sunuŞ - klinik toksikoloji...

SUNUŞ

Klinik Toksikoloji Derneğinin 16. Toplantısı, Erciyes Üniversitesi Rektörlüğü'nün değerli katkılarıyla 18 – 21 Mayıs 2011 tarihleri arasında, Erciyes Mirada Del Lago Hotel Toplantı Salonlarında gerçekleştirilmektedir.

“Ağır metal zehirlenmeleri”, ”Bitki dünyasında dost ve düşmanlar”, “Yoğun bakımda zehirlenmeler”, “Pediyatrik zehirlenmeler”, ve “İlaçlar ve genetik” ülkemizdeki saygın bilim insanlarınca, bu kongrede ağırlıklı olarak ele alınacak konular arasında yer almaktadır.

Kongre Düzenleme Kurulu tarafından seçilen sınırlı sayıdaki bildiriler sözlü olarak sunulacaktır.

Her toplantımızda olduğu gibi 16. Kongremizin de katılımınız ve katkılarınızla bilimsel düzeyi yüksek, samimi ve sıcak bir ortamda gerçekleşmesini diliyor, saygılarımızı sunuyoruz.

Doğal güzellikleri ve tarihi zenginlikleriyle tanıdığımız Kayseri’de yapılacak 16. Kongremizi, katılımınız ve katkılarınızla onurlandırmanızı saygılarımızla dileriz.

Prof. Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ

Klinik Toksikoloji Derneği

Yönetim Kurulu Adına Başkan

http://www.kliniktoksikolojidernegi.org

DÜZENLEME KOMİTESİ

Prof. Dr. Fahrettin KELEŞTEMUR (EÜ. Rektörü)

Prof. Dr. Muhammet GÜVEN (EÜ. Tıp Fak. Dekanı)

Prof. Dr. Gürayten ÖZYURT (Kurucu Başkan)

Prof. Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ (Başkan)

Prof. Dr. Adem BOYACI

Prof. Dr. Halit MADENOĞLU

Prof. Dr. Aliye ESMAOĞLU

Prof. Dr. Kudret DOĞRU

Prof. Dr. Aysun YILMAZLAR

Doç. Dr. Lale KARABIYIK

Doç. Dr. Çetin KAYMAK

Doç. Dr. R. Hakan ERBAY

Doç. Dr. Hülya ULUSOY

Doç. Dr. Karamehmet YILDIZ

http://www.kliniktoksikolojidernegi.org/

1

KLİNİK TOKSİKOLOJİ DERNEĞİ 16. KONGRESİ BİLİMSEL PROGRAM

18 MAYIS 2011 ÇARŞAMBA 16.00 – 18.00 GELİŞTİRME KURSU – ZEHİRLENMELER

Başkanlar: Prof. Dr. Gürayten Özyurt ve Doç. Dr. Lale Karabıyık, PhD (Toksikoloji) “Tanı Yöntemleri” Doç. Dr. Seval İZDEŞ, PhD (Toksikoloji) “Tedavi Uygulamaları” Doç. Dr. Çetin KAYMAK, PhD (T oksikoloji) “Toksik Etkilerden Korunma Mekanizmaları” Prof. Dr. Gürayten ÖZYURT

19.00 – 22.00 AÇILI Ş KOKTEYLİ 19 MAYIS 2011 PERŞEMBE 09.00 – 09.30 AÇILIŞ

Prof. Dr. Şükran ŞAH İN, TARD Başkanı Prof. Dr. Muhammet GÜVEN, Erciyes Üniv. Tıp Fak. Dekanı Prof. Dr. Fahrettin KELE ŞTEMUR, Erciyes Üniv. Rektörü

09.30 – 10.00 Prof. Dr. Gürayten ÖZYURT Oturumu Başkan: Prof. Dr. Ülkü AYPAR “2010 Yılında Neler Oldu” Prof. Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ , Klinik Toksikoloji Derne ği Başkanı

10.00 – 10.45 PANEL I: Ağır Metal Zehirlenmeleri Başkanlar: Prof. Dr. Muhammet GÜVEN ve Prof. Dr. Adem BOYACI “Kur şun Zehirlenmesi” Yrd. Doç. Dr. Ramazan COŞKUN “Civa Zehirlenmesi” Doç. Dr. Aynur AKIN

10.45 – 11.00 ARA 11.00 – 12.00 KONFERANS - I

Başkan: Prof. Dr. Ömer Lütfi ERHAN “ İlaçlar ve Genetik” Prof. Dr. Semra ŞARDAŞ

12.00 – 13.30 Öğle Yemeği 13.30–14.45 PANEL II: Bitkilerin Dünyası

Başkanlar: Prof. Dr. Ali GÜNERL İ ve Prof. Dr. Kudret DOĞRU “Dü şmanlar” Prof. Dr. Afife MAT “Dostlar” Prof. Dr. Ekrem SEZ İK “Herbal İlaç Kullanımı” Doç. Dr. Leyla İYİLİKÇ İ

14.45 – 15.00 ARA 15.00 – 16.00 PANEL III

Başkan: Prof. Dr. Halit MADENO ĞLU “Gıda Katkı Maddeleri” Prof. Dr. Dilek BOYACIO ĞLU “Pediatrik Zehirlenmeler” Prof. Dr. Selim KURTO ĞLU, (Yard.Doç.Dr.Başak Nur Akyıldız)

16.00 – 16.15 ARA 16.15 – 17.00 KONFERANS II

Başkan: Prof. Dr. Demet TOK “Ölüme Felsefi Bakış” Prof. Dr. Hamit HANCI

20.30 GALA YEMEĞİ 20 MAYIS 2011 CUMA 09.00-10.30 PANEL IV: Yoğun Bakımda Zehirlenmeler

Başkanlar: Prof. Dr. Birgül YELKEN ve Prof. Dr. Aliye ESMAOĞLU “Organ Sistemleri ve Toksisite” Doç. Dr. Hakan ERBAY “Tedavide Yeni Yaklaşım: Lipid İnfüzyonu” Doç. Dr. Lale KARABIYIK “Zehirlenmi ş Hastada Beyin Ölümü” Doç. Dr. Çetin KAYMAK

10.30 – 10.45 ARA 10.45 – 12.00 SÖZLÜ SUNU OTURUMU

Başkanlar: Prof. Dr. Saadet ÖZGEN ve Prof. Dr. Aysun YILMAZLAR 12.00 – 12.30 KAPANIŞ OTURUMU 13.00 Öğle yemeği 14.00 Sosyal Program 1: Kayseri Şehir Gezisi, Sosyal Program 2: Kapadokya Gezisi

2

GELİŞTİRME KURSU: ZEHİRLENMELER

TANI YÖNTEMLER İ

Doç.Dr. Seval İzdeş

Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Ankara’da doğdum. İlk-ortaokul-liseyi Ankara’da tamamladım. 1991 yıllında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldum. 1992-1997 yılları arasında aynı Üniversitenin Anestezi Kliniğinde asistan, 1997 yılında uzman olarak çalıştım. 6 ay Özel Yaşam Hastanesinde çalıştıktan sonra, Acil Yardım ve Travmatoloji Eğitim Hastanesinde 1998 yılında anestezi uzmanı, 1999 yılında Başasistan, 2001 yılında Klinik �ef Yardımcısı olarak göreve başladım. Yoğun bakım eğitimi için 2000 yılında Mayo Clinic’te bulundum. 2001-2007 yılları arasında GÜEF F.Toksikoloji Anabilim Dalı’nda doktora yaptım. 2004 yılında Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi Kliniği’ne �ef Yardımcısı olarak atandım. 2008 yılında Doçent ünvanını aldım. 2011 yılının Nisan ayında Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında doçent kadrosuna atandım.

ZEHİRLENMELERDE TANI YÖNTEMLER İ

Ülkemizde ve dünyada sık karşılaşılan zehirlenmeler; hızlı, doğru tanı ve tedavi uygulanmazsa mortalite ve morbiditeye neden olabilen ciddi klinik problemlerdir. Zehirlenen ya da zehirlendiğinden şüphelenilen hastanın önce yaşamsal bulguları ve bilinç durumu değerlendirilmeli ve gerekiyorsa hemen acil tıbbi tedaviye başlanmalıdır. Daha sonra alınabiliyorsa hastadan ve yakınlarından öykü alınmalı ve hastanın fizik muayenesi yapılmalıdır. Zehirlenme olgularından ve yakınlarından hikâye almak zor, hatta bazen olanaksız olduğu için, zehirlenmeye yol açan etkenin belirlenmesi güç olabilir. Ancak zehirlenmeye neden olan etkenlerin çoğu, kendilerine özgü bazı belirti ve bulgulara yol açarlar. Hastanın genel görünümü, vücut ısısı, deri ve göz bulguları, nörolojik, pulmoner ve kardiyovasküler sistemi, gastrointestinal aktivitesi, üriner retansiyonu, ekstremite bulguları gibi fizik muayene bulgularından yararlanılarak zehirlenmeye yol açan toksik etken tanımlanabilir. Hangi toksinin zehirlenmeye yol açtığının belirlenmesini kolaylaştırmak ve uygulanacak tedavi yaklaşımını ve antidot uygulamasını hızlandırmak amacıyla, fizik muayene bulgularından yararlanılarak toksidrom adı verilen toksikolojik sendromlar tanımlanmıştır. Bununla birlikte, maruz kalınan toksik etkenlerin sayısının sürekli artması, birçok toksik madde için ortak zehirlenme bulgularının olması ve belirtilerin kişiden kişiye değişmesi nedeniyle, zehirlenmeye yol açan toksik etkenin kesin tanısı için, ortaya çıkan belirtiler tek başına yeterli olmayabilir. Bu nedenle kesin tanı ancak laboratuvar testlerinin desteğinde konulmalıdır. Toksikolojik tarama testleri, zehirlenmelerde hem tanı koyma hem de antidot veya eliminasyon tedavilerinin takibi ve sonlandırılmasında önemlidirler. İdeal bir toksikolojik test; klinik açıdan güvenilir olmalı, hızlı ve kolay uygulanabilmeli, özgüllüğü ve duyarlılığı yüksek olmalı, doğruluğu ve etkileşimleri tanımlanmış olmalıdır. Laboratuvarda doğrudan zehirlenilen maddeye yönelik toksikolojik testler yapılmasının yanı sıra, hastada zehirin etkisiyle değişen biyokimyasal ve hematolojik bozuklukları belirlemek için de değişik testler, radyolojik görüntülemeler ve elektrokardiyogram gibi yöntemler de sıklıkla kullanılmaktadır. Bu konuşmada zehirlenme tanısında genel yaklaşım ilkeleri, klinik ve laboratuvar yöntemleri ayrıntılı olarak sunulacaktır.

E-posta: [email protected]

mailto:[email protected]

3


TEDAV İ UYGULAMALARI

Doç.Dr.Çetin KAYMAK

S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA

1970 yılında Ankara’da doğmuştur. İlköğretim ve lise eğitimini Ankara’da tamamladıktan sonra, 1988 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne başlayarak 1994 yılında mezun olmuştur. 1996-2000 yılları arasında S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde asistanlık eğitimini tamamlamıştır. 2000-2005 yılları arasında uzman olarak görev yapmıştır. 2001-2007 yılları arasında, Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Anabilim Dalı’nda doktora eğitimini tamamlayarak Toksikoloji dalında Bilim Doktoru ünvanını almıştır. 2005 yılında Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yardımcı doçent olarak göreve başlamıştır. 2007 yılında Anesteziyoloji ve Reanimasyon dalında Doçent ünvanını almıştır. 2008 yılında S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde �ef Yardımcısı göreve başlamıştır. Halen aynı klinikte görev yapmaktadır.

GELİ�TİRME KURSU: ZEH İRLENMELER TEDAVİ UYGULAMALARI

Toksik ajanların istenmeyen etkileri kimyasal maddenin ya da toksik etkili biyotransformasyon ürünlerinin biyolojik sistemlerde yeterli konsantrasyonlara ulaşmasıyla ortaya çıkmaktadır. Maruziyet sonucu oluşan toksik cevap, ajanın fiziksel özelliklerine, vücuda giriş yoluna ve maddeye olan kişisel yatkınlığa bağlıdır. Amerika’da zehirlenmeler, evde non-travmatik ölümlerin en sık karşılaşılan 3. nedeni olarak tespit edilmiştir. Zehirlenme vakaları hastaneye başvuran otuz beş yaş altı non-travmatik koma nedenleri arasında en yaygın neden olup acil servis başvurularının yaklaşık %10’unu ve yoğun bakım hastalarının yaklaşık %5’ini kapsamaktadır. Zehirlenme vakalarında genel mortalite %0.04 olarak tespit edilmiştir. Ülkemizde yaklaşık olarak yılda otuz bin kadar zehirlenme olgusunun hastanelere başvurduğu ve acil ve yoğun bakım servislerindeki insidansı yaklaşık olarak %3 olarak tespit edildiği bildirilmiştir.

Zehirlenme vakalarındaki temel tedavi presipleri her vakaya göre değişmekle beraber temel tedavi yöntemleri belirlenmiştir. Bu tedavi yöntemleri hastanın stabilizasyonu, klinik değerlendirme, toksik madde absorbsiyonunun engellenmesi (kusturma, gastrik lavaj, aktif kömür, katartik ve prokinetikler, tüm barsak irrigasyonu), toksik madde eliminasyonunun hızlandırılması (alkali, zorlu ve ozmotik diürezis ve ileri destek tedavileri-hemodiyaliz, hemofiltrasyon, plazmaferezis), antidot tedavisinin uygulanması yanı sıra semptomatik ve destekleyici tedavi olarak sıralanabilir.

Sonuç olarak; zehirlenme vakalarında toksik ajanın tipinin yanı sıra yaş, cinsiyet, akut fizyolojik ve kronik hastalık skorlaması (APACHE), Glaskow Koma Skorlaması (GKS) gibi değerlendirme sistemleri mortalite açısından belirleyici olmaktadır. Akut zehirlenmelerin önemli bir kısmının takip ve tedavisi acil servisten yapılabilmektedir. Bu nedenle erken tanı ve tedavi zehirlenme olguları için çok önemlidir. Nörolojik durumun hızla kötüleşmesi; solunum ve metabolik komplikasyonların da devreye girdiğini gösterir. Ağır zehirlenme vakalarında gözlenen hipoventilasyon nedeniyle akut zehirlenme tablosundaki bir hastada aspirasyon pnömonisi ve akut pulmoner ödem tablosu dikkate alınarak solunum ritmi ve frekansı kontrol altında tutulmalıdır.



4


TOKSİK ETK İLERDEN KORUNMA MEKAN İZMALARI

Prof.Dr.Gürayten ÖZYURT

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Emekli Öğretim Üyesi, BURSA 1943 yılında Bursa’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini Bursa’da tamamladı.1966 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesini bitirdi. 1969 yılında Hacettepe Tıp Fakültesinde başladığı uzmanlık eğitimini tamamladı. 1970-1974 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs-Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde anesteziyoloji uzmanı olarak çalıştı. 1975 tarihinde Bursa Tıp Fakültesinde Doçent, 1981 yılında Profesör unvanını aldı. 1982 yılında Reanimasyon Ünitesini kurdu.1996 yılında Klinik Toksikoloji Derneğini ve Uludağ Zehir Danışma Merkezini kurdu. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalında sürdürdüğü görevinden bu yılın Ocak ayı içerisinde emekli olmuştur. Evli ve iki kız çocuk annesidir.

TOKSİK ETK İLERDEN KORUNMA MEKAN İZMALARI

Prof.Dr.Gürayten Özyurt

Bir dakikada 15 kez soluyan ve her soluk alışta 500 ml hava soluyan bir kişi 8 saatlik sürede 3.6 m3, bir günde bunun 3 katı hava soluyacaktır. 70 yıllık bir ömürde 275,000 m3 hava solunacaktır. Bu yüzden insan akciğeri her gün 20 kg hava ile karşı karşıyadır. Bu hava mikrop ve kimyasallarla doludur.

Burundan soluyan bir kişi, havayı mukus kaplı burun delikleri ve kemikleri arasından filtre ederek alır. Burun solunumu yetersiz kaldığında, ağızdan solunduğunda bu filtre sistemi bypas edilerek daha çok hava alınır. Ekzersiz sırasında oluşan bu durum, kontamine iş çevresinde çalışan kişilerin bu yolla burun filtre sisteminden geçmeden alınan toksik havanın doğrudan akciğere gitmesi ile önem kazanır.

SOLUNUM SİSTEMİNDE KAR�I KOYMA MEKANİZMALARI

Burun ve yutak bölgesinde:

- Koku alma ile korunma

- Burun kılları ile engelleme

- Burun kemiklerinde birikme

- Burun epitelinin uyarılması ve hapşırma

- Müküs salgılanması

Solunum sistemindeki hücre türleri:

Burun → Olfaktor hücreli mukosilier epitel

5

Trakeobronşial bölge → Mukosilier epitel ,düz kaslar, fibroblastlar, nöroendokrin hücreler, bağışıklık hücreleri

Bronşioller → Distal bronşiol ve alveol borularında Clara hücreli mukosilier epitel

Clara hücreleri : Bronşiollerin silli epitel hücreleri azaldığında; kirpiksiz, yuvarlak hücreler,tepeleri kubbemsi hücrelerdir ve protein salgılayan hücrelerdir.

Bir lipoprotein olan Clara cell protein (CC16) salgılarlar, bu protein havayolu kollapsını önler, akciğer hasarını önler ve detoksifikasyonda CYP-450 ile birlikte pulmoner marker olarak kabul edilir.

Alveoller → Tip I, Tip II pnömositleri , alveol makrofajları

Tip II pnömositleri tarafından salgılanan Dipalmitol lesitini oluşturan proteinlerden SP-D; akut akciğer hasarlarında ve alerjik reaksiyonlarda işlev görür.

Trakeobronkial bölgedeki işlevler

- Öksürük

- Epitellerin uyarılması

Bronkokonstriksiyon ve

Trakeadaki müköz kapanı:

- Mukosilier temizlik: 5-10 µm kalınlığında müküs tabakası ve sil hareketleri ile

Akciğer bölgesinde:

- Makrofajların aktive olmasıyla fagositoz

- Materyellerin lenf sistemine akıtılması

- Bazı materyelin akciğerde birikmesi

DERİDE OLU�AN TOKSİSİTE

Deri, vücut içi ile dış dünya arasında en büyük bariyerdir. El sırtı ile ayak tabanı dışında insan derisi incedir. Elastik lifler ve kollajen dokunun değişkenlik gösteren kalınlığı, esnek bir bariyer oluşturur. Bu bariyer su kaybını önlerken, mekanik travma, çeşitli kimyasallar, mikroorganizmalar, doğal ve suni radyasyon, soğuk ve sıcak stresine karşıda sınırlı bir engel oluşturur.100 -200 µm kalınlığındaki epidermis tabakası alttaki bazal hücre tabakası tarafından her 14 günde bir yenilenir.

Epidermis, mikroorganizmalar, kimyasallar ve radyasyona karşı etkili bir engeldir. Oysa bu engel aşıldığında, maddenin %80 i üst tabakalarda kalır, %10 u ise en yakın kan damarları ve lenfatiklerle vücuda yayılır.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMDE TOKSİSİTE

Özafagus epitelinde emilim önlenmeye çalışılır. Mide ph’sı 1-3 olduğu için nispeten emilim önlenilir En fazla ph’sı 6 olan ince barsaktan emilim olur.. Kalın barsaktan sadece su emilir .Emilim aralığı 30mµ olan villuslar barsak yüzeyini 600 kat büyütürler.Emilim pasif difüzyon yolu iledir.Metal ve metalsiler aktif taşınma ile vücut iç yüzeyine alınırlar.

6

PROF. DR. GÜRAYTEN ÖZYURT OTURUMU

OTURUM BA ŞKANI

Prof.Dr.Ülkü AYPAR

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Öğretim Üyesi, ANKARA

1946’da Konya’da doğdu. Orta öğrenimini Ankara’da tamamladı. 1971 yılında Ankara Üniversite Tıp Fakültesi’nden mezun olan Dr. Aypar, aynı yıl Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda Araştırma Görevlisi oldu. 1974 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Uzman olan Dr. Aypar yine aynı yıl öğretim görevlisi kadrosuna atandı. 1979’da doçent, 1987 yılında da Profesör unvanını aldı. Dr. Aypar 1987’den bu yana Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı ve Ameliyathaneler Sorumlusu görevlerini sürdürmektedir. Nöroanestezi ile ilgilenen Prof.Dr.Ülkü Aypar’ın 3 kitabı ve 100’u askın ulusal ve uluslararası yayını bulunmaktadır. Dr. Aypar, daha önceki yıllarda yönetim kurulu üyeliği ve 2. başkanlık görevlerini üstlendiği Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Başkanlığı görevini de yürütmüştür.

7

PROF. DR. GÜRAYTEN ÖZYURT OTURUMU

2010 YILINDA NELER OLDU

Prof.Dr.Mustafa GÖNÜLLÜ

Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği �efi, İZMİR

Klinik Toksikoloji Derneği Başkanı 1949’da Ürgüp’te doğdu. İlk ve ortaokulu Ürgüp’te, lise ve üniversite öğrenimini Ankara’da tamamladı. 1972 yılında Ankara Üniversite Tıp Fakültesi’nden mezun olan Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ, 1978 yılına kadar sağlık ocağı hekimliği yaptı. 1978-1981 arası, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda Araştırma Görevlisi oldu. 1981 yılında uzman olan Dr. Gönüllü, Erciyes Üniversitesi’nde öğretim görevlisi kadrosuna atandı. 1983 yılında Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesine atanarak burada 1987 yılında Doçent, 1992 yılında profesör unvanını aldı. 1995 – 2000 yılları arasında Pamukkale Üniversitesinde, 2000-2008 yılları arasında Cumhuriyet Üniversitesinde çalışmıştır. 2008 Kasım ayında SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesine Klinik Şefi olarak atanmıştır. Otuz dokuz yıllık meslek hayatının 30 yılı Üniversite geçen Dr. Gönüllü, bu arada anabilim dalı başkanlığından rektör yardımcılığına kadar pek çok idari ve akademik görevleri üstlendi. 2007 yılında Klinik Toksikoloji Derneği Başkanı seçilen Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ evli ve 3 çocuk babasıdır. Halen Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği �efi olarak görevini sürdürmektedir.

2010 YILINDA NELER OLDU

Yönetim Kurulu olarak, Klinik Toksikoloji Derneğinin, geleneksel kongresinin 16. sını Kayseri’de gerçekleştirmekten mutluyuz.

Alışılageldiği gibi, kongrenin ilk gününün toksikoloji kursu ile başlatılması, kalan sürede ise özellikle Kayseri bölgesinde önemli bir sorun olan ağır metal zehirlenmelerinin ele alınması kararlaştırılmıştır.

Bir kısmını kongre programında da göreceğiniz gibi, geçtiğimiz yılın toksikolojik yönü bulunan önemli olayları şu şekilde sıralanabilir:

1. Çevre sorunları 2. Gıda maddelerine bağlı sorunlar 3. İlaç ve uyuşturucu kullanımının tüm dünyada olduğu gibi, Türkiye’de de artması 4. Bitkiler dünyası 5. Yoğun bakımda zehirlenmeler

Yukarıda sıralanan sorunlara kısaca göz atacak olursak

ÇEVRE SORUNLARI

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de acil çözüm bekleyen çevresel sorunlar vardır ki, bunların başında çevre kirliliği gelmektedir. Hatırlanacağı gibi; kongrelerimizde, çevre sorunları sıklıkla gündeme getirilmeye çalışılmıştır. Örneğin 18-20 Mayıs 2007 de Mudanya da yaptığımız 12. Kongremizde “Çevre Kirlenmesi ve Agroterörizm” kongremizin ana konusunu oluşturmaktaydı. Aynı kongrede; trafik kaynaklı ağır metal kirliliği, İçme suyunda arsenik ele alındığı gibi, Aynı toplantının başka oturumlarında Çevresel felaketlerde Organizasyon, Çevresel zehirlenmelerde ilk yardım, dekontaminasyon ve antidot kullanımına da dikkat çekilmişti.

8

Ancak bu gün geriye dönük bakıldığında; o kongrede ele alınan sorunların çoğunun aynen devam devam ettiği, ciddiyetini arttırdığı ve yanlarına yeni sorunların da eklendiğini görmekteyiz.

Çevre sorunlarının göz ardı edildiği politikaların izlendiği ülkemizde, 2010 yılındaki çevre sorunlarını şu alt başlıklarda gösterebiliriz:

İçme suyunda arsenik : Geçtiğimiz yılda medya aracılığı ile İzmir’in içme suyundaki arsenik miktarları biraz da siyaset eklenerek ülkemizin gündemine getirilmiştir. Yapılan arıtma tesisleri ve Belediyenin aldığı önlemlerle en azından bu ilde bu sorun çözüme kavuşturulmuş gözükmektedir. Ancak, bu tartışmalar Van, Uşak, Ankara ve �arkışla gibi yerlerdeki arsenikli su sorunlarının gündeme getirilmesine de yol açmıştır.

İthal etin serbest bırakılması : Ülkemizde, kırmızı et fiyatlarında düşüş sağlanamayınca, et ithalatına izin verilmiştir (19.09.2010 Milliyet). Ülkemizde hayvancılığın yeterince desteklenememesinden kaynaklanan bu girişimin, sağlık açısından bazı sorunlara da yol açabileceği konusunda dikkatli olunmalıdır.

Yüzlerce ithal ürün zehir saçıyor : 1 Ocak 2006 dan bu yana oyuncaktan şırıngaya, biberondan yemek tabağına kadar pek çok sağlıksız ürünün ülkemize girdiğini belirten ATO başkanı, bu ürünlere dikkat edilmesini ve yetkililerin sakıncalı markaları açıklamasını istedi (05.08.2010 Cumhuriyet).

Oyuncakların boyalarında kullanılan kurşun çocuklar için ciddi sorun yaratabiliyor. Bunu yalnızca oyuncaklarda da görmüyoruz, çocukların battaniyelerinde, tişörtlerinde de kurşun içerikli boya kullanılabiliyor. Kurşun, öğrenme problemi, zekâ geriliği hatta kanser olarak etkisini gösterebiliyor.

Ankara Giyim Sanayicileri Derneği (AGSD) Başkanı Canip Karakuş; “Bugün Türkiye'de her 100 çanta ve bavulun 93'ünün, her 100 bisikletin 92'sinin, her yüz Oyuncağın 93'ünün, her 100 ayakkabının 73'ünün Çin malı olduğuna dikkat çekerek, bunların içerisinde yüzde kaçının sağlığa zararlı ürün içerdiğini bilmek mümkün değil, bastığımız yerde, giydiğimiz gömlekte ve iç çamaşırında ne tür sağlığa zararlı ürün olduğu karanlık” demektedir.

Sadece, Çin’den gelen ürünler değil, ülkemizde standart dışı üretilen her türlü ürün de aynı tehlikeyi taşımaktadır.

FUKU�İMA da yaşanan Nükleer Felaket:

Geçtiğimiz yıl bir başka çevre felaketi Japonya’da meydana gelen büyük depremin hemen arkasından yaşanmıştır.

Dünyada nükleer santrallerde üretilen 400 000 megavat kadar nükleer güç bulunmaktadır. Bu güç hesaplandığında yaklaşık 400 Keban barajının ürettiği güce denk gelmektedir. Halen dünyadaki elektrik üretiminin 1:6 sını nükleer enerji oluşturmaktadır.

Mevcut nükleer santrallarda alınabilecek tüm güvenlik önlemlerinin alınmasına karşın, % 1 lik firenin yani 4 000 megavatlık bir firenin meydana geldiğinden bahsedilmektedir. Bunun yanında nükleer atık sorunu da çözülmemiştir. ABD, nükleer atıkları çölün ortasında toprağın altına gömmek için 10 milyar dolarlık tesis yapmasına karşın, bunu kullanabilmek için kimseyi ikna edememiştir.

Bu gün Fukiuşima’nın da Çernobil noktasına geldiği, bir anda patlama olmasın diye kontrollü olarak radyoaktif istim salındığı bilinmektedir. Salınan bu radyoaktif istimler, rüzgârların etkisiyle binlerce kilometre uzaklara ulaşabilmektedir.

Fukuşima reaktöründe içinde yarı ömrü 25 bin yıl olan plütonyum içeren mox yakıtı kullanılmaktadır. Reaktörden dışarıya kontrollü olarak salınan radyoaktif istim yüzünden oradaki topraklar belki de yüzlerce yıl kullanılamayacaktır. Bu salınma olmasaydı, patlama gerçekleşecek ve tehlike çok daha büyük boyutlarda olacaktı.

Radyasyon insan DNA sına zarar verdiğinden, etkileri de nesilden nesile aktarılmaktadır. Yüksek radyoaktivite içeren maddeler yüzbinlerce yıl radyoaktif kalabilir ve yüksek düzeyde radyasyon yaymayı sürdürür. Bu tür atıklarla bir kaç dakikalık temas bile öldürücü olabilir. İnsanın Dünya’daki varoluşu için 200 000 yıl gerekmişken, plutonyumun güvenli hale gelmesi için 240 000 yıl geçmesi gerekmektedir.

�u ana kadar yeryüzünde olmuş bu en büyük nükleer facia olan Fukuşima, Japonları kendilerine yeni bir yurt arama noktasına kadar getirmiştir. 200 bin kişiyi daha şimdiden bu bölgeden tahliye etmek zorunda kalmışlardır.

Bütün bu olayların yaşandığı tarihlerde dünya Japonya'nın Fukuşima nükleer santralindeki sızıntıyı ve güvenlik ile ilgili sorunları gündeme getirip tartışırken, ülkemizde, Rusya'nın Mersin Ak kuyu'ya inşa edeceği 20 milyar dolar değerindeki nükleer santral için geri sayım başlatılmıştır. Ak kuyu nükleer santralinin uçak çarpması ya da 9 şiddetindeki depreme karşı dayanıklı olacağını belirten Rus yetkililer, bu santralin dünyanın en güvenli nükleer santrali olacağını öne sürmektedirler.

http://www.haberler.com/ankara/

http://www.haberler.com/turkiye/

http://www.oyungemisi.com/

9

Mersin Ak kuyu'ya yapılacak olan Türkiye'nin ilk nükleer santrali için Rusya ile anlaşma sağlayan Türkiye, Sinop'a yapılacak olan ikinci bir nükleer santral için müzakerelere devam etmektedir. Bunların ardından üçüncüsünün Trakya’da İğneada da yapılması düşünülmektedir.

Bütün bu olayların gündemde olduğu Nisan ayının 26. günü, Çernobil’in 25. yıldönümüydü. Çernobil’deki patlama, Hiroşima ve Nagasaki’ye atılan atom bombalarından 100 kat daha fazla radyoaktif kirlenmeye neden olmuştur.

Bağımsız bilim insanları ve ekonomistler, nükleer enerjinin en pahalı enerji kaynağı olduğunu bildirmektedirler. Kaldı ki en ucuz enerji kaynağı olsa dahi, nükleer enerjinin gezegenimize verdiği zararın bedelini kimse hesaplayamaz.

Çernobil hepimizin geçmişiydi. Fukuşima ise hepimizin bugünü, Peki ya Akkuyu, Sinop, İğneada gibi kurulacak nükleer santrallardan sonra geleceğimizde bizi ne bekliyor, kestirebiliyor muyuz?

Ya da dünyanın en güzel ülkesinin doğal yaşam olanaklarını göz göre göre kayıp mı edeceğiz?

Karadenizde HES

Doğu Karadeniz de 168 HES projesinden 100 tanesi mahkemelik (15.10.2010 Milliyet): HES yapımı ve işletilmesi sırasında oluşacak denetimsizlik ile SİT alanlarımızda geri dönüşü olmayacak çevre felaketlerine yol açılabilmesi söz konusudur. Çoruh, Aksu vadisindeki HES yapımı bunun kötü bir örneğini oluşturmaktadır. Alternatif çözüm olarak önerilen RES, güneş ve Jeotermal enerjiden yararlanma yoluna gidilmemektedir.

İLAÇ ve UYU�TURUCU KULLANIMININ ÜLKEM İZDE VE DÜNYADA ARTIYOR OLMASI

Geçtiğimiz yıl, Türkiye İstatistik Kurumu (TUİK) tarafından seçilen 60 ildeki 261 okulda öğrenim gören 26.009 öğrenciyi içeren bir çalışma sonunda:

• Sigara kullanımına devam eden % 15.6 • Son 1 ayda en az 1 defa alkollü içki kullanan %16.5 • Son 3 ayda uyuşturucu/uyarıcı madde kullanan %2.9

oranda öğrenci olduğu bulunmuştur.

İlk ve orta öğretim öğrencilerinde madde kullanım yaygınlığını araştıran Yeditepe Üniversitesinde yapılan bir Yüksek Lisans tezinde:

• İlköğretim öğrencileri arasında yaşam boyu en az 1 kez uçucu madde kullanımı %3.2 • Ortaöğretim öğrencileri arasında yaşam boyu en az 1 kez uçucu madde kullanımı %5.2 • Bir çocuk koruma merkezinde barınan çocuklarda %47.4 oranında madde kullandığı saptanmıştır.

Malatya Kaçakçılık ve Organize Suçlarla Mücadele �ube Müdürlüğü’nün yaptığı bir araştırmada:

• 2008 yılında 151 kişi • 2009 yılında 150 kişi • 2010 yılında 299 kişi • 2011 yılının Nisan ayına kadar 110 kişi

Hakkında esrar maddesinden işlem yapılmış olduğu bildirilmektedir. Bu veriler; Türkiye genelinde madde kullanımının giderek çok ciddi sorun haline geldiğini ve konunun üzerinde ciddiyetle durulması gerektiğini göstermektedir.

GIDA MADDELER İNE BAĞLI SORUNLAR

Besinler üretim-tüketim zincirinin her aşamasında güvenliklerini bozan etmenlerle karşılaşabilirler. Bunlar 1.Doğal besin toksinleri, 2.Mikrobiyal toksinler ve 3.Kimyasal kirleticiler olarak guruplar altında incelenebilir.

Bu konu, bitkiler dünyası ve yoğun bakımda zehirlenmeler konuları ayrı bir oturum halinde ele alınmıştır.

SONUÇ OLARAK

Geçtiğimiz yıl gündemimizi oluşturan bu olayların, kişisel ve bölgesel olmanın dışında tüm insanlığı olumsuz etkileme potansiyelleri apaçık ortadadır. Bizler klinik toksikolojiye gönül vermiş bilim insanları olarak, ülkemiz ve tüm insanlık için risk oluşturan toksikolojik sorunları gündeme getirmeyi sürdürmekteyiz. Gelecek yıl ve önümüzdeki yıllarda bizleri ne gibi toksikolojik sorunların ve felaketlerin beklediğini bilmiyoruz. Hedefimiz insanlığı toksikolojik risklerden uzak tutabilme konusunda katkıda bulunmaktır. Bu hedefe yönelik etkinliklerimizde bize güç veren değerli katılımlarınız, katkılarınız ve destekleriniz için teşekkür ederiz.

Eposta: [email protected]


10

PANEL I – AĞIR METAL ZEH İRLENMELERİ

OTURUM BA ŞKANLARI

Prof. Dr. Muhammet GÜVEN

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

11


OTURUM BA ŞKANLARI

Prof.Dr.Adem BOYACI


Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı

12


KURŞUN ZEHİRLENMESİ

Yard. Doç. Dr. Ramazan CO �KUN

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD

17.09.1976 tarihinde Dörtyol’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini Hatay’da tamamladıktan sonra 1998 yılında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD’da uzmanlık eğitimini tamamlayarak 2005 yılında İç Hastalıkları Uzmanı oldu. Aynı kurum ve Anabilim Dalına 2005 yılında Yardımcı Doçent olarak atandı. Halen İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesinde çalışmaktadır.

