MANUAL DE

SOPORTE VITAL

DEL ADULTO

COORDINACIÓN

Gonzalo Sempere MontesMédico de Familia. Centro de Salud Alaquás. Valencia

AUTORES

Marta Blasco PardosMédico de Familia. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia

Rosario Bosch PuchadesMédico de Familia. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia

Manuel Carbonell SorianoMédico de Familia. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia

Manuel Cercós AparisiMédico de Familia. Centro de Salud Monserrat. Valencia

Gonzalo Sempere MontesMédico de Familia. Centro de Salud Alaquás. Valencia

José Manuel Soler TorróMédico de Familia. Centro de Salud Tavernes de Valldigna. Valencia

Amparo Valero DoménechMédico de Familia. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia

ILUSTRACIONESEduardo González Constán

Neumólogo. Residente de Anestesia y Reanimación. Hospital La Fe. Valencia

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© 2002. Grupo de Urgencias de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar yComunitaria.

Edita: Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria.

I.S.B.N.: 84-699-8459-4

Depósito Legal: V-2012-2002

Impreso: Zamit, Coop. Gràfica Valenciana

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INTRODUCCIÓN

El Grupo de Trabajo de Urgencias de la SVMFiC con el presentemanual nos proporciona un documento de referencia tanto a los médicosde familia que trabajamos en Atención Primaria como a los residentesen período de formación. En el mismo se realiza una actualización de lasrecomendaciones para la atención a las emergencias médicas querequieren soporte vital. La utilidad del mismo viene dada por la claridaden la exposición y por su orientación eminentemente práctica.

Creo que puede ser de especial interés el capítulo dedicado a organi-zación y dotación de los centros de salud para la atención a las emer-gencias médicas. Evidentemente la atención inicial a estas emergenciases una responsabilidad de los médicos de familia, dada nuestra accesi-bilidad y proximidad a la población. Es fundamental que desde laAdministración se proporcione a los profesionales de Atención Primarialos medios técnicos necesarios para prestar dicha atención en unas con-diciones adecuadas. Dicho capítulo debería ser utilizado como “guía”para la dotación de los centros de salud por la Consellería de Sanitat.

El Manual de Soporte Vital del Adulto sin duda va a ser una referen-cia para los profesionales de atención primaria, y ayudará a conseguirlo que como médicos de familia nos debemos plantear en nuestra prácti-ca clínica, prestar una atención de calidad a la población. Calidad quetambién debe extenderse a las situaciones que, por su gravedad,requieren atención urgente.

Finalmente quiero felicitar al Grupo de Urgencias de la SVMFiC porel esfuerzo que está realizando en el desarrollo de actividades de for-mación continuada en el marco de nuestra Sociedad.

LORENZO PASCUAL LÓPEZ

Presidente SVMFiC

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ÍNDICE

I. EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................. 9

II. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA................................................................ 11

III. CONCEPTOS ....................................................................................... 13

IV. SOPORTE VITAL BÁSICO. ..................................................................... 15

V. SOPORTE VITAL AVANZADO. ............................................................... 23

VI. SOPORTE RESPIRATORIO AVANZADO.................................................. 25

VII. SOPORTE CIRCULATORIO AVANZADO. ................................................ 37

VIII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. ...................................................... 39

IX. ARRITMIAS........................................................................................... 43

X. TRATAMIENTO ELÉCTRICO DEL PARO CARDÍACO................................. 47

XI. CUIDADOS POST-RESUCITACIÓN......................................................... 53

XII. SITUACIONES ESPECIALES DE REANIMACIÓN ..................................... 55

XIII. LA ÉTICA DE LA RCP. ............................................................................ 67

XIV. EQUIPAMIENTO BÁSICO PARA URGENCIAS EN UN

CENTRO DE SALUD.............................................................................. 69

BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................. 77

ÍNDICE ALFABÉTICO .................................................................................... 81

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I. EPIDEMIOLOGÍA

Fuera de los hospitales se produce aproximadamente un paro cardía-co por cada 1.000 habitantes/año y continúa teniendo una desalenta-dora supervivencia, a pesar de los avances médicos de organizaciónsanitaria. En reanimación cardiopulmonar (RCP), ha quedado bien esta-blecida la necesidad de una atención rápida y organizada que ilustra ladenominada «cadena de supervivencia» americana: reconocimiento tem-prano del paro cardíaco, activación inmediata del sistema de emergen-cias médicas, inicio de las maniobras de reanimación básicas, desfibri-lación temprana, intubación traqueal, administración intravenosa de fár-macos e ingreso en una unidad hospitalaria especializada.

La supervivencia del paro cardíaco extrahospitalario en distintascomunidades y países europeos es muy variable y oscila entre el 1 y el10%, y excepcionalmente se acerca al 20%. Esta amplia dispersión sedebe, entre otros motivos, a la no comparabilidad de los criterios deinclusión y a criterios de diagnóstico diversos. Si la RCP básica se iniciainmediatamente y el ritmo inicial es una fibrilación ventricular, se puedeconseguir la circulación espontánea entre el 30 y el 59% de los pacien-tes, pero únicamente llegaran vivos a una unidad especializada el 15-23%, serán dados de alta del hospital un 5,6-21% y vivirán al año un 3-6,7%.

La supervivencia de los paros cardíacos intrahospitalarios también esbaja. Un 12-17% de los pacientes son dados de alta. La supervivencia alos 2 años desciende al 4%.

A pesar de la elevada mortalidad, la calidad de vida y el estado neuro-lógico de los pacientes que sobreviven son buenos, sobre todo los pacientesafectados de cardiopatía isquémica y recuperados de un paro cardíaco

G. Sempere, A. Valero, M. Cercos

fuera del hospital (recuperación neurológica en el momento del alta hospi-talaria del 75-89%).

Walraven et al identificaron tres factores que conjuntamente se aso-cian a una probabilidad prácticamente nula de alta hospitalaria: parocardíaco no presenciado, ritmo inicial distinto a la fibrilación ventricularo taquicardia ventricular sin pulso y más de 10 min. de reanimación. Lareserva cerebral energética se consume en aproximadamente 5 minutospor lo que la mortalidad es directamente proporcional al tiempo de res-puesta ante una parada cardiorrespiratoria.

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II. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA

A. Valero, J.M. Soler, M. Cercos

La normalización y divulgación de la reanimación cardiopulmonar sedesarrolló inicialmente en EEUU tras la creación, en 1963, de un comitéde RCP en el seno de la American Heart Association (AHA). La AHApublicó sus estándares para resucitación en 1974. Posteriormente (1980,1986, 1992, 2000) y bajo la denominación de guías, dichos estándaresse han ido actualizando.

En 1989 se funda la European Resuscitation Council (ERC) quien pre-senta sus primeras recomendaciones en 1992 tras su primer congresocientífico.

En la conferencia de la AHA de 1992 participaron varios ponentesinternacionales que en los meses siguientes decidieron la creación formalde un comité internacional de enlace. El comité adoptó el nombre deInternational Liaison Committee on Resuscitation, comúnmente conocidopor la abreviatura de ILCOR con la misión de proporcionar un mecanis-mo de consenso para identificar y revisar la ciencia internacional y elconocimiento relevante del cuidado de la emergencia cardiaca. En elmomento actual el ILCOR comprende la representación de la AmericanHeart Association, la European Resuscitation Council, la Heart and StrokeFoundation of Canada, la Australian Resuscitation Council, laResuscitation Councils of Southern Africa y la recientemente formadaCouncil of Latin América for Resuscitation. Sus primeras recomendacio-nes fueron publicadas a principios de 1997 en la revista Circulation.

El ILCOR tiene como objetivo trabajar con el fin de establecer guíascomunes de actuación. Para éste fin, en sus reuniones se ha examinadola evidencia en la que están basadas las recomendaciones existentes y lasha ordenado utilizando el sistema adoptado por la AHA:

• Recomendaciones Clase I (definitivamente útiles)

• Recomendaciones Clase II (probablemente útiles)

• Recomendaciones Clase IIb (posiblemente útiles)

• Recomendaciones Clase III (no concluyentes, posiblemente perjudi-ciales)

Actualmente sólo existen 3 recomendaciones consideradas como deClase I (opción terapéutica indicada y eficaz) en la RCP del adulto: laRCP básica, la desfibrilación precoz para la fibrilaciónventricular/taquicardia ventricular sin pulso y la oxigenación/ventila-ción pulmonar a través de sistemas de aislamiento de la vía aérea.

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Parada cardiorrespiratoria (PCR):

Concepto: Interrupción brusca, accidental, inesperada y potencial-mente reversible de la respiración y de la circulación espontáneas. No seaplica al proceso de muerte natural (envejecimiento biológico o evoluciónterminal de una enfermedad).

Tipos:

• Paro respiratorio: Ausencia de ventilación con persistencia temporalde los latidos cardíacos. Causas: depresión del SNC, obstrucción dela vía aérea superior, broncoespasmo, edema pulmonar etc.

• Paro cardíaco: Ausencia de latidos cardíacos que se sigue de inme-diato de paro respiratorio. La causa más frecuente es la cardiopatíaisquémica. Se asocia a los siguientes sustratos electrocardiográficos(ritmos de parada):

– Fibrilación ventricular (FV) y Taquicardia ventricular sin pulso.(TVSP).

– Asistolia.

– Disociación electromecánica. (DEM).

Soporte vital:

Concepto: Reconocimiento de la PCR, alerta a los servicios de urgen-cia e intervención precoz instaurando maniobras de RCP.

Tipos:

• Soporte vital básico (SVB): El soporte circulatorio-respiratorio yotras medidas, se realizan sin equipamiento alguno (si bien este

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III. CONCEPTOS

J.M. Soler, A. Valero, M. Cercos

concepto está cambiando, ya que las tendencias actuales aconsejanincluir los desfibriladores automáticos dentro del dominio del SVB).Debe iniciarse antes de los 4 minutos.

• Soporte vital avanzado (SVA): Soporte vital que engloba la desfi-brilación y la optimización del soporte circulatorio-respiratorio.Debe iniciarse antes de los 8 minutos.

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La asociación entre inicio precoz de las maniobras de soporte vitalbásico y una mayor supervivencia radica en varias acciones. La primeraes que proporciona suficiente flujo sanguíneo al cerebro y miocardiopara mantener a estos órganos temporalmente viables (por encima de los3-4 minutos de ausencia de circulación se produce un daño cerebral irre-versible). La segunda, y más importante, es su efecto sobre la fibrilaciónventricular. La RCP básica confiere una mayor posibilidad de que elpaciente continúe en fibrilación ventricular hasta que sea posible la des-fibrilación. Por otra parte en un paciente que se benefició de RCP básicaes más probable que la desfibrilación consiga la reversión a ritmo sinu-sal.

Por todo ello, la RCP básica debe iniciarse precozmente hasta apli-carse la RCP avanzada.

Secuencia de actuación:

Rescatador y víctima deberán ponerse a salvo. Posteriormente identi-ficaremos la situación, es decir, comprobaremos que el paciente estáconsciente (“gritar y sacudir”), que respira al menos durante 10 segun-dos (ver movimientos de la caja torácica, escuchar el ruido respiratorio ysentir el aire), y que tiene signos de circulación espontánea (palpar pulsocentral, ver movimientos del sujeto). Según estas tres variables actuare-mos según la secuencia de la figura 1.

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IV. SOPORTE VITAL BÁSICO

J.M. Soler, M. Cercos, A. Valero

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Figura 1: Soporte básico del adulto para un solo rescatador (ILCOR)

¿El paciente responde?

¿El paciente respira adecuadamente?

¿Existe circulación espontánea?

1.º No mover a la víctima.2.º Reevaluar periódicamente.3.º Pedir ayuda si es preciso.

Posición de seguridad.Reevaluar periódicamente.

Seguir con la ventilación.Reevaluar el pulso cada minuto.

– Posición de seguridad.– Vigilar respiración.

¿Recuperarespiraciónespontánea?

