STUDIJA POPULACIJE BOLESNIKA S UROSEPSOMLIJEČENIH U JIL: PREŽIVLJENJE I UČINAK

ANTIMIKROBNOG LIJEČENJA

Degoricija V, Sharma M, Legac A, Gradišer M, Šefer S, Vučičević

Klinika za unutarnje bolesti

Jedinica intenzivnog liječenja

Klinička bolnica Sestre milosrdnice, Zagreb

DegSepsa 2006.

Ciljevi studije

Evaluacija epidemioloških podataka bolesnika oboljelih od urosepse liječenih u internističkoj Jedinici intenzivnog liječenja u kliničkoj bolnici

.

Studija utjecaja organizacije rada Jedinice intenzivnog liječenja i hitne službe, te empirijskog antimikrobnog liječenja na ishod bolesti

DegSepsa 2006.

Bolesnici i metode

Opservacijska, djelomično prospektivna studija provedena u internističkoj Jedinici intenzivnog liječenja (JIL) tijekom 6 godina (2000-2005)

U studiju su uključeni svi bolesnici koji su zadovoljili kriterije za dijagnozu sepse kod prijema u JIL

Klinička prezentacija sepse definirana je prema kriterijima 2001 International sepsis definitions conference

Analizirani su demografski podaci, vrsta i porijeklo prijema bolesnika, izvor infekcije, težina sepse, JIL/bolnička dužina liječenja i ishod bolesti, JIL organizacija rada i točnost empirijskog antibiotskog liječenja

DegSepsa 2006.

MODSPrisutnost promjenjene ili izostale funkcije

dva ili više organa u akutnoj bolesti,

homeostaza nije moguća bez intervencije

Klinička prezentacija sepse

SIRSPoticaj

T>38 0C/<36 0C

FS > 90/min

FD > 20/min

pCO2 < 4,26 kPa

L > 12/ < 4103

Neseg > 10%

SEPSA

SIRS je rezultat

infekcije

bakterije, virusi,

gljivice, paraziti

TEŠKA

SEPSASepsa

ADO

hipoperfuzija

hipotenzijalaktacidoza, oligurija,

akutna promjena

mentalnog statusa

SEPTIČKI

ŠOKHipotenzija

izazvana

sepsom,

neliječiva

nadoknadom

volumena

DegSepsa 2006.

Bone RC, Balk RA, Cerra FB. Critical Care Med. 1992; 20: 864-74.

MODS kriteriji

.

DegSepsa 2006Baue AE, Faist E, Fry DE. Eds. Multiple organ failure. Pathophysiology, prevention and therapy. NY; Springer, 2000.

Organ Klinički sindrom Kriteriji

Srce i krvne žile Šok

Vazoaktivni lijekovi

RRS 90 mmHg, MAP 70 mmHg

1h uz dobru nadoknadu volumena

EF MV CVP PAOP

PlućaALI

ARDS

PaO2/FIO2 300 torr (Carrico index)

PaO2/FIO2 200 torr (PAOP18 mm Hg)

PaO2 9,33 kPa /SaO2 90%

RTG obostrani infiltrati

MeV, PEEP 7,5 cm H2O

Bubrezi ARI

Kreatinin 2 od normale ili početne

vrijednosti

Satna diureza 0,5 ml/kg/h uz dobru

nadoknadu volumena

MODS kriteriji

.

DegSepsa 2006Baue AE, Faist E, Fry DE. Eds. Multiple organ failure. Pathophysiology, prevention and therapy. NY; Springer, 2000.

Organ Klinički sindrom Kriteriji

Krv Koagulopatija

T 100 000

T za 50% od max. u 3 dana

INR 1,2

APTV 38 sec

MetabolizamMetabolička

acidoza

pH 7,30

BE 5,0 mEq/L

Laktati u plazmi 2,1 mmol/L

CNS Stanje svijestiGCS 9

Jetra Žutica

Bilirubin 48,0 2 dana, bez hemolize

AST ALT LDH 2x od normale

Broj svih bolesnika, septičnih bolesnika, dob i dužina boravka u JIL tijekom praćenja (2000-2005)

Godina Broj JIL

bolesnika Broj (%) septičnih

bolesnika

Dob

(godine,SVSD) p

JIL dužina boravka

(dani, SVSD/median,raspon) p

2000 970 36 (3.7) 65.1315.43 0.425 6.056.03 / 3 (1-22) 0.215

2001 928 36 (3.9) 67.0213.51 0.440 6.133.97 / 5 (1-15) 0.945

2002 816 45 (5.5) 65.1513.45 0.443 7.917.07 / 7 (1-36) 0.207

2003 734 56 (7.6) 67.6414.09 0.447 6.914.66 / 6.5 (1-22) 0.473

2004 740 43 (5.8) 67.6213.05 0.441 7.766.71 / 6 (1-35) 0.237

2005 834 98 (11.7) 67.9415.12 0.345 6.885.48 / 6 (1-30) 0.471

Total 5022 314 (6.2) 67.4214.41 6.975.69 / 6 (1-36)

DegSepsa 2006.

