VALORACION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON ACV

MARCO DE REFERENCIASMARCO CONCEPTUAL

Enfermería holisticaMetaparadigma

EnfermeríaSaludEntornoSer humano

MARCO TEORICO

Ciencia de la EnfermeriaInterdisciplinarMultidisciplinario

TRANSDISCIPLINARIEDAD

MARCO DE REFERENCIAS

MARCO METODOLOGICO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

TAXONOMIA NNN

MODELO DE INTERACCION TERAPEUTICA

MIT

1.SOCIOEMOCIONAL2 .- BIOLOGICO DIRECTRIZ

ADMINISTRATIVO

a. DATOS DEL CASO: Se obtiene revisando la HCL o preguntando a paciente o familiar.

NombreSexoEdadLugar de nacimientoEstado civilReligiónGrado de instrucciónOcupaciónMotivo de ingreso:Antecedente patológicoDiagnostico médicoTratamiento medico

VALORACION POR DOMINIOS:

1.-Dominio actividad y reposo:Paciente postrado, trastorno de sensorio,deterioro de habilidades para realizar o completar sus actividades diarias.

Clase: Respuestas cardiovasculares/respiratorias:Dx: Perfusiòn tisular inefectiva

Deterioro de la respiración espontánea

ALTERACIÒN DE LA PERFUSIÒN TISULAR CEREBRAL (00024)R/C. Interrupción del flujo venoso o arteriaReducción mecánica del flujo venoso o arterial.Objetivo: Paciente mejorara la perfusion cerebral evidenciado por la estabilidad de funciones vitales , mejoría del nivel de conciencia

NICNIC Resucitación (6320)Monitorización neurológica (2620)

Actividades:Actividades:Realice resucitación cardiopulmonar, si procede. Coloque una vía IV y administre líquidos.Obtener EKG.Valore simetría y reacción de las pupilas. Vigile el nivel de conciencia. Vigile las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow y NIH. Vigilar los signos vitales:Observar la existencia de simetría facial.

NOCNOC ESTADO NEUROLÓGICO (0909) Función Neurológica: ConcienteComunicaciónTamaño y simetría pupilarPatrón respiratorioConstantes vitalesAusencia de cefalea

DETERIORO DE INTERCAMBIO GASEOSO (00030)R/C. Desequilibrio ventilo- perfusiònObjetivo: Paciente será capaz de mantener un intercambio gaseoso eficaz evidenciado porparámetros de AGA aceptable

NICNICManejo acido- base (1910)Manejo de las vías aéreas (3140 )Monitorización respiratoria (3350)Monitorización de signos vitales (6680)Oxigenoterapia (3320)

Actividades:Valore el nivel de concienciaTome muestra de AGA y valore resultados.Valore reflejo tusígenoAusculte ACP en busca de ruidos agregadosValore características de respiración.Realice drenaje posturalColoque en posición semifowlerControle funciones vitalesAdministre oxigeno

NOCNOC Estado respiratorio: intercambio de gases (0410)Intercambio gaseoso adecuado

DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL (00051)R/C. Disminución de la circulación cerebralObjetivo: Paciente mantendrá una adecuada comunicación verbal y no verbal

NICNICFomento de la comunicación(4974)Apoyo en toma de desiciones (5250)Aumentar los sistemas de apoyo (5440)Facilitar el aprendizaje (5520)Escucha activa (4920)

Actividades:Valore la capacidad del pcte para comprender, hablar, leer y escribir.Explique los procedimientos a realizar.Mantener un ambiente tranquilo.Brinde confianza y seguridad sobre el tipo de comunicación que utilice el pcteIntente hacer preguntar que puedan responderse con un si o un no

NOCNOC ComunicaciComunicacióón: capacidad expresiva, n: capacidad expresiva, receptiva receptiva (903)(904)Comunicación adecuada

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085) R/C. Disminución de la funciòn motora, deterioro del sensorio perceptivoObjetivo: Paciente mostrara medidas que aumenten la movilidad

NICNICCambio de posición (840)Cuidado del paciente encamado(740)Fomento de ejercicios(200)Mejora de la perfusion cerebral(2550)Terapia de ejercicios(224)

Actividades:Valore movilidad físicaRealice movilización Realice cambios posturalesRealice ejercicios pasivos – asistidos en el rango de movimiento articularBrinde posiciones fisiológicasProporcione progresiva movilizaciónSentar progresivamenteAumente el tiempo fuera de cama

NOCNOCDeambulacion (200)

DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: (00102)R/C. Deficit perceptual y cognitivoObjetivo: Paciente alcanzara el mayor nivel de independencia posible para realizar sus actividades diarias.