¿Pierde elpulso?

1.º Masaje cardíaco (15 compresiones).2.º Abrir vía aérea y ventilar.3.º Continuar resucitación a razón de

15 compresiones por 2 ventilacioneshasta que:

– La víctima respire y tenga pulso.– Llegue personal cualificado.– El reanimador esté exhausto.

1.º Si no lo has hecho ya, pide ayuda(1).2.º Colocar al paciente en posición de RCP.3.º Extraer objetos visibles que obstruyan la vía

aérea.4.º Ventilar 2 veces (boca-boca / boca-nariz).5.º Valorar signos circulatorios (movimientos

espontáneos o presencia de algún latido tras 10segundos de palpación del pulso carotíedeo).

1.º Pedir ayuda.2.º Abrir la vía aérea (maniobra frente mentón).No mover la cabeza si se sospecha lesión cervical.3.º Comprobar durante 10 segundos si la víctima

respira.

(1) Si se trata de un niño o se sospecha como causa de pérdida deconciencia el ahogamiento o traumatismo, se deben aplicarmaniobras de RCP durante 1 minuto antes de pedir ayuda.

Si No

Si No

Si

Si

No

Si No

No

Técnicas de SVB:

1) Desobstrucción de la de la vía aérea.

– Paciente consciente: A tener en cuenta las siguientes maniobras

1. Extracción digital, si el objeto es visible y accesible. Si no lo es,no manipularemos dentro de la vía aérea (riesgo de introduciraún más el objeto empeorando la obstrucción)

2. Estimular la tos (maniobra mas efectiva). Si fracasa:

3. 5 golpes en la espalda. Si fracasa:

4. Maniobra de Heimlich (5 compresiones subxifoideas). Si fracasavolvemos al punto 2. hasta conseguir despejar la vía aérea.

– Paciente inconsciente: A considerar las siguientes maniobras:

1. Maniobra frente-mentón: Permite la elevación indirecta de la len-gua y la permeabilización de la buco y nasofaringe. La cabezade la víctima debe quedar en la posición de “husmeo”. Flexionarligeramente el cuello traccionando del mentón mandibular e hipe-rextender la cabeza con nuestra otra mano (figura 2a).

2. En accidentados: Inmovilizar/alinear cabeza-cuello y realizaruna tracción mandibular para subluxar la mandíbula.

3. Extracción digital (“dedo en gancho”) de cuerpos extraños.

4. Dar 5 golpes en la espalda y ventilar 5 veces. Si esto fracasarecurrir a la maniobra de Heimlich con el individuo en decúbitosupino. Si esto fracasa volver al punto 3 hasta conseguir despe-jar la vía aérea. El grupo de Soporte Vital Básico del ILCOR noincluye la maniobra de Heimlich en sus protocolos por conside-rarla peligrosa (riesgos de aspiración de contenido gástrico o dedaño de órganos abdominales) e innecesaria si se realiza unmasaje cardiaco efectivo que sea capaz de generar una presiónpositiva suficiente para conseguir la desobstrucción de la víaaérea.

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2) Posición de seguridad

No existe unanimidad respecto a la posición ideal pero en todo casoel ILCOR recomienda:

• La posición será lo más próximo a un decúbito lateral (pronaciónmedia). Ver figura 4.

• Conseguir la mayor estabilidad posicional de la víctima.

• Que la vía aérea no se obstruya por la lengua o productos delpaciente (vómitos, moco).

• Que el tórax se expanda con facilidad.

• Que la vía aérea quede “a la vista”.

• Que la víctima pueda retornar rápidamente a un decúbito supino(teniendo en cuenta un posible daño cervical).

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Figura 2a:Maniobra frente-mentón.

Figura 2b:Ventilación boca-boca.

Figura 3:Palpación pulso central.

Figura 4: Posición de seguridad clásica.

3) RCP básica:

– Soporte ventilatorio:

1. Colocar al paciente en posición de RCP (en decúbito supino sobreun lecho duro con miembros extendidos y pegados al cuerpo)

2. Maniobra frente mentón.

3. Insuflar 400-600 cc de aire (como “hinchar un globo”) en 1.5-2segundos mediante el boca-boca, boca-mascarilla, boca-nariz oboca-estoma ocluyendo el orifico por el que no se insufla y obser-vando la expansión de la caja torácica (figura 2b). Insuflacionesdemasiado excesivas o rápidas provocaran distensión gástrica yriesgo de regurgitación y broncoaspiración.

4. Dejar salir el aire pasivamente (3-4 seg.)

5. Repetir el ciclo a un ritmo de 8 resp/min.

– Soporte circulatorio: Masaje cardíaco externo.

1. Posición de RCP sobre una superficie dura.

2. Comprobar durante al menos 10 segundos si existe circulaciónespontánea: observar movimientos espontáneos del sujeto y pal-par un pulso central (carotídeo o femoral). Ver figura 3.

3. El reanimador se apoya con los brazos extendidos sobre el talónde sus manos en el esternón de la víctima, dos dedos por encimadel xifoides (figura 5).

4. Cruzar las manos, entrelazar los dedos para no apoyarlos direc-tamente sobre el tórax de la víctima.

5. Realizar compresiones torácicas cargando el peso corporal paradeprimir 4-5 cm. el esternón (figura 6).

6. La descompresión es pasiva y ambos tiempos (compresión-des-compresión) han de ser similares (50% del ciclo de cada uno).

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7. Repetir el ciclo a una frecuencia de 100 veces por minuto (unas 2compresiones por segundo). Esta frecuencia hace referencia a lavelocidad del masaje mas que al número de compresiones quedaremos en 1 minuto, puesto que en el caso de un solo rescata-dor, el masaje debe interrumpirse cuando ventilemos.

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Figura 5: Localización del punto de masajecardíaco.

Figura 6: Masaje cardíaco

Es aconsejable que en caso de 2 reanimadores, trabajen éstos uno acada lado de la víctima para mejor coordinación de las maniobras.

Actualmente y puesto que así se consigue mejor perfusión coronaria,se recomienda la frecuencia 15:2 independientemente del número de res-catadores que intervengan hasta que se asegure la vía aérea. Tras la intu-bación traqueal la secuencia será de 5:1 y no será necesario efectuarninguna pausa en el masaje mientras se ventila.

La aplicación única de masaje sin ventilación en el SVB es controver-tida y la AHA sólo la recomienda si el reanimador por cualquier motivo,no pudiese ventilar.

4) Desfibriladores externos automáticos:

Por razones que veremos después en el capítulo del tratamientoeléctrico del paro cardíaco, instituciones internacionales como elILCOR, recomiendan actualmente la desfibrilación temprana ya en laRCP básica y la extensión del uso de los desfibriladores automáticosy semiautomáticos a diversos ámbitos. De hecho la AHA en su últimaguía, incluye estos dispositivos en el seno del SVB, como uno de suscomponentes básicos.

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23

El número de personas aconsejable para constituir un equipo de rea-nimación es de tres o cuatro. El más experto asumirá la dirección delgrupo e intervendrá en las distintas maniobras (intubación, desfibrila-ción) sólo aisladamente para no perder la visión de conjunto del pro-ceso.

La primera maniobra de SVA implica la valoración inmediata a travésde la palas del desfibrilador y según la variedad electrocardiográficadetectada, responsable del paro cardíaco, optaremos por la pautacorrespondiente. Recientemente el ILCOR (Circulation 1997) ha pro-puesto un algoritmo universal para el soporte vital avanzado (figura 7).

V. SOPORTE VITAL AVANZADO

M. Carbonell, M. Blasco, A. Valero

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Figura 7: Algoritmo Universal para el Soporte Vital Avanzado. (ILCOR 1997). Modificado.

(1) Recomendación de clase I para el ILCOR y de clase IIB para la AHA (paciente sin pulso en el que no es posiblela monitorización y desfibrilación inmediatas).

(2) Las tres descargas deberían ser administradas consecutivamente en menos de 1 minuto. Tras cada descarga solocomprobaremos el pulso si objetivamos en el monitor una onda compatible con actividad cardíaca efectiva.

(3) La adrenalina se puede administrar por el tubo traqueal usando de 2 a 3 veces la dosis i.v., si el acceso venoso no esposible.

FV=fibrilación ventricular; TVSP=taquicardia ventricular sin pulso; TEP=tromboembolismo pulmonar.

PARADA CARDÍACA

Durante la RCP si no se ha hecho:• Comprobar posición y contacto de

electrodos/palas.• Intentar/verificar.• Intubación endotraqueal.• Acceso venoso (3)

• Administrar Adrenalina cada 3 min.• Corregir causas reversibles.• Considerar:

– Bicarbonato– Antiarrítmicos (en FV/TVSP)

Se dispone de monitor/desfibrilador No se dispone de monitor/desfibrilador

Golpe Precordial (1)

Algoritmo de Soporte Vital Básico

Fibrilación Ventricular oTaquicardías Ventricular sin pulso

No Fibrilación Ventricular niTaquicardía Ventricular sin pulso

Fijar el monitor/desfibrilador

Valorar el ritmo y la presencia/ausencia de pulso central

Maniobras de RCPhasta los 3 minutos

Maniobras de RCPdurante 1 minuto

Causas Potencialmente reversibles:• Hipoxia • Neumotórax a tensión• Hipovolemia • Taponamiento cardíaco• Hiper/hipokaliemia y alteraciones metabólicas • Tóxicos• Hipotemia • TEP/obstrucción mecánica

Desfibrilar x3 si esnecesario (2):• 200 J• 200-300 J• 360 J

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VI. SOPORTE RESPIRATORIO AVANZADO

A. Valero, G. Sempere, J.M. Soler

El soporte respiratorio avanzado es una parte prioritaria del soportevital avanzado del adulto. Se realiza habitualmente por personal espe-cializado (servicios hospitalarios de urgencias, cuidados intensivos, u.v.imóvil etc.) aunque muchas de las técnicas pueden realizarse, con unmínimo equipo, en las áreas de urgencias de Centros de Salud. Suponela desobstrucción, apertura, y aislamiento definitivo de la vía aérea,seguidos de una correcta ventilación del paciente. La secuencia quedareflejada en la figura 8 (ERC 1996).

A) Desobstrucción de la vía aérea:

Para liberar a la vía aérea de materiales extraños (contenido gástrico,sangre, moco, cuerpos extraños etc.) utilizaremos los siguientes dispositi-vos:

1. Sistemas de aspiración: Aspiradores fijos o portátiles (eléctricos)con una presión máxima de 300 mmHg (tubo ocluido) y 30 l/m.de flujo, junto a sondas estériles de aspiración. Se aplicaran tiem-pos de succión máximos de 5-10 seg.

2. Pinzas de Magill: Útiles para la extracción de cuerpos extraños ypara la manipulación del tubo endotraqueal.

B) Apertura de la vía aérea:

Para evitar la protusión de la base de la lengua contra la pared pos-terior de la faringe y mantener la apertura de la boca, utilizaremos lascánulas faríngeas. Dichas cánulas también ayudarán a proteger a otrosdispositivos que colocaremos para aislar la vía aérea. La cánula orofa-

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PACIENTE EN APNEA O SINPROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA

Alinear cabeza-cuello

Presión cricoidea

Iniciar oxigenación

Mascarilla laríngea Intubación traqueal

Imposibilidad de ventilar

Considerar vía aérea quirúrgica

Punción cricotiroidea Cricotirodotomía

VENTILACIÓN

Combitubo

Desobstrucción y apertura dela vía aérea

Aislamiento de la vía aérea.Dependiendo del paciente y del equipo disponible:

Fracaso en asegurar la vía aéreay en ventilar adecuadamente

Volver al soporte ventilatorio básico

Figura 8: Manejo avanzado de la vía aérea

ríngea solo debe usarse si la depresión del nivel de conciencia permite sutolerancia. Cuando aparezca tos o reflejo nauseoso deberá retirarse.

