée par un échographiste non-expert, l’utilisation des règles simples (Simple Rules,détaillées page 8) est recommandée (Grade A) et doit être au mieux combinée à l’analyse subjective pourrejoindre les performances d’un échographiste expert (Grade A).

En cas de lésions ovariennes indéterminées en échographie endovaginale et sus-pubienne, il est recommandéde réaliser une IRM pelvienne (Grade A).

P R O T O C O L E E T C O M P T E R E N D U D ’ I R M P E L V I E N N E

Dans l’analyse d’une masse annexielle, si une IRM est réalisée, le protocole d’IRM avec des séquences T2, T1, T1avec saturation de la graisse, dynamiques injectées, diffusion et après injection de gadolinium, est recommandé(Grade B).

Pour caractériser une image annexielle à l’IRM, il est recommandé d’inclure un score de risquede malignité (type ADNEX MR, détaillé page 8) (Grade C) dans le compte rendu et de formuler une hypothèseanatomopathologique (Grade C).

Marqueurs tumoraux, scores cliniques et biologiques

M A R Q U E U R S T U M O R A U X

Le dosage du CA125 sérique est recommandé pour le diagnostic d’une tumeur ovarienne suspecte de malignitéà l’imagerie (Grade A).

Le dosage du HE4 sérique est recommandé pour le diagnostic d’une masse ovarienne indéterminée à l’imagerie(Grade A). Le dosage de l’HE4 n’est actuellement pas remboursé.

En cas d’utilisation d’un seul marqueur sérique, il n’est pas possible de proposer de recommandation sur lechoix entre le dosage du CA125 et de l’HE4 pour le diagnostic d’une tumeur ovarienne suspecte de malignitédevant une masse ovarienne indéterminée en imagerie (Grade B).

L’utilisation de l’HE4 urinaire n’est pas recommandée pour le diagnostic d’une tumeur ovarienne suspecte demalignité (Grade A).

L’utilisation de l’ADN sérique libre circulant tumoral (Grade A) ou d’un auto-anticorps associé aux tumeurs(Grade B) n’est pas recommandée pour le diagnostic d’une tumeur ovarienne suspecte de malignité.

En l’absence de données scientifiques de qualité suffisante, aucune recommandation ne peut être formulée surl’utilisation du dosage de l’ACE et du CA19.9 en cas de masse ovarienne indéterminée.

S C O R E S C L I N I Q U E S E T B I O L O G I Q U E S

Devant une masse ovarienne indéterminée en imagerie, l’utilisation du score ROMA(Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) peut être proposée (Grade A).

Devant une masse ovarienne indéterminée à l’imagerie, l’utilisation à visée diagnostique :- du Copenhagen index (CPH-I) ;- du score R-OPS ;- du score OVA500 ;n’est pas recommandée (Grade C).

LÉGENDE conduites à tenir recommandées conduites à tenir non recommandéesou impossibilité d’émettre unerecommandation par absence dedonnées ou données insuffisantes


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EXTENSION ET RÉSÉCABILITÉ CHIRURGICALE

Imagerie

Il est recommandé de réaliser un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection pour le bilan d’extensionpréthérapeutique et de résécabilité d’une carcinose péritonéale a priori d’origine ovarienne, tubaire oupéritonéale primitive (Grade B).

L’IRM peut être proposée, complétée par un scanner thoracique sans injection en cas de contre-indication àl’injection d’agent de contraste iodé (insuffisance rénale sévère, DFG < 30 ml/min) (Grade C).

Le compte rendu devra préciser (Grade C) :- une atteinte étendue de la maladie (dont ascite très abondante) ;- l’atteinte mésentérique ;- l’atteinte digestive étendue ;- l’atteinte du petit omentum (hile hépatique) ;- adénopathies lombo-aortiques supra-rénale ;- métastases parenchymateuses abdominales (hépatiques…) ;- métastases extra-abdominales (ombilicales ou pariétales, pulmonaires, ganglionnaires médiastinales…).

Cœlioscopie et scores descriptifs chirurgicaux

CŒ L I O S C O P I E

La cœlioscopie est recommandée pour l’évaluation préthérapeutique de la résécabilitédes cancers de l’ovaire, tubaire et péritonéal primitif (Grade A).

S C O R E S C H I R U R G I C A U X

Il est recommandé d’utiliser un score (a minima type Fagotti, détaillé page 10) en cœlioscopie pour évaluer lerisque de non résécabilité en chirurgie première ou intervallaire pour une carcinose ovarienne, tubaire,péritonéale primitive (Grade C).

En cas de laparotomie de cytoréduction pour une carcinose péritonéale d’origine ovarienne, tubaire oupéritonéale primitive, il est recommandé d’évaluer la charge tumorale par l’utilisation du Peritoneal CancerIndex (PCI) (Grade C).

Marqueurs tumoraux

Il n’est pas recommandé de se baser uniquement sur le CA125 sérique pour l’évaluation de la résécabilité d’unecarcinose péritonéale d’origine ovarienne, tubaire ou péritonéale primitive (Grade A).

En l’absence de données spécifiques pour le taux de HE4 concernant la résécabilité chirurgicale, aucunerecommandation ne peut être formulée sur l’utilisation de ce dosage pour évaluer la résécabilité d’unecarcinose ovarienne, tubaire ou péritonéale primitive.

En l’absence de données, aucune recommandation ne peut être formulée sur l’utilisation des autresbiomarqueurs (ACE, CA19.9) pour évaluer la résécabilité d’une carcinose ovarienne, tubaire ou péritonéaleprimitive.

En l’absence de données publiées, aucune recommandation ne peut être formulée sur la valeur diagnostique derésécabilité des nouveaux biomarqueurs.

RÉPONSE THÉRAPEUTIQUE APRÈS CHIMIOTHÉRAPIE NÉOADJUVANTE : IMAGERIE ET MARQUEURS TUMORAUX

Aucune recommandation ne peut être émise sur le type d’imagerie à réaliser pour le bilan de résécabilitéd’une carcinose ovarienne, tubaire ou péritonéale primitive, après chimiothérapie néoadjuvante.

En l’absence de données suffisantes, aucune recommandation ne peut être formulée sur l’utilisation desdosages du CA125 ou de l’HE4 pour évaluer la résécabilité en cas de carcinose péritonéale d’origine ovarienne,tubaire ou péritonéale primitive, après chimiothérapie néoadjuvante.

En l’absence de données, aucune recommandation ne peut être formulée sur l’utilisation des biomarqueurs detype ACE, CA19.9, et nouveaux biomarqueurs pour évaluer la résécabilité d’une carcinose péritonéale d’origineovarienne, tubaire ou péritonéale primitive après chimiothérapie néoadjuvante.


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SCORES, MODÈLES, OUTILS ET ALGORITHMES POUR ÉVALUER LE DIAGNOSTICET LA RÉPONSE THÉRAPEUTIQUE APRÈS CHIMIOTHÉRAPIE

Les données disponibles ne permettent pas de formuler de recommandation sur l’utilisation de score pourprédire le pronostic ou la réponse à la chimiothérapie dans les cancers de l’ovaire, des trompes ou du péritoineprimitif.

