stroke trombolisis

5/27/2018 Stroke Trombolisis

1/12

1

Stroke Trombolitik

Menyelamatkan Tiap menit, Menyelamatkan Satu Hari

Latar Belakang dan Tujuan

Stroke Trombolitik menunjukkan waktu yang sangat kritis, namun data tentang

penundaan pengobatan terhadap penurunan kesehatan dalam jangka panjang

belum tersedia. Tujuan kami adalah untuk mengukur manfaat terhadap umur

hidup pasien yang diperoleh dari pengobatan yang lebih cepat.

Metode

Pengamatan prospektif data pada pasien stoke yang mendapat pengobatan

intravena trombolisis di pusat-pusat kesehatan Australia dan Finlandia (1998

2011, n = 2258) dengan distribusi usia, jenis kelamin, tingkat keparahan stroke,

onset pengobatan, praktik klinis sehari-hari dalam modified Rankin Scale (mRS)

selama 3 bulan. Efek pengobatan berasal dari analisa yang dikumpulkan dari

percobaan pengobatan trombolisis menggunakan pengamatan terhadap distribusi

modified Rankin Scaleselama 3 bulan dengan penurunan terhadap keterlambatan

pengobatan, dimana kami dapat memperkirakan lama masa hidup dan angkakecacatan dengan pengobatan yang lebih cepat.

Hasil

Setiap menit dalam onset pengobatan, dapat menyelamatkan waktu hidup rata-rata

bertambah sekitar 1,8 hari untuk hidup sehat (95% prediksi interval, 0,9 2,7).

Manfaat telah di amati untuk semua grup: tiap menit menyelamatkan 0,6 hari

untuk pasien tua dan berat (umur 80 tahun, National Institute of Health Stroke

Scale, skor 20), 0,9 hari untuk pasien yang tua dan ringan (umur 80 tahun, skor

NIHSS 4), 2,7 hari untuk pasien yang muda dan ringan (umur 50, skor NIHSS 4),

dan 3,5 hari untuk pasien muda dan berat (umur 50, skor NIHSS 20). Perempuan

mengalami peningkatan lebih sedikit dibandingkan dengan laki-laki untuk masa

hidupnya. Dengan penelitian kohort, setiap 15 menit dalam penundaanpengobatan yang diberikan, setara dengan penambahan rata-rata 1 bulan untuk

hidup bebas tanpa kecacatan.

Kesimpulan

Faktanya, sedikit penurunan dalam penundaan pengobatan stroke trombolisis

memiliki hasil yang signifikan. Kesadaran tentang pentingnya kecepatan

pengobatan, dapat mengubah praktis klinis.


2/12

2

Trombolisis Intravena (tissue-type plasminogen activator, tPA) merupakan

satu-satunya terapi medis yang menunjukkan kemajuan hasil pada Stroke iskemik

akut. Pengobatan ini lebih efektif ketika di berikan segera setelah onset gejala

muncul. Odds Ratio untuk tPA yang telah dibandingkan dengan penggunaan

placebo untuk angka bebas cacat yaitu 2,6 ketika pengobatan dimulai kurang dari

1,5 jam setelah onset gejala 1,3 ketika pengobatan dimulai 3 sampai 4,5 jam

setelah onset gejala. Angka yang dibutuhkan untuk mengobati dan mencapai

bebas cacat, meningkat setelah 3 bulan dari 5 jadi 14.

Bagaimanapun, hasil dari Odds Ratio dan number needed to treat

bermanfaat secara keselurahan terhadap pasien yang di rawat sedikit lebih cepat.

Latihan pemodelan fisiologis memberikan peningkatan rata-rata 2 juta neuron

yang di peroleh setiap menit dengan reperfusi pada Stroke Iskemik Mayor. Secara

klinis, hasilnya tergantung dari umur pasien, beratnya derajat stroke, dan

penundaan pengobatan.