1. Cánula orofaríngea (Tubo de Mayo): Los tamaños oscilan entre 0-2para niños y 3-5 para adultos. La mejor forma de seleccionar eltamaño es medir la distancia comisura bucal-lóbulo de la oreja yescoger la cánula que más se aproxime a dicha longitud.

La técnica de inserción consiste en:

• Introducir la cánula con la concavidad del tubo hacia arriba.

• Una vez en el interior de la cavidad oral girarla 90º.

• Fijar la cánula con una venda y observar la tolerancia delpaciente a la misma.

2. Cánula nasofaríngea: Es menos eficaz que el tubo de Mayo ya queposee menor tamaño de luz y tiene alta incidencia de epistaxis ymayor facilidad para obstruirse por moco, sangre etc. Es útil cuandoel enfermo presenta un trismus infranqueable o reflejos de protecciónconservados.

C) Aislamiento de la vía aérea:

TÉCNICAS NO QUIRÚRGICAS.

1. Intubación endotraqueal: Es el método de elección para el aisla-miento definitivo de la vía aérea. Además facilita la aspiración desecreciones y puede ser un método alternativo de administración defármacos en la RCP.

Material necesario:

• Laringoscopio con palas de varios tamaños.

• Tubos endotraqueales de distintos números ( 7, 7.5, 8, 8.5 mm)

• Jeringa de 10 cc.

• Fiador semirrígido.

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Técnica:

1. Comprobar que el neumotaponamiento distal del tubo no está pin-chado.

2. Paciente con cabeza-cuello alineadas con ligera flexión del cuello ycon hiperextensión de la cabeza.

3. Sujetamos el laringo con la mano izquierda y el tubo endotraquealcon la derecha

4. Introducimos la pala del laringo por la comisura bucal derecha,desplazando la lengua hacia la izquierda y arriba. Llegamos hastala vallécula y situamos allí la punta del laringo (figura 9).

5. Traccionamos del mango del laringo hacia arriba sin hacer palan-ca en los dientes, hasta que la epiglotis se desplace hacia arriba ynos deje ver la glotis. La presión cricoidea por un ayudante (manio-bra de Sellick) puede facilitar la visión de la entrada glótica.

6. Introducimos el tubo por el orificio glótico sin lesionar las cuerdasvocales, hasta que el neumo está en la tráquea.

7. Inflamos el manguito con 5-10 cc de aire y comprobamos la correc-ta posición del tubo en la vía aérea auscultando ambos hemitórax(presencia de ruidos respiratorios simétricos) y observando laexpansión de la caja torácica.

8. Ventilamos con O2 al 100 %.

9. Colocamos la cánula orofaríngea y fijamos ambos sistemas conuna venda.

Si durante la ventilación sólo auscultamos un hemitórax (normalmenteel derecho) debemos sospechar una intubación selectiva del bronquioprincipal derecho y deberemos retirar ligeramente el tubo para colocar-lo en tráquea. Igualmente si al insuflar se produce una distensión pro-gresiva del abdomen hay que sospechar una mala colocación del tubo

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(posición esofágica). Deberemos inspeccionar su colocación e intubar denuevo si es preciso.

No deberemos invertir mas de 20 seg. en la intubación. Si nopodemos intubar, ventilaremos con bolsa-mascarilla.

Figura 9: Posición de la pala del laringo para una correcta visualización de la glotis.

Una buena estrategia para no perder la noción del tiempo intubandoes realizar la técnica conteniendo la respiración. En el momento en el queempecemos a notar la necesidad de respirar hemos excedido el tiemporecomendable para mantener al paciente sin ventilación y debemos ven-tilarlo con bolsa-mascarilla. Después de ventilarlo adecuadamente duran-te unos minutos, podremos intentar de nuevo la intubación, usar otra téc-nica o buscar un compañero más experimentado.

2. Tubo combinado esófago-traqueal (Combitubo): Es un tubo condos luces (faríngea y traqueal) y un gran balón que al hincharsedentro de la boca e hipofaringe sella el sistema (Figura 10). Es muysencillo de colocar ya que se introduce “a ciegas” (no vemos la

Mango Laringoscopio

Pala laringoscopio

Vallecula

entrada de la vía aérea) y puede ser útil en determinadas situacio-nes (politraumatizado al que no se puede movilizar). Sin embargopuede ser origen de graves complicaciones por lo que es poco uti-lizado en la actualidad y no se recomienda su empleo sistemático.

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Figura 10: Tubo combinado esofagotraqueal.

1,2 conexiones, 3 señal de longitud, 4 tubo esofágico, 5 tubo traqueal,6 balón faríngeo, 7 perforaciones, 8 balón esofágico.

3. Mascarilla laríngea: Este dispositivo fue inventado en los añosochenta por Archie Brain. Consiste en un tubo que termina en un man-guito hinchable con forma de minimascarilla. Esta se adapta a la entra-da de la laringe acoplándose a los pliegues faringolaringeos, donde per-manece por efecto “vacío”, una vez se ha inflado el manguito.

Ha demostrado menos complicaciones en la vía aérea, mayor facili-dad de colocación y en menor tiempo, para no anestesistas que el tubotraqueal al mismo tiempo que consigue la misma saturación de oxígeno.(Canadian Journal of Anaesthesia, 1995, 42(11), 1017-1023.)

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Actualmente, por su facilidad de uso (se introduce “a ciegas”) y susescasas complicaciones (espasmo laríngeo) es de elección si falla el tuboendotraqueal, siendo un método adecuado para personal técnico y para-médico. Ocasionalmente también es posible intubar a través de la mas-carilla (una mascarilla laríngea del 5 permite el paso de un tubo endo-traqueal del 7). Dado que es una técnica que no garantiza un aislamien-to absoluto de la vía aérea, está contraindicada en pacientes con granllenado gástrico o con alto riesgo de aspiración.

Material necesario:

• Mascarillas laríngeas de distintos tamaños (nº: 2.5, 3, 4 y 5 ).

• Jeringa de 30 ml.

Técnica (Figura 11):

1. Comprobar que la mascarilla está deshinchada y en buen estado.

2. Paciente en posición de intubación (“husmeo”).

3. Introducir el manguito por la boca pegado contra paladar y con laabertura hacia la lengua.

4. Empujar el tubo hacia abajo manteniendo la presión contra lapared posterior de la faringe y guiándolo con el dedo índice.Cuando notemos resistencia el manguito habrá llegado al esfínteresofágico superior. Completaremos la inserción empujando suave-mente el tubo. Retirar el dedo índice de la hipofaringe.

5. Inflar el manguito con 30 cc de aire y comprobar su correcta colo-cación en la entrada laríngea. Fijar el tubo.

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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:

La cricotiroidotomía (coniotomía) y la punción cricotiroidea debenquedar reservadas para situaciones excepcionales (obstrucción insalva-ble de la vía aérea o imposibilidad para intubar), y llevarlas a cabo sólopor personal experto y siempre con el paciente inconsciente.

1. Punción cricotiroidea: Es una medida transitoria, ya que la víaaérea que permite colocar es de pequeño calibre, pero es más rápi-da y sencilla que la coniotomía. Se puede realizar con un angio-catéter venoso de 12-14 G conectado a un sistema de alto flujo (Jet)o bien con sets comercializados de punción cricotiroidea que per-miten vías de 4 mm que pueden adaptarse a sistemas convencio-nales de ventilación (figura 12).

Figura 11: Pasos para la colocación de la mascarilla laríngea.

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Una posibilidad provisional de emergencia para realizar la conexióndel catéter al ambú es, una vez realizada la punción y con el catéterintroducido, conectar a dicho catéter la camisa de una jeringa de 10 cc.En la camisa de la jeringa introducimos un tubo traqueal del 6 ó 7 e hin-chamos el balón hasta que quede firmemente unido a la jeringa. Entoncesventilamos con un ambú a través del tubo traqueal.

2. Cricotiroidotomía (coniotomía): Consiste en una incisión sobre lamembrana cricotiroidea y posterior colocación de un tubo de traque-ostomía. (Figura 13). Aunque se trata de una técnica quirúrgica máspropia de cirujanos u otorrinos, el Médico de Familia que realice guar-dias en las áreas de urgencias de centros de salud alejados de hospi-tales de referencia, debería conocer la técnica para poder aplicarla sifalla la punción cricotiroidea y la alternativa es el fallecimiento delsujeto ante la imposibilidad de ventilarlo.

Figura 12: Punción cricotiroidea y conexión a un sistema “jet” de ventilación.

D) Ventilación artificial:

Una vez intubado al paciente, lo ventilaremos con un balón de reani-mación o bien con un respirador mecánico vigilando que la situación deltubo traqueal sea la correcta en todo momento. Si no hemos podido intu-barlo deberemos asegurar una correcta ventilación con un sistema ambú-mascarilla, mientras esperamos a un nuevo intento de intubación. Unadecuado nivel de CO2 al final de la respiración medido por cualquierade los métodos actuales (indicadores de CO2, capnógrafos, etc.) indicauna buena ventilación.

1. Oxígeno: Se administrará oxígeno al 100%, lo más precozmenteposible, en cualquier forma de ventilación que establezcamos. Lasfuentes pueden ser fijas (tomas centralizadas de pared) o portátiles(bombonas de O2).

2. Mascarillas faciales: Permiten sellar la boca y la nariz de la vícti-ma. Deben ser transparentes, tener una cámara que ajuste sin fugasy una conexión al balón de reanimación.

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Figura 13: Cricotiroidotomia.

Técnica:

Utilizando una mano (con la otra manejaremos el balón de reanima-ción) sellaremos la mascarilla a la cara del paciente, englobando la bocay nariz de éste. Con el índice y el pulgar mantenemos acoplada la mas-carilla mientras que con el resto de los dedos traccionamos la mandíbu-la hacia arriba para liberar la vía aérea. Colocaremos previamente unacánula faríngea.

3. Balón de reanimación (Ambú®): Son cámaras autohinchables pro-vistas de una válvula unidireccional y una conexión para mascari-lla o tubo traqueal. Se deben conectar a una fuente de oxígeno porsu parte posterior, preferiblemente a través de un reservorio con elfin de conseguir una Fio2 del 90%. Si usamos un sistema ambú-mascarilla son preferibles 2 reanimadores (uno sella la mascarillaa la cara del paciente mientras el otro presiona el balón).

4. Respiradores mecánicos: Existen diversos tipos (ciclados por tiem-po, presión, volumen etc..). Para la RCP deben emplearse respira-dores ciclados por volumen o por tiempo, ajustando los principalesparámetros como sigue: Fio2: 100%, volumen corriente: 6-7ml/Kg., en 1,5–2 segundos (recomendación clase IIa) frecuenciarespiratoria: 12-15 rpm, razón inspiración/expiración (I:E): 1:2 obien 1:1´5.

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1. Compresión torácica manual (Masaje cardiaco): Sigue siendo elsistema de soporte circulatorio de elección. Las recomendacionesinternacionales en RCP aconsejan un ritmo de compresiones de 80-100 por minuto, y ponen especial énfasis en al necesidad de man-tener un tiempo de compresión del 50 % del ciclo compresión-des-compresión.

2. Ayudas mecánicas:

• Compresión-descompresión activas: El masaje se realizamediante un dispositivo tipo ventosa (Cardiopump®) que secoloca sobre el esternón. Un reciente ensayo clínico no ciego(Plaisance P et al. NEJM 1999. 341:569-575) sobre 750 para-das cardiorrespiratorias extrahospitalarias con criterios deRCP demostró la superioridad de la RCP con compresión-des-compresión activa sobre la RCP estándar en cuanto a mejoríasignificativa de las cifras de supervivencia precoz y al año (OR2.5 IC95% 1.03-6.16) sobre todo si el ritmo de parada fue unaasistolia (OR 4.5 IC95% 1-21.5). La técnica disminuyó ademásel tiempo medio RCP avanzada en 23 minutos (p<0.01) paraconseguir circulación espontánea (aunque a costa de mayoresfuerzo físico del reanimador) y tuvo escasas complicaciones(la única significativa fue la equimosis en la zona esternal decontacto).

