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NEUROPSICHIATRIA INFANTILE

Dip. Salute Donna e Bambino

Università degli Studi di Padova

•DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

ALIMENTARE

Sviluppo comportamentale e disordini della condotta

Disturbi del comportamento alimentare (DCA)

nell’adolescente

La pubertà è il periodo di transizione tra l’infanzia

e l’età adulta in cui si realizzano cambiamenti

biologici, fisiologici nonché comportamentali che

si concludono con l’acquisizione delle capacità

riproduttive.

Tali cambiamenti si verificano prevalentemente

grazie all’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-

gonadi.

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

NELL’ADOLESCENTE

L’adolescenza è la fase evolutiva della vita che

l’individuo attraversa nel passaggio dal mondo

infantile a quello adulto:

è caratterizzata da molteplici sentimenti, spesso

ambivalenti, tra nostalgia per ciò che si è stati ed

avventurosa curiosità per il nuovo, tra la paura

della perdita della sicurezza dell’infanzia e

l’esigenza di una nuova definizione di sé.


NELL’ADOLESCENTE

La pubertà è un atto della natura, l’adolescenza è

un atto creativo dell’essere umano in relazione con

i suoi percorsi:

Relazionali: familiari ed extra familiari.

Socio-economici.

Culturali.

Somatici in relazione alla pubertà.


NELL’ADOLESCENTE

Disturbi del comportamento alimentare (DCA):

classificazione

Anoressia nervosa. (F/M = 10:1)

Bulimia nervosa. (F/M = 10:1)

Binge-Eating Disorder (BED) o Disturbo da alimentazione

incontrollata (F/M = 3:2)

Disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati.


NELL’ADOLESCENTE

Anoressia nervosa

Rifiuto a mantenere il peso corporeo al peso minimo normale per

l’età e l’altezza, o peso ≤ dell’85% del normale BMI (< 17.5).

Intensa paura di ingrassare anche quando si è sottopeso.

Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del

corpo, o eccessiva influenza del peso e/o della forma corporea sui

livelli di autostima, o rifiuto ad ammettere la gravità della condizione

di sottopeso.

Amenorrea per almeno tre cicli consecutivi.


NELL’ADOLESCENTE

Sottotipi di anoressia

Con restrizione (digiuno).

Con abbuffate e/o condotte di eliminazione (vomito

autoindotto, abuso di lassativi e diuretici, esercizio fisico

eccessivo).


NELL’ADOLESCENTE

Anoressia nervosa – segni precoci (1)

Rapida e costante perdita di peso ottenuta con la restrizione alimentare

Ossessione per la dieta

Eccessiva preoccupazione per peso e forme corporee

Depressione, irritabilità, isolamento sociale, preoccupazione per il cibo, comportamenti ossessivi (rituali), riduzione della capacità di concentrazione


NELL’ADOLESCENTE

Anoressia nervosa – segni precoci (2)

Paura intensa di diventare grassi

Perdita di interessi

Eccessiva attività fisica

Assenza (precoce) di mestruazioni (amenorrea)


NELL’ADOLESCENTE

Ricorda che:

L’anoressia nervosa esprime l’incapacità di assumere un ruolo

sessuale maturo, genitale, integrando a livello mentale (Immagine

del Sé) le trasformazioni somatiche portate dallo sviluppo

puberale.

Il conflitto principale si colloca a livello del corpo e non a livello

della funzione alimentare.

L’anoressia nervosa è comunque diversa dalle classiche nevrosi.


NELL’ADOLESCENTE

Anoressia nervosa – rischi

L’associazione Amenorrea-Anoressia comporta un rilevante rischio di Osteoporosi e in tale situazione la terapia estro-progestinica non è in grado di contrastare (se non parzialmente) la perdita di tessuto osseo

Mortalità per suicidio o per complicanze somatiche :

10% a 10aa dall’esordio

20% a 20aa dall’esordio


NELL’ADOLESCENTE

Bulimia nervosa

Abbuffate ricorrenti.

Ricorrenti condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso.

Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano in media 2

volte la settimana o più, per tre-sei mesi.

I livelli di autostima sono indebitamente dipendenti dal peso e dalle

forme del corpo.


NELL’ADOLESCENTE

Bulimia nervosa – segni precoci (1)

Assunzione di grandi quantità di cibo non associata ad aumento di

peso

Acquisto di grandi quantità di cibo o scorte alimentari nascoste

Bere molti liquidi soprattutto durante i pasti

Alzarsi durante il pasto o subito dopo aver mangiato per recarsi in

bagno


NELL’ADOLESCENTE

Binge-eating disorder (BED) o disturbo del controllo alimentare

Abbuffate ricorrenti e sensazione di perdita del controllo nel

mangiare durante l’episodio.

L’alimentazione incontrollata NON SI ASSOCIA a condotte

compensatorie.

Le abbuffate si verificano in media 2 volte la settimana o più, per

tre-sei mesi.