Meskipun banyak intervensi-intervensi untuk mengurangi dari

keterlambatan pengobatan pada stroke trombolisis menjelaskan sekitar 20 menit

pada pusat pelatihan terbaik, pada Rumah Sakit Amerika, Australia, dan Eropa

sekitar 70 sampai 80 menit. Oleh karena itu, potensi untuk meningkatkan

kecepatan pengobatan tergantung pada keadaan pasien tiap jamnya. Mengukur

manfaat kesehatan jangka panjang dari pengobatan yang lebih cepat dapat

membantu dalam perubahan praktis promosi.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memperkirakan pengaruh pada

kecepatan pengobatan stroke trombolisis terhadap umur hidup pasien.

Metode

Untuk memperkirakan dampak dari keterlambatan pengobatan TPA pada

pasien, kami menggunakam model cohort observasionalpasien tPA rutin, kami

menganalisa tPA dengan randomized controlled, data didapatkan dari populasi

umum, dan kelemahan dari kategori modifed Rankin Scale (mRS) (Gambar 1).


3/12

3

Observasional kohort digunakan untuk mendapatkan distribusi demografis dari

hasil penggunaan tPA, data yang di analisa dikumpulkan kemudian digunakan

untuk memperoleh bagaimana efek dari pengobatan tPA karena keterlambatan

pengobatan, data populasi yang digunakan untuk menjelaskan bagaimana

kelangsungan hidup jangka panjang pasien dari berbagai kategori mRS

dibandingkan dengan populasi umum, dan kelemahan yang digunakan untuk

menilai penurunan kesehatan dalam setiap kategori mRS.

Observasi Kohort

Observasi kohort kami terdiri dari 2 database yaitu Helsinki Stroke

Thrombolisis Registry dan Safe Implementation of Treatment in Stroke (SITS)-

Australia. Antara Maret 1998 dan Desember 2011, sebanyak 1998 pasien di obati

dengan tPA di Rumah Sakit Helsinki University Center. Setelah mengeksklusi

pasien yang dirawat selama lebih dari 4,5 jam ( n = 150, dimana 118 diantaranya

mengalami oklusi pada arteri bassiliar yang telah di obati 12 jam sejak onset

gejala) dan sisanya di karenakan hilangnya data pada awal waktu pengobatan,


4/12

4

keparahan stroke (NIHSS) atau hasil mRS (n = 65) dan oklusi arteri bassiliar pre-

pengobatan dengan infus heparin (n = 56), kami menginklusi sekitar 1727 pasien

dari Helsinki. Tambahan, terdapat 704 pasien yang terdaftar pada SITS-Australia

sejak Desember 2002 sampai dan Desember 2008 dari 14 Rumah Sakit. Dari data

tersebut, kami mengeksklusi 173 dikarenakan kehilangan data tentang masa

pengobatan, dan kami menginklusi 531 pasien. Para pendaftar telah disetujui oleh

otoritas kelembagaan. Karena ini adalah pendaftar rutin, tidak ada persetujuan

pasien untuk pendaftaran diperlukan.

Observasi kohort digunakan untuk membuat model regresi logistic biner

untuk memperkirakan probabilitas kategori mRS tiap individu, untuk setiap

kombinasi, dasar NIHSS, dan onset waktu pengobatan.

Pengaruh Pengobatan

Untuk memperkirakan bagaimana efek pemberian tPA terhadap perubahan

onset dari pengobatan, kami menggunakan analisa yang dikumpulkan dengan

acak dan terkontrol. Analisa ini memberikan OR dengan onset pengobatan yangmenguntungkan (mRS 0 1) dan mortalitas (mRS 6) dengan membandingkan

penggunaan tPA dan placebo. Kami menggunakan ini untuk mengetahui

bagaimana perubahan onset waktu pengobatan dengan mempengaruhi probabilitas

mRS 0 1 dan mRS 6.

Kami memperkirakan tidak ada pengobatan tPA setelah 270 menit, karena

ini adalah batas waktu yang diadopsi dalam pedoman untuk saat ini. Pada simulasi

penundaan pengobatan yang diperpanjang, kami memperkirakan mRS 0

1 dan

mRS 6 dengan probabilitas yang sesuai dengan OR = 1, dengan placebo tidak bisa

di lakukan dalam pengobatan pada stroke dengan onset kurang dari 270 menit

sejak onset stroke.

