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XXXII Congresso Médico Universitário (COMU)
Emergências Psiquiátricas
Suicídio
Dra. Priscila Rocco
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Suicídio
Dra. Priscila Rocco
Médica pesquisadora do CEAPESQ - Centro de Apoio à Pesquisa do Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP
Médica assistente do CAISM Philippe Pinel
Dra. Priscila Rocco
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Dra. Priscila Rocco
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Porque morrer?
Porque viver?
Dra. Priscila Rocco
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Dra. Priscila Rocco
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Dra. Priscila Rocco
Ou não...
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Falta de desejo de viver
Desejo de ‘sumir’ / ‘dormir’
Desejo de morrer
Desejo de se matar
Planejamento suicida
As faces da ideação suicida:
Dra. Priscila Rocco
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versus
Suicídio
Dra. Priscila Rocco
Tentativa de suicídio
Parassuicídio
versus
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versus
Impulso
Dra. Priscila Rocco
Planejamento
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Avaliação de risco:
Fatores sócio-demográficos (sexo, idade, estado civil,
religião, classe econômica)
Doenças clínicas e psiquiátricas
Uso de psicotrópicos
Tentativas prévias (número e métodos)
Antecedentes familiares
Dra. Priscila Rocco
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15% emergências psiquiátricas estão
associadas a comportamento suicida
ou parassuicida
Suicídio: problema de saúde?
Dra. Priscila Rocco
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> 90% suicídios estão associados a
transtornos mentais
Suicídio: problema de saúde?
Dra. Priscila Rocco
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Dra. Priscila Rocco
Transtornos do
humor
35.8%
Esquizofrenia
10.6%
Transtornos por uso de substâncias
22.4%
Sem diagnóstico 3.2%
Transtornos de ajustamento 3.6%
Transtornos ansiosos / somatoformes 6.1%
Outras psicoses 0.3%
Transtorno mental orgânico 1.0%
Transtornos de
personalidade
11.6%
Outros transtornos eixo I 5.1%
(8205 casos, 12292 diagnósticos Dra. Priscila Rocco
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815.000 suicídios no mundo em 2000 (>1/min).
Estima-se que o número de tentativas nesse período tenha
sido 10 a 20 vezes maior.
Projeção mundial para 2020: 1.530.000 suicídios
Epidemiologia:
Dra. Priscila Rocco
World Report on Violence and Health, 2002 (WHO)
Nazarzadeh, 2013
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Epidemiologia global:
Dra. Priscila Rocco
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/index.html
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Epidemiologia global :
Dra. Priscila Rocco
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicide_rates_chart/en/index.html
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Epidemiologia global:
Dra. Priscila Rocco
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicide_rates_chart/en/index.html
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Mortalidade por suicídio:
Aumento global de 60% nos últimos 45 anos.
Aumento de 21% entre 1980 e 2000 no Brasil.
nas taxas de suicídio:
Dra. Priscila Rocco
Bezerra Filho, 2012
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Mortalidade por suicídio no Brasil:
Entre 1998 e 2008, a população brasileira aumentou 17,8%
e a taxa de morte por suicídio, 33,5%.
Subnotificação: populações pequenas, acidentes de
trânsito envolvendo apenas 1 veículo com apenas 1
ocupante; envenenamento não intencional.
nas taxas de suicídio:
Dra. Priscila Rocco
Marin-León, 2012
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Mortalidade por suicídio no Brasil:
Em números absolutos, o Brasil está entre os 10 países
com maior taxa e as maiores taxas são de homens com
mais de 65 anos.
Entre 1980-2000 , o aumento se concentrou em adultos
jovens (15 a 24 anos), alcançando 300% entre em
mulheres e 1900% em homens nessa mesma faixa etária.
nas taxas de suicídio:
Dra. Priscila Rocco
Mello-Santos, 2005
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Dados brasileiros:
Dra. Priscila Rocco
Mello-Santos, 2005
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Dados brasileiros :
Dra. Priscila Rocco
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/country_reports/en/index.html
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Dra. Priscila Rocco
Bando, 2012
Dados paulistanos :
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Dra. Priscila Rocco
Bando, 2012
Dados paulistanos :
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Fatores protetores: casamento
Dra. Priscila Rocco
Rendall, 2011
Corcoran, 2010
Masocco, 2008 Sr e Sra. Rocco, 06 de janeiro de 1966.
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Dra. Priscila Rocco
Bando, 2012
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Fatores protetores: casamento
Dra. Priscila Rocco
Rendall, 2011
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Fatores protetores: casamento
(efeito adicional em homens – É SÉRIO!)
