8/18/2019 Surat Pernyataan Kehilangan KTM

1/1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Danni Rachmad Hidayat

Tempat/Tgl. Lahir : Balikpapan, 0 September !"!

#lamat R$mah/%&'t/Telp.H( : )ln. (ram$ka * %&mplek ( + % N&.* /0"--0-*0

ni1/#kademik/Sek. Tinggi/2n'tit$t : ni1er'ita' 3$lawarman

)$r$'an/(r&g.St$di : Teknik 2nd$'tri

Seme'ter : 24 56mpat7

 N 2 3 / N2R3 : 0*.-*"*.0!-.0*

Dengan ini menyatakan bahwa 'aya kehilangan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

Universitas Mulawarman peri&de tah$n a8aran 009/00". S$rat ini 'aya b$at dengan 'adar,

 8$8$r 5tidak berb&h&ng7, tanpa pak'aan dan tekanan pihak manap$n 'erta ber'edia dit$nt$t dan

menerima 'angk'i h$k$m 'e'$ai ketent$an yang berlak$ 8ika 'aya ketah$an berb&h&ng.

Demikian '$rat pernyataan ini 'aya b$at agar dapat diperg$nakan 'ebagaimana

me'tinya.

Samarinda, ! )$ni 00"

3engetah$i ang memb$at pernyataan,

(embant$ Dekan 222

;achri