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Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

For the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee

Estágio Supervisionado em Medicina de UrgênciaHospital Monsenhor Walfredo Gurgel

Dda. Alyssa CarvalhoDda. Karina Lopes

Natal, 16 de setembro de 2010

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Por que sepse?

• Alta prevalência• Alta morbidade• Alta mortalidade• Alto custo

Introdução

• The Surviving Sepsis Campaign– Internacional guidelines.

Métodos

• SSC e o processo de revisão do guideline:• Protocolo de cuidados para melhoria da prática

assistencial;– Objetivo: atualizar o SSC original publicado em

2004;– Baseado em consensos e conferências

internacionais;– Baseado em pesquisas do ano de 2007;

Métodos

• Nível de qualidade da evidência (GRADE)• A) Alto• B) Moderado• C) Baixo• D) Muito baixo

Métodos

• Grau da recomendação:

• 1) Forte: a recomendação é válida para a maioria dos pacientes na maioria das circunstâncias (“nós recomendamos...”)

• 2) Fraco: existe a necessidade de se considerar mais cuidadosamente as características individuais de cada paciente (“nós sugerimos...”)

Definições

• Sepse: SIRS associada a foco infeccioso reconhecido ou suspeito:

• T > 38ºC ou < 36ºC;• FC > 90 bpm;• Fr > 20 ipm ou PCO2 < 32mmHg;• Leuco > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% de

bastões.

Definições

• Sepse grave:– Sinais de hipoperfusão ou disfunção orgânica:

• Hipotensão (PAS < 90mmHg; PAM < 70 mmHg; queda de mais de 40 mmHg na PAS);

• Alteração do nível de consciência;• Acidose lática;• Oligúria;• Índice P/F < 250;• Plaquetas < 80.000;• Bilirrubina > 1,2 mg/dL.

Definições

• Choque séptico:– Sepse grave + Hipotensão refratária à reposição

volêmica.

I. Manejo da Sepse Grave

1 hora e outros exames laboratoriais

gaso arterial

A. Ressuscitação Inicial

• Hipoperfusão tecidual– Hipotensão – Lactato > 4 mmol/l)

• Metas (6 horas)– PVC 8-12 mmHg;– PAM ≥ 65 mmHg;– DU ≥ 0,5 ml/kg/h– SVc O2 ≥ 75% ou SVo2 ≥ 65%

Recomendação forte!

LEMBRETE!Sala de Emergência

SOLUÇÕES PADRÕES VASOPRESSORES

DOPAMINA - 5 ampSG 5% - 200 ml

DOBUTAMINA - 1ampSG 5% - 230 ml

NORADRENALINA- 1ampSG 5% - 100 ml

Iniciar 20 ml / h

Iniciar 10 ml / h

Iniciar 20 ml / h(Máx. 20 mcg/ k/ m)

A. Ressuscitação inicial

• Se alvo da SvO2 não é atingido:

– Transfusão de [hemácias] até atingir Ht > ou igual a 30% e/ou

– Infusão de dobutamina.

* Escolha baseada na preferência do médico e nas características clínicas do paciente.

Recomendação fraca!

A. Ressuscitação inicial

• Outras considerações:– Lactato sérico:

– Deve ser colhido em todo paciente séptico ou na suspeita;– Elevados níveis na sepse direcionam para suporte

agressivo de ressuscitação volêmica;

– Quando manter PVC entre 12 e 15 mmHg?• Diminuição da complacência do VD (ventilação mecânica,

disfunção diastólica);• Hipertensão arterial pulmonar;• Aumento da pressão abdominal.

A. Ressuscitação Inicial

• Outras considerações:– Parâmetros de compensação volêmica:

• Redução da frequência cardíaca• PVC: frequentemente a mais prontamente obtida para

avaliação da reposição volêmica.

– PAM > 65 mmHg e SvO2 > 70% são associados a melhor prognóstico;

B. Diagnóstico

• Culturas apropriadas devem ser obtidas antes do início da terapia antimicrobiana *

– Hemoculturas (mínimo 2);– Outros fluidos corporais de acordo com a indicação

clínica (urina, secreção respiratória, LCR, fragmentos);

.Recomendação forte!

B. Diagnóstico

• Estudos de imagem devem ser prontamente realizados caso as condições clínicas do paciente permitam.


B. Diagnóstico

• Biomarcadores:

– Procalcitonina– PCR

C. Antibioticoterapia

• Administrar antibióticos intravenosos de largo espectro em até 1 hora do diagnóstico de sepse grave ou choque séptico.