BIOPATHOLOGIEINTÉRÊT DE L’EXAMEN EXTEMPORANÉ DANS LE CAS D’UNE SUSPICION DE CARCINOME OVARIEN

L’examen extemporané peut être proposé en cas de chirurgie pour une masse suspecte ovarienne si sonrésultat modifie la stratégie peropératoire (Grade B). La concordance entre l’examen final et l’examenextemporané peut varier en fonction de l’expertise en pathologie ovarienne de l’anatomopathologiste.

CRITÈRES QUALITÉ DES PRÉLÈVEMENTS CHIRURGICAUX CŒLIOSCOPIQUES, MODALITÉS DE TRANSPORT,DE CONSERVATION ET DE L’ÉCHANTILLONNAGE D’UNE PIÈCE OPÉRATOIRE PAR LE PATHOLOGISTE

Prélèvements chirurgicaux cœlioscopiques (nombre, sites, volume du prélèvement)

Avant toute chimiothérapie, il est recommandé de porter le diagnostic positif de carcinome ovarien (typehistologique et grade du carcinome) sur du matériel biopsique et non sur une cytologie (Grade C).

La réalisation de biopsies avec des prélèvements multiples sur différents sites tumoraux et de bonne taille estrecommandée avant la chimiothérapie néoadjuvante (Grade C).

Si des microbiopsies guidées par l’imagerie sont réalisées, le prélèvement d’au moins trois carottes biopsiquesavec une aiguille de taille supérieure à 16 G est recommandé (Grade C).

Modalités de fixation, de transport et de conservation tissulaire

Il est recommandé de fixer les prélèvements tissulaires dans le formol tamponné neutre(avec 4 % de formaldéhyde), au plus tard 1 heure après l’exérèse (Grade C).

La mise sous vide et la conservation à + 4°C peuvent être une alternative, uniquement pour les piècesopératoires de grande taille, permettant de prolonger ce délai jusqu’à 48 h au maximum (Grade C).

Il est recommandé de fixer les prélèvements tissulaires au moins 6 h (pour les biopsies) avant examenanatomopathologique (Grade C).

Modalités d’échantillonnage d’une pièce opératoire

Il est recommandé d’échantillonner les carcinomes ovariens, tubaires et péritonéaux primitifs en orientant lesprélèvements surtout sur les zones solides, sur la capsule tumorale et sur les zones d’aspect macroscopiquedifférent (Grade C).

Compte tenu de l’hétérogénéité tumorale des lésions ovariennes mucineuses, la réalisation de 1 à 2 blocspar cm de tumeur est recommandée (Grade C).

Afin de déterminer l’origine d’un carcinome séreux de haut grade (ovaire versus trompe, versus péritoine),l’échantillonnage sur la trompe et la totalité du pavillon tubaire peut être proposé (Grade C).

En cas d’absence d’atteinte macroscopique de l’épiploon après un examen macroscopique attentif,il est recommandé de réaliser au moins 3 blocs de prélèvements systématiques sur une pièce d’omentectomiepour la détection de la majorité des atteintes microscopiques (Grade B).En cas d’atteinte macroscopique de l’épiploon, il est recommandé de ne réaliser qu’1 seul bloc sur le noduletumoral macroscopique le plus volumineux (Grade B).


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CRITÈRES HISTOLOGIQUES ET IMMUNOHISTOCHIMIQUES REQUIS POUR PERMETTRE LE DIAGNOSTICDES DIFFÉRENTS SOUS-TYPES HISTOLOGIQUES DE CANCERS ÉPITHÉLIAUX DE L’OVAIRE

L’utilisation de la classification OMS 2014 est recommandée pour le diagnostic du sous-type histologique et dugrade d’un carcinome ovarien (Grade C). En cas de doute diagnostique du type histologique sur l’aspectmorphologique seul, la réalisation d’une étude immunohistochimique est recommandée. Un panel d’anticorpsincluant EMA, CK7, CK20, PAX8, WT1, p53, RE, RP, HNF1b et napsine A peut être utile (Grade C).

En cas de mutation somatique des gènes BRCA, la patiente doit être impérativement orientée vers uneconsultation d’oncogénétique. La recherche d’une mutation constitutionnelle BRCA et son utilité dans lasurveillance chez le patiente et leurs apparentées à risque, fait l’objet d’une publication spécifique de l’INCa :« Inhibiteurs de PARP : préconisations pour un parcours en génétique oncologique », collection Outils pour lapratique, Institut national du cancer, octobre 2019.

CRITÈRES QUALITÉ D’UN EXAMEN ANATOMOCYTOPATHOLOGIQUE ET ÉLÉMENTS MINIMAUX À FAIREAPPARAÎTRE DANS LE COMPTE RENDU

L’étude microscopique doit préciser le type histologique de la tumeur, le grade tumoral, la présence éventuelled’un carcinome séreux tubaire intra-épithélial (STIC), les localisations tumorales, la cytologie péritonéale, lestatut ganglionnaire et la classification FIGO avec l’année de la classification (Grade B).

En cas de doute diagnostique sur le type ou le grade histologique du carcinome ovarien, il est recommandé deréaliser une étude immunohistochimique avec un panel optimal d’anticorps (Grade C).

Il est recommandé d’indiquer dans le compte rendu anatomopathologique, l’examen macroscopiquecomportant la description des prélèvements reçus et leur intégrité (capsule ovarienne ou séreuse tubaireintacte ou rompue), les sites tumoraux et la description de l’épiploon (dimensions, envahissement tumoral ettaille du plus grand foyer tumoral après chimiothérapie) (Grade B).

Il est recommandé d’indiquer la taille et le site du nodule résiduel le plus volumineux dans le compte rendu despièces opératoires post-chimiothérapie (Grade C).

Il est recommandé d’indiquer dans le compte rendu histologique s’il ne persiste aucune, ou moins de 5 %, decellules tumorales résiduelles après chimiothérapie (Grade C).

CHIRURGIE DES CANCERS DE L’OVAIRE AU STADE PRÉCOCE(STADES IA-IIA)INTÉRÊT ET NATURE DE LA (RE)STADIFICATION CHIRURGICALE EN CAS DE DÉCOUVERTED’UN CANCER DE L’OVAIRE AU STADE I OU IIA PRÉSUMÉ

Omentectomie

Une omentectomie (au minimum infracolique) est recommandée afin de réaliser une stadification initialechirurgicale complète d’un cancer de l’ovaire à un stade présumé précoce (Grade C).

En cas de stadification initiale non réalisée ou incomplète (sans omentectomie), une restadification incluantl’omentectomie est recommandée, en particulier en l’absence d’indication posée de chimiothérapie (Grade C).

Appendicectomie

Une appendicectomie est recommandée afin de réaliser une stadification initiale chirurgicale complète d’uncancer de l’ovaire à un stade présumé précoce (Grade C).

En cas de stadification initiale non réalisée ou incomplète (appendice non exploré ou non réséqué), unerestadification incluant l’appendicectomie est recommandée, en particulier en l’absence d’indication posée dela chimiothérapie (Grade C).