KUR�UN ZEHİRLENMESİ

Yard. Doç. Dr. Ramazan CO �KUN

Kurşun bileşikleri üç bin yıldır insanlar tarafından kullanılmaktadır. Hipokrat yazıtlarından gördüğümüz kadarıyla inorganik kurşunun toksik etkileri çok eski çağlarda bile bir sorun olarak bilinmektedir. Kurşun, doğada yaygın olarak bulunan ve kolay işlenebilir bir madde olması nedeniyle endüstride sık kullanılan toksik bir elementtir. Günümüzde gereksinimle birlikte kullanım da giderek artmaktadır. Kurşun zehirlenmesi (plumbism) kentlerde ve kurşun kullanılan endüstri dallarında görülür. Kurşun zehirlenmesi akut ve kronik olabilir. Akut zehirlenmeler kısa sürede yüksek dozda kurşunla karşılaşılması sonucu kısa zamanda semptomların ortaya çıkması sonucu, kronik zehirlenmeler daha uzun sürede oluşan vakalardır. Yaygınlığı nedeniyle, su ve besinlerle kırsal bölgedekiler bile günde birkaç yüz mikrogram kurşun alırlar. Kentlerde buna endüstriyel atıklar ve motorlu araçların egzozlarından yayılan bulaşma da eklenir. Bu nedenle, meslek gereği kurşunla ilişkisi bulunmayanlarda bile, kandaki kurşun düzeyi, özellikle kent halkında normalin üst sınırına yaklaşır. Kurşunun toksik etkilerine toplumdaki her kesim eşit derecede duyarlı değildir. En duyarlı kesim, süt çocukları, gebe kadınlar ve kurşunla yoğun teması olan meslek gruplarıdır.

Kurşunla temasın yaygın olmasına karşın, toksik etkiler daha çok 1-5 yaşındaki çocuklarda gözlenir; özellikle 18-24 aylık çocuklar yüksek risk altındadırlar.

Bunun sebepleri ise;

1. Çocuklarda pikanın sık görülmesi, 2. Oyun nedeniyle sokak ve ev tozlarıyla sık temas, 3. Ellerini ağızlarına sık götürdükleri için daha fazla kurşunun gastrointestinal sisteme (GİS) geçmesi, 4. GİS’den kurşunun daha fazla emilmesi, 5. Vücuttan daha az atılması 6. Demir eksikliği anemisi varsa emilimin daha da artması olarak sayılabilir.

Kurşun organik ve inorganik olarak çevrede bulunmaktadır.

İnorganik ve organik kurşun formları aşağıdaki şekilde sıralanabilir.

İnorganik kur şun bile şikleri

A. Saf metal olarak: Kurşun levha ve borular, tel ve kablolar, yapı kaplamaları.

B. Bileşikleri olarak:

13

Kurşun monoksit (PbO=mürdesenk),

Kırmızı kurşun (Pb304, kurşun tetraoksit=sülyen),

Beyaz kurşun (PbCO3, kurşun karbonat=üstübeç),

Kurşun silikat (PbSiO3),

Kurşun sülfür (PbS),

Kurşun kromat (PbCrO4).

C. Alaşımlar:

Kurşun antimon alaşımları: akümülatör vb. yapımında kullanılır.

Organik kur şun bile şikleri

Kurşun alkilleri: Başlıcaları benzine katılan kurşun tetra-etil ve metil ile plastik yapımında kullanılan kurşun-stearattır. Özel kokulu sıvı maddeler olan kurşun alkillerinin kaynama noktaları çok düşük olduğundan (kurşun tetra-etil 200°C, -metil 100 °C) kolaylıkla buha rlaşırlar.

Erişkinlerdeki kurşun zehirlenmesinin % 95’inin mesleksel kökenlidir. Ülkemizde Sosyal Sigortalar Kurumu İstatistik Yıllıklarında, meslek hastalıkları arasında kurşun zehirlenmesi ilk sıradadır. Kurşunun sanayide en önemli kullanım alanı akü üretimidir. Akü üretimi yapılan fabrikalarda, özellikle kurşunun işlendiği bölümlerde çalışanlarda kurşun zehirlenmesi riski oldukça yüksektir. Kurşunun çevre üzerindeki etkilerinin araştırıldığı çalışmalarda, trafik yoğunluğu bulunan bölgelerdeki insan, çevre ve besin kaynaklarının yoğun kirlenme tehdidi altında bulunduğu gösterilmektedir. Kurşun, çocuklar için çok toksiktir. Yapılan çalışmalar toksik olmayan kan kurşun düzeyinin sanıldığı kadar yüksek olmadığını (10 µg/dL 'nin altı) göstermiştir. Bu verilere göre 10 µg/dL gibi düşük düzeylerin bile, işitme ve büyüme fonksiyonlarında gerilemeye yol açtığı gösterilmiştir. Hastalık kontrol merkezi (CDC) toksik kurşun düzey sınırını 1975’de 45 µg/dL’den 30 µg/dL’ye, 1985’de 25 µg/dL’ye ve 1991’de 10 µg/dL’ye indirmiştir. Dünya sağlık örgütünün son yıllardaki kan kurşun düzeyi önerisi “0” dır.

Çocuklarda en sık görülen kurşundan etkilenme şekli asemptomatik kurşun zehirlenmesidir. Bu ancak tarama yöntemleriyle tanınabilir ve düşük doz uzun süreli kurşunla temasla gelişip, kalıcı mental bozukluklara sebep olabilir. Kurşunlu benzin ve kurşunlu boyalar çocuklukta çocuklukta kurşuna maruziyette en önemli kaynaklardandır.

Uzun süreli beslenme bozukluğu olan çocuklarda kan kurşun düzeyleri beslenmesi normal olanlara göre daha yüksek bulunmaktadır. Bunun sebebinin özellikle kalsiyum, demir, çinko ve proteinlerin tüketilmemesi durumunda kurşun emiliminin artması olduğu düşünülmektedir.

Kurşun zehirlenmesi hiçbir belirti vermeden sessizce seyredebilir. Çoğu kez tanı konulamaz ve tedaviden yoksun kalınır. Bu nedenle anemi, konvülziyon, mental retardasyon, belirgin davranış bozuklukları, karın ağrısı gibi semptomların görüldüğü durumlarda kurşun zehirlenmesi akla gelmelidir. Kurşun zehirlenmesi sanayileşmiş bölgelerde özellikle çocukları olumsuz olarak etkilemektedir. Polonya’da bir sanayi bölgesindeki bir çalışmada, çocukların % 81'inde kan kurşun düzeyi 15 µg/dL'den daha fazla bulunmuştur (normal düzey <10 µg/dL). Kurşunlu benzin ve çevre kirliliği Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) ve Macaristan'da, çevre ve besin kaynakları kirliliğinde en önemli etkenlerden birisi kurşunlu benzindir. ABD'de benzin üretiminde kullanılan kurşun miktarı 1976-1980 yıllarında yarıdan fazla azaltılmış (0.35 g/L düzeylerinden, 0.15 g/L'ye indirilmiştir) ve buna paralel olarak ortalama kan kurşun düzeyi aynı dönemde 14.6 µg/dL'den, 9.2 µg/dL'ye inmiştir. Daha sonrasında birçok ülkede kurşunsuz benzin zorunlu hale getirilmiştir.

Ülkemizde trafiğin yoğun olduğu kavşaklarda çalışan trafik polislerinde egzoz kurşununa maruziyetin incelendiği bir çalışmada; kan kurşun düzeyi ortalaması, 29 yaş ve altındaki trafik polislerinde 25.05±3.53 µg/dL, 30 yaş ve üstü trafik polislerinde ise 18.26±1.33 µg/dL olarak saptanmıştır. Genç kişilerin kurşundan aynı ortamda bulunan daha ileri yaştaki kişilerden daha fazla etkilendiği ileri sürülmektedir. ABD, Almanya, İsveç ve Japonya gibi ülkelerde ise alınan önlemlerle miktar 0.15 g/L 'ye düşürülmüştür. Yurdumuzda da kurşunun çevre üzerindeki etkilerinin araştırıldığı çalışmalarda trafik yoğunluğunun bulunduğu bölgelerdeki insan, çevre ve besin kaynaklarının yoğun kirlenme tehdidi altında olduğunu göstermektedir. Bu nedenlerle yurdumuzda da kurşunlu benzin satışı 2007 yılından itibaren yasaklanmış ve kurşunsuz benzin kullanımı zorunlu hale getirilmiştir.

KUR�UNUN ORGANİZMAYA G İRİ� YOLLARI

Kurşun doğal olarak, birçok şekilde, özellikle solunum ve sindirim yolu ile alınır. Cilt yoluyla bulaşma ise genellikle organik bileşiklerle olur.

14

SOLUNUM: En önemli alınma şekli solunum yoludur. Kurşun, buhar ve dumanının solunmasıyla, akciğerler aracılığıyla kana karışır. Endüstrideki kullanım nedeniyle kurşun biyosferde yoğun olarak bulunmaktadır. Havadaki kurşun kaynakları; kurşun ilave edilmiş petrolün yanma ürünleri ve endüstriyel öğütme işlemleri sırasında oluşan kurşun tozlarıdır. En önemlisi inorganik kurşundur ve esas kaynak tetraetil ve tetrametil kurşunun yanmasınından kaynaklanır. Ev içi havasındaki kurşun miktarı primer olarak dışarıdaki hava ile ilişkili olmakla birlikte, kurşunlu boyaların kullanılması ve sigara içicilerinin varlığı ile artmaktadır.

SİNDİRİM: Küçük çocuklar soyulmuş boyayı yerler veya ellerine boya kırıntılarından kurşun tozu bulaşır ve ellerini ağızlarına götürerek bulaşım meydana gelir. Hava ve su insanlar için devamlı bir kurşun kaynağıdır. Havada bulunan kurşun yiyeceklere yapışabilir. Başlıca kurşun içeren yiyecek ve içecekler, meyveler, sebzeler, et, deniz ürünleri, su, şarap, meşrubatlar ve tahıllardır. İçme sularının kurşunla kontaminasyonunun ana kaynakları su boruları ve taşıma tankerleridir. Gıdaların önde gelen metalik kirleticilerinden biri kurşun olup, konserve gıdalarla beslenme vücuda alınan kurşunun önemli bir kaynağını oluşturabilir. Ayrıca seramik tabaklar ve kristal zücaciye malzemeleri de kurşun taşımaktadır. Kurşun ayrıca toprakta da bulunur ve topraktan yiyecek ürünlerine transfer olur. Kökler, gövde ve yapraklardan daha çok kurşun ihtiva eder. Anne sütünden de bebeğe geçiş söz konusudur.

DERİDEN EMİLİM: Daha çok ilaçlar ve kozmetik ürünlerde bulunan organik kurşun bileşikleri için geçerli bir yoldur. İnorganik kurşun bileşiklerinin deriden emilmediği öne sürülmesine rağmen, boyalara katılan kurşun oksit ve kurşun karbonat bileşiklerinin işçilere temas ile geçtiği gösterilmiştir.

Ayrıca anneden bebeğe in utero geçiş olmaktadır.

Sigara bağımsız bir risk faktörü olarak hem erkeklerde, hem de kadınlarda kan kurşun düzeylerini etkilemektedir. Sigara içmeyen erişkin insanların başlıca kurşuna maruz kalma yolu ise hava ve sudur.

Kurşun Metabolizması

Sindirim yoluyla alınan kurşunun onda biri kana karışır, kalanı dışkı ile atılır. Sağlıklı bir kişinin besinlerle günde 200 mg kadar kurşun aldığı belirtilmektedir. Yurdumuzda, erişkinlerin besinlerle günde 70 µg civarında kurşun aldıkları bildirilmektedir.

Kurşunun bir başka kaynağı da duvar boyalarıdır. Günümüzde kullanılan bazı duvar boyaları yüksek miktarda kurşun içermekte (sülyen ve üstübeç kurşundan zengin astar boyalar olup, kurşun oranı kuru ağırlıklarının %50'sini oluşturabilir), bu tür boyalarla boyanmış evlerde oluşan tozlar, ortalama 750-11.000 µg/g kurşun içerikleri ile özellikle çocuklar için önemli miktarda kurşun alımına aracılık edebilmektedir.

Organizmada kurşun homojen olarak dağılmaz. Kurşun sırayla; 1. Kemiklerin kompaktası başta olmak üzere sert dokularda, 2. Kemik iliği ve sinir sisteminde, 3. Eritrositlerde (kan kırmızı hücreleri), 4. Plazma (kanı oluşturan hücrelerin içinde bulunduğu çeşitli maddelerden oluşmuş sıvı) proteinlerinde birikir. Erişkinlerde kurşunun %94 'ü, çocuklarda ise sadece %74'ü, kemiklerde depolanır. Bu zararsız çözünmeyen depo kurşundur. Kan ve yumuşak dokulardaki kurşunun yarılanma ömrü 28-36 gün, kemikte ise 20 yıldır. Kurşunun %90'ı dışkı ile atılır. idrar, ter ve özellikle dışkı ile atılma sonucu kan plazmasında kurşun düzeyi düştükçe, depo kurşununda azalma olur. En son plazma kurşunu düşer.

METABOL İZMAYA ETK İLERİ

Kurşun, kan ve sinir hücreleri üzerindeki etkileri nedeniyle klinik önem taşımaktadır. Kurşun önemli bir enzim inhibitörüdür. Düşük doz alımlarda akut etkiler fark edilmeyebilir. Yüksek miktarda ve tekrarlanarak alınan kurşun, ağızda metalik tat, karın ağrısı, kusma ve ishalden başlayıp sinir sistemini etkileyerek konvulsiyonlara, kafa içi basınç artışına, koma, solunum depresyonu ve ölüme kadar giden ağır bir tabloya sebep olabilir.

Klasik kurşun zehirlenmesinde en sık görülen bulgu anemidir. Eritrositlerde hem oluşumunu enzim inhibisyonu ile inhibe ederek hemoglobin yapımını bozar. 40 µg/dL üzerindeki kan kurşun seviyeleri hemoglobin sentezini azaltarak mikrositer anemiye sebep olur.

Kurşun, santral ve periferik sinir sistemini etkiler. Periferik sinir ileti hızında azalmaya neden olur ve bu kan kurşun düzeylerindeki çok küçük artışlarda bile meydana gelebilir. Çocuklar SSS etkilerine oldukça hassastır. �iddetli ensefalopati sonunda sekel kalabilir. Erken gelişim sırasında düşük dozda kurşuna maruziyet, geç çocukluk çağında nörodavranışsal defisitlere yol açabilir. IQ kaybı, zayıf akademik başarı, entelektüel kayıplar, davranış bozuklukları, işitme azlığına yol açabilir. Tüm bu problemler 10 µg/dL kan kurşun düzeylerinde bile ortaya çıkmaya başlar. Kan kurşun düzeylerinde her 1 µg/dL’lik artış için IQ puanı ortalama 0.25 puan azalmaktadır.

Gastrointestinal semptomlar, iştahsızlık, kabızlık yada bazen ishal akut zehirlenme kadar kronik zehirlenme sonucu da olabilir. �iddetli zehirlenmelerde kolik karın ağrısı görülür, bu durumda sıklıkla kan seviyesi 150 µg/dL üzerindedir.

15

Kurşunun kadın ve erkek üreme sisteminde toksik etkilerini gösteren çalışmalar mevcuttur. Kadınlarda spontan abortus ve ölü doğum bildirilmiştir. Erkeklerde hiperspermi, teratospermi, asthenospermi ve hipogonadizm olabilmektedir. Sperm ve testisler üzerine toksik etkiler kan kurşun düzeyi 40-50 µg/dL’de görülmektedir. Çocuklarda ve erişkimlerde kan kurşun seviyesine göre etkiler şekil 1’de gösterilmiştir.

Akut zehirlenme, suda eriyen veya çabuk emilen kurşun bileşiklerinin ağız yoluyla yada enjeksiyonla alınmasıyla ortaya çıkar. Kronik zehirlenme daha sıktır. İnorganik veya organik kurşun bileşiklerinin ağız, deri veya solunum yoluyla sürekli alımı sonucu ortaya çıkar. Kurşun zehirlenmesinde genellikle ilk yakınma şiddetli ve kolik niteliğinde karın ağrısıdır. Sindirim sistemi, merkezi sinir sistemi bozuklukları ile anemi en önemli bulgulardır.

Kronik zehirlenmede erken belirtiler iştahsızlık, kilo kaybı, kabızlık veya ishal, irritabilite, kusma, halsizlik, baş ağrısı, ağızda metalik tat, diş etlerinde kurşun çizgileri, becerilerin bozulması ve anemidir. Geç belirtiler aralıklı kusma, irritabilite, sinirlilik, inkoordinasyon, eklem ve karın ağrıları (kurşun koliği), ekstremitelerde duyu bozuklukları, el duruş bozuklukları ve ayak kaslarında kasılmalardır. Kurşun büyümeyi de olumsuz yönde etkiler.

Yavaş ilerleyen böbrek hastalığı, atrofik böbrek, hipertansiyon ve gut bulunan bir hastada mutlaka kurşun zehirlenmesi düşünülmelidir.

TANI

Klinik belirti ve bulgularla birlikte, kurşuna maruziyet öyküsünün varlığı da önemlidir. Kesin tanı eritrositlerde konsantre olduğu için tam kandan bakılan seviyesi ile konur. Yeterli miktarda örnek alınması ve örneğin tüpte antikoagülan ile iyice karışmasının sağlanması gerekir. Kan dışında idrar örneklerinden de atomik absorbsiyon spektroskopi (AAS) yöntemi ile kurşun analizi yapılabilir. Tam kanda kurşun analizi, grafit fırınlı AAS yöntemi ile yapılır. Dünya Sağlık Örgütü 30 µg/dL üzerindeki değerleri belirgin kurşun maruziyeti, 60 µg/dL üzerindeki değerleri ise şelasyon tedavisi endikasyonu olarak göstermektedir. CDC ise koruyucu hekimlik açısından kurşuna maruz kalan işçilerde kan düzeylerinin < 25 µg/dL olmasını önermektedir. Amerikan Pediyatri Akademisi ise şelasyon tedavisi için kan kurşun düzeyini 45 µg/dL olarak önermektedir.

KORUNMA İÇİN ÖNERİLER

Eğitim: Anne-baba ya da velilere kurşun zehirlenmesinden korunma ve potansiyel kurşun maruziyetinin artışı konusunda bilgi verilmelidir.

Çocukların ellerini yemeklerden ve yatmadan önce yıkamaları, tırnaklarını kısa kesmeleri ve iyi bir beslenme önerilmelidir.

Kurşun emilimi açlıkta ve kronik yetersiz beslenmede daha fazla olduğu için çocukların öğün atlamadan düzenli beslenmesi, çinko, vitamin C ve E, demir, protein ve minerallerden zengin bir diyet ile beslenmeleri sağlanmalıdır.

Kurşun bazlı boyalar ya üzerleri kaplanarak ya da sökülerek uzaklaştırılmalıdır.

Evdeki su sisteminde kurşun içeren lehim veya borular mevcutsa; hastaların pişirme, içme ve bebek maması hazırlamak için su almadan önce musluğu birkaç dakika akıtmaları gerektiği anlatılmalıdır.

Yiyecek pişirmek ve saklamak için kullanılan kaplar kurşunsuz olmalıdır.

Çocukların trafiğin yoğun olduğu bölgelerde veya kurşun içerdiği saptanan binaların yakınında oynamalarına izin verilmemelidir.

Kurşunla ilişkili bir işi ya da hobisi olanların eve geldiklerinde iş elbiselerini ev halkının uzağına kaldırmaları gerekir. Bu elbiselerin bir fosfat temizleyicisi ile yıkanması önerilmektedir.

Kurşun ya da kurşun bileşiklerinin tarımda kullanılması engellenmelidir.

Yerel ilaç ve kozmetiklerde bulunan ya da kontamine olmuş olarak bulunan kurşun azaltılmalı, tercihen ortadan kaldırılmalıdır.

Kurşunla yoğun teması olan meslek grupları aileleri ile birlikte kan kurşun düzeyleri düzenli izlenmelidir.

Kurşun ilave edilmiş benzinin kullanımı ortadan kaldırılmalıdır.

TEDAVİ

16

Hastaların kurşun kaynağından uzaklaştırılması çevre ve besin kaynaklarının kirlenmesinin engellenmesi ilk yapılacak iştir.

Zımparalamak ya da yakmak suretiyle kurşun bazlı boyaların uzaklaştırılması sırasında çocukların ortamda bulunmaması gerekir. Çünkü boya havaya toz halinde karışarak kan kurşun düzeyinde geçici bir yükselmeye yol açabilmektedir.

Pikayı ortadan kaldırmak amacıyla davranış modifikasyonu yapılması yararlı olacaktır.

Demir eksikliği gastrointestinal sistemden kurşun absorbsiyonunu artırır. Bu nutrisyonel eksikliğin varlığı kurşun intoksikasyonunun gelişmesine anlamlı şekilde katkıda bulunur. Bu yüzden demir eksikliğinin tedavi edilmesi gerekmektedir. Uygun miktarda kalsiyum, çinko ve protein alınması kurşun emilimini azaltmaktadır.

Kurşun zehirlenmesi tüm toplumu etkilemekte ve çeşitli sağlık problemlerine yol açmaktadır. Çevreyi etkileyen kurşun kaynaklarının ortadan kaldırılması, hiç olmazsa kontrol altına alınması temel hedef olmalıdır. Özellikle çocukların korunması için, kurşunlu benzin kullanımının tamamen engellenmesi başta olmak üzere, tüm kurşun kaynaklarının tehdit olmaktan çıkarılması hedeflenmelidir.

Semptomatik olgularda konvülsiyonların kontrolü için antiepileptik verilebir. Gereğinde solunum desteklenir. Çok şiddetli kolikler analjezik tedavisi ile önlenir.

�elasyon tedavisi:

�elasyon kurşun zehirlenmelerinde en değerli tedavi yöntemidir; şelasyon vücutta zararlı olan maddelerin atılımının kolaylaştırılması için çeşitli maddelerin kullanılması yöntemidir. Özellikle çocuklarda oral şelasyon tedavisinin etkili olduğu bildirilmiştir.

EDTA, ekstrasellüler kurşunu bağlar ve idrarla atılır. Özellikle ensefalopatiyle beraber olan şiddetli zehirlenmelerde intravenöz olarak kullanılır. İyi tolere edilir. Nefrotoksisitesi %1’in altındadır.

2,3dimercaptosuccinic acid (DMSA): etkinliği EDTA ile benzer düzeydedir. Klinik deneyim yetersizliğinden kullanımı yalnızca 45-69 µg/dl arası kurşun düzeyine sahip çocuklarda onay almıştır. Oral ajan olarak kullanılır ve iyi tolere edilir. 19 günlük tedavi protokolünde verilir. Temel problemi kötü koku ve tadıdır.

Dimerkaprol, kurşunu bağlar, idrar ve safrayla atılır. EDTA‘dan farklı olarak beyindeki kurşunu da bağlar. Bu nedenle kurşun ensefalopatisi varlığında dimercaprol EDTA ile kombine kullanılır. Sadece ensefalopati varlığında ve intramüsküler olarak kullanılır.

Penisilamin, kurşun zehirlenmesinde kullanılıyorsa da FDA tarafından onay almamıştır. Uzun süreli kullanımı önerilmez.

25 µg/dl‘nin altında kurşun düzeyine sahip hastalarda şelasyon tedavisinin yararı kanıtlanmamış olduğundan bu düzey tedavinin durdurulması için bir kriterdir.

Çocuklarda kan kurşun düzeylerine göre tedavi prensiplerini aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz.

10-24 µg/dL: Kaynağı ortadan kaldır, bir ay sonra seviye kontrolü

25-44 µg/dL: Kaynağı ortadan kaldır

: �ayet seviye düşmüyorsa DMSA

45- 69 µg/dL: Kaynağı ortadan kaldır

: DMSA şelasyonu

>70 µg/dL : Kaynağı ortadan kaldır

: Acil EDTA şelasyonu (ensefalopati varsa dmerkaprol ile birlikte)

Erişkinlerde ise kan kurşun düzeylerine göre tedavi prensiplerini aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz.

10-40 µg/dL: Kaynağı ortadan kaldır (??), 3-6 ay sonra seviye kontrolü

40-50 µg/dL: Kaynağı ortadan kaldır (?) 1-2 ay sonra seviye kontrolü

45- 69 µg/dL: Kaynağı ortadan kaldır

: Semptomatik ise DMSA şelasyonu

>70 µg/dL : Kaynağı ortadan kaldır

: DMSA şelasyonu

: Nörolojik bulgular varsa EDTA şelasyonu

17

�ekil1: Çocuklar ve eri şkinlerde kan kur şun seviyesine göre etkiler

E- posta: [email protected],


18


CİVA ZEH İRLENMESİ

Doç.Dr.Aynur AKIN

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kayseri

30.03.1969 yılında Kayseri’de doğdum. İlk, orta ve lise öğrenimimi Ankara’da tamamladım. 1986 yılında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni kazandım ve 1993 yılında mezun oldum. Felahiye Sağlık Ocağı ve Talas Sağlık Ocağında zorunlu hizmetimi tamamladıktan sonra 1995 yılında Erciyes Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim dalını kazanarak 1999 yılında uzman oldum. Aynı üniversitede 1999-2001 yıllarında öğretim görevlisi, 2002-2006 yılları arasında yardımcı doçent, 2006 yılından itibaren de doçent olarak görevimi sürdürmekteyim.

CİVA ZEHİRLENMESİ

Civa , sembolü "Hg" ve atom numarası 80 olan kimyasal element "Hg" sembolü, Latince'deki hydrargyrum (sulu/sıvı gümüş) sözcüğünden gelir. Civa için İngilizcede ise iki sözcük kullanılır: "mercury" ve "quicksilver" (akıcı gümüş).

Civa Formları

Formül Örnek

Elemental civa Hg0 Quiksilver

İnorganik civa Hg+

HgCl

Hg2+

HgCl2

Mercurous

Calomel

Mercuric

Civa klorid

Organik civa Kısa zincirli

Alkil civa bileşiği

Uzun zincirli

Aril civa bileşiği

Metil civa

Etil civa

Fenilciva

Metoksiciva

Dimetil civa

19

Civa Toksisitesi

� Akut toksisite: Elemental civanın inhalasyonu, Civa tuzlarının ağızdan alınmasıyla

� Subakut veya kronik toksisite: Elemental civaya kronik maruziyet, İnorganik civa tuzlarına kronik maruziyet, Aryl ve uzun zincirli alkil civa maruziyeti

� Metil civa toksisitesi

Civaya en çok maruz kaldı ğımız yollar:

� Dental amalgam Elemental civa kaynağı

� Balık tüketimi Metil civanın ana kaynağı balıktır

� Aşılar Etil civanın ana kaynağı ise aşılardır (Thiomersal)

Elemental civa oda ısısında parlak, gümüş beyazı, kokusuz çabuk buharlaşan bir sıvıdır. Elemental civanın primer maruziyet yolu inhalasyon yoluyladır. Oral alımında GIS (%0.1) den ve deriden emilimi çok azdır. Ancak barsak bütünlüğünün bozulduğu ülseratif kolit, enterit fistül gibi durumlarda dolaşıma karışarak toksik etki gösterir. Aynı zamanda apendixde depolanarak lokal enflamasyon, perforasyon oluşturarak sistemik toksik etki gösterebilir. Böyle durumlarda proflaktik apendektomi önerilebilir. Elemental civa yüksek lipid çözünürlüğü olduğundan hızlıca alveolden sistemik dolaşıma geçer. Aynı zamanda kan-beyin bariyerini geçerek santral sinir sistemine ve plasentayı geçerek fetüse etki eder. Elemental civanın yarılanma ömrü yaklaşık 60 gün (35-90 gün)dür. Civa hücre membranındaki sülfidril gruplarına karşı affinitesi vardır ve bunlara bağlanarak normal hücre fizyolojisini bozmaktadır. İnorganik civanın yarılanma ömrü 20-40 gündür. Renal yol ile atılır. Özellikle injuriye hassas proksimal renal tübüler hücrelere toksik etki ile akut tübüler nekroz yapabilir. Elemental civanın subakut ve kronik maruziyeti inorganik civa ile benzerdir. Elemental civaya kronik maruziyet çoğunlukla mesleki oluşmaktadır ve bu vücutta inorganik civaya dönüşmektedir. Kronik maruziyette genellikle kutanöz ve nörolojik semptomlar ön plandadır. Haftalar ve aylar sonucu oluşur. Tremor: elemental civa sss bağlanır ve civa sinaptik ve neuromusküler transmisyondaki enzim ve proteinleri inaktive eder. Bu durum karakteristik dejeneratif değişikliklere neden olur. Ekstremitelerde inkoordine hareketler ve özellikle ellerde görülür ve Parkinsonla karışır. Erethizim: karakteristik davranış ve kişilik değişikliği, yabani davranış bu hastalarda hafıza kaybı, letarji, depresyon ve irritabilite görülür. Yine sensoriyomotor nöropati, ataksi, “tunel vision” görünümü olur. Akrodinia: şiddetli bacak krampları, irritabilite, ve elemantal ve inorganik civa maruziyeti sonrası görülen avuç içinin dil ve yüzün eritamatöz, ödematöz ve hiperkeratotik endurasyonu, morbiliform, ürtikeryal, vesküler ve hemorajik pempe papüler raşlarla karakterizedir. Aynı zamanda bu semptomlar aşırı terleme taşikardi, hipertansiyon, irritabilite, anoreksia, fotofobi, azalmış derin tendon refleksleri ve kuvvetsizliği de içerir. Akrodina daha çok infant ve çocuklarda görülmekte ancak adultlarda da gösterilmiştir. Akrodini de görülen terleme, tremor hipertansiyon taşikardi feokromastoma ile karışmasına neden olabilir. Tanıyı geciktirerek nöroendokrin hastalıklara yönlendirir. Civa katekol o metiltransferazı inaktive ederek katekolaminlerin artmasına neden olur. Elemental civa buharı daha sonra inorganik civa (Hg+2) olarak yeryüzüne inmekte ve denizlerdeki oluşturduğu çökelti mikrobial dönüşüm ile metil civaya dönüşmektedir. Metil civa gastrointesitinal sistemden % 90 üzerinde absorbe edilerek dolaşıma karışır. Kan-beyin bariyerini ve plasentayı geçerek etkisini gösterir. Öncelikle gastrointestinal semptomlar, tremor, dermatit ve solunum sıkıntısı gibi bulgular oluşur. Asıl karakteristik toksisitesi nörotoksik etkisini latent periyodu (haftalar-aylar sonra sonra) takiben ortaya çıkar. Beyinde serebral korteks (özellikle visual alan), motor ve sensoriyal merkez, temporal korteks (duyma merkezi) ve serebellum etkilenir. Metil civa ile kontamine olmuş balık yiyen hamile kadınların doğan çocuklarda mental retardasyon, primitif refleksler, serebellar ataksi, ekstremite deformitesi, disartri, korea, hipersalivasyon, mikrosefali ile seyreden nörolojik hastalık ortaya çıkmıştır.

Civa zehirlenmesinde tedavi

Destek tedavisi

� Dekontaminasyon

� �elasyon tedavisi

20

KONFERANS – I

İLAÇLAR VE GENET İK

BA�KAN

Prof. Dr. Ömer Lütfi ERHAN

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Başkanı, Elazığ

1950 yılında Sakarya-Karasu’da doğdum. İlk ve Ortaokulu Karasu’da Liseyi İstanbul Vefa Lisesi’nde 1968 yılında tamamladım. Aynı yıl İst. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde Tıp eğitimine başladım ve 1974 yılında mezun oldum. Askerlik hizmetimi tamamladıktan sonra değişik yerlerde pratisyen hekim olarak çalıştım. 1978 Mart ayında asistan olarak girdiğim SSK Ankara Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon kliniğinden 15 Nisan 1981 tarihinde uzman oldum. Bu tarihten sonra SSK Samsun Hastanesinde uzman olarak görev yaparken, 1987 �ubat ayında Fırat Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalına Yardımcı Doçent olarak öğretim üyesi oldum. Anabilim Dalı başkanlığını günümüze kadar sürdürmekteyim. Mart 1987-Mayıs 1989 arasında Fırat Ü. Arş. ve Uygulama Hastanesi başhekim yardımcısı olarak bulundum. 1990 Ekim ayında Doçent oldum. 1994 Nisan ayında aynı hastaneye başhekim ve Tıp Fakültesi’nde Dekan yardımcısı olarak 3 yıl görev yaptım. 17 Ocak 1996’da halen bulunduğum anabilim dalına Profesör olarak atandım. Tıp Fakültesinde değişik dönemlerde danışman öğretim üyesi oldum. 1992 yılından itibaren 7 yıl süreyle SHMYO Anestezi Program Başkanlığı görevini yaptım. Nisan 2007-Eylül 2008 arasında Tıp Fakültesi Dekanlığı görevini yaptım (istifa nedeniyle ayrıldım). Halen Anesteziyoloji ve Reanimasyon anabilim dalı başkanı olarak görevimi sürdürmekteyim. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) üyesiyim ve 1999 yılında kurduğumuz Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Fırat ve Dicle Havzası �ubesi’nin Başkanı olarak 1999-2003 yıllarında görev yaptım. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Yönetim Kurulunda 2002-2004 yıllarında Genel Sekreter Yardımcılığı görevini yürüttüm. Klinik Enteral Parenteral Nütrisyon Derneği (KEPAN) ve bu alandaki Avrupa Derneği olan ESPEN’in üyesiyim. TARC Mecmuası, Anestezi Uzmanlar Derneği Dergisi, Karadeniz Tıp Dergisi, Fırat Tıp Dergisi ve Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi Yayın İnceleme kurulunda görev yapmaktayım. TARDD Teknik Editörü (2003 yılından itibaren) görevini 4 yıl yaptım. Nisan 2007-Ekim 2008 arasında Fırat Tıp Dergisi Editörlüğü görevini yaptım. Evli ve 2 çocuk babasıyım.

İLAÇLAR ve GENET İK

Prof. Dr. Ömer Lütfi ERHAN

İnsanlık tarihiyle birlikte ortaya çıkan hastalıklara çareler aranırken, ön plana çıkan tedavi materyallerinin en önemlisini değişik kaynaklardan elde edilen ilaçlar oluşturmaktadır. Uygulanan her ilaç, hem oluşturduğu yan etkiler hem de kişiden kişiye farklı düzeyde etki doğurmasıyla tartışılır olmuştur. Organizmaya giren ilacın metabolizması ise başka bir sorun olarak ilginin bu konuya fokuslanmasına neden olabilmiştir. Genetik gelişmelerdeki artış drogların metabolizmasındaki yeni enzimlerin keşfini de sağlamıştır. Bunun yanında genetik farklılıklar da katlanarak artmıştır. Tedaviye başlamadan önce farmakogenetik test yaptırılması ilaca bağlı tüm komplikasyonları yüzde seksen azaltabilmektedir. Kişinin metabolizma hızı burada ön plana çıkan bir başka özellik olmaktadır. Aynı dozun kişiler arasında farklı sonuç doğurmasının temelinde metabolizmada görev yapan enzimatik aktivite hızı olmaktadır.