Dra. Priscila Rocco
Rendall, 2011 Osmo e Faria, 02 de maio de 2009.
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Fatores protetores: filhos
Dra. Priscila Rocco
Yang, 2010 Famiglia Rocco, 1980 (eu acho...)
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Dra. Priscila Rocco
Yang, 2010
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Fatores protetores: + filhos
Dra. Priscila Rocco
Yang, 2010 Famiglia Rocco, 1985
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Dra. Priscila Rocco
Gestação NÃO é fator protetor para ideação suicida!
Gavin, 2011:
Amostra de 2.159 gestantes acompanhadas entre 2004
e 2010 em Seattle: TAXAS SIMILARES ÀS ENCONTRADAS
NA POPULAÇÃO GERAL ( 2,7% ideação suicida, dentre estas,
50% com depressão maior).
Fatores protetores: ATENÇÃO
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Fatores protetores: religiosidade
Dra. Priscila Rocco
Rocco & Rocco, Natal de 1983.
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Dra. Priscila Rocco
Religiosidade e tentativas de suicídio: dados brasileiros
Sisask, 2010:
Religiosidade subjetiva: OR: 0,2
Caribé, 2012:
Atividade religiosa organizada: OR: 0,63 (0,45-0,89)
Atividade religiosa não-organizada: OR: 0,56 (0,43-0,75)
Religiosidade intrínseca: OR: 0,59 (0,49-0,70)
“Temos bastante religião para para fazer-nos odiar uns aos outros mas não o
bastante para que amemos uns aos outros” (Jonathan Swift)
Fatores protetores: religiosidade
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Fatores protetores: esporte
Dra. Priscila Rocco
Taliaferro, 2011:
Middle AND High School.
Sturm, 2012:
Redução da desesperança
e de depressão. Rocco, 2006.
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Dra. Priscila Rocco
Gangwisch, 2010:
Adolescentes que
dormem após 00:00
têm risco 24% > de
desenvolver
depressão e 20% >
de ideação suicida
que adolescentes
que dormem antes
das 22:00.
Fatores protetores: hora de dormir
Zeca, 2013.
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Grupo heterogêneo de pacientes:
Com e sem intenção de morrer (parassuicídio);
Com e sem diagnóstico psiquiátrico;
Com e sem planejamento (impulsividade);
Método e número de tentativas;
Traços de personalidade;
Psicodinâmica familiar;
Tentativas de suicídio:
Dra. Priscila Rocco
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Cerca de ¼ dos suicídios são precedidos de lesão
auto-infringida no último ano.
Em 1 ano, a taxa de repetição é de cerca de 15%
alcançando até 25% em 4 anos.
Risco de suicídio entre pacientes que se auto-mutilam
é centenas de vezes maior que na população geral.
Tentativas de suicídio:
Dra. Priscila Rocco
Owens, 2002
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Tentativas prévias:
Risco de suicídio estimado em 0,7% no primeiro ano
(66x > pop. geral); 1,7% em 5 anos; 2,4% em 10 anos e 3,0%
em 15 anos de seguimento*.
Risco maior em homens (RR: 2,8 IC95%: 2,2-3,6)*
Cerca de 50% dos suicídios completos são precedidos
por pelo menos 1 tentativa não fatal**.
Fatores de risco:
Dra. Priscila Rocco
* Hawton, 2003
**Ernst, 2009
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Fatores neurobiológicos:
Dra. Priscila Rocco
Ernst, 2009
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Comportamento suicida:
Dra. Priscila Rocco
Estruturais
Fisiológicos
Neuro-
fisiológicos
Conjunturais
Vulnerabilidade Estresse
genética
Lesões cerebrais
Traumas
Infecções
Eixo HPA
Baixo colesterol
Violência na infância
Estresse crônico
Dieta
↓ NE / 5-HT
↓ BDNF / FGF
Pessimismo
Desesperança
Impulsividade
Transtornos
psiquiátricos
Estressores
psicossociais
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1790: A Full Enquiry into the Subject of Suicide*.
Vulnerabilidade transmitida independentemente do
transtorno mental (Old Older Amish)**
Parentes de suicidas têm risco mais de 10x > de
tentar ou completar suicídio que parentes de não suicidas
(controlado para psicopatologia)***.
Fatores genéticos:
Dra. Priscila Rocco
*Moore, 1790
**Egeland and Sussex, 1985
***Kim, 2005
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Concordância entre gêmeos: de 11,3% MZ e 1,8% DZ*
a 18,5% MZ e 0,7% DZ **
Prevalência de suicídio 15x> em parentes biológicos de
adotivos suicidas que nos familiares adotivos*.