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Cytologie

Une cytologie péritonéale est recommandée afin de réaliser une stadification initiale chirurgicale complète d’uncancer de l’ovaire à un stade présumé précoce (Grade C).

Biopsies péritonéales étagées

Des biopsies péritonéales sont recommandées afin de réaliser une stadification initiale chirurgicale complèted’un cancer de l’ovaire à un stade présumé précoce (Grade C).

Si une restadification chirurgicale est indiquée, des biopsies péritonéales sont recommandées (Grade C).

Lymphadénectomies pelviennes et lomboaortiques

Une lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique est recommandée afin de réaliser une stadification initialechirurgicale complète d’un cancer de l’ovaire à un stade présumé précoce, hormis pour le sous-type mucineuxexpansif (Grade B).

En cas de stadification ganglionnaire initiale non réalisée ou incomplète, une restadification incluant leslymphadénectomies est recommandée, en particulier en l’absence d’indication posée de chimiothérapie, hormispour le sous-type mucineux expansif (Grade B).

PLACE DE LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE DANS LA (RE)STADIFICATION D’UN CANCER DE L’OVAIREAU STADE I OU IIA PRÉSUMÉ

Le choix de la voie d’abord de stadification chirurgicale initiale d’un cancer de l’ovaire à un stade présuméprécoce dépend des conditions locales (en particulier la taille tumorale) et de l’expertise chirurgicale. Si unechirurgie complète sans risque de rupture tumorale avec extraction protégée des pièces opératoires estpossible, la voie cœlioscopique est recommandée (Grade B). Dans le cas contraire, la laparotomie médiane estrecommandée (Grade B).

La voie cœlioscopique est à privilégier pour une restadification chirurgicale (Grade B).

En l’absence de données suffisantes, aucune recommandation ne peut être formulée sur l’utilisation de la voiecœlioscopique robot-assistée par rapport à la voie cœlioscopique traditionnelle.

IMPACT DE LA RUPTURE PEROPÉRATOIRE SUR LA SURVIE D’UN CANCER DE L’OVAIREAU STADE I OU IIA PRÉSUMÉ

Il est recommandé de prendre toutes les dispositions pour éviter la rupture tumorale peropératoire d’unetumeur ovarienne, y compris la décision peropératoire de laparoconversion (Grade B).

PLACE DE LA STADIFICATION IMMÉDIATE LORS D’UN DIAGNOSTIC ANATOMOPATHOLOGIQUE EXTEMPORANÉD’UN CANCER DE L’OVAIRE AU STADE I OU IIA PRÉSUMÉ

En l’absence de données spécifiques, aucune recommandation ne peut être formulée sur la réalisation d’unechirurgie en 1 temps avec un diagnostic extemporané ou en 2 temps avec un diagnostic anatomopathologiquedéfinitif pour le traitement d’un cancer de l’ovaire à un stade présumé précoce.

Pour les patientes avec souhait de préservation de la fertilité, la décision d’un traitement chirurgicalconservateur ou non doit être prise après une discussion entre médecins de la fertilité et oncologues médicauxou chirurgicaux sur un examen anatomopathologique définitif (cf. page 18).


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STRATÉGIES DE PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ POUR UNEFEMME JEUNE EN CAS DE CANCER DE L’OVAIRE STADE IINFORMATION DES PATIENTES

Il est recommandé d’informer les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire de stade IA en âge de procréer, dela possibilité d’un traitement conservateur (Grade C).

INDICATIONS D’UNE CHIRURGIE PRÉSERVANT LA FERTILITÉ EN CAS DE CANCER DE L’OVAIRE

Un traitement chirurgical conservateur de l’utérus et de l’annexe controlatérale après annexectomie unilatéralepeut être proposé pour un cancer de l’ovaire stade IA de bas grade chez une femme en âge de procréer, à lacondition d’une stadification négative (péritonéale et ganglionnaire complète pour toutes les histologies etassociée à un curetage utérin pour les sous-types histologiques endométrioïde et mucineux) (Grade C). Pour lecas particulier du cancer ovarien mucineux expansif, la stadification ganglionnaire n’est pas nécessaire.

Une information sur le risque de récidive compris entre 6 et 13 % au niveau de l’ovaire controlatéral estrecommandée en cas de souhait de préservation de la fertilité (Grade C).

Une évaluation de la balance bénéfices/risques d’une chirurgie conservatrice est recommandée sur uneanatomopathologie définitive de façon multidisciplinaire entre oncologues (médical et/ou chirurgical) et unmédecin de la reproduction (Grade C).

En l’absence de données, aucune recommandation ne peut être formulée sur la stratégie d’annexectomiebilatérale avec préservation de l’utérus en vue d’un don d’ovocytes.

Indications d’une chirurgie préservant la fertilité en cas de cancer de l’ovairedans les « situations limites » (stade IC)

Une annexectomie bilatérale avec préservation utérine peut être proposée afin d’envisager ultérieurement unegrossesse par don d’ovocyte pour un cancer séreux, mucineux ou endométrioïde de l’ovaire de stades FIGO IAde haut grade ou FIGO IC1 ou IC2 de bas grade (Grade C).

La préservation utérine et annexielle controlatérale peut être discutée au cas par cas en réunion deconcertation pluridisciplinaire de tumeurs rares pour un cancer à cellules claires de stade I.

Une chirurgie conservatrice de l’utérus n’est pas recommandée pour un cancer épithélial étendu au-delà desovaires, quel que soit le type histologique (Grade C).

PLACE DES STRATÉGIES COMPLÉMENTAIRES DE PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ

Il est recommandé d’informer la patiente souhaitant une préservation de la fertilité que, malgré une chirurgieconservatrice, une annexectomie unilatérale est associée à une diminution de la réserve ovarienne et à unrisque de survenue d’insuffisance ovarienne prématurée (Grade C).

Cryoconservation de tissu ovarien

En l’absence de données suffisantes, aucune recommandation ne peut être formulée sur la congélation decortex ovarien en vue d’une future greffe de tissu ovarien dans le contexte des cancers épithéliaux de l’ovaire.

Stimulation ovarienne sur ovaire controlatéral

En l’absence de données suffisantes, aucune recommandation ne peut être formulée sur la stimulationovarienne en assistance médicale de la procréation sur ovaire controlatéral après chirurgie conservatrice d’uncancer épithélial de l’ovaire.

Maturation ovocytaire in vitro

En l’absence de données suffisantes, aucune recommandation ne peut être formulée sur la maturationovocytaire in vitro après prélèvement ex vivo d’ovocytes sur les pièces opératoires d’annexectomie pour cancerde l’ovaire.

Analogues (agonistes) de la GnRH

En l’absence de données suffisantes, aucune recommandation ne peut être formulée sur l’utilisation desanalogues de la GnRH pour préserver la fertilité en cas de traitement conservateur d’un cancer de l’ovaire.


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SOINS PÉRIOPÉRATOIRES DANS LE CANCER DE L’OVAIREEN PRÉOPÉRATOIRE

Correction des carences nutritionnelles en préopératoire

Un dépistage des carences nutritionnelles est recommandé pour les patientes présentant un cancer de l’ovaire,de la trompe ou du péritoine primitif (Grade B).