• Terapia empírica inicial:• Largo espectro contra os patógenos mais

comuns;• Endovenosa;• Doses plenas (* I. renal/hepática);• Boa penetração no provável sítio;• Perfil de sensibilidade na comunidade e no

hospital;• Preferência para drogas infundida em bólus.


• Reavaliação diária: otimizar atividade, prevenir resistência, reduzir toxicidade e reduzir custos;

• Duração até 7 a 10 dias;• Suspender ATB se causa não infecciosa;• Evitar cursos prolongados de terapia

empírica.



• Outras considerações:

• Associação de ATB (≤ 5 dias): Pseudomonas; Neutropênicos ;

• Culturas são negativas em > 50% dos casos. A clínica é soberana para decidir sobre mudança, suspensão ou manutenção da ATB.


# Prioridades #

# Acesso venoso#Reposição volêmica#Coleta de culturas

#ATB

LEMBRETE!

O Paciente vai iniciar Antibioticoterapia?

Já colheu culturas?

D. Controle do Sítio

• Estabelecer focos passíveis de controle nas primeiras 6 horas;

• Implementar controle dos focos o mais precocemente possível;

• Preferência por intervenções menos invasivas.


E. Reposição Volêmica

• Tanto cristalóides quanto colóides podem ser usados e não há evidência em favor de um deles.

*Cristalóides são mais baratos e requerem maior volume para o mesmo efeito.* Manter PVC ≥ 8 mmHg.


E. Reposição Volêmica

• Dose: 1000 ml de cristalóides ou 300-500 ml de colóides a cada 30 minutos.

• Reduzir volume infundido se aumento das pressões cardíacas sem melhora dos parâmentros hemodinâmicos.

* BH não é bom parâmetro para julgar a necessidade de mais fluidos.


F. Vasopressores

• Quando a ressuscitação volêmica adequada falha em restabelecer a PA e perfusão adequadas, deve-se iniciar o uso de vasopressores.

• Manter PAM ≥ 65mmHg

*A administração de volume sempre precede vasopressores e estes não a substituem;


F. Vasopressores

• Primeira escolha para corrigir hipotensão no choque séptico: noradrenalina ou dopamina (acesso central).

• Doses baixas de dopamina não devem ser usadas como proteção renal no choque séptico.

• Inserir catéter arterial em todos os pacientes em uso de vasopressores assim que possível (PAI).


F. Vasopressores

• Epinefrina, fenilefrina e vasopressina não devem ser primeira escolha no choque séptico;

• Em casos de choque refratário a catecolaminas, a adição de vasopressina à noradrenalina é equivalente ao uso isolado de noradrenalina.

• Epinefrina é primeira escolha em choque não responsivo a dopamina e noreprinefrina.


F. Vasopressores• Nora: aumenta PA, poucas mudanças na FC, parece

ser mais potente que dopamina em reverter o choque;

• Dopa: aumenta a PA e DC. Útil em pacientes com disfunção cardíaca sistólica. É mais arritmogênico;

• Epinefrina: causa mais taquicardia, efeitos ruins no território esplâncnico e aumenta lactato. Os estudos não mostraram piores desfechos com seu uso.

LEMBRETE!Sala de Emergência

SOLUÇÕES PADRÕES VASOPRESSORES

DOPAMINA - 5 ampSG 5% - 200 ml

DOBUTAMINA - 1ampSG 5% - 230 ml

NORADRENALINA- 1ampSG 5% - 100 ml

Iniciar 20 ml / h

Iniciar 10 ml / h

Iniciar 20 ml / h(Máx. 20 mcg/ k/ m)

G. Agentes Inotrópicos• Dobutamina deve ser usada em pacientes com

disfunção miocárdica: elevadas pressões de enchimento cardíaco + baixo DC

• O DC não deve ser aumentado para níveis superiores aos fisiológicos .


H. Corticosteróides

Choque séptico em adultos mesmo com adequada infusão de fluidos e uso de DVA ;

Não fazer teste de estimulação com ACTH ; Hidrocortisona deve ser a primeira opção ; Fludrocortisona se o necessitar de efeito mineralocorticóide; Reduzir quando não houver necessidade de DVA; Após 5 – 7 dias, reduzir 50% da dose, a cada 2-3 dias

RECOMENDAÇÃO FRACA

H. Corticosteróides

Doses altas de corticosteróides NÃO devem ser utilizadas para tratamento de choque séptico.

NÃO utilizar doses baixas de corticosteróides na sepse na ausência de choque.

RECOMENDAÇÃO FORTE

I. PCArh

• Adultos– Sepse grave/estado clínico crítico

• APACHE II ≥ 25• DMOS

– Salvo CI


I. PCArh

• Sepse grave e baixo risco de morte (APACHE II < 20 ou uma insuficiência orgânica) não deve receber PCArh.


