stroke syndromes syndromes.pdftroke syndromes dr alireza ashraf page 4 ثعاب كيلوتسايد...

SSTRO

ز

OKE S

رضا اشرفي

پزشکی شيرا

SYND

ينده: دکتر عل

نشگاه علوم پ

DROM

تھيه کنن

دانشيار دان

MES

TROKE SYNDROMES

DrAlirezaAshraf Page2

strokeتوانبخشي در سندرمھاي

تواناييھاي عملكردي خودر ا بھبود بخشيده اند، اما با اين را تجربه كرده اند، Strokeاكثر بيماراني كه بھبودي از يك فرد به فرد outcome، زمان، پاترن، نوع و سرانجام Rate ميزان، Amount حجموجود

. ديگر و از موقعيت به موقعيتي ديگر متفاوت است

بھبودmotor control بعد ازstroke يك عامل ،training dependent است و بھترين پاسخ بهھمراه با يك برنامه متعادل و مداوم از طريق به خاطر Repetitive training آموزشھاي تكراري

sensorimotor retrainingوقتی در اين رويکرد روی سپردن آنھا در ذھن بيمار ايجاد مي كند. .می نامند oriented therapy-taskدر عضو ھمی پلژيک تمرکز می گردد آنرا

اكثر فعاليتھاي توانبخشي به جلسات درماني بيش از حد انتظار نيازمند ھستند.

ايجاد حداكثر كيفيت زندگي براي بيماران «يكي از اصول عمده در تمام مداخالت توانبخشي، عبارتست از » strokeدچار

اما از نظر ند، ، ممكن است كه مھارتھاي كامل زندگي روزمره را بدست آورstrokeبيماران دچار اكثر كيفيت زندگي اين بيماران، يك ھدف سايكولوژيك يا اجتماعي، در شرايط ناخوشايندي بسر ببرند. ارتقاء

.مھم محسوب مي شود

در برنامه ھاي جامع توانبخشي اين بيماران، بايد بر روي وضعيت كلي آنھا بيشتر توجه شود (تا بر روي (نه ھميشه) از طريق كمك به بيمار جھت انجام مستقل كارھاي معموال يك موضوع خاص) كه اين ھدف، . خود (در حد امكان) ميسر مي شود

definitionتعاريف

Stroke ياcerebrovascular accident چيست؟

را مثل يك آسيب غيرتروماتيك مغزي تعريف مي كنيم كه بعلت انسداد يا پار گي عروق خوني strokeما مغزي رخ مي دھد و باعث ايجاد نقص ھاي ناگھاني نرولوژيكي مثل از دست دادن كنترل موتوري،

نارسايي زباني يا شناختي، عدم تعادل يا كوما مي شود. البته اين تعريف شامل sensationتغييرات يكسري اتيولوژيھاي مشخص است. اما وضعيت ھاي غيرواسكوالر را كه مي توانند با عالئمي مثل

stroke ،ھايپوكسي، آسيب ھاي تروماتيك مغزي و تومور مغزي) در بر بيايند (از جمله تشنج، سنكوپ نمي گيرد.

Epidemiology of Stroke

:را مي توان به دو دسته تقسيم بندي كرد strokeعلل

TROKE SYNDROMES


%١٥ھموراژيك .١a( ھموراژيintracerebral )پارگي عروق ضعيف موجود در پارانشيم %)١٠

شرياني يا تومور رخ مي دھد كه -مغزي توسط ھايپرتنشن، مالفورماسيون وريدي مي تواند باعث ھموراژي داخل مغزي شود.

b( ) ناشي از راپچر آنوريسم شريان مغزي و ريختن %) ٥ھموراژي ساب آراكنوئيد بداخل فضايي است كه مغز را احاطه كرده است.خون

%٨٥ايسكميك .٢a( ) ٤٠ايسكمي عروق بزرگ(% b( ) ٢٠عروق كوچك(% c( ترومبو- ) ٢٠آمبولي مغزي (% d( ) ٥واسكوليت مغزي و ھايپوپزفيوژن مغزي(%

انسداد عروقي ناشي از ترومبوز كه در شريانھاي بزرگ و كوچك شايع است، بعلتatherosclerotic cerebrovascular dis. دھد.رخ مي

تغييرات عروقي ياlipohyalinosis در شريانھايsmall ،deep وperforating رخ مي دھد كه در اثر ھايپرتنشن مزمن ايجاد مي شوند و باعث ترومبوز در عروق كوچك مي گردند.

يماري دريچه اي و يا آمبولي ھاي مغزي معموال منشاء قلبي دارند و بطور شايع در زمينه ھاي بآمبولي ھاي مغزي ممكن است بعلت بيماري فيبريالسيون دھليزي رخ مي دھند. عالوه بر اين،

chronic ischemic cardiovascular dis. .(ثانويه به ھايپوكينزي ديواره بطني) ايجاد شوند

Strokeريسك فاكتورھاي

در برخورد با بيماراني كه اخيرا دچار ستنيو بيماري قلبي با يكديگر، ناشايع strokeالبته ھمزماني stroke ،TIA يي آسمپتوماتيك كاروتيد شده است، بايد به فكر بيماري كرونري قلب نيز باشيم.وبر با

Strokeمزمن مي آيد، بايد تحت پروفيالكسي AFبعالوه، ھر بيماري كه با بيماري شناخته شده قلبي و بايد مدنظر باشد، اين است كه Strokeنكته مھمي كه در مراقبت توانبخشي بيماران نيز قرار بگيرد.

بيمار بايد تحت پيشگيري از بيماريھاي كرونري قلب نيز قرار بگيرد و ريسك فاكتورھاي وي را كاھش داد.

strokeريسك فاكتورھاي قابل اصالح

ھايپرتنشن

،فشار سيستوليك باالتر از طبق تعريفmmHgو يا دياستوليك باالتر از ١٦٥mmHgيكي از ٩٥ ، مي شود. Strokeفاكتوري است كه باعث افزايش خطر نسبي ٦

TROKE SYNDROMES


كاھشي در حدودmmHgدر فشار سيستوليك و ١٠-١٢mmHgدر فشار دياستوليك باعث ٥-٦ رموتنسيو مي گردد.ن در افراد ھايپرتنسيو و stroke% كاھش در ريسك ٣٥

ھيچ آستانه اي براي ميزان فشار دياستوليك پيدا نشد كه نشان دھد كاھش بيشتر آن باعث اثر اضافي مي شود. stroke(بيشتري) بر روي خطر

رموتنسيو باعث مي شود كه خطر نكاھش فشار دياستوليك در حد كمتر از ميزان قراردادي در افراد سكته ھم كاھش پيدا كند.