Rezultati

5022 bolesnika; 368 bolesnika s dijagnozom sepse i 150 bolesnika s dijagnozom febrilno stanje-sumnja na sepsu Sepsa je isključena kod 86 (23.3%) bolesnika iz prve skupine i 118 (78.6%) bolesnika iz druge skupineU studiju je uključeno 314 (6.3%) bolesnika

DegSepsa 2006.

Rezultati

Pretežno muškarci, medijan godina starosti je bio 71 g, a raspon 19-92 godineIshod liječenja u JIL: 176 (56.1%) preživjelih i 138 (43.9%) umrlih bolesnika35 (11.1%) bolesnika umrlo je u prva 24 sata liječenjaUmrli bolesnici pretežno su bili stariji, muškarci, ograničene pokretljivosti (p<0.001; p<0.001, p=0.030) Nije bilo razlike između živih i umrlih bolesnika u izvoru dolaska u JIL (kuća, dom umirovljenika, drugi odjel, druga bolnica)Porijeklo sepse je proglašeno nozokomijalnim u 119 (37.8%) bolesnikaZimi je liječeno više septičnih bolesnika (p=0.013), s većom stopom smrtnosti (p=0.002)

DegSepsa 2006.

Rezultati

Dužina boravka u JIL je bila 6.975.96 dana, u bolnici 15.8215.05 dana

Kod prijema u JIL (za sve bolesnike):

GSC je bio 10.843.98 bodova

APACHE II 19.987.86 bodova

SOFA 5.823.35 bodova

Umrli bolesnici imali su statistički značajno nižu vrijednost GCS (12.173.40 vs. 9.154.04), i statistički značajno višu vrijednost APACHE II (17.327.24 vs. 23.377.32), i SOFA skora (4.573.09 vs. 7.422.96) (p<0.001; p<0.001; p<0.001), te pozitivnu anamnezu kronične srčane (p<0.001) i plućne (p<0.001) bolesti

DegSepsa 2006.

Organizacija rada JIL i hitne službe

DegSepsa 2001.

Bolesnici broj (%) Parametar ukupno

(n=314) živi

(n=176) umrli (n=138) p

Vrijeme provedeno u hitnoj službi (sati)

< 1 69 (22) 32 (18.2) 37 (26.8) 0.161

>1-<2 46 (14.6) 25 (14.2) 21 (15.2)

>2-<3 37 (11.8) 22 (12.5) 15 (10.9)

> 3 162 (51.6) 97 (55.1) 65 (47.1)

Vrijeme prijema u JIL (doba dana)

08-16 119 (37.9) 65 (36.9) 54 (39.1) 0.691

16-24 153 (48.7) 84 (47.7) 69 (50.0)

00-08 42 (13.4) 27 (15.3) 15 (10.9)

Liječnik u službi

JIL tim 152 (48.4) 92 (52.3) 60 (43.5) 0.123

Non-JIL tim 162 (51.6.) 84 (47.7) 78 (56.5)

Analiza prognostičkih sustava težine bolesti(GCS i APACHE II) i sepsom uzrokovane

disfunkcije/zatajenja organa (SOFA) prvog dana liječenja u odnosu na dužinu boravka u

hitnoj službi

DegSepsa 2006.

HS dužina boravka Bodovi < 1sat

(n=69) > 1< 2 sata

(n=46) > 2 < 3 sata

(n=37) > 3 sata (n=162)

SV ± SD

medijan (raspon) SV ± SD

medijan (raspon) SV ± SD

medijan (raspon) SV ± SD

medijan (raspon)

Glasgow Coma Score dan 1 10.914.04 13 (3-15)

10.433.97 10.5 (3-15)

10.893.94 12 (3-15)

10.924.00 12 (3-15)

APACHE II dan 1 20.277.07 20 (3-43)

20.528.79 19 (0-36)

19.086.95 19 (1-30)

19.917.90 21 (0-38)

SOFA dan 1 6.073.20 6 (0-13)

6.303.77 5.5 (0-15)

5.082.76 6 (0-11)

5.753.40 6 (0-13)

Klinička prezentacija sepse i ishod bolesti

Klinička prezentacija sepse kod prijema u JIL:

Sepsa 100 (31.8%) bolesnika

Teška sepsa 89 (28.6%) bolesnika

Septički šok 125 (39.8%) bolesnika

.

Smrtnost:

Sepsa 17%,

Teška sepsa 33.7%,

Septički šok 72.1%

MODS 74.4%.

DegSepsa 2006.

Mikrobiološka potvrda sepse

Mikrobiološka potvrda sepse zabilježena je kod 235 (74.8%) bolesnika

Pozitivna hemokultura 62 (19.8%), urinokultura 65 (20.7%), aspirat traheje 16 (5.1%) bolesnika

Pozitivna hemokultura i pozitivna kultura fokusa 86 (27.4%) bolesnika

Potvrda sepse u dva različita fokusa 6 (1.9%)

Pozitivna hemokultura kod dolaska registrirana je kod 49% bolesnika, što je bilo povezano s boljim ishodom bolesti (p<0.001)

DegSepsa 2006.