J. Hemoderivados

Alvo Hb 7 – 9 g/Dl - Exceto: hipoxemia, DAC, hemorragia aguda.

Não use EPO

Não use terapia antitrombínica


J. Hemoderivados

Não use PFC a menos que haja sangramentos ou planos de procedimentos invasivos .

Plaquetas • < 5.000 independente de sangramento• 5.000 – 30.000 se há risco de sangramento• > 50.000 se procedimentos invasivos/cirurgia


II. Terapia de Suporte na Sepse Grave

A. Ventilação mecânica

• LPA/SDRA – (CCAE – 1994)– Início agudo de desconforto respiratório– Hipoxemia

• LPA – PaO2 /FiO2 ≤ 300 mmHg

• SDRA – PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg

– Consolidação blt ao Rx– Ausência de sinais de falência VE

(PCCP≤18mmHg)– Fator predisponente (choque)

Am J Resp Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):818-24

The American-European consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination


• LPA/SDRA– Baixo volume corrente 6mL/kg ;– Limitar pressão de platô inspiratória ≤ 30 cmH2O; – Hipercapnia permissiva (S/N) para minimizar

pressão de platô e volume corrente ;– Aumentar PEEP – recrutamento alveolar; – Cabeceira elevada a 45o



• Ventilação prona –↑↑FiO2 – equipe treinada

• Cabeceira elevada 30 – 45o;

• VNI pode ser considerada numa minoria.



Evitar uso rotineiro do cateter arterial pulmonar;Reposição volêmica se não há hipoperfusão; Protocolo de desmame da VM regularmente ;

• ↓pressão de suporte com pressão contínua ≈ 5cmH2O

Necessário↓ pressão de suporte, PEEP

e FiO2

Sem novas condições

potencialmente graves

HD estável

Acordado


B. Sedação + Analgesia + BNM

• Sedação– Bolus intermitente/BIC - VM– despertar diário

• Analgesia

• Bloqueio Neuromuscular– Evite!


C. Controle glicêmico

– Insulina BIC – após estabilização na UTI – Glicemia 1-2h → 4h – Fornecer fonte de calorias– Hipoglicemia pelo HGT → CUIDADO!!!

– < 150mg/dL após estabilidade inicial



D. Hemodiálise

– Equivalência entre o método intermitente e contínuo.

– Em pacientes com instabilidade hemodinâmica e IRA, recomendanda-se a hemodiálise contínua no intuito de facilitar o manejo do equilíbrio hidro-eletrolítico.


E. Bicarbonato

• NÃO usar para melhorar HD ou redução da dose de vasopressores quando tratando acidose láctica hipoperfusão-induzida com pH ≥ 7,15 .


F. Profilaxia de TVP

HNF baixa dose (2-3x/dia) ou HBPM Compressão mecânica intermitente/meias

Combinar farmacológica/não farmacológica nos pcts altíssimo risco

preferir HBPM em pacientes graves



G. Profilaxia de úlcera de estresse

– IBP ou Bloqueador H2 : Pesar o benefício da prevenção de úlcera de estresse, com relação a elevação do risco de PNM associada a VM com o aumento do pH.


H. Descontaminação seletiva do TGI

Estudos complementares são necessários; Benefício na prevenção da PNM associada a VM X

Indução de resistência.

III. PediatriaMaior utilidade da terapia guiada pelo exame

físico;Dopamina como escolha para hipotensão;Corticóide somente na suspeita/confirmação de

Insuficiência Adrenal;

NÃO É INDICADO rhPCA .



Sumário e Direções Futuras

• F• A• S• T• H• U• G

eeding

nalgesia

edaction

EP prevention

ead elevated

lcer stress prophylaxis

licemic control

RESSUSCITAÇÃO INICIAL DIAGNÓSTICO ANTIBIÓTICOS CONTROLE DO FOCO REPOSIÇÃO VOLÊMICA INOTRÓPICOS

ESTERÓIDES PROTEÍNA C ATIVADA DERIVADOS DE SANGUE

VENTILAÇÃO MECÂNICA SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO

CONTROLE GLICÊMICO RIM E BICARBONATO

TROMBOSE VENOSA ÚLCERA DE STRESS

LIMITES NO TRATAMENTO

Resumindo ...

Pacote 24 horas

Pacote 6 horas

Dellinger et al, CCM 30:536, 2004

Referências• Surviving Sepsis Campaign: International

guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

• www.sepsisnet.org• www.ineti.med.br (UTI – Diretrizes

Assistenciais – Sepse)

“ Não há medicina sem amor, não há amor que não cure um sofrimento...”

Faltam 08 dias!!!!!

Obrigada!!!

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