سال، ھايپرتنشن ايزوله سيستوليك خيلي شايع است و يك ريسك فاكتور مستقل ٦٠در افراد بااليكه دچار ھايپرتنشن سيستوليك بيمارانی مي رود. رعروقي بشما - و بيمارھاي قلبي Strokeبراي

مشخص شد كه ) تحت درمان ضد فشار خون قرار گرفتند. >٩٠DBPو <١٦٠SBPبودند (كاھش فشار خون سيستوليك mmHg١٧ان ضد فشار خون بطور ميانگين حدود گروه تحت درم

% كاھش پيدا كرده است. ٣٦ھم در آنھا Strokeداشته اند و خطر داروھايACE inhibitor نقش قابل توجھي در پيشگيري ازstroke دارند. بيماراني كه سابقه

MI ،strokeاشته اند و تحت درمان با ، بيماري عروقي و يا ريسك فاكتورھاي ديگر دramipril داشته اند. stroke% كاھش در ريسك ٣٢قرار گرفته اند، حدود

Pridopril نقش پيشگيري درrecurrent stroke دارد. يك مطالعه در افراد دچارstroke ياTIA طر % خ٢٨در مقايسه با پالسبو، باعث كاھش pridopril(با يا بدون ھايپرتنشن) نشان داد كه

مي شود. strokeنسبي تركيب يك ديورتيك باACEI خطر کاھش باعث كاھش بيشتر فشار خون وStroke .مي شود اگر شيوع فشار خون ھاي كنترل نشده را كاھش دھيم. خطرstroke يھاي قلبي نيز كاھش رو بيما

. پيدا مي كند

Smoking

سيگار در ھر دو جنس زن و مرد، رابطه مستقلي با افزايش خطرatherothrombotic stroke دارد.

خطر نسبيStroke ) برابر بيشتر از كساني است ٢نخ در روز) حدود ٤٠>در سيگاريھاي قھار نخ در روز). ١٠كه سيگار كمتري مي كشند (كمتر از

شبيه افراد غير سيگاري خواھد شد.سال از ترك سيگار، اين خطرات ٥پس ازگذشت سيگار يك ريسك فاكتور قابل مالحظه برايSAH وICH .در ھر دو جنس بشمار مي آيد

ھايپركلسترولمي

كلسترول باال في نفسه باعث افزايش ريسكStroke نمي شود. اما اثر شديدي بر روي ايجاد بيماري زيس دارد.روشريان كرونري و آترواسكل

ھايپركلسترولمي برطور غيرمستقيم risk factor Indirect در ايجادstroke .دخالت دارد

TROKE SYNDROMES


استفاده از مھار كننده ھايHMG-COA در ركتاز يا استاتين ھا مي توانند خطرStroke را كاھشدھد. اما نقش پيشگيرانه آنھا مي تواند از طريق پايدار كردن پالكھاي آترواسكلروز و كاھش التھاب

در آنھا اعمال شود. كاھش كلسترول و اسيدھاي چرب اشباع شده رژيم غذايي، باعث پيشگيري ازstroke .مي شود در بيماران كرونري و بيمارانstroke :سطوح تنظيمي ھدف بصورت زير مي باشد

HDL>60 mg/dl Total colostrol<200mg/dl LDL<100mg/dl

ديابت مليتوس و ريسك فاكتورھاي ديگر

برابر افزايش مي دھد كه جزئي از اين ميزان ٦تا ٣ديابت، خطر نسبي سكته ايسكميك را حدودھا باشد، اما با اين وجود، حتي با كنترل ممكن است بعلت ھايپرتنشن و بيماري قلبي در ديابتي

مي گردد. Strokeبرابر شدن خطر ٢اين فاكتورھا، ديابت بطور مستقل باعث ،ديابت و ھايپرتنشن شايعترند كه قويا بر روي خطر در افراد چاقStroke .نيز اثر مي گذارند كاھش وزن، اثر مثبتي بر روي فشار خون و كنترل ديابت مي گذارد و احتماال خطرstroke و

عروقي را نيز مي كاھد. - بيماريھاي قلبي اگرچه چاقي مي تواند بطور غيرمستقيم خطرStroke را افزايش دھد، اما اينكه آيا يك ريسك

فاكتور مستقل محسوب مي شود يا نه، ھنوز مورد سوال است.

syndrome Metabolicمتابوليک مجموعه ای ريسک فاکتور ھا برای بيماريھای سندرمatherosclerotic ھستند . که مشتمل بر

١. high waist circumference ٢. increased blood pressure ٣. low levelHDL ٤. elevated serum triglyceride ٥. fasting Elevated glucose.

می گردد اگر ھمه پنج جزء در strokeافزايش در ھر يک از اجزاء اين سندروم موجب افزايش ريسک

را پنج برابر می کند. strokeبيماری وجود داشته باشد ريسک

خطر ايجادstroke در بيماريھاي قلبي مثل ھايپرتروفي بطن چپ (با شواھدECG نارسايي قلبي ،( برابر است. ٢-٦غير دريچه اي حدود AFو

كنترل ھايپرتنشن، ترك سيگار و كاھش كلسترول سرم مي توانند از ايجاد بيماريھاي قلبي و در نتيجه سكته مغزي پيشگيري كنند.

