struma pada kehamilan
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
1/18
1
A. PENDAHULUAN
Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena
pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan
fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Kelainan tiroid merupakan
kelainan endokrin tersering kedua yang ditemukan selama kehamilan. Berbagai
perubahan hormonal dan metabolik terjadi selama kehamilan, menyebabkan
perubahan kompleks pada fungsi tiroid maternal. Hipertiroid adalah kelainan yang
terjadi ketika kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan dari
kebutuhan tubuh. Hipotiroidisme di akibatkan oleh kekurangan produksi hormon
tiroid atau defek pada reseptornya.1
Berdasarkan data yang ada, hipertiroidisme terjadi pada maternal adalah 0.2-0.9%,
dimana hipertiroidisme jarang terjadi saat hamil. Pada kebanyakan kasus (>85%)
penyebabnya adalah Graves disease. Penyebab lainnya adalah toxic nodular goiters,
iatrogenix, induksi iodin, tiroiditis subakut, hyperemesis gravidarum dan mola
hidatidosa atau koriokarsinoma. Pada penelitian yang dilakukan oleh Casey dkk
(2003), insiden terjadinya hipotiroidisme sekitar 2.5%.2
Gangguan fungsi tiroid selama periode reproduksi lebih banyak terjadi pada
wanita, sehingga tidak mengejutkan jikabanyak gangguan tiroid ditemukan pada
wanita hamil. Pada kehamilan, penyakit tiroid memiliki karakteristik tersendiri dan
penanganannya lebih kompleks pada kondisi tertentu. Kehamilan dapat
mempengaruhi perjalanan gangguan tiroid dan sebaliknya penyakit tiroid dapat pula
mempengaruhi kehamilan. Seorang klinisi hendaknya memahami perubahan-
perubahan fisiologis masa kehamilan dan patofi siologi penyakit tiroid, dapat
mengobati secara aman sekaligus menghindari pengobatan yang tidak perlu selama
kehamilan.3
B. ANATOMI
Glandula tirodidea adalah suatu kelenjar endokrin yang terdiri atas dua buah lobus
yang simetris, berbentuk konus dengan ujung di sebelah cranial kecil dan ujung di
sebelah caudal besar. Antara kedua lobus tersebut dihubungkan oleh isthmus. Dari
tepi superior isthimus berkembang ke arah cranial lobus pyramidalis, yang dapat
mencapai os hyoideum dan pada umumnya berada di sebelah kiri linea mediana
(berasal dari ujung caudal ductus thyreo-glossus). Setiap lobus berukuran kira-kira 5
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
2/18
2
cm dibungkus oleh fascia propria yang disebut true capsula dan di sebelah luarnya
lagi dibungkus oleh fascia pretrachoalis membentuk false capsula.4
Glandula thyreoidea berada di bagian anterior leher, di sebelah ventral bagian
caudal larynx dan bagian cranial trachea, terletak berhadapan dengan vertebra
cervicalis 57 dan vertebra thoracalis.4
Kedua lobus bersama dengan isthmus glandulae thyreoideus memberi bentuk
seperti huruf U:.
Ditutupi oleh m.sterno-hyoideus dan m.sterno-thyreoideus. Ujung cranial lobus
glandula thyreoidea mencapai linea obliqua cartilaginis thyreoidei, ujung inferior
meluas sampai cincin trachea yang ke 56.4
Isthmus glandulae thyreoidea difiksasi pada cincin trachea 2 3 dan 4. Selain itu
glandula thyreoidea difiksasi juga pada trachea dan pada tepi caudal cartilago
cricoidea oleh penebalan fascia pretrachealis yang disebut ligament of Berry.4
Gambar 1. Glandula tiroid4
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
3/18
3
Gambar 2. Glandula tiroid.1
C. FISIOLOGI HORMON TIROID DAN PERUBAHAN SELAMA
KEHAMILAN
Kelenjar tiroid menghasilkan tiga jenis hormon yaitu T3, T4 dan sedikit
kalsitonin. Hormon T3 dan T4 dihasilkan oleh folikel sedangkan kalsitonin dihasilkan
oleh parafolikuler. Bahan dasar pembentukan hormon-hormon ini adalah yodium
yang diperoleh dari makanan dan minuman. Yodium yang dikomsumsi akan diubah
menjadi ion yodium (yodida) yang masuk secara aktif ke dalam sel kelenjar dan
dibutuhkan ATP sebagai sumber energi. Proses ini disebut pompa iodida, yang dapat
dihambat oleh ATPase, ion klorat dan ion sianat. Sel folikel membentuk molekul
glikoprotein yang disebut Tiroglobulin yang kemudian mengalami penguraian
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
4/18
4
menjadi mono iodotironin (MIT) dan Diiodotironin (DIT). Selanjutnya terjadi reaksi
penggabungan antara MIT dan DIT yang akan membentuk Tri iodotironin atau T3
dan DIT dengan DIT akan membentuk tetraiodotironin atau tiroksin (T4). Proses
penggabungan ini dirangsang oleh TSH namun dapat dihambat oleh tiourea, tiourasil,
sulfonamid, dan metil kaptoimidazol. Hormon T3 dan T4 berikatan dengan protein
plasma dalam bentuk PBI (protein binding Iodine). Fungsi hormon-hormon tiroid
antara adalah :5
a) Mengatur laju metabolisme tubuh. Baik T3 dan T4 kedua-duanya
meningkatkan metabolisme karena peningkatan komsumsi oksigen dan
produksi panas. Efek ini pengecualian untuk otak, lien, paru-paru dan
testis.
