surat keterangan domisili lembaga.docx

2
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN LENTENG KEPALA DESA LENTENG TIMUR Jl. Kepala Desa, Nomor Telp.(032 8) ............... LENTENG TIMUR  Kode Pos 69461 SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA  Nomor : ………./….../435.411.190/20….  Kami Kepala Desa Lenteng Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep, dengan ini menerangkan bahwa :  Nama Lembaga : Tanggal lahir : Jenis Kelamin : Agama : Status perkawinan : Pekerjaan : Kewarganegaraan : Indonesia Alamat/ Dusun : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk /warga kami dan berdomisili di Desa Lenteng Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lenteng Timur, ………………….  Kepala Desa Lenteng Timur, AKHMAD MU’AMAR  

Upload: hadiriyanto

Post on 09-Oct-2015

3.419 views

Category:

Documents


608 download

TRANSCRIPT

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN LENTENGKEPALA DESA LENTENG TIMURJl. Kepala Desa, Nomor Telp.(0328) ...............LENTENG TIMURKode Pos 69461

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGANomor: ./.../435.411.190/20.

Kami Kepala Desa Lenteng Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga:Tanggal lahir: Jenis Kelamin:Agama: Status perkawinan:Pekerjaan:Kewarganegaraan : IndonesiaAlamat/ Dusun:

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk /warga kami dan berdomisili di Desa Lenteng Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lenteng Timur, .Kepala Desa Lenteng Timur,

AKHMAD MUAMAR