Kullanılan ilaçlara bağlı mutajenik ve karsinojenik etkilerin varlığı dikkati çeken bir başka ve en önemli konu olmaktadır. Öyle ki, gebelikte kullanılan ilaçların sonucunda tarihte var olan dramatik tablolar ortaya çıkmıştır.

21

Talidomid faciası bunun en çarpıcı yaşanmış örneğidir. FDA onayına rağmen bu durumun ortaya çıkışı sonraki dönem ilaçlarına başka bir gözle bakılmasına zemin hazırlamıştır. Dietilstilbestorel uygulananlardaki istenmeyen sonuçlar ise sonraki nesildeki anne adaylarında karsinojenik sonuçlarıyla ortaya çıkmıştır.

DNA’nın keşfi genetik ve moleküler biyolojinin dönüm noktası olmuştur. İnsan genomundaki dizilim ortaya çıkmış ve gerçeğe dönüşmüştür. Çağdaş tıp artık hastalıkların patogenezini DNA düzeyinde açıklamaya çalışmaktadır. Belirlenmiş genlerin biyolojik işlevini keşfetmek, gen grupları ve ürünlerinin hastalık ve sağlıktaki durumlarını çözme yoluna gidilmiştir. Bu gelişmeler şimdiden etki yeri daha spesifik, yan etkileri daha az farmakolojik ajanların bulunmasını sağlamıştır. Özellikle genlerdeki polimorfizm aralarında anestezik ve analjezik ilaçların da bulunduğu önemli sayıdaki ilacın metabolizmasından sorumlu CYP2D6’daki polimorfizm sonucunda ilaçların metabolizması ve kişisel yanıtları ile istenmeyen etkilerini ortaya çıkarmaktadır.

Genetik profilin tam olarak ortaya konulması ilaca bağlı yan etkilerin önlenmesini sağlayabileceği gibi, risk belirlenenlere farmakogenetik olarak en uygun ajanın verilebilmesini de sağlamış olacaktır.

22

KONFERANS – I


Prof.Dr.Semra �ARDA�

Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

Toksikoloji Anabilim Dalı Başkanı, İSTANBUL

Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Toksikoloji Anabilim Dalı Başkanı olarak görev yapmaktadır.

Akademik kariyerine 1982 yılında Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Birimi’nde doktora ünvanını alarak başlamıstır. Daha sonra Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Anabilim Dalı’nda, 1986 yılında Doçentliğe ve 1993 yılında Profesörlüğe yükselmiştir. Aynı üniversitede Anabilim Dalı Başkanı ve Fakülte Dekan Yardımcılığı görevlerinde de bulunmuştur. Haziran 2006 tarihinde ise halen çalışmakta olduğu Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’ne geçmiştir. Prof. �ardaş’ın araştırma alanları ilaç metabolizması, ilaç advers etkileri, farmakogenetik, DNA hasarı ve onarımı, genotoksisite’dir. 30 yılı aşkın akademik kariyeri sırasında uluslararası indekslere kayıtlı dergilerde yayınlanmış çok sayıda araştırması ve sayısı katlanarak artan sitasyonu bulunmaktadır.

Uluslararası deneyimi ve işbirliği kapsamında, 1986 yılında TÜBİTAK Bursu ile gittiği Londra Üniversitesi, St.Mary’s Hastahanesi Farmokoloji Departmanında bir yıl boyunca ilaç metabolizmasındaki genetik farklılıklar üzerine araştırmacı olarak çalışmıştır. Doktora sonrasında ise, İngiltere Newcastle Upon Tyne Üniversitesi Tıp Fakültesi, Farmakoloji Departmanı’nda iki yıl boyunca British Council ve TÜBİTAK desteği ile ortak proje ve araştırmalar yapmıştır.

Prof. �ardaş Farmakovijilans Derneği İstanbul şubesinin başkanıdır ve Türk Toksikoloji Derneği’nin kurucu üyeleri arasındadır. Ayrıca, uzun yıllar boyunca Sağlık Bakanlığı İlaç Eczacılık Genel Müdürlüğünde Merkezi Etik kurul ve ilaç ruhsatlandırma gibi farklı birimlerinde bilimsel komisyon üyesi olarak hizmet vermiştir. Halen İlaç Güvenliği İzleme ve Değerlendirme �ubesi bilimsel komisyon başkanlığı ve Farmakoloji -Teknoloji komisyonu üyeliği görevlerini sürdürmektedir. Yakın geçmişte ise Marmara Üniversitesi Farmakogenetik ve İlac Güvenliği birimini kurmuştur.

Bilimsel hizmetlerinin yanısıra ulusal ve uluslararası kongre organizasyonu, yönetim kurulu üyeliği, dergi editörlüğü konularında geniş tecrübesi bulunmaktadır. 2008 yılında merkezi İtalya’da bulunan Uluslararası Collegium Ramazzini tarafından halk sağlığına yönelik bilimsel araştırma ve yayınları nedeniyle yönetimine dahil edilmiş ve ödüllendirilmiştir.


2003 yılında İnsan Genom Projesi’nin (İGP) tamamlanmasıyla birlikte "postgenomik döneme" girmiş bulunmaktayız. Bu süreçte, gelecek araştırma ve gelişmelerin temel odak noktalarından biri de kişiselleştirilmiş tıp olacaktır. “Kişiselleştirilmiş tıp” (personalized medicine) kavramı sağlık girişimlerinin sonuçları açısından (fayda/risk) bireyler arasında bulunan farkların anlaşılması ve populasyonlar arası çeşitliliğin önceden hesap edilmesi ile tarif edilebilir. Örneğin, hastaların sadece % 50’si kendilerine reçete edilen ilaçlara beklenen yanıtı vermektedir. Bunun sonucunda ölümcül advers ilaç reaksiyonları, diyabet ve pnömoninin önünde dördüncü önemli ölüm nedenini oluşturmaktadır. Farmakogenetik; bireyler arasındaki değişken tedavi yanıtlarına neden olabilecek genetik varyasyonları ve genetik mutasyonları, farmakogenomik ise genetik mirasın ilaç yanıtını nasıl etkilediğini araştırmak amacıyla farklı genleri veya gen

23

dizilerini tümüyle birlikte çalışan alanlardır. Önceki yıllarda ilaç etkinliğini değerlendirmek için farmakokinetik ve farmakodinamik kavramları kullanılırken son on yıldır ilaç etkilerinin ve toksisitelerinin değerlendirilmesinde farmakogenomik ve farmakogenetik devreye girmiştir. Farmakogenetik biliminin amacı, bireyin genetik yapısı ile taşıdığı hastalığın tedavisinde kullanılabilecek ilaçların karşılaştırılması, en etkili ve yan etkisi en az olan ilacın doğru dozda hastaya uygulamasıdır. İlaçların etkileştiği proteinleri sentezleyen genlerdeki polimorfizmler ilaç yanıtında bireyler arası değişkenliğe neden olabilir. Bunun sonucu olarak da tanısı aynı olan ve benzer özellikler gösteren hastalar, ilaçlara farklı yanıtlar vermektedir. Bu hastalardan bazıları iyileşirken, bazıları tedaviden faydalanamamakta, bazı hastalar ise toksik reaksiyonlar göstermektedir. Polimorfizmlerin çoğu genlerdeki (alel) tek bir nükleotidin bir diğeri ile değişmesi sonucunda oluşur TNP (SNP), bu değişim proteinin yapısındaki proteinde bir amino asid değişikliği ile sonuçlanabilir (nonsynonymous coding SNP). Bunun dışında yeni bir nükleotidin gene ilave olması, veya bir nükleotidin genden atılması, veya gen içinde tekrarlanması sonucunda da eksprese edilen proteinde değişiklik oluşur. Normal bir popülasyonda, varyant ya da mutant genlerin %1'den daha sık görülmesine genetik polimorfizm adı verilir. Kişilerdeki enzim aktivitelerindeki değişiklikleri saptamak için fenotipleme veya genotipleme yapılabilir., oranların niceliğine göre hızlı, çok hızlı ve yavaş metabolize eden gruplar ayrılabilir. Genotiplemede ise kandan DNA izole edilir, polimeraz zincirleme tepkimesi ile DNA çoğaltılır, sekans analizi yapılarak veya DNA’yı özgün bölgelerden kesen enzimler ile kesme işlemi ve ardından da elektroforez gerçekleştirilerek genotiplame analizi tamamlanır. Eş zamanlı polimeraz zincirleme tepkimesi (Real-time PCR) de diğer bir genotipleme tekniğidir. Alellerin normalden sapması; bir veya daha fazla nokta mutasyonu, gen delesyonu, gen duplikasyonu gibi mutasyonlar populasyonlarda bireyleri ilaç metabolizması bakımından aşağıdaki şekilde farklı kılmaktadır.

i. Normal enzim aktivitesine sahip yaygın homozigot/heterozigot bireyler

(Extensive Metabolisers % 75-85)

ii. Normalden biraz daha düşük enzim aktivitesine sahip bireyler

(Intermediate Metabolisers % 10-15)

iii. İki alelde aktivitenin son derece düşük olduğu veya olmadığı yavaş metabolizörler (Poor Metabolisers % 5-10)

iv. Duplike, multiduplike gene sahip hızlı /ultra hızlı metabolizörler

(Ultra Metabolisers %1-10)

Bireylerin, özellikle yavaş veya hızlı metabolize edici olmaları halinde, bu kişilere ilaçların standart tedavi dozlamaları uygulanmamalıdır. Aksi halde, sırasıyla ilaç toksisitesi veya ilaç tedavisinin yetersizliği gibi aşağıda belirtilen klinik sorunlar yaşanabilir.

i. Ciddi advers reaksiyon gelişebilir.

ii. İlacın eliminasyonu gecikebilir veya ilaç birikebilir.

iii. İlaç, ön-ilaç (pro-drug) formunda ise, aktive olamayabilir.

iv. Alternatif yolaklar devreye girebilir ve ilacın biyotransformasyon yolağı değişebilir, öngörülemeyen toksik metabolitler oluşabilir.

v. Alınan başka ilaçlarla etkileşime neden olabilir

vi. Farklı bazı hastalıklara yatkınlık gelişebilir.

Enzim aktivitesindeki farklılık ilacın farmakokinetiğinde, dolayısıyla eliminasyonunda değişikliklere yol açacaktır. Yine, toksisite gelişebilecek tedavilerden kaçınarak, bir taraftan hastaların yaşam kalitesini arttırırken bir taraftan da farklı tedavi seçeneklerini daha erken uygulama şansını elde edebiliriz. İlaç tedavisinde istenen etkililiğe ulaşmada veya istenmeyen yanıtı/advers etkiyi engellemede enzim polimorfizmlerinin önemi artık bilindiği halde, bunun kliniğe yeterince yansıtılamaması advers etki artışlarına önemli oranda zemin hazırlamaktadır. Hastalara ilaç seçerken genellikle; ilaç/ilaç etkileşmeleri, hastanın yaşı, böbrek/karaciğer fonksiyonlarındaki yetersizlik, eşlik eden hastalık durumları, yaşam biçimi (sigara /alkol /mesleki maruziyet) gibi önemli risk faktörleri göz önüne alınmakta/değerlendirilmekte, ancak pek çok ilacın farmakokinetiğini /farmakodinamiğini etkileyen genetik bilgi (farmakogenomik) çoğu kez ihmal edilmektedir. Oysa günümüzde, bu bilgiden daha fazla yararlanılmalı, genotipe göre ilaç/doz seçiminin önemi daha fazla vurgulanmalıdır. Bugün için tedavi dozunda hastaların karşılaştığı advers etkilerde genetik polimorfizimin klinik önemi daha da netleştirmiştir. Öngörülemeyen ve kişiye özgü ciddi ilaç yan etkileri hakkındaki genetik kanıtlar gün geçtikçe artmaktadır Dolayısı ile ilacın dozunun, bireyin genotipine göre ayarlanması kaçınılmaz hale gelmiştir. FDA ilaç prospektüslerinde enzim, reseptör, taşıyıcı geni ilgilendiren genetik predispozisyonların klinik cevabı etkilemesi, risk tanımı, doz seçimi gibi konularda ilaç sektörünü prospektüslerinde daha açıklayıcı bilgilere yer vermeleri konusunda uyarmaktadır . FDA’nın farmakogenetik

24

konusundaki hassasiyeti, yakın gelecekte bu uygulamanın mevcut pek çok ilaca yansıyacağının iyi bir göstergesidir ç Öte yandan, güvenlilik nedeniyle piyasadan çekilen ilaç sayısı her yıl daha da artmaktadır. Uzun yıllar piyasada “iyi ilaç” olarak yer alan ürünlerin önemli riskleri nedeniyle geri çekilişi, hastaların ilaçlara olan güvenini de azaltmaktadır. Oysa advers etkilerin yaklaşık %20-70’i önlenebilir kabul edilmektedir. İlaç tedavisinde istenen etkililiğe ulaşmada veya istenmeyen yanıtı/advers etkiyi engellemede enzim polimorfizmlerinin önemi bilindiği halde, kliniğe yeterince yansıtılamamaktadır. Farmakogenomik sayesinde daha etkin, daha güvenli ve maliyet etkin tedaviler uygulanabilir. Hastaların tanıları aynı olsa dahi - genetik farklılıklarının olduğunu unutmadan seçilmiş vakalara uygun tedavilerle- maliyet etkin bireyselleştirilmiş tedavi uygulama şansına sahip olabiliriz. Farmakogenetik testlerin, hastalıkların tedavisinde, gerek hastanın tedavisinin seçiminde gerekse yan etkilerin en aza indirilmesinde çok faydalı olacağı açıktır. Yapılacak genetik testler ile hastaya tanısı konduktan sonra tedaviye en etkili, en uygun dozda ve yan etkisi en aza indirilmiş olarak başlamak mümkündür.. Bu faktörlerin tanımlanması sadece ilaçların daha güvenli kullanımı için değil, aynı zamanda daha iyi ilaç tasarımları yapmak ve daha iyi tedavi stratejileri belirlemek, sağlık ekonomisine katkı sunmak açısından da önemlidir.

KAYNAKLAR

1. �ardaş S. Farmakogenetik, Acilde Klinik Toksikoloji Kitabı, Adana Nobel Kitabevi,, 2009

2. Sardas S. Pharmacogenovigilance - An Idea Whose Time Has Come,Current Pharmacogenomics and Personalized Medicine, 8 (1), 1-3,2010.

25

PANEL II: B İTKİLERİN DÜNYASI

OTURUM BA ŞKANLARI

Prof.Dr.Ali GÜNERL İ

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Öğretim Üyesi, İZMİR

Menemen İZMİR’de 13.01.1946 tarihinde doğdu. İlk ve orta öğrenimini Menemen Ortaokulu’nda, lise öğrenimini Karşıyaka Erkek Lisesinde 1964 yılında tamamladı. 1964-1970 yılları arasında tıp eğitimimi Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yaptı. 1972-1973 yıllarında Sağlık Bakanlığı Gördes- Manisa Hükümet tabipliği, 1973-1976 yılı sonuna kadar Çivril- DENİZLİ Verem Savaş Dispanseri Başhekimliği görevlerinde bulundu. 1977 yılında Almanya’da Goethe Enstitüsü’nde 4 ay süre ile Almanca dil kurslarına katıldı. 1977 yılında başladığım Anesteziyoloji ve Reanimasyon ihtisasını St. Elisabeth Krankenhaus Julich a.m. Rhein’de, Göğüs-Kalp ve Damar Cerrahisi rotasyonumu Aachen Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde tamamladı. 1983 yılında Almanya’da uzmanlık belgesini aldı. 31.07.1984 tarihine kadar aynı hastanede başasistan olarak görev yaptı. 1984 yılı Kasım ayında Dokuz Eylül Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında denklik sınavına girerek Türkiye’de uzman oldu. 1985 tarihinde Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında araştırma görevlisi kadrosunda uzman olarak göreve başladı. 08.07.1985 tarihinde uzman kadrosuna atandım. 1987 tarihinde Yard. Doç, 1989 tarihinde Doçent, 1995 yılında Profesör oldu. Halen aynı yerde öğretim üyesi olarak görev yapmaktadır.



26

PANEL II: Bitkilerin Dünyası

OTURUM BA ŞKANLARI

Prof. Dr. Kudret DO ĞRU

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kayseri

1990 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi mezunu, 1997 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’ında uzmanlık, 2004 yılında doçentlik, 2009 yılında profesörlük ünvanı almış, 2009 yılı başhekim yardımcılığı, halen 2010 yılı Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri Başhekimliği görevine devam etmektedir. Evli ve 3 çocuk babasıdır.

27


DÜŞMANLAR

Prof.Dr.Afife MAT

İstanbul Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi

01.01.1953 yılında Fatsa’da doğdu. 1972 yılında Notre Dame de Sion Fransız Kız Lisesi, 1976 yılında da İstanbul Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’nden mezun oldu. 1977 yılında İ.Ü.Eczacılık Fakültesi Farmakognozi Anabilim Dalı-Asistanlık, 1980 yılında Dr.Sci.Pharm. eğitimlerini gördü. 1984 yılında Yardımcı Doçent, 1987 yılında Farmakognozi Doçenti, 1995 yılında da Farmakognozi Profesörü ünvanlarını aldı. Halen İ.Ü.Eczacılık Fakültesi Farmakognozi Anabilim Dalında Öğretim Üyesi olarak çalışmaktadır. 02.11.2006 tarihinden itabaren de İ.Ü.Eczacılık Fakültesi Dekan Yardımcılığı görevini sürdürmektedir.

Araştırma konuları: Türkiye’nin tıbbi bitkileri, Türkiye’de yetişen Papaver türlerinin alkaloitleri, Zehirli bitkiler ve zehirli mantarlar, Eczacılık tarihidir. Evli ve iki çocuk annesidir.

BİTKİLERİN DÜNYASI: DÜ�MANLAR

Binlerce yıldır geleneksel olarak tedavi amacıyla kullandığımız bitkiler düşman olabilir mi?

Doğal olan her şey zararsız mıdır?

Bitkilerin de kimyasal bileşikler içerdiği, dolayısıyla tıbbi bitkilerin içerdikleri çeşitli kimyasal bileşikler nedeniyle tedavi edici etkilerini gösterdiği maalesef göz ardı edilmektedir. Bugün tedavide çok önemli yeri olan morfin, kodein, digitoksin, kinin, atropin gibi ilaçların bitkilerden elde edildiği unutulmamalıdır. Bugün kullanılan sentetik ilaçlar doğal bileşiklerin kimyasal yapıları örnek alınarak geliştirilmiştir. Bütün ilaçlar gibi bitkisel ilaçların da yan etkileri ve başka ilaçlar ile etkileşimleri olabilir. Bitkilerin kimyasal içeriği hem nitelik, hem nicelik bakımından iç ve dış etkenlere bağlı olarak değişebilir. Bu nedenle sağlığımız için kullanacağımız bitkilerin doğru türünün, doğru zamanda toplanmış olması, doğru şekilde kurutulmuş olması ve doğru kullanılması önemlidir.



28


DOSTLAR

Prof. Dr. Ekrem Sezik

Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

Hayat Hikâyesi

İstanbul Erkek Lisesi (1959) ve İ.Ü. EczacılıkFakültesi (1964) mezunu. Doktorasını İ.Ü. Eczacılık Fakültesi Farmakognozi Kürsüsünde yaptı (1967).H.Ü. Eczacılık Fakültesine kurucu üye olarak geçti (1969).1977 yılında doçent,1982 yılında profesör oldu.1986 yılında Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesine geçti. 2009 yılında emekli oldu. Halen Gazi ve Yeditepe Üniversitelerinde eğitim ve araştırma görevlerine devam ediyor. Türk Fitoterapi Derneği ‘ni kurdu (1994), halen başkanı. ESCOP Bilim Komitesi, European Botanical Forum, Türk Farmakope Komisyonu, Avrupa Farmakopesi 13A uzman grubu (1995-2010) üyesi. Zehir Danışma Merkezi zehirli bitkiler danışmanı (1985-2010). TEB Eczacılık Akademisi Bilim ödülünü kazandı (2008). 250 civarında bilimsel ve popüler bilim makalesi bulunmakta. SCI’de 49 makalesine 1100 civarında atıf yapılmış. Başlıca çalışma alanları: Biyolojik asıllı ilaçlar, fitoterapi, halk ilaçları, bitkilerle zehirlenmeler, Türk eczacılık tarihi ve Türkiye’nin orkideleri.

BİTKİLERİN DÜNYASI: DOSTLAR

Bitkiler binlerce yıldır değişik amaçlarla insanlar tarafından kullanılagelmiştir. Bu amaçlardan biri de sağlıktır. Halen bitkiler halk ilacı olarak kırsal kesimde kullanılmalarının yanında, geleneksel tıp sistemleri, Avrupa tipi fitoterapi ve diğer tıp sistemlerinde sağlığı korumak veya değişik hastalıkların tedavisinde yaygın bir kullanıma sahiptir. Bitkisel ilaçlar, geleneksel tıp sistemlerinin vazgeçilmez ilaçlarıdır. En basit rahatsızlıktan en ciddi hastalıklara kadar bitkisel ilaçlar kullanılmaktadır. Avrupa tipi fitoterapide ise, bir ilaçtan istenen özelliklere sahip pek çok preparat öksürükte, soğuk algınlığında,PMS’de,kadın hastalıklarında, prostatta, immünostimulan, anksiyete, uykusuzluk vb rahatsızlıklarda hekimler tarafından reçetelerine yazılmakta veya bazıları eczacılar tarafından OTC ilaç olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda bitkilerin kullanım alanlarından biri de gıda takviyeleri ve bitkisel çaylardır. Gıda takviyeleri yanlış beslenmeden doğan bazı eksiklikleri tamamlamanın yanında daha sağlıklı yaşamak için tercih edilen ürünler haline gelmiştir. Bitkisel çaylar da siyah çaya alternatif bir sıcak içecek olarak kullanılmanın yanında sağlığı koruyucu olarak da yaygın bir şekilde kullanılmaktadır.

Ülkemizde yukarıda kısaca açıklanan durumda ciddi bir kargaşa mevcuttur. Bu kargaşanın en önemli sebebi Sağlık Bakanlığı otoritelerinin gerekli düzenlemeleri yapmamalarıdır. Diğer taraftan Tıp Fakültelerinin eğitim sistemlerinde bitkilerin sağlık için kullanılışı hakkında herhangi bir eğitim verilmemektedir. Bu zincirleme hatalar, sağlığı korumada ve tedavide çok önemli bir dost olan bitkilerin, ehil ellerde kullanılmamasına veya yanlış kullanılmasına sebep olmaktadır.

Sağlık dostu olan bitkilerin, ehil eller vasıtasıyla kullanılması için neler yapılması gerekir? Bu da tartışılması gereken önemli bir husustur.



29


HERBAL İLAÇ KULLANIMI

Doç. Dr. Leyla İyilikçi

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İzmir

1988 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldum.1991 yılında DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anablim Dalın’da asistanlık eğitimine başladım. 1994-1995 yıllarında Fransız Dışişleri Bakanlığı Bursu ile - CIES Bursu, Paul Brousse Hospital, Paris, Fransa, Hepatobiliyer Merkezi Karaciğer Transplantasyonu Yoğun Bakım ve Genel Anestezi uygulamaları üzerine 1 yıl eğitim gördüm.1996 yılında Uzm. Dr. ünvanımı aldım. 1998 yılında öğretim görevlisi, 2001 yılında Yrd Doç. ünvanlarını aldım. 2006 yılında Doçentlik ünvanını aldım. Halen DEÜTF Anesteziyoloji AD’da ameliyathane dışı anestezi uygulamaları sorumlusu olarak ve karaciğer transplantasyon olgularında anestezi uygulamaları alanında çalışmaktayım.

Son iki yıldır ayrıca DEÜTF Palyatif çalışma Grubunda görevliyim. Üyesi bulunduğum dernekler; Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği, Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Ege Akdeniz �ubesi, İzmir, Türk Tabibler Birliği, İzmir, Toksikoloji Derneği, DEÜTF Tıp Fakültesi Palyatif Çalışma Grubu, İzmir. İngilizce bilmekteyim.

HERBAL İLAÇ KULLANIMI

Son iki dekadda çeşitli hastaların tedavisinde (diabetes mellitus, artirit, kanser, enfeksiyon, vb.) veya yaşlanmayı önleme gibi nedenlerle tıbbi tedaviye alternatif olarak herbal ilaç tedavi yöntemleri popülerlik kazanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü Avrupa, Avusturalya, Kuzey Amerika’da insanların %50’sinin alternatif-destekleyici tedavi yöntemlerinden birini kullandığını ve bu yöntemler içinde en çok kullanılanların bitkisel ilaçlar olduğunu bildirmiştir. Amerika’da 29.000’den fazla herbal ürün mevcut olup, çeşitli hastalıkların tedavisinde alternatif yöntem olarak kullanılmaktadırlar.

Türkiye herbal ilaçlarla tedavisi açısından materyali en zengin ülkelerden biridir. Son yıllarda ülkemizde de herbal ilaçlarla tedavi yöntemleri ve bu tedaviye yönelik merkezler güncellik kazanmaktadır. Son literatürlerde bitkisel ilaçların özellikle perioperatif dönemde ortaya çıkan olumsuz etkileri nedeniyle premedikasyonda bu ilaçların sorgulanması gerekliliğini açık olarak ortaya koymuştur. Literatürde cerrahi girişim uygulanacak hastaların %22-43 oranında bitkisel ürün kullandığı bildirilmiştir. Kaye ve ark. operasyonu planlanan 1017 kişilik anket çalışmalarında hastalara premedikasyonda bitkisel ürünleri kullanıp kullanmadıklarını sorgulamışlar ve bitkisel ürünleri kullanma oranının %32 olduğunu saptamışlardır. Bu çalışmada hastaların %43 ‘nün sarımsak, %32 sinin gingko biloba,%30 St. John Worts (sarı kantoron) %18 ‘nin Ma Hung, %12 echinacce, %10 aloe, %8 nin cascare ve %3’nün (meyan kökü) kullandığı saptanmıştır. Vaabengaard ve ark. yaptıkları başka bir çalışmada, hastaların sık olarak balık yağı (fish oil), gingko ve Echinacce, Co-Q10, garlic (sarımsak) gibi bitkisel ürünleri kullandıklarını bildirmişlerdir. Adult hastaların yanı sıra ebeveynlere yapılan anket çalışmalarında çocuklarda da, bitkisel ürün kullanımının sık olduğu gösterilmiştir. Crowe ve ark. ise 601 kişilik anket çalışmalarında, 1 ay ve 16 yaş arasında çocukların % 6.4 ün bitkisel ilaç aldığını, %10.1 nin ise geçmişte herbal ürün kullandığını rapor etmişlerdir. Bu olguların %35 in echinacce, %31 in arnica (dağtütünü), %11 in camomile (papatya), %7 sinin St John Worts, %3’ ün

30

sarımsak, %3 ün valerian, %3 ün gingko, %2 sinin ginseng, %12sinin diğer bitkisel ürünlerin kullanıldığı saptamışlardır. Literatürde, Avusturyada %29 astmalı ve %14 inflamatuvar barsak hastalığı olan çocukların bitkisel ürünlerle tedavi edildiği bildirilmektedir. Preanestezik değerlendirmede rutin olarak hastaların aldığı ilaçlar kaydedilirken, kullandıkları herbal ilaçlar sorgulanmamakta, anestezi uygulamalarında ve cerrahi işlem sırasında ortaya çıkan beklenmedik komplikasyonlar anestezisti ve cerrahı zor durumda bırakabilmektedir. Perioperatif dönemde bu hastaların kullandıkları bitkisel ürünler ile diğer ilaçlar arasındaki etkileşimlerin bilinmesi büyük önem arz etmektedir.

Literatürde herbal ilaç kullanıma bağlı olarak 100’den fazla ölüm bildirilmiştir. Sarımsak, kan basıncı ve kolesterolü düşürmenin yanı sıra, trombosit agregasyon inhibisyonu yapan bir bitkisel üründür. Gingko kognitif fonksiyonları arttırır, periferik perfüzyonu artırırken (impotans, maküler dejenerasyon gibi), trombosit aktive edici faktörü inhibe eder.

St John Worts (sarı kantoron) hafif ile orta şiddetli depresyonu düzeltir. Bu bitkisel ilacın kullanımında major sorun, birlikte kullanılan diğer ilaçların metabolizmasını önemli ölçüde değiştirme potansiyeline sahip olmasıdır. Sitokram P450 ile ilaç metabolizmasını arttırır.

Efedra (Ma Hung) kilo kaybını desteklemek ve enerji arttırmak amacıyla kullanılmaktadır. Artmış kalp hızı ve kan basıncı disritmi, myokard enfarktüsü, felç ile birlikte efedrin benzeri sempatik stimülasyon yapmakta olup beraberinde monoamin oksidaz inhibitörlerini kullanmaktan kaçınmak gerekmektedir. Ephedra ayrıca volatil anestetiklerle de (halothan, desflurane, isoflurane) etkileşebilmektedir. Meyan kökü, intestinal sistem problemlerinde yaygın olarak kullanılan bir bitki olup, yan etkileri arasında kan basıncı artışı, aritmi, sodyum retansiyonu sayılabilir. Belirgin hipopotesemi nedeniyle kardiyak problemlere yol açabileceği bildirilmiştir. Meydana getirdiği elektrolit değişikliklerinin yanı sıra operasyon sırasında EKG değişiklikleri ortaya çıkabilir. Karaciğer enzimlerinden sitokrom P4503A4’ün metabolik aktivitesine bağlı olarak birçok ilacın metabolizmasını değiştirebilir. Ayrıca trombosit agregasyonunu inhibe etmektedir. Echinacea immün sistemi uyarır. Allerjik reaksiyonlar, hepatoksisite, immun supresif tedavilerle etkileşim, (örneğin organ transplantasyonu) gibi yan etkiler gösterir. Tarçın, yaşlılığın getirdiği tahribatı önlemektedir. Kan şekerini düşürür. Operasyon öncesi ne zaman kesilmesine dair bir bilgi yoktur. Yeşil çay, gerek hücre yenileyici olmasindan dolayi gençlestirici, gerek antioksidan özelliğinden dolayı kanser önleyici ve içerdiği yoğun vitamin, enzim ve koenzimlerden dolayı da güç deposu olarak tanınmaktadır. Kolesterol ve yağ değerlerini iyileştirerek tansiyonu ve kan şekerini ayarlar. Böylece damar sertliğinden korur. Kılcal damarlarda vazokonstriksiyon yapar, ödem oluşmasını önler. Diüretik özelliğinden dolayı zayıflama rejimlerinde yardımcı olur. Isırgan otu ülkemizde oldukça sık bulunan tohum, kök veya yaprak çayı şeklinde tüketilmektedir. İdrar arttırıcı, ödem çözücü, demir eksikliğini gidermek, anemiyi önleyici, prostat büyümesine karşı sık olarak kullanılmaktadır. Ağır kalp ve böbrek hastalıklarında diüretik etkisi nedeniyle elektrolit değişikliklerine neden olabilir.

İsveç surubu, son yıllarda ülkemizde yaygın olarak kullanılan birçok bitkisel ürünün karışımı ile elde edilen bir üründür. Mide krampları, kolit ağrıları, fazla alkol ve ağır yemeklerden sonra, gaz söktürücü olarak, safrakesesi ağrılarında, iştahsızlığa karşı, romatizma ağrıları, sinirsel uykusuzluklarda, organizmanın güçlendirilmesinde, gırtlak, ağız içi ve dişeti iltihaplarında kullanılan bu ürünün yan etkileri ve anestezik ilaçlarla etkileşimi konusunda bilgi yoktur. Gingko biloba, Kava Kava, ve echinacea barbitüratların etki süresini uzatabilmekte, anestezi uygulamalarında sedasyonun uzamasına neden olmaktadır.

Ephedra (Ma Huang) and ginseng, uzun süreli kullanımı hipertansiyona neden olabilmektedir. The American Society of Anesthesiologists bitkisel ürünlerin cerrahi işlemden en az 2 hafta önce kesilmesini önermekle birlikte, literatürde, kava ve ephedra’ nın 24 saat önce, gingko’nın 36 saatten daha azla, St. Johns Wort un ise 5 gün önce, sarımsak ise bir haftadan daha uzun bir sürede, echinaccanın cerrahi yaklaşımdan mümkün olduğunca önce, valerian ise mümkünse cerrahiden önce haftalar içinde yavaş yavaş kesilmesi önerilmektedir. Bizim DEÜTF anesteziyoloji polikliniğine başvuran erişkin ve çocuk hastalarda herbal ürün kullanımını saptadığımız iki anket çalışmamız mevcuttur.

Çalışmalarımızdaki amaç, anestezi polikliniğine elektif operasyon öncesi premedikasyon için başvuran erişkin/ pediyatrik olguların, anket çalışması ile herbal ürün kullanım dağılımını saptamaktır. Çalışmalar; DEÜTF Anesteziyoloji Polikliniğine başvuran 997 erişkin (18 yaş ve üstü, mental retardasyonu ve Alzhemier’s hastalığı olmayan elektif cerrahi girişim geçirecek, okuma yazması bulunan) hastaya 10 soruluk anket şeklinde ve aynı protokol birkaç soru eklenerek, 2007 Haziran - 2010 Mart ayları arasında Anesteziyoloji Polikliniğine başvuran 0-18 yaş aralığında elektif cerrahi girişim geçirecek 800 pediyatrik olgunun ebeveynlerine 13 soruluk anket şeklinde uygulandı. Erişkin hastalarla yapılan çalışmada hastaların %50,9’unun herbal ürün kullandığı, çocuk hastaların ebeveynlerine yapılan anket çalışmasında ise %32 oranında herbal ürün kullanıldığı saptanmıştır. Erişkinlerde en sık kullanılan herbal ürünler; Sarımsak %16, Yeşil çay (green tea) %10.1, Isırgan (Urtica diocia) %9.0, Echinacea %8.9, Kekik suyu (Thymus vulgaris) % 8.9,Gingko Biloba, % 8.5,Aloe %6.2,Tarçın,%6, Zencefil (ginger) %3.7, Soya granülü %3.2, İsveç şurubu (aloe ferox miller, rheum palmatum, commiphora molmol, etc) %1.8, Cascare %2 (akdiken), meyan kökü %0.3,St. John's Wort % 1.4,Ökse otu (Viscum Album) % 0.3, Ma Huang (Efedra) %0.8 dir. Çocuklarda ise en

31

sık kullanılan ürünler Sarımsak %2, yeşil çay %10, rezene %20, papatya %25, üzüm çekirdeği %10, ısırgan (Urtica diocia) %5, Ihlamur %5 dır.

Çalışmalarımızın yapıldığı bölgede (Ege Bölgesi) beslenme alışkanlığının herbal ürünler yönünden zengin olmasının yanı sıra, çalışmaya katılanların eğitim durumlarına bağlı olarak gazete, kitap, internet vb. kaynaklardan daha fazla yararlanmaları, yeni tedavi yöntemlerini deneme istekleri, sonucu olabilir. Erişkin hastalarla ilgili çalışmamızda herbal ürünler değişik yollarla kullanım alanı bulmaktadır. Çalışmalarımızda, herbal ürünlerin %35 oranında oral yolla kullanımınlarının yanı sıra, rektal ve cilt yolu ile kullanımları da söz konusudur. Bu ilaçları kullanmaya başlanmasında erişkinlerde genelde arkadaş tavsiyesi veya gazete dergi ile olmakta (% 24.2-%20.3), son yıllarda ise internet vb yollarla kullanıma başlandığı (%4) görülmektedir. Ankete yanıt verenlerin daha önceki operasyonları öncesi anestezi muayenesinde kullandıkları ürünler hakkında bilgi vermedikleri (%96.4) ve aynı şekilde anestezi hekimleri tarafından da bu konunun sorgulanmadığı (%97.4) çalışmamızın diğer sonuçlarından biridir.