En l’absence de données spécifiques sur le cancer de l’ovaire, des trompes et du péritoine primitif, il n’est paspossible d’émettre de recommandation sur la stratégie d’amélioration des carences nutritionnellespréopératoires.

Pharmaconutrition (ou immunonutrition) en préopératoire

En l’absence de données spécifiques au cancer de l’ovaire, des trompes et du péritoine primitif,il n’est pas possible d’émettre de recommandation sur l’immunonutrition préopératoire dans le cancer del’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif.

Correction de l'anémie en préopératoire

Un dépistage de l'anémie préopératoire est recommandé pour les patientes présentant un cancer de l’ovaire,de la trompe ou du péritoine primitif (Grade C).

En l’absence de données spécifiques au cancer de l’ovaire, il n’est pas possible d’émettre de recommandationsur la stratégie de correction préopératoire d’une anémie dans le cancer de l’ovaire, de la trompe ou dupéritoine primitif.

Préparation digestive avant chirurgie des cancers avancés de l’ovaire

En l’absence de données spécifiques au cancer de l’ovaire, tubaire ou péritonéal primitif, il n’est pas possibled’émettre de recommandation sur la réalisation ou non d’une préparation digestive préopératoire dans lescancers de l’ovaire, tubaire ou péritonéal primitif.

EN PEROPÉRATOIRE

Monitoring du remplissage peropératoire

Le monitorage individualisé du remplissage peropératoire est recommandé pour les patientes présentant uncancer de l’ovaire de la trompe ou du péritoine primitif à un stade avancé (Grade B).

En l’absence de données suffisantes spécifiques, il n’est pas possible d’émettre de recommandation sur lemonitorage individualisé du remplissage peropératoire pour les patientes présentant un cancer de l’ovaire oude la trompe à un stade précoce.

Perfusion peropératoire d’acide tranéxamique

La perfusion d’une dose unique d’acide tranéxamique peut être proposée pour les patientes opérées d’uncancer de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif (Grade C).

EN PÉRIOPÉRATOIRE

L’analgésie péridurale est recommandée chez les patientes bénéficiant de chirurgie de cytoréduction pourcancer de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif par laparotomie. (Grade B). En absence d’analgésiepéridurale, l’administration auto-contrôlée de morphine est recommandée, sans association avec un débitcontinu (Grade B).

En l’absence de données suffisantes, aucune recommandation ne peut être formulée sur l’administrationintraveineuse de lidocaïne ou de kétamine durant la chirurgie ou de la prescription de gabapentine ou deprégabaline en périopératoire.

En l’absence de données, aucune recommandation ne peut être formulée sur les associations d’analgésiquespour la chirurgie du cancer de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif.


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EN POSTOPÉRATOIRE : RÉALIMENTATION ET MOBILISATION PRÉCOCE (RÉHABILITATION AMÉLIORÉE APRÈSCHIRURGIE)

La reprise de l’alimentation précoce est recommandée, y compris en cas de résection digestive après chirurgiepour cancer de l’ovaire de la trompe ou du péritoine primitif (Grade B).

La mise en place de protocoles de réhabilitation améliorée après chirurgie, incluant la mobilisation précoce, estrecommandée après chirurgie pour cancer de l’ovaire de la trompe ou du péritoine primitif (Grade C).

CHIRURGIE DES CANCERS DE L’OVAIRE AU STADE AVANCÉ(STADES IIB À IV)INDICATIONS ET MODALITÉS

Une chirurgie complète (i.e. sans résidu tumoral macroscopique) est recommandée pour les cancers de stadeavancé de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif (Grade B).

Il est recommandé que la chirurgie d’un cancer de l’ovaire soit effectuée dans un centre traitant au moins 20cancers de stade avancé par an (Grade C).

Un délai inférieur à 6 semaines entre la chirurgie et l’initiation de la chimiothérapie adjuvante est recommandépour les cancers de stade avancé de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif (Grade C).

La chirurgie est recommandée pour les cancers avancés de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif destade IV, lorsqu’une résection complète péritonéale abdominale est possible (Grade C).

LYMPHADÉNECTOMIES

La réalisation de lymphadénectomies lomboaortiques et pelviennes est recommandée pour les cancers avancésde l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif, quel que soit le type histologique, en cas de suspicion cliniqueou radiologique d’adénopathie métastatique pelvienne et/ou lombo-aortique (Grade B).

En l’absence d’adénopathie suspecte clinique ou radiologique et en cas de chirurgie péritonéale complètemacroscopique lors d’une chirurgie initiale, la lymphadénectomie peut être omise parce que cela ne modifie pasle traitement médical adjuvant ni la survie globale, tout en augmentant la morbidité (Grade B).

Les lymphadénectomies supra-rénale, mésentériques, cœliohépatique, de l’angle cardiophrénique ne sont pasrecommandées en l’absence d’envahissement (Grade C).

CHIMIOTHÉRAPIE NÉOADJUVANTE

Une chimiothérapie néoadjuvante est recommandée pour les cancers avancés de l’ovaire, de la trompe et dupéritoine primitif en cas de :

- résection complète non envisageable en chirurgie première (Grade B) ;- altération de l’état général ou comorbidités importantes (Grade B) ;- stade IV (notamment avec lésions intrahépatiques multiples, ou métastases pulmonaires) ou ascite importante

avec miliaire (Grade B).

VOIES D’ABORD

En l’absence de données suffisantes, il n’est pas possible d’émettre de recommandation sur la place de lacœlioscopie opératoire (à différencier de la cœlioscopie diagnostique) pour la chirurgie première des cancers del’ovaire de stade FIGO III ou IV.

CHIRURGIE EN CAS DE RÉSIDU TUMORAL MACROSCOPIQUE NON NUL EN FIN D’INTERVENTION

Une chirurgie complète, i.e. sans résidu tumoral péritonéal macroscopiquement visible, est recommandée pourles cancers de l’ovaire de stade FIGO III ou IV (Grade B).

En l’absence de données, aucune recommandation ne peut être formulée sur le type de geste chirurgical àeffectuer en cas de chirurgie palliative ou de constat peropératoire de l’impossibilité de réaliser une chirurgie àrésidu macroscopique nul chez une patiente avec un cancer de stade FIGO III ou IV. En cas de geste chirurgicalréalisé, celui-ci doit être le moins morbide possible.


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INFORMATIONS MINIMALES DU COMPTE RENDU OPÉRATOIRE

Il est recommandé de décrire la carcinose péritonéale avant toute exérèse ainsi que des résidus tumoraux en finde chirurgie (taille, localisation et raison de la non-extirpabilité) (Grade B).

L’utilisation d’un score de carcinose péritonéale permettant d’évaluer de façon objective la charge tumoralecomme le Peritoneal Carcinosis Index (PCI) est recommandée (Grade C).

L’utilisation d’un compte rendu opératoire standardisé est recommandée (Grade C).