TROKE SYNDROMES


در مواردي كه بيمار دچارAF يا نارسايي بطن چپ مي باشد، استفاده از داروھا مي تواند در كاھش اشد.موثر ب strokeخطر

افزايش سطح سرمي ھموسيستني

Hemocysteine پالسما باعث افزايش خطرstroke .و بيماري شريان كاروتيد مي شودتواند ناشي از كمبود ارثي آنزيم يا كمبود اكتسابي كو فاكتورھايي مثل فوالت يا ھايپرھموسيستني مي

باشد. B6و B12ويتامين ھاي

مي تواند از طريق آسيب ھايپرھموسيستني ايجاد مي شود،ھايپرويسكوزيتي كه ھمراه با يس شود. زيا پيشبرد آتروژن Hypercoagulability ميكروواسكوالر باعث ايجاد ھايپركواگوبيليتي

بيماران دچارacute stroke كه سطح باالي ھموسيستني پالسما دارند، در معرض خطر سكته مجدد . تجويز كرد B12و B6يماران مكمل ھايي مثل فوالت و ويتامين ھاي قرار دارند. لذا بايد براي اين ب

Non modifiable ريسك فاكتورھاي غير قابل تعديل

سن، جنس، نژاد و شامل ريسك فاكتورھاي غير قابل تعديلstroke می باشند قبلي . اگرچه خطر يكStroke را نمي توان تعديل كرد ولي يكwork-up دقيق براي تعيين علل

ايجادگر آن، مي تواند از سكته بعدي جلوگيري كند. strokeپاتوفيزيولوژي

Ischemic stroke

ترمبوزيس

با بيماري آترواسكلروتيك عروق مغزي مرتبط است. تشكيل پالكھاي آترواسكلروتيك، بطور شايع در ورتبروبازيالر رخ مي دھد. شاخه ھاي عروقي بزرگ مثل شريان كاروتيد مشترك و شريانھاي

آترواسكلروزيس، يك بيماري التھابي است كه غالبا بعلت ھايپرتنشن مزمن ايجاد مي شود كه شروع آن يماي عروقي (بدنبال چسبندگي و انفيلتراسيون سلولھا) ايجاد مي شود. تبا افزايش نفوذپذيري ان

ھنوز ھم مشخص نشده كه آيا عالئمTransient ischemic attack بعلت انسداد گذراي ترومبوئيدشريانھاي مغزي است و يا بعلت ميكروآمبوليھايي است كه از ترومبوز ھا جدا مي شوند، ولي بھرحال

. ممكن است كه ھر دو پديده فوق رخ بدھند

جديد فتعريTIA )The American Stroke Association( "a brief episode of neurologic dysfunction caused by focal brain or retinal ischemia, with clinical symptoms typically lasting less than an hour, and without evidence of acute infarction" as determined by cranial imaging.

TROKE SYNDROMES


پسtransient neurologic event ھمرا ه باacute infarction درimaging ح کننده مطرstroke است نهTIA

عالئمي مثل كوري گذرا ياamaurosis fugax احتماال بعلت ميكروآمبوليھايي است كه از شريانانسداد شاخه كاروتيد داخلي منشا مي گيرد و باعث انسداد شريان افتالميك ھمانطرف مي شود.

ھاي ديگر مثل ميكروآمبوليھاي ناشي از كاروتيد خارجي باعث آسيب يا انفاركوس در نواحي فوكال مي شود.

ن وسعت به مدت زمان انسداد عروق، ميزان يميزان آسيب بافتي ممكن است كامال وسيع باشد. اما ا كولترال بستگي دارد.جرياني كه از محل انسداد عبور مي كند و نيز به سير كوليشن عروق

با آزاد شدن آنزيمھاي فيبرينوليتيك، از تشكيلacute thrombus جلوگيري مي شود و در مدت دقايقانجام نشود و يا با تاخير reconalizationلخته را حل مي كند. بھرحال، ممكن است كه تا ساعتھا

بطور نسبي باعث انسداد صورت بگيرد كه در اين صورت، ترومبوز شرياني كامل مي شود و يا جريان خون مي شود.

سير كوليشن كولترال مي تواند نواحي كورتيكال را خونرساني كند، اما ممكن است در افراد مسن و يا كساني كه آترواسكلروز ديفيوز دارند و يا در افراد ديابتيك كمتر موثر باشد.

اثر انسداد ھمزمان شاخه ھاي ديستال آسيب ايسكميك ناشي از ترومبوز عروق مغزي، احتماال در .(بعلت ميكروآمبولي) و نقص جريان خون در پروگزيمال رخ مي دھد

پيامدھاي نورولوژيكي ترومبوز مغزي، از دامنه وسيعي برخوردار است، بطوري كه مي تواند از يكTIA ،واضحminor stroke بدون نقايص فانكشنال و ياmajor stroke با نقص بازو و ناتواني

عملكردي، متفاوت باشد. آمبولي

اكثرstroke دارند. قلبھاي آمبوليكي، منشاء .تشكيل ترومبوز در داخل حفرات قلبي، بعلت تغييرات ساختماني يا مكانيكال داخل قلب ايجاد مي شود فيبريالسيون دھليزي بعنوان يك ريسك فاكتورsignificant براي ايجادstroke ھاي آمبوليكي

ضعيف دھليزي، باعث ايجاد استاز و تشكيل ترومبوز دھليزي outflowبشمار مي رود. حركات و مي شوند.

Mural thrombus

كه بعد ازMI ،از علل ، كارديوميوپاتي و يا بعد از جراحي قلب در داخل بطن چپ ايجاد مي شود محسوب مي شود. embolic strokeمھم ديگر

TROKE SYNDROMES


مجددممكن است در پاسخ به فيبرينوليزين اندوژنوس، جريان خون Refusion برقرار شود. امابعلت اينكه آسيب ايسكميك قابل توجھي رخ داده و از طرفي، مويرگھا نيز دچار نارسايي شده اند،

ممكن است خونريزي ثانويه رخ بدھد. برخالفstroke از ترومبوتيك، ميكروآمبوليھا احتماال قبلstroke ھاي كارديوامبوليك رخ نمي

شايع نمي باشد. TIAدھد و در آنھا نيز بطور شايع، ترومبوزھا غير قلبي ممكن است كه بعد از حوادث رخ بدھند كه در اين صورت، تنھا

كليد آمبوليك بودن آنھا، نقايص ناگھاني نورولوژيكي (بدون عالئم قلبي يا پيشرونده) مي باشد.

Lacunes

انفاركتھاي الكونار به صورتsmall وcircumbed lesions (ضايعات محدود) مي باشند كه قطرو internal capsuleاست و در نواحي ساب كورتيكال بازال گانگليا، cm٥/١آنھا كمتر از cerebellum .رخ مي دھند

يكlacune به معناي)little lackاي ) تقريبا منطقه اي است كه توسط شاخه ھperforating branches .حلقه ويليس و يا شريانھاي مغزي بزرگ خونرساني مي شود

Stroke ھاي الكونار، بشدت با ھايپرتنشن و پاتولوژيھاي مرتبط با تغييرات ميكروواسكوالر (كه عمدتا در اثر ھايپرتنشن مزمن ايجاد مي شوند) ارتباط دارند.