b) Kedua hormon ini tidak berbeda dalam fungsi namun berbeda dalam
intensitas dan cepatnya reaksi. T3 lebih cepat dan lebih kuat reaksinya
tetapi waktunya lebih singkat dibanding dengan T4. T3 lebih sedikit
jumlahnya dalam darah. T4 dapat dirubah menjadi T3 setelah dilepaskan
dari folikel kelenjar.
c) Memegang peranan penting dalam pertumbuhan fetus khususnya
pertumbuhan saraf dan tulang
d)
Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin
e)
Efek kronotropik dan Inotropik terhadap jantung yaitu menambah
kekuatan kontraksi otot dan menambah irama jantung.
f) Merangsang pembentukan sel darah merah
g) Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagai kompensasi tubuh
terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolisme
h) Bereaksi sebagai antagonis insulin
Tirokalsitonin mempunyai jaringan sasaran tulang dengan fungsi
utama menurunkan kadar kalsium serum dengan menghambat reabsorpsi
kalsium di tulang. Faktor utama yang mempengaruhi sekresi kalsitonin
adalah kadar kalsium serum. Kadar kalsium serum yang rendah akan
menekan ;pengeluaran tirokalsitonin dan sebaliknya peningkatan kalsium
serum akan merangsang pengeluaran tirokalsitonin. Faktor tambahan
adalah diet kalsium dan sekresi gastrin di lambung.5
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
5/18
5
Perubahan selama Kehamilan
Pada janin iodin disuplai melalui plasenta. Saat awal gestasi, janin bergantung
sepenuhnya pada hormon tiroid (tiroksin) ibu yang melewati plasenta karena fungsi
tiroid janin belum berfungsi sebelum 12-14 minggu kehamilan. Tiroksin dari ibu
terikat pada reseptor sel-sel otak janin, kemudian diubah secara intraseluler menjadi
fT3 yang merupakan proses penting bagi perkembangan otak janin bahkan setelah
produksi hormon tiroid janin, janin masih bergantung pada hormon-hormon tiroid ibu,
asalkan asupan iodin ibu adekuat.3,6
Empat perubahan penting selama kehamilan3,7,8
1.
Waktu paruh tiroksin yang terikat globulin bertambah dari 15 menit menjadi 3
hari dan konsentrasinya menjadi 3 kali lipat saat usia gestasi 20 minggu akibat
glikosilasi estrogen.
2. Hormon hCG dan TSH memiliki reseptor dan subunit alpha yang sama. Pada
trimester pertama, sindrom kelebihan hormon bisa muncul, hCG menstimulasi
reseptor TSH dan memberi gambaran biomekanik hipertiroid. Hal ini sering
terjadi pada kehamilan multipel, penyakit trofoblastik dan hyperemesis
gravidarum, dimana konsentrasi hCG total dan subtipe tirotropik meningkat.
3. Peningkatan laju filtrasi glomerulus dan peningkatan uptake iodin ke dalam
kelenjar tiroid yang dikendalikan oleh peningkatan konsentrasi tiroksin total
dapat menyebabkan atau memperburuk keadaan defi siensi iodin.