• Cardiocompresores automáticos: Constan de un pistón unido auna tabla dorsal rígida. Son activados por oxígeno a presión yadministran a la víctima un flujo de oxígeno al 100% cada 5

VII. SOPORTE CIRCULATORIO AVANZADO

M. Carbonell, G. Sempere, J.M. Soler

compresiones, realizando por tanto ventilación y masaje deforma automática y coordinada.

Estos aparatos no deben sustituir a la compresión manual, utilizándo-se sólo en resucitaciones prolongadas con escaso número de reanimado-res. Contraindicado en niños.

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VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:

1. Vía venosa: Es la de elección. Siempre serán supradiafragmáticas.

• Periféricas: La vía de elección es la antecubital o en su defecto layugular externa. La administración de un fármaco por esta víadeberá ir seguido de una inyección rápida de 20 ml de suerofisiológico y de la elevación de la extremidad, con el fin de quedicho fármaco alcance la circulación central lo antes posible.

• Centrales: Tienen la ventaja de la rapidez con la que el fármacoalcanza la circulación central, sin embargo su dificultad técnicapuede retrasar las maniobras de RCP, por lo que sólo deben sercanalizadas por personal muy entrenado y cuando no retrasen ladesfibrilación, las maniobras de RCP o la seguridad de la víaaérea. Las más recomendables son la yugular interna y la sub-clavia. Pueden ser la alternativa a la vía periférica cuando el parocardíaco persiste tras la administración inicial de fármacos pordicha vía. No están exentas de complicaciones.

2. Vía endotraqueal: La administración de fármacos por esta víarequiere dosis 2-3 veces superiores a las de la vía intravenosa que sediluirán en al menos 10 ml de suero salino. Tras administrar el fármacorealizaremos 5 insuflaciones rápidas con el balón de reanimación por eltubo traqueal con el fin de dispersar el fármaco hasta la vía aérea distal,donde se absorberá. Presenta problemas como la absorción errática delfármaco y la interferencia en la difusión del O2 por lo que no debe utili-zarse más de lo estrictamente necesario. Son administrables por esta vía:adrenalina, lidocaína, atropina y naloxona.

VIII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

M. Blasco, G. Sempere, R. Bosch

3. Vía intraósea: Aunque es muy efectiva en niños, es la terceraopción en adultos. El lugar de elección es el tercio distal de la tibia.

FÁRMACOS:

1. Fluidos.

• La solución de elección es el suero fisiológico, que deberemosadministrar con cautela (riesgo de aumento de la presión en aurí-cula izquierda empeorando la función cardiaca).

2. Adrenalina.

• Indicaciones: Sigue siendo la droga de elección en cualquier ritmode parada cardiaca. Es un agente agonista de los receptores α yβ por lo que incrementa las resistencias vasculares sistémicas, lapresión arterial diastólica y el flujo coronario y cerebral.

• Posología: 1 mg cada 3 minutos según el Algoritmo Universal(figura 7) o bien en cada uno de los bucles de dicho algoritmo.Dosis mas elevadas (5 mg ) se reservan para el paro refractario,si bien no hay evidencias clínicas de que dicha dosis mejoren lasupervivencia respecto a las dosis estándar e incluso podrían serdañinas en el periodo postreanimación. Estas megadosis deberánser usadas con mucha cautela en pacientes cuyo paro cardíacoestá asociado a abuso de solventes, cocaína y otras drogas sim-paticomiméticas.

3. Atropina.

• Indicaciones: Se utiliza como anticolinérgico para bloquear elefecto vagal sobre el corazón, si bien no ha demostrado unaumento de la supervivencia. Especialmente indicada en las bra-diarrítmias mal toleradas (figura 8). En el seno de la parada car-diaca se recomienda en la asistolia y en la disociación electrome-cánica.

• Posología: La dosis vagolítica es de 3 mg en dosis única.

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4. Lidocaína.

• Indicaciones: Antiarrítmico de clase I que actualmente se reservapara la FV en la que fallan 4 series de desfibrilaciones (indicaciónIIA), como profilaxis en pacientes que han salido de una FV y tie-nen alto riesgo de recurrencia (aunque no existen trabajos con-cluyentes) y como tratamiento de la taquicardia ventricular esta-ble.

• Posología: Carga de 1-1´5 mg/Kg (100 mg) que pueden repetir-se cada 5 minutos, intercalándola con las desfibrilaciones, hastaun máximo de 300 mg. Posteriormente puede mantenerse unaperfusión de 2-4 mg/min.

5. Amiodarona.

• En un reciente ensayo clínico aleatorizado sobre 504 pacientes ensituación de PCR extrahospitalaria (Kudenchuk P.J. NEJM 1999.341:871-878), se observó que la administración de 300 mg iv enbolo de amiodarona tras 3 desfibrilaciones infructuosas, aumen-taba la supervivencia de estos pacientes cuando llegaban al hos-pital (44% vs. 34%, p=0.03 con una OR de 1.6 IC 95% 1.1-2.4)sobre todo si el ritmo de parada fue una fibrilación ventricular yel paciente era mujer. Probablemente sea la droga de primeraelección para la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sinpulso, tras la desfibrilación eléctrica, puesto que la evidencia cien-tífica disponible es mayor si la comparamos con la lidocaina.

• Indicaciones: Fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sinpulso que no responde a la desfibrilación eléctrica, taquicardiaventricular estable y taquicardia supraventricular. Posología (exis-ten múltiples pautas): 300 mg iv en 10 minutos, 300 mg en 30minutos y perfusión de 600 mg en 24 horas.

6. Bicarbonato sódico.

• Indicaciones: Hiperpotasemia previa, acidosis metabólica previae intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Su papel en la PCRprolongada (tras 10-20 min. o tras 3 bucles) es controvertido yaque no está exento de complicaciones (acidosis intracelular para-dójica, hiperosmolaridad, hipernatremia y alcalosis metabólica).El mejor tratamiento de la acidosis en situación de PCR es esta-blecer una adecuada circulación y ventilación, administrandobicarbonato tras 10 minutos de RCP si el pH permanece por deba-jo de 7.1.

• Posología: Dosis inicial de 50 mEq. Después ajustar según gaso-metría cada 3 bucles del algoritmo.

7. Calcio.

• Indicaciones: Paro prolongado por DEM que no responde al restode medidas terapéuticas y en paros asociados a hiperpotasemia,hipocalcemia e intoxicación por calcioantagonistas.

• Posología: 2-4 mg/Kg en solución al 10% y repetir a los 10 min.

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Las arritmias peri-paro no son responsables directas del paro cardía-co, pero pueden ser sus precursoras y también tener lugar cuando resta-blecemos la circulación espontánea tras la RCP.

1. Monitorización ECG: Se lleva a cabo inicialmente a través de laspalas del desfibrilador para evitar pérdida de tiempo, pero si lasituación se prolonga se monitoriza la actividad cardiaca a travésde electrodos adhesivos que se colocan en la raíz de los hombroso subclaviculares y en el ápex. Una desconexión puede simulartanto una asistolia como una fibrilación ventricular.

2. Sistemática de análisis: Se tendrá en cuenta las característicasde los complejos QRS, de las ondas P y la relación entre ambos(Figura 14).

IX. ARRITMIAS

G. Sempere, R. Bosch, M. Carbonell

COMPLEJOS LENTO RÁPIDO

QRS ANCHO ESTRECHO

¿presentes? REGULAR IRREGULAR RELACIÓN

ENTRE

P Y QRS

ONDAS P LENTA RÁPIDA

¿presentes? REGULAR IRREGULAR

PRESENCIA DE LATIDOS PREMATUROS Y VALORAR PAUSAS.

Figura 14: Sistemática de análisis de las arritmias cardíacas.

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3. Arritmias asociadas a la PCR: Diferenciaremos las bradicardias ybloqueos, las taquicardias de complejo ancho (equivalentes a lastaquicardias ventriculares sostenidas) y las taquicardias de comple-jo estrecho (equivalentes a las taquicardias supraventriculares). Sumanejo se esquematiza en las figuras 15, 16, 17.

Se debe considerar que tanto los fármacos antiarrítmicos como el tra-tamiento eléctrico pueden ser proarritmógenos.

Se recomienda la administración de oxígeno en todos los casos.

Figura 15: Manejo de la bradicardia.

BRADICARDIA

¿Riesgo de asistolia?

• Historia de previa de asistolia• Bloqueo AV Mobitz II• Cualquier pausa ? 3 segundos• Bloqueo AV completo con QRS ancho

¿Buena respuesta?Observación

Atropina 0.5 mg i.v.(máx. 3 mg)

Marcapasos i.v.

Estabilizar al paciente:Atropina 0.5 mg i.v.(máx. 3 mg)

Si es necesario considerartemporalmente:

• MP externo• Isoproterenol i.v.

¿Signos adversos?

• Signos de bajo gasto cardíaco• PA sistólica ≤ 90 mmHg• Fallo cardíaco• Frecuencia < 40 ppm• Arritmia ventricular que requiere

tratamiento.

Si no se ha hecho administrar oxígeno y establecer acceso venoso

No

No

NO

Si

Si

SI

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Figura 16: Manejo de la taquicardia de complejo ancho.

¿Signos adversos?

• PA sistólica ≤ 90 mmHg• Dolor torácico• Fallo cardíaco• Frecuencia ? 150 ppm

No

No

Si

TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANCHO (QRS > 0.12 mm)

Si no se ha hecho administrar oxígeno y establecer acceso venoso

¿Pulso? Protocolo de FV

Sedación

Lidocaína

Repetir CV sies necesario

CV eléctrica sincronizada100 J : 200 J : 360 J

Para casos refractariosconsiderar otros fármacos:procainamida, flecainida,bretilio o bien estimulacióneléctrica con MP.

ANTIARRITMICOS:Amiodarona: 300 mg. i.v. en 10minutos, 300 mg en 30 minutosy perfusión de 600 mg en 24horas.Lidocaina: 50 mg. i.v. en 2 min.(repetir cada 5 min. hasta200 mg). Comenzar conperfusión a 2 mg/min.

Si hipopotasemia:• CIK 30 mEq/h i.v.• Sulfato de Mg 2 gr. i.v.

en 10-20 min.

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Figura 17: Manejo de la taquicardia de complejo estrecho.

TAQUICARDIA DE COMPLEJO ESTRECHO (QRS < 0.12 mm)(Taquicardia supraventricular)

Maniobras vagales Cardioversión sincronizada:100 J200 J300 J360 J

Adenosina i.v.: 6 mg - 6 mg - 12 mg

Otros:– Verapamil i.v. (bolos de 5 mg, máximo 15 mg).– Amiodarona: 200 mg en 30 min. seguidos de 200 mg en

1 hora y 600 mg en 24 horas.– Sobreestimulación eléctrica con marcapasos (no en FA)

¿Signos adversos?

• PA sistólica ≤ 90 mmHg• Dolor torácico• Fallo cardíaco• Disminución de conciencia• Frecuencia ? 200 ppm

No Si

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El patrón electrocardiográfico inicial es un importante factor pronósti-co. La fibrilación ventricular tiene mejor pronóstico que cualquier otroritmo cardíaco si la desfibrilación se realiza precozmente. La superviven-cia disminuye un 7-10% por cada minuto de retraso en la desfibrilación.Al cabo de pocos minutos, la amplitud y la frecuencia de la onda dismi-nuyen y al cabo de aproximadamente 15 min. se convierte en asistoliaprobablemente por la depleción de reservas de fosfatos de alta energíaen el miocardio. Por ello el 80% de los pacientes que salen de una fibri-lación ventricular, lo hacen tras las 3 primeras descargas.

La supervivencia de los paros que se recuperan fuera del hospitalpuede llegar al 40% en el caso de fibrilación ventricular relacionada conla cardiopatía isquémica.

