surviving sepsis management of severe sepsis and septic shock

5/24/2018 Surviving Sepsis Management of Severe Sepsis and Septic Shock

1/23

3/7/20133/7/2013 11


2/23

SEPSISSEPSIS

SepsisSepsis adalahadalah suatusuatu sindromasindroma klinikklinik yangyang

terjaditerjadi oleholeh karenakarena adanyaadanya responrespon tubuhtubuh

yangyang berlebihanberlebihan terhadapterhadap rangsanganrangsanganprodukproduk mikroorganismemikroorganisme..

DitandaiDitandai dengandengan feverfever,, tachycardiatachycardia,,

tachypneatachypnea,, hypotensionhypotension dandan organorgandysfunctiondysfunction berhubunganberhubungan dengandengan

gangguangangguan sirkulasisirkulasi darahdarah..

3/7/20133/7/2013 22


3/23

SIRS/SEPSIS : CLINICAL SYNDROMSIRS/SEPSIS : CLINICAL SYNDROM

Hyperthermi / Hypothermi (> 38,3Hyperthermi / Hypothermi (> 38,3oo C < 35,6C < 35,6oo C)C)

Tachypneu ( resp > 20 / mnt )Tachypneu ( resp > 20 / mnt )

Tachycardi ( pulse > 100 / mnt )Tachycardi ( pulse > 100 / mnt )

Leucocytosis > 12000 / mmLeucocytosis > 12000 / mm33

Leucopoenia < 4000 / mmLeucopoenia < 4000 / mm33

10 % > cell imature10 % > cell imature

Suspected infectionSuspected infection

ooBiomarker : CrP, PcT (ccm 2003)Biomarker : CrP, PcT (ccm 2003)3/7/20133/7/2013 33


4/23

DERAJAT SEPSIS

1. SIRS, ditandai dengan, ditandai dengan 2 gejala sbb:2 gejala sbb:

a. Hyperthermi / Hypothermi (> 38,3 0C / < 35,6 0C )

b. Tachypneu ( resp > 20 / mnt )

c. Tachycardi ( pulse > 100 / mnt )

d. Leukocytosis >12000/mm atau Leukopenia < 4000/mm

e. 10% > cell imature

2. SEPSIS

Infeksi disertai SIRS

3. SEPSIS BERAT

Sepsis yg disertai MODS/MOF,Sepsis yg disertai MODS/MOF, Hipotensi, oligouri bahkan anuri.

4. Sepsis dengan hipotensi

Sepsis dengan hipotensi (tek. sistolik < 90 mmHg atau penurunan tek.Sistol ik > 40 mmHg).

5.5. Syok SeptikSyok Septik

Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinis ikanSyok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinis ikan

sebagai hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telahsebagai hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telahmendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan.mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan.3/7/20133/7/2013 44


5/23

3/7/20133/7/2013 55


6/23

Manifestasi KlinikManifestasi Klinik

Respons KardiovaskulairRespons Kardiovaskulair

Respons MetabolismeRespons Metabolisme

Mekanisme HemostatikMekanisme Hemostatik

MODSMODS -- MODMOD

3/7/20133/7/2013 66


7/23

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

II . TERAPI PENYAKIT DASAR ANTIBIOTIKA DAN. TERAPI PENYAKIT DASAR ANTIBIOTIKA DAN

ELIMINASI SUMBER INFEKSIELIMINASI SUMBER INFEKSI

II. RESUSITASI CAIRANII. RESUSITASI CAIRAN- Perubahan hemodinamika sepsisPerubahan hemodinamika sepsis

- Permeabilitas kapiler - cairan keluar ruang interstital

- cairan intravaskular berkurang

- dilatasi pembuluh darah resistensi - tekanan darah menurun syok

- restorasi volume intravaskuler

- kristaloid + koloid

3/7/20133/7/2013 77


8/23

EmperikEmperik

-- Cephalosphorin IIICephalosphorin III--IVIV

-- Cephalosphorin +Cephalosphorin + Lactam inhibitLactam inhibit

-- Sesuai pola kuman dirumah sakitSesuai pola kuman dirumah sakitsetempatsetempat

Gram (+)Gram (+) Gram (Gram (--))

72 jam72 jam

72 jam72 jam

Cephalosphorin IVCephalosphorin IV

C.C. Lactam inhibitLactam inhibitAminoglycosidaAminoglycosida

-- VancomycinVancomycin

-- TeicoplanimTeicoplanim

METRONIDAZOLMETRONIDAZOL

SensitivitasSensitivitasTestTest

CarbapenimCarbapenim

ImepenimImepenim

Fungus : FluconazolFungus : Fluconazol

ParasiteParasiteVirusVirus(Guntur,PAPDI; 2003)(Guntur,PAPDI; 2003)3/7/20133/7/2013 88