ميكروتروماھايي ھستند كه در داخل شريانھاي ھاي الكونار، يكي ديگر از علل مھم ايجاد انفاركتوسperforating ايجاد مي شود. عالوه بر ھايپرتنشن، ديابت مليتوس ھم باstroke ھاي الكونار

مرتبط است. Hemorrhagic strokes

١-Intracranial hemorrhage:

كه بعلت پارگي شريانھايperforating .عمقي رخ مي دھند بر خالفstroke ،ھاي الكونارICH از توزيع آناتوميكي عروقي تبعيت نمي كند. اما درplane ھاي

بافتي، قابل تشريح مي باشد. آسيب ناشي ازICH مي تواندsignificant باشد و باعث افزايش فشار داخل مغزي، قطع تراكتھاي

مختلف عصبي، فشار بر ونتريكولھا و ھرنيشن مغزي شود.

Acute mortality ھموراژيھايICH باالست. اما بيماراني كه بعد ازICH زنده مانده اند، غالبا در ماه اول بيماري، يك ريكاوري سريع نورولوژيكي را تجربه مي كنند. ٢-٣طي

موارد تمام ٢/١نزديك بهICH ھا در داخل پوتامن و ماده سفيد مغزي رخ مي دھند. ايجاد خونريزي داخل پارانشيم مغزي مي تواند ناشي از افزايش حاد فشار خون و ھايپرتنشن مزمن باشد. ناگھاني در

TROKE SYNDROMES


تغييرات ميكروواسكوالر مرتبط با خونريزيھاي ھايپرتنسيو شاملlipohyalinosis و آنوريسمھايبوشارد، به صورت سودوآنوريسم مي باشند كه -بوشارد مي باشند. آنوريسم ھاي شاركوت - شاركوت

پارگيھاي ميكروسكوپيك بداخل ديواره ھاي عروقي مي شوند. دچار بطور تيپيك خونريزيICH ساعت طول نمي كشد كه ھمزمان با ايجاد عالئم حاد ١- ٢، بيشتر از

و يا post hemorrhagic edemaبعلت ھمراه مي باشند. نقايص نورولوژيكي كه بعدا رخ مي دھند،rebleeding .مي باشند

ايجادcerebral amyloid angiopathy نشانه اين است كه در سنين پيري مي تواند يكي از علل ٥٥باشد. ھموراژي ھاي لوبار كه در نزديكي كورتكس مغز رخ مي دھند، در افراد باالي ICHمھم

ھم دارند. mild dementiaسال ايجاد مي شوند و بعضي از بيماران شرح حالي از ننده از علل ديگر ايجاد كICH مي توان به آنتي كوآگوالنھا، تومور داخل مغزي و واسكوليت ھا اشاره

كرد.

ھموراژي ساب آراكنوئيد -٢

درSAH خونريزي در فضاي ساب آراكنوئيد (دورال) در اطراف مغز رخ مي دھد. و حفرات ،(cisterns0 .بازال را پر مي كند

SAH بطور شايع در اثر راپچر يك آنوريسم ساكوالر يا يكAVM .رخ مي دھد خطر خونريزي از آنوريسم ھاي پاره نشده، براي آنوريسم ھاي با قطر بيشتر ازmmمی باال ١٠

.باشد زندگي دچار پارگي مي شوند. وقتي كه پارگي رخ مي ٦يا ٥آنوريسم ھاي ساكوالر غالبا در دھه ھاي

و در نتيجه ايجاد Duraباعث تحريك ه بداخل فضاي ساب آراكنوئيد ريخته مي شود،دھد، خوني ك »بدترين سردرد دوران زندگي خود«سردرد شديد مي شود، بطوري كه غالبا بيمار آن را به صورت

توصيف مي كند. از طرف ديگر بعلت اينكه يك حادثه ناگھاني در پرفيوژن مغزي رخ مي دھد، لذا از -ن ناگھاني ھوشياري شايع است و بدنبال آن نيز تغييرات فوكال نورولوژيك و كوما حادث ميدست داد

شود. بيماران دچار آنوريسم ھموراژيك، فورا دچار مرگ مي شوند. بيماراني كه دچار كوما، ٣/١در حدود

.استوپور پايدار يا ھمي پلژي شديد مي شوند، پروگنوز بدتري دارند براي آنوريسم ھايي كه جراحي نشده اند، در ماه اول پس از خونريزي، باالتر ريسك خونريزي مجدد

% مي باشد كه به مرور زمان، كاھش مي يابد. به طوريكه اين خطر در طوالني مدت به ازاي ٣٠از % مي باشد. ٣ھر سال حدود

ھاي آنوريسم ھاي ساكوالر غالبا در نواحي قدامي ديواره ويليس بويژه در نزديكي شاخهanterior communicating كاروتيد داخلي و ،middle cerebral arteries رخ مي دھند، اما مي توانند

. در محل اتصال ھر شاخه با جريان خون مغزي ھم رخ بدھند

TROKE SYNDROMES


جراحي زودھنگام وendovascular management با تكنيك ھايclipping مدرن نروسرجري وcooling .پس از جراحي، خطر خونريزي مجدد را به طور بارزي كاھش مي دھد

خونريزي از مالفورماسيونھاييAVM دھند. رخ مي ٣و ٢زودتر از آنوريسم ھا و غالبا در دھه ھاي اگرچهAVM تمام موارد ٩ھا علت %SAH مي باشند. اما از علل مھم ايجادگرICH و خونريزيھاي

intraventricular محسوب مي شوند. نيز مالفورماسيونھايAVM ،ميگرن و خونريزي نشان ممكن است خود را با عالئم تيپيكي مثل تشنج

بدھند. احتمال بروز ھموراژيAVM درصد است كه احتمال خونريزي مجدد ٤٠-٥٠در سراسر عمر حدود

% به ازاي ھرسال است. ١% و ميزان مورتاليتي آن ھم حدود ٤آن درمان

Embolizaiton ،endovascular resection راديوتراپي ،gamma knife .