Kecacatan Hidup yang disesuaikan Tahun yang Hilang

Dari data yang di observasi, kami memiliki data probabilitas dari 3 bulan

mRS untuk setiap pasien yang di observasi onset pengobatannya, dan dari analisa


5/12

5

yang di kumpulkan, kami memperoleh bagaimana probabilitas tersebut bergeser

jika penundaan pengobatan di ubah. Untuk mengartikan hasil dari data 3 bulan

menjadi sebuah matriks jangka panjang yang berarti, kami menggunakan

disability-adjusted-life-years (DALY) yang hilang. DALY terdiri dari dua

komponen:years of life lost due to premature death(YLL) danyears of lost due to

disability(YLD).

YLL dihitung sebagai perbedaan antara harapan hidup seseorang dalam

populasi umum pada usia tertentu dan jenis kelamin tanpa harapan hidup terkena

stroke, dan usia dan jenis kelamin tertentu dengan harapan hidup terkena stroke

dengan kategori mRS tertentu. Resiko jangka panjang tahunan kematian terhadap

stroke telah di terbitkan dalam literatur (1.53, 1.52, 2.17, 3.18, 4.55, dan 6.55 kali

lipat untuk golongan populasi biasa dengan kategori mRS 0 5). Kami

menggunakan data Australian Bureau of Statisticuntuk umur dan jenis kelamin

yang memiliki harapan hidup dalam populasi. Rata-rata angka harapan hidup

untuk Australia dan Finlandia tidak jauh berbeda dan yaitu 79,2 dan 76,8 tahun

untuk laki-laki dan 83,8 dan 83,3 tahun untuk perempuan.

YLD dihitung dengan mengkalikan harapan hidup seorang pasien stroke

dengan cacat berat dengan cara mendemonstrasikan seberapa banyak nilai

kehidupan telah berkurang beberapa tahun setelah stroke. Angka cacat berat telah

di ambil dalam litelatur yang telah di publikasikan ((0.000, 0.053, 0.228, 0.353,

0.691, dan 0.998 untuk kategori mRS 0 5).

Kami menghitung DALY untuk setiap pasien dalam pengamatan kohort

penundaan pengobatan. Kami kemudian menampilkan DALY setiap pasien jika

tPA telah diberikan sebelumnya atau setelahnya.

Secara sederhana, DALY melaporkan tentang penambahan usia dan

pengurangan usia di masa mendatang. Penambahan usia pada usia di atas 63

menunjukkan nilai value yang sedikit dibanding dengan seseorang dengan usia

produktif. Pada tahun 2012, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) membuat

perubahan kebijakan utama dan berhenti menggunakan usia dan DALY. Kami


6/12

6

melaporkan data kami sesuai dengan kebijakan baru ini, tetapi ada penambahan

nilai sebesar 3% per tahun, baik dengan atau tanpa bobot usia, menurut

metodologi standar.

Analisa Robustness (Ketahanan)

Untuk mengevaluasi Model Robustness (ketahanan) berkaitan dengan

ketidakpastian dalam input, pertama-tama kami menggunakan 1-way analyze

dengan cara memvariasikan setiap model input interval untuk nilai yang atas dan

bawah sekitar 95%, diikuti dengan probabilistic robustness analysis, dan

melaporkan prediksi intervalnya 95% dari simulasi ini.

Implementasi

Kategori spesifik mRS terhadap harapan hidup dan DALYs lost untuk

setiap kombinasi dari usia dan jenis kelamin dihitung pada lembar kerja Excel

2010 (Microsoft Corp, Redmont, WA). Semua analisis lainnya dilakukan pada

STATA IC versi 12 (StataCorp, College Station, TX).

