PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN LENTENGKEPALA DESA LENTENG TIMURJl. Kepala Desa, Nomor Telp.(0328) ...............LENTENG TIMURKode Pos 69461

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGANomor: ./.../435.411.190/20.

Kami Kepala Desa Lenteng Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga:Tanggal lahir: Jenis Kelamin:Agama: Status perkawinan:Pekerjaan:Kewarganegaraan : IndonesiaAlamat/ Dusun:

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk /warga kami dan berdomisili di Desa Lenteng Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lenteng Timur, .Kepala Desa Lenteng Timur,

AKHMAD MUAMAR