٣- Hydrocephalus

و خونريزي اينتراونتريكوالر از طريق انسداد SAHسفالوس حاد و مزمن مي تواند توسط ھيدرو. انعقاد خون در داخل سيستم ونتريكوالر مي تواند باعث انسداد سوراخ شودمی ايجاد CSFخروجي یشود و در طي چند دقيقه تا چند ساعت پس از خونريزي، ھيدروسفالوس حاد انسداد ٤س يا بطن سيلويوكند كه اگر درمان نشود، باعث لتارژي، كوما و يا مرگ مي شود. قراردادن وسيله خارجي می ايجاد

اما اگر انسداد برطرف نشود مي توان يك شانت را نجات دھد، بيمار ونتريكولوستومي مي تواند زندگي ونتريكولوپريتونئال براي دكمپرس كردن طوالني مدت قرار داد.

پس از وقوعSAH ايجاد ،NPH(Normal pressure hydrocephalus) خيلي شايع است كهژيك آن، شامل عدم جذب اكثرا ھم در دوران مراقبت ھاي توانبخشي رخ مي دھد. علل پاتوفيزيولو

است. كليدھاي تشخيصي SAHبعلت فيبروز گرانوالسيونھاي آراكنوئيد ناشي از CSFفانكشنال :ھيدروسفالوس شامل

Subcortical dementia

Incontinence

Gait disorder . در بيماري كه دچار ھموراژي اخير شده و در برنامه ھاي توانبخشي نمي تواند فانكشن مورد نظر را

كسب كند، فيزياتريست بايد به ھيدروسفالوس شك بااليي كند و اين شك موقعي تاييد مي شود كه بيمار پس از شانت گذاري بطور قابل توجھي بھبودي پيدا كند.

strokeاساس آناتوميك سندرمھاي

١-motor control and strength

الف: آناتومي

TROK

DrAlirez

موتور در

لت كاھش مي باشند،

يد. پس از

كنترل تند ميدال مي therape

ست كه در ant. Lim

بينايي و efferent

KE SYND

aAshraf

في كنترل م

شود كه به علتال برگشت مي

(tab الت مختلف ديد

.

ك د) پايداري وي اكستراپيرام

euticلبا به

واقع شده استmbر بطرف

ي شنوايي،t سيستمھاي

NDROME

دن توپوگراف

ي ظاھر مي شختياري در حال

le. ١- ٥٠ ندوان در عضالرژي) در آيند.

يده مي شوند)رد. بيماريھايشوند. اما غال

premotor وي مولتي فايبرز سيستم ھايس ركدام از اين

ES

ي تجسم كرد

ركات اختياريكه حركات اخوجه مي باشند

mas را مي توستقل (از سينرژ

دي strokeدر بھم مي خوربيمار ظاھر ش

rنتال، ناحيه حيه، تراكتھايي روند و از. آسيب به ھر

motor براي

رل ضعيف حر ھمان ابتدا كدامھا، قابل توss contractد بصورت مست

m

بطور شايع د Bal بيمار

دي عملكرد ب

خل لوب فورنت. از اين ناحي و مخچه مييافت مي كنند.

r homuncu

ضعف و كنترمي باشد. دريرفانكشنال اند

tionرژي ياكتي مي توانند

motor coord

ب پيراميدال (كهlanceو تعادل

سر راه بھبود

prec در داخل بسزايي داردو زال گانگليا

inp ھايي درياف

ulusشناختpr .مفيد است

در ابتداژي، resting m مextensio غير

پاترنھاي سينري حركتپاترنھا

dination a

ھاي اكستراپيي ھماھنگ وع بزرگي بر س

ب مي دھند.

central gyrmoto ب نقش

و سپس بازsom ھمput

(يا ھر دو) poorعث

static &و ھمچنينحركتي مثل

chorea،و

hem شوند

Pa

كالسيك، شrecentral g

يكاوري

ھمي پلژس از muscle ton

flexio وonپا ر اين زمان، ذشت زمان، پاand balanc

ھ گيري سيستموھاي حركتي بعنوان مانع

exer ھا جواب

rusر جلوي or planninپسول داخلي

matosensorafferent

ي تواند باعث& dynami

balanc ويماريھاي حر

ataxi،tremo

miballismu

age11

بطورgyrus

ب: ري

پسnen در

گذش٢- ce

با درگيو الگوتوانندrcise

درngكپسryياميic ceبيمiaorus

TROK

DrAlirez

آسيب به واند باعث تراكچر و

باعث از تيك و پسينا

به صورت ي شود و

tone & واھد ماند

KE SYND

aAshraf

آ ه كه پس ازيسيتي مي توايجاد درد، كنت

UMNنترل نخاعي منوس

بتدا خود را بهچار مشكل مي

reflexدر سيتي باقي خو

NDROME

ر كشش عضلهشديد، اسپاستيسچنين باعث اي

. ي گردد

دست دادن كنتن رفلكس ھاي

شود كه در ابت ranging دچ

.گردد

ابل توجھي دمعموال اسپاتيس

ES

vel در برابر در موارد شد

fu شود. ھمچcomfor گ مي

شوند. از دي در مجموع،

St ش ظاھر مي سپس انجامtonic pos گر

ولي كاھش قاامل است و مع

locity-depeد جاد مي شود.unctional mrtبھداشتي و

pha تشديد مياما مي شود.

يند.

troke شدنشان مي دھد.

sitioningار

ر مي گردند ولھم، بطور ناكا

endentيش) ايجادCNSرp وmobility

نجام كارھاي ب

toni وasicھاي آلفا و گاكتيو در مي آين

ش پس از كاملtendon نشا

كستنشن، دچار

ي موتور برريكاوري آن ھ

رتست از افزايupper در)

f ،postureposi جھت انج

icو رفلكس موتور نورونھصورت ھايپراكت

مدت كوتاھيpha بهtap

ر فلكشن و اك

عاليتھاي اراديمي شود كه ري

Pa

Spasticit

ستيسيتي عبارتmotor neu

flexibilityشitioningالت

strokھر دو ،ادن فعاليت مي سيناپتيك بصو

ستيسيتي، در مasicش پاسخ

است بيمار در

ثر موارد، فعاrespo ايجاد م

Sensation

age12

٣- ty

اسپاستuronكاھش

مشكالت

keدر كارافتامولتي

اسپاستافزايشا ممكن

در اكثرonse

.٤- n

TROKE SYNDROMES


روي حفاظت مفصل و پوست و ھم چنين ر) مي تواند اثر بارزي بStroke(پس از sensationكاھش و موتور داشته باشد. coordinationكنترل باالنس،