Diversos metaanálisis sobre el efecto de la desfibrilación extrahospita-laria en el seno del SVB, objetivan un aumento global de la superviven-cia entre el 8 y el 9%. (Annals of Emergency Medicine 1995, 25(5), 642-648, Annals of Emergency Medicine 1995, 26(5), 635-639.)

Por otra parte recientes estudios (N Engl J Med 2000; 343:1206-9, NEngl J Med 2000; 343:1210-6) han demostrado que la desfibrilaciónrápida por personal no médico por medio de desfibriladores externosautomáticos en distintos escenarios (casinos de juegos, aviones y aero-puertos) es una medida eficaz y aumenta la tasa de supervivencia hastael alta hospitalaria.

El ILCOR recomienda que todo profesional en situación de asistiruna parada cardiaca (personal de urgencias hospitalario, extrahospi-talario y de transporte) debe ser equipado con un desfibrilador yentrenado para utilizarlo.

X. TRATAMIENTO ELÉCTRICO DEL PARO CARDÍACO

M. Blasco, R. Bosch, M. Carbonell

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La evidencia científica disponible aconseja poner en marcha progra-mas de acceso público a la desfibrilación en los casos en los que la fre-cuencia de paradas cardíacas sea tal que exista la probabilidad de utili-zar un desfibrilador externo automático cada 5 años (para 1 parada car-diaca por 1.000 personas / año) y también en los casos en los que eltiempo de acceso a la desfibrilación de una parada cardiaca puedaexceder los 5 minutos.

Desfibrilador manual (figura 18): Es un monitor-desfibrilador queconsta de: monitor ECG (palas o derivaciones), fuente de energía (ajus-table hasta 360 J) con interruptores de carga y descarga, palas y sin-cronizador (hace coincidir la descarga con la onda R del QRS). Algunosaparatos también incorporan la función de marcapasos externo.

La desfibrilación precoz (dentro de los primeros 5 minutos)es un objetivo de alta prioridad en cualquier sistema de

urgencias/emergencias.

Figura 18: Monitor-desfibrilador.

MONITOR DESFIBRILADORHEARTSTART 4000

Manual / semiautomáticoTecnología SMART bifásicaCarga máxima en menos de 3 sgMonitorización 3-5 derivacionesCardioversión sincronizadaOpcional: Marcapasos,pulsioximetría

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Desfibrilación: Consiste en el paso de corriente continua de varios milesde voltios durante 4-12 milisegundos a través del corazón para provocaruna desporalización simultánea de todas las células miocárdicas, permi-tiendo posteriormente que los marcapasos cardíacos fisiológicos retomen ladespolarización y repolarización normal. Existen dos tipos de desfibrilado-res según el tipo de onda de desfibrilación que utilicen, el clásico o de ondamonofásica que utiliza la secuencia habitual (300-300-360 J) y los moder-nos desfibriladores de onda bifásica cuya ventaja radica en que, siendoigual de efectivos, desfibrilan con una energía fija y menor de 200 J.

Técnica:

1. Aplicar las palas con pasta conductora (o gasas empapadas ensuero fisiológico), sobre el tórax del paciente en zona subclavicularderecha y ápex (figura 19). La polaridad de las palas no parece serimportante. No colocar las palas sobre generadores de marcapasos.

2. Seleccione la carga.

3. Compruebe que las palas o la pasta conductora no contactan.Avise de descarga y compruebe que nadie está en contacto con elpaciente.

4. Presione las palas contra el paciente (con unos 12 Kg. de fuerza) ypulse simultáneamente los dos interruptores (uno en cada pala) dedescarga. Si la descarga es efectiva observará en el paciente unespasmo musculoesquelético generalizado y en el monitor una líneaisoeléctrica, que dura segundos, debida al aturdimiento miocárdico.

5. Observe el ritmo del monitor y compruebe el pulso tras cada desfi-brilación sólo si los cambios en la morfología de la onda son com-patibles con actividad cardiaca efectiva.

6. Continúe con el protocolo específico.

Cardioversión: Consiste en la administración de un choque eléctricosincronizado, teniendo lugar la descarga de 20 a 30 mseg después delpico de la onda R.

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Técnica:

Es similar a la desfibrilación excepto en que en el paso 2º seleccionamosla energía y después colocamos en el interruptor en modo sincrónico. Trascada descarga debemos comprobar la posición en “sincrónico” del desfi-brilador, ya que muchos saltan a la posición de asincrónico tras el disparode forma automática.

Desfibrilador automático externo (figura 20): El primer desfibriladorexterno automático de onda bifásica aprobado por la FDA data de1996.

Con estos dispositivos se monitoriza al enfermo con palas-electrodosadhesivas y se desfibrila también a través de ellas.

El sistema interpreta el ritmo cardiaco y si está presente una fibrilaciónventricular, avisa al operador para que este pulse el botón de descargade energía. Estos dispositivos son altamente sensibles y específicos y des-fibrilan con onda bifásica de voltaje fijo e inferior a 200 J.

Su ventaja radica en su pequeño tamaño (como un PC portátil), lafacilidad de uso, y en que no requieren necesariamente conocimientos deelectrocardiografía por parte del reanimador. Las baterías duran unos 5años y el coste del aparato es de 2500-3000 dólares.

Con la inclusión de estos dispositivos, los 3 primeros eslabones de lacadena de supervivencia de la AHA van a ser la temprana detección de

Figura 19: Puntos de colocaciónde las palas del desfibrilador.

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una PCR, instauración temprana de maniobras de soporte vital y la desfi-brilación precoz.

Actualmente estamos asistiendo a una progresiva implantación de ladesfibrilación en el campo del SVB de forma que en EEUU están instala-dos en aviones, aeropuertos, grandes almacenes, estadios, casinos etc.

Figura 20: desfibrilador externo automático

Marcapasos: El marcapasos tiene un valor incuestionable en bradi-cardias extremas pero su valor en la asistolia es cuestionable excepto enbloqueos trifasciculares en los que se han detectado ondas P.

Constan de un generador externo donde se regula intensidad, fre-cuencia y modo de estimulación y de 2 grandes electrodos que se colo-can sobre el tórax del paciente, Suelen ir incorporados en el mismo moni-tor-desfibrilador. Generan estímulos eléctricos que estimulan la contrac-ción cardiaca. Según éstos estímulos se apliquen desde fuera (vía percu-tánea) o a través de un catéter intravenoso se distinguen:

Marcapasos externo:

Técnica:

1. Sedar al paciente

2. Colocar los electrodos adhesivos en las siguientes posiciones:

– Anterior-posterior: Electrodo negativo (negro) en precordio yelectrodo positivo (rojo) en región infraescapular izquierda.

– Anterior-anterior: Electrodo negativo en ápex y el positivo sub-clavicular derecho.

3. Seleccionar la frecuencia cardiaca y el modo de estimulación (fijoo a demanda).

4. Activar marcapasos con el menor nivel de intensidad (30 mAmp).Coincidiendo con cada estimulación el paciente contrae los múscu-los torácicos.

5. Aumentar progresivamente la intensidad hasta que cada estímulodel marcapasos se siga de un complejo QRS. Comprobar el pulsodel paciente.

6. Mejorar la tolerancia del paciente disminuyendo la intensidad de laestimulación, sin perder la captura, y administrar analgésicos ysedantes.

Marcapasos transvenoso:

La estimulación cardiaca se realiza directamente (no a través deltórax) sobre el corazón mediante la colocación, bajo control radiológico,de un electrocatéter en el endocardio de la punta del ventrículo derecho.Se realiza en una unidad coronaria.

En el seno de la RCP cuando se vaya a retrasar la aplicación de unmarcapasos externo, podemos realizar percusiones cardíacas externaspara generar complejos QRS con gasto cardíaco efectivo (si la contracti-bilidad miocárdica no está comprometida). Esta percusión cardiacaexterna se realiza con tasas de 100 compresiones por minuto y conmenos fuerza que el masaje cardíaco externo, aplicándose sobre el cora-zón, no sobre el esternón. Se debe pasar inmediatamente a RCP conven-cional si no se consiguen complejos QRS con un gasto cardíaco eficaz.

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53

El órgano más vulnerable al daño hipóxico que se produce durante laparada cardiaca es el sistema nervioso central. Por ello y para no aumen-tar dicho daño, deberemos evitar o corregir las situaciones de hipoten-sión, hipercapnia, hipertermia, disbalance electrolítico y la hipo/hiper-glucemia.

XI. CUIDADOS POST-RESUCITACIÓN

R. Boch, M. Carbonell, M. Blasco

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Pediatría

Los principios, equipamiento y drogas utilizadas en el SVB y SVApediátricos son similares a los utilizados en los adultos. Sin embargo hayque tener en cuenta que en los niños el fallo respiratorio es más comúncomo causa de parada cardiaca que la arritmia súbita por lo que la aten-ción inicial de éstos pacientes se debe centrar en el reconocimiento y tra-tamiento precoz del fallo respiratorio más que en la desfibrilación precoz(como ocurre en los adultos).

Anormalidades electrolíticas

La parada cardiaca producida por alteraciones hidroelectrolíticas espoco común a excepción de la hiperkaliemia. En este caso los antece-dentes del paciente (Ej. Insuficiencia renal crónica), la disponibilidadde un trazado ECG antes de la parada y la determinación del potasiosérico son fundamentales para el diagnóstico de la causa. El trata-miento de la hiperkaliemia (gluconato cálcico, bicarbonato, betaago-nistas, insulina mas glucosa, diálisis) y de otros trastornos electrolíti-cos es similar al del individuo que no está en parada.

Intoxicaciones

La parada cardiaca por tóxicos no es frecuente si bien hay que sos-pecharla en pacientes entre 18 y 35 años. De forma prioritaria debere-mos:

1. Asegurar precozmente el restablecimiento de la circulación/perfu-sión

2. Asegurar precozmente el restablecimiento de la ventilación / oxi-genación

XII. SITUACIONES ESPECIALES DE REANIMACIÓN

R. Boch, M. Carbonell, M. Blasco

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3. Descontaminación cutánea o digestiva para impedir la absorcióndel tóxico. Esta última consistirá en el lavado gástrico y administra-ción de carbón activado previa intubación si el paciente estáinconsciente (tan solo se recomienda en pacientes con ingesta dedosis letales de tóxicos en la primera hora post ingesta).

4. Si por las circunstancias de la intoxicación o por los signos clínicossospechamos el tóxico responsable administraremos el antídotoespecífico (tabla 1).

5. Tratamiento de las complicaciones y o del síndrome tóxico (tabla 2).

6. Prolongar el tiempo de reanimación.

Electrocución

Aunque las víctimas de un shock eléctrico experimentan un espectroamplio de lesiones, es la parada cardiorrespiratoria, la principal causainmediata de muerte en éstos sujetos. La exposición a la electricidad (sobretodo si la vía de entrada es transtorácica) puede precipitar una fibrilaciónventricular por fenómeno análogo de “R sobre T” en el ciclo cardíaco. Laparada respiratoria ocurre secundariamente por depresión del centro respi-ratoria del SNC (si hay electrocución cerebral), contracción tetánica de lamusculatura respiratoria o parálisis de esta tras el shock eléctrico.

Modificaciones del SVB durante la parada:

• Cortar la fuente eléctrica y retirar de ésta a la víctima

• Comprobar la situación cardiorrespiratoria del paciente

• Asegurar vía aérea

• Comenzar con la RCP básica tan pronto como sea posible

• Protección espinal si se sospecha lesión espinal

• Valorar posibles fracturas óseas.

• Eliminar ropas que puedan producir quemaduras.

• Mantener las mismas precauciones en su movilización que en elpaciente politraumatizado.

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Tabla 1: ALGUNOS AGENTES COMUNES RESPONSABLES DE PARADA CARDIACA

TÓXICO ANTÍDOTO

Digital Anticuerpos antidigital (si arritmias), lidoca-

ína, fenitoina, Mg, Marcapasos.