Conceito de fenótipos intermediários - relação entre genes e
suicidalidade (comportamento impulsivo-agressivo / cluster B) e
epigenética – mudanças genéticas não herdadas (metilação,
fosforilação e acetilação). Exemplo: regulação de receptores de
glicocorticóide no hipocampo de suicidas com história de maus-tratos
na infância )***.
Fatores genéticos:
Dra. Priscila Rocco
*Ernst, 2009
**Arantes-Gonçalves, 2008
*** Mann, 2010
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Expressão gênica em astrócitos do córtex frontal:
FGFR2 / FGFR3
SLC1A3
SLC1A2
GLUL (sinapses glutamatérgicas)
Fatores genéticos:
Dra. Priscila Rocco
Ernst, 2009
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Fatores genéticos:
Dra. Priscila Rocco
Courtet, 2011
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Eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA):
Não-supressão do cortisol pela dexametasona: preditor
de suicídio (?)
Hiperativação crônica do eixo HPA: efeitos deletérios
em hipocampo.
Aparente ↓ GR em hipocampo de suicidas com
histórico de abuso na infância.
Fatores fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
Ernst, 2009
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Eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA):
Em vítimas de suicídio (post mortem):
Ativação crônica HPA
Hiperplasia adrenal
↑ CRH no LCR
↓ receptores CRH em CF
Fatores fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
Arantes-Gonçalves, 2008
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Metabolismo lipídico:
Virkkunen, 1979: homens com F60.2 apresentavam < colesterol
que outros F60.
Associação entre baixo colesterol e atividade serotoninérgica
deficitária, inclusive em não humanos.
Papel do colesterol (periférico, glial CF) no desenvolvimento do
SNC (mielina / sinaptogênese).
Associação entre mutação no gene que codifica a enzima 7-
dehidrocolesterol redutase (Smith-Lemli-Opitz - SLO – autossômica
recessiva ) e comportamento suicida.
Associação entre polimorfismo gene 5-HT2A e síndrome
plurimetabólica**
Fatores fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
*Ernst, 2009
**Halder, 2007
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Colesterol (mg/dl)
mortalidade
100 200 300 400 160
Mortes violentas:
Acidentes e suicídios
Dra. Priscila Rocco
Colesterol e mortalidade
Muldoon,1990.
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Fatores neurotróficos: moléculas de sinalização extra-celular,
que interferem na plasticidade neuronal.
↓BDNF (brain derived neurotrophic factor) plasmático e do
receptor transmembrana TrkB (especialmente subtipo 1,
específico da astroglia e que desempenha papel na sinalização
via cálcio) em deprimidos suicidas.
FGF (fibroblast neurotrophic factor): down regulation de
FGFR 2 e 3 no CDLPF e CCA*.
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
*Ernst, 2009
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Aumento da densidade de neurônios serotoninérgicos no núcleo dorsal
da rafe (mesencéfalo) em suicidas (mecanismo compensatório?)
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
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Sistema 5-HT:
↓ 5-HIAA (ácido 5-hidroxi-indolacético - principal metabólito
da serotonina (5-HT) e da noradrenalina (NA) no LCR de suicidas
(nível inversamente proporcional à violência do ato).
↓ resposta da prolactina à fenfluramina em pacientes
com história de tentativas de suicídio (inversamente proporcional à
violência do ato).
↑ cortisol provoca down-regulation de 5-HT1A e 5-HT1B
(impulsividade / agressividade).
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
Arantes-Gonçalves, 2008
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Sistema 5-HT:
5-HT2A: ↑ ligação em amígdala e hipocampo e ↓ ligação
em CDLPF em vítimas de suicídio violento, sobretudo em
alcoolistas.
Aparente ↓ projeções serotoninérgicas para CVMPF
(comportamento inibitório) em suicidas.
5-HT2A plaquetário: ↑ ligação ao LSD e ↓ ligação à
imipramina.
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
Arantes-Gonçalves, 2008
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Sistema Dopaminérgico:
Origem na substância nigra e área tegmentar ventral do
mensencéfalo.
Poucas evidências de alteração em suicidas*.
Redução da transmissão dopaminérgica mesolímbica em
deprimidos suicidas (?)
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
*Ernst, 2009
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Sistema Adrenérgico / Noradrenérgico:
Hormônio e neurotransmissor – síntese feita a partir da
tirosina e fenilalanina na glândula adrenal e no cérebro (síntese de
noradrenalina no locus coeruleos – tronco)
Redução de neurônios noradrenérgicos no LC *
Papel questionável dos receptores α-2 adrenérgicos (pré-
sinápticos inibitórios) no hipotálamo e córtex pré-frontal **
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
*Arantes-Gonçalves, 2008
**Ernst, 2009
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Sistema GABA / GLUTAMATO:
Relatos de maior densidade de neurônios gabaérgicos no
hipocampo de deprimidos suicidas*.