4. Tiga hormon deiodinase mengontrol metabolisme T4 menjadi fT3 yang lebih
aktif dan pemecahannya menjadi komponen inaktif. Konsentrasi deiodinase III
meningkat di plasenta dengan adanya kehamilan, melepaskan iodin jika perlu
untuk transpor ke janin, dan jika mungkin berperan dalam penurunan transfer
tiroksin.
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
6/18
6
Gambar 3. Perubahan dan pengaruh hormon tiroid selama kehamilan3
Gambar 4. Hormon tiroid maternal dan janin.6
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
7/18
7
D. JENIS STRUMA
Berdasarkan penyebabnya, kelainan fungsional pada tiroid dapat terbagi menjadi
dua yaitu hipertiroidisme dan hipotiroidisme. Berikut pembagiannya.
1. Hipertiroidisme
Hipertiroid adalah kelainan yang terjadi ketika kelenjar tiroid menghasilkan hormon
tiroid yang berlebihan dari kebutuhan tubuh.9
Etiologi
Hipertiroid dalam kehamilan dapat berupa penyakit Graves, hiperemesis gravidarum,
tirotoksikosis gestasional sementara, dan kehamilan mola. Di antara keempat
penyebab hipertiroid dalam kehamilan, penyakit graves paling sering terjadi, sekitar 1
dari 500 kehamilan.9
Penyakit graves merupakan kelainan autoimun kompleks dengan tanda tirotoksikosis,
oftalmopati (lid lag, lid retraction, dan eksoftalmus), dan dermopati (miksedema
pretibial). Hal ini dimediasi oleh immunoglobulin yang merangsang tiroid. Pasien
dengan riwayat penyakit graves dimana cenderung terjadi remisi pada kehamilan dan
relaps kembali setelah bersalin.3
Selain penyakit graves, hipertiroid dalam kehamilan juga dapat disebabkan oleh
hiperemesis gravidarum. Hiperemesis gravidarum ditandai dengan ditemukannya
gejala muntah berlebihan pada awal kehamilan yang menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit dan dehidrasi. Pemeriksaan biokimia pada pasien ini
menunjukkan hipertiroksinemia, dengan peningkatan konsentrasi T4 serum dan
penurunan konsentrasi TSH serum yang ditemukan pada sebagian besar wanita hamil.
Pemeriksaan TSH serum membantu untuk membedakan hiperemesis yang
berhubungan dengan hipertiroksinemia dan kemungkinan penyebab lainnya.
Hipertiroksinemia ringan biasanya bersifat sementara, menurun pada kehamilan
minggu ke-18 tanpa terapi antitiroid. Namun, hipertiroksinemia yang signifikan
disertai dengan peningkatan T4 bebas dan TSH yang rendah, dan penemuan klinik
hipertiroid, memerlukan terapi obat antitiroid.1
Gejala Klinis
Wanita yang memiliki riwayat keluarga dengan kelainan tiroid atau penyakit
autoimun memiliki resiko yang lebih tinggi mengidap penyakit hipertiroid. Gejala
yang sering timbul biasa adalah intoleransi terhadap panas, berkeringat lebih banyak,
takikardi, dada berdebar, mudah lelah namun sulit untuk tidur, gangguan saluran
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
8/18
8
cerna, berat badan menurun meskipun asupan makan cukup, mudah tersinggung,
merasa cemas dan gelisah. Selain itu dapat juga timbul tanda-tanda penyakit graves,
seperti perubahan mata, tremor pada tangan, miksedema pretibial dan pembesaran
kelenjar tiroid.1
2. Hipotiroidisme
Hipotiroid adalah suatu kondisi yang dikarakteristikan oleh produksi hormon tiroid
yang abnormal rendahnya atau suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan pada
salah satu tingkat dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid dan organ, dengan akibat
terjadinya defisiensi hormon tiroid, serta gangguan respon jaringan terhadap hormon
tiroid.8
Etiologi
Penyebab tersering adalah penyakit autoimun dimana system imun tubuh secara tidak
memadai menyerang jaringan tiroid. Sebagian kondisi ini diperkirakan mempunyai
suatu basis genetik. Penyakit genetik ini dikenal dengan Hashimoto tiroiditis.7
Penyebab lainnya adalah subakut tiroiditis, obat-obatan, radiasi, hipotiroidisme
kongenital, gangguan metabolik. Penyebab sekunder dapat berasal dari gangguan
hipofisis dan hipotalamus.2
Pada wanita hamil juga dapat terjadi defisiensi yodium. Kebutuhan yodium bagi
tubuh relatife sangat kecil, namun tetap harus terpenuhi. Kelenjar gondok ( tiroidea )
menghasilkan hormon tiroid yang prosesnya memerlukan unsure yodium. Sealin itu
hormon tiroid, kelenjar gondok menghasilkan hormon pertumbuhan, sebagai pengatur
metabolisme protein, lemak dan masih banyak fungsinya. Pada ibu hamil jumlah
yodium adalah 200 g. dalam keaadan dimana ibu hamil sudah mengalami gangguan
tiroid sebelumnya akibat kekurangan yodium, maka kehamilan ini berakibat
memperberat penyakit gangguan kelenjar tiroid tersebut.8
Gejala Klinis
Diagnosis klinis sulit dan sering tak terduga kecuali dalam kasus-kasus lanjutan.