Antidepresivos tricíclicos Agonistas α-β, Bicarbonato, Lidocaína,

(contraindicado procainamida)

Antihistamínicos Bicarbonato, fisostigmina (si arritmias)

Anticolinérgicos (difenilhidramina) Fisostigmina

Teofilinas β-bloqueantes, diálisis

Isoniacida Vitamina B6.

Opiáceos Naloxona 0.4-0.8 mg IV ó 0.8 mg IM ó SC.

Benzodiacepinas Flumazenilo

Organofosforados Atropina 2-4 mg, oximas.

Calcioantagonistas Agonistas α-β, marcapasos, cloruro cálcico,

glucagón más insulina, insulina mas glucosa

Monóxido de carbono O2 al 100%

β-bloqueantes Glucagón, Insulina más glucosa, agonistas

α-β adrenalina, marcapasos, isoproterenol

a altas dosis.

Estimulantes simpaticomiméticos α-bloqueantes, benzodiacepinas, bicarbonato

(cocaína, anfetaminas) sódico, Lidocaína (si arritmias)

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Tabla 2: EMERGENCIAS INDUCIDAS POR DROGAS

TRATAMIENTO INDICADO NO INDICADO

Bradicardia Marcapasos, α-β agonistas Isoproterenol

Taquicardia Benzodiacepinas, β1bloqueantes, Cardioversión, Adenosina,

α-β bloqueantes Verapamil,

Diltiazem,

Antidepresivos tricíclicos

Fisostigmina

Arritmia ventricular Bicarbonato sódico, Lidocaína Antidepresivos tricíclicos,

Procainamida,

Fenitoina se cuestiona.

Emergencia Benzodiacepinas, β-bloqueantes no selectivos

hipertensiva α-β Bloqueantes ( labetalol), (propranolol)

nitroprusiato

Shock α-β agonistas (dopamina), Isoproterenol.

Antagonistas del calcio:

calcio + insulina + glucosa.

-β bloqueantes:

glucagón + insulina.

Síndrome colinérgico Atropina, oximas Succinilcolina

Síndrome anticolinérgico Fisostigmina Anticolinérgicos

Síndrome coronario Benzodiacepinas, nitroglicerina, Propanolol

agudo (cocaína) Fentolamina 2ª línea

Modificaciones del SVA durante la parada:

• Tratamiento convencional de la fibrilación ventricular y la asistolia

• Oxígeno suplementario

• Aislamiento precoz de la vía aérea sobre todo en pacientes con que-maduras eléctricas de cabeza y cuello para prevenir la obstrucciónde dicha vía por edematización de tejidos blandos.

• Fluidos intravenosos si existe hipovolemia para mantener una diure-sis adecuada y prevenir el fracaso renal por mioglobinuria

• Tratamiento de las quemaduras eléctricas.

Fulguración (Descarga por rayo)

La mortalidad es alta (del 30%) y se produce por parada cardia-ca precoz secundaria a fibrilación ventricular primaria o asistolia.Aquellos pacientes que no presenten parada cardiaca precoz tiene buenpronóstico por lo que en caso de múltiples víctimas, atenderemos prime-ro a aquellas que se encuentren en parada cardiaca o respiratoria. Lasmedidas de resucitación pueden ser efectivas incluso si el tiempo de para-da previo a las medidas de RCP, fue prolongado.

Submersión.

En espera de las nuevas recomendaciones de la ILCOR se recomiendala siguiente clasificación:

• Rescate acuático: Persona consciente pero que experimenta ciertodistrés durante su permanencia en el agua, precisando rescate ypresentando mínima sintomatología (tos...).

• Submersión: Paciente que sufre tal distrés que precisa rescate y eva-luación en urgencias para observación y tratamiento.

• Ahogamiento: victimas que mueren durante las primeras 24 horasposteriores al episodio de sumersión.

Se recomienda evitar la utilización del término casi-ahogamiento.

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Modificaciones del SVB durante la parada:

• No intentar el drenaje del agua de los pulmones (las maniobras deHeimlich pueden producir vómitos y aspiración).

• Retirar cuerpos extraños de la vía aérea (algas, arena, lodo).

• El vómito y la regurgitación son muy comunes.

• Considerar posibles lesiones vertebrales.

Modificaciones del SVA durante la parada: La intubación traquealprecoz está indicada por:

• Mejora la ventilación positiva intermitente y la reducción de lapCO2.

• Permite la extracción de material extraño del árbol traqueobron-quial.

• Permite la aplicación de presión positiva continua de la vía aérea(CPAP) o de presión positiva al final de la expiración (PEEP).

Asimismo habrá que sospechar hipotermia si el sujeto se hallabasumergido en aguas frías.

Hipotermia

La hipotermia aumenta el tiempo de tolerancia de parada cardiaca yreduce el flujo sanguíneo durante la resucitación.

Modificaciones del SVB durante la parada:

• Evitar posteriores pérdidas de calor (ambiente o aire frío, etc.).

• Durante el transporte al hospital evitar movimientos bruscos delpaciente o exceso de actividad que puedan desencadenar una fibri-lación ventricular.

• Comprobar durante 30 o 45 segundos la ausencia de ventilación ypulsos.

• No intentar el recalentamiento externo.

• Prolongar la resucitación hasta los 70 min. a 2 horas (hasta el reca-lentamiento en el hospital).

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Modificaciones del SVA durante la parada:

• El corazón hipotérmico puede tener una respuesta reducida a laestimulación de un marcapasos, desfibrilación, y drogas cardiotóni-cas (éstas se pueden acumular hasta rangos tóxicos si se adminis-tran repetidamente). Por ello en la RCP de una hipotermia, hay queespaciar el intervalo de administración de fármacos y dar un máxi-mo de 3 descargas para la FV/TV hasta que la temperatura corpo-ral alcance los 30º C.

• En cuanto a las técnicas de recalentamiento se recomiendan:

• de 34-36 ºC: recalentamiento externo.

• de 30-34ºC: recalentamiento externo (tronco solo).

• <30ºC: recalentamiento interno con fluidos IV a 43ºC, O2 humidifi-cado caliente (42-46ºC), lavado peritoneal, lavado esofágico, cir-culación extracorpórea, etc.

• La monitorización cardiaca puede precisar electrodos insertadoscon agujas a través de la piel.

• La intubación endotraqueal puede desencadenar FV.

• Los pacientes pueden presentar hiperkaliemia severa.

Hipertermia

Se produce el efecto contrario al de la hipotermia (disminución deltiempo de tolerancia a la parada cardiaca)

Modificaciones del SVB durante la parada:

• Enfriamiento externo.

Modificaciones del SVA durante la parada:

• Enfriamiento externo o interno.

• Administrar fluidos fríos i.v vigilando el equilibrio electrolítico.

Asma

En el asma severo deberemos ensayar primero la administración fár-macos broncodilatadores y antiinflamatorios:

61

62

• Corticoides: Metilprednisolona: 125-250 mg; Hidrocortisona: 200-400 mg

• Ipatropio: 0.5 mg más Salbutamol 2.5-5 mg cada 15-20 minutoshasta 3 dosis en una hora (7.5-15 mg/h) en nebulizador.

• Aminofilina: 5 mg/ Kg. en 30-45 minutos y posteriormente 0.5-0.7mg/Kg./ h en perfusión.

• Sulfato de Magnesio en asma refractario a β-2 y Corticoides.• Adrenalina (dilución 1:1000): 0.01 mg/Kg. en 3 dosis con interva-

los de 20 minutos.

Si finalmente el paciente presenta un estatus asmático refractario altratamiento habitual con deterioro progresivo y en los casos en los que laparada respiratoria ya se haya producido, deberemos realizar una intu-bación traqueal precoz con el fin de ventilar adecuadamente al sujetodurante el SVA, planteándonos la administración de:

• Adrenalina iv (1 mg cada 5 min.).• β-2 agonistas iv.• Aminofilina iv (5mg/Kg)• Sulfato de Mg (2 gr. iv en 2 min.).• Para intubación podemos utilizar Ketamina (0.1-0.2 mg/Kg) como

anestésico, precedido de Atropina (0.01 mg/kg) y posteriormenteKetamina en perfusión a 0.5 mg/kg/h.

(Tras la intubación se pueden dar 2.5-5 mg de Salbutamol nebuliza-dos por el tubo traqueal).

Durante la ventilación mecánica deberemos fijar largos periodos deinspiración y espiración que permitan la movilización del aire. Asimismoevitaremos los barotraumas y trataremos el neumotórax a tensión si sepresenta.

Anafilaxia

Puede presentarse clínicamente como urticaria, angioedema, edemalaríngeo, broncoespasmo e hipotensión. La parada cardiaca se produce

por el colapso circulatorio secundario a la vasodilatación y pérdida delíquidos por lo que durante el SVB/SVA deberemos administrar:

• Oxígeno a altos flujos.• Adrenalina iv de forma ininterrumpida.• Dosis IM: 0.3-0.5 mg (solución 1:1000) repitiendo cada 5-10 minutos.• Dosis IV: 0.1-0.5 mg (solución 1:10.000) repitiendo cada 5-10

minutos o perfusión continua con 1 mg adrenalina en 250 cc sueroglucosado al 5% (4µg/ml) a 1-4 µg/mn.

• Antihistamínicos y corticoides iv.• Expansión del volumen plasmático con cristaloides.

La intubación orotraqueal puede ser dificultosa por el edema, por lo queno se aconseja administrar relajantes musculares, si no se consigue se puedeintentar la intubación digital con tubo < 7 mm o cricotirodectomia.

Infarto agudo de miocardio

Las medidas de SVB no son una contraindicación para la fibrinolisis(a menos que hayan sido violentas o prolongadas), sin embargo duran-te el SVA deberemos evitar maniobras que si pueden contraindicar lafibrinolisis como:

• Punción de venas no compresibles (vías centrales).• Inyecciones intramusculares.• Punción de arterias.

Traumatismos:

La mayoría de las paradas cardíacas asociadas a traumatismos tienencomo sustrato electrocardiográfico la asistolia o la disociación electrome-cánica, aunque no debemos olvidar que la fibrilación ventricular puedepreceder o seguir al incidente traumático.

Modificaciones del SVB durante la parada:• Seguir la siguiente jerarquía de pasos:

1. Mantener la vía aérea y evitar la movilización cervical si se sos-pecha lesión a este nivel.

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2. Retirar objetos extraños de la cavidad oral antes de la ventilación.

3. El masaje cardíaco se efectuará con precaución si existen fractu-ras costales o de esternón.

4. Control de hemorragias.

5. Valoración neurológica.

6. Transporte rápido del paciente al hospital una vez se han adop-tado las medidas de seguridad adecuadas.

Modificaciones del SVA durante la parada:

• La intubación traqueal se efectuará tras estabilizar la columna cer-vical si se sospecha daño de ésta.

• Indicaciones de la intubación orotraqueal:

• La cricotiroidotomía puede hacerse necesaria si existe daño facialmasivo que imposibilite la intubación.

• Durante la ventilación observaremos la posible existencia de neu-motórax, realizando un drenaje de emergencia del mismo si es pre-ciso.

• Descartar taponamiento cardíaco realizando pericardiocentesis siaquel se objetiva (remitir a centro especializado).

• Sincronizar la ventilación y la compresión a razón de 1:5 aunque elpaciente esté intubado, sobre todo si existen fracturas costales o deesternón.

• Si existe hipovolemia importante administrar sangre/fluidos.

• La administración endotraqueal de fármacos está contraindicada siexiste hemorragia pulmonar.

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• Parada respiratoria.• Apnea.• TCE severo, coma.• Traumatismos torácicos.

• Hipoventilación severa, hipoxemiasevera pese a oxigenoterapia oacidosis respiratoria.

• Obstrucción de la vía aérea.

• Indicaciones de exploración quirúrgica (remitir a centro especiali-zado):

Embarazo

La etiología de la parada cardiaca en la gestante puede ser diferentea las habituales. Considerar embolismo de líquido amniótico, eclampsia,cardiopatía congestiva, disección aórtica e hipovolemia por abortoespontáneo.