E’ presente marcato disagio riguardo al mangiare incontrollato.


NELL’ADOLESCENTE

Binge-eating disorder (BED) o disturbo del controllo alimentare

Frequente tra gli obesi (19-70%)

Incerto se il BED causi l’obesità o viceversa; nel 2/3 dei casi il BED

precede l’obesità.

Maggiore presenza di patologie mentali : Depressione Maggiore,.


NELL’ADOLESCENTE

Caratteristiche psicologiche dei DCA

Paura di ingrassare.

Insoddisfazione per le

forme corporee e il peso.

Attenzione selettiva per

alcune parti del corpo.

COGNITIVE

Percezione alterata di parti

del corpo.

Pensiero ossessivo su cibo,

calorie, peso e forme del

corpo.

Isolamento sociale.


NELL’ADOLESCENTE

Caratteristiche psicologiche dei DCA

COMPORTAMENTALI

Consumo eccessivo di

bevande bollenti.

Incremento dell’uso di

sale, spezie, farmaci

diuretici.

Iperattività motoria.

Estrema lentezza nel

consumare i pasti.

Mix inusuali di cibi diversi.

Spiccato interesse per libri

di cucina e ricettari.


NELL’ADOLESCENTE

Interventi terapeutici

LE CURE PSICHIATRICHE sono il fondamento del trattamento.

Hanno il compito di:

Stabilire e mantenere un’alleanza terapeutica.

Coordinare la collaborazione con altri operatori.

Valutare e monitorare i sintomi ed i comportamenti del disturbo alimentare.

Valutare e monitorare le condizioni mediche e psichiatriche dei pazienti.

Sollecitare la collaborazione delle famiglie.

LA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE

Aiuta i pazienti a confrontarsi con le proprie preoccupazioni riguardo

l’aumento di peso ed i cambiamenti dell’immagine corporea (anoressia).

Minimizza la restrizione alimentare e corregge i deficit nutrizionali (bulimia).


NELL’ADOLESCENTE

Terapie possibili – obbiettivi e strumenti

Cura dei disturbi psichici sottostanti.

Attenta valutazione delle terapie farmacologiche che favoriscono l’obesità.

Psicoeducazione.

Terapie di gruppo.

Farmacoterapia (antidepressivi, antipsicotici).

Utilizzo delle risorse dell’ambiente di vita.

Terapie integrate.

Gruppi di auto-aiuto.

Psicoterapia individuale in casi molto selezionati.


NELL’ADOLESCENTE

Trattamento dei DCA - sede

Ambulatoriale

Calo ponderale moderato.

Breve durata del disturbo.

Condizioni mediche stabili.

Motivazione al cambiamento.

Ambiente familiare collaborante.

Possibilità di gestione extra ospedaliera delle

problematiche.

Severo o rapido calo ponderale.

Problemi medici non gestibili ambulatoriamente.

Comorbilità psichiatrica (suicidalità, abuso sostanze).

Complicazioni mediche severe.

Necessità di separare il paziente dalla famiglia.

Day Hospital

Ricovero

ospedaliero

(internistico o

psichiatrico)


NELL’ADOLESCENTE

Quando un giovane e/o i suoi familiari chiedono aiuto, la richiesta va presa in

considerazione.

Saper prestare ascolto può essere l’inizio di una relazione d’aiuto anche molto

breve ma spesso sorprendentemente utile, dove dobbiamo ricordare il punto

di vista evolutivo e il funzionamento globale del giovane e del suo entourage

nel valutare un disagio adolescenziale.

L’urgenza di ascolto è un fattore preventivo importante, soprattutto negli

adolescenti dove il tempo ha scansioni diverse da quello di noi adulti.

Ricordate che nelle situazioni di crisi è più facile utilizzare le risorse positive

di un sistema relazionale e la naturale tendenza all’alleanza terapeutica.

Sono utili allora interventi brevi e focalizzati su poche questioni emergenti.

Raccomandazioni


NELL’ADOLESCENTE

DCA: COMPLICANZE MEDICHE

o Interessano tutti gli organi e apparati

o Cause:

o malnutrizione

o comportamenti di eliminazione

o Evoluzione:

o La maggior parte si risolve con la guarigione

o Alcune complicanze possono essere rischiose alterazioni del ritmo cardiaco

o Altre possono comportare sequele anche dopo

guarigione

deficit di massa ossea, deficit staturale, alterazioni del neurosviluppo

Cute, annessi cutanei, denti, parotidi acrocianosi, cute secca e distrofica, segno di Russell, lanugo,

caduta capelli, unghie fragili, erosioni dello smalto dentale, ipertrofia delle parotidi

Apparato endocrino ipogonadismo ipotalamico, amenorea, fT3 e fT4, IGF-1, insulina e leptina,

ipercortisolemia,

Apparato gastroenterico Reflusso GE, esofagiti, rallentato svuotamento gastrico. Stipsi funzionale,

dissinergia ano-rettale, prolasso rettale, melanosi colica. Danno epatico e pancreatico. S. Mesenterica Superiore