Çocuklarda ise, bu ilaçları kullanmaya başlama ise genelde arkadaş tavsiyesi, gazete, dergi (%99) veya son internet vb yollarla kullanıma başlandığı görülmektedir. Ankete yanıt verenlerin daha önceki operasyonları öncesi anestezi muayenesinde kullandıkları ürünler hakkında bilgi vermedikleri (%99) ve aynı şekilde anestezi hekimleri tarafından da bu konunun sorgulanmadığı (%99) çalışmamızın diğer sonuçlarından biridir.

Anketlerin yapıldığı hastanenin üniversite hastanesi olması, anestezi polikliniğine başvuran hasta popülasyonun meslek ve eğitim düzeylerinin lise ve üniversite olmasına rağmen, herbal ürünleri kullanananların %97’sin bu ürünlerin yan etkileri konusunda bilgi sahibi olmadıkları görülmüştür.

Sonuç olarak, premedikasyon da herbal ürünlerin sorgulanması ve sorgulayan hekimin bitkisel ürünlerin anestetik ilaçlarla etkileşimlerini bilmesi gerekmektedir. Bugün bazı anestezi kılavuzlarında premedikasyon bölümlerinde bitkisel ilaçların yan etkileri yer almaktadır. Yaptığımız çalışmalarla, herbal ürün ve anestezik ajanlarla etkileşim ile ilgili farkındalık sonucu, yeni düzenlenen anestezi protokollerinde hastanın kullandığı herbal ürünleri sorgulayan bir bölüm eklenmiş, ayrıca asistan eğitim programlarında bu konuda seminerler düzenlenmiştir. Anestezi polikliniğimizde, elektif operasyona hazırlanan olgular operasyondan önce kısa bir zaman aralığında (bir hafta veya 1 gün önce) anestezi hekimi tarafından görülmektedir. Operasyon tarihi önceden planlanmış olan hastalarda, premedikasyonda herbal ürün kullanımı saptanmışsa, perioperatif dönemde ortaya çıkabilecek riskler hasta ve cerraha ayrıntılı olarak anlatılmalıdır. Bu konuda anestezi dışında cerrahi bölümlerde de seminerlerin düzenlenip, herbal ürünlerin anestezi ve cerrahi mortalite ve morbidite üzerindeki etkileri tartışılmalıdır.

KAYNAKLAR

1- Sabar R, Kaye A.D. Pre-anesthetic assessment of a patient taking herbal medicines (Part I). Anesthesiology News 2000; 26: (2): 32–8.

2- Sabar R. Pre-anesthetic assessment of a patient taking herbal medicines (Part II). Anesthesiology News March 2000; 26 (3): 40–4.

3- Kaye AD, Clarke RC, Sabar R, Vig S, Dhawon KP, Hofbauer R et al. Herbal medicines: current trends in anesthesiology practice––a hospital survey J Clin Anesth. 2000; (12):468-71.

4. Iyilikci L, Kuvaki B, Canduz B, Sarikaya HB, Kural D, Gunerli A. Preanesthetic evaluation. Importance of herbal drug usage in anesthesia practice. Saudi Med J 2006; 27 (6): 901-2.

5. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990–1997. JAMA 1998; (280): 1569–75.

6. Leak JA. The potential hazards of perioperative herb and supplement use. 55th Annual Refresher Course Lectures and Basic Science Reviews, Las Vegas-Nevada, 2004;146.

7. Gürün SM. Herbal Medicine. XXXVIII. Ulusal ve III. Uluslararası Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Kongre Kitabı 2004;286-89

8. Vaabengaard P, Clausen LM. Surgery patients intake of herbal preparations and dietary supplements. Ugeskr Laeger 2003; 25;165:3320-23.

9. Crowe S, Lyons B. Herbal medicine use by children presenting for ambulatory anesthesia and surgery. Pediatric Anesthesia 2004; (14): 916–19.

10. Everett LL, Birmingham PK, Williams GD, Brenn BR, Shapiro JH. Herbal and homeopathic medication use in pediatric surgical patients. Paediatr Anaesth. 2005;15 (6):455-60.

11. Ernst. Herbal medicines for children. Clin Pediatr, 2003;42:193-96.

12. Gilbert GJ, Gingko biloba. Neurology 1997; (48): 1137.

32

13. Rowin J, S.L. Lewis. Spontaneous bilateral subdural hematomas associated with chronic Gingko biloba ingestion have also occurred. Neurology 1996; (46): 1775–6.

14. Raduege KM, Kleshinski JF, Ryckman VJ, et.al. Anesthetic considerations of the herbal, kava. Journal of Clinical Anesthesia 2004;16:305-11.

15. Tsen LC, Segal S, Pothier M, et al. Alternative medicine use in presurgical patients. Anesthesiology, 2000;93:148-51.

16. Chan K. Some aspects of toxic contaminants in herbal medicines. Chemosphere 2003;52: 1361-1371.

17. Ang-Lee KM, Moss J, Yuan JS. Herbal medicines and perioperative care, JAMA 2001;286:208-16.

18. cancer.ucsd.edu/Outreach/PublicEducation/CAMs/greentea.asp

19. www.bitkisel-tedavi.com/isirgan.htm

20. TARD Kılavuzu, Preoperatif Değerlendirme,2004

33

PANEL III

GIDA KATKI MADDELER İ PEDİATRİK ZEH İRLENMELER

OTURUM BA ŞKANI

Prof. Dr. Halit MADENO ĞLU


Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı

34

PANEL III

GIDA KATKI MADDELER İ

Prof. Dr. Dilek BOYACIO ĞLU

İstanbul Teknik Üniversitesi

Gıda Mühendisliği Bölümü

Dilek Boyacıoğlu 1959 yılında İzmir’de doğdu. Ege Üniversitesi Gıda Fakültesinden “Gıda Mühendisi” olarak 1981 yılında mezun olduktan sonra, aynı Üniversitede Yüksek Lisans çalışmasını 1985 yılında tamamladı. Hububat Bilimindeki Doktora derecesini North Dakota State Üniversitesinde 1992 yılında aldı. 1993 yılından bu yana İstanbul Teknik Üniversitesi Gıda Mühendisliği Bölümünde öğretim üyesi olarak görev yapmaktadır. 1996-1997 yılları arasında Avustralya Sydney Üniversitesi I.A. Watson Hububat Araştırma Enstitüsünde Araştırıcı olarak çalıştı. 2000-2006 yılları arasında İTÜ Gıda Mühendisliği Bölüm Başkanlığı görevini yürüttü ve programın ABET tarafından değerlendirmesinde akreditasyon sürecini yönetti. İTÜ’de çok sayıda idari görev üstlendi, son görevleri ADEK yönetim kurulu ve ABET Danışma Kurulu üyeliğidir. Ayrıca 2009 yılından bu yana üniversitenin AB Araştırma Ofisi Başkanlık görevini yürütmektedir.

Son yıllardaki araştırma alanı fonksiyonel gıda kimyası ve duyusal değerlendirme üzerinde yoğunlaşmaktadır. Çok sayıda uluslararası ve ulusal araştırma makalesi ve sunuşunun yanı sıra, mesleki aktiviteleri çeşitli sivil toplum kuruluşlarına danışmanlık ve bilimsel kurul üyeliklerini içermektedir (Türkiye Gıda Sanayi İşverenleri Sendikası, Sağlıklı Tavuk Bilgi Platformu, Alışveriş Merkezleri ve Perakendeciler Derneği, Uluslararası Patent Derneği, Türkiye Teknoloji Birliği). Gıda sanayi danışmanlık faaliyetleri gıda kimyası, gıda güvenliği, gıda mevzuatı ve duyusal değerlendirme konularında Ar&Ge çözümleri ve eğitim üzerine yoğunlaşmaktadır. Institute of Food Technologist (IFT) ve TMMOB Gıda Mühendisleri Odası üyesidir. Ayrıca yüksek öğretim kurumlarında eğitim kalitesine olan ilgisi ile MÜDEK’te gıda mühendisliği programı bağımsız değerlendiricisi olarak görev yapmaktadır.

Gıda Bilimi üzerine uzmanlığının yanı sıra, FEMA-ABD tarafından eğitilmiş sertifikalı Afet ve Acil Durum Eğiticisidir. Bu alanda İTÜ’de çeşitli STK, özel sektör ve kamuya sunulan eğitim aktivitelerine katılmış olup, halen Afet Yönetimi Yüksek Lisans programının yürütme kurulu üyesidir.

GIDA KATKI MADDELER İ

Gıda katkı maddeleri, gıdanın raf ömrünü uzatmak, mikrobiyal bozulmalardan korumak ve gıdanın aroma, renk, doku gibi duyusal özelliklerini korumak ve geliştirmek amaçlarıyla gıdalara eklenen maddelerdir. Gıda katkı maddelerini tanımlamak ve herhangi bir karışıklığa yol açmamak için Avrupa Birliği’nin (EC) simgesi olarak E harfi ve üç rakamlı sayıdan ibaret kodlar uluslar arası düzeyde kullanılmaktadır. Bu kodlar her katkı maddesinin kimlik bilgisi olarak düşünülebilir. Doğal veya sentetik olsun gıda maddelerinde kullanılan ve katkı maddesi olarak tanımlanan tüm kimyasallar bu kodlama sisteminin içindedir.

Her katkı maddesinin kullanım miktarı sınırlandırılmış değildir. Bazı katkı maddelerinin kullanım miktarı iyi teknolojinin gerektirdiği miktar (Good Manufacturing Processes=GMP) olarak tanımlanmaktadır. Bu durumda kullanım miktarı kolonunda (maksimum doz) QUANTUM SATIS (herhangi bir maksimum seviyenin belirtilmediğini gösterir) ifadesi yer alır. Bununla beraber; bir katkı maddesi özgün bir gıda maddesinde QS maksimum miktarı ile izin verilirken aynı katkı maddesi farklı bir gıdada miktarı sınırlandırılmış olabilir. Örnek;

35

alfatokoferol (E307) rafine zeytinyağında maksimum 200 mg/l maksimum dozuna sahip iken, emülsifiye edilmemiş hayvansal ve bitkisel katı ve sıvı yağlarda QS düzeyinde izin verilir.

Bir katkı maddesinin toksisitesi; kanser, doğum kusurları, sinir sistemi ya da diğer organlar üzerinde olumsuz etkileri laboratuar hayvanları üzerinde deneylerle araştırılır. Bu çalışmalar; kısa (akut) ve uzun (kronik) süreli testleri içerir. Yapılan testler çok çeşitli olup, fetus testlerini, nörotoksisiste testlerini, en az iki jenerasyon takip edilerek yapılan testleri de içerir. Kanser hariç uzun süreli etkiler için laboratuar hayvanları hiçbir olumsuz etkinin görülmediği (NOAEL:no observed adverse effect level) düzeyini tayin etmek için test hayvanları farklı dozlara maruz bırakılır. Bu düzey güvenlik faktörü ile (100) çarpılarak günlük alınabilecek miktar (ADI=Acceptable Daily Intake) belirlenir. Eğer insan üzerinde bir veri mevcut değilse, ayrıca bireylerin duyarlılık farklılıklarını dikkate alacak x10 faktörü de kullanılabilir (toplam faktör 1000). ADI değeri bir bireyin vücut ağırlığı esas alınarak tüm yaşamı boyunca bir sağlık riski olmaksızın tüketebileceği katkı maddesi miktarının tahminidir. Herhangi bir kimyasalın sağlık üzerine olumsuz etkisi direkt olarak kullanılan miktara bağlıdır. Toksikoloji biliminin yaratıcısı kabul edilen Paracelsus’un 300 yıl önce ifade ettiği gibi (Zehiri zehir yapan dozudur), bir kimyasalın bireyde oluşturacağı olumsuz etki doz ile birlikte artar. Bununla beraber ADI değerlerinin aşılması durumunda mutlaka olumsuz sağlık etkileri çıkacak anlamında değildir. Zira bu değerin hesaplanmasında kullanılan belirsizlik faktörleri oldukça geniştir (100-1000). Bazı katkılar için ADI değeri tanımlanmamıştır, çünkü hiçbir olumsuz etki söz konusu değildir.

Gıda Katkı Maddelerinin kullanım miktarlarına WHO ve FAO’nun ortak komitesi Joint Expert Committee in Food Additives and Contaminants (JECFA) maksimum kullanma düzeylerine karar verir, Ülkemizde ise Avrupa Birliği standartları esas alınarak mevzuatımız uyarlanmaktadır. Türkiye’de bu tür toksikolojik çalışmalar pek çok diğer ülkede olduğu gibi yapılmamakta olup, kullanım miktarları ve ürünlerde uluslar arası standartlar uygulanmaktadır.

36

PANEL III

PEDİATRİK ZEH İRLENMELER

Yard. Doç.Dr Ba şak Nur Akyıldız


Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilimdalı

1975 yılında Zonguldak’ta doğdum. 1998 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun oldum. 2004 yılında Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlığımı Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamladıktan sonra yaklaşık bir yıl süre ile mecburi hizmette bulundum. 2005 yılında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları öğretim üyesi olarak göreve başladım. Bu tarihten itibaren halen çocuk yoğun bakım bölümünde sorumlu öğretim üyesi olarak görevime devam etmekteyim.

PEDİATRİK ZEHİRLENMELER

Bütün maddeler zehirdir. Zehirli olmayan bir madde yoktur. Doğru kullanım (doz) ilaçla-toksin arasındaki farkı gösterir.

Paracelsus 1493-1541

Çocukların başına gelen kazalar arasında zehirlenmeler ikinci sırayı almaktadır. Acil servise yapılan başvuruların %7-10’unu zehirlenmeler ve bu vakaların yaklaşık yarısından fazlası çocuk vakalar oluşturmaktadır. Zehirlenmeler her yaşta görülebilmesine karşın olguların %85’ini 5 yaş altı çocuklardır. İlk beş yaş grubunda görülen zehirlenmeler erkek çocuklarda daha sık oluşmaktadır ve genellikle tek bir madde alımı söz konusudur. Ergenlik döneminde görülen zehirlenmeler ise kızlarda daha sıktır ve genellikle birden fazla maddenin alımı söz konusudur. Okul çocukluğu ve ergenlik dönemlerinde ise intihar amaçlı zehirlenmeler daha çok görülür. Zehirlenmelerin %80-85’i kaza %15-20’si intihar ile olmaktadır.

Yapılan çalışmalar, zehirlenmelerin yaklaşık olarak %37’sinin mutfakta, %24’ünün yatak odasında, %19’unun banyoda, %14’ünün garajda ve %18.6’sının diğer yerlerde oluştuğunu göstermiştir. Evde bulunan kimyasal maddelerin ve ilaçların çocukların kolayca ulaşabileceği yerlerde bulunması, bazı ilaçların cazip renk ve biçimde piyasaya sürülmesi, annenin çalışması ve çocuğun eğitimsiz kişilere bırakması, tarım alnında kullanılan ilaçların ve endüstri ürünlerinin gelir düzeyi düşük ve bilgisiz insanlarca kullanılması çocuklarda zehirlenme sıklığının artmasına neden olmaktadır.

Çocuk hekime açık ve belirli bir zehirlenme öyküsü ile başvurmuşsa tanı kolaydır. Bazı durumlarda ise öykü net değildir. Aile yasal sorumluluktan kaçmak için bilgi vermeyebilir yada zehirlenme bulguları değişkenlik gösterir ve özgün değildir. Tanıda en önemli yaklaşım çocuğun zehirlenmiş olacağından kuşkulanmaktır (tablo-1).

İyi bir zehirlenme öyküsü aşağıdaki soruları içermelidir:

-Alınan zehrin cinsi nedir ?

37

Zehirlenme vakalarının tamamına yakını akut ve acil vakalar olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle ilk başvuru anında zehirlenmeye neden olan etken maddenin cinsi, miktarı yada alınma yolu ile ilgili net bilgiler alınamayabilir. Ailelerin tanı ve tedaviyi belirlemesi açısından ilaç kutuları, kimyasal maddedelerin şişe ve ambalajlarını yada bulunabiliyorsa hayvan ısırık ve sokmalarında böcek vb. getirmeleri önemlidir.

-Zehir ne zaman alınmı ştır?

Çocuğun zehirlenmeye neden olan etken madde alımından başvuru anına kadar geçen süre uygulanacak işlemlerin seçimi hakkında fikir vereceği gibi bazen hasta etken maddeyi aldığı zaman ile başvuru süresi arasında uzun bir süre geçmesine rağmen semptomsuzsa almadığı yada düşük dozda almış olabileceği fikrini verebilir.

-Alınan miktar ne kadardır?

Zehirlenme vakalarının çok büyük bir kısmında panik hali yaşandığı için genellikle alınan doz hakkında verilen bilgi yeterli olmamaktadır. Bu durumlarda olası en yüksek doz tahmininde bulunularak tedavinin düzenlenmesi doğru bir yaklaşımdır.

-Zehir hangi yolla alındı?

Zehirlenme vakalarının büyük çoğunluğunda oral yol ile alım söz konusu olmakla birlikte solunum, deri ve mukozalar, parenteral, göze bulaşma yada yılan, akrep sokması vb. yolu ile de zehir vücuda alınmaktadır. Bazı durumlara birden fazla bulaşta söz konusu olabileceği unutulmamalıdır.

Zehirlenmeye neden olan madde bir yada birden fazla yolla alındı ise (ağız, solunum, deri, göze bulaşma vb.) seçeceğimiz tedavi yöntemini belirlemek açısından tespiti önemlidir.

-Çocuğun yada evdekilerin kullandı ğı bir ilaç var mıdır?

Özellikle etkenin bilinmediği yada tek etken bildirilmesine rağmen klinik bulguların uyumsuz olduğu yani birden fazla ilaç alımının söz konusu olabileceği durumlarda çocuğun bizzat kendisinin yada evdekilerin kullandığı ilaçların bilinmesi yardımcı olabilir.

-Zehirlenmeye ili şkin yakınmalar nelerdir?

Zehirlenmeye neden olan etkene ait belirti ve bulguların gözlenmesi gerek gelişebilecek komplikasyonların tahmini gerekse de tedavinin yönlendirilmesi ve gerekirse sevk ölçütlerinin belirlenmesi açısından önemlidir.

-Zehirlenme fark edilince herhangi bir giri şimde bulunulmu ş mu?

Zehirlenmenin fark edildiği andan itibaren evde yada hastaneye gelmeden önceki herhangi bir sağlık kuruluşunda yapılan uygulamaların bilinmesi tedavinin düzenlenmesi ve gereksiz girişimden kaçınılması açısından önemlidir.

-Çocuk ilk kez mi zehirleniyor?

Adolesanlar başta olmak üzere çok sayıda zehirlenme öyküsü olan olgularda intihar amaçlı kullanım, aile içi sorunlar, madde bağımlılığı ve istismar göz önünde bulundurulmalı gerekli psikiyatrik destek sağlanmalıdır.

-Zehirli madde alındı ğında karde şleri yada arkada şları ile birlikte miymi ş?

Zehirlenme belirtileri erken ortaya çıkmış çocuklar hastaneye getirilirken diğerleri gözden kaçabilir ve bu olgular geç dönemde kaybedilebilirler.

Tablo-1: Çocuklarda zehirlenme olasılı ğını destekleyen bulgular

-Akut başlangıç

-Bilmece gibi tablo

-Pika hikayesi

-Depresyon, letarjiden-komaya kadar uzanan bilinç değişikliği

-Yaş grubu:1-5 yaş ve adolesan dönemi

-Toksikodromlar (kolinerjik, antikolinerjik, serotoninerjik, opioid toksikodrom) ve özel kokuların varlığı (siyanid intoksikasyonunda acıbadem kokusu vb.)

-Özellikle adolesan dönemde olmak üzere ailede ve çocukta problemler

-Ev ve çevrede bulunan kimyasal maddeler, ilaçlar, bitkiler vb.

38

FİZİK MUAYENE:

Zehirlenen hasta acil servise ilk başvurduğunda muayene bulguları çok değişken olabilir. Bu durum hastanın aldığı miktar, etken, geçen süre, yaş ve daha önce yapılmış olan tedavi gibi nedenlere bağlı olarak değişkenlik gösterir. Fizik muayenede öncelikle her kritik hasta gibi yaşamsal bulguları (bilinç durumu, nabız,tansiyon, solunum, ritm kontrolü ve SpO2) hızlıca kontrol edilmeli ve ardından tanı ve tedavide bize yardımcı olacak diğer bulguların varlığı (vücut ısısı değişimleri, pupil bulguları, cilt bulguları, karakteristik koku durumları) değerlendirilmelidir.

Zehirlenme olgularında hastaların çok azı spesifik tedavi gerektirir. Büyük kısmı genel önlemlerle tedavi edilir. Zehirlenmelerde prognozu belirleyen en önemli faktörlerden birisi başlangıçla tedavi arasında geçen süredir. Bu nedenle hasta en kısa sürede ve en uygun hastaneye götürülmelidir.

LABORATUVAR BULGULARI:

Zehirlenme olgularında genel olarak tam kan sayımı, biyokimyasal parametreler (karaciğer-böbrek fonksiyon tesleri, elektrolitler) kan gazı, koagülasyon parametreleri, methemoglobin tayini yapılmaktadır. Bunun yanısıra bazı maddelerin kan düzeylerinin (salisilat, digoksin,etanol,teofilin, barbitürat vb.) yada metabolik aktivitelerinin değerlendirilmesi (organofosfat zehirlenmesinde serum psödokolinesteraz vb.) mümkün olabilmektedir. Hastanın tanı ve takibinde yer alan EKG, radyolojik yöntemler, lomber ponksiyon vb. yöntemler de zehirlenme vakalarında gerekli olduğu durumlarda yardımcı testler olarak kullanılmaktadır.

TEDAVİ

Her zehirlenme hastası semptomatik olsun yada olmasın hızlıca değerlendirilmeli ve tedavisi klinik ve laboratuvar sonuçlarına göre planlanmalıdır. Zehirlenmede acil müdahale kısaca A (airway-hava yolu açıklığının sağlanması), B (breathing-solunumun sağlanması-aspirasyon, entübasyon, mekanik ventilasyon), C (circulation-dolaşımın sağlanması-intravenöz sıvı, dopamin uygulanması), D (drug-dekstroz-tiamin-naloksan veya flumazenil uygulanması), E (examination-muayene, EKG bulgularının değerlendirilmesi) şeklinde özetlenebilir.

Acil değerlendirme sonrasında tedavi 4 ana başlık altında yapılmalıdır:

-Alınan toksik maddelerin emiliminin engellenmesi v eya azaltılması

Zehirlenme vakalarının büyük bir çoğunluğu oral yolla olmaktadır. Kusturma işlemi gastrik lavaj gibi sağaltım işlemlerinin başlamasını geciktirmesi, küçük çocuklarda ve bilinci kapalı olgularda aspirasyon riski taşıması nedeni ile artık önerilmemektedir. Gastrik lavajın endikasyonu bulunan olgularda en kısa sürede (1-4 saat) yapılarak hemen arkasından aktif kömür uygulanması standart yaklaşımdır. Bununla birlikte prenatal dönemden başlayarak gebelikte toksik ortamlardan ve toksik alımlardan uzak durulması yine anne sütüne geçen ve riskli olan maddelerin alınmaması ile zehirlenme önlenebilir. Yine göze bulaşlarda bol su–serum fizyolojik ile yıkama yada dermal bulaşlarda giysilerin çıkarılması ve tüm vücudun sabunlu su ile yıkanması, rektal zehirlenmelerde boşaltıcı lavman yapılması zehirlenme olgularında kullanılacak diğer tedavi yöntemleridir.

-Alınmı ş olan toksik madde atılımının hızlandırılması veya metabolizmasının de ğiştirilmesi

Forse diürez, iyonize (alkali-asit) diürez gibi yöntemler özellikle küçük çocuklarda daha belirgin olmak üzere ciddi sıvı yüküne bağlı kalp yetmezliği, elektrolit imbalansına yol açması nedeniyle önerilmemektedir. Bununla birlikte hastalara metanol zehirlenmelerinde etil alkol verilmesi gibi metabolizmanın değiştirilmesine yönelik tedavi yöntemleri uygulanabilmektedir.

-Zehrin yapmı ş oldu ğu semptomları düzeltmek veya hayati fonksiyonların devamlılı ğını sağlayacak tedavileri yapmak

Zehirlenmeye neden olan etkenin yol açtığı organ yetmezliklerinin semptomatik tedavisini içermektedir. Hemodinamik stabilitenin sağlanması açısından yeterli sıvı-elektrolit desteğinin sağlanması, kardiyak aritmi, konvülziyonların engellenmesi, solunum depresyonu gelişen olgularda mekanik ventilasyon desteği, hipertemi-hipotermi kontrolü gibi yaklaşımları içerir.

-Spesifik antidot uygulaması

Zehirlenmeye neden olan etkenlerin sadece %2’sinin antidotu bulunmaktadır. Bu maddeler farklı mekanizmalarla etki etmelerine rağmen kendilerinin de ciddi yan etkilerinin olabileceği unutulmamalıdır. Antidot uygulaması için endikasyonların konulduğu olguların mutlak surette yoğun bakımda izlenmesi gerek zehirlenmenin dinamik takibi gerekse de antidot kullanımı sırasında ortaya çıkabilecek yan etkilerin daha yakın monitorizasyonu açısından önemlidir.

Sonuç olarak çocukluk çağı zehirlenmelerin tanı ve tedavisinde yaşanılan gelişmeler yüz güldürücü olmakla birlikte bu konuda en doğru yaklaşım koruyucu önlemlerin alınmasıdır ‘’En iyi antidot e ğitimdir. ’’ Üretici firmaların ilaçlar ve kimyasal ürünlerdeki toksik madde düzeylerine dikkat etmeleri, ve ilaçların

39

çocukların açamayacağı şekilde paketlenmesi geklidir. Ailelerin küçük çocukların normal motor gelişim evreleri ve alınacak önlemler konusunda uyarılması, adolesan dönemde ise riskli davranışı olanların yakından izlenmesi gerekir.

KAYNAKLAR:

1. Moeschlin S. Poisoning: Diagnosis and treatment. Grune&Stratton, Newyork 1965;1-11.

2. Çamurdan AD, Beyazova U. Çocukluk çağı zehirlenmelerinde değerlendirme ve genel tedavi yaklaşımları. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006;2 (5):5-11.

3. Kondolot M, Akyıldız B, Görözen F, Kurtoğlu S, Patıroğlu T. Çocuk acil servise getirilen zehirlenme olgularının değerlendirilmesi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2009;52:68-74.

4. Yılmaz HL. Zehirlenmelere genel yaklaşım. In: Karaböcüoğlu M (ed). Çocuk Yoğun Bakım Esaslar ve Uygulamalar İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık, 2008:825-849.

5. Kurtoğlu S. Zehirlenmeler (Genel Yaklaşım). In: Hasanoğlu E, Düşünsel R, Bideci A (eds). Temel Pediatri Ankara: Güneş Kitabevleri 2010:1717-1733.

40

KONFERANS II

ÖLÜME FELSEF İ BAKI Ş

BAŞKAN

Prof.Dr.Demet TOK

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

41

KONFERANS II

ÖLÜME FELSEF İ BAKI Ş

Prof.Dr.Hamit HANCI

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Adli Tıp AD, Öğretim Üyesi, ANKARA

ÖLÜME FELSEF İ BAKI�

42

PANEL IV: YOĞUN BAKIMDA ZEH İRLENMELER

BAŞKAN

Prof.Dr. Aliye ESMAO ĞLU ÇORUH


Anesteziyoloji AD Öğretim Üyesi, KAYSERİ

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden 1984 yılında mezun oldu. Tıpta uzmanlık eğitimini Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD’da 1992’de tamamladı. Aynı kurumda 1995 yılında Yard.Doç, 1997 yılında Doçent, 2003 yılında Profesör unvanını aldı.

43

PANEL IV - YOĞUN BAKIMDA ZEH İRLENMELER

ORGAN SİSTEMLER İ VE TOKSİSİTE

Doç.Dr. R.Hakan ERBAY

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji Anabilim Dalı, DENİZLİ

Afyon, 25.01.1964 doğumlu. İlk ve orta öğrenimini İzmir’de tamamladı. 1987 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. Diyarbakır Çermik ve Ergani’de mecburi hizmet yaptı. 1989-1991 atrileri arasında Manisa Saruhanlı’da pratisyen hekimlik yaptı. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dallarında uzmanlık eğitimini 1996 yılında tamamladı. Aynı kurumda 1,5 yıl öğretim görevlisi olarak çalıştıktan sonra 1997’de Yard. Doç. unvanını aldı. 1998’de Siirt 3.Komando Tugayında Askerlik görevini yerine getirdi ve 1999 Mayıs ayında Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Öğretim Üyeliği görevine döndü. 2005 yılında Doçentlik unvanını aldı ve halen aynı kurumda görev yapmaktadır.

PANEL IV- YOĞUN BAKIMDA ZEH İRLENMELER:

ORGAN SİSTEMLERİ VE TOKSİSİTE

Her yıl farmakopeye yeni ilaçlar eklenmekte, bitkisel ürünlerin kullanımı artmakta, endüstriyel kimyasallar kullanıma girmekte ve böylece olası toksikolojik reaksiyonlar artmaktadır. Öte yadan teknoloji ve bilgi birikiminin artması ile yeni bakım ve tedavi stratejileri ve antidotlar kullanıma girmekte ve bunların kullanımı ile toksikolojik sendromlara çareler aranmaktadır. Bu makalede yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) kritik hasta bakımı gerektiren ciddi zehirlenmesi olan hastalarda böbrekler, karaciğer, kardiopulmoner sistem ve santral sinir sistemi gibi organ ve sistemlere ait bulgular tanı ve tedavi seçenekleri incelenmiştir. Ayrıca organ ve sistemleri ilgilendiren güncel bazı toksikolojik sendromlara da değinilmiştir.

TOKSİKOLOJ İK SENDROMLARA GENEL YAKLA �IM

Akut toksikolojik sendromlara tedavi yaklaşımı giderek gelişmektedir. Tüm öyküyü almak fizik muayene için temeldir. Hastanedeki tedavi girişimleri klinik bulguları karıştırabilir ve spesifik bir toksikolojik sendromu tanımayı güçleştirebilir. Emetiklerin kullanımından çekinilmekte, ilaç ve artıklarını temizlemek için mide lavajı pekçok merkezde uygulanmaktadır. Ancak, gastrik yıkama da daha selektif olarak, ilk saatte ulaşan, kömüre adsorbe olmayan lityum veya ağır metallerle zehirlenen hastalara uygulanır. İnce barsaktan hızla emilen ve kömüre adsorbe olmayan küçük organik bileşikler hariç (metanol, etilen glikol), GİS’e hızla aktif kömür verilmesi birçok zehirlenme için esastır. Zehir danışma merkezine hemen danışılmalıdır.

TOKSİK RENAL SENDROMLAR

Böbrekler birçok homeostatik fonksiyon için hayati rol oynar. Vücutta iyon ve sıvı değişiklikleri tüm vücutta yaygın olarak bulunan kemo-, stretch- ve baro reseptörler ile algılanır ve idrarda uygun değişiklikler yapılarak

44

düzeltilir. Böbrekler üre, kreatinin ve ürik asit gibi protein metabolizmasının son ürünlerini vücuttan atar. Kan basıncı regülasyonu da böbreğin diğer önemli bir görevidir.

Kritik hastada böbrek disfonksiyonu morbidite ve mortalite artışında önemlidir. Önceki böbrek sorunları da toksik veya başka nedenlere bağlı streslerde böbrek hasarını artırır. Renal disfonksiyon derecesi ve süresini bilmek tedavi yaklaşımında önemlidir. Bazı ilaçlar nefrotoksiktir ve idrar yolu toksik zedelenmeye özellikle duyarlıdır. Toksik madde veya ilaç aşırı dozajına bağlı tedavi için böbrek fizyopatolojisini iyi bilmek gereklidir.

BÖBREK YETMEZL İĞİ SENDROMLARININ KL İNİK ÖNEMİ

Akut böbrek yetmezliği (ABY) sık görülür ve hastanede bu oran %3-5 kadardır. YBÜ hastalarında bu oran %20’lere çıkar. Modern renal replasman tedavileri (diyaliz, RRT) yaşamı tehdit eden metabolik ve volüm ilişkili komplikasyonları tedavi etmede başarılıdır. Ancak bu hastalarda mortalite yine de halen %40-80 gibi oldukça yüksektir. Bu oran 1977-1979 ile 1991-1992 yılları karşılaştırıldığında hastaneden sağ çıkan hastalar %52’ye karşı %32 olurken, 1 yıllık sağ kalım da %30’a karşı %21 olarak bulunmuştur. Üstelik yakın yıllardaki hastalarda APACHE II skorlarında yaşlılık ve kronik hastalıklar daha fazla (ABY gelişimi için iki ya da daha fazla etken mevcut) iken, erken dönem hastalarda mevcut kardiyak prerenal azotemi, intravenöz kontrast madde çalışmalarına bağlı ABY oranı daha yüksek olmuştur. Daha yaşlı ve kronik hastalıkları daha fazla olan grupta sağ kalımın daha fazla olmasının yeni gelişmiş YBÜ destek sistemlerinin, yeni antimikrobial ajanların, gelişmiş mekanik ventilasyon ve parenteral beslenme stratejilerinin kullanıma girmesi gibi birçok nedeni vardır. Diyaliz teknolojisindeki iyileşmeler ile de en sık sorun olan hipotansiyon önlenebilmektedir. İskemik bir böbrek kan akımı otoregülasyonunu sağlayamaz ve hipotansiyon da böbrekte ek iskemik hasara yol açar. Hemodinami ultrafiltrasyonun volumetrik kontrolü ve dializat sodyum profilinin kontrolü ile iyileştirilebilir. Dializat ısısının 35-36º C’e indirilmesi ile kan basıncı iyileştirilir ve diyalize bağlı hipotansiyon azaltılabilir. Diyaliz membranlarının geliştirilmesi sağ kalımı artırmıştır. Diyaliz membranları kompleman ve nötrofilleri aktive eder. Biyolojik uyumsuz membranlar ise immun sistemi daha fazla aktive eder.

ANATOM İ VE FİZYOLOJ İ

Böbrekler, L1-2 seviyesinde abdominal aortadan çıkan renal arterler ile kalp debisinin 1/5’ini yani 1000-1200 mL kan alır ve bu kanın hemen tümü korteksteki glomerül kapillerlerinden geçer. Karmaşık mikrovasküler bir sistemin vasküler direnci regüle etmesiyle homeostatik denge sağlanır. Böbreğin fonksiyonel ünitesi nefrondur ve hem ekskretuar hem de regülatuar fonksiyonu vardır. Glomerül, kortekste kapiller bir ağ oluşturan temel filtredir. Glomerül kapillerleri afferent arteriolden gelir. Nonanastomotik preglomeruler arterioler ağ glomerüle yüksek kan akımı sağlar. İnterlobuler arteriyel hidrostatik basınç aortik basıncın %90’ı kadar yüksek kalırken glomerüler kapiller basınç aortik basıncın %55’i kadardır. Afferent arterioller major preglomeruler direnci oluşturur. Afferent arteriol tipik düz kas hücreleri içerir (nörohumoral uyarıya yanıt verir). Glomerüler kapillerlerin terminal uçları glomerül içinde birleşerek postglomerüler direnci oluşturan efferent arteriolü oluşturur. Bu da yüksek glomerüler kapillerler basıncı ve düşük peritübüler kapillerler basıncı oluşturacak şekilde iki görev yapar. Afferent ve efferent arterioller glomerüler kan akımı ve glomerüler basıncın düzenlenmesinde özel bir görev yapar. Afferent arteriollerde direnç değişiklileri kan akımı miktarında, glomerül filtrasyon hızında (GFR) ve glomerüler basınçta değişikliğe yol açar. Efferent arterioler direnç değişiklileri glomerüler basınç ve kan akımında tersi yönde bir etki yapar.