9/23

TUJUAN RESUSITASI CAIRAN:TUJUAN RESUSITASI CAIRAN:

-- Perbaikan volume darahPerbaikan volume darah

-- Mengoptimalkan Cardiac OutputMengoptimalkan Cardiac Output

-- Mengurangi resiko edema paruMengurangi resiko edema paru

-- Koreksi acidosisKoreksi acidosis

3/7/20133/7/2013 99


10/23

III. Nutrisi EnteralIII. Nutrisi Enteral IMUNO NUTRISIIMUNO NUTRISI

Imunonutrisi - omega 3

- L. arginin

- Nukleutida

respons imun

perfusi splanikus

Folat

B12

Vit E

MALT

GALT

3/7/20133/7/2013 1010


11/23

IV. TERAPI SUPLEMENTATIFIV. TERAPI SUPLEMENTATIF

-- Strategi Anti Eksotoksin dan endotoksinStrategi Anti Eksotoksin dan endotoksin

-- Monoklonal antibodiMonoklonal antibodi

-- KortikosteroidKortikosteroid

-- Strategi Anti MediatorStrategi Anti Mediator

-- Netralisasi NONetralisasi NO

-- CVVHCVVH-- Terapi HerbalTerapi Herbal

-- Intra Venus Immuno Globulin (IVIG)Intra Venus Immuno Globulin (IVIG)

3/7/20133/7/2013 1111


12/23

Penyakit Dasar +Sepsis

Membaik (+)

Memburuk (-)

Terapi Penyakit Dasar

MODS-MOF

Septic-Syok

Resusitasi AB + Penyakit Dasar

Imunonutrisi

Suplementatif

Management Sepsis

3/7/20133/7/2013 1212


13/23

SYOK SEPTIKSYOK SEPTIK

SyokSyok septikseptik adalahadalah subsetsubset daridari sepsissepsis berat,berat, yangyang didefinisikandidefinisikansebagaisebagai hipotensihipotensi yangyang diinduksidiinduksi sepsissepsis dandan menetapmenetap kendatikendatitelahtelah mendapatmendapat resusitasiresusitasi cairan,cairan, dandan disertaidisertai hipoperfusihipoperfusijaringanjaringan..

ketidakseimbanganketidakseimbangan:: DODO22.. ((OxygenOxygen DeliveryDelivery)) dandan VOVO22((OxygenOxygen consumptionconsumption))..

USAUSA 400400..000000 kasuskasus sepsissepsis;; 200200..000000 kasuskasus syoksyok septikseptik;;

100100..000000 kematiankematian..

PasienPasien mendapatkanmendapatkan obatobat vasoaktifvasoaktif syoksyok septikseptik jikajikamengalamimengalami hipoperfusihipoperfusi jaringanjaringan

3/7/20133/7/2013 1313


14/23

Tanda Klinis Syok septik :Tanda Klinis Syok septik :

FaseFase dinidini :: terjaditerjadi deplesideplesi volume,volume, selaputselaput lendirlendir

kering,kering, kulitkulit lembablembab dandan keringkering..

PostPost resusitasiresusitasi cairancairan :: gambarangambaran klinisklinis syoksyok

hiperdinamikhiperdinamik :: takikardi,takikardi, nadinadi keraskeras dengandengan tekanantekanan

nadinadi melebar,melebar, precordiumprecordium hiperdinamikhiperdinamik padapada

palpasi,palpasi, dandan ekstremitasekstremitas hangathangat..

DisertaiDisertai tandatanda--tandatanda sepsissepsis..

TandaTanda hipoperfusihipoperfusi :: takipnea,takipnea, oliguria,oliguria, sianosis,sianosis,

mottlingmottling,, iskemiaiskemia jari,jari, perubahanperubahan statusstatus mentalmental..

3/7/20133/7/2013 1414


15/23

pituitary

adrenal

CRH

CorticotropinCytokines

Anesthetics

Antiinfective agents

Hemorrhage

infection

pituitary

adrenal

CRH

Corticotropinpituitary

adrenal

CRH

Corticotropin

Mineralocorticotropin

Epinephrine

Nor-epinephrine

cortisol

corticosteroid


Epinephrine

Nor-epinephrine

cortisol


Epinephrine

Nor-epinephrine

cortisol

normal

HPA AKSISHPA AKSIS

sepsis Syok septik

3/7/20133/7/2013 1515


16/23

SYOK SEPTIK

NO

VASCULAR LEAKAGE SYNDROME

ICAM-1

1. Vascular leakage syndrome.

2. Tonus pembuluh darah tepi : Epinephrine

Norepinephrine

3.Permeabilitas kapiler (faktor C)

4.NO

5.DIC / Perdarahan

PAI-1

3/7/20133/7/2013 1616


17/23

ForFor severesevere sepsissepsis andand septicseptic shockshock..