Hasil

Observasi terhadap tPA terdiri dari 2.258 pasien (Tabel 1). Dalam

observasi tersebut, setiap menitnya dapat menyimpan 1,8 hari DALY (SD, 0,8,

median, 1,7, interkuartil, 1,1 - 2,3, 0,1 - 4,6 hari). Efek pengobatan yang lebih

cepat bervariasi terhadap usia dan NIHSS. Setiap menit yang dapat

menyelamatkan rata-rata 0,6 hari pada pasien tua dengan stroke berat, 0,9 hari

pada pasien tua dan stroke ringan, 2,7 hari untuk pasien muda dan stroke ringan,

dan 3,5 hari pada pasien muda dan stroke parah (Gambar 2). Keuntungan terbesar

dari pengobatan yang lebih cepat didapat pada pasien termuda dengan usia

harapan hidup terpanjang setelah stroke, dan wanita mendapatkan sedikit lebih

lebih lama untuk harapan hidup mereka (Gambar 3). Manfaatnya yang terbesar

ada pada pasien dengan defisit stroke yang cukup parah (NIHSS, 10-19).


7/12

7


8/12

8

Analisis Robustness(Ketahanan)

Hasil kami umumnya kuat. Pengurangan dan penambahan usia memiliki

efek yang bervariasi terhadap tPA untuk pasien muda dan tua seperti yang

ditunjukkan pada Gambar 2. Pada observasi ini, setiap menit menyelamatkan rata-

rata 1,3 hari DALYs setelah pemotongan dan 0,9 hari DALYs setelah pemotongan

dan penambahan usia. Dalam 1-way robustness analysis, mengubah data input

hanya sedikit mengubah hasil (Tabel 2). Dengan memasukkan input yang tidak

pasti kedalam probabilistic robustness analyses memberikan interval prediksi

95% dari 0,9-2,7 hari per menit yang disimpan atu sekitar 1,8 hari per menit.


9/12

9

Diskusi

Studi ini menunjukkan bahwa sekian menit yang diselamatkan dalam

memberikan intravena tPA diartikan menjadi manfaat yang signifikan setelah

beberapa hari, minggu, bahkan berbulan-bulan hidup bebas tanpa cacat. Meskipun

pasien dari segala usia dan tingkat keparahan penyakit tampaknya memiliki

keuntungan pada pasien yang lebih muda dan perempuan yang mendapatkan lebih

dari pengobatan lebih cepat untuk harapan hidup mereka. Kecuali untuk pasien

tua dengan stroke yang parah, pasien setidaknya memiliki nilai satu hari hidup

sehat bagi setiap menit diselamatkan, maka Menyelamatkan Satu Menit,

Menyelamatkan Satu Hari merangkum temuan kami.

Observasional kohort menunjukkan bahwa pengobatan yang cepat

dikaitkan dengan lebih baik di rumah sakit dalam hasil 3 bulan, dan keberhasilan

tPA dalam kehidupan nyata dan dalam uji coba terkontrol secara acak.

Dibandingkan dengan analisis dikumpulkan dari uji coba ini , pasien kami sedikit

lebih tua ( usia rata-rata , 70 vs 68 tahun ), dengan stroke ringan ( median NIHSS,

9 vs 11 ) , kematian yang lebih rendah ( 11,2 % vs 13,9 % ), dan mRS kurang

umum 0 ke 1 pada 3 bulan ( 37,6 % dibandingkan 41,6 % ) . Rata-rata onset

pengobatan kami ( 129 menit ) mirip dengan National Institute of Neurological

Gangguan dan Stroke ( NINDS ) percobaan ( 120 menit ) dan diterbitkan seri

praktek klinisnya berkisar 108-157 minutes. Observasi kohort ini telah

dikumpulkan dari lembaga dengan karakteristik pasien yang berbeda dan

penundaan pengobatan, meningkatkan generalisasi . Sangat mungkin bahwa hasil

penelitian kami dapat digeneralisasi untuk populasi lain dengan demografi yang

sama dan praktik pengobatan yang sama, sesuai dengan perbandingan tPA versus

tanpa tPA. Hasil kami juga dapat diterjemahkan ke populasi lainnya dengan waktu

pengobatan yang berbeda, karena efek marjinal kecepatan di DALY diperoleh

stabil di tPA window time ( Gambar 2 ) dan untuk pasien usia yang berbeda dan

tingkat keparahan stroke ( Gambar 3 ) .