Modificaciones durante la parada:

• Existen diversas maniobras para evitar la compresión aortocava:desplazamiento manual del útero gravídico a la izquierda 35-45º,elevación de la cadera derecha o colocación de la paciente en decu-bito lateral izquierdo.

• Si las maniobras de resucitación fallan y el feto es viable, la cesáreadentro de los primeros 5 minutos de parada mejora el pronóstico dela madre y el feto.

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• Inestabilidadhemodinámica pese ainfusión de volumen.

• Drenaje tubo torácico > 2lo > 300 ml/h durante3 horas.

• Hemotórax significativo en Rx tórax.• Sospecha de traumatismo cardiaco.• Lesiones de bala abdominales.• Lesiones viscerales.• Lesiones penetrantes.• Lavado peritoneal positivo.

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Los médicos tienen el deber de instruir a sus pacientes acerca de queel hecho de no instaurar maniobras de reanimación cardiopulmonar noes sinónimo de “dejar morir” sino de que una RCP no puede alterar elcurso de una enfermedad terminal y que en cambio si puede prolongarde manera innecesaria el proceso de muerte, agrediendo gravemente ladignidad del individuo.

Por ello en aquellos casos en los que por el tipo de patología delpaciente (enfermedad terminal o crónica con escasas expectativas desupervivencia, etc.) o por su situación basal, una RCP podría resultar unprocedimiento desproporcionado e incluso indigno, el médico, de acuer-do con la familia y teniendo en cuenta los deseos previos expresados porel paciente si los hubiere, debería dejar por escrito instrucciones precisasde “no reanimar” y asegurarse de que han sido entendidas por el perso-nal sanitario.

Indicaciones de RCP:

La RCP se realizará siempre excepto en las siguientes circunstancias:

1. Grave riesgo para otros pacientes o para el resucitador.

2. La PCR es consecuencia de la evolución de una enfermedad terminal.

3. La víctima presenta fenómenos cadavéricos tempranos: frialdad,rigor mortis o livideces.

4. PCR de más de 10 minutos de evolución sin maniobras previas deRCP básica (excepto en hipotermia, intoxicación barbitúrica o des-carga por rayo).

5. EL paciente ha dejado documentado su deseo de no ser reanimadoen caso de PCR.

XIII. LA ÉTICA DE LA RCP

M. Cercos, M. Blasco, R. Bosch

Finalización de la RCP:

Finalizaremos las maniobras de RCP en las siguientes situaciones:

1. La PCR se produce en un lugar muy aislado o lejano de un centrode emergencias.

2. Se confirma que la parada llevaba mas de 10 minutos de evoluciónsin SVB.

3. Se confirma que la parada era consecuencia de una enfermedadavanzada.

4. Agotamiento del reanimador (sobre todo en el SVB).

5. RCP durante mas de 30 minutos.

6. El paciente recupera pulso y circulación espontáneas.

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A) Personal médico y de enfermería

Los EAP deben estar dotados como mínimo con dos médicos y unaenfermera de guardia para atender las urgencias de una población entre15000 y 20000 habitantes.

Asimismo, es imprescindible que dicho personal esté entrenado en elsoporte vital básico y avanzado del adulto y del niño, y que conozca losprotocolos básicos de actuación ante situaciones de riesgo vital: infartoagudo de miocardio (IAM), edema agudo de pulmón (EAP), politrauma-tizados, crisis asmática, anafilaxia, asfixia por cuerpo extraño en víaaérea etc.

De todo ello se desprende la necesidad de formación continuada yactualizada de médicos y enfermeros/as en el campo de las urgen-cias/emergencias estableciendo un plan anual de reciclaje.

B) Características estructurales

Es necesario disponer de una zona de trabajo independiente quedebería cumplir los siguientes requisitos:

1. Superficie no inferior a 26 m2 y como mínimo con una consulta,sala de curas, sala de observación y sala de descanso del perso-nal.

2. Accesos directos e independientes tanto desde el interior comodesde el exterior del centro.

3. Adecuada iluminación general y de las zonas de trabajo (lámpa-ras articuladas).

4. Lavabo.

XIV. EQUIPAMIENTO BÁSICO PARA URGENCIASEN UN CENTRO DE SALUD

G. Sempere, M. Cercos, J.M. Soler

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5. Material mobiliario adecuado (camillas, mesas de trabajo, mesasauxiliares con ruedas, vitrinas, etc.).

C) Material de exploración y diagnóstico

Material básico:

Otro material de diagnóstico recomendable:

Test de laboratorio de química seca:

Suponen un método diagnóstico sencillo a la “cabecera del paciente”pero que miden parámetros que pueden ser de importancia vital.

• Sistema reflotrón: para medir glucosa, urea, creatinina, amilasa,GOT/GPT, CK y potasio.

• Analizadores hematológicos: para medir hematocrito y hemoglobi-na.

Pulsioxímetro portátil o la “5ª constante vital”:

La medición de la saturación de oxígeno de la hemoglobina arterialmediante pulsioximetría es un método no invasivo, fácil de manejar, eco-nómico, rápido y muy sensible para la medición de saturaciones de oxí-geno entre el 80% y el 100%, y para la detección precoz de episodioshipóxicos.

• Fonendoscopio de adulto ypediátrico.

• Esfigmomanómetro de mercurio.

• Oftalmoscopio.

• Otoscopio con espéculosdesechables.

• Depresores linguales.

• Martillo de reflejos.

• Termómetro.

• Linterna.

• Aparato de glucemia capilar.

• Tiras reactivas de sangre yorina.

• Electrocardiógrafo.

Su utilidad en el ámbito de la AP radica en que supone una ayudainestimable para tomar decisiones cuando evaluamos un paciente conpatología respiratoria. Concretamente:

• Mide de forma indirecta situaciones de insuficiencia respiratoria(sO2 < 95% que equivale a una pO2 < 60 mmHg) indicando la nece-sidad de aportar oxígeno al paciente y de remitirlo sin demora alhospital.

• Monitoriza la respuesta al tratamiento de patologías como el asma,EPOC o la insuficiencia cardiaca orientando la decisión de si debeno no, ser remitidos al hospital.

• Muy útil en la atención del paciente a domicilio especialmente si setrata de un enfermo con O2 domiciliario.

Por todo ello debería ser un instrumento diagnóstico presente en elC.S. (su precio actual es inferior a los 1.200 euros.)

D) Material clínico

Equipo de soporte respiratorio

• Aspirador eléctrico portátil con baterías autónomas y capaz de ejer-cer una presión negativa de 300 mmHg alcanzando un flujo de airelibre de al menos 20 l/m.

• Sondas de aspiración del nº 4, 6, 10, 12 y 14 F.

• Equipo de oxígeno: dos bombonas portátiles de oxígeno de 4.7 L yuna fija de 1500 L con válvula reductora y caudalímetro capaz dealcanzar un flujo entre 1 y 15 l/m.

• Mascarillas de oxígeno con Fio2 regulable.

• Gafas nasales de oxígeno.

• Mascarillas desechables para aerosolterapia.

• Otros: material para sondaje gástrico (sondas nº 6, 8, 9, 10, 11 y12) y vesical (sondas nº 10, 12, 14, 16 y 18 y bolsas de diuresis).

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• Peak–flow meter: mide el flujo espiratorio máximo durante la exa-cerbación asmática determinando su severidad (crisis grave si FEM< 150 l/m) la respuesta al tratamiento. Recomendado por el NAEPPII y la SEPAR.

Equipo de soporte circulatorio:

• Torniquete de goma.

• Jeringas de 1, 5, 10 y 50 ml.

• Agujas de varios calibres.

• Cánulas i.v y tipo mariposa de varios calibres.

• Equipos de goteo y microgoteo.

E) Material quirúrgico y de curas

• Caja de instrumental quirúrgico para pequeña cirugía.

• Material de suturas (sedas, suturas reabsorbibles, suturas adhesi-vas).

• Hojas de bisturí.

• Guantes y paños verdes estériles.

• Compresas estériles, gasa, vendas, esparadrapo, algodón.

• Povidona yodada y anestésico local.

F) Material traumatológico de inmovilización y transporte

En puntos de atención continuada alejados de una unidad medicali-zada lo suficiente como para aconsejar en ellos una primera valoración,convendría disponer de los siguiente dispositivos:

• Tablero espinal: Pueden ser cortos o largos (2 m x 0.5 m) y se utili-zan para la movilización y la inmovilización del paciente acciden-tado. Precisa de un dispositivo inmovilizador de cabeza conocidocomo dama de Elche, que se ancla firmemente al tablero. El tórax,los brazos, la pelvis y las piernas se fijan mediante correas.

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• Camilla de cuchara. Se trata de un soporte de aluminio tubular for-mado por dos ramas simétricas longitudinales articuladas en susextremos, sobre cuyas bandejas se fija al paciente con correas desujeción de nailon.

• Juego de férulas neumáticas tetracamerales con cierre, para inmo-vilización de extremidades. Son más fáciles de colocar que las féru-las rígidas. Antes de colocarla se han de proteger las posibles heri-das con compresas estériles secas.

• Collarín de inmovilización cervical: El más conocido es el deFiladelfia que consta de dos partes (anterior y posterior) y que tieneun orificio delantero para el abordaje quirúrgico de la vía aérea.

G) Material de RCP

Equipo de apertura de vía aérea y ventilación:

• Tubos orofaríngeos (tubo de Mayo) nº 0, 1, 2, 3, 4, 5.

• Balón de reanimación con válvula unidireccional, conexión estándar15/22 mm, toma para oxígeno y bolsa-reservorio. Tamaños niño yadulto.

• Mascarilla facial transparente con cámara hinchable tamaños adul-to, niño y lactante.

• Laringoscopio con juego de palas curvas (nº 2, 3, 4) y palas rectas(nº 0 y 1).

• Tubos endotraqueales de distintos números ( nº 5, 5.5, 6, 6.5, 7,7.5, 8, 8.5 mm).

• Fiador semirrígido de tubo endotraqueal.

• Pinza de Magill de adultos y niños.

• Jeringa de 10 cc.

• Pilas y bombilla de recambio para el laringoscopio.

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74

• Set de cricotiroidotomia.

• Mascarilla laríngea ( nº 2.5, 3, 4 y 5).

Equipo de soporte circulatorio:

• Cardiopump®.

• Monitor-desfibrilador portátil con batería para funcionamiento autó-nomo, preselección de energía hasta 360 J con un tiempo de cargamenor de 10 seg. y equipado con palas de adulto y pediátricas.Opcionalmente podrá incorporar sistema de marcapasos externo.

H) Farmacia

Los fármacos recomendables en el área de urgencias del C.S. estánreflejados en la tabla 3. Se han incluido aquellos fármacos de indudablevalor terapéutico, de fácil manejo y con un razonable perfil de seguridadque los pueden hacer utilizables en el ámbito de A.P aún sin contar conequipos diagnósticos sofisticados.

I) Maletines para urgencias/emergencias externas

Maletín de resucitación cardiopulmonar

Existen ya maletines especialmente preparados como el OXIBAC®.Debe contener:

• Equipo de diagnóstico (fonendoscopio, esfigmomanómetro, reflectó-metro de glucemia capilar).

• Equipo para inyección de fármacos y sueros.

• Bombona de oxígeno portátil de 2 L.

• Mascarilla de oxígeno.

• Tubos de Guedel, laringoscopio y tubos traqueales.

• Balón de reanimación y mascarillas faciales.

• Pinzas de Magill.

• Fármacos: una o dos unidades de cada fármaco de la tabla I.

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Maletín quirúgico-traumatológico

• Equipo de curas.

• Material básico de inmovilización (collarín, férulas).

• Sueros para infusión intravenosa.

J) Control y mantenimiento de los equipos sanitarios

Es conveniente establecer un mecanismo de control y mantenimientode todo el equipo sanitario del área de urgencias con el fin de no “lle-varnos sorpresas” al ir a utilizarlo. Esto cobra especial importanciateniendo en cuenta que cierto material sólo se utilizará ocasionalmente yque aún así ha de estar en perfecto estado y listo para ser usado.