به contra lateral dorsal rootاحساس درد و حرارت از گانگليون فايبرھاي سسنسوري spinothalamic tract و سپس بهventral posterior lateral neuclus .در تاالموس مي روند

reticular وارد شده و به طرف superior colliculusايبرھاي اسپاينوتاالميك به البته بعضي از فformation .باال مي روند

را منتقل مي كنند، از ھمانطرف stereognosisو proprioceptiveفايبرھاي سسنسوري كه حس ھاي ipsilateral گانگليونdorsal root ھاي باال مي روند و پس از سيناپس با ھستهgracilis وcuneatus به طرف مقابل مي روند. سپس اين فايبرھا ازmedial leminiscus بطرفventral

posterior lateral روند و در نھايت اطالعات سنسوري به تاالموس باال ميprimary sensory cortex كه در قسمت خلفي سولكوس مركزي در)post. Central gyrus ه مي شود. قرار دارد) مخابر

اگرچه آسيب به مسيرھاي سنسوري بطور تيپيك باعث ھيپوسنتزي يا كاھشsensation شود. مياما گاھي بيماران دچار ضايعات تاالموس يا تراكت اسپاينوتاالميك دچار دردھاي شديد مي شوند كه

و مراقبت ھاي توانبخشي مي گردد. functional recoveryباعث اختالل در

٥- language and communication

symbolicو comprehensionاما ضايعات ايجاد كننده آفاز يا بر روي آفازيا يك نقص زباني است،material كه براي برقراري)communication وmeaning بكار برده مي شوند) نيز تاثير مي

گذارند.

، oral expression ،verbal compression ،naming ،readingقسمت زبان بايد شامل معاينه writing وrepeating .باشد

اگرچه زبان يك فانكشنleft or dominant hemisphere دارد، ولي بعضي از اجزاي ارتباطي آن مي باشد. non-dominant hemisphere controlبصورت prosodyمثل

TROK

DrAlirez

Voc كه

primaryكسپيتال و

فرادي كه نند، دچار

ك كنند.

affectiv ند، با اين

ي زبان در Primar Mildyن بروكا را

g تمپورال ي دارد.

transco

KE SYND

aAshraf

cal inotatio

yليه زبان و صال لوبھاي اك

تباط دارد. افرساسي بيان كننن خود را درك

ve agnosiaباشندخود نمي

نند.

ناحيه حركتي ryليه زباني

y comprom لذا نمي توان

gyrusولين ابل مالحظه اي

orticalه آن

NDROME

on of speec

ست. كورتكس اولي(در محل اتصا

غيرغالب) ارتاحس tone با

حساساتي زبان

دارند، دچارحبت كردن خ

pr را بيان كنن

ن در مجاورتلييك نقص او

misedراكي I ل مي باشد، . post.sup او

يي، ارتباط قابرگير نكنند) به

ES

chستكردن ا.

ن آناتوميكي اسك ع ارتباط بين

angular g )

ره راست (غب جمله اي راكه محتواي اح

ور و پاريتال دemot صحدرrosodyشكلي

ص موتوري) وفازي بروكا يك ضعيف ادراImpaired oدر نظر گرفت. (در قسمتبا ناحيه شنواي بوركا را درگ

داي صحبت كبرده مي شودب داراي مكان

wri بعلت قطعgyrusايعات

fronta نيمكرج مي خواھندد، اما قادرند ك

ر ناحيه تمپورtional proبدون ھيچ مش

(منطقه خاص. بھرحال، آفا با اختالل

oral exprespure mot دركه قرار دارد

primar كه باشد (ولي خود

ك و آھنگ صدس فرد بكار برنتال غيرغالبiting (agraكه در اثر ضاي

ند.

al operculند، وقتي كه

fla مي شوند

كه ضايعه درsodyص دادن

aمي توانند بد ،

ناحيه بروكا (مع شده است.، كه ھمراه

ssionص بيانيtor impairmر ناحيه ورنيكهry auditoryحيه بوركا باشد

.ند

پاترن ريتميكمحتواي احساسر نيمكره فرونت

re وaphia)رخ مي دھد كهيجاد مي گردند

lumضايعاتaproso دارن

at intonati

ك وع، افرادي به تشخيص

agnosiaتن

ضايعاتي در ناه حركتي واقع

lang ،استcomp و نقصmentاختالل

درضايعه y cortexيي

نزديك به ناحيmo مي گويند

Pa

Prosod پ يكراي تاكيد و مح

prosod در ،eading (ale

visual cor رر و پاريتال) ايج

apros با ضodiaت كردن ion يكنواخت

ف اين موضود، يعني قادر

عليرغم داشتن

ض ازي بروكاورتكس اوليه

gage deficprehensio

ه صورت يك اخازي ورنيكه،زديك به شنواي

اي نزگر ضايعهtor aphasi

age14

dyبرا dy

exia)rtex تمپور

sodiaصحبتآھنگ

برخالفھستندوجود

آفاز )١كوcitnبه

آفاز )٢نزد

اگر )٣ia

TROK

DrAlirez

sensory

د كه بعلت مي روند)

KE SYND

aAshraf

yكند) به آن

Repe آيدميوب فرونتال م

NDROME

را درگير نكن

etition of l تمپورال به لو

ES

خود ورنيكه

languageنت ي كه از لوب

خ باشد (ولي

د تكراري زبانarc باندلھايي)

احيه ورنيكه

با نقص شديدcuate fasc

ي نزديك به نا گويند.

Conducti باciculusه در

Pa

گر ضايعه ايaphasi گ مي

ion aphasiايست كهضايعه

خ مي دھد.

age15

اگر )٤ia

٥( iaضارخ

TROK

DrAlirez

KE SYND

aAshraf

NDROMEES

Paage16

TROK

DrAlirez

ه در آنھا

شكل دارند ص زباني، بھرحال، ستفاده از

پ غير فلج

عث آسيب مي خواھد

(عليرغم اند. اما ته

ماري درك

KE SYND

aAshraf

مي شوند كه

وھاي خود مشكسي در نقايص

درك مي كند.و با اس فظي

اي سمت چپ

مي دھد كه باعكه مغز چپ م

dress دارندdressing گفت

حقيقت يك بيما ه است.