LES TRAITEMENTS SYSTÉMIQUESSTADES PRÉCOCES (I-IIA)

Chimiothérapie : recommandations générales

Pour les tumeurs de l’ovaire de stade I, il importe en premier lieu de s’assurer que la stadification chirurgicale aété effectuée selon les recommandations (cf. chapitre traitant de la chirurgie). Outre le type histologique, lestade FIGO (version 2014), le grade tumoral est un élément permettant de poser ou non l’indication dechimiothérapie complémentaire ; il est donc impératif d’obtenir cette information de l’anatomopathologiste.

C H I M I O T H É R A P I E A D J U V A N T E

La chimiothérapie adjuvante est recommandée pour tous les cancers de l’ovaire, de la trompe ou du péritoineprimitif aux stades précoces (stade I-IIA) de haut grade histologique (séreux, endométrioïdes, indifférenciés,carcinosarcomes) (Grade A).

M O D A L I T É S D E L A C H I M I O T H É R A P I E A D J U V A N T E

Un sel de platine (Grade A), préférentiellement du carboplatine (Grade A), en monothérapie (Grade A) ouassocié à une autre chimiothérapie (Grade B) est recommandé pour la chimiothérapie adjuvante des cancers del’ovaire ou de la trompe aux stades précoces. En cas de combinaison, la combinaison carboplatine (AUC 5-6) J1et paclitaxel (175 mg/m2) J1 toutes les 3 semaines est recommandée (Grade B).

Pour les carcinomes ovariens séreux de haut grade de stade précoce, une association est recommandée parrapport à la monothérapie (Grade B).

D U R É E D E L A C H I M I O T H É R A P I E

Une chimiothérapie d’au moins 3 cycles et au maximum 6 cycles est recommandée pour les cancers de l’ovairede stade IA ou IB (Grade A).

Six cycles de chimiothérapie sont recommandés pour les cancers de l’ovaire ou de la trompe de stades ≥ FIGO IC (Grade C).

Six cycles de chimiothérapie sont recommandés pour les carcinomes séreux de haut grade de l’ovaire ou de latrompe de stade ≥ FIGO IA (Grade C).

Spécificités des tumeurs rares

En l’absence de données, aucune recommandation ne peut être formulée pour le traitement adjuvant descarcinomes séreux de bas grade et carcinomes endométrioïdes de bas grade, à cellules claires, mucineux del’ovaire de stade précoce. Il est possible de se référer aux recommandations du Réseau des tumeurs rares del’ovaire.

Thérapies ciblées

En l’absence de données, aucune recommandation ne peut être formulée sur l’utilisation des traitementsantiangiogéniques, des thérapies ciblées ou de l’immunothérapie dans les cancers de l’ovaire ou de la trompeaux stades précoces.


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STADES AVANCÉS (IIB-IV)

Chimiothérapie

C H I M I O T H É R A P I E S Y S T É M I Q U E

La chimiothérapie est recommandée pour tous les cancers de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif destade avancé (stades IIB-IV) (Grade A).

M O D A L I T É S D E L A C H I M I O T H É R A P I E

Un sel de platine (Grade A), préférentiellement du carboplatine (Grade A), associé à une autre molécule(Grade A) est recommandé comme la chimiothérapie standard des cancers de l’ovaire, de la trompe ou dupéritoine primitif avancés.

L’utilisation préférentielle de la combinaison carboplatine (AUC 5-6) à J1 et paclitaxel (175 mg/m2) à J1 toutesles 3 semaines est recommandée, considérée comme le schéma standard des cancers de l’ovaire, de la trompeou du péritoine primitif avancés (Grade A).

Les alternatives à ce schéma standard des cancers de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif avancéspouvant être proposées sont les suivantes :

- Fractionnement hebdomadaire de la chimiothérapie avec carboplatine (AUC 2) à J1, J8 et J15, et paclitaxel(60 mg/m2) à J1, J8, J15 toutes les 3 semaines pour limiter les effets indésirables (diminution de l’alopécie et dela toxicité neurologique) (Grade B). En cas de contre-indication au paclitaxel, la combinaison carboplatine(AUC 5) à J1 et doxorubicine liposomale pégylée (30 mg/m2) à J1 toutes les 4 semaines peut être proposée(Grade B), de même que la monochimiothérapie par carboplatine (AUC 5) toutes les 3 semaines (Grade B).

- En cas de contre-indication au carboplatine, le cisplatine (75 mg/m2) peut être combiné avec le paclitaxel(175 mg/m2) toutes les 3 semaines (Grade A).

D U R É E D E L A C H I M I O T H É R A P I E

Une durée d’au moins 6 cycles de traitement est recommandée pour la chimiothérapie des cancers de l’ovaire,de la trompe ou du péritoine primitif avancés (Grade A).

C H I M I O T H É R A P I E P É R I O P É R A T O I R E

Le schéma carboplatine (AUC 5 ou 6) et paclitaxel (175 mg/m2) toutes les 3 semaines est recommandé en cas detraitement néoadjuvant des cancers de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif avancés (Grade A).

La réalisation de la chirurgie d’intervalle est recommandée après 3 à 4 cycles de traitement des cancers del’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif de stades avancés (Grade C). Le nombre de cycles dechimiothérapie adjuvante sera de 2 à 4, après la chirurgie de cytoréduction d’intervalle, pour un total (cyclesnéoadjuvants + cycles adjuvants) de 6 à 9 cycles maximum (Grade C)

I N T E R V A L L E D E T E M P S E N T R E L A C H I R U R G I E D E C Y T O R É D U C T I O N E T L A C H I M I O T H É R A P I E

Il est recommandé de débuter la chimiothérapie moins de 6 semaines après la chirurgie de cytoréduction descancers de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif avancés (Grade C).

Thérapies ciblées

T R A I T E M E N T S A N T I A N G I O G É N I Q U E S

Le bevacizumab peut être proposé comme traitement des cancers de l’ovaire, de la trompe ou du péritoineprimitif avancés en association avec la chimiothérapie par carboplatine et paclitaxel jusqu’à 6 cycles puis enmaintenance jusqu’à progression de la maladie ou jusqu’à 15 mois maximum ou jusqu’à toxicité inacceptablepour les patientes de stade avancé (stades IIIB et IIIC (FIGO 1988) et IV), notamment pour les patientes à plusmauvais pronostic (stade IV, résidu tumoral postopératoire et patiente non opérée) (Grade A).

Le bevacizumab en association avec la chimiothérapie doit être omis au cycle 1 si le traitement débute moins de4 semaines après la chirurgie première (Grade A) ou intervallaire (Grade B) de cytoréduction.

En l’absence de données suffisantes et en l’absence de démonstration d’utilité clinique, aucunerecommandation ne peut être formulée sur l’utilisation de bevacizumab en association avec la chimiothérapienéoadjuvante. La chirurgie intervallaire après bevacizumab peut être proposée (Grade B).


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H O R M O N O T H É R A P I E

Un traitement par hormonothérapie n’est pas recommandé dans les carcinomes de haut grade de l’ovaire, de latrompe ou du péritoine primitif (Grade A).