Glomerül renal tübüler sistemin başlangıç segmenti olan Bowman kapsülü ile sarılıdır. Afferent arterioldeki kan akımı glomerüler membrandan filtre edilir. Erişkinde böbrekleri 150 L/gün filtre eder ve bunun %99’u geri emilerek 1-2 L/gün idrar oluşur. Glomerüler filtrat (su ve solüt) veya kan akımının ultrafiltratı (UF) Bowman kapsülünden proksimal tüpe, sonra Henle kulbunun inen koluna ve sonra da distal tüpe geçer. Distal tüp diğer tüplerle birleşir ve kortikal toplama kanallarını oluşturur. Bunlar renal pelvise, o da üretere drene olur.

GFR, dk’da oluşan UF olarak tanımlanır ve glomerül fonksiyonunun bir ölçüsüdür. Asit-baz, ekstrasellüler sıvı-elektrolit ve metabolik homeostazın yönetimi açısından yaşamsaldır. GFR glomerüldeki hidrostatik basınçla paraleldir ve glomerül boyunca afferent ve efferent arterioler direnç ile regüle edilir. GFR değişiklikleri renal disfonksiyonun derecesini yansıtır. GFR klinik ölçümü renal hasarı değerlendirmede, tedaviye yanıtı izlemede ve böbreklerden atılan medikasyonları ayarlamada önemlidir.

GFR inülin klirensi ile ölçülür. Genç erişkinde ortalama GFR yaklaşık 120 (kadın) -130 (erkek) mL/dk’dır. Her 10 yılda (30 ile 40 yaş arası) GFR yaklaşık 10 mL/dk azalır.

Birçok ilaç, toksin ve fizyolojik durumun homeostatik fonksiyona etkisini yorumlamak için renal otoregülasyon önemli bir kavramdır. Böbrekler GFR ve böbrek kan akımını (BKA) günlük diürinal ritm içinde sabit tutar.

GFR otoregülasyonu glomerüler arteriolden tonusu ayarlayan lokal feedback uyarılarla gerçekleşir. Bu değişiklikler ile glomerüler hidrostatik basınç ve hemodinamik faktörler sürdürülür. Otoregülasyon primer olarak afferent arterioldeki düz kaslarla sağlanır. GFR ve BKA perfüzyon basıncı değişikliklerine yanıt ile otoregüle edilir. Ayrıca, glomerüler ve proksimal tüpteki peritübüler kapillerlerdeki intrarenal basınç otoregülatuar yanıtları düzenler. Ortalama arter basıncı 50 mmHg üzerinde olduğunda otoregülasyon sürer.

45

FİZYOPATOLOJ İ

Renal Stres Yanıt

Stres altında böbrekler kan basıncını sürdürmeye ve intravasküler volümü restore etmeye çalışırlar. BKA stres, travma, kanama, ağrı ve egzersiz gibi ekstrensek uyarılardan önemli derecede etkilenir. Bu koşullar sempatik sistem aktivitesini artırır ve α-agonist norepinefrin salgılanarak direk renal vasküler direnç yükselir. Norepinefrin ayrıca renin-anjiotensin-aldosteron sistemini (RAAS) de aktive eder ve böylece arka hipofizden ADH salgılanır. RAAS, BKA ve GFR regülasyonunda önemli rol oynar. Renin, hipotansiyon/şok ile tetiklenerek renal afferent arteriolden salgılanır, tübüler Cl iyon konsantrasyonunu ve sempatik stimulasyonu artırır. Renin, anjiotensin II üretimini artırır. Bu da renal efferent arterioler vazokonstrüksiyon yapar. Anjiotensin II, adrenal korteksten aldosteron salınımında rol oynar. Bazı zehirlenmeler ya da şokta bu sistemin aktivasyonu renal korteksten medullaya olan kan akımında şifte, sodyum ve su geri emiliminde artışa ve idrarda azalmaya neden olur. BKA ve GFR’de azalma daha da sürerse afferent arterioler vazokonstrüksiyon ile sonuçlanır. Bu durum uzun sürerse böbrekte iskemik hasar ve ABY gelişir.

Akut Böbrek Yetmezli ği

ABY, saatler veya günler içinde renal fonksiyonların azalması, azotlu atık ürün birikimi, olasılıkla sıvı birikimi, elektrolit ve asit baz dengesi bozuklukları ile karakterizedir. Serum kreatinin düzeyi 0.5 mg/dL (44 µmol/L) üzerine çıkar, kreatinin klirensi %50 veya daha fazla azalır. ABY üç gruba ayrılabilir: 1. Non-oligürik (>400 mL/gün), 2. Oligürik (<400 mL/gün), 3. anürik (<100 mL/gün).

ABY fizyopatolojisine göre üç gruba ayrılır. Perfüzyon azalmasına bağlı ise prerenal azotemi ya da prerenal yetmezlik, primer intrarenal nedene bağlıysa intrensek renal yetmezlik, tıkanmaya bağlıysa postrenal yetmezlik olarak adlandırılır. Toksik kimyasallarla karşılaşmada prerenal ve renal ABY görülür. Genel olarak prerenal ABY daha çok görülse de YBÜ’de uzamış prerenal durum, sepsis, derin hipotansiyon, toksik madde alımı ve multiorgan yetmezliğe bağlı olarak en sık intrensek renal yetmezlik görülür.

Prerenal azotemi hipoperfüzyona bağlıdır ve alttaki neden kaldırılırsa hızla düzelir. Böbrekler neden uzun sürmedikçe herhangi bir yapısal defekti tamir edebilir. Gerçek veya algılanan hipovolemi prerenal azotemi ile sonuçlanabilir.

Gerçek hipovolemi nedenleri: kanama, kusma, diyare, aşırı idrar çıkarma ve osmotik diürez (hiperglisemi), ağır pankreatit gibi üçüncü boşluğa kayıplar, diüretik aşırı dozajı, yanığa bağlı ciltten aşırı sıvı kaybı. Hissedilen hipovolemi veya azalmış dolaşım volümü nedenleri: konjestif kalp yetmezliği gibi kalp debisinde azalmaya yol açan nedenler. Trisiklik antidepresanlar, kalsiyum kanal blokerleri veya β-blokerler gibi kardiyotoksik ajanlar ABY’ne yol açabilir. Sepsis sistemik vazodilatasyon ve kalp debisi artışı ile beraberdir, ancak stres yanıt olarak renal vazokonstrüksiyona bağlı renal perfüzyon azalmıştır. NSAİİ, ACE inhibitörleri, anjiotensin II reseptör antagonistleri gibi ilaçlar renal hemodinamikleri direk olarak etkileyebilir ve böylece hipovolemik bir tablo oluşturarak prerenal azotemiye yol açabilir.

Dolaşım volümünde düşme santral baroreseptörleri aktive eder ve anjiotensin II, norepinefrin, ADH salınarak vazokonstrüksiyon, su ve tuz tutulumu ile perfüzyon korunmaya çalışılır. Orta derecede hipovolemide efferent arterioler direnç artışı ile salınan anjiotensin II ve intrarenal vazodilatör prostaglandinlerin uyarılmasının etkileri ile renal perfüzyon sürdürülebilir. Ağır hipoperfüzyon bu kompansatuar mekanizmaları giderek etkisiz bırakır ve sonunda renal iskemi ve tübüler hasar gelişir.

Predispoze hastalarda bazı ilaçlar prerenal azotemi ve ABY’ne yol açabilir. En önemlileri nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), diüretikler, ACE inhibitörleri ve anjiotensin II reseptör antagonistleridir. NSAİİ’ler afferent arteriolleri etkileyerek prostaglandin E2’yi (vazodilatör) inhibe eder. ACE inhibitörleri ve anjiotensin II reseptör antagonistleri ise efferent arteriolleri etkiler (anjiotensin II’nin vazokonstrüktif etkisini azaltır). Bu ajanlar otoregülasyonu bozarak prerenal azotemiyi indükleyebilir, orta derece gerçek veya hissedilen hipovolemi ile GFR’de azalmaya neden olabilirler. Bu ilaçlar predispoze ya da düşük akımlı veya hipotansif hastalarda çok dikkatli kullanılmalı, böbrek fonksiyonları yakından izlenmeli, gerekirse ilaç hemen kesilmelidir. ABY’ne yol açan diğer ilaçlar siklosporin ve takrolimus prostaglandine bağlı vazodilatasyonu inhibe eder ve afferent arterioler vazokonstrüksiyona neden olur.

İntrensek renal yetmezlik renal parenkimde gerçek hasarı yansıtır. Bu hasar uzamış prerenal ABY, iskemi, tüp epitel hücrelerinde nekroz ile sonuçlanan akut tübüler nekroza (ATN) bağlı olabilir. ATN için diğer bir etiyoloji toksin (etilen glikol) olabilir. Son olarak interstisyel nefrit veya glomerülonefrit gibi birçok renal ya da sistemik hastalıklar intrensek renal yetmezliğe yol açabilir.

ATN uzamış renal iskeminin doğal bir sonucudur ve böbrek yetmezliği sonucunu yansıtır. Sonunda iskemik tübüler hücreler nekroze olur ve tüp lümenine düşerek tıkanmaya yol açabilir. Bu dökülmüş hücreler idrara granüler ve “çamur kahverengi” bir görünüm verir. Derin intrarenal vazokonstrüksiyon da BKA’nı azaltarak ATN fizyopatolojisinde rol oynar. Bu hemodinamik bozukluklar ile renal oksijen dağılımı daha da bozulur ve iskemik hasar daha da artar. Eğer renal hipoperfüzyon ağır ve uzun sürerse uzamış prerenal ABY ATN’e yol

46

açabilir. Böylece kardiyojenik şok, hipovolemi ile birlikte kanama veya septik şok parenkimal hasar ile sonuçlanabilir. Uzun ve ağır iskemi kortikal nekroz sonucu irreversibl böbrek yetmezliğine gidebilir.

İskemiden sonra, nefrotoksinler ABY’ne yol açar en sık sebeptir. Aminoglikozidler, etilenglikol, NSAİİ, radyokontrast ajanlar en sık karşılaşılan toksinlerdir, ancak demir (heme) pigmentleri, cisplatin gibi kemoterapötik ajanlar, myelom hafif zincir proteinleri ve diğer ilaçlar da sorumlu olabilir. ABY’ne yol açan ilaçlar direk tübüler hasar veya başka mekanizmalarla hasar yapabilir. Amfoterisin B ve siklosporin hem BKA’nı azaltır hem de tübüler hasar yapar. Asetaminofen hepatotoksisite olmadan bile akut interstisyel nefrit (AIN) yapabilir. Toksine bağlı en sık görülen ATN formu etilen glikoldür. AIN’e sekonder ABY en sıklıkla ilaca allerjik reaksiyona bağlıdır. Diğer nedenler; otoimmun hastalıklar (lupus), infeksiyon ajanları (hentavirus ve lejyoner hastalığı) ve infiltratif hastalıklar (sarkoidoz) olabilir. Ani böbrek fonksiyon bozukluğu, interstisyumda ödem ve inflamasyon ile karakterizedir. İlaca bağlı ATN klasik olarak metisilin ile görülür, ayrıca diğer antibiyotikler (sefalosporinler, rifampin, sulfametoksazol) ve ilaçlarla da (NSAİİ, diüretikler) görülebilir. İlaca bağlı ATN’nin klasik klinik görüntüsü eozinofili, ateş ve raş olarak hipersensitivite triadı şeklinde tanımlanır. Bazı hastalarda üçü birden bulunmayabilir. AIN’e bağlı ABY neden olan ilaç kesildiğinde çoğu kez düzelir. Renal iyileşme ilaç kesildikten sonra günler, haftalar alabilir. Steroid verilmesi bu süreyi kısaltabilir.

Kronik analjezik kullanımı ile interstisyel nefrit ve papiller nekroz oluşabilir ve analjezik nefropatisi olarak blinir. Bu sendrom tipik olarak yıllardır çok analjezik kullanan orta yaş kadınlarda görülür. Toksik metabolitler ve meduller iskemiye bağlıdır. Asetaminfen toksik bir metabolite okside olur, hücresel makromoleküllere bağlanarak hücre nekrozuna yol açar. Diğer analjeziklerle birlikte kullanıldığında bu risk artar. Yavaş progresif renal yetmezlik idrarın asitleştirilmesi, konsantrasyonu ve sodyum geri emiliminde bozukluğa yol açar. Kronik ağrı, piüri, hematüri, yan ağrısı nekrotik papiller doku pasajı sendromun klinik görüntüsüdür. Ek olarak asetaminfen, NSAİİ, fenasetin ve siklosporin bu fenomene eşlik eder.

Glomerulitis akut veya subakut formda oluşabilir. Serolojik ve immunopatolojik böbrek incelemesi glomerulitin nedenini tanımlayabilir. Membran glomeruliti romatoid artrit için altın tuzları ve penislamin kullanımı ile ilişkilidir. Minimal değişiklik glomeruliti lityum ve NSAİİ kullanımında görülebilir. Erken tanı önemlidir çünkü immunosüpresif ajanlar ve plazma değişimi ile ABY reversibl olabilir.

Kimyasal toksinler, yiyecekler ve bitkiler

İnhalasyon, dermal alım, hayvan zehirleri gibi birçok toksin renal yetmezliğe yol açabilir. Akut, kronik, mesleki maruziyet, kazara, solvent suistimali, gıda zehirlenmesi şeklinde görülebilir. Mekanizma direk toksisite, hipotansiyon, hemoliz, rabdomiyoliz veya bunların kombinasyonları olabilir.

Etilen glikol alımı özellikle asidoz varlığında büyük olasılıkla böbrek yetmezliği ile sonuçlanabilir. Daha az sıklıkla anilin boyaları, ağır metaller, organik çözücüler, pestisidler ile zehirlenmeler de görülebilir.

Bazı yiyeceklerin aşırı mitarda yenmesi, bazı bitkiler ve mantarlar da nefrotoksik olabilir. En sık hayvan zehiri yılan ısırıkları ile alınır. Böbrek yetmezliği hipotansiyon, hemoliz, direk tübüler hasar ile oluşur. Daha az sıklıkla örümcek ısırıkları görülür.

TANI

Klinik değerlendirmede öykü ve fizik bakı ile ABY etiyolojisi genellikle aydınlatılır. Öyküde volüm durumuna odaklanılmalıdır (susama, ortostatik semptomlar, volüm kayıpları: ateş, diyare), kullandığı ilaçlar, İV kontrastlı radyolojik incelemeler öğrenilmeli, böylece renal hasara predispozisyon değerlendirilmelidir. Tüm organ ve sistem muayeneleri yapılmalıdır. İdrar sedim incelemesi prerenal, renal ABY ayrımını sağlayabilir.

Prerenal ABY’de sodyum ve su emilimi, konsantrasyon yeteneği korunurken renal ABY’de bu yoktur. Genel olarak prerenal ABY’de idrar osmolalitesi > 500 mOsm/kg, sodyum konsantrasyonu < 20 mmol/L ve fraksiyone sodyum atılımı < %1 olur. ATN ve intrensek ABY’de bu durumun tersi görülür. İdrar konsantre edilemez. İdrar osmolalitesi < 350 mOsm/kg, sodyum konsantrasyonu > 20 mmol/L ve fraksiyone sodyum atılımı > %1 dir. Bu bulgular kesin tanı sağlamasa da destekleyicidir. Tanı için kan ve idrar eş zamanlı olarak sıvı veya diüretik vermeden önce alınmalıdır. Kan üre azotu/kreatinin oranı > 20:1 ise prerenal ABY düşünülür. Parenkimal hasar varsa böbrekler serbest sıvı yükünü ve asidemiyi atamaz, hiponatremi ve asidoz ile sonuçlanır. Hiperkalsemi ve hiperürisemi varsa malign olaylar (hücre döngüsü yüksek orandadır) veya prerenal durum düşünülür. Çünkü prerenal yetmezlikte proksimal tüpte ürik asit reabsorbsiyonu artar. Hiperkalsemi nefrojenik diabetes insipidusa yol açabilir ve prerenal azotemiye yol açabilir. Hızla yükselen serum kreatinin kreatin kinaz yüksekliği eşlik ediyorsa rabdomiyoliz düşünülür. Eosinofili varsa allerjik interstisyel nefrit akla gelmelidir.

Postrenal ABY ayrımı da önemlidir. Ani anürilerde düşünülmelidir. Kateterizasyon ile basit obstrüksiyonlar elimine edilir. Renal ultrasonografi ucuz ve yararlıdır.

Yukarıdaki testlerden sonra böbrek biyopsisi genellikle gereksizdir. Biyopsi açıklanamayan ABY, glomerülonefrit, hemolitik-üremik sendrom ve ajanı kesmeyle düzelmeyen interstisyel nefrit ve transplantasyon yapılması durumlarında düşünülür.

47

ABY’DE TEDAV İ STRATEJ İLERİ

En önemli konu ABY’nin geri döndürülebilmesidir. Ayrıca metabolik, sıvı-elektrolit bozukluk da düzeltilmelidir. İlk değerlendirme sonrası hastanın renal replasman tedavisine ihtiyacı olup olmadığı belirlenmelidir.

IV volüm açığı varsa sıvı verilmelidir. Kristalloidler çoğu durumda verilebilir, ancak kolloidler de karaciğer hastalığı, aktif kanama, kanama diatezi durumlarında yararlıdır. Hassas kişilerde vazoaktif ilaçlar kesilmelidir. Akut aşırı doza bağlı gelişen prerenal ABY’de erişkin hastaya 1-2 L salin verilir. YBÜ’de invaziv hemodinamik monitörizasyon volüm tedavisine rehber olabilir. Prerenal ABY’de diüretikler zararlı olabilir.

İntrarenal ABY’de tedavinin temeli destek tedavi ve komplikasyonların kontrolüdür. RRT sıklıkla gereklidir.

Oligürik hastalara diüretik furosemid ve mannitol sakıncaları da göz önünde tutularak dikkatle verilebilir. Tartışmalı bir ilaç da dopamindir ve gerekirse renal dozda çok dikkatle verilebilir. Ancak potansiyel yan etkiler olarak taşiaritmi, barsak veya parmaklarda iskemi, ekstravazasyon hasarı ve pulmoner şantlar görülebilir. Kullanılmasını önermeyenler de vardır.

Hipervolemi özellikle oligürik hastalarda sorundur. Sıvı kısıtlanmalıdır. Volüm fazlalığı juguler dolgunluk, pulmoner raller, 3.kalp sesi ve periferik ödemle kendini gösterir. Loop diüretik furosemid idrarı artırarak yararlı olabilir. Volüm yükü ve kan basıncını kontrol etmek için RRT gerekebilir.

ABY’de diğer önemli bir komplikasyon hiperkalemidir. Potasyum distal tüpe ve kortikal toplayıcı kanallara sekrete edilir. ABY’de birikerek parestezi, güçsüzlük, hiporefleksi, paralizi, kalp bloğu, ventriküler taşikardi ve fatal aritmilere yol açabilir. Hafif ve semptomsuz hiperkalemi loop diüretik, potasyum kısıtlaması, potasyum bağlayıcı reçine ile düzeltilebilir. Ciddi hiperkalemi (>6.5 mEq/L) acil tedavi gerektirir. EKG bulguları (T sivriliği, QRS genişlemesi) dikkate alınmalıdır. Acil tedavide Ca-glukonat, IV insülin-dextroz, β-agonist (inhale albuterol) ve Na-bikarbonat gereklidir. Diyaliz gerekebilir.

ABY hastalarında diyaliz çok yönlü ve destekleyici bir tedavi sunar. Sıvı yükü atılır, elektrolit bozuklukları, üremik sendrom ve metabolik asidoz düzeltilir. Biyo-uyumlu memebranların kullanımı iyileşmeyi hızlandırabilir. RRT için üç yöntem kullanılır: aralıklı heodiyaliz (günlük veya haftada 3 kez 4 er saat), sürekli RRT ve periton diyalizi. Kritik hastada sürekli RRT (CVVH/CVVHDF) daha iyi tolere edilir. İlaç ve toksinlerin eliminasyonu için de yararlıdır.

KARD İYOVASKÜLER TOKS İKOLOJ İ

Kardiyovasküler komplikasyonlar ilaç zehirlenmelerinin morbidite ve mortalitesinde önemli bir yer tutar. İlaç veya toksine bağlı kardiyovasküler sendromlar; hipotansiyon ve dolaşım şoku, hipertansiyon, aritmiler ve pulmoner ödem’dir.

HİPOTANSİYON ve DOLA�IM �OKU

Hipotansiyon birçok farklı ajan aşırı dozajında görülebilir. Hipotansiyon mekanizmaları ve hemodinamik tablolar altta yatan hastalığa bağlı olarak da çok çeşitli olabilir. Kalp debisi, ilaca bağlı miyokardial depresyon, venöz göllenmeye bağlı rölatif hipovolemi veya damar yaralanmasına bağlı gerçek hipovolemi sonucu azalabilir. Periferik vasküler direnç, ilaca bağlı vasküler relaksasyon, adrenerjik reseptör blokajı veya santral vazomotor tonus depresyonu ile azalabilir. Hipoksi, asidoz ve hipotansiyona bağlı miyokardial ve vasküler disfonksyon tabloyu karmaşık hale getirebilir.

Hipotansiyonun önemi klinisyeni olası dolaşım yetmezliğine karşı uyarmasındadır. Kan basıncı aynı zamanda tedaviye yanıt içinde önemli bir parametredir. Dolaşım şoku tanısı doku hipoperfüzyonu bulgusu ile konur. İdrar çıkışı ve laktat gibi hücre metabolizması belirteçleri hipoperfüzyon için kullanışlı endikatörlerdir, ancak fiziksel bulgular, hemodinamik değerler ve diğer metabolik parameterelerle (arter kan gazı, glukoz) birlikte yorumlanmalıdır. Koroner arter veya serebrovasküler hastalığı olanlarda kardiak veya serebral iskemi hipotansiyonun tolere edilebilir sınırını daraltabilir.

Tedavi: Hipotansif hastalar, vital bulguları, sıvı alımı-çıkarımı, vücut ağırlığı ve diğer dolaşımsal fonksiyonları parametrelerinin sürekli izlenebilmesi için YBÜ’ne alınmalıdır. Arter kan basıncı ölçümü zor olduğundan çoğu kez hipotansiyonda doğru değer yansımaz, direk intra-arteriyel kan basıncı ölçümü tercih edilir.

Hipotansif hastada doku hipoperfüzyon bulgusu yoksa, idrar çıkışı ve hissedilmeyen kayıpların yerine konması yeterlidir. Doku hipoperfüzyonu olan hastalarda asid-baz ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi ve uygun sıvı tedavisi perfüzyonu düzeltir. Ancak, artmış pulmoner vasküler permeabilite birçok aşırı doz hastasında durumu komplike eder ve sıvı tedavisi pulmoner ödeme yol açabilir. Bu nedenle, sıvı dikkatle verilmelidir. En güvenlisi sıvıyı küçük volümlerde aralıklı infüze etmektir (100-200 mL normal salin). Klinik yanıt yetersiz olursa ve hastada pulmoner ödem gelişmezse kısa infüzyonlar tekrarlanmalıdır ancak 1-2 saatte total 1000-2000 mL aşılmamalıdır. Pulmoner ödem bulgusu olarak hipoksi kötüleşir, akciğer kompliansı azalır ve raller duyulur.

48

Sıvı tedavisine rağmen şok sürerse, pulmoner arter kateterizasyonu ile pulmoner arter, PCWP, kalp debisi ve miks venöz O2 ölçümü sıvı tedavisini izlemede ve ilaç tedavisini optimize etmede yararlıdır. Aşırı sıvı yüklemeden ve pulmoner ödem gelişmeden doku perfüzyonu yeniden sağlanmalır. PCWP düşük kaldıkça (<12 mm Hg), sıvı tedavisine devam edilebilir. Eğer PCWP normale geldikten sonra doku hipoperfüzyonu sürüyorsa veya pulmoner ödem gelişiyorsa, pressör veya inotropik ajanlar verilmelidir. Kronik kalp yetmezliği olanlarda, yeterli kalp debisini sürdürmek için yüksek basınçlar (≤20 mm Hg) gerekebilir ve sıvı tedavisi dolum basıncından çok pulmoner ödemin klinik bulgularına göre yönetilmelidir.

Hemodinamik izlem pressör veya inotropik ilaçların seçiminde yardımcıdır. Örneğin, eğer dolaşım yetmezliği düşük veya normal periferik vasküler direnç (PVR) ile birlikte ise norepinefrin veya dopamin seçilmelidir. Her iki ajan da vazokonstrüktördür ve biraz inotropik etkileri vardır. Vasküler direncin normalizasyonu infüzyon hızı ile sağlanır. Düşük doz dopaminin renal vazodilatatör etkisi tercih edilen bir pressör olmasını sağlayabilir; ancak, “renal doz” dopaminin sınırda veya vazokonstrüktör tedaviye eşlik eden renal yetmezlikte yararını gösteren kanıt yoktur. Vazodilatör şok standart yüksek doz vazopressörlere dirençlidir, tedaviye vazopressin eklenmesi yararlı olabilir.

Dolaşımsal yetmezlikte vasküler direnç normal veya yüksek ve deprese kalp debisi belirleyici faktör ise kalp debisini artıran ilaçlar veya girişimler seçilmelidir. Isoproterenol aritmojenik olabilse de, özellikle bradiaritmiler ile birlikte olan miyokardial depresyonda yararlıdır. Dobutamin daha selektif inotropik ve daha az aritmojenik etkilidir. Bazı hastalarda, fosfodiesteraz inhibitörü amrinon eklenmesi hemodinamiyi iyileştirir. Amrinon hem inotropik hem de vazodilatatör etkilidir ve PVR düşükse kullanılmamalıdır. Miyokard depresyonlu ve düşük vasküler dirençli hastalar, epinefrin veya norepinefrin kombinasyonları veya dopamin ve isoproterenol kullanılabilir. Miyokardial kontraktiliteyi artıran spesifik ajanlar (kalsiyum antagonisti aşırı dozunda kalsiyum, insulin/dekstroz ve β-bloker aşırı dozunda glukagon) yararlı olabilir. Eğer sıvı replasmanı, vazopressörler ve diğer inotropik ajanlar ilaca bağlı şoku düzeltemezse, dolaşımsal destek cihazları kullanılmalıdır (intra-aortik balon pompası veya kardiyopulmoner bypass).

Pressör tedavi potansiyel riskler taşır: pressöre-bağlı venokonstrüksiyon venöz dönüşü artırabilir ve pulmoner ödemi kötüleştirebilir ve arterioler konstrüksiyon doku perfüzyonunu daha da azaltabilir. Ancak, sedatif ilaçların aşırı dozajında norepinefrin infüzyonu ile, norepinefrinin kalp debisine olan pozitif etkileri vazokonstrüktör etkilerini bastırır ve vasküler direnç artmaksızın kan basıncı yükselir.

ARİTMİLER: Aritmi oluşumu ve yönetiminde üç temel mekanizma; anormal impuls formasyonu, anormal impuls iletimi ve anormal tetiklemedir. Aritmiler supraventriküler, ventriküler, geniş komplex, bradiaritmiler olarak sınıflanabilir. Toksikolojik durumlarda aritmilere de özel bir önem vermek gereklidir.

TOKSİK KARAC İĞER YETMEZLİĞİ

Birçok maddeye bağlı olarak karaciğer yetmezliği gelişebilir ve masif hepatik nekroz sonucu hepatik disfonksiyonla karakterizedir. Fulminan karaciğer yetmezliği (FKY) herhangi bir yaşa özgü değildir ve çoğu olgu 30 yaşından genç olarak bildirilmiştir. YBÜ desteği ve gerekirse karaciğer nakli gibi sınırlı tedavi seçenekleri vardır. Geçen dekatlara göre teknolojik gelişme, tanımlama, komplikasyonların erken tedavisi ve transplantasyona gidecek hastalara prognostik kriterlerin belirlenmesi gibi nedenlerle sağ kalım artmıştır. ABD’de FKY 2000 olgu/yıl ve nadir bir durum olarak bildirilmektedir.

Sarılık ve ensefalopati gelişimi arasındaki süreye göre FKY hiperakut (0-7 gün), akut (8-28 gün) ve subakut (29 gün-12 hafta) olarak sınıflanmıştır. Mortalite oranları sırasıyla %36, %14 ve %7 olarak bildirilmiştir. Multiorgan yetersizliği ile birlikte mortalite çok yüksektir (%55-90). Bu oranlar karaciğer nakli olduğunda çok değişmektedir. Ayrıca kısa sürede ortaya çıkan ensefalopatili olgularda sağ kalım şansı daha yüksek olabilir. Sonuçta bu sürelerin tek başına prognostik faktör olmadığı FKY etiyolojisi, yaş, PT, faktör V düzeyi, renal fonksiyon ve mental durum gibi diğer bağımsız faktörlerin de hesaba katılması gerektiği saptanmıştır.

PATOGENEZ

Karaciğer yetmezliğinde sentez fonksiyonları (hipoalbuminemi, pıhtılaşma faktörleri), glukoneogenesis (hipoglisemi), ilaç ve toksin metabolizması (narkotik ve benzodiazepinlere duyarlık artar, amonyak yükselir), ekskretuar işlev, ısı regülasyonu (hipotermi) ve SSS fonksiyonları (ensefalopati) bozulur. Bu parametrelerden bazıları prognostik göstergeler ve hasarın ciddiyetinin belirlenmesi için kullanılır.

FKY oluşum mekanizması tam anlaşılamamıştır. Kimyasal, immunolojik ve diğer nedenlere bağlı hepatosit hücre membran hasarı sonucu hücre nekrozuna bağlıdır. Membran hasarı ile enzim, koenzim ve elektrolitler hücreden sızar ve hücre ölümüne yol açar. Bir inflamasyon kaskadının geliştiği ve karaciğerin rejenerasyon yeteneğini sağlayan growth faktörlerde azalma olduğu ileri sürülmüştür.

ETİYOLOJ İ VE AYIRICI TANI

49

Etiyoloji FKY’de %60-80 oranında belirlenebilmektedir ve “toksik” ve “nontoksik” olarak iki gruba ayrılabilir. Toksik nedenler, ilaçlar, kimyasallar, madde istismarı ve biyolojik ajanlardır. Nontoksik ajanlar arasında infeksiyonlar, iskemi, metabolik sorunlar, malignensi, otoimmun sorunlar ve nakil sonrası primer doku reddi sayılabilir. FKY zedelenmenin genel sonucu olduğu için etiyolojik nedenlerin klinik, prognostik ve tedavideki rollerini sınıflandırmak ve ayırmak zordur. Ayrıntılı hasta öyküsü yeterli olmaz ve detaylı laboratuar verilerine başvurulur. En sık nedenler viral etkenler ve ilaçlardır.

Toksik nedenler

İlaçlar: Terapötik ya da toksik dozlarda pek çok ilaç asemptomatik karaciğer enzim yüksekliğinden FKY’ne kadar karaciğer hasarına neden olabilir. İlaçlar direk hepatosit membranına hasar yapabildiği gibi, kolestaz, steatozis, idiosenkrazi, fibrozis, veno-oklusiv hastalık, vaskülit ve granülomatöz reaksiyonlara da neden olabilir. İlacın tipi ve maruziyet süresi önemlidir.

Asetaminofen ABD’de en sık etkendir ve sıklıkla intihar amaçlı alıma bağlıdır. Günlük 350 mg/kg üstü ciddi karaciğer hasarına yol açar. Genellikle aşırı doz alımları kronik ağrısı olanlar, alkolikler, sitokrom p-450 enzim indükleyici ilaç alanlar (isoniazid, rifampin) ve açlıkta (glutatyon depoları azalmıştır) görülür. Transferaz düzeyleri tipik olarak çok yüksektir ve 4000 U/L üzerine çıkar.

Doza bağımlı olmayan hipersensitivite ve idiosenkratik reaksiyonlar da görülebilir. Fenitoin, para-amino salisilat, klorpromazin, sulfonamidler bunlara örnektir. İmmunolojik ilaç-protein kompleksleri de (neoantijen) hasara neden olabilir.

Halojenli inhalasyon anestezikleri nadiren toksik hepatitle ilişkili olabilir. Ancak FKY nadirdir. Sıklıkla çok kez aynı ajanla anestezi alanlarda toksik allerjik kombinasyonlu bir reaksiyondur. Makrolid antibiyotikler, tetrasiklin NSAİİ’ler nadiren hepatik nekroza yol açabilirler.

Bitkisel ürünler: Bu tür ürünlerle olduğu bildirilen hepatotoksisite olguları giderek artmaktadır.

İlaç ve madde suistimali: Kokain, MDMA (Ecstasy), fensiklidin, toluen veya trikloretilen içeren solventler karaciğer hasarına yol açabilir. Bu hasar karaciğer iskemisi, hipksemi, yüksek ateş, rabdomiyoliz ve/veya direk hepatotoksik etkiye bağlı olabilir.

Kimyasallar: Endüstriyel temizleyici florlu veya halojenli hidrokarbon içeren kimyasallar hepatik nekroz, yağ infiltrasyonu ve sonuçta FKY’ne yol açabilir.

Biyolojik ajanlar: Zehirli mantarlar (Amanita muscarina, A.falloides, A.verna). Tadı ve görüntüsü veya kokusundan anlaşılmaz. Yedikten 6-12 saat sonra ateş, bulantı, kusma ve ağır diyare olur. Hasta iyileşir gibi görünürken 24-48 saatte karaciğer ve böbrek yetmezliği gelişmeye başlar. 3-5 gün içinde sarılık, ensefalopati ve ölüm görülebilir. Karaciğer nakli hayat kurtarıcı olabilir.

TANI VE KOMPL İKASYONLAR

Başlangıçta halsizlik, bulantı, iştahsızlık gibi nonspesifik bulgular görülür. Daha sonra sarılık, mental durum değişiklikleri ve hızla komaya gidiş söz konusudur. Sağ üst kadranda perküsyonda submatite alınması (karaciğer nekrozu) uyarıcı olabilir. Fetor hepatikus sıklıkla vardır, ancak tanınması subjektivite nedeniyle zor olabilir. Subakut KY’de asit de bulunabilir. Düşük kan basıncı (SVR düşük) ve hipotermi de bulunabilir. Laboratuarda serum aminotransferazlarda yükselme, kan şekeri düşüklüğü, PT uzaması görülür. Kan gazında solunumsal alkaloz bulunabilir. Hastalık sürecinde beyin ödemi, böbrek yetmezliği, kardiyovasküler, pulmoner ve metabolik bozukluklar, infeksiyonlar, GI kanama ve malnütrisyona bağlı komplikasyonlar görülebilir. Multiorgan yetmezliği genellikle tabloya girer. Sağ kalım ile komplikasyon oranı ters orantılıdır. Tanı elverişli bir kriter ve indeks skalası olmadığı için genellikle gecikir. Böylece erken tanı ve tedavi şansı da azalmış olur. Sonuçta koagülopati, sarılık ve mental değişiklik en bariz bulgular olarak karşımıza çıkar.