NICNICAyuda al autocuidado:Alimentación (1803)Baño/higiene (1801)Aseo (1804)Vestir/arreglo personal(1802)Ayuda en la exploración(7680 )

Actividades:Valore necesidades del individuoRealice actividades total ó parcialmente compensatoriasPromueva la participación del paciente –familia en actividades de cuidado

NOCNOCCuidados personalesActividades de la vida diaria (300)

ALTERACION DE LA NUTRICION POR DEFECTO (00002)R/C. Incapacidad para digerir o absorber los nutrientesdebido a factores biologicosObjetivo: Paciente mantendrá una adecuada nutrición

NICNICManejo de la nutrición (1100)Manejo de líquidos, electrolitos (2080)Manejo de los trastornos de la alimentación (1030)Monitorización de líquidos (4130)Monitorización nutricional (1160)Terapia de la deglución (1860)

Actividades:Valore estado nutricional : peso corporal proteínas SéricasValore integridad y funcionamiento Sistema Gastrointestinal.Coordine administración. de dieta : hiperproteica , hipósodica.Revise posición y permeabilidad de SOG, SNGValore tolerancia a dietaMonitoree peso corporal

NOCNOCEstado nutricional adecuado (1009)

PROTECCION INEFECTIVA (00043)PROTECCION INEFECTIVA (00043)R/C. FARMACOTERAPIA (trombolisis)Objetivo: Paciente no evidenciara signo de sangrado

NICNICManejo de medidas de protección (3219)Cuidados circulatorios (4064)Precauciones circulatorias (4070)

Actividades:Monitoree signos de sangradoNo administre fármacos por vía IM O SCMonitorización de signos vitales: PAMonitorización cardiaca: arritmias, extrasístoles, taquicardias, fibrilación.Evitar traumatismos.No razurado

NOCEstado de seguridad (1913)No se evidencia sangrado

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA: (00046)R/C. InmovilidadObjetivo: Paciente participara en la prevención y mostrara integridad de la piel, libre de lesión y ulceras.

NICNICCambio de posición (840)Cuidado de la piel (3584)Prevención de upp (3540)Vigilancia de piel (3590)

Actividades:Fomente los ejercicios de la movilidadAplique protocolo de prevención de UPNotifique cualquier signo o lesión que note rápidamente.Cambio de posición frecuente

NOCNOCIntegridad de la piel (1101)Integridad de la piel (1101)

STROKE

STROKE

No es un accidente, no ocurre por azar sino por factores de riesgo controlables ( hipertension, tabaquismo, sedentarismo, stroke previo, dieta, diabetes, enfermedades cardiovasculares) que predisponen a sufrir este ataque cuando los mismos no están adecuadamente controlados y tratados. Por ello se lo denomina Stroke o Ataque. ( isquemicos 75-% o hemorragicos 10-15%)

OBESIDAD FUMADORES

ABUSO DE DROGAS EDAD

• ALCOHOLISMO

DESORDENES CEREBRO VASCULARES

9 DE OCTUBRE DIA MUNDIAL DEL STROKE

ISQUEMICO

• Types of Ischemic strokes:

– Thrombotic Stroke– Embolic Stroke

normal Stroke isquemico

DIAGNOSTICO

ACV isquACV isquéémico mico

Principios de la Nueva Era

Tiempo es Cerebro

Refinar las estrategias

Dominar el armamento terapéutico

Emplear los recursos actuales

Reducir las Secuelas

Dr. Koroshetz Assistant Professor in Neurology, HarvardMedical School, and Associate Director, Stroke Service, Massachusetts General Hospital.

DiagnDiagnóóstico.stico.

Mark J. Alberts. Diagnosis and Treatment of Ischemic Stroke. Am J Med.1999;106:211–221

Hemograma completo.GlicemiaElectrolitos séricos ( Calcio y Magnesio)Creatinina séricaTP y TPTa.ElectrocardiogramaRx. ToraxTAC cerebral o RMN.Doppler Carotideo.Ecocardiograma Transtoráxico o TranesofágicoMonitor Holter.Angiografía Cerebral.

Cuándo y por qué?

Objetivos de la evaluaciónImagenológica Aguda

Parénquima:: Evaluación de signos tempranos

Exclusión de lesión Hemorrágicas.