Gejala dapat termasuk kelelahan, mengantuk, lesu, perlambatan mental, depresi,
intoleransi dingin (sangat tidak biasa pada kehamilan normal), keringat yang
berkurang, rambut rontok, kulit kering, suara lebih dalam atau suara serak, berat
badan bertambah meskipun nafsu makan buruk, konstipasi, arthralgia, nyeri otot,
kekakuan, dan parestesia. Tanda klinis meliputi perlambatan dalam hal berbicara dan
gerakan, kulit kering dan pucat atau kekuningan, rambut tipis jarang, suara serak,
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
9/18
9
bradikardia (juga tidak biasa dalam kehamilan), myxedema, hiporefleksia, carpal
tunnel syndrome, dan struma difus atau nodular.2
E. DIAGNOSIS
Secara umum, untuk diagnosis pasien wanita hamil dengan kelainan tiroid yang
datang dengan gejala dan tanda klinis dari salah satu yang telah dijelaskan diatas,
maka terdapat algoritma yang dapat digunakan, itu.10
Gambar 4. Algoritma diagnosa penyakit tiroid.
10
Indikasi pemeriksaan Tiroid pada masa kehamilan adalah sebagai berikut.10
Adanya riwayat keluarga dengan penyakit tiroid autoimun
Wanita dengan terapi tiroid
Adanya goiter atau struma
Adanya riwayat:
o Radiasi pada leher dengan dosis tinggi
o Terapi untuk hipertiroid
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
10/18
10
o Disfungsi tiroid postpartum
o Riwayat persalinan dengan bayi gangguan tiroid
Diabetes mellitus tipe 1
Hipertiroid
Diagnosis klinis hipertiroid pada wanita hamil biasanya sulit ditegakkan. Hal ini
dikarenakan wanita dengan hipertiroid memiliki beberapa tanda-tanda sistem
hiperdinamik seperti peningkatan curah jantung dengan bising sistolik dan takikardi,
kulit hangat, dan intoleransi terhadap panas. Tanda hipertiroid seperti berat badan
turun, dapat menjadi tidak jelas oleh kenaikan berat badan karena kehamilan.
Mengingat kebanyakan kasus disebabkan oleh penyakit Grave, dicari tanda-tanda
oftalmopati Grave (tatapan melotot, kelopak tertinggal saat menutup mata,
eksoftalmos) dan bengkak tungkai bawah (pretibial myxedema). Adanya onkilosis
atau pemisahan kuku distal dari nailbed, dapat juga membantu dalam menegakkan
diagnosis klinis hipertiroid.3
Diagnosis hipertiroid dalam kehamilan dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisis
dan laboratorium, terutama pemeriksaan fungsi tiroid. Pada kehamilan, kadar T3 total
dan T4 total meningkat seiring meningkatnya konsentrasi TBG. Kadar FT3 dan FT4
dalam batas normal tinggi pada kehamilan trimester pertama dan kembali normal
pada trimester kedua. Nilai T4 total tidak bermanfaat pada wanita hamil karena
nilainya yang tinggi merupakan respon terhadap estrogen yang meningkatkan
konsentrasi TBG. FT3 sebaiknya diperiksa ketika nilai TSH rendah tetapi kadar FT4
normal. Peningkatan kadar T3 menunjukkan toksikosis T3. Pemeriksaan TSH saja
sebaiknya tidak dijadikan acuan dalam mendiagnosis hipertiroid dalam kehamilan.