Uso de antagonistas NMDA para depressão com risco de
suicídio**.
Sistema opióide:
Relato de aumento da densidade de receptores µ-
opióides em córtex frontal e temporal de suicidas jovens *
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
*Ernst, 2009
**Larkin, 2011
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Sistema endocanabinóide:
Aumento de densidade e ligação de receptores Cb-1 no
CDLPF de suicidas, especialmente etilistas suicidas*.
Sistema colinérgico:
Pouco investigado. Relatos isolados de alteração de
ligação a receptores M1 e M4.
Papel dos receptores nicotínicos na depressão e cognição.
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
*Vinod, 2006
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Interferência nos sintomas depressivos e na incidência de
suicídio:
Predomínio na primavera e início do verão*.
Maior risco entre 4 e 9 dias após exposição a taxas
maiores de insolação** (luz teria um efeito positivo precoce da
psicomotricidade e tardio para cognições = agitação + ideação
suicida).
Sazonalidade:
Dra. Priscila Rocco
*Deisenhammer, 2003.
**Papadopoulos, 2005.
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Sazonalidade:
Dra. Priscila Rocco
Woo, 2012
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Suicídio:
Dra. Priscila Rocco
Como prevenir?
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Fatores de risco:
Dra. Priscila Rocco
Fixos
Sexo
Faixa etária
Etnia
Orientação sexual
Tentativas prévias
Migração
Potencialmente modificáveis
Doenças clínicas
Transtornos mentais
Acesso aos meios
Isolamento social / ansiedade
Situação conjugal
Situação profissional
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Tratamento de pacientes psiquiátricos.
Controle da posse de arma de fogo.
Detoxicação do gás doméstico.
Detoxicação do gás de automóvel.
Controle de disponibilidade de substâncias tóxicas.
Reportagens cuidadosas na imprensa*.
Diretrizes OMS:
Dra. Priscila Rocco
Bertolote (1993) Guideline for the primary prevention of mental, neurological and psychosocial disorders:
suicide
*Niederkrotenthaler, 2012.
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Presença de transtorno mental:
Depressão.
Transtorno de personalidade anti-social e borderline.
Alcoolismo ou uso de drogas.
Quadros psicóticos.
Tratamento psiquiátrico prévio / má-aderência.
Populações de alto risco:
Dra. Priscila Rocco
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Porte de arma.
História de abuso físico ou sexual na infância.
Antecedente familiar de suicídio.
Doenças clínicas crônicas.
Incapacidade funcional.
Dor crônica.
Outros fatores:
Dra. Priscila Rocco
Teng e Meleiro, 2004
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Abuso ou dependência: risco crônico de suicídio:
Mulheres com abuso ou dependência de álcool tem
chance ~ 3x > de ideação suicida na vida*.
Forte associação com impulsividade / agressividade:
Cerca de 30% dos suicídios associados ao uso de
álcool**.
‘Acidentes’ associados ao uso de álcool.
Uso de álcool como ‘auto-medicação’ em quadros
depressivos e ansiosos.
Álcool:
Dra. Priscila Rocco
*Agrawal, 2013
**Baltieri, 2004
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Prevalência de tabagismo em deprimidos é cerca de 2x>
população geral.
Dessensitização de receptores nicotínicos: alívio dos sintomas
depressivos.
↑ Ideação suicida com vareniclina (agonista parcial receptores
nicotínicos de acetilcolina).
Tabaco:
Dra. Priscila Rocco
Mineur, 2010
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Até 40% dos esquizofrênicos tentam suicídio, risco ao longo
da vida = 5%*
Maior risco no início da doença, com a percepção do declínio
funcional.
Associação com mutação em SLC6A4**
Programas de detecção precoce de primeiro surto: diminui
planos ou tentativas de suicídio*.
Esquizofrenia:
Dra. Priscila Rocco
*Melle, 2012
**Carlström, 2012
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10 – 14 anos: suicídio é a quarta causa de morte nos EUA.
15-24: suicídio é a terceira causa de morte nos EUA
Fatores de risco gerais:
Tentativas prévias
Acesso a meios letais
Conflitos familiares
Suicídio: 5 ♂: 1 ♀
Tentativa de suicídio: 3 ♀ : 1 ♂
Adolescentes:
Dra. Priscila Rocco
Amitai, 2012
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Fatores de risco específicos:
Rejeição familiar à orientação GLB (RR~8)
Bullyng (prática): associação com F 91 e suicídio em ♂
Bullyng (vítima): associação com tentativa em ♀
(ajustado para depressão)
“Contágio” (efeito da mídia - suicídio de celebridades)
Adolescentes:
Dra. Priscila Rocco
Amitai, 2012
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Maiores taxas absolutas e percentuais de suicídio entre as faixas
etárias.