Koagülopati: Karaciğer yetmezliğinin ilk bulgusu olabilir. Pıhtılaşma faktörleri sentezinde bozukluğa bağlıdır. PT uzar ve faktör V düzeyi düşer. FKY’de DİK ve lokal fibrinolizis görülebilir. Taze donmuş plazma (kanama yoksa gereksiz) yararlı olabilir.

Trombosit fonsiyonlarında bozukluk (kapiller kanama zamanı uzar) ve trombositopeni kemik iliği supresyonu, hipersplenizm ve damar içi tüketime bağlıdır.

Ensefalopati: FKY’de ajitasyon, deliryum, paranoid davranışlar ve psikotik bir tablo olarak görülebilir. Stupor ve koma kötü prognoz göstergesidir. Patogenez tam anlaşılmasa da reversibl olduğundan metabolik olduğu düşünülür. Hepatik klirens düştüğü için artan nöroaktif humoral maddeler mental durum değişikliğinden sorumludur. Kan-beyin bariyeri de bozulmuştur. Beyine etki edebilecek maddeler daha kolay geçer.

Beyin ödemi: Beyin ödemi ve KİBA FKY’nin sık (%80) bir komplikasyonudur. Herniasyon (%25-30) FHY’de en sık ölüm sebebidir.

Kardiyovasküler bozukluklar: Sistemik hipotansiyon SVR düşmesi, bakteremi, hemoraji, hipovolemi, artmış interstisyel ödem ve KİBA’na bağlı olarak çoğu FKY hastasında görülür. Hastaların %60’ında etiyoloji

50

saptanamaz. Çoğu hasta evre IV ensefalopatidir ve aritmileri vardır. ST, T değişiklikleri, sinüs taşikardisi (en sık), kalp bloğu ve kardiyak arrest görülebilir. Hipoksemi, asidoz, hiperkalemi ve beyin ödemi görülebilir.

Böbrek yetmezli ği: FKY’de prerenal azotemi, hepatorenal sendrom ve ATN olarak %75 oranına kadar böbrek yetmezliği görülmektedir. Hepatorenal sendromda serum kreatinin değeri >1.5 mg/dL, idrar sodyum konsantrasyonu <10 mEq/L olur. Sistemik hipotansiyon ve splanknik vazodilatasyon renin-anjiotensin-aldosteron sistemini aktive eder ve renal vazokonstrüksiyona neden olur. Renal vazokonstrüksiyon renal perfüzyon basıncını ve GFR’i düşürür, ödem ve asite yol açan sodyum retansiyonu olur.

Pulmoner ve ventilatuar bozukluklar: Özellikle beyin ödemi bulunan hastalarda %30’a kadar varan oranda pulmoner ödem gözlenir. Pulmoner arter kateteri sıvı yönetiminde yol göstericidir ve sağ kalıma olumlu etkisi gösterilmiştir. İntrapulmoner AV şantlar, hepatik nekroz nedeniyle hücre artıklarına bağlı periferik kapiller tıkanma, düşük dereceli DİK, interstisyel ödem ve artmış vazomotor tonus sonuçta anaerobik metabolizmaya bağlı laktik asidoza yol açar. Bu da beyin ödemini artırır.

İnfeksiyon: Polimorfonükleer lökositlerin metabolik inhibisyonu bağışıklığı azaltarak FKY hastalarını bakteriyel ve fungal infeksiyonlara duyarlı hale getirir. Kateterler, antasit ilaçlar, mekanik solunum, koma ve geniş spektrumlu antibiyotikler infeksiyon riskini artırır. Cilt flora bakterileri (Stafilokok, streptokok spp) en sık etkenlerdir. Profilaktik antibiyotiklerin sağ kalıma katkısı yoktur.

Gastrointestinal kanama: Ciddi koagülopati nedeniyle FKY’de özellikle üst GİS’ten daha çok görülür. Diffüz hemorajik gastrit, özafajit ve NG tüp travması en sık etiyolojik nedenlerdir. Doku hipoksisi, bakteremi, trombosit fonksiyon bozukluğu kanama riskini artıran diğer faktörlerdir. Aşırı kanama kan basıncı düşüklüğünü artırarak doku hipoksisini daha da kötüleştirir ve prerenal yetmezliğe götürür.

Metabolik bozukluklar: Elektrolit ve asit-baz dengesi bozuklukları FKY’de sıktır. Sodyum, potasyum ve sıvı dengesi bozuklukları görülür. Hipofosfatemi, hipomagnezemi ve hipokalsemi de görülebilir. Asit-baz dengesi bozuklukları komplekstir ve solunumsal alkaloz da gelişir. Laktik asidoz varlığı kötü prognoz işaretidir. Ciddi hipoglisemiler (<40 mg/dL) görülebilir. Beyin hasarını önlemek için hızla glikoz verilmelidir.

TANI ÇALI�MALARI

Laboratuar ve radyolojik çalışmalar ile tanı doğrulanır. Etiyolojiye, prognoz tahminine ve komplikasyonların araştırılmasına yönelik de çalışmalar yapılır. Kan şekeri yakından (2 saatlik aralarla) izlenmelidir. Elektrolitler, hematokrit, arteriyel kan gazları da günde en az 3 kez bakılmalıdır. Koagulasyon çalışmaları günde 2 kez yapılmalıdır. Klinik gerektiriyorsa intraserebral kanama ve beyin ödemi açısından BT çekilmelidir.

TEDAVİ

Hastalığın akut dekompanzasyon riski ve komplikasyonların ciddiyeti nedeniyle hastalar YBÜ’de izlenmeli ve tedavi edilmeli, mümkünse transplantasyon yapılabilen bir merkeze yönlendirilmelidir.

Koagülopati: Sağ kalıma etkisi yoktur ve profilaktik düzeltme önerilmez. Ayrıca durumu değerlendirmede karmaşa, volüm yükü ve beyin ödemini artırma gibi kötü etkileri de olabilir. Kanama/GİS hemorajisi olursa veya invaziv girişim yapılacaksa kan ürünleri (taze donmuş plazma, rekombinant faktör VIIa) kullanılabillir.

Ensefalopati: Evre 4 ensefalopati hastası entübe edilmelidir. Standart tedavide NG ile günde 3-4 kez 30 mL laktuloz lavmanı yapılır. Nitrojen (amonyak) atıkları barsak lümeninden temizlemek amaçlıdır. Ensefalopatinin kontrolu zor ise oral neomisin eklenir.

Beyin ödemi: Kafa içi basıncı < 20 mmHg, beyin perfüzyon basıncı da > 50 mmHg olarak tutulmaya çalışılır. KİB yükselirse 0.5-1 mg/kg mannitol verilerek plazma osmolalitesi 310-320 mOsm/kg arasında tutulur. Hipervolemi için diyaliz gerekebilir. Ajitasyon KİB’nı artırabileceğinden titre edilmiş düşük dozlarla çok dikkatli bir şekilde sedasyon yapılabilir. Yatak başı 10-20 derece yükseltilirse KİB bir miktar düşer. Çok fazla yükseltilmesi de beyin perfüzyon basıncını azaltabilir, 30 dereceden fazla yükseltilmemelidir.

Böbrek yetmezli ği: Nefrotoksik ilaçlardan sakınılmalıdır. Kan basıncı ve damar içi volüm uygun şekilde sürdürülmelidir. Kan üre azotu hepatik yetmezlik nedeniyle düşük olarak gözükür.

İnfeksiyon: En sık solunum yolu, idrar yolu ve kan infekte olur. Kültür sonucuna göre antibiyotik verilir.

Gastrointestinal kanama: Mide koruyucu proton pompa inhibitörü veya sukralfat verilebilir. Koagülopati ve trombositopeni gerekirse düzeltilmelidir. Varis kanaması varsa octreotide kullanılabilir.

Beslenme: Protein kısıtlamalı enteral beslenme uygundur.

Prognoz: FKY hastaları iki ana gruba ayrılır: karaciğerinde rezervi olan, tedaviden yardım görebilecek ve reversibl hasarı olanlar ve tedavinin yararı olmayacak, irreversibl hasarlı hastalar. İkinci gruptaki hastaların nakil yapılmaz ise yaşama şansı %20’nin altındadır ve transplantasyon adayıdırlar. Transplantasyon sonrası sağ kalım %55-75 kadardır. Hasta yaşı < 10 ve >40 ise prognoz daha kötüdür.

51

Gelecekte olabilecekler

Donör organ bulmak zor olduğu için alternatif yöntemler üzerinde çalışılmaktadır. Bunlar geçici süre hastayı yaşatmak ve transplantasyon ile arada köprü oluşturmaya yöneliktir: destek (auxiliary) karaciğer transplantasyonu, karaciğer diyaliz sistemleri, yapay karaciğer destek sistemleri ve ksenotransplantasyon. Hemodiyaliz, kömür hemoperfüzyonu, kan ve plazma değişimi deneme aşamasındadır. Destek karaciğer transplantasyonu parsiyel karaciğer dokusu naklini içerir. Bu doku hastanın bağımsız yaşamasına yetmese de hastanın kendi karaciğerinin kurtulmasına destek verebilir.

Bundan sonra YBÜ’de sık görülen güncel spesifik toksik sendromların bazıları ele alınacaktır

ASETAM İNOFEN TOKSİSİTESİNE BAĞLI FULM İNAN KARAC İĞER YETMEZLİĞİ

Asetaminofen en sık kullanılan ve bu nedenle de en sık aşırı doz bildirilen ilaçtır. Tedavisi gastrik dekontaminasyon, destek tedavi ve N-asetilsistein verilmesidir. Tedavi dozlarında, glukuronidasyon ve sulfasyon ile karaciğerde metabolize edilir, az miktarda P-450 metabolizması ile toksik metabolit N-asetilbenzoquinoneimin oluşur ve bu hepatik glutatyon ile detoksifite edilir. Aşırı doz asetaminofen (akut >7.5 g erişkinde, >150 mg/kg çocukta) ile endojen glutatyon depoları boşalır, sonra N-asetilbenzoquinoneimin birikir ve hücre proteinleri ile reaksiyona girererek hepatik ve renal disfonksiyona yol açar.

N-asetilsistein glutatyon rezervlerini yerine koyan ve hücre içi glutatyon kaynağı olan bir antidot görevi görür. Eğer asetaminofen alımından sonraki 8 saat içinde verilebilirse hepatotoksisiteyi önler. Sekiz saatten sonra N-asetilsistein başlanırsa ya da çok aşırı doz asetaminofen alınmışsa tedaviye rağmen hepatotoksisite riski vardır. Hepatotoksik hastaların küçük bir kısmında FKY gelişir. Önceleri bu hastalarda morbidite ve mortalite yüksekti. Ancak, ortotopik karaciğer nakli ve intravenöz N-asetilsistein kullanımı ile mortalite azalmıştır. Sıvı ve hemodinamik resusitasyona rağmen sistemik pH<7.30 ise mortalite %95’tir. PT >100 sn, serum kreatinin >3.3 mg/dl ve grade III-IV hepatik ensefalopati kombinasyonunda mortalite %77 olarak bulunmuştur.

N-asetilsistein başlanması için ilk 16 saatten sonrası geç olsa da yararlı olabilir. Asetaminofene bağlı fulminan hepatik yetmezlikli 50 hastalık bir çalışmada geç iv N-asetilsistein verilmesi kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Deneysel tedavi hastalar kutulana, ölene ya da karaciğer nakline kadar sürdürülmüştür. Tedavi gr’da N-asetilsistein verilme zamanı zehirlenmeden sonraki 53. saat (36±80 saat). N-asetilsistein gr’da mortalite azalmıştır (%52ye karşı %80), serebral ödem (%40a karşı %68) ve kan basıncı için gerekli inotropik tedavi gereksinimi düşük bulunmuştur. Bu hastalarda N-asetilsistein in yararı oksijen transportunu artırmasına ve dokuda kullanımına bağlı olabilir.

Asetaminofene bağlı FKY, ilaç alımından sonra nekadar süre geçtiğinden bağımsızdır, N-asetilsistein iv yol öncelikli olarak verilmelidir. Yükleme dozu 140 mg/kg, idame 70 mg/kg/4 saat. Bu tedavi hepatotoksisite biyokimyasal verileri düzelene kadar sürdürülmelidir. Enteral yol kullanılamıyor ve iv ilaç yok ise, oral formdan iv solusyon yapılabilir. Ancak, istenmeyen etkiler sık olduğundan deneyimli bir eczacı bunu hazırlamalıdır, kutanöz reaksiyonlar %10, bronkospazm %5 (astımda 2.8 kat fazla). Dilüe solusyon, 0.2-µm delikli filtre, yavaş bolus infüzyon (>30–60 dk) ve astımlılara önceden antihistaminik verilmesi önerilir.

SEROTONİN SENDROMU

Depresyon ve bipolar bozukluk gibi psikiatrik bozukluklarda SSS serotonin iletimi ve aktivitesini artıran ilaçlar kullanılır. Serotonin sendromu bu ilaçların kullanımına bağlı komplikasyondur ve konfüzyon, otonomik instabilite ve nöromusküler anormalliklerle karakterizedir. Sendromun fizyopatolojisi tam açık değildir.

Serotonin sendromu sıklıkla SSS serotonerjik aktivitesini artıran iki veya daha çok ilaç almakla gelişir. En sık bildirilenler, MAO inhibitörleri ile birlikte meperidin, triptofan, selektif serotonin reuptake inhibitörleri veya trisiklik antidepresanlardır. Tek ajan da bu sendroma yol açabilir, bazen tedavi dozlarında, ama esasen aşırı doz ile görülür. Clomipramin ve 3,4-metilenedioksi-metamfetamin (Ecstasy) ait çalışmalar vardır. Bir serotonerjik ajan kesildikten sonra tam temizlenmeden ikinci bir benzer ajan başlanması ile de görülebilir.

Serotonin sendromu tedavisinde en önemli adım bu ilaçları alanlarda bulguların tanınmasıdır. Semptomlar tipik olarak ilaç alımından sonra dakikalar-saatler içinde başlar ve genellikle 12-24 saatte çözülür. Hafif olgularda semptomlar az iken, ciddi olgularda duyu değişiklikleri, myoklonus, titreme, rijidite şeklinde musküler hiperaktivite ve hipertermi görülür. Tedavi edilmeyenlerde rabdomiyoliz, renal yetmezlik, hepatik disfonksiyon, DİK, masif ilaç alımı ile kardiovasküler kollaps ve ölüm görülür. Tüm serotonerjik ilaçlar kesilir (meperidin, dekstrometorfan), benzodiazepinlerle musküler hiperaktivite ve hızlı external soğutma ile hipertermi azaltılır. Benzodiazepinler yetersiz kalırsa siproheptadin veya nöromusküler blokaj gerekebilir. Hızlı ve iyi bir destek tedavi ile çoğu hasta hızla iyileşir.

SULFONİLÜRE A�IRI DOZAJI İÇİN OCTREOTIDE

52

Diabetes mellitus tedavisinde sülfonilüreler kullanılır ve aşırı dozajı sıktır. Sülfonilüreler in vitro potasyum hücreden atılışını inhibe ederler ve in vivo glukoza pankreatik β hücre duyarlılığını artırarak, insulin sekresyonunu artırırlar. Böylece, sülfonilüre aşırı dozajı hiperinsulinemik bir duruma ve hipoglisemiye neden olur, Ciddiyet ve süre ilacın potensi ve yarı ömrüne bağlıdır. Tedavi glikozun, oral-IV veya heriki yoldan verilmesi ve gastrointestinal dekontaminasyondur. Diğer tedaviler: glukagon, diazoxide, kortikosteroidler ve idrarın alkalileştirilmesi. Eskiden, özellikle uzun yarı ömürlü sülfonilürelerin aşırı dozuna bağlı hipokalemi, hipofosfatemi ve rebound hipoglisemi sorundu.

Octreotide somatostatinin sentetik analoğudur, potensi yüksek, etki süresi uzundur. İnsulin salınımını inhibe eder. Somatostatin ve octreotide birlikte GH, TRH ve GİS hormonları (gastrin, secretin, ve motilin) sekresyonunu inhibie eder. Octreotide ayrıca GH, TRH salgılayan pitüiter bez adenomlarında, metastatik pankreatik adacık hücre ve karsinoid tm’de, özafageal varis kanamasında ve sekretuar diyarede kullanılır.

Somatostatin ve octreotid’in sülfonilüreye bağlı hipoglisemi tedavisi çalışmaları hayvan ve gönüllüler üzerindedir. Somatostatinin glikoz infüzyonları veya tolbutamid verilmesi sırasındaki insülin salınımı üzerine kısa süreli inhibitör etkisi gösterilmiştir. Somatostatin ile karşılaştırıldığında, octreotid insulin salınımına eşdeğer inhibitör etkiye sahiptir, ama daha uzun etkilidir (6-8 saat).

Octreotide şimdi sülfonilüre aşırı dozuna bağlı hipoglisemilerde başarı ile kullanılmaktadır. Erişkinde 40-100 µg subkutan 6-12saatte bir verilir. Tedavi süresi sülfonilürenin etki süresine bağlıdır ve 48-72 saate kadar uzatılabilir. Octreotid iyi tolere edilir, kan şekeri yakından izlenir ve tedavi hipoglisemi geçene kadar sürdürülür. Komplikasyonlar az ve mortalite yoktur. En sık komplikasyon acromegali veya insulinomalarda yüksek-doz uzun-süreli tedavi alanlarda görülür ve bunlarda glisemik kontrol kötüleşebilir. Bu sorunlar kısa süreli tedavide nadirdir. Advers etkiler akut enjeksiyonda ağrı, bulantı, kusma, diare ve olası hiperglisemidir. Bazı hastalarda octreotide kesildikten sonra gecikmiş hipoglisemi görülebilir, bunlar son dozdan sonra rebound hipoglisemi için enaz 12-24 saat gözlenmelidir.

Octreotid avantajları olsa da mortalite oranını çok düşürmez ve dikkatli glikoz infüzyonu ile maliyet daha ucuzdur (3 günlük tedavi ile < $150.00). Bu nedenlerle, ilk seçenek tedavide semptomatik hipoglisemi varsa ve serum glikozu < 60 mg/dl ise ve dekstroz verilmesine dirençli ise başlanmalıdır.

KALS İYUM KANAL BLOKER İ TOKSİSİTESİNDE INSULIN ve GL İKOZ

Kalsiyum blokerleri hücre dış zarında kalsiyum kanallarını inhibe ederek Ca girişini engeller. Bu blokaj damar düz kas tonusunu azaltır, arteriyel dilatasyon ve miyokard üzerinde negatif inotropik etki yapar. Sinoatrial ve atrioventriküler nodları da inhibe ederek kronotropiyi azaltır (fenilalkilamin ve benzothiazepin sınıfı ajanlar). Kalsiyum blokeri aşırı dozajında, bu etkiler hipotansiyon ve miyokardial ileti defektleri olarak gözükür.

Kalsiyum blokeri aşırı dozu tedavisi kardiak fonksiyon ve sistemik kan basıncı restorasyonuna yöneliktir. Ca tuzları (klorid, glukonat), glukagon, atropin, katekolaminler, fosfodiesteraz inhibitörleri, kardiak pacing ve intra-aortik balon pompası denenmiştir. İnsulin-glikoz bu tedaviye eklenmiştir.

Insulin ve glikoz, MI sonrası miyokardial hasarı azaltmak için kullanılmıştır. Bu yaklaşım şu gözleme dayalıdır: miyositler normalde enerji metabolizması için serbest yağ asitleri kullanmalarına rağmen, stresli miyokard substrat olarak glikoza kayar.

Kalsiyum kanal blokeri toksisitesinde klasik tedavi başarılı olmazsa uygulanabilir. Olgu serilerinde, ortalama insulin infüzyon hızı 0.5 IU/kg/saat (0.1–10 IU/kg/saat), sistemik kan basıncı 60-90 dk’da iyileşir. İnsulin infüzyonu süresi hastanın klinik durumuna ve tedaviye yanıtına göre 9-49 saattir (ort 27 saat). Major kötü etki hipoglisemi ve hipokalemidir (2.2 mEq/L’a kadar). Glikoz, insulin infüzyonu süresince verilse de, serum glikozu < 60 mg/dl olaarak 5 hastada düşmüştür, en düşük 29 mg/dl, yakın izlem gerekir. Glikoz infüzyonu ayarlanmış, pik glikoz infüzyon hızı 10-75 g/saat olmuştur.

Kalsiyum kanal blokerine bağlı bradikardi veya hipotansiyon için klasik tedavi başlanmalıdır (iv kristalloid sıvılar, Ca tuzları ve glukagon). İnatçı hipotansiyon, bradiaritmi veya ileti bozukluğu varsa insulin-glikoz infüzyonu yapılmalıdır. Ciddi bradikardik ve hipotansif hastalara kalsiyum kanal blokerini metabolize edene dek vazopressor ajanlar, kardiak pacing veya geçici intraaortik balon pompası gerekebilir.

METANOL VEYA ET İLEN GL İKOL ZEH İRLENMESİNDE 4-METİLPİRAZOL (FOMEPIZOL)

Alkol toksisitesinde klasik tedavi etanol infüzyonu ve serum eşik değeri aşılmışsa hemodializdir. En sık toksik alkoller metanol ve etilen glikoldür (ensık oto cam yıkayıcı ve antifrizde bulunur). Kendileri çok toksik değildir; ancak, alkol dehidrojenaz ile metabolize olduklarında toksik metabolitler açığa çıkar. Böylece, başlangıç tedavisi direk toksik metabolitlerin üretilmesini azaltmaktır. Etanol etkin bir toksik metabolit üretim azaltıcısıdır çünkü alkol dehidrojenaz için kendisi daha yüksek affinitede bir substrattır. Ancak, etkin olabilmesi için etanol düzeyi yüksek olmalıdır (en az 100 mg/dl veya serum toksik alkol konsantrasyonunun %25’i).

53

Etanol infüzyonunun kötü eklileri: filebitis, sıvı yüklenmesi, oral yol kullanılırsa GI distres. SSS intoksikasyonu ve karaciğer yağ infiltrasyonu her iki yol ile de olur. Etanol ucuzdur ama, uygulanması komplikedir (sık serum etanol düzeyi tayini ve etanol kendi metabolizmasını artırdığından tekrar doz ayarlamaları gerekir). Etanol uygulamasında bu sorunlar nedeniyle, alternatif olarak alkol dehidrojenaz inhibitörleri düşünülmüştür. 4-methilpirazol’ün (fomepizole) etkin bir alkol dehidrojenaz inhibitorü olduğu gösterilmiştir.

Fomepizol tedavisi intravenöz 15 mg/kg yükleme dozu sonrası idamede 10 mg/kg/12 sa bolus dozlarla 48 sa sürdürülür. Fomepizol hepatik metabolizmayı indüklediğinden bolus dozlar artırılır 15 mg/kg/12 sa. Tedavi serum etilen glikol düzeyi <20 mg/dL olana dek sürdürülür, her hasta için ortalama 3.5 doz gerekmiştir.

Fomepizol yan etkileri: başağrısı, raş, taşikardi, anksiete ve nöbetlerdir ancak bunlar alkole de bağlı olabilir.

Alkol dehidrojenaz inhibitorü olarak fomepizol klinik olarak güvenli ve etkin bulunmuştur. Toksik metabolit oluşumunu önlemiş, metabolik dengeyi hızla düzeltmiş ve uç organ hasarını önlemiştir (renal yetmezlik, körlük). Hemodializ eklenmesi yüksek alkol seviyelerinde veya yüksek anyon gap asidozda halen gereklidir. Kontrollü çalışma olmasa da fomepizol tedavisinin klasik etanol tedavisinden bazı üstünlükleri vardır: kolay uygulanır, izlenebilir, mental değişiklikler, hipoglisemi ve hepatotoksisite az olur. Önerilen dozlar benzerdir. Hemodializ gereken hastalarda ek bolus doz 15 mg/kg her dializ için uygulanır. Tedavi serum etilen glikol veya metanol düzeyi < 20 mg/dl olana dek sürdürülür.

Ancak, fomepizol dikkatli verilen etanol infüzyonuna göre mortaliteyi azaltmaz ve 48 saatlik sadece ilaç tedavisi $5,000’dır. FDA fomepizolü 12 yaş üstü etilen glikol veya metanol zehirlenmelirnde onaylamıştır. Pahalı olduğundan fomepizol toksik alkol düzeyleri >20 mg/dl, metabolik asidoz (bikarbonat < 20 mEq/L) veya idrar-serum osmolar gap > 10 mOsm/L olduğu durumlara saklanır.

YILAN Fab ANTIVENOM

ABD’de yılda 10,000 zehirli yılan ısırığı bildiriliyor. Yılan zehiri komplekstir ve proteolitik enzimler, nörotoksinler, kardiotoksinler, direk litik faktörler, hemolizin ve koagulasyon ve antikoagulasyon faktörleri içerir. Standard tedavi genel yara bakımı ve antivenom tedavidir. Antivenom olarak serum IgG yüksek oranda (%23) akut hipersensitivite reaksiyonlarına neden olur (ürtiker, anafilaktoid reaksiyon ve anafilaksi). Ayrıca, 5 şişeden fazla kullanılırsa serum hastalığı insidansı %80’e dek çıkabilir. Bu nedenle, orta-ağır hastalara kullanılmalıdır. Fc fragmanı eliminasyonu ile Fab hazırlığı allerjik reaksiyon oranını çok azaltır.

Fab antivenom intravenöz 4-6 şişe başlanır, bulgular (lokal şişlik, koagülopati) varsa 1 saat içinde tekrarlanır. Ek 2 şişe 6-18 saatte bir bulguların tekrarlamasını önlemek için verilir. Eğer fibrinojen <50 µg/ml, platelet < 25,000/mm3, INR >3.0, aPTT >50 sn veya koagülopati kötüleşiyorsa ek doz verilebilir. Fab antivenom verilen tüm hastalar yatırılmalıdır, 2 haftaya kadar izlemek gerekebilir. Fab antivenomun koagülopati oranı yüksektir ve pahalıdır (iki şişe $1,700, ve tüm Fab antivenin tedavi maliyeti $14,000). Ürün kritik hastaya saklanmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Shannon: Haddad and Winchester's Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. Effects Of Poisoning By Organ System, 4th ed. 2007, Saunders, An Imprint of Elsevier.

2. Toxin induced renal failure syndromes. In: Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J. (Eds) Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. 2004, MOSBY 204-212.

3. Pannu N, Nadim MK. An overview of drug-induced acute kidney injury. Crit Care Med 2008; 36 (4) (Suppl.)

4. Schetz M, Dasta J, Goldstein S, Golper T. Drug-induced acute kidney injury. Current Opinion in Critical Care 2005, 11:555-565.

5. Riley T, Sadana A. Drug induced hepatic failure. In: Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J. (Eds) Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. 2004, MOSBY 189-203.

6. Trotter JF. Practical management of acute liver failure in the intensive care unit. Current Opinion in Critical Care 2009, 15:163–167.

7. Dennen P, Douglas IS, Anderson R. Acute kidney injury in the intensive care unit: An update and primer for the intensivist. Crit Care Med 2010; 38:261–275.

8. Chu J, Wang RY, Hill NS. Update in Clinical Toxicology. Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 9–15, 2002.



54

PANEL IV: Yoğun Bakımda Zehirlenmeler

TEDAV İDE YENİ YAKLA ŞIM: L İPİD İNFÜZYONU

Doç.Dr.Lale KARABIYIK

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı,

Yoğun Bakım Bilim Dalı, ANKARA

Aydın- Nazilli’de doğdu. İlk öğrenimimi Nazilli’de orta öğrenimini ise Ankara’da tamamladıktan sonra Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesini bitirdi. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında Tıpta Uzmanlık eğitimini, Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik Toksikoloji Anabilim Dalında ise Doktora eğitimini tamamladı. Evli ve bir oğlu bulunmakta ve halen Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında görev yapmaktadır.

ZEHİRLENMELER İN TEDAVİSİNDE YENİ BİR YAKLA�IM:

İNTRAVENÖZ L İPİD İNFÜZYONU

Lokal anesteziklere bağlı gelişen kardiyovasküler kollapsın tedavisinde lipid emülsiyonlarının intravenöz uygulanmasının etkin olduğu bilinmektedir (1,2). Lokal anestezik toksisitesinin tedavisinde intravenöz lipid infüzyonu önceleri deneysel araştırmalarda (3,4), sonra insanda ilk olarak kardiyak arestte uygulanmıştır (5,6). Daha sonraları bu uygulama lokal anesteziklerden başka diğer lipofilik ilaçların aşırı dozuna bağlı olarak meydana gelen ciddi kardiyotoksisiteyi tedavi etmede de başarılı bulunmuştur. Lipid emülsiyonlarının toksisite tedavisindeki etki mekanizması Weinberg tarafından 1998 de “lipid sink” fenomeniyle tanımlanmıştır (3). Bu fenomene göre lokal anesteziklerin sistemik toksisitesinin tedavisinde lipit emülsiyonlarının intravenöz verilmesiyle lipid kompartman genişletilir. Bu durumda toksik ilaç denge oluşturmak amacıyla önce plazmanın aköz sonra da lipid kompartmanına geri çekilir ve hedef dokudaki aktif ilaç miktarı azalır. Bupivakaine bağlı depresyonların, lipid sink fenomeni sağlamak için çok düşük olan konsantrasyonlardaki lipid emülsiyonlarıyla bile geri çevrilebilmesi sonucunda ise bir başka alternatif mekanizma gündeme gelmiştir. Alternatif mekanizmaya göre, lipid emülsiyonları intrasellüler yağ asitlerinin artırarak, kardiyomiyozitlerde ATP sentezini artırır. Lipid emülsiyonu yağ asitlerinin oksidasyonunu iyileştirdiği için kontraktiliteyi de iyileştirir. Sonuçta lipid verilmesi kardiyak ATP sentezindeki azalmayla baş edebilecek ya da geri döndürebilecek kadar intrasellüler yağ asit miktarı artışı sağlayabilir. Bu durumu metabolik olarak açıklamak gerekirse, lipid uygulaması ya da artan yağ asitleri, doğrudan miyozitlerde kalsiyum düzeylerini artırarak, direkt pozitif inotrop etkiye yol açıyor olabilir.

Lipid uygulaması bir lipofilik ilaçla meydana gelen doz aşımında toksisiteyi geri döndürmede başarılı bir uygulamadır. Lokal anestezik dışında β-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, parazit ilaçları, herbisit ilaçlar ve çeşitli psikotrop ilaçlarla gelişen doz aşımında da başarıyla uygulanmaktadır (7). Bu ilaçlar lokal anestezikler gibi sodyum kanallarını bloke eden lipofilik özellikte olan ilaçlardır. Muhtemelen yine lipid sink etkisiyle, hedef dokularda aktif ilaç miktarını azaltmakta ve toksisiteyi de böylece azaltmaktadır. Özellikle lipofilik ilaçlarla oluşan ilaç zehirlenmelerinde acil servislerde ve yoğun bakımlarda kabul gören bir tedavi yaklaşımı haline gelmektedir. Günümüzde lokal anestezik toksisitesinde uygulanmak üzere tedavi protokolleri oluşturulmuş olmakla birlikte (7,8), henüz diğer lipofilik ilaçlarla zehirlenmeler için önerilen tedavi şemaları oluşturulmamıştır. Resüsitasyona dirençli kardiyak arestlerde şimdiye kadar başarıyla lipit emülsiyonlarının parenteral yoldan verilerek tedavi edilebildiğini belirtilmiştir (9). Ancak, lipofilik ilaç alımlarında antidot olarak rutin kullanımı konusunda yeterli bilgi birikimi mevcut değildir. Lipit emülsiyonlarının standart resüsitasyon

55

hazırlıkları içinde en kısa sürede ulaşılabilir koşullarda hazır tutulması önerilmektedir (10,11). Lipit emülsiyonlarının kardiyotoksisite tedavisindeki rolleri, amilaz düzeylerini artırıyor olmalarına karşın, lokal anesteziklerin dışındaki lipofilik ilaç toksisitelerinin tedavisinde de önemlidir (1,12).

KAYNAKLAR

1. Rothschild L, Bern S, Oswald S, Weinberg G. Intravenous lipid emulsion in clinical toxicology. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010;18:51.

2. Litz RJ, Roessel T, Heller AR, Stehr SN. Reversal of central nervous system and cardiac toxicity after local anesthetic intoxication by lipid emulsion injection. Anesth Analg. 2008;106:1575-7.

3. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, Garcia-Amaro MF, Cwik MJ. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology 1998; 88: 1071–5.

4. Weinberg G, Ripper R, Feinstein DL, Hoffman W. Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2003; 28: 198–202.

5. Weinberg G. Lipid rescue: caveats and recommendations for the “Silver Bullet”. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29: 74–5.

6. Picard J, Meek T. Lipid emulsion to treat overdose of local anaesthetic: the gift of the glob. Anaesthesia 2006; 61: 107–9.

7. Dagtekin O, Marcus H, Müller C, Böttiger BW, Spöhr F.Lipid therapy for serotonin syndrome after intoxication with venlafaxine, lamotrigine and diazepam. Minerva Anestesiol. 2011;77:93-5.

8. Picard J, Ward SC, Zumpe R, Barlow J, Harrop-Griffiths W, Guidelines and the adoption of “lipid rescue” therapy for local anaesthetic toxicity. Anaesthesia 2009;64:122-125.

9. Sirianni AJ, Osterhoudt KC, Calello DP, et al. Use of lipid emulsion in the resuscitation of a patient with prolonged cardiovascular collapse after overdose of bupropion and lamotrigine. Ann Emerg Med. 2008;5:412-5

10. Ott K. Lipid emulsion therapy for local anaesthetic toxicity. (LipidRescue) Anaesthesist. 2010;59:575-83.

11. Manavi MV. Lipid infusion as a treatment for local anesthetic toxicity: a literature review. AANA J. 2010;78:69-78.

12. Leskiw U, Weinberg GL. Lipid resuscitation for local anesthetic toxicity: is it really lifesaving? Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:667-71.



56

PANEL IV: Yoğun Bakımda Zehirlenmeler ZEHİRLENM İŞ HASTADA BEY İN ÖLÜMÜ

Doç.Dr.Çetin KAYMAK

S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA

1970 yılında Ankara’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini Ankara’da tamamladı. 1994 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. 1996-2000 yılları arasında S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde asistanlık eğitimini tamamladı. 2000-2005 yılları arasında uzman olarak görev yaptı. 2001-2007 yılları arasında, Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Anabilim Dalı’nda doktora eğitimini tamamlayarak Toksikoloji dalında Bilim Doktoru unvanını aldı. 2005 yılında Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yardımcı doçent olarak göreve başladı. 2007 yılında Anesteziyoloji ve Reanimasyon dalında Doçent unvanını almıştır. 2008 yılında S.B.Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde �ef Yardımcısı olarak göreve başlamıştır. Halen aynı klinikte görev yapmaktadır.

İNTOKSİKASYON OLGULARI ve BEY İN ÖLÜMÜ

Beyin ölümü, beyin ve beyin sapı fonksiyonlarının irreverzibl olarak kaybının olduğu ve mutlak ölümle sonuçlanan bir klinik tablodur. Bu nedenle kardiyak fonksiyonların anı ve kalıcı olarak durması ile karakterize geleneksel ölüm tablosundan farklı olarak tanımlamanın zamanında, doğru ve eksiksiz olarak yapılması önemlidir.