Apparato muscolo-scheletrico ipotrofia muscolare, osteopenia, osteoporosi, fratture, alterata

microarchitettura ossea, deficit staturale

Apparato cardiovascolare ipotensione arteriosa, bradicardia, qT lungo, dispersione qT, variabilità

FC, aritmie, prolasso mitralico, volume cardiaco, versamento pericardico, funzione sistolica, miocardiopatia

ampollare Takotsubo-like

Apparato urinario insufficienza renale pre-renale, nefropatia da carenza di K, urolitiasi

Fluidi ed elettroliti disidratazione, emoconcentrazione, iposodiemia, ipocloremia, ipopotassiemia,

ipomagnesemia, ipofosfatemia, ipocalcemia

Sistema nervoso centrale e periferico deficit cognitivi, pseudoatrofia cerebrale, alterazioni

EEGrafiche, neuropatie carenziali alterazioni del neurosviluppo

Sistema emopoietico e immunitario anemia, leucopenia, piastrinopenia, alterazioni immunità

cellulare, risposta febbrile e flogistica Anoressia

nervosa

Cute Segno di Russell, lesioni

cutanee da autolesinismo

Fluidi ed elettroliti Disidratazione, iposodiemia, ipopotassiemia, ipomagnesemia, s. pseudo-Bartter

Cavo orale Erosione dello smalto dei denti, gengiviti, ipertrofia delle parotidi

Sistema emopoietico Anemia

Apparato cardiovascolare Ipotensione

arteriosa, aritmie

Apparato endocrino Alterazioni del

ciclo mestruale

Esofago e stomaco Reflusso GE, esofagiti,

rallentato svuotamento gastrico, gastrectasia

Intestino Stipsi, melanosi colica

Bulimia

nervosa

• Ipotensione arteriosa

• Alterazioni del ritmo cardiaco: bradicardia, QT lungo,

dispersione QT, variabilità FC, aritmie

• Volume cardiaco

• Prolasso della mitrale

• Dolore toracico

• Versamento pericardico

• Alterazioni della funzione sistolica

Anoressia nervosa

COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI

ALTERAZIONI DEL RITMO CARDIACO

BRADICARDIA ALLUNGAMENTO QT

ANEMIA

di solito iporigenerativa

(normocromica-normocitica)

complicanza frequente

LEUCOPENIA (linfo e neutropenia)

indicatore dello stato di malnutrizione

PIASTRINOPENIA

complicanza rara

associata a malnutrizione grave

COMPLICANZE EMATOLOGICHE

Si risolvono con il recupero di un adeguato

stato nutrizionale

COMPLICANZE GASTROENTERICHE

• Reflusso gastroesofageo, erosioni esofagee (nei

soggetti che vomitano)

• Rallentato svuotamento gastrico

• Rallentato transito intestinale, dissinergia ano-

rettale (stipsi funzionale)

• Alterazioni epatiche e pancreatiche

• Disfunzione multiorgano

ALTERAZIONI EPATICHE E PANCREATICHE

FEGATO

• Ipertransaminasemia (di solito lieve)

• Steatosi epatica

• Danno epatico grave (raro)

PANCREAS

• Aumento degli enzimi pancreatici (di solito lieve)

• Pancreatite

Steatosi epatica

DISFUNZIONE MULTIORGANO

• Grave danno epatico e pancreatico, insufficienza

renale prerenale

• Insorgenza acuta

• Risponde rapidamente all’espansione del volume

circolante

• Probabile causa emodinamica: riduzione critica della

perfusione di vari organi per ipotensione grave o

aritmie

OSTEOPENIA E OSTEPOROSI

• PREVALENZA elevata

• PATOGENESI multifattoriale

• deficit estrogenico

• fattori correlati alla malnutrizione (perdita di peso, introiti di calcio, vitamina D e

proteine, IGF-1, leptina e PYY, adiponectina, resistenza al GH, ipercortisolemia)

• altri fattori: genetica, alcol, fumo

• EVOLUZIONE picco massa ossea, recupero non completo

dopo guarigione, rischio di fratture

• PREVENZIONE E TERAPIA

• estroprogestinici: efficacia non dimostrata

• difosfonati: controindicati in adolescenza ed età fertile

PREVALENZA DI OSTEOPENIA E OSTEOPOROSI NELLA

Anoressia Nervosa

Centro Regionale DCA, Padova (2002-2012)

n = 269 anoressiche, durata media di malattia = 4.2 anni

Osteoporosi

Normale

Osteopenia

Graduale riabilitazione nutrizionale con alimenti naturali

Supplementi nutrizionali orali

Nutrizione artificiale

Enterale prima scelta

Parenterale solo in caso di compromissione della

funzione intestinale (rara)

Rischi: infezioni da catetere, pneumotorace

STEPS

INTERVENTO NUTRIZONALE

nell’anoressia nervosa

APA Guidelines, 2012

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