Pasien dengan penyakit graves hampir selalu memiliki hasil pemeriksaan TSIs yang
positif. Pemeriksaan TSI ini sebaiknya diukur pada trimester ketiga. Nilai TSI yang
tinggi sering dihubungkan dengan tirotoksikosis fetus. Antibodi antimikrosomal jika
memungkinkan perlu juga diperiksa karena wanita yang memiliki hasil positif pada
kehamilan atau sesaat setelah persalinan memiliki resiko berlanjut ke penyakit
tiroiditis postpartum.1
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
11/18
11
Hipotiroid
Bila terdapat kecurigaan adanya hipotiridisme sesuai dengan gejala klinis dan tanda
yang ada, maka yang paling penting pada pemeriksaan fisik adalah ada tidaknya
goiter. Riwayat operasi tiroid yang sebelumnya harus ditanyakan disamping
pemeriksaan yang cermat terhadap tanda-tanda hipotiroidisme.
Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium. Jika pemeriksaan fisik menunjukkan
kemungkinan hipotiroidisme, T4, T3U, dan TSH harus diperiksa.10
Hipotiroidisme Primer. T4 yang rendah dengan TSH yang meningkat. Adanya
goiter bersama dengan antibody antitiroglobulin/antimikrososm mendukung
diagnosis tiroiditis Hashimoto. Peningkatan TSH dengan T4 yang normal
dapat menunjukkan keggalan kelenjar dan hipotiroidisme yang mengancam.
Hipotiroidisme sekunder/tersier. T4 yang rendah dan TSH yang rendah. Untuk
membedakan penyakit sekunder dengan tersier, dapat dilakukan uji
perangsangan TRH. TSH yang tidak member respons terhadap TRH
mendukung diagnosis etiologk penyakit sekunder. Pemeriksaan anatomic
terhadap daeraah hipofisis/hipotalamus harus dilakaukan bila diindikasi
Kelainan laboratorium lain yang ditemukan pada hipotiroidisme antara lain
adalah anemia dan penigkatan kolesterol, CPK,SGOT, dan LDH.
Hipotiroidismeyang berat berkaitan dengan hipoglikemia, hiponatremia,
hipoksia, dan hiperkpina
F. PENATALAKSANAAN
Hipertiroid
Hipertiroid yang ringan (peningkatan kadar hormon tiroid dengan gejala minimal)
sebaiknya diawasi sesering mungkin tanpa terapi sepanjang ibu dan bayi dalam
keadaan baik. Pada hipertiroid yang berat, membutuhkan terapi, obat anti-tiroid
adalah pilihan terapi, dengan PTU sebagai pilihan pertama. Tujuan dari terapi adalah
menjaga kadar T4 dan T3 bebas dari ibu dalam batas normal-tinggi dengan dosis
terendah terapi anti-tiroid. Target batas kadar hormon bebas ini akan mengurangi
resiko terjadinya hipotiroid pada bayi. Hipotiroid pada ibu sebaiknya dihindari.
Pemberian terapi sebaiknya dipantau sesering mungkin selama kehamilan dengan
melakukan tes fungsi tiroid setiap bulannya. Obat-obat yang terpenting digunakan
untuk mengobati hipertiroid (propiltiourasil dan metimazol) menghambat sintesis
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
12/18
12
hormon tiroid. Laporan sebelumnya mengenai hubungan terapi metimazol dengan
aplasia kutis, atresia oesophagus, dan atresia khoana pada fetus tidak diperkuat pada
penelitian selanjutnya, dan tidak terdapat bukti lain menyangkut obat lain yang
berefek abnormalitas kongenital. Oleh karena itu, PTU sebaiknya dipertimbangkan
sebagai obat pilihan pertama dalam terapi hipertiroid selama kehamilan dan
metimazol sebagai pilihan kedua yang digunakan jika pasien tidak cocok, alergi, atau
gagal mencapai eutiroid dengan terapi PTU. Kedua obat tersebut jarang menyebabkan
neutropenia dan agranulositosis. Oleh karena itu, pasien sebaiknya waspada terhadap
gejala-gejala infeksi, terutama sakit tenggorokan, dapat dihubungkan dengan supresi
sumsum tulang dan harus diperiksa jumlah neutrofil segera setelah menderita.1,8,11
Propiltiourasil dan metimazol keduanya dapat melewati plasenta. Namun, PTU
menjadi pilihan terapi pada ibu yang hipertiroid karena kadar transplasentalnya jauh
lebih kecil dibandingkan dengan metimazol. TSH reseptor stimulatingantibodi juga
melalui plasenta dan dapat mempengaruhi status tiroid fetus dan neonatus.8
Tabel 1. Terapi Hipertiroid di dalam kehamilan12
Wanita yang sedang dalam terapi antitiroid sebaiknya tidak berhenti menyusui
bayinya karena kedua obat anti tiroid tersebut aman. Keduanya ada dalam air susu ibu
(metimazole kadarnya lebih besar dibandingkan PTU), tetapi hanya dalam konsentrasi
yang lebih rendah. Jika pasien mengkonsumsi lebih dari 15 mg karbimazol atau 150
mg propiltiourasil sehari, bayi sebaiknya diperiksa dan mereka sebaiknya tidak
disusui sebelum ibunya mendapatkan terapi dengan dosis terbagi.3
Beta-blocker khususnya propanolol dapat digunakan selama kehamilan untuk
membantu mengobati palpitasi yang signifikan dan tremor akibat hipertiroid. Untuk
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
13/18
13
mengendalikan tirotoksikosis, propanolol 20 40 mg setiap 6 jam, atau atenolol 50 -
100 mg/hari selalu dapat mengontrol denyut jantung ibu antara 80-90 kali per menit.