Tüm dünyada beyin ölümü nedenleri arasında travmatik beyin hasarı, subaraknoid ve intraserebral kanamalar ilk sırada yer almaktadır. Fulminan ensefalit, bakteriyel menenjit ve anoksik iskemik ensafalopati de özellikle erişkinlerde diğer beyin ölümü sebepleri arasındadır.

Beyin ölümü tanısı alan bir hastada mutlaka derin ve irreverzibl koma tablosu yanı sıra tüm beyin sapı reflekslerinin kaybı gereklidir. Ek olarak, hastanın herhangi bir ksenobiyotik etkisi altında olmaması ve Apne testinin de pozitif olması gereklidir. Beyin ölümü tablosunda termal, hormonal, iskemik, elekrolit ve ekstrakraniyal organlarda ağır doku hasarı oluşmaktadır. Özellikle intoksikasyon olgularındaki beyin ölümü tanısında destekleyici testler yapılmalıdır. Bunlar arsında, elektrofizyolojik ölçümler, serebral kan ve metabolizma ölçümleri, patomorfolojik testler sayılabilir.

Sonuç olarak, transpalntasyon cerrahisindeki başarılı sonuçlar nedeniyle organ donörü sağlanması açısından beyin ölümü tanısı oldukça önemli hale gelmiştir. Beyin ölümü tanısında kullanılan kriter ve testlerin uygulanmasında görüş birliği mevcuttur ve her kurumun beyin ölümü ekiplerini kurması gerekmektedir.



57

SÖZLÜ BİLDİRİ SUNUMLARI

OTURUM BA ŞKANLARI

Prof.Dr. Saadet ÖZGEN

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji Anabilim Dalı, ANKARA

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1972 yılında mezun oldu. İhtisasını 1977 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde tamamladı. Çalışmalarında özellikle ağrı ve rejyonel anestezi konuları ile ilgilenmektedir.

58


OTURUM BA ŞKANLARI

Prof.Dr.Aysun YILMAZLAR

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, BURSA

1994 yılında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda Uzmanlığını almıştır ve aynı Anabilim Dalı’nda halen Öğretim Üyesi görevini yürütmektedir. Ortopedi Anestezisi, Rejyonal Anestezi ve Toksikoloji alanlarında çalışmaktadır. Bu alanlarda ulusal, uluslararası yayınları, bildirileri, ulusal, uluslar arası panel konuşmaları vardır. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği, Rejyonal Anestezi Derneği, Klinik Toksikoloji Derneği, European Society of Regional Anesthesiology, Orthopaedic Anesthesia Club üyesidir. Bu derneklerin bir kısmında Yönetim Kurulu görevlerinde bulunmuştur. Sağlik Hizmetleri Akreditasyon ve Kalite çalışmaları, Başhekim Yardımcılığı ve Ameliyathane Sorumluluğu görevlerini gerçekleştirmiştir. Evli ve iki erkek çocuk annesidir.



59


BİLDİRİ 1

Doç.Dr.Gülay OK

1966 yılında Burdur’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini Burdur’da tamamladı.1990 yılında Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 1998-2002 yılları arasında CBÜ Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D.’da uzmanlık eğitimini tamamladı. Aynı üniversitede 2002-2006yılları arasında uzman, 2006-2010 yılları arasında Yard.Doç.olarak görev yaptı. 2010 yılında Doç.unvanını aldı. Halen CBÜ Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D.’da görev yapmaktadır. Evli ve bir çocuk annesidir.

TEOFİLİN ENTOKSİKASYONU

Gülay OK , Berna AKOVALI, Kıvanç A �IK, Demet AYDIN

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Anezteziyoloji ve Reanimasyon AD, MANİSA

Giri ş: Akut teofilin entoksikasyonunda bulantı, kusma, ajitasyon ve çarpıntı gibi semptomların yanında hiperglisemi, hipokalemi, asit-baz dengesi bozukluğu ve lökositoz gibi metabolik anormallikler izlenebilir.

Olgu: Altmışbir yaşında erkek hasta, dispnesi gelişmesi üzerine kronik amfizematöz akciğer hastalığı nedeniyle kullandığı teofilinden, 15adet (3000mg) aldıktan sonra epigastrik ağrı gelişmesi üzerine, Yatağan Devlet Hastanesi Acil servisi’ne başvurdu. Gastrik lavajın ardından, aktif kömür uygulanan olgu, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. YBÜ’ye kabul edildi. Özgeçmişinde, amfizem, kronik bronşit, panik bozukluk ve benign prostat hipertrofisi tanıları olan hastanın, dispnesinin başlamasının ardından panik bozukluğu nedeniyle hava açlığı duyması ve ardı ardına 200mg’lık teofilin kapsülden 15 adet içmesi sonucu teofilin entoksikasyonu tanısı kondu. Hastada, bilinç açık, koopere, kalp atım hızı 110atım/dakika, solunum sayısı 35/dakika, kan basıncı 145/90mmHg, SpO2%95 saptandı ve solunum sistemi muayenesinde ekspiryumun uzun olduğu gözlendi. Laboratuar bulgularında glukoz 234mg/dl, sodyum 133mEq/L, potasyum 3,5mEq/L Maske ile 4lt/dkO2 desteğine alınan hastanın kan gazı analizinde (pH:7.38; PO2:125mmHg;PCO2:17mmHg;HCO3:10mEq/L;BE:-11;SpO2:% 98) kompanze metabolik asidozu olması üzerine hastaya uygun sıvı tedavisi ve bikarbonat replasmanı uygulandı. Epigastrik ağrı yakınması için pantoprazol tedavisi başlanmasına rağmen, epigastrik ağrı yakınması devam etti. Takip eden dört gün boyunca yapılan kan gazı analizlerinde, inatçı metabolik asidozunun devam etmesi üzerine bikarbonat replasmanı sürdürüldü.. Kan şekeri takiplerinde normoglisemisi olan hastanın, diğer tetkiklerinde metabolik asidoza yol açabilecek patolojik bir sonuca rastlanmadı. Hastada bulantı-kusma, aritmi, konvülsiyon, koma tablosu gözlenmedi. Yoğun bakımdaki tedavisi sonucunda serum teofilin düzeyi:0.68µg/mL olan, metabolik asidozu düzelen, epigastrik ağrısı geçen ve vital bulguları stabilleşen hasta yatışının dördüncü gününde göğüs hastalıkları servisine devredildi.

Sonuç: Biz bu sunumla, teofilin entoksikasyonu sonucu katekolamin konsantrasyonlarındaki artışın neden olduğu inatçı metabolik asidoza ve sebebi açıklanamayan şiddetli epigastrik ağrıya dikkati çekmek istiyoruz.

60


BİLDİRİ 2

Kimyager Dr. Neslihan GÜRBÜZ

Ankara Üniversitesi Fen Fakültesi Kimya Bölümü 1986 yılı mezunuyum. Gazi Üniversitesi Kazaları Araştırma ve Önleme Enstitüsü İşçi Sağlığı İş Güvenliği Anabilim Dalında Yüksek lisansımı 1991 yılında tamamladım. Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik Toksikoloji Ana Bilim Dalı Doktora programını 2000 yılında tamamladım. 2005 yılından itibaren Gazi Üniversitesi Laboratuvar Hayvanları Yetiştirme ve Deneysel Araştırmalar Merkezin’de Cihaz Sorumlusu olara görev yapmaktayım.

DÜNYADA 2010 YILINDAK İ AĞIR METAL ZEH İRLENMELER İ

Neslihan Gürbüz 1, Lale Karabıyık 2

1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Laboratuvar Hayvanları Yetiştirme ve Deneysel Araştırmalar Merkezi, 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, ANKARA

Giri ş: Bu çalışmanın amacı 2010 yılında dünyada bildirilmiş olan ağır metal (Pb, Hg, As, Cd, Zn, Cu, Cr) zehirlenmesi çalışmalarını değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem: Araştırmada 2010 yılında pubmed veri tabanında yer almış olan insanda ağır metal (Pb, Hg, As, Cd, Zn, Cu, Cr) zehirlenmeleri olgu sunumu, gözlemsel cohort çalışma, derleme, orjinal araştırmalar incelenerek değerlendirilmiştir.

Bulgular: Bu çalışmada Pb, Hg, As, Cd, Zn, Cu, Cr, zehirlenmesi ile ilgili 2010 yılında bildirilmiş toplam 535 çalışma seçilmiş ve bunların insanda yapılmış olanlarının sadece 66 (%12.3) olduğu belirlenmiştir. Bu insan çalışmalarının 24’ü (%36.4) Pb zehirlenmesi, 20’si (%30.3) Hg zehirlenmesi, 7’si (%10.6) As zehirlenmesi, 15’i (%22.7) Cd, Zn, Cu, Cr zehirlenmesi çalışmalarıdır. Civa zehirlenmelerinin 3’ü (%15) Türkiyeden toplam 6 olgunun bildirildiği olgu sunumlarıdır. Bu 6 olgudan 14 aylık bir bebek olan bir olgunun sıvı form’daki Hg’ya maruziyet sonucunda ateşinin yükselerek hastaneye götürülmeden kaybedildiği bildirilmiştir.

Tartışma: 2010 yılında dünyada bildirilmiş olan ağır metal zehirlenmelerinin %36.4’ü kurşun (Pb) zehirlenmesi, %30’3’ü civa (Hg) zehirlenmesi, %10.6’sı arsenik (As) zehirlenmesi, %22.7’si kadmium (Cd), çinko (Zn), Bakır (Cu), krom (Cr) zehirlenmesidir. Ağır metal zehirlenmelerinin tümü dikkate alındığında kurşun ve civa ile meydana gelenlerin öne çıktığı dikkati çekmektedir.

62


BİLDİRİ 3

Dr. Yasemin ÖKSÜM

20-10-1978’de Amasya’da doğdu. Orta öğrenimini 1995’te Kayseri Sümer Lisesi’nde tamamladı. 2003 yılında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. 2003- 2007 yılları arasında Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisinde çalıştı. 2007 Mart ayından itibaren Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim dalında Araştırma görevlisi olarak görev yapmaktadır.

MANTAR ZEH İRLENMESİNE SEKONDER SUBMAS İF HEPATİK NEKROZ

Adnan Bayram, Aynur Akın, Ay şe Ülgey, Yasemin Öksüm , Aliye Esmao ğlu

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, KAYSERİ

GİRİ�: Yeryüzünde yaklaşık 5000 çeşit mantar bulunmakla birlikte bunların ancak 100 kadarının zehirli olduğu bildirilmiştir. Mantar zehirlenmelerinde klinik süreç gastroenteritten fulminan hepatite kadar değişkenlik gösterebilir, bu olgularda böbrek yetmezliği de gelişebilir. Konservatif tedavinin yanı sıra erken dönemde uygulanan karbonlu hemoperfüzyon, hemodiyaliz ve plazmaferez mortaliteyi azaltır. Plazmaferez ile tedavi edilen mantar zehirlenmesi olgusunu sunduk.

OLGU SUNUMU: 32 yaşında bayan hasta, mantar yedikten bir gün sonra bulantı, kusma, karın ağrısı şikayeti ile hastanemiz acil sevisine başvurmuş. Hastamızın ilk muayenesinde genel durumu orta, şuur açık, koopere oryante idi. Kan basıncı: 95/48 mmHg, nabız: 98 atım/dakika, solunum sayısı 14 /dakika, vücut ısısı 37 C0 idi. Yapılan tetkiklerde AST: 2182 IU/L, ALT: 3076 IU/L, LDH:1645 IU/L, LDH: 3084 IU/L, PT: 34 saniye, İNR: 4.89 idi. Diğer biyokimya değerleri normaldi. Hasta anestezi yoğun bakım ünitesine kabul edildi. Hastaya 6 saat arayla 50 gr aktif kömür nazogastrik sonda yolu ile verildi. Sıvı replasmanı, B kompleks vitamin, Penisilin G, steroid ve N-asetil sistein uygulandı. Altı saat sonraki kontrol değerlerinde; AST: 4391 IU/L, ALT: 5923 IU/L olarak tespit edilmesi üzerine plazmaferez uygulandı. Üç kez uygulanan plazmaferez sonrasında KC fonksiyon testleri düzelirken, intoksikasyonun 3. gününde bilirübin ve amilaz değerleri yükselmeye başladı (T.Bil: 11.1 mg/dl, D.Bil: 4.6 mg/dl, Amilaz: 276 IU/L). KC biyopsisinde zon 3’e sınırlı submasif hepatik nekroz rapor edildi. Takibinin 4. gününde şuur bulanıklığı başlayan hastanın kranial tomografisinde beyin ödemi dışında patoloji tespit edilmedi. Antiödem tedavisi ile yoğun bakımdaki 10. gününde şuuru ve laboratuar değerleri normale dönen hasta 14. günde servise nakledilerek iki gün sonra şifa ile taburcu edildi.

SONUÇ: Plazmaferez mantar zehirlenmesi tedavisinde yüksek derecede etkin olup, ilk zehirlenme belirtisi ortaya çıktı ğı anda tedaviye ba şlanan, özellikle ilk 36-48 saatte tedaviye alınan h astalarda tedavinin etkinli ği oldukca yüksek ve mortalite oranı dü şüktür.

63


BİLDİRİ 4

Uzm. Bio. Ay şegül BACAKSIZ

Ankara Üniversitesi Fen Fakültesi Biyoloji bölümünden 2004 yılında mezun olduktan sonra Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tıbbi Biyoloji programında yüksek lisansımı tamamladım (2006). Başkent Üniversitesi Tıbbı Biyoloji ve Genetik ABD ‘da Moleküler Genetik ve Sitogenetik Laboratuvarlarında rutin çalışmalarda bulundum. Ayrıca Ankara Üniversitesi Biyoteknoloji Enstitüsü Merkez Laboratuvarı Bitki Biyoteknolojisinde 8 ay TÜBİTAK destekli projede gönüllü araştırmacı olarak çalıştım. �uan Ankara Üniversitesi Adli Bilimler Enstitüsünde çalışmalarıma ve doktora eğitimime devam etmekteyim.

METALLERE MARUZ KALAN B İREYLERDE LENFOS İT DNA HASARININ BEL İRLENMESİ

Ayşegül Bacaksız, 1 Zeliha Kayaaltı 1, Esma Söylemez 1, Engin Tutkun 2, Tülin Söylemezo ğlu 1

1 Ankara Üniversitesi Adli Bilimler Enstitüsü ANKARA 2Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi ANKARA

Metaller çevre ve insan sağlığı üzerinde geniş etkiye sahiptirler. Maruz kalınan birçok metal hedef dokularda genetik değişikliklere neden olmaktadır. Bu tür değişiklikler eğer tümör supresör gende meydana gelirse hedef organda kanser oluşumuna neden olabilmektedirler. Metaller, DNA zincir kırıkları, DNA-protein çapraz bağları ve radikal ürünlerin oluşumuna neden olan, genotoksik etkiye sahip, potansiyel DNA hasar etkeni olarak bilinmektedirler. Metal endüstrisinde ve diğer bazı endüstri kollarında çalışan bireylerin çalışma hayatları boyunca mesleksel olarak metallere maruziyetleri sözkonusudur.

Bu çalışmanın amacı, metal maruziyeti olan kişilerdeki DNA hasarının ve mesleksel riskin belirlenmesidir. Bu amaçla 61 mesleksel metal maruziyeti olan ve 61 kontrol olmak üzere 122 bireyden alınan kan örneklerinde, hızlı ve hassas bir yöntem olan comet tekniği kullanılmış, tail intensity (TI), tail DNA (DNAt), tail moment (TM) ve olive tail moment (OTM) parametrelerine göre değerlendirme yapılarak DNA hasarları belirlenmiştir.

Yapılan çalışma sonucunda, metal maruziyeti olan grubun TI, DNAt, TM ve OTM değerleri kontrol grubuna göre yüksek olup, istatistiksel olarak oldukça anlamlı ilişki tespit edilmiştir (p<0.01). Çalışmada ayrıca DNA hasarı ve bireylerin sigara kullanımı arasındaki ilişki de değerlendirilmiş, sigara içen ve içmeyen maruz gruptaki bireylerin DNA hasarları, sırasıyla sigara içen ve sigara içmeyen kontrol grubundaki bireylere göre, istatistiksel olarak yüksek bulunmuştur (p<0.01). Diğer taraftan, maruz gruptaki sigara içen bireylerde, sigara içmeyen bireylere göre (sadece OTM değeri açısından) ; kontrol grubundaki sigara içen bireylerde, sigara içmeyen bireylere göre (tüm çalışılan comet parametreleri değerleri açısından) daha fazla DNA hasarı tespit edilmiştir (sırasıyla, p<0.05 ve p<0.01).

Sonuç olarak, comet tekniği DNA hasarının belirlenmesinde uygun biyogöstergelerden biri olup, metal maruziyeti olan bireylerde belirgin DNA hasarı gözlenmiştir. Ayrıca sigara kullanımının DNA hasarı üzerinde sinerjik bir etkiye sahip olduğu da söylenilebilir.

64


BİLDİRİ 5

Uzm.Dr.Yücel KARAMAN

1967 yılında Ankara’da doğdum. 1984 yılında başladığım Ege Üniversitesi Tıp Fakültesini 1990 yılında tamamladım. 1994 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD’da ihtisasa başlayıp 2000 yılında anestezi uzmanı oldum. Aynı yıl içinde S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniğinde uzman hekim olarak çalışmaya başladım. 2010 yılında klinik şef yardımcısı oldum. Halen aynı görevi sürdürmekteyim.

PROPOFOL İNFÜZYON SENDROMU MU, ADRENOLÖKOD İSTROFİ Mİ? (OLGU SUNUMU)

Yücel KARAMAN 1, Aylin GÖKTAY 2 1Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İZMİR

2Behçet Uz Çocuk Hastanesi, Anestezi Kliniği, İZMİR

Giri ş: Propofol infüzyon sendromu; hipertrigliseridemi, hiperpotasemi, lipemik plazma, myoglobinüri, metabolik asidoz bulguları ile seyreden, etiyolojisi belli olmayan ve genellikle ölümle sonuçlanan bir sendromdur. Özellikle erkeklerde, steroid kullananlarda, düşük karbonhidratla beslenenlerde ve vazopressör tedavi alanlarda daha yüksek oranda görülmektedir. Bu olgu sunumunda Adrenolökodistrofi ön tanılı çocuk hastada propofol uygulanmasına bağlı olarak gelişen klinik tabloyu tartışmak istedik.

Olgu: Serebral palsi (CP) sekeli tanısı ile yatırılan, bilateral tenotomi, myotomi ve bilateral aşiloplasti operasyonu planlanlanan (5 y, 14 kg) kız çocuğunun preoperatif muayenesinde mental ve motor retarde olduğu, bulgularının 8 aylıkken geçirdiği konvülziyon sonrası başladığı, kesin teşhis konulamadığı ve yakın zamanda konvülziyon hikayesinin bulunmadığı saptandı. Sevofluran ile anestezi indüksiyonunu takiben kalp atım hızı (KAH) 200/dk olan hastada operasyonun iptalinin ardından kardiyoloji tarafından değerlendirildiğinde herhangi bir patoloji saptanmadı. İkinci kez operasyona alındığında anestezi indüksiyonu ve idamesi propofol infüzyonu ile yapıldı. Propofol indüksiyonda 2.5 mg/kg bolus, idamesinde ise 30 dk 1 mg/kg/saat, 15 dk 0.5 mg/kg/saat infüzyon olarak uygulandı. Anestezik gaz kullanılmayan olguda trakrium 0.5 mg/kg, fentanil 10 µgr bolus, 1 µgr/kg/saat infüzyon olarak uygulandı. Operasyon 65 dk da sorunsuz olarak tamamlandı.

Ameliyattan ağlar ve aktif halde çıkan hasta yaklaşık 5 saat sonra konvülziyon geçirdi. Genel durumu kötü, sözlü uyarılara yanıt alınamayan, ağrılı uyarılara verbal yanıt alınan hastanın yapılan ilk tetkiklerinde metabolik asidoz, myoglobinüri, hipertrigliseridemi, hiperpotasemi, hiperkalsemi, AST, ALT yüksekliği saptandı. Yoğun bakımda 13 gün izlenen hastaya 4 kez diyaliz uygulandı. Bu dönemde kranial MR ve EEG tetkikleri yapılan hastanın, kranial MR’ında periventriküler beyaz cevheri tutan diffüz dansite kaybı, EEG’de sol hemisfer frontosantral paroksismal aktivite saptandı. Yapılan değerlendirmeler sonucunda Adrenolökodistrofi düşünülen hastanın kesin teşhisi için idrar organik asit analizi ile TANDEM mass spektrofotometri tetkiklerinin yapılması planlandı ancak aile bu tetkikleri yaptırmayı kabul etmedi. Metabolik veya nörometabolik hastalık ve CP tanısı ile yoğun bakımda izlenen olgu; bilinç açık, genel durumu stabil halde hastaneden taburcu edildi.

Sonuç: Bu olgu sunumunda; propofol infüzyon sendromu ile adrenolökodistrofi bulgularının birbiri ile benzerlik gösterebileceği belirtilmektedir. Bu durum; anestezistlerin postoperatif hukuki problemler ile karşılaşmaması için CP, metabolik veya nörometabolik hastalığı olan pediatrik yaş grubundaki hastalarda propofolü tercih etmemelerinin daha doğru olacağı şeklinde yorumlanabilir.

65


BİLDİRİ 6

Dr.Ergin ALAYGUT

20 Mayıs 1975 yılında İzmir’de doğdum. 1998 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesinde lisans, 2007 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde uzmanlık eğitimini tamamladım. 2007-2008 arasında S.B. Afyon Bolvadin Halil İbrahim Özsoy Devlet Hastanesi’nde çalıştım. 2008 yılında S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne anestezi uzmanı olarak atandım. Halen aynı kurum Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniğinde uzman Dr olarak görev yapmaktayım. TTB ve TARD üyesiyim.

EGE BÖLGES İNDE ÖLÜMLE SONUÇLANAN AKREP SOKMASI: OLGU SUNUMU

Işıl Köse, Meltem Çakmak, Ergin Alaygut , Murat TURAN, Umut Ya şar, Mustafa Gönüllü

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İZMİR

GİRİ�: Akrep zehirlenmesi tüm dünyada özellikle sıcak ülkelerde ciddi bir sağlık sorunudur. Ege Bölgesinde en sık görülen akrep türü Mezobuthus Gibbosus’dur. Hastalar çoğunluğu akrep sokmasına bağlı hafif ve orta şiddette zehirlenme belirtileri gösterirken, hastaların %5’inden azında ise ağır zehirlenme belirtileri gözlenmektedir (1). Mortalite ise %1’den az olguda gözlenir (2). Antivenom kullanımı ise ancak sistemik semptom gösteren hastalar için önerilmektedir (3).

OLGU: 39 yaşındaki erkek hasta sağ bacak iç yüzünde akrep sokması tanımlayarak sokma yerinde kızarıklık nedeniyle 3 saat sonra sağlık kuruluşuna başvurmuş. Burada antihistaminik (feniraminmaleat 45.5mg) ve kortikosteroid (dekzametazon sodyum fosfat 8mg) uygulanarak hasta evine gönderilmiştir. Sokmadan 14 saat sonra şiddetli baş ağrısı, bulantı, kusma yakınmalarıyla tekrar aynı hastaneye başvuran hastada yüksek ateş ve hipertansiyon saptanarak diüretik, antihipertansif, analjezik, antipiretik ve tek doz antivenom uygulanmış ve arkasından hastanemize gönderilmiştir.

Hastanemizin acil servisinde yapılan fizik bakıda huzursuzluk, hırıltılı solunum saptanan hastanın arteriyel kan gazında şiddetli metabolik ve solunumsal asidoz (pH<6.80, pCO2:96mmHg, laktat:11.2mmol/L, HCO3:okunamıyor) saptanmıştır. Hasta hızla entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlanarak Anestezi yoğun bakım ünitesine alınmıştır.

Hastada tüm destek tedavilerle karşın 2. saatte kardiyak arrest gelişti. Kardiyopulmoner resüsitasyona yanıt veren hastada, yapılan tedaviye karşın kan gazının solunumsal komponenti düzelirken metabolik komponentte iyileşme olmadı (Ph:6.80, PCO2:45mmHg, laktat:15 mmol/L, HCO3:okunamadı). Hastada ardarda 3 kez daha kardiyak arrest gelişti, sonunda kardiyopulmoner resüsitasyona yanıt alınamayarak hasta kaybedildi.

TARTI�MA: Dünyada yılda yaklaşık 100 000 civarında akrep sokması görüldüğü ve bunlardan 800 kadarının ölümle sonuçlandığı tahmin edilmektedir.

Ciddi zehirlenme olgularında ilk 4 saatte kardiyojenik şok, solunum yetmezliği, akut pulmoner ödem, hipertermi, ve konvulsiyon-koma gibi nörolojik belirtilerle birlikte myokard hasarı, dolaşım yetmezliği, akciğer ödemi ve çoklu organ yetmezliği gelişebilir. Ölüm solunum dolaşım yetmezliğine bağlı ilk 24 saatte görülür. Ayrıca glikoz metabolizması da etkilenir (4).

Akrep antiserumu toksinleri nötralize edebilen spesifik bir antidotdur (5). Kurtoğlu’na (6) göre antivenom uygulaması iki veya daha fazla sistemik toksite varsa önerilmektedir. Antiserum 5-6 dakikada dokulara yayılır, 37 dakikada pik yapar ve hızlıca böbreklerden atılır. Hastanın ihtiyacına göre 1-2 ampul sokma yerine

66

ve kas içine enjekte edilir, ekstremite yaralanmalarında dozun yarısı sokma bölgesinin çevresine diğer yarısı karşı ekstremiye kas içine enjekte edilir, çok acilse intravenöz bile yapılabilir.

İlk antivenom uygulamasından 1 saatten uzun süre geçmesine rağmen hala ağır sistemik bulgular varsa antivenom tekrar uygulanır. Serum uygulamasına rağmen semptomların sürmesi antivenomun hedef dokuya bağlanmış akrep zehrini nötralize edememesinden kaynaklanır (7). Bu olguda antiserum bir kez uygulanmış olup uygulamanın ne kadar dozda ve nereye yapıldığı kaydedilmemiştir. Yoğun bakımda 2. Doz antiserum istenmiş ancak tedarik edilinceye kadar hasta kaybedilmiştir.

Hafif zehirlenme belirtileri gösteren olgumuz, semptomlarının azalması üzerine antivenom uygulanmayarak evine gönderilmiştir. Semptomları artan ve sistemik belirtiler gösteren hasta yeniden hastaneye başvurduğunda antivenom uygulanarak hastanemize sevk edilmiştir. Ancak hasta ileri tedavi yöntemlerinin başlatılmasına rağmen kaybedilmiştir.

Sonuç olarak akrep sokmalarında mortalitesi en yüksek yaş grubunu çocuklar ve yaşlılar oluşturur. Tüm olgulara antivenom uygulanmasa bile, sistemik belirtiler açısından ilk 24 saat dikkatle izlenmeli, gerektiğinde antivenom uygulanmalı, gerektiğinde gecikmeden tam donanımlı bir hastaneye transferi sağlanmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Ozkan O, Karaer Z. Türkiye Akrepleri. Türk Hij Den Biyol Derg 2003;60 (2):55-62

2. Gümüştekin M. Çevresel toksinler. Hayvan ısırma ve sokmaları. Türkiye Klinikleri Farmakoloji Toksikoloji Özel Sayısı 2003;1:53-7

3. T.C.Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Zehirlenmeler Tanı ve Tedavi Rehberleri S:143-146

4. Mullen G.,Stockwell SA. Scorpions (Scorpiones). Mullen G, Durden L. Eds. Medical and veterinary entomology. Amsterdam: AcademicPress, 2002, 411-23.

5. Freire-Maia I, Campos JA, Amaral CFS. Approaches to the treatment of scorpion envenomation. Toxicon 1994;32:1009-14

6. Kurtoğlu S, Zehirlenmeler Teşhis ve Tedavi, Erciyes Üniversitesi Matbaası Ofset Tesisleri, Kayseri, 1992: 533-560.

7. Isbister GK. Antivenom efficacy or effectiveness: the Australianexperience. Toxicology 2010; 268 (3):148-54.

67


BİLDİRİ 7

Yard.Doç.Dr. Volkan Hancı

1976 yılında İzmir’de doğdu. İlk, Orta ve Lise öğrenimini İzmir’de bitirdikten sonra 1999 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesinden dönem dördüncüsü olarak mezun oldu. Aynı yıl yapılan TUS ile girdiği Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında uzmanlık öğrenimini 1999-2004 yılları arasında tamamladı. 2004-2005 yılları arasında, Mardin Kızıltepe Devlet Hastanesinde Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanı olarak çalıştı. Askerlik görevini Sarıkamış Asker Hastanesinde Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanı olarak yerine getirdi. 2006-2007 yılları arasında Kars Kafkas Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yardımcı doçent olarak görev yaptı. 2007 yılında Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yardımcı doçent olarak göreve başladı. Halen aynı Anabilim Dalı’nda öğretim üyeliği görevini sürdürmektedir. 70’in üzerinde yurt içi ve yurt dışı bilimsel makalesi bulunmaktadır. Mikrobiyoloji uzmanı Dr. Sevgi Yılmaz Hancı ile evli ve üç çocuk babasıdır.

ÇOKLU İLAÇ İNTOKSİKASYONUNDA İNTRAVENÖZ L İPİD EMÜLSİYONU TEDAVİSİ (OLGU SUNUMU)

Volkan Hancı , Serhan Yurtlu, Ufuk Elmas, I şıl Özkoçak Turan

Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, ZONGULDAK

Giri ş: İntravenöz lipid emülsiyonu ile tedavinin diğer tedavilere yanıt vermeyen bazı ağır intoksikasyon olgularında başarı ile kullanıldığı bildirilmektedir. Beta bloker ilaçlarla olan intoksikasyon olgularında kardiyopulmoner arrest geliştiğinde kullanıldığı da bildirilmiştir. Bu olgu sunumunda metoprolol, perindopril, isosorbid monohidrat ve atorvastatinle zehirlenme sonrası intravenöz lipid tedavisi uygulanan bir olgudaki deneyimimizi paylaşmayı amaçladık.

Olgu: On yedi yaşındaki bayan hasta intihar amacıyla birkaç çeşit ilaç alımından 6 saat sonra hastanemiz acil servisine getirildi. Hastanemize sevkedildiği merkezde 1 saat önce aktif kömür tedavisi başlatılmıştı. Hasta yakınları hastamızın 1000 mg metoprolol, 150 mg perindopril, 1800 mg isosorbid dinitrat ve 200 mg atorvastatin aldığını doğruladılar. Arteryel kan basıncı 100/60 mmHg, kalp atım hızı 89/dk idi. Bilinç açıktı ve nörolojik defisit bulgusu yoktu. EKG’de QT veya QTc uzaması saptanmadı, laboratuar bulgularında anormallik saptanmadı. Yoğun bakıma alınan hastada kalp atım hızı atropin tedavisine rağmen 40-50/dk ya düştü, arteryel kan basıncı 90/30-110/40 mmHg arasında seyretti. Glukagon bulunamadığından % 20 lik lipid emülsiyonu 1.5 ml.kg intravenöz olarak 30 dakikada infüze edildi ve seri kan basıncı ölçümleri ile EKG kayıtları alındı. Lipid emülsiyonu infüzyonu sonrası kalp atım hızı, arteryel kan basıncı ve EKG’de QT, QTc sürelerinde anlamlı farklılık saptanmadı. 24 saat sonra glukagon temin edilip uygulanabildiğinde hastanın hemodinamik parametreleri düzeldi ve izlem sonrası sonrası taburcu edildi.

Tartışma: İntravenöz lipid emülsiyonu ile tedavi kardiyak arrestten santral sinir sistemi semptomlarının geri döndürülmesine kadar birçok klinik durumda başarı ile kullanılmıştır. Propanolol intoksikasyonu tedavisinde de başarıyla uygulandığı bildirilmiştir. Ancak yarar sağladığı ilaç zehirlenmeleri tam olarak bilinmemektedir. Bu sunumda ön plandaki ilaç olan metoprolol intoksikasyonunda intravenöz lipid uygulanmasının bulguları geri döndürmediği sonucuna varılmıştır.


http://tr.mc1613.mail.yahoo.com/mc/[email protected]

68


BİLDİRİ 8


ORGANOFOSFAT İNTOKSİKASYONUNDA AT İPİK B İR PREZENTASYON:

EKSTRAP İRAMİDAL BULGULAR (Olgu Sunumu)

Bengü Gülhan Köksal, Volkan Hancı , Serhan Yurtlu, I şıl Özkoçak Turan


GİRİ�: Organofosfat intoksikasyonu genellikle tarım işçilerinde görülen ve alınan anamnez ve semptomların tipik olması nedeniyle tanınmasında güçlük yaşanmayan bir intoksikasyondur. Ekstrapiramidal bulgulara nadiren rastlanır. Bu sunumda acil serviste ilk değerlendirme sonucunda konversif bozukluk öntanısı alan ancak daha sonra organofosfat intoksikasyonu olduğu anlaşılan bir olgunun tedavisinin paylaşılması amaçlanmıştır.

OLGU: 27 yaşında bayan hasta acil servisimize intoksikasyon şüphesi ile sevk edilmişti. Daha önce başvurulan hastanede intoksikasyon öntanısı ile aktif kömür uygulaması yapıldığı ancak aspirasyon gelişmesi üzerine bronkoskopi uygulandığı, akciğerlerde aktif kömür varlığının tespit edilmesi sonrasında da hastanemize yönlendirildiği öğrenildi. Hasta acil serviste değerlendirildiğinde bilinç açık, kooperasyon yok, gözler spontan açık, hareketleri serbest, iletişim yok, arteryel kan basıncı 120/50 mmHg, kalp atım hızı 105 atım.dk, ağrılı uyarana dört ekstremitede yanıtsız, derin tendon refleksleri ++/++, maske şeklinde yüz ifadesi mevcut, bradikinezi ve sol üst ekstremitede rijiditesi mevcuttu. Hasta yakınlarından evdeki bir insektisid ilaç aldığı öğrenildi. Hasta organofosfat intoksikasyonu şüphesi ile yoğun bakıma yatırıldı. Biyokimyasal parametreleri çok düşük psödokolinesteraz enzim seviyesi (hasta sonucu 146 mmol/dL, referans aralık: 4900-11900) dışında normal bulunan hastanın kranial MR görüntülemesinde de patoloji saptanmadı. Pralidoksim tedavisi başlanan hastanın psödokolinesteraz düzeyleri yükselmeye başladı ve 2243’e kadar yükseldi. Nörolojik semptomları gerileyen ve organ disfonksiyonu bulunmayan hasta psikiyatri konsültasyonunu takiben yoğun bakım ünitesinden çıkarılarak taburcu edildi.

TARTI�MA: Antikolinerjik ilaçlarla intoksikasyonlarda bradikardi, bronkospazm, salivasyon artışı, idrar retansiyonu ve diyare sıklıkla görülür ancak ekstrapiramidal semptomlar nadirdir. Bu olguda ilk başvuru sırasında alınan anamnezde organofosfat alım öyküsünün net olmaması nedeniyle psödokolinesteraz enzim düzeylerinin çok düşük olması ile tanıya ulaşılabildi. Pralidoksim tedavisine yanıt alınması da tanıyı destekledi. Tedavi sonrasında hasta aldığı ilaçları da bildirerek tanıyı doğruladı. Sunulan olgu nedeniyle insektisid ilaç alım öyküsünde ekstrapiramidal semptom ve bulguların varlığı dikkatle araştırılmalı, olası organofosfat intoksikasyonunun ayırıcı tanıda yer alması gerektiği kanısındayız.