I N H I B I T E U R S D E P A R P

L’olaparib est recommandé en monothérapie pour le traitement d’entretien des patientes adultes atteintesd’un cancer épithélial avancé (stades FIGO III et IV) de haut grade de l'ovaire, des trompes de Fallope oupéritonéal primitif avec mutation des gènes BRCA1/2 (germinale et/ou somatique) et qui sont en réponsepartielle ou complète à une première ligne de chimiothérapie à base de platine (Grade B)

1. Les patientes doivent

commencer le traitement avec olaparib au plus tard 8 semaines après la fin de leur traitement à base de platine.Les patientes peuvent poursuivre le traitement jusqu’à progression radiologique de la maladie, jusqu’à toxicitéinacceptable ou jusqu’à 2 ans s’il n’y a aucun signe radiologique de la maladie après 2 ans de traitement. Lespatientes présentant des signes de maladie à 2 ans qui, selon l’avis du médecin traitant, peuvent tirer unbénéfice de la poursuite du traitement, peuvent être traitées au-delà de 2 ans.

Pour permettre la prescription de l’olaparib aux patientes mutées BRCA 1 ou 2 atteintes d’un cancer de l’ovaire,de la trompe ou du péritoine primitif de haut grade et de stade avancé, il est recommandé de rechercher lamutation BRCA 1 ou 2 dès le diagnostic, donc au moment de la cœlioscopie initiale d’évaluation (Grade B)

2.

LES VOIES D’ABORD DE LA CHIMIOTHÉRAPIEVOIE INTRAPÉRITONÉALE SANS HYPERTHERMIE

Une chimiothérapie adjuvante intrapéritonéale (IP), réalisée par une équipe entraînée, peut être proposéeaprès chirurgie première avec résidu tumoral < 10 mm pour une carcinose ovarienne, tubaire ou péritonéaleprimitive.Le protocole recommandé est : paclitaxel 135 mg/m² sur 3 heures ou 24 heures intraveineux (IV) à J1,cisplatine 75 à 100 mg/m² IP à J2 et paclitaxel 60 mg/m² IP à J8 réalisé toutes les 3 semaines pour 6 cycles.Il est recommandé de discuter avec la patiente le rapport bénéfices/risques de la voie IP par rapport à la voie IV,du fait d’un taux de complications supérieur.Si la chimiothérapie IP doit être interrompue, le traitement doit être poursuivi par voie IV (Grade B).

Il n’existe pas de donnée permettant de formuler de recommandation sur l’utilisation du bevacizumab aprèschimiothérapie IP.

VOIE INTRAPÉRITONÉALE AVEC HYPERTHERMIE : CHIP

Une chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (CHIP) peut être proposée dans les carcinoses ovariennes,tubaires ou péritonéales primitives de stade FIGO III, lors d’une chirurgie d’intervalle avec un résidu < 10 mm,réalisée après 3 cycles de chimiothérapie intraveineuse (IV), chez des patientes ayant une maladie initialementnon résécable (Grade B).

Le protocole doit être : cisplatine 100 mg/m² distribué à raison de 50 mg/m² en début de procédure, 25 mg/m²à 30 minutes et 25 mg/m² à 60 min, pour une durée totale de 90 min à 40-41°C, associé à une hyperhydratationet une néphroprotection par thiosulfate de sodium en IV, bolus de 9 g/m² en début de CHIP, puis 12 g/m² sur6 heures (Grade B). Lors de la publication de ces recommandations, le thiosulfate de sodium n’est disponiblequ’en ATU nominative.

Il n’existe pas de donnée permettant de formuler de recommandation sur l’utilisation du bevacizumab aprèsCHIP.

1Au moment de la rédaction de ces recommandations, l'olaparib est disponible dans cette indication, via une ATU de cohorte

(ATUc) octroyée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, dans l’attente de son remboursementvia l’AMM obtenue le 12 juin 2019. Les modalités d’accès à ce traitement dans le cadre de l’ATUc sont décrites dans le protocoled’utilisation thérapeutique et de recueil d’information (PUT) disponible sur le site de l’ANSM (ansm.sante.fr).2

« Inhibiteurs de PARP : préconisations pour un parcours en génétique oncologique », collection Outils pour la pratique, Institutnational du cancer, octobre 2019.


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LES PERSONNES ÂGÉES

PRINCIPE GÉNÉRAL

Sous réserve des comorbidités et de la possiblité d’une chirurgie complète, il est recommandé de réaliser unechirurgie complète chez les personnes âgées (Grade B).

ADAPTATION DE LA STRATÉGIE CHIRURGICALE EN FONCTION DE L’ÂGE ET/OU DES PARAMÈTRES GÉRIATRIQUES

Dans les cancers ovariens, tubaires et péritonéaux primitifs chez les patientes âgées, il est recommandé deréaliser la chirurgie de cytoréduction dans un centre effectuant plus de 20 chirurgies pour cancer avancé par an(Grade C).

Il est recommandé une évaluation oncogériatrique avant la prise en soins d’une personne âgée atteinte d’uncancer de l’ovaire, tubaire ou péritonéal primitif (Grade C).

Il est recommandé de prendre en compte au moins les éléments suivant dans l’évaluation de la vulnérabilitéd’une patiente âgée atteinte d’un cancer de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif :

- âge ≥ 80 ans, en particulier si albuminémie ≤ 37 g/L ; - âge ≥ 75 ans et stade FIGO IV ; - âge ≥ 75 ans, stade FIGO III et ≥ 1 comorbidité (Grade C).

ADAPTATION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE EN FONCTION DE L’ÂGE ET/OU DES PARAMÈTRES GÉRIATRIQUES

Un traitement systémique identique à celui des patientes plus jeunes (bithérapie à base de sels de platine) estrecommandé pour le traitement des cancers ovariens, tubaires et péritonéaux primitifs chez les patientes âgéesnon vulnérables (Grade B).

ADAPTATION DE LA SÉQUENCE THÉRAPEUTIQUE ENTRE CHIMIOTHÉRAPIE ET CHIRURGIE

Une chimiothérapie première peut être proposée après 70 ans en cas de comorbidités et/ou de carcinosepéritonéale étendue nécessitant une chirurgie initiale complexe (Grade C).

SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE, PLACE DU TRAITEMENTHORMONAL DE LA MÉNOPAUSE ET DE LA CONTRACEPTIONSURVEILLANCE À INSTAURER APRÈS TRAITEMENT INITIAL D’UNE TUMEUR ÉPITHÉLIALE DE L’OVAIRE

Une évaluation des symptômes est recommandée à 3 mois, 6 mois, 12 mois, 18 mois et 24 mois puis une foispar an après traitement d’un cancer épithélial de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif (Grade B).

Si une surveillance paraclinique est indiquée, le dosage sérique du HE4 peut être proposé (Grade C). Le dosagedu HE4 n’est pas remboursé par la Sécurité sociale. En l’absence de surveillance possible par HE4, le dosagesérique du CA125 peut également être proposé (Grade B).

En cas d’élévation sérique du HE4 ou du CA125 après traitement d’un cancer épithélial de l’ovaire, de la trompeou du péritoine primitif, un examen d’imagerie est recommandé (Grade B).