Esmolol, -blocker kardio seleketif, efektif pada wanita hamil dengan tirotoksikosis
yang tidak berespon pada propanolol. Obat-obat ini hanya digunakan sampai
hipertiroid terkontrol dengan obat anti tiroid.12
Pada pasien yang tidak adekuat diterapi dengan pengobatan anti-tiroid seperti pada
pasien yang alergi terhadap obat-obat, pembedahan merupakan alternatif yang dapat
diterima. Pembedahan pengangkatan kelenjar tiroid sangat jarang disarankan pada
wanita hamil mengingat resiko pembedahan dan anestesi terhadap ibu dan bayi. Jika
tiroidektomi subtotal direncanakan, pembedahan sering ditunda setelah kehamilan
trimester pertama atau selama trimester kedua. Alasan dari penundaan ini adalah
untuk mengurangi resiko abortus spontan dan juga dapat memunculkan resiko
tambahan lainnya. 1,9
Pembedahan dapat dipikirkan pada pasien hipertiroid apabila ditemukan satu dari
kriteria berikut ini:8
a. Dosis obat anti tiroid yang dibutuhkan tinggi (PTU > 300 mg, MMI > 20
mg)
b. Hipertiroid secara klinis tidak dapat dikontrol
c.
Hipotiroid fetus terjadi pada dosis obat anti tiroid yang dibutuhkan untuk
mengandalikan hipertiroid pada ibu
d. Pasien yang alergi terhadap obat anti tiroid
e. Pasien yang menolak mengkonsumsi obat anti tiroid
f. Jika dicurigai ganas
Terapi radioiodin menjadi kontraindikasi dalam pengobatan hipertiroid selama
kehamilan sejak diketahui bahwa zat tersebut dapat melewati plasenta dan ditangkap
oleh kelenjar tiroid fetus. Hal ini dapat menyebabkan kehancuran kelenjar dan
akhirnya berakibat pada hipotiroid yang menetap.1,9
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
14/18
14
Tabel 2. Resiko dan komplikasi terapi hipertiroid di dalam kehamilan3
Hipotiroid
Levotiroksin adalah terapi pilihan jika status nutrisi iodin tidak adekuat. Wanita hamil
hipotiroid memerlukan dosis tiroksin lebih besar, dan wanita yang sudah menerima
terapi tiroksin sebelum hamil memerlukan peningkatan dosis harian, biasanya 30-50%
di atas dosis sebelum konsepsi. Pengobatan sebaiknya dimulai dengan dosis 100-150
mikrogram per hari atau 1,7-2,0 mikrogram per kg beratbadan saat tidak hamil,
dengan peningkatan dosis hingga 2,0-2,4 mikrogram per kg beratbadan saat hamil.
Kadar serum fT4 dan TSH sebaiknya diukur 1 bulan setelah mulai terapi. Tujuan
terapi adalah mencapai dan mempertahankan kadar fT4 dan TSH normal selama
kehamilan.Kadar T4 bebas dan TSH serum harus diukur 1 bulan setelah memulai
pengobatan. Dosis Tiroksin harus dititrasi untuk mencapai nilai serum TSH kurang
dari 2,5 mIU / liter, sementara menjaga tingkat T4 bebas dalam posisi normal.
Pemeriksaan harus dilakukan setiap 4-6 minggu dengan memeriksa T4 bebas dan nilai
TSH, sampai persalinan, untuk memfasilitasi penyesuaian periodik suplementasi LT4.