69

SÖZLÜ BİLDİRİ SUNUMLARI BİLDİRİ 9


MİRTAZAP İN İNTOKSİKASYONUNDA İNTRAVENÖZ L İPİD EMÜLSİYONU (OLGU SUNUMU)

Serhan Yurtlu, Volkan Hancı , Mehmet Akın, I şıl Özkoçak Turan


GİRİ�: Mirtazapin depresyon tedavisinde kullanılan, nöronal norepinefrin ve serotonin geri alınımını inhibe ederek etkisini gösteren yeni bir antidepresan ilaçtır. Mirtazapin ile akut intoksikasyonlar sonucu serotonin sendromu görülebilir ancak semptomlar diğer antidepresan ilaçlara göre daha hafiftir, spesifik bir antidotu da yoktur. Bu olgu sunumunda mirtazapin ile intihar girişimi sonrası intravenöz lipid emülsiyonu (İLE) uygulanan bir hastadaki deneyimimizi paylaşmayı amaçladık.

OLGU: 21 yaşında erkek hasta 30 mg mirtazapin içeren tabletten 15 adet içtikten 30 dakika sonra ailesi tarafından acil servise götürülmüş, mide lavajı yapılmış ve aktif kömür tedavisi başlanarak hastanemiz acil servisine sevk edilmiştir. Hasta acil serviste değerlendirildiğinde genel durumu orta, uykuya eğilimi vardı. Arteryel kan basıncı 140/70 mm Hg, kalp atım hızı 85 atım/dk, kardiyak ve respiratuar sistem muayenesi normal olarak bulundu. Bilinci bulanık, yer ve zaman orientasyonu bozuktu ve ellerde tremor mevcuttu. Glaskow Koma Skoru (GKS) 11 idi. Zehir danışma arandı, semptomatik tedavi önerildi. Yoğun bakıma yatışı sağlanarak aktif kömür tedavisine devam edilen, iv hidrasyon sağlanan hastanın yoğun bakımda izlemi sırasında GKS’ nun 7’ye düşmesi nedeniyle 1,5 ml.kg, 100 ml %20 lipid solüsyonu 15 dakika içerisinde infüzyon şeklinde verildi. İnfüzyon bitiminde hastanın GKS 15’e yükseldi. Yoğun bakımdaki 24 saatlik izlem sonrasında aktif kömür tedavisi durduruldu. Klinik ve laboratuar bulguları normal seyreden hasta psikiyatri konsültasyonu yapıldıktan sonra psikiyatri polikliniğine başvurması önerisi ile taburcu edildi.

TARTI�MA: Antidepresan ilaçlar giderek daha sık reçetelenmekte ve bu grup ilaçlarla olan intoksikasyon olgusu sayısı da paralel biçimde artmaktadır. Mirtazapin serotonin sendromuna yol açma potansiyeli olan bir antidepresandır. Son yıllarda intoksikasyon sonucu kardiyak arrest veya santral sinir sistemi depresyonunun İLE ile tedavisinin bildirildiği olgu sayısı artmaktadır. Bu olguda İLE olası bir entübasyon ve mekanik ventilasyon tedavisini önlemiştir. Bu olgu nedeniyle mirtazapin intoksikasyonu ile gelen benzer hastalarda İLE tedavi seçeneğinin de değerlendirilmesi gerektiği kanısındayız.



70


BİLDİRİ 10


AKUT BAKLOFEN ZEH İRLENMESİ: OLGU SUNUMU

Özcan Pişkin 1, Derya Arslan Yurtlu 1, Bengü Gülhan Köksal 1, Serhan Yurtlu 2, Volkan Hancı 2

1 Zonguldak Atatürk Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ZONGULDAK 2 Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, ZONGULDAK

Giri ş: Baklofen, nörolojik hastaların özellikle spinal kord hastalıklarının tedavisinde antispazmotik olarak kullanılan gama aminobütirik asit reseptör agonistidir. Akut entoksikasyonlarda ensefalopati, solunum yetmezliği, kas hipotonisi ve hiporefleksi görülebilmektedir. Bu sunumda reanimasyon ünitemizde başarı ile tedavi edilen akut baklofen intoksikasyonu olgusundaki deneyimimizi paylaşmayı amaçladık.

Olgu: 20 yaşında bayan hasta bilinç bulanıklığı hastanemiz acil servisine getirildi. Anemnezinde 20 adet 10 mg baklofen tablet içtiği öğrenildi. Glaskow koma skalası 5 olarak değerlendirilen hasta solunum paremetrelerinin bozulması ve alınan arteriyel kan gazı analizinin pH:7.34, pCO2: 43.5 mmHg, pO2: 61 mmHg olması üzerine entübe edilerek yoğun bakım ünitesine alındı. Hasta yoğun bakım ünitesine alındığında bilinç konfü, pupiller izokorik ve dilate, ışık refleksi yoktu. Mekanik ventilatöre bağlanan hastaya SIMV modunda solunum desteği (FiO2: %60, TV:6 ml/kg, F:12/dk) sağlandı. İnvaziv arter monitorizasyonu yapılarak arteryel kan basıncının 130/80-140/90 mmHg ve kalp atım hızının 50 atım/dk, EKG’nin normal sinüs ritminde olduğu belirlendi. Kontrol AKG analizinde pH: 7.41, pCO2: 37.5 mmHg, pO2:306.9 mmHg olduğu saptandı. Aktif kömür uygulaması yapılan hastaya 2000 ml %0.9 salin verildi. 40 mg furosemid, 15 mg/kg fenitoin uygulandı. Kraniyal bilgisayarlı tomografide nörolojik bir patolojiye saptanmadı. Biyokimyasal parametreleri normal sınırlardaydı. Takibin 13. saatinde hastanın spontan solunumunun yeterli, bilinç açık olması üzerine ekstübe edildi. 3 lt/dl O2 uygulanırken alınan kontrol AKG’da pH: 7.41, pCO2: 39.5 mmHg, pO2:87.2 mmHg olarak saptandı. Ekstübasyon sonrasında 24 saat yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastanın bilinci açık, koopere oryante; ekstremitelerde 1/5 kas zaafiyeti mevcut halde tedavisine devam edilmek üzere dahiliye bölümüne devredildi.

Tartışma: Baklofen tedavi dozu 40-80 mg/gün iken toksik belirtiler genellikle tedavi dozlarının 3-5 katı miktarın oral yoldan alımı ile ortaya çıkar. Spesifik bir antidotu yoktur. Ayırıcı tanıları ortaya koyduktan sonra sık aralıklarla nörolojik muayenenin tekrarlanması ve semptomatik destek tedavisi ile tedavide olumlu sonuçların alınacağı kanaatindeyiz.



71


BİLDİRİ 11

Dr. �ükrü ÖZDEM İR

25.11.1983 tarihinde Trabzon-Maçka doğumluyum. İlk ve orta öğreniminni Maçka’da okuduktan sonra 2001 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesinin kazandım. 2007 yılında mezun olduktan sonra 1,5 yıl Giresun – Görele’de mecburi hizmetimi Yaptıktan Sonra 2009 Yılında Trabzon Numune Eğitim Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniğinde ihtisasa başladım. Evli ve bir çocuk babasıyım.

ANESTEZİ YB ÜNİTEMİZDE TAK İP EDİLEN İNTOKSİKASYON OLGULARININ RETROSPEKT İF ANAL İZİ

Hülya Ulusoy, Sevgi Kesici, Verda Tuna, �ükrü Özdemir, Özkan Orhan

Trabzon Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, TRABZON

GİRİ�: 35yaş altındaki travmatik olmayan koma nedenleri arasında zehirlenmeler en yaygın neden olup akut tıbbi başvuruların yaklaşık %7-10’unu kapsar.1,2Ensık zehirlenmeler ise ilaçlarla, keyif verici maddelerle, ev, endüstriyel ve tarımsal kaynaklı toksik maddelerle olmaktadır.3 Anestezi YBÜ’de takip edilen intoksikasyon olgularını retrospektif olarak incelemeyi amaçladık.

MATERYAL-METOD: Bu çalışmada, Ocak2010-Nisan2011 tarihlerinde Anestezi YBÜ ünitemize kabul edilen intoksikasyon olgularının demografik özellikleri, Glaskow Koma Skala (GKS) skorları, maruziyet etkenleri, hastanemize başvuru ve YBÜ’ne kabul zamanları, YBÜ yatış süreleri, intoksikasyon nedenleri ve özellikli olanları retrospektif olarak incelenmiştir.

BULGULAR: Çalışmada; 59’u Kadın (%73.75), 21’i Erkek (%26,25) olmak üzere toplam 80 olgu kullanıldı.Olguların yaş ortalaması 26,8±13,3yıl iken GKS skorlarının ortalaması 13,44±1,82 (7–15) ’dir.Olguların 23’ü antidepresan (AD) ; 4’ü antiepileptik (AE) ; 6’sı CO; 1’i mantar; 21’i Parasetamol; 4’ü organofosfat (OF) ; 21’i diğer maruziyetler ile başvurdu (Tablo-1).

Tablo-1: Olguların maruziyet maddelerine göre dağılım oranları (%)

Olguların 53'ü 0-2saat, 18'i 2-6saat, 9'u > 6saat sonra hastanemize başvurdu, başvuru zamanı ortalama 3,96±6,77 (0,2–48) saat idi (Tablo-2). Acil servisten Anestezi YBÜ’mize kabul süreci tüm vakalarda 30 dakikadan kısa idi. Olguların 52'si 0-3gün, 28'i ≥3gün yatırıldı, yatış süresi ortalama 2,35±1,18 (1–7) gündü (Tablo-3).

72

Tablo-2: Olguların hastanemize başvuru zamanlarına göre dağılımı (%)

Tablo-3: Olguların Anestezi YBÜ de yatış sürelerine göre dağılımı (%)

Tüm olgularının 10’u (%12.5’i) kazayla olurken; bu olgulardan da; 2’si OF, 6’sı CO (2’si şohben,3’ü soba,1’i yangın), 1’i AD ve 1’i mantar intoksikasyonuydu.İntoksikasyon olgularının 1’i invaziv olarak mekanik ventilatör (MV) desteği ile takip edildi ve 1’i (etanol intoksikasyonu) diyalize alındı.Olguların 9’u öncesinde de suisid girişiminde bulundu ve bunlardan 2’sindeyse şizofreni tanısı mevcut idi.

TARTI�MA-SONUÇ: Chalfin ve arkadaşlarının4 yaptığı çalışmada, acil servisten YBÜ’ne transfer süresinin kısa olduğu hastalarda; MV ihtiyacının, hastanede yatıs süresinin azaldığı ayrıca YBÜ ve hastane mortalitesinin de azaldığını göstermişlerdir.Bunun yanında;Saukkonen ve arkadaşlarının5 yaptıkları çalışmada ise acil servisten YBÜ’ne transferi 24saatin üzerinde olan hastaların mortalite ve YBÜ’nde yatıs sürelerinde anlamlı bir azalma olmadığını saptamışlardır.Literatürde belirtilen mortalite oranları %0-4,9 arasında değişmektedir.6Kaygusuz ve ark.7 yoğun bakım ünitesinde takip ettikleri 245 zehirlenme olgusunun 13’nün (%5.3) solunum yetmezliği nedeniyle entübe edildiğini bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise mortalite oranı %0 iken, morbidite oranı %3.75’dır.

Graudins ve ark.8 1997-2001yılları arasında toksikoloji servislerine gelen 256 AD ilaç intoksikasyonu olgusunun %43’ünü TAD alan hastaların oluşturduğunu bildirmişlerdir. Bu konuyla ilgili yapılan diğer araştırmalarda da TAD ilaçların antidepresif ajanlar içinde intihar nedeniyle en sık kullanılanlar olduğu görülmektedir.9,10Bu çalışmada mortalite/morbidite oranlarının düşük olmasında; reanimasyonda intoksikasyon olgularına gereken önceliğin ve önemin verilmesi etkili olabilir. Ayrıca olguların hastaneye erken ulaştırılması, acil servisten ünitemize erken kabul edilmesi (<30dak.) veya intoksikasyon etkenlerinin çoğunlukla letal dozu altında olmasından kaynaklanabilir.Çalışmamızdaki bulgularla zehirlenmelerde; gençlerin, kadınların, yüksek risk taşıyan grupları oluşturdukları; ilaç ile zehirlenmenin de en yaygın zehirlenme türü olduğu sonucuna varılmıştır.İlaçlardan da TAD olan amitriptilin olduğu bunun da birincil sebebinin ulaşılabilirliğinin kolay olmasından kaynaklandığı kanaatindeyiz.

KAYNAKLAR:

1. Fuller GN, Rea AJ, Payne JF, Lant AF. Parasuicide in central London 1984-1988. J R Soc Med 1989; 82: 653-656. 2. Kurtoğlu S. Zehirlenmeler Teşhis ve Tedavi. 1. Basım. Kayseri: Erciyes Üniversitesi Basımevi; 1992; 1-47. 3. Leykin Y, Halpern P, Silbiger A, et al. Acute poisoning treated in the intensive care unit: A case series. Isr J Med Sci

1989; 25: 98-102. 4. Chalfin DB, Trzaciak S, Likourezos A et al. Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency

department to the intensive care unit. Crit Care Med. 2007 Jun;35 (6):1477-83. 5. Saukkonen KA, Varpula M, Rasanen P et al. The effect of emergency department delay on outcome in critically ill

medical patients: evaluation using hospital mortality and quality of life at 6 months. J Intern Med. 2006;260:586-91. 6. Seydaoglu G, Satar S, Alparslan N. Frequency and mortality risk factors of acute adult poisoning in Adana, Turkey,

1997-2002. Mt Sinai J Med, 2005; 72: 393-401. 7. Kaygusuz K, Gürsoy S, Kılıçcıoğlu F ve ark. Cumhuriyet Üniversitesi T.F.H. YBÜ.1998-2004 Akut İlaç Zehirlenmesi

Tanısı İle Takip Edilen Olguların Geriye Dönük Analizi. Cumhuriyet Üniv. Tıp Fak. Dergisi 2004; 26: 161-165. 8. Graudins A, Dowsett RP, Liddle C. The toxicity of antidepressant poisoning: is it changing? A comparative study of

cyclic and newer serotonin-specific antidepressants. Emerg Med 2002; 14: 440-446. 9. Ramchandani P, Murray B, Hawton K, House A. Deliberate self poisoning with antidepressant drugs: a comparison

of the relative hospital costs of cases of overdose tricyclics with those of selective-serotonin re-uptake inhibitors. J Affect Disord 2000;60:97-100.

10. Phillips S, Brent J, Kulig K, et al. Fluoxetine versus tricyclic antidepressants: a prospective multicenter study of antidepressant drug overdoses. The Antidepressant study Group. J Emerg Med 1997; 15: 439-445.

73


BİLDİRİ 12

Uzm.Dr.Sevgi KES İCİ

1979 Bursa’da doğdu. Tıp eğitimini 1997-2003 yılları arasında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesinde yaptı. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde ihtisasını tamamladı. 2010 yılından itibaren Trabzon Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde anestezi uzmanı olarak çalışmaktadır.

RABDOM İYOLİZ VE GECİKMİ� NÖROLOJ İK SEKEL GEL İ�EN BİR KARBONMONOKS İT ZEHİRLENMESİ (OLGU SUNUMU)

Hülya Ulusoy*, Sevgi Kesici* , Yücel Demirci*,Esra Kongur*, Bengü ÇOBANO ĞLU**

Trabzon Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, *Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, **KBB Bölümü, TRABZON

GİRİ�: Karbon monoksit (CO) ; renksiz, kokusuz, tatsız ve irritan olmayan bir gazdır. CO, karbon kaynaklı yakıtların iyi yanmaması sonucu ortaya çıkar, akut ve kronik zehirlenmelere neden olabilir. Bu olgumuzu takdim ederek sık görülen CO zehirlenmelerinde rabdomiyoliz, gecikmiş nörolojik hasar, multiorgan yetmezlikleri gelişebileceğini ve multidisipliner yaklaşımın önemini literatür eşliğinde tartışmayı amaçladık.

OLGU:33y erkek hasta, CO gazına maruz kaldıktan 20saat sonra yakını tarafından evde (sağ kolu sırta kıvrılmış sol yan) yatar pozisyonda evde bulunmuş. Ambulans ile götürüldüğü bir sağlık merkezinde maske O2 tedavisi verilmiş ve COHb=%8 saptanmış, Kranial MR çekilmiş ve lomber ponksiyon yapılmış; sonuçları normal olarak değerlendirilmiş. Hastaya CO intoksikasyonu tanısı konularak hastanemiz Anestezi YBÜ’ne sevk edilmiştir.Hasta YBÜ’mize alındığında, GKS 11 idi.Hastanın vital bulguları stabil idi.Anizokorisi, ses kısıklığı ve stridoru mevcut olan hastanın; sağ kolda ve sol bacakta güç kaybı, sol bacakta ödem (çap artışı:4 cm) ve palpasyonla ağrı mevcuttu.Ayrıca halsizlik, güçsüzlük ve kas ağrıları şikayetleri mevcuttu. YBÜ’mizdeki ilk laboratuar testlerinde AST=975 IU/L, ALT=180 IU/L, Myoglobin (Mb) >1000, CK-MB=300, Amilaz= 350 U/L, D-Dimer=2612 olup diğer tetkiklerinde patoloji saptanmadı. Ön tanılarımız; CO zehirlenmesine bağlı rabdomiyoliz, derin ven trombozu ve kranial sinir hasarıydı. YBÜ’mize alındıktan itibaren günde 2 kez olmak üzere toplam 6 seans hiperbarik oksijen (HBO) tedavisine alındı.Kan CO değerleri normal olmasına rağmen deliryum tablosunun gelişmesi, oryantasyon kaybı nedeniyle olası tanıda “Gecikmiş Nörolojik Sekel” de düşünüldü. Hastaya alt/üst ekstremite doppler USG yapıldı; patoloji saptanmadı. Takiplerinde dinamik EKG değişikliği olmadı. Hastanın nörolojik muayenesinde ise sağ bacakta motor kayıp 2/5 tespit edildi, sağ ayağında L5-S1 dermatomlarına lokalize, duyu kaybı saptandı. Hastaya Pirasetam ve Enoxaparin Sodyum tedavisi eklendi.KBB konsultasyonu istendi ve bilateral vokal kord paralizisi tespit edildi.Psikiyatrik muayenesinde; halüsinasyon-dezoryantasyon mevcut olup daha öncesinden süregelen psikotik bozukluğun artması nedeniyle olanzapin tedavisi önerildi. Mb değerlerinin yüksekliği azalarak devam etti. Forse diürez yapıldı.Amilaz yüksekliği mevcut olup USG ve BT görüntülemlerinde de akut pankreatit şüphesi olması nedeniyle, hastaya hidrasyon yapılarak takibe alındı.Ortalama 7gün sonrasında tüm labaratuar ve hemodinamik değerleri değerleri normal sınırlara indi.Bir hafta sonraki takiplerinde de sol bacakta ve sağ kolda 3/5 güç kaybı, sol bacakta ödemi, anizokorisi ve ses kısıklığı devam eden hastanın uzun sürecek fizik rehabilitasyonu için fizik tedavi rehabilitasyon kliniğine transfer edildi.Üç hafta sonraki FM ve EMG kontrolünde, vokal kordlar kısmen hareketli, ses kısıklığı, anizokorisi devam ediyor, sol bacakta özellikle nöropatik ağrı şikayetleri devam ediyordu.

74

TARTI�MA: CO’in Hb’e afinitesi pH=7.45′de O2 göre 220 kat daha fazladır. Bu sebeple CO Hb’e bağlanarak molekülün oksijen taşıma kapasitesini etkiler.3,4 CO zehirlenmesi beyin, kalp, böbrek, iskelet kası, deri, periferal sinir gibi hemen hemen bütün organları etkiler.5,6 CO zehirlenmesini yüksek COHb düzeyleri desteklese de COHb düzeyleri ile klinik bulgular ve prognoz arasında ilişki kurmanın sağlıklı sonuçlar vermediği bildirilmiştir.7,8 Literatürde hiperbarik oksijen tedavisinin CO zehirlenmelerinde rutin olarak kullanılmasıyla ilgili değişik görüşler vardır. Bazı çalışmalar yararı üzerine kesin kanıtlar olmadığını bildirmektedir.9Diğer bazı randomize kontrollü çalışmalarda geç nörolojik sekelleri önlediği bildirilmiştir.10 Ayrıca çalışmalardaki ortak kanı ciddi CO zehirlenmesi olan hastalarda destek tedavisinin çok önemli olduğu yönündedir.11,12

Tüm bu bilgiler ışığına; CO zehirlenmelerinde erken ve hedefe yönelik tedavi morbiditeyi ve morbiditeyi azaltmaktadır.Ayrıca gelişebilecek gecikmiş nörolojik sekel, rabdomiyoliz ya da herhangi bir organın hasarını gözden kaçırmamak için multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir.

KAYNAKLAR:

1. Committee of the Environmental and Occupational Health Assembly of the American Thoracic Society. State of the Art. Health effects of outdoor air pollution. Am J Respir Crit Care Med. 153: 477-98, 1996.

2. Kandis H, Katırcı Y, Çakır Z, Aslan �, Uzkeser M, Bilir Ö. Acil Servise Karbonmonoksit Entoksikasyonu ile Başvuran Olguların Geriye Dönük Analizi. Akademik Acil Tıp Dergisi. 5: 21–5, 2007.

3. Piantadosi CA. Carbon Monoxide Poisoning: Undersea Hyperb Med. 31:167-77, 2004. Weaver LK. Carbon Monoxide Poisoning N Engl J Med. 360:1217-25, 2009.

4. Brown SD, Piantadosi CA. In Vivo Binding of Carbon Monoxide to Cytochrome c Oxidase in Rat Brain. Journal of Applied Physiology. 68: 604-610, 1990.

5. Kandis H, Katırcı Y, Çakır Z ve ark.Acil Servise Karbonmonoksit Entoksikasyonu ile Başvuran Olguların Geriye Dönük Analizi. Akademik Acil Tıp Dergisi. 5:21–5, 2007.

6. Choi SA, Choi Is. Clinical Manifestations and Complications in Carbon Monoxide İntoxication. J Korean Neurol Assoc. 16:500-505,1998.

7. Rodaplı Ü. Karbonmonoksit zehirlenmesi. Acil Tıp Dergisi 2000 (özel sayı):130-4

8. Gorman DF, Runciman WB. Carbon monoxide poisoning. Anaesth Intensive Care. 19: 506–511, 1991.

9. Silver S, Smith C, Worster A.Should hyperbaric oxygen be used for carbon monoxide poisoning?Cjem 2006; 8: 43-6.

10. Stoller K. P. Hyperbaric oxygen and carbon monoxide poisoning: A critical review. Neurol. Res. 2007; 29: 146-55.

11. Goldstein M. Carbon monoxide poisoning. J Emerg Nurs. 2008 Dec; 34:538-42.

12. Judge B, Brown M. To dive or not to dive? Use of hyperbaric oxygen therapy to prevent neurological sequelae in patients acutely poisoned with carbon monoxide. Ann Emerg Med 2006; 47: 462-4.

75


BİLDİRİ 13

Dr.Selçuk KAYIR

02.08.1982 tarihinde Diyarbakır’da doğdum. ilk ve orta öğrenimini Diyarbakır’da tamamladıktan sonra 2001-2007 yılları arasında Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesinde eğitimime devam ettim. Mezun olduktan sonra Sivas’ta mecburi hizmetimi yapmak üzere atandım. 2009 yılından bu yana Trabzon Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniğinde Araştırma Görevlisi olarak çalışmaktayım.

PARASETAMOL ZEH İRLENMESİ SONRASI GEL İ�EN FULMİNAN HEPAT İK YETMEZL İK

(OLGU SUNUMU)

Hülya Ulusoy, Sevgi Kesici, Selçuk Kayır , Nuray Çakır Sancaktar, Selma Özkan, Ali �ahin

Trabzon Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, TRABZON

GİRİ�: Parasetamol (asetaminofen) ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), psikotrop ilaçlardan sonra suisid amacı ile en çok kullanılan ilaçlardır.1,2 Amacımız; parasetamolün toksik doz kullanımına bağlı olarak gelişen karaciğer yetmezlikli olguyu literatür eşliğinde sunmaktır.

OLGU: 20 yaşında kadın hasta, 19 gr parasetamol aldıktan 12 saat sonra karın ağrısı şikayeti ile hastanemiz acil servisine başvurmuştur. Acil serviste bakılan kan testlerinde AST:1177, ALT:716, INR:1,33 olarak gelirken diğer biyokimyasal testleri normaldi. Ciddi parasetamol intoksikasyonu düşünülerek Anestezi YBÜ ne alındı. Hastaya NAC protokolü uygulandı. Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri takibe alındı.

İki gün sonraki takiplerinde takiplerinde AST:17.900 U/L, ALT:15.000 U/L, LDH:2.045U/L, T.BİL:6,64mg/dL ve D.Bil:1,19mg/dL olması üzerine karaciğer transplantasyonu gerekebileceği düşünüldü. Hasta ve tek kanbağı olan yakını Transplant ünitesi olan bir merkeze (İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi) vital bulguları stabil, spontan yeterli solunumda ambulans uçak ile transfer edildi. Buraya ulaşıldığında ALT>19.000 U/L idi. Yaklaşık 1 hafta sonra, aynı destek tedavi ile takip sonrası karaciğer fonksiyon testleri normale inmiş ve tekrar kontrol amacıyla kliniğimize ayaktan başvurmuştur.

TARTI�MA: Yetişkinde 6-7 gram ve üstündeki dozda alındığında akut zehirlenmeye yol açar.3 Hylek ve ark.nın4 bir çalışmasında da parasetamolün 1000-1950 mg dozda kullanıldığında minimal COX-1 inhibisyonu yaptığı ve trombosit fonksiyonlarında bozulmaya sebep olmadığı gösterilmiş, ancak yine farklı çalışmalarda standart dozlarda parasetamol alımının bazı ilaçların örneğin diklofenak’ın trombosit fonksiyonları üzerindeki olumsuz etkisini arttırdığı görülmüştür. Sonuç olarak, parasetamol yan etki ve toksik etkileri iyi bilinen bir ilaç olmakla birlikte, yüksek dozda ciddi hepatik yetmezliğe hızla gidebileceğinden; organ destek sistemlerine ve organ transplantasyonuna ihtiyaç duyulabileceği bilinerek Düzey III YBÜ’lerinde yakın izlem ile mortalite ve morbiditeyi azaltmak için gereğinde kurumlar arası multidisipliner bir yaklaşım planı şarttır.

KAYNAKLAR:

1. Hutton J, Dent A, Buykx P, Burgess S, Flander L, Dietze P. The characteristics of acute nonfatal medication related events attended by ambulance services in the Melbourne Metropolitan Area. Drug Alcohol Rev 2010;29:53-58.

2. Akın D, Tüzün Y, Çil T. Türkiye’nin Güneydoğusundaki akut zehirlenme olgularının profili. Dicle Tıp Derg 2007;34:195-198.

3. Olson KR. Specific poisons and drugs: diagnosis and treatment-acetaminophen. In: Olson KR, ed. Poisoning & Drug overdose. 4th ed. USA: McGraw-Hill, 2004:66-9.

4. Munsterhjelm E, Niemi TT, Syrjala MT, Ylikorkala O, Rosenberg PH. Propacetamol augments inhibition of platelet function by diclofenac in volunteers. Br J Anaesth. 2003;91:357-362.

http://medicine.inonu.edu.tr/iutf/e107_images/custom/Tercih2011tip1saimyologlu.doc

76


BİLDİRİ 14

Uzm. Dr. Derya GÖKÇINAR

1968 yılında Konya’da doğdu. 1993 yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 1997 yılında Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi’nde Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanı oldu. 1999 – 2002 tarihleri arasında Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında öğretim üyesi olarak görev yapmıştır. 2002 yılından itibaren Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloi ve Reanimasyon Kliniğine bağlı Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi’nde uzman doktor olarak görev yapmaya başlamıştır ve bu görevi halen sürdürmektedir.

ÇOKLU İLAÇ TEDAV İSİ ESNASINDA GEL İ�EN İLAÇ ERÜPS İYONU

Derya Gökçınar , Zeynep Nur Akçaboy, I şıl Karabeyo ğlu, Nermin Gö ğüş

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Anesteziyoloi ve Reanimasyon Kliniği, Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi, ANKARA

GİRİ� ve AMAÇ : Ani gelişen simetrik kutanöz erüpsiyolarla birlikte herhangi bir ilaç alımı öyküsü varsa bu lezyonların ilaca bağlı reaksiyon olabileceği düşünülmelidir. Bu olgu sunumunun amacı bir yoğun bakım hastasında gelişen kutanöz lezyonlar vesilesiyle ilaç erüpsiyonlarına yaklaşımı gözden geçirmektir.

OLGU SUNUMU: 59 yaşında, diabetes mellitus, hipertansiyon, koroner arter hastalığı, geçirilmiş bypass öyküsü olan erkek hastada MCA da anevrizma nedeniyle beyin cerrahisi kliniği tarafından opere edildikten sonra yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilatörde takip edilirken postoperatif 26. günde aniden üst torakal bölge cildinde başlayıp 90 dakikada tüm gövde ve ekstremitelerine yayılan basmakla solan makülopapüler döküntüler izlenmiştir. Makülopapüler döküntülerin enoksaparin, fenitoin, ranitidin, klopidogler, salbutamol, budesonid, human albümin, furosemid, meropenem, linezolid, propofol ve nutrison tedavileri esnasında geliştiği tespit edildi. Döküntülerle eş zamanlı olarak yüksek ateş (38.1˚C) ve bronkospazm ortaya çıktı. Dinlemekle akciğerin bilateral üst zonlarında wheezing; kan sayımında beyaz küre 2.600/µL (Normal: 4.400-11.300) ve eosinofil %16.1 (Normal:0.9-4%) olarak tespit edildi. Immunglobulin E düzeyi için kan örneği ile ciltteki lezyonlardan biyopsi materyali inceleme için laboratuvara gönderildi. Tüm ilaçları kesilerek intravenöz difenhidramin ve prednisolon yanısıra steroidli pomad tedavisi başlandı. Bronkospazm tedavisi için adrenalin infüzyonu uygulandı. Bronkospazmı hemen düzeldi. Sedasyon gereksinimi ve taşikardisi (kalp hızı: 130 atım/dk) nedeniyle deksmetedomidin infüzyonu başlandı. Hastanın makülopapüler döküntüleri tedaviye rağmen 3. günde halen devam etmektedir.

TARTI�MA: Antimikrobial ajanlar, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, sitokinler, kemoterapotik ajanlar, antikonvulsanlar ve psikotropik ajanların kutanöz reaksiyonlara sebep olabileceği bilinmektedir. İlaç erupsiyonu tedavisinde en önemli prensip etken olduğu düşünülen ilacın kesilmesidir. Bizim olgumuzda çoklu ilaç tedavisi mevcut olduğundan hastanın hayati önem arzetmediği düşünülen tüm ilaçları ilk aşamada kesilmiştir. Literatüre göre etken ilaç kesilir kesilmez düzelme izlenen vakalar olduğu gibi 1-2 hafta ya da daha uzun süren reaksiyonlar bildirilmiştir.

SONUÇ: Yoğun bakım ünitelerinde genellikle çoklu ilaç tedavileri uygulanmaktadır. Bu hastalarda ilaç erüpsiyonu görülebileceği akılda bulundurulmalıdır. Alınması gereken ilk tedbir erüpsiyona sebep olabilecek muhtemel ilaçların kesilmesidir.

77


BİLDİRİ 15

Dr. Raşit CEV İZCİ

16.07.1981 yılında Ankara’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini Çubuk’ta tamamladıktan sonra 2006 yılında İstanbul Tıp Fakültesinden nezun oldu. Aynı yıl Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalında Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi uzmanlık eğitimine başladı.

RÜZGARA BAĞLI BACA GAZI ZEH İRLENMELER İNİ ÖNLER DÖNER BACA

Prof. Dr. Erdo ğan İnal, Dr. Raşit Cevizci

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, ANKARA

Günümüzde baca gazı geri tepmesi ve buna bağlı karbon monoksit zehirlenmeleri hala gündemi meşgul etmektedir.

Bu buluş odun ve kömür yakılması sonu oluşan dumanın bacanın çıkış bölgesinde rüzgara bağlı geri tepme olayını önlemek için yapıldı.

Zehirlenmelerde:

a-Sobaya ait faktörler

b-Borulara ait faktörler

c-Bacaya ait faktörler

d-Baca çıkışında rüzgara ait faktörler

olumsuz olarak ön planda kendilerini göstermektedirler.

Sobaya ve borulara ait olumsuzluklar, sobanın bacadan çok uzakta kurulması,baca girişine kadar ikiden fazla dirsek kullanılması,sobanın iyi hava alamaması,boruların eklenti yerlerinde açıklıklar olmasıdır.Boru çapı asgari 13 cm olmalıdır.

Bacaya ait olumsuzluklar da bacanın iç yüzeyinin sıvalı olmaması, bacaya çevreden çatlaklardan hava girmesi,bacanın baca sıcaklığını koruyamaması ve çok ince olması,baca içinde birikintiler kurum veya inşaat artıkları olması,bacanın kısa inşa edilmesi,eksik miktarın sac bir boru ile uzatılmasıdır.

Baca çıkışındaki olumsuzluklar ise bacanın üzerine yerleştirilen şapka tabir edilen yağmurun bacaya girmesini önleyen muhafazanın baca çıkışına çok yakın olması gösterilir. Baca çıkış noktasında dumanın dışarı atılması sırasında rüzgar hızına ve rüzgar türbülansına bağlı dumanın geri yönde yön değiştirmesi ve dışarı çıkamaması, oluşan dumanın ve içindeki karbon gazlarının yaşam ortamına yönlenmesi ile sonuçlanır,bu durum ise zehirlenmelerle sonuçlanır.

İdeal bir ısınma ve yakma sisteminde bu dört maddenin bilimsel bir uyum içinde olmaları gerekir. Baca çıkış noktasında duman çıkışına mani olan unsurlar:

1-Rüzgarın hızı

2-Ters rüzgarın etkisi ile dumanın geri yön değiştirmesidir.

Ters rüzgar diye tarif edilen engel ise, yatay istikamette hareket eden rüzgarın çevredeki yüksek bina,yüksek dağ ve tepeler,yüksek ağaç gibi engellerle yukarı yönlenip engelden sonra aşağı dönerek türbülans yapar tarzda inmesidir.

Baca çıkış noktasında rüzgara bağlı dumanın tahliyesindeki sorunu ortadan kaldırmak için döner baca sistemi yapıldı. Bu sistemin esası 90 derece açılı ve rüzgar akış basıncı yardımı ile kendi kendine yön değiştiren,baca açık ucunu daima rüzgarın gidiş istikametine çeviren ve sırt tabir edilen arka kısmını da daima rüzgara çeviren,dolayısı ile rüzgar hızı, yönü ne olursa olsun bacanın çıkış ağzı hiçbir şekilde rüzgardan etkilenmeyen bir sistemdir (Resim 1-2).

78

Resim 1: Baca sisteminin şematik görünümü.

Resim 2: Döner baca sisteminin son hali.

E-posta: [email protected], [email protected]



sunuŞ - klinik toksikoloji...

Documents