Planos mais determinados, métodos menos violentos, menos indícios
de suicídio aparentes.
70% procuram médicos antes do suicídio por queixas somáticas
(especialmente perda de visão)*: atenção especial dos geriatras/clínicos
gerais.
Depressão é sub-diagnosticada e sub-tratada.
Diagnóstico recente de doenças malignas graves ou crônicas ↑risco.
Idosos:
Dra. Priscila Rocco
*Waern, 2003
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Freqüente a presença de fatores estressantes:
Conflitos interpessoais - precipitantes em 50% das tentativas*
Fatores preditivos de repetição:
Problemas com polícia / justiça
Perda, luto
Doença física crônica (agudização)
Desemprego
Contexto de problemas psico-sociais crônicos
Razão foi resolvida ou permanece?
Conjuntura / Motivação:
Dra. Priscila Rocco
*Nazarzadeh, 2013
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Capacidade de elaboração.
Capacidade de resolução de problemas.
Recursos materiais: moradia, alimentação.
Suporte: instituições, família, amigos, trabalho.
Fatores preditivos de repetição:
Muitas mudanças no local de residência
Histórico pobre de trabalho
Solidão (separado, viúvo, divorciado)
Avaliação de recursos do paciente:
Dra. Priscila Rocco
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ATENÇÃO:
Nem sempre a gravidade do ato é proporcional
à intencionalidade da tentativa.
Gravidade do ato:
Dra. Priscila Rocco
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Sexo masculino.
> 40 anos.
Fase de maior risco:
6 a 12 meses após a tentativa.
Após múltiplas tentativas com alta intenção
(risco 66x > população geral*).
Fatores preditivos de repetição:
Dra. Priscila Rocco
Hawton, 2003
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Atos pra obter ajuda - ligou para amigo, para ambulância?
Dificuldades para socorro - trancado, hora do dia.
Providências - doar objetos pessoais, testamento.
Preparação do ato - impulsivo ou com cautela.
Mensagem ou nota de suicídio.
Comunicação da intenção - ambígua ou clara.
Intenção de auto-agressão futura.
Propósito da tentativa - atenção, vingança, fuga.
Expectativa da letalidade.
Reação a ter sobrevivido.
Avaliação do risco:
Dra. Priscila Rocco
Questionário - McElroy e Sheppard, 1999
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Atitude receptiva, confiável e firme.
Informações colhidas privativamente com o paciente.
Incluir outras fontes: acompanhantes, observação da equipe.
Esclarecer limites éticos.
Durante a entrevista:
Dra. Priscila Rocco
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Suporte familiar e internação:
Dra. Priscila Rocco
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TRATAR É MELHOR QUE NÃO TRATAR
Antidepressivos (↑ risco em crianças / adolescentes?)
Lítio (em bipolares ↓ risco e sua retirada abrupta ↑ risco*)
Clozapina
Abordagem farmacológica:
Dra. Priscila Rocco
*Baldessarinii, 2006
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Lítio em bipolares:
Dra. Priscila Rocco
Baldessarini, 2001
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Dose terapêutica de lítio ~ 100 x > à obtida com ingesta natural.
Correlação negativa entre níveis de lítio na água potável e
taxas de suicídio:
Ohgami, 2009 (Japão)
Kapusta, 2011 (Áustria)
Helbich, 2012 (Áustria)
Blüml, 2013 (Texas)
Giotakos, 2013 (Grécia)
Dra. Priscila Rocco
Lítio na população geral
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Lítio na população geral
Dra. Priscila Rocco
Kapusta, 2011
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Assim não vale…
Dra. Priscila Rocco
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FUNDAMENTAL porém,
MAL CONDUZIDA É POTENCIALMENTE LETAL
Psicoterapia:
Dra. Priscila Rocco
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Restrição de meios de suicídio – eficaz porém exige esforço e
trabalho conjunto de vários segmentos da sociedade.
Tratamento de transtornos mentais.
Seguimento próximo de pessoas que sobreviveram à tentativa de
suicídio.
Ainda são necessários muitos estudos para otimizar a avaliação
e abordagem do paciente suicida no contexto clínico.
Conclusão:
Dra. Priscila Rocco
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Dra. Priscila Rocco
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Muito obrigada!
Dra. Priscila Rocco