Jika hipotiroidisme belum terdiagnosis sampai akhir trimester pertama, bayi mungkin
menunjukkan penurunan intelektual dan kemampuan kognitif, sehingga
menggarisbawahi pentingnya diagnosis dini dan pengobatan.7
G. KOMPLIKASI
Hipertiroid
Hipertiroid yang tidak terkontrol, terutama pada pertengahan masa hamil, dapat
memicu beberapa komplikasi. Komplikasi maternal di antaranya keguguran, infeksi,
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
15/18
15
preeklamsia, persalinan preterm, gagal jantung kongesti, badai tiroid, dan lepasnya
plasenta. Komplikasi fetus dan neonatus di antaranya prematur, kecil untuk masa
kehamilan, kematian janin dalam rahim, dan goiter pada fetus atau neonatus dan atau
tirotoksikosis. Pengobatan yang belebihan juga dapat menyebabkan hipotiroid
iatrogenik pada fetus.1,2
Pada kebanyakan kasus, bayi tetap eutiroid. Namun, pada sebagian dapat terjadi
hiper- atau hipotiroidisme dengan atau tanpa gondok. Hipertiroidisme klinis terjadi
pada sekitar 1% neonatus yang lahir dari wanita dengan penyakit Graves. Jika
dicurigai terjadi penyakit tiroid pada janin maka tersedia sonogram untuk mengukur
volume tiroid secara sonogravis. Neonatus yang terpajan ke tiroksin ibu secara
berlebihan memperlihatkan gambaran klinis berikut.1,2
1. Janin atau neonatus dapat memperlihatkan tirotoksikosis gaitrosa akibat
penyaluran thyroid stimulating immunoglobulinmelalui plasenta. Hidrops
non imundan kematian janin pernah dilaporkan pada tirotoksikosis janin.
2. Terpajannya janin ke tionamid yang diberikan kepada ibu dapat
menyebabkan hipotiroidisme graitosa. Jika dijumpai hipotiroidisme maka
janin dapat diobati dengan mengurangi obat antitiroid ibu dan penyuntikan
tiroksin intra-amnion jika diperlukan.
3.
Janin dapat mengalami hipotiroidisme non-goitrosa akibat penyaluran
antibodi penghambat reseptor tirotropin ibu melalui plasenta.
4. Bahkan setelah ablasi kelenjar tiroid ibu, biasanya dengan iodium
radioaktif 131I, tetap dapat terjadi tirotoksikosis janin akibat penyaluran
antibodi perangsang tiroid melalui plasenta.
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
16/18
16
Gambar 5. Bayi cukup bulan oleh wanita yang menderita tirotoksikosis selama 3 tahun.
Ibunya diberikan methimazole 30 mg per hari dan eutiroid saat persalinan. Laboratorium
menunjukkan bayinya hipotiroid.1
Krisis tirotoksik, yang juga disebut badai tiroid, merupakan sebuah kegawatdaruratan
medis yang dapat timbul akibat hipermetabolik yang berlebihan. Kondisi ini jarang
terjadi, hanya 1% dari wanita hamil dengan hipertiroid, tetapi memiliki resiko gagal
jantung. Badai tiroid didiagnosis melalui kombinasi gejala dan tanda seperti
hiperpireksia, takikardi yang tidak berhubungan dengan demamnya, gagal jantung
kongestif, disaritmia, muntah, diare, dan perubahan mental termasuk cemas, bingung,
dan gelisah. Badai tiroid ini dapat muncul akibat infeksi, penghentian terapi yang tiba-
tiba, pembedahan, dan persalinan. 1
Pengobatannya meliputi pemberian cairan intravena, hidrokortison, propanolol, iodin
oral, dan karbimazol atau propiltiourasil dalam dosis tinggi. Terapi badai tiroid terdiri
dari rangkaian pengobatan berupa:1,11
a. Terapi suportif secara umum sebaiknya dilakukan
b.
Terapi spesifik :
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
17/18
17
1. PTU 1000 mg per oral atau melalui nasogastric tube. Dilanjutkan
dengan 200 mg per oral setiap 6 jam. Jika pemberian melalui oral
tidak memungkinkan, dapat digunakan metimazol suppositoria.
2.