Vasos: Evaluación de la circulación extracraneal e intracraneal.

Perfusión: Evaluación del volumen sanguineo cerebral.

Determinación del flujo sanguineo cerebral.

Penumbra: Determinación del tejido en riesgo de muerte por isquemia.

Ashok Srinivasan, MD State-of-the-Art Imaging of Acute StrokeRadioGraphics 2006; 26:S75–S95

Signos TempranosHipoatenuación del parénquima cerebral.

Borramiento de Surcos y Cisuras.

Hiperdensidad de segmentos arteriales Oclusión

Rüdiger von Kummer, MD. Early Major Ischemic Changes on ComputedTomography Should Preclude Use of Tissue Plasminogen Activator.

Stroke. 2003;34:820-821.

RIESGO DE HEMORRAGIA SINTOMÁTICA TRAS TROMBOLISIS

• ASPECTS 0 3 : no data suficiente para no recomendar trombolisis en este subgrupo.

• ASPECTS 4 7 : no reducción de mortalidad.

• ASPECTS > 7 : Candidatos ideales buena respuesta TROMBOLISIS REDUCE MORTALIDAD comparado c/ placebo

Importance of Early Ischemic Computed Tomography Changes Using ASPECTS in NINDS rtPAStroke StudyAndrew M. Demchuk, MD, FRCPC;

• Resonancia Magnética Nuclear:En comparación con la Tomografía Computarizada la Resonancia Magnética Nuclear detecta SANGRADO con:

100% sensibilidad y 100% especificidad

Potencial ayuda en trombolisis

Identificación de microhemorrágias

Mayor riesgo de sangrado asociado a trombolisis.

Consideraciones de tiempo en el manejo agudo del ACV

Tiempo puerta – médico : 10 minutos

Evaluación por neurólogo experto : 15 minutos

Tiempo puerta TAC : 25 minutos.

Tiempo puerta – TAC interpretada : 45 minutos.

Tiempo puerta – tratamiento (tPA) : 60 minutos.

Gudrun Boysen, MD, MDSc; Hanne Christensen, MDEarly Stroke: A Dynamic ProcessStroke. 2001;32:2423–2425

Prioridades en el manejo agudo del ACV

Empleo de rTPA ( Pacientes seleccionados)

Prevencion o control de complicaciones relacionadas al ACV.

-HTA.-Convulsiones y fiebre.-Edema Cerebral e Hipertensión endocraneana.-Prevención de ITU y NIH.-Prevención de TVP y EP.-Manejo de enfermedades concomitantes.

Evaluación de causa de ACV y profilaxis secundaria.

Rehabilitación física y ocupacional.

Retorno al hogar sociedad.

Harold P. Adams. Stroke: A Vascular pathology with inadequate management

MANEJO Y TRATAMIENTO

Manejo Prehospitalario

Vía aérea. Estabilidad y mantenimiento de la respiración

Circulación. Vía con Solución Fisiológica

Oxigenoterapia

Inmovilización cervical

Hemoglucotest

Notificación al Hospital de destino

ECV: TRATAMIENTO GENERAL

1º- Asegurar vía aérea. O2 terapia

2º- PHP con Solución fisiológica 0,9%.

3º- SNG, Control Volumen Urinario

4º- Cabecera 30º

5º- Control estado Metabólico: Glucemia, osmolaridad Plasma, Electrolitos

6º- Control de Convulsiones, protección Gástrica, Oximetria, etc.

Tratamiento antiagreganteIndicación. ECV aterotrombótica

AAS 25-350 mg/d, {-} ciclooxigenasa,{-} la fosfodiestaerasa y < amp cíclico plaquetario.

AAS+DIPIRIDAMOL 25-200 mg/d, {-} fosfodiesterasa; < el riesgo en 23%.

CLOPIDOGREL 75 mg/d, {-} agregación plaquetaria por adenosindifosfato, es mas eficaz que la aspirina.

TICLOPIDINA 250 mg/12 hs./12 hs,

TRIFUSAL 300 mg c/12 hs, idem aas

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE.

En Cardioembolicos:

Heparina, 500 UI en bolo y 500 U/kg/d en goteo.

Warfarina: comprimidos de 4 mg c/ 6 hs.

INR: 2,5- 3,5

TRATAMIENTO FIBRINILÍTICO

Ventana de 3 horas desde inicio. TAC. excluir hemorragia y lesión hipodensa > de 3 cm de diámentro

Suspender si Tiempo de II es > de 15” o KPTT aumentado.