NDROME

Diso گفته د.

شانه كردن موت كردن آپراكسد ورات وي را براي خداحافظ

ر روي اعضا

ره چپ رخ مي كارھايي را ك

singر زمينه g apraxia

د، بلكه در حقش مختل شده

ES

orders of sد نداشته باشد از قاشق يا شھند. غالبا تسته بيمار، دستوت تكان دادن

مي دھد كه بر

righ با نيمكرطرف راست،

الت بارزي درين وضعيت

ور نمي باشد و يقه پيراھنش

skilled moشناختي وجودا مثل استفاده

انجام مي دھن طمئن شود كه

wavingدستمشكل دارند.كره چپ رخ م

ht cortical mشود، لذا مغز ط

غالبا مشكالت ارند كه به اي مھارتي موتوردن آستين ھا

ovementكتيو يا اختالالت شكارھاي ساده

Clumsy تنه گر بايد مطمg goodbye صحبت كردن مكته ھاي نيمكر

motorرتباطanter مي شو

پاريتال راستf كافي ھم دار

ا يك بيماريار در پيدا كرد

مھارتي حركت سنسوري و

انجام كا ثرا در صورت زمختت زيرا معاينه آپراكسي در

ات در حين صر شايع در سكت

قطع شدن ارتrior callosa

ي شناسد.سكته ھاي پار

flexibilityي نيست زيراه توانايي بيما

Pa

Apra

م ه بيماريھايقايص موتور،ن بيماران اكثرص يا آنھا را بهر مشكلي است

آ يماران دچارشارات و حركاتپراكسي بطورر مي گذارد. ق پراكسي بعلت

alه فايبرھاي جام دھد، نمييماران دچار سنكه قدرت وپراكسي واقعي

است كه ضايي

age17

axia

بهنقا

ايني وكاربيماش

آپراثر

آپربهانج

بيماينكآپرفض

TROKE SYNDROMES


بطور مشابه، بيماران دچارconstructional apraxia در كپي كردن مشكل دارند كه بعلت نقايصvisuospatial .ناشي از سكته پاريتال راست مي باشد

Neglect syndrome

فراموشي نيمه فضايي spatial perception را به صورت نقص در گزارش پاسخ ياmeaning fub stimuli در تعريف كرده اند كه در اثر ضايعه مغزي است كه در طرف مقابل، رخ داده است .

كنيم، زيرا باعث excludeاين موارد، مھم است كه مشكالت بينايي، سوماتوسنسوري و يا موتور را ايجاد اختالل در پاسخ مي شوند.

Hemispartial neglect بطور بارزي در ايجاد ناتواني پس ازstroke قش دارد. زيرا اثر منفي ن، wheelchair mobility ،safety awarness، درك بينايي، sitting balanceشديدي بر روي

حفاظت از پوست و مفاصل و خطر سقوط بيمار دارد. بيماران دچار فراموشي در مسائل بھداشتي وself-care در طرف درگير شده، داراي مشكالتي

ھستند. ميدان بينايي سمت درگير، در ھنگام غذا خوردن مشكالتي ايجاد مي كند، بيمار مكررا در حين spatialو visualيك بيماري neglectراه رفتن به افراد و يا ديوار برخورد مي كند. در كل،

attention يعات است كه با سكته ھاي تمپوروپاريتال، ضاfrontal eye fields ،cingulated gyrus .تاالموس و شبكه رتيكوالر مرتبط است ،

Dysphagia

% بيماران دچار انفاركتوس ھاي يك يا دوطرفه و نيز انفاركتوس ساقه مغزي ديده ٣٠-٦٥ديسفاژي، در pharyngealن مي شود. خطر ايجاد پنوموني آسپيريشن بشدت با تاخير در شروع بلع حلقي و كاھش زما

transit .ارتباط دارد، لذا بايد مكررا بلع بيمار را توسط ويديوفلوروسكوپ ارزيابي كرد

فاكتورھاي ديگر كه در ايجاد آسپيريشن پس ازStroke :نقش دارند، عبارتند از كاھشmobility وsensation لبھا و زبان unilateral neglect

باقيماندن مواد غذايي در داخلvllecula سينوسھاي پيريفورميس ال.نزيديس موتيليتي كريكوفار

با افزايش سن بيمار، حركت رو به باالي حنجره در طي بلع، كاھش مي يابد كه مي تواند اثر منفي در داشته باد. (يعني يك فاكتور حفاظتي است) strokeخطر ايجاد آسپيرين پس از

Uninhibited bladder & bowel

پس ازstroke.بي اختياري ادراري و مدفوع شايع است ،

TROKE SYNDROMES


بعلت اينكه درstrokeمركز ادرار كردن در پونز ، Pontine micturation center دست نخورده . عمل مي كند normal synchronousبصورت پس باقي مي ماند.

در صورتي كه بيمار دچار ھايپرتروفي پروستات يا انسداد خروجي ادراري نباشد، معموالpost-voiding residual volume .در حد كم خواھد بود

در بيمارانstroke بعلت آسيبUMN ،و عدم كنترل مھار تخليه ادراريurgency دھد.رخ مي ،در بيماران ھوشيار، تخليه ادراري دست نخورده باقي مي ماند. اما بي حركتيunilateral neglect

و نقايص ارتباطي باعث مي شوند كه توانايي بيمار در استفاده از وسايل، دستخوش نارسايي گردد و يا وقتي كه بيمار به آنھا نياز دارد، از ديگران كمك مي خواھد.

شوند، ان سكته اي كه زنده مي مانند و ديابت ھم دارند، دچار عدم تخليه ادراري مياگرچه اكثر بيمار(بعلت نوروپاتي اتونوميك پاراسمپاتيكي عضله دارند hypotonic bladderاما بعضي از آنھا

رترسور) كه نياز به مراقبت ھاي خاصي مثل چك كردن حجم باقيمانده پس از ادرار كردن پيدا مي كنند.