En l’absence d’ascite, la cytologie péritonéale systématique n’est pas recommandée après traitement d’uncancer ovarien, tubaire ou péritonéal primitif (Grade C).

La surveillance systématique par scanner thoracoabdominopelvien systématique n’est pas recommandée aprèstraitement d’un cancer ovarien, tubaire ou péritonéal primitif (Grade C).

Pour le suivi d’un cancer de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif, il est recommandé de surveiller lespatientes avec chirurgie initiale complète (résidu tumoral macroscopique nul, CC0) et avec un bon état général(ECOG 0) par un dosage sérique (HE4 ou CA125) à partir de 6 mois après la fin de la chimiothérapie puis tous les6 mois, si les marqueurs sériques étaient initialement élevés (Grade C).


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POSSIBILITÉS DE TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF DE LA MÉNOPAUSE APRÈS UNE TUMEUR ÉPITHÉLIALEDE L'OVAIRE

Après adénocarcinome séreux de haut grade de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif

Il est recommandé de proposer un traitement hormonal de la ménopause (THM) aux patientes de moins de45 ans après un traitement non conservateur d’un cancer de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitifséreux de haut grade (Grade C).

Un THM peut être proposé en cas de syndrome climatérique, dans le cadre d’une évaluation individuelle de labalance bénéfices/risques à une patiente de plus de 45 ans avec un antécédent de cancer de l’ovaire, de latrompe ou du péritoine primitif séreux de haut grade (Grade B).

Après adénocarcinome mucineux ovarien

Il est recommandé de proposer un THM aux patientes de moins de 45 ans après un traitement nonconservateur d’un cancer de l’ovaire mucineux (Grade C).

Un THM peut être proposé à une patiente de plus de 45 ans avec un antécédent de cancer de l’ovaire mucineuxen cas de syndrome climatérique, dans le cadre d’une évaluation individuelle de la balance bénéfices/risques(Grade C).

Après adénocarcinome séreux de bas grade ou d’un adénocarcinome endométrioïdede bas grade

En l’absence de données spécifiques à ces types histologiques, aucune recommandation ne peut être formuléesur l’utilisation d’un THM chez des patientes avec un antécédent de cancer de l’ovaire séreux de bas grade ouendométrioïde de bas grade.

Type de THM

Dans tous les cas, les modalités de prescription d’un THM répondent aux mêmes recommandations que cellesde la population générale [ANAES-AFSSAPS2004] [HAS2014].

POSSIBILITÉS DE CONTRACEPTION APRÈS TRAITEMENT INITIAL D'UNE TUMEUR ÉPITHÉLIALE DE L'OVAIRE

En l’absence de données spécifiques, aucune recommandation ne peut être formulée sur l’utilisation d’unecontraception hormonale après un traitement conservateur de la fertilité d’un cancer de l’ovaire et de latrompe.


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MÉTHODE

Méthode d’élaborationdes recommandationsLa méthode d’élaboration des recommandations estdétaillée dans le thésaurus, disponible entéléchargement sur le site de l’INCa et du CNGOF.Elle a reposé :- sur l’analyse critique des meilleures données

scientifiques disponibles permettant d’attribuer unniveau de preuve aux conclusions issues de lalittérature ;

- et sur l’avis argumenté des experts du groupe detravail.

Une recherche bibliographique systématique a étéeffectuée sur la période comprise entre le1

erjanvier 2005 et le 8 juin 2018. La recherche

bibliographique, l’analyse méthodologique et lasynthèse des données scientifiques ont été réaliséespar le groupe de travail. Les recommandations ont étéformulées par le groupe de travail pluridisciplinaire.Les recommandations ont ensuite été évaluées par unpanel de relecteurs indépendants du groupe de travailau moyen d’évaluations quantitatives (cotations) etqualitatives (commentaires). Les membres du groupede travail ont enfin revu les commentaires colligés afinde finaliser le document lors d’une dernière réunion.

Niveau de preuveLe niveau de preuve correspond à la cotation desdonnées de la littérature sur lesquelles reposent lesrecommandations formulées. Il est fonction du type etde la qualité des études disponibles, ainsi que de lacohérence ou non de leurs résultats. Le détail desniveaux de preuves utilisés est présenté dans lethésaurus. Les conclusions de la littérature ont ensuiteété libellées de façon synthétique et un niveau depreuve leur a été affecté selon l’échelle détaillée dansle thésaurus.

Gradation des recommandationsChaque recommandation est associée à un gradeselon l’échelle détaillée dans le thésaurus et basée surle niveau de preuve de la littérature et l’expertise dugroupe de travail et des relecteurs.

Concernant le médicamentIl est à noter que les AMM de certaines molécules anciennes(notamment paclitaxel, carboplatine), aujourd’huigénériquées, n’ont jamais été revues malgré l’évolution decertaines connaissances et pratiques. Ainsi, certainesconduites à tenir retenues par le groupe d’experts pour cesmédicaments sont basées sur les résultats des essais ayantété conduits après l’octroi des AMM et sur les pratiquescliniques qui en ont découlé.Les effets indésirables des traitements médicamenteux sontpour la plupart mentionnés dans le résumé descaractéristiques du produit (RCP) de l’AMM des moléculescorrespondantes. Certains effets indésirables apparus aprèsla mise sur le marché et non encore mentionnés dans l’AMMsont signalés sur le site de l’ANSM.

En cas d’événement indésirable sévère (grave) qui pourraitêtre imputé au traitement anticancéreux, le traitement peutêtre suspendu et l’arrêt transitoire doit être confirmé parl’oncologue dans les 24 heures. D’une façon générale,l’interruption provisoire ou définitive d’un traitementanticancéreux ainsi que les modifications de dose relèventdu médecin cancérologue et peuvent conduire à unenouvelle réunion de concertation pluridisciplinaire pour unenouvelle proposition thérapeutique si pertinente.Les professionnels de santé ont l’obligation de déclarer touteffet indésirable suspect (en ligne via le portail dédiéhttp://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/signalement-sante-gouv-fr, informationségalement disponibles sur le site de l’ANSM).

Constitution des groupes de travailCes recommandations nationales ont été produitespar un groupe de travail pluridisciplinaire,représentatif des spécialités médicales impliquées, dumode de pratique et des répartitions géographiques etconstitué par le Groupe FRANCOGYN (Groupe françaisde recherche en chirurgie oncologique etgynécologique), sous l’égide du Collège national des

gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), enpartenariat avec la SFOG (Société françaised’oncologie gynécologique), avec ARCAGY-GINECO.Les professionnels du groupe de relecture nationaleont été proposés par les sociétés savantes intéresséespar le champ de ces recommandations et les réseauxrégionaux de cancérologie (cf. liste dans le thésaurus).

http://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/signalement-sante-gouv-fr

http://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/signalement-sante-gouv-fr


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GROUPE DE TRAVAIL, COORDINATION ET EXPERTS RELECTEURSLes experts du groupe de travail ont été sollicités intuitu personae et non en qualité de représentant d’un organisme,d’une société savante ou d’un groupe de professionnels.