CI en Diátesis hemorrágica, Cirugía reciente o traumatismos,Tec, HTA, HSA, Convulsiones al inicio, tumores, MAV,Aneurismas, tto con warfarina,, heparina las 48 hs previas, otros sangrados dentro del último mes.

Score NIH mayor de 22

Sin evidencia de sangrado en TAC

Inhibidor Tisular del Plasminógeno:

RTPA 0,9 mg/kg/ev, (ds Mx 90 mg)

10% en 1-2 minutos, y 90% a pasar en una hora diluido en Sn Fisiológica.

No AAS ni Heparina hasta después de 24 hs

Dieta absoluta.

Control con Tiempo de Quick, KPTT y fibrinógeno previo y posterior

NEUROPROTECCION (discutido)

Nimodipina 30 mg c/8 hs por SNG (Ca** es Vasoconstrictorc y Aumenta la Agregación plaquetaria)

Evitar la Hipotensión

Oxigenoterapia

Citicolina en goteo: 1000 mg/día

Otros en estudio pero sin evidencia de beneficio

Rehabilitación Kinésica, fonoaudiología y psicología

REHABILITACIONTEMPRANA

CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

PRONOSTICO Lacunares: Mortalidad: 10% al año, dependencia 20% CPA: “ 20% “ “ 30% CTA “ 60% “ “ 65% C Posterior: “ 20% “ “ 20% La Mortalidad general a los 30 días es de 10%, al año 25% y a los 5 años: 52%.

PRONOSTICOLacunares: Mortalidad: 10% al año, dependencia 20%CPA: “ 20% “ “ 30%CTA “ 60% “ “ 65%C Posterior: “ 20% “ “ 20%

La Mortalidad general a los 30 días es de 10%, al año 25% y a los 5 años: 52%.

TROMBOLISIS EN STROKE ISQUEMICO

Primera experiencia en PerúVarón de 83 años, HTA 20 años

Tiempo inicio de síntomas: 50 min

NIHSS ingreso 4

TAC: Signos compatibles con ACV isquémicoterritorio ACM derecha

Conducta: trombolisis con tPA dosis estándar

Complicaciones: Conversión hemorrágica, NIH

Estancia hospitalaria: 14 díasF. Britto, A. Villar. Trombólisis con rt-PA en ECV isquémica en el Hospital Nacional

Guillermo Almenara Irigoyen. Revista de Neuro-Psiquiatría 67, 3-4, 2004

Evolución y condición al altaNIHSS 9 a 24 horas tras trombolisis

TAC control 48 horas tras trombolisis: Imagen hiperdensaparietal derecha.

Diagnóstico : Conversión hemorrágica del ACV.

RMN 7 dias tras trombolisis : Infarto cerebral visible en T2 y FLAIR

ACM derecha con conversi{on hemorrágica.

Score Barthel a los 24 dias tras Trombolisis 45%.

F. Britto, A. Villar. Trombólisis con rt-PA en ECV isquémica en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Revista de Neuro-Psiquiatría 67, 3-4, 2004

RCTs de tPA en ACV

Odds Ratio ajustado al tiempo de inicio de trombolisis

ASPIRINA durante ACV

International Stroke Trial

• Se recomienda la administración temprana de aspirina ( 160-325mg ).

• Demorar la administración de ASA al menos 24 horas tras tPA.

• Puede usarse de forma segura combinada con dosis bajas de Heparina SC.

Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke. Stroke, 36;916-923, 2005

Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke. Stroke, 36;916-923, 2005

Anticoagulación luego tPA

Los anticoagulantes NO se recomiendan de forma urgente para ningún subgrupo de pacientes con ACV que hayan recibido tPA

No disminuyen riesgo de retrombosis

Se ha demostrado incremento de sangrado

En Huancayo

Edad y ACV isquémico

30 49,00 89,00 70,9667 10,94022

30

EDAD

Valid N

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

PROTOCOLO DE TROMBOLISIS

MULTIDISCIPLINARIOENFERMERIA

RESUMEN

CONCLUSIONES

Tasa de complicaciones alta

Factores asociados a complicaciones y estancia hospitalaria prolongada:

Presión Arterial Media baja.IMC bajo.Mayor edad.

Factores asociados a Mortalidad.NIHSS alto.Recuento plaquetario bajo.