10/12

10

Beberapa intervensi diketahui mengurangi dari penundaan trombolisis,

meskipun pengurangan yang optimal dalam penundaan tidak dapat dicapai oleh

intervensi tunggal melainkan hasil dari analisis terus menerus dan bertahap dan

memperbaiki secara keseluruhan. Adapun praktek rutin yang khas di pusat stroke

memiliki kesempatan besar untuk perbaikan, banyak pusat di seluruh dunia sudah

melaksanakannya


11/12

11

Keterbatasan

Pertama, kami menggunakan data pengamatan yang di pilih dari pusat di

Australia dan Finlandia yang memiliki pengalaman pada stroke trombolisis.

Center yang lain mungkin memiliki distribusi yang berbeda pada usia, tingkat

keparahan, dan penundaan pengobatan meskipun karakteristik pada pasien kami

tidak dari yang lainnya. Analisis Robustness menunjukkan bahwa observasi

kohort merupakan pengukuran yang cukup untuk memperkirakan pengaruh

karakteristik pasien terhadap hasil dengan ketelitian yang sangat tinggi. Kedua,

ada ketidakpastian tentang kecacatan dan kematian di berbagai kategori mRS.

Kami menggunakan derajat kecacatan berdasarkan berbagai kategori mRS

menggunakan metodologi WHO. Metodologi WHO yang terbaru memberikan

bobot kepada masyarakat umum untuk ringan (0,021), sedang (0,076-0,312), dan

berat (0,539-0,567) stroke, tetapi ini tidak bisa langsung diterjemahkan ke

kategori mRS. Para ahli granular disability weight menggunakan pemetaan

terhadap pasien yang awam dengan pasien berpengetahuan terhadap kecacatan.

Data yang digunakan berasal dari pasien dari 1990 sampai 2006. Kelangsunganhidup setelah stroke mungkin telah meningkat terutama dalam 3 bulan pertama

dan kemungkinan sebaliknya mencerminkan tren populasi. Ketiga, asumsi kita

terhadap efek pengobatan tPA meningkat dari waktu ke waktu yang berasal dari

analisis dikumpulkan terhadap percobaan pemberian tPA secara acak dan

terkontrol. Efektivitas tPA mungkin berbeda dalam praktek klinis. Untuk

mengatasi ini, kami memulai dengan pengamatan pasien selama 3 bulan untuk

menampilkan pengaruh dari perubahan penundaan pengobatan. Keempat,

diketahui bahwa sekitar setengah dari pasien yang diberikan tPA tidak

sepenuhnya berhasil. Oleh karena itu, dalam praktek, setengah dari pasien tidak

mendapatkan manfaat dari pengobatan yang lebih cepat tPA dan setengah lainnya

memiliki keuntungan dua kali lebih banyak seperti yang kita jelaskan di sini:

bagaimanapun, tidak ada metode yang tepat untuk mengidentifikasi pasien yang

berhasil atau tidak berhasil. Akhirnya, model penelitian kami tidak

memperhitungkan fakta bahwa penurunan dalam penundaan pengobatan tPA


12/12

12

dinyatakan akan terlalu terlambat untuk trombolisis. Kami tidak memiliki data

rinci tentang pasien non-TPA yang diobati berturut-turut dari rumah sakit kami,

tapi pada rumah sakit yang lain menunjukkan bahwa hanya 3% dari pasien stroke

iskemik yang menggunakan pengobatan mencapai time windowdalam 4 - 5,5 jam,

dan efeknya terhadap pasien kami akan menjadi kecil.

Kesimpulan

Kami mendemonstrasikan setiap menit yang diselamatkan pada stroke

trombolisis di artikan kedalam hari, minggu, dan bulan untuk hidup tanpa cacat.

Oleh karena itu, semua upaya harus dilakukan untuk mengurangi keterlambatan

pengobatan. Kesenjangan sekitar 60 menit antara pusat terbaik dengan pusat

kesehatan rata-rata lainnya. Metode untuk menutup kesenjangan ini telah

diuraikan dengan jelas. Setiap 15 menit dalam mempercepat pemberian tPA dapat

memberikan rata-rata setara dengan 1 bulan hidup sehat bagi setiap pasien yang

dirawat.

stroke trombolisis

Documents