EarlyEarly goalgoal--directeddirected therapytherapy targetingtargeting optimaloptimal ::

CentralCentral venousvenous pressurepressure (CVP)(CVP) 8 - 12 mmHg

Meanean arterialarterial pressurepressure 65 and 90 mmHg

Centralentral venousvenous oxygenoxygen saturationsaturation (ScvO(ScvO22)) 70%

Hasas beenbeen shownshown toto reducereduce absoluteabsolute mortalitymortality byby

1616%%..

ResucitationResucitation

(Society For Academic Emergency Medicine : 2006)

3/7/20133/7/2013 1717


18/23

Early GoalEarly Goal--Directed Therapy ProtocolDirected Therapy Protocol

CVP

MAP

Sedation, paralysis (if intubated), or both

ScvO2

Goals

achieved

Hospital admission

Crystalloid

Colloid

< 8 mmHg

8 - 12 mmHg

Vasoactive agents< 65 mmHg> 90 mmHg

65 and 90 mmHg

Transfusion of red cells

until hematocrit 30%< 70%

70%

< 70%

Inotropic agents70%

No

Yes

(Rivers, 2001)

Supplemental oxygen endotracheal

intubation and mechanical ventilation

Central venous and arterial catheterization

3/7/20133/7/2013 1818


19/23

OBAT VASOAKTIFOBAT VASOAKTIF

PasienPasien yangyang tidaktidak meresponmerespon terapiterapi cairancairan harusharus

diberikandiberikan obatobat vasoaktifvasoaktif..

AdaAda silangsilang pendapatpendapat tentangtentang obatobat vasoaktifvasoaktif terbaikterbaik dalamdalam

syoksyok septikseptik..

SasaranSasaran utamautama adalahadalah memulihkanmemulihkan dengandengan cepatcepat perfusiperfusi

jaringanjaringan dengandengan meningkatkanmeningkatkan MAPMAP ((MeanMean ArterialArterial

PressurePressure)) menjadimenjadi 6565 s/ds/d 7575 mmHgmmHg..

JugaJuga dikehendakidikehendaki peningkatanpeningkatan kontraktilitaskontraktilitas miokard,miokard, bilabila

sesuaisesuai dandan hantaranhantaran oksigenoksigen yangyang membaikmembaik keke jaringanjaringan..

3/7/20133/7/2013 1919


20/23

Tabel 1. Aktivitas reseptor dari berbagai obat

Obat Aktivitas pada reseptor

alfa-1 beta-1 beta-2 Dopaminergik

Dopamin HCl (Inotropin)* 2+ 3+ 2+ 3+

Norepinefrin 3+ 2+ ? 0

Dobutamin(Dobutrex) 1/2+ 3+ 2+ 0

Epinefrin* 2/3+ 3+ 3+ 0

Fenilefrin-HCl (Neo-

Synephrine) 3+ 0 0 0

3/7/20133/7/2013 2020


21/23

Tabel 2. EfekTabel 2. Efek--efek hemodinamik dari obatefek hemodinamik dari obat--obat vasoakti fobat vasoaktif

Obat DosisEfek

CO MAP SVR

Dopamin HCl

(Inotropin)* 5-20

micrograms/kg/min

2+ 1+ 1+

Norepinefrin(Vascon)

0.05-5micrograms/kg/min

-/0/+ 2+ 2+

Dobutamin

(Dobutrex) 5-20

micrograms/kg/min

2+ -/0/+ -

Epinefrin* 0.05-2

micrograms/kg/min

2+ 2+ 2+

Fenilefrin HCl

(Neo-Synephrine) 2-10

micrograms/kg/min

-/0/+ 2+ 2+

3/7/20133/7/2013 2121


22/23

Vasokontriktor cukup kuat SVR

Meningkatkan tekanan darah tanpa sedikit

meningkatkan denyut nadi

Meningktakan MAP : 65-75 mmHg s/d final; 85

mmHg

Dari yang diberikan 47 g/menit mempertahankandenyut janutng 97-101 kali/menit

N.E potensial terhadap 1 reseptor agonist danmasih mempunyai efek terhadapagonist

EPINEFRIN dan NOREPINEFRIN dan NOR -- EPINEFRINEPINEFRIN

3/7/20133/7/2013 2222


23/23

3/7/20133/7/2013 2323

surviving sepsis management of severe sepsis and septic shock

Documents

tachycardi pulse 100

tekanan darah menurun

sepsis yg disertai modsmof

tachypneu resp 20 mnt

sepsisinfeksi disertai

disertai hipoperfusi

didefinis ikansyok septik

mendapat resusitasi