Izvor sepse u bolesnika liječenih u JIL u vremenskom periodu 2000-2005

DegSepsa 2006.

Bolesnici (No.,%) Parametar ukupno

(n=314) živi

(n=176) umrli (n=138) p

Izvor infekcije

nepoznat 2 (0.6%) 2 (1.1) -

gornji respiratorni trakt 5 (1.6%) 2 (1.1) 3 (2.2)

donji respiratorni trakt 44 (14.0%) 15 (8.5) 29 (21.0) 0.001

urinarni trakt 168 (53.5) 100 (56.8) 68 (49.3) 0.186

žučna vrećica i putevi 17 (5.4) 12 (6.8) 5 (3.6) 0.226

gastro-intestinalni trakt 6 (1.9) 3 (1.7) 3 (2.2)

rana/drenaža 10 (3.2) 6 (3.4) 4 (2.9)

strano tijelo 2 (0.6) 1 (0.6) 1 (0.7)

centralni venski kateter 2 (0.6) 2 (1.1) -

koža/meka tkiva 58 (18.5) 33 (18.8) 25 (18.1) 0.889

Učestalost uzročnika sepse

Mikrobiološka potvrda sepse u hemokulturi i fokusima:

Gram-negativna sepsa

Gram-pozitivna sepsa

polimikrobna sepsa

.

Učestalost uzročnika sepse

Escherichia coli 107 (31.2%)

Pseudomonas aeruginosa 33 (9.6%)

Proteus mirabillis 27 (7.9%)

Klebsiella pneumoniae 20 (5.8%). DegSepsa 2006.

Primjerenost empirijskog liječenja antibioticima

Evaluirana kod 266 bolesnika

Empirijsko liječenje antibiotikom/antibioticima ocjenjeno je:

Primjereno kod 107 (60.5%) živih i 42 (31.2%) umrla bolesnika

Ne primjereno kod 69 (39.5%) živih i 96 (68.8%) umrlih bolesnika (2 test p=<0.001)

Bolesnici liječeni primjerenom empirijskom antimikrobnom terapijom imali su statistički značajno bolji ishod ukupnog bolničkog liječenja (log-rank p=0.0011).

DegSepsa 2006.

Kaplan-Meier krivulja preživljenja za bolesnike s primjerenom i ne primjerenom antibiotskom terapijom

DegSepsa 2006.Dužina boravka u bolnici (dani)

120100806040200

Lo

g p

reživ

ljen

ja

,2

0,0

-,2

-,4

-,6

-,8

-1,0

-1,2

-1,4

-1,6

Log-rank p=0.0011

Rezultati drugih autora

2003. godine Garnacho-Montero i suradniciSmrtnost bolesnika sa sepsom 11.4%, teškom sepsom50%, i septičkim šokom 68.1%Primjerena empirijska antimikrobna terapija reduciralaje smrtnost u skupini bolesnika sa septičkim šokom za43.4%, u skupini bolesnika s teškom sepsom za 23.1% iu skupini bolesnika sa sepsom za 19.8%Primjena rekombinantnog aktiviranog proteina C ubolesnika sa septičkim šokom i APACHE II skorom > 25reducirala je smrtnost za 6.1%Kontrola serumske razine glukoze, hidrokortizon imehanička ventilacija malim volumenom redukcijasmrtnosti < 5%

DegSepsa 2006.

Zaključak

Sepsa je bolest koja se češće javlja kod vulnerabilnih, starijih bolesnika s višestrukim komorbiditetom.JIL organizacija i djelovanje posebno educiranih JIL timova liječnika i medicinskog osoblja koji su sposobni provesti ranu, brzu i agresivnu volumnu resuscitaciju bolesnika i istovremena adekvatna primjena empirijskog antibiotskog liječenja spašavaju živote bolesnika.Naša studija je pokazala da je ozbiljnost i težina bolesti septičnih bolesnika bila podcijenjena u hitnoj službi Klinike što je rezultiralo neadekvantnom volumnom resuscitacijom bolesnika i odgodom pravovremenog liječenja u JIL što je utjecalo na lošiji ishod bolesti

DegSepsa 2006.

Zaključak

Što ranije prepoznati bolesnika sa sepsomBolest je daleko kompleksnije zbivanje od febrilnog odgovora na infektivni agensDefinira ju zloglasni zatvoreni krug: SIRS, ozljeda endotela, pretjerana prokoagulantna aktivnost i neodostatna fibrinolitička aktivnost

Ishod bolesti određuju: Fiziološki status bolesnika: komorbiditet, kronične bolesti, disfunkcije organa, imunosupresija, malnutricijaPriroda infektivnog uzročnika: vrsta, tip, virulentnost, učestalost, rezistencija, mjesto nastanka infekcijePrimjereno liječenje

DegSepsa 2006.