1 jam setelah pemberian PTU, diberikan yodium untuk
menghambat pelepasan hormone tiroid. Dapat diberikan dalam
bentuk sodium iodide 5001000 mg secara intravena setiap 8 jam,
atausaturated solution of potassium iodide (SSKI) 5 tetes per oral
setiap 8 jam, atau larutan lugol 10 tetes setiap 8 jam.
3. Dexamethasone 2 mg secara intravena setiap 6 jam untuk 4 dosis,
untuk mencegah konversi dari T4 menjadi T3 di jaringan perifer.
4. Propanolol 20-80 mg per oral setiap 4-6 jam.
5. Phenobarbital 30-60 mg per oral setiap 6-8 jam, diperlukan pada
gelisah yang berlebihan.
6. Fetus sebaiknya dievaluasi dengan tepat dengan USG atau
pemeriksaan nonstress tergantung umur kehamilan.
Hipotiroid
Komplikasi utama yang ditemukan di hampir semua studi adalah risiko tinggi
preeklampsia, yang sering menyebabkan persalinan prematur dengan morbiditas yang
terkait, kematian, dan biaya tinggi. Placental abruption dan perdarahan postpartum
dapat terjadi. Tingkat keparahan hipertensi dan komplikasi perinatal lainnya lebih
besar pada wanita yang lebih parah hipotiroid. Pengobatan dini dan pemantauan ketat
untuk memastikan euthyroidism akan mencegah atau mengurangi komplikasi
perinatal. Hypothyroidism sering dikaitkan dengan penyakit lain, terutama diabetes
tipe 1, hipertensi kronis, dan anemia; kondisi ini harus diamati secara benar dan
diperlakukan juga. Mengapa hipertensi lebih banyak terjadi pada hipotiroidisme tidak
jelas. Curah jantung berkurang dan peningkatan tahanan perifer telah ditemukan dan
dikaitkan dengan peningkatan tonus saraf simpatik dan respon adrenergik.1
Hormon tiroid sangat penting untuk perkembangan otak bayi. Anak yang lahir
dengan hipotiroidisme kongenital (tidak ada fungsi tiroid pada saat lahir) dapat
memiliki gangguan kognitif , neurologis dan kelainan lainnya yang berat jika kondisi
ini tidak diidentifikasi dan ditangani segera. Hal ini terutama terlihat ketika
hypothoidism ibu adalah karena kekurangan yodium, yang juga mempengaruhi bayi.7
-
8/10/2019 Struma pada kehamilan
18/18
18
DAFTAR PUSTAKA
1.
Cunningham G, dkk. Thyroid and Other Endocrine Disorders: Introduction, in:
William Obstetrics. 22th ed. Cunningham : McGraw-Hill Companies. 2007.
2.
Decherney, dkk. Thyroid Disorders, in Current Diagnosis & TreatmentObstetrics & Gynecology, Tenth Edition. United States : McGraw Hill. 2007
3. Garry, Dimitry. (2013) Penyakit Tiroid pada Kehamilan. CDK-206/ vol. 40 no. 7, th.
4. Standring, Susan. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice,
Thirty-Ninth Edition. Elsevie. 2008.
5. Despopoulos Agamemnon, Silbernagl Stefan. Hormones and Reproduction,
in: Color Atas of Physiology. New York: Thieme. 2003.
6. Leon S, Marc AF. The Thyroid Gland and Pregnancy in: Clinical Gynecologic
Endocrinology & Infertility, 7thEdition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005
7. Anonymous. Thyroid Disease and Pregnancy. American Thyroid Association.
www.thyroid.org.
8. Girling, Joanna. (2008) Thyroid Disease in Pregnancy. The Obstetrician &
Gynaecologist, 10, pp. 237-243.
9. Inoue, Miho, Arata, Naoko, Koren, Gideon & Ito, Shinya. (2009) Hyperthyroidism
during Pregnancy. Canadian Family Physician, Vol 55 July, pp. 701-703.
10.Gabbe Sg, Niebyl JR, Simpson JL. Thyroid Disease in: Obstetrics Normal and
Problem Prenancies 5thEdition. Elsevier. 2007
11.Gibss RS, dkk Danforths Obstetrics and Gynecology 10th Edition. USA:
Lippincott Williams % Wilkins. 2008.
12.Marx, Helen, Amin, Pina & Lazarus, John H. (2008) Hyperthyroidism and
Pregnancy.British Medical Journal, Vol 336 March, pp. 663-667.
http://www.thyroid.org/http://www.thyroid.org/http://www.thyroid.org/