L’Institut national du cancer s’est assuré que les experts proposés par le promoteur disposent de l’indépendancenécessaire pour réaliser les travaux d’expertise demandés en s’appuyant notamment sur l’analyse de leursdéclarations d’intérêts, publiées sur le site unique DPI-SANTE.

Dans le cadre de la procédure de labellisation, l’analyse des liens d’intérêts a été soumise à laCommission des expertises de l’INCa.

Coordination

Coordonnateurs du labelPr LAVOUÉ Vincent, gynécologue obstétricien, CHU de Rennes (coordonnateur) (FRANCOGYN)

Pr DARAÏ Émile, chirurgien gynécologue, Hôpital Tenon, Paris (président) (CNGOF)Pr HUCHON Cyrille, gynécologue obstétricien, CHI de Poissy (méthodologiste) (FRANCOGYN)

Autres membres du Comité de pilotagePr BALLESTER Marcos, chirurgien gynécologue, GH Diaconesses Croix Saint Simon, Paris (FRANCOGYN)Dr GUYON Frédéric, chirurgien gynécologue, Institut Bergonié, Bordeaux (SFOG)Pr LECURU Fabrice, chirurgien gynécologue, Hôpital Européen George Pompidou, Paris (ARCAGY-GINECO)Dr PAUTIER Patricia, oncologue médicale, Gustave Roussy, Villejuif (ARCAGY-GINECO)PLANCHAMP François, chef de projet/méthodologiste, Institut Bergonié, Bordeaux

Groupe de travail

Chapitre 1. Outils et modèles prédictifs d’aide à la décisionDr BENDIFALLAH Sofiane, gynécologue obstétricien, Hôpital Tenon, ParisPr FOURNIER Laure, radiologue, Hôpital Européen George Pompidou, ParisPr OULDAMER Lobna, gynécologue obstétricien, CHU Bretonneau, ToursPr THOMASSIN-NAGGARA Isabelle, radiologue, Hôpital Tenon, Paris

Chapitre 2. BiopathologiePr DEVOUASSOUX-SHISHEBORAN Mojgan, anatomopathologiste, Hospices civiles de Lyon, CHU deLyon-Sud, Pierre-BéniteDr LE FRERE-BELDA Marie-Aude, anatomopathologiste, Hôpital Européen George Pompidou, ParisDr LEARY Alexandra, oncologue médicale, Gustave Roussy, Villejuif

Chapitre 3. Modalités de la chirurgie des cancers de l’ovaire au stade précoce (stades I à IIA)Dr BOLZE Pierre-Adrien, gynécologue obstétricien, CHU de Lyon-Sud, Pierre-BéniteDr BOURGIN Charlotte, chirurgien gynécologue, Hôpital Jeanne de Flandre, LillePr COLLINET Pierre, chirurgien gynécologue, Hôpital Jeanne de Flandre, LillePr GOLFIER François, gynécologue obstétricien, CHU de Lyon-Sud, Pierre-Bénite

Chapitre 4. Modalités et stratégies de préservation de la fertilité pour une femme jeune en cas decancer de l’ovaire stade IPr CHABBERT-BUFFET Nathalie, endocrinologue et médecin de la reproduction, Hôpital Tenon, ParisPr COURBIERE Blandine, gynécologue obstétricien et médecin de la reproduction, Hôpital de la Conception, MarseillePr UZAN Catherine, chirurgien gynécologue, Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris

Chapitre 5. Soins périopératoires dans le cancer de l’ovaireDr ALFONSI Pascal, anesthésiste-réanimateur, Hôpital Paris-Saint Joseph, ParisPr BONNET Francis, anesthésiste-réanimateur, Hôpital Tenon, ParisPr LAMBAUDIE Éric, chirurgien oncologue, Institut Paoli Calmettes, MarseilleDr LEBLANC Éric, chirurgien général, Centre Oscar Lambret, LilleDr LEMOINE Adrien, anesthésiste-réanimateur, Hôpital Tenon, Paris

Chapitre 6. Modalités de la chirurgie des cancers de l’ovaire au stade avancé (stades IIB à IV)Dr FERRON Gwenaël, chirurgien oncologue, Institut Claudius Regaud, Inserm CRCT19, ToulouseDr NARDUCCI Fabrice, chirurgien gynécologue, Centre Oscar Lambret, LilleDr POUGET Nicolas, chirurgien gynécologue, Institut Curie, Saint-CloudPr TOUBOUL Cyril, gynécologue obstétricien, CHI de Créteil


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Chapitre 7. Les voies d’abord de la chimiothérapieDr BAKRIN Naoual, chirurgien général, CHU de Lyon-Sud, Pierre-BéniteDr GLADIEFF Laurence, oncologue médicale, Institut Claudius Regaud, IUCT-Oncopole, Toulouse

Chapitre 8. Les traitements systémiquesDr DE LA MOTTE ROUGE Thibault, oncologue médical, Centre Eugène Marquis, RennesPr RAY-COQUARD Isabelle, oncologue médicale, Centre Léon Bérard, Université Claude Bernard-Lyon I, LyonPr YOU Benoît, oncologue médical, Institut de Cancérologie des Hospices Civils de Lyon, Pierre-Bénite

Chapitre 9. Les personnes âgéesPr FALANDRY Claire, oncologue médicale et gériatre, CHU de Lyon-Sud, Pierre-BéniteDr GOUY Sébastien, chirurgien gynécologue, Gustave Roussy, Villejuif

Chapitre 10. Suivi post-thérapeutique, place du traitement hormonal de la ménopause (THM)Pr AKLADIOS Cherif, gynécologue obstétricien, Hôpital de Hautepierre, StrasbourgDr ROUSSET-JABLONSKI Christine, gynécologue médicale, Centre Léon Bérard, LyonDr SENECHAL Claire, gynécologue médicale, Institut Bergonié, Bordeaux

Suivi du projet par l’Institut national du cancer

MOROIS Sophie, chef de projet au département Bonnes pratiquesDUPERRAY Marianne, responsable du département Bonnes pratiques et directrice de la DirectionRecommandations et du Médicament (depuis septembre 2019)Dr DAHAN Muriel, directrice de la direction des Recommandations et du médicament (jusqu’en février 2019)VERMEL Christine, responsable de la mission Qualité et conformité de l'expertise

Relecture nationale

La liste des 99 relecteurs est disponible dans le thésaurus téléchargeable sur les sites Internet de l’Institutnational du cancer (INCa) et du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF).


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NOTES


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NOTES

52, avenue André Morizet92100 Boulogne-Billancourt

France

Tel. +33 (1) 41 10 50 [email protected]

Édité par l’Institut national du cancerTous droits réservés - Siren 185 512 777

Conception : INCaISSN 2104-953X

ISBN : 978-2-37219-510-2ISBN net : 978-2-37219-511-9

DEPÔT LÉGAL NOVEMBRE 2019

/SynthèseCONDUITES À TENIR INITIALES DEVANT DES PATIENTES ATTEINTES D’UN CANCER ÉPITHÉLIAL DE L’OVAIRE

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synthèse conduites À tenir initiales · cph-i: copenhagen index dfg: débit de filtration...

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