El responsable designado al efecto se encargará de reponer lo usado,lo que esté en mal estado o caducado y revisará el adecuado funciona-miento de todo los instrumentos (laringo, desfibrilador, etc.).

Tabla 3: FÁRMACOS ESPECÍFICOS

FÁRMACOS PRESENTACIÓN

Soluciones electrolíticasGluconato cálcico Calcium Sandoz ® (amp. 5 ml = 2 mEq = 40 mg.)Glucosa al 50% Glucosmon ® R50Glucosa al 5%Suero salino al 0.45% (fisiológico)Hidroximetilalmidón (coloide) Expafusin ®

AnalgésicosParacetamol Gotas y sup.Diclofenaco Comp. 50 mg, amp. 75 mg.Metamizol Nolotil ® amp. 2 gr.Tramadol Adolonta ® amp. 100 mgMorfina Amp. 1 ml al 1% = 10 mg

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Sistema nerviosoFenitoina Amp. 250 mg.Haloperidol Amp. 5 mg Sulpiride Dogmatil ® amp. 100 mgSuccinilcolina Anectine ® amp. 10 ml = 500 mgBiperideno Akineton ® amp. 1ml = 5 mgDiazepam Amp. 10 mg, comp 5 mg, microenemas de 5 mg

Aparato cardiovascularAdenosina Adenocor ® amp. 6 mgAtenolol Tenormin ®comp 100 mg.Atropina Amp1 ml = 1 mgNitroglicerina Cafinitrina ® comp 1 mgCaptoprilo Comp 50 mgFurosemida Seguril ® amp 20 mgA.A.S Comp 500 mg.Adrenalina Amp 1 ml = 1 mg.Digoxina amp 1ml = 0.25 mg.

Aparato respiratorioSalbutamol Ventolin ® sol 1 ml = 1 mgBromuro de ipatropio Atrovent ® monodosis de 2 ml = 500 mcgr

ToxicologíaVitamina K Konakion amp. 10 mg im/iv/voJarabe de Ipecacuana Solución al 7%Flumazenil Anexate ® amp 10cc = 1 mgNaloxona Naloxone ® amp 1 ml=0.4 mgTiamina Benerva amp 1 ml = 100 mgCarbón activado

OtrosHidroxicina Atarax ® jbe.Dexclorfeniramina Polaramine ® amp 5 mg y comp 2 mgInsulina rápida Actrapid ®, Humulina Regular ®Metilprednisolona Urbasón amp 40 mg

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81

A

Acceso venoso. 24, 44, 41

Acidosis. 42, 64

Actividad cardiaca. 43, 49

Adenosina. 46, 58, 76

Administración de fármacos. 27, 39, 60, 61

Administración endotraqueal. 64

Administración intravenosa. 9

Administración de oxígeno. 44

Administración de un choque eléctrico. 49

Administración de carbón activado. 56

Adrenalina. 24, 39, 40, 57, 61, 62, 76

Algoritmo. 23, 24, 40, 42

Aminofilina. 61, 62

Amiodarona. 41, 45, 46

Antidepresivos tricíclicos. 42, 57, 58

Arterias. 63

Arritmias. 43, 44, 57

Asfixia. 69

Asistolia. 13, 37, 40, 43, 44, 47, 51, 56, 59, 63

Aspiración. 17, 19, 25, 27, 31, 59, 71

Atención. 5, 9, 55, 71, 72

Atenolol. 76

Atropina. 39, 40, 44, 57, 58, 62, 76

Aumento de la presión. 40

Ausencia de pulso. 24, 60

Ausencia de respiración. 13, 15, 60

Automáticos, cardiocompresores. 37

Automáticos, desfibriladores. 14, 21, 47

ÍNDICE ALFABÉTICO

82

BBalón de reanimación. 33, 35, 39, 73, 74Baterías. 50, 71Benzodiacepina. 57, 58Bicarbonato. 24, 42, 55, 57, 58Bloqueantes alfaadrenérgicos. 57, 58Bloqueantes betaadrenérgicos. 57, 58Bloqueo aurículo ventricular. 44Bloqueo trifascicular. 51Bradicardia. 44, 51, 58Bretilio. 45Broncoespasmo. 13, 62

CCabeza. 16, 17, 26, 28, 56, 72Cadena de supervivencia. 9, 51Calcio. 42, 57, 58Calcioantagonistas. 42, 57Cánulas. 25, 72Cardioversión. 46, 49, 58Catéter. 32, 33, 51, 52Células miocárdicas. 47Cerebro. 15Circulación. 9, 13, 15, 16, 19, 37, 39, 42, 43, 55, 61, 68Clasificación submersión. 59Cloruro cálcico. 57Cocaína. 40, 57, 58Coma. 64Complejo QRS. 43, 44, 45, 46, 52Compresiones torácicas. 19Coniotomía. 32, 33Control radiológico. 52Control hemorragias. 63Control y mantenimiento equipos. 75Corriente contiua. 49

83

Cricoidea. 26, 28

Cricotiroidea. 26, 32, 33

Cricotiroidotomía. 32, 33, 64, 74

D

Decúbito. 17, 18, 19

Decisión. 71

Descarga eléctrica. 47, 48, 49, 50, 60

Descarga por rayo. 59, 67

Desfibrilación. 14, 15, 23, 39, 41, 47, 48, 49, 50, 51, 60

Desfibrilación precoz. 9, 12, 21, 48, 51, 55

Desfibrilador. 23, 24, 43, 47, 48, 49, 50, 51, 74, 75

Despolarización. 49

Determinación de potasio. 55

Diazepam. 76

Diltiazem. 58

Disección aórtica. 65

Disociación electromecánica. 13, 40, 63

Dispositivo. 21, 25, 30, 37, 50, 51, 72, 74

Dolor torácico. 45, 46

Dopamina. 58

E

Edema pulmonar. 13

Electrocardiografía. 13, 22, 47, 50, 63, 70

Electrodos. 24, 43, 50, 51, 52, 61

Elevación. 17, 39, 65

Embarazo. 65

Enfermedad terminal. 67, 68

Estado. 9, 31, 75

Estudio. 47

Exposición. 5, 56

FFentolamina. 58Fibrilación. 9, 10, 12, 13, 15, 24, 41, 43, 47, 50, 56, 59, 60, 63Flujo de aire. 71Flujo coronario. 40Flujo espiratorio. 25, 72Flujo de oxígeno. 37Flujo sanguíneo. 15, 60Frecuencia cardiaca. 48, 52Frecuencia respiratoria. 35Furosemida. 76

GGlucagón. 57, 58Glucosa. 55, 57, 58, 70, 75Golpe precordial. 24

HHeimlich, maniobra de. 17, 59Hemorragia. 63, 64Hipercaliemia. 53, 55, 61Hipercapnia. 53Hiperextensión de la cabeza. 17, 28Hiperglucemia. 53Hipernatremia. 42Hiperosmolaridad. 42Hipertensión. 58Hipertermia. 53, 61Hipocalcemia. 42Hipofaringe. 29, 32Hipoglucemia. 53Hipotensión. 53, 62Hipotermia. 24, 60, 67Hipoventilación. 64

84

85

Hipovolemia. 24, 56, 64, 65Hipoxia. 24

IInfarto. 63, 69Inmovilización. 72, 73, 75Inserción. 27, 32Instrucciones. 67Insuficiencia cardiaca. 71Insuficiencia renal. 55Insuficiencia respiratoria. 70Intervalo. 60, 61Intoxicación. 42, 56, 67Intubación digital. 63Intubación selectiva. 28Intubación traqueal. 9, 20, 24, 26, 27, 59, 61, 62, 63, 64Intubación, posición de. 31Inyección. 39, 47Isoniacida. 57Isoproterenol. 44, 57, 58

LLaringoscopio. 27, 73, 74Laringe. 30, 74Latidos. 13, 43Lesión. 16, 56, 63Lidocaína. 39, 41, 45, 57, 58Líquido. 62Líquido amniótico. 65

MMagnesio. 61Maniobras de RCP. 9, 13, 15, 16, 24, 39, 67, 68Masaje cardiaco. 19, 20, 37, 52, 63Mascarilla. 19, 26, 28, 29, 31, 34, 35, 71, 73, 74

86

Membrana. 33Mioglobinuria. 56Mobitz. 44Monitorización. 24, 43, 61Morfina. 75Muerte. 13, 56, 67

NNaloxona. 39, 57, 76Neumotórax. 24, 62, 64Niños. 27, 37, 40, 55, 73Nitroglicerina. 58, 76Nitroprusiato. 58

OOnda. 24, 43, 47, 48, 49, 50, 51Oxígeno. 30, 34, 35, 37, 44, 45, 56, 62, 70, 71, 73, 74Oxigenoterapia. 64Oximetría. 70

PPacientes. 9, 31, 40, 41, 47, 53, 55, 56, 59, 61, 67Palpación. 16Paro cardiaco. 9, 10, 13, 21, 23, 39, 40, 43, 47Paro refractario. 40Paro respiratorio. 13Pericardiocentesis. 64Periodo postreanimación. 40Palas del desfibrilador. 23, 43, 48Palas del laringoscopio. 27, 73Posición de intubación. 17, 31Posición de RCP. 16, 19Posición de seguridad. 16, 18Potasio. 55, 70

Presión arterial. 40

87

Presión cricoidea. 26, 28

Procainamida. 45, 57, 58

Propranolol. 58

Pulso. 10, 12, 13, 15, 16, 19, 24, 41, 45, 49, 52, 60, 68

Punción arterial. 63

Punción venosa. 63

Punción cricoidea. 26, 32, 33

R

RCP. 9, 11, 12, 13, 15, 16, 19, 21, 24, 27, 35, 37, 39, 42, 43, 52, 56, 59, 60, 67,

68, 73

Reanimación cardiopulmonar. 9, 11, 67

Reanimación. 9, 10, 23, 33, 35, 39, 56, 73, 74

Reanimador. 16, 19, 20, 35, 37, 50, 68

Receptores adrenergicos. 40

Repolarización. 49

Resistencia. 31, 40

Respiración. 13, 16, 29, 32

Ropa. 56

Ruidos respiratorios. 28

S

Sangre. 25, 27, 64, 70

Sedación. 45

Servicios. 13, 25

Shock. 56, 58

Síndrome colinérgico. 58

Síndrome coronario. 58

Síndrome tóxico. 56

Sistema de emergencias. 9, 48

Sistema nervioso. 53, 76

Soluciones electrolíticas. 75

Succión. 25

Sulfato de Magnesio. 45, 51, 62

TTaponamiento cardiaco. 24, 64Taquicardia de complejo ancho. 44, 45Taquicardia de complejo estrecho. 44, 46Taquicardia supraventricular. 40, 41, 46Taquicardia ventricular. 10, 12, 13, 24, 28, 44Tasa de supervivencia. 47Teofilina. 57Transtornos electrolíticos. 55Tratamiento eléctrico. 21, 44, 47Tratamiento farmacológico. 39Tratamiento de la taquicardia ventricular. 41Tratamiento de la acidosis. 42Tratamiento de la hiperkaliemia. 55Traumatismo. 16, 63, 64Tubo combinado (Combitubo). 26, 29Tubo de Mayo (orofaríngeo). 27, 73Tubo torácico. 64Tubo traqueal. 24, 28, 30, 33, 35, 39, 62, 73, 74

UUrgencias. 25, 33, 47, 48, 59, 69, 74, 75

VValoración. 23, 63, 72Vena. 63Ventilación. 12, 13, 16, 20, 25, 28, 29, 32, 33, 34, 37, 42, 55, 60, 62, 63, 64, 73Verapamil. 46, 58Vía aérea. 12, 13, 16, 17, 18, 20, 25, 26, 27, 27, 29, 30, 32, 35, 39, 56, 59, 60, 63,

64, 69, 73Voltaje. 50Volumen. 35, 63, 64

88