بي اختياري مدفوعي ھم بعلتunhibited reflex rectal emptying رخ مي دھد كه با ھمان مكانيسم ذكر شده براي مثانه عمل مي كند.

strokeسندرم ھاي كلينيكي

MCAسندرمھاي شريان مغزي مياني

سكته ھاي ناشي ازMCA بطور شايع در بيماران بستري در بخش توانبخشي ديده مي شوند. بعلتبه قسمت وسيعي از كورتكس خونرساني مي كند. لذا ايسكمي حاصل از آن باعث ايجاد MCAاينكه

در ھر دو بيماري MCAديد توانبخشي نياز دارد. شناتواني و نقص بارزي مي شود كه به مراقبت ك آسيب پذير است و مي تواند سندرمھاي مختلفي ايجاد كند. كارديوآمبوليك و ترومبوتي

آناتومي جريان خون قدامي مغز توسط ھر دو شريان كاروتيد داخلي تامين مي گردد.

بداخل اينتراكرانيال وارد شد، شاخه ھاي cortid siphonپس از اينكه شريان كاروتيد داخلي از طريق تقسيم مي MCAو ACAشوند و سپس در حلقه ويليس به دو شاخه از آن جدا مي corbitافتالميك براي

شوند.

MCA stem ياM1 segment بطرف لترال مي آيد و پس از عبور از قاعده مغز بهsylvan fissure M1در مسير سگمان تقسيم مي شود. lowerو upperاخه شبه دو insularمي رسد و در زير كورتكس

جدا مي شوند كه به پوتامن، lenticulostrite arteriesكوچك و عمقي بنام perforatingشاخه ھاي گلوبوس پاليدوس، كوريت و كپسول داخلي خونرساني مي كنند.

TROK

DrAlirez

كورتكس فرونتال،

KE SYND

aAshraf

ك كه در طول بطرف لترال

ن مي دھند.

NDROME

ك يم مي شونداين تقسيمات

تمپورال خون

ES

lower تقسيمي از اخه ھاي

دھند.

ل، پاريتال و

upper وr. شاخمي روند

M3 را مي د

آمدگي فرونتال

شاخه ٢ بهsuperior مشكيل سگمان

ست كه به برآ

main بطورمي دھد و و قسمتھاييكسان درگير

مي شود كه deepيشن

ه و سپس به

MCAنيز (posterio و

مي روند و تش

شاخه ھايي اس

n stemل از پلژيك رخ مني و تحتانيت، به طور يك

MCA م باعث از سير كوليش

l شروع شده

Pa

(از M2نins بطرفr

ل و تمپورال م

شامل M4ن

MCA str

ر سكته حاصلمل ھمي پلژدامھاي فوقانيحتاني صورت

ي شوند.

Aد تنه اصلي ا مي در ابتدا lenticulostr

age20

سگمانsularپاريتال

سگمان

roke

دركاماندتحتمي

انسدادايسكمي

riate

TROK

DrAlirez

ي دھد.

main st Hemip ماند، لذا يه حركتي ست ھا و

تاثير بر

KE SYND

aAshraf

ر شايع رخ مي

temركتوس plegia & laرده باقي مي

كورتكس اوليه ني بھتر از دس

apros بدون

NDROME

يكطرفه، بطور

شبيه به انفارanguage co

M دست نخوردinferolateك

دامھاي تحتاني

sodiaچنين

ES

ر سكته ھاي يك

uppe ش خيليomprehensM1 segme

eralه قسمتموتور) در اند

غالب و ھمچ خ مي دھد.

راري حتي در

er division sionك زبانيentت اينكه

و ايسكمي بهرل حركتي (م

غ سكته نيمكرهnon do رخ

داخلي

قايص شديده ھايراتور)وقانيرسانيشايعي Comدارند.

رل تخليه ادرت

ز سكته ھايي پلژيك و دركي باشند. بعلتو حفظ مي شود قدرت و كنتر

در سك» بروكاminantوب

خيلي ميھايسدادموالوتوري با

ي كپسول د

MCA نقا ،h ش بصورتاگرچه شاخه

ده (پرفورا به نيمه فو

visua خونرسماران بطور ش

mplete كاملhe شكايت د

ژي و عدم كنت

U

يكي ناشي از نقايص ھميوال شديد نميسول داخلي حفق ود، در نتيجه

ود. ي شزي كالسيك بره نيمكره مغلو

L

خ MCAني قاني آن رخ توسط رخدادھ

در انس ي شود. MCA معم

سوري و موت(in tac ولي

Pa

شاخ خلفي ش پيدا كند

strokeرemisensor

اگ.دھندخ نميسوراخ كنند

MCA فقطal radiatioي كند، اما بيماك ز ھمي آنوپيemianopsiمچنين ديسفاژ

Upper divi

فته ھاي كلينين ي باشد، ولي

defic معموونرساني كپسحدود مي شودصورت حفظ مي

آفازي« تيپيك agn در سكته

Lower divi

شاخه تحتان از شاخه فوق

معموال ھم توايجاد مييكي

تحتانين ھاي سنس

(ctمي شوند

age21

طرفگسترش

درryرخسوAnميازiaھم

ision

يافميcitخومحصبطور

nosia

ision

انسدادكمتردھد وآمبوليكشاخهفانكشنحفظ م

TROK

DrAlirez

Poor aw

.antان rostrum

كوردنال خه اصلي كورتيكال

رود و مين قدامي،

كه ساعد، اي نيمكره

KE SYND

aAshraf

warenessي

كند.

وتيد به شرياmه در طول پشت سوچور

شاخه ٢ به ك ري به سطح

م ر عمقي فرو داخلي بوتامن

ھد. بطوري كن ورتكس داخل

NDROME

نقايص آگاھي

خونرساني مي

شريان كاروك عبور كردس از آن در پمسير خود

ه ھاي كوچكتر

است كه بطورد امي كپسول

پا نشان مي دھپاراسنترال كور

ES

و بينايي و نق ن

ل و پاريتال خ

شاخه شدنتيكپ عصب ا

مي گيرد. پسACA در م

ن ھم به شاخه

اس A2سگمانheشاخ قدا ،

عف شانه و پاي به لوبول پا

فانكشنال زبان

وبھاي فرونتال

دو محلازس از باالي

(A3) قرار مA م مي شود.

ي شود كه آن

ز پروگزيمال سead of the

ي دھد.

ه صورت ضعف، زيرا ايسكمي

چار ناتواني فا

نيمكره اي لو

طور مديال امي شود و پس

( genuف راختم (A5)ال

col تقسيم مي

و يا از A1نcaudateه

وس خون مي

(

را به ژي خودقي مي مانند،

طور بارزي دچ . گردد

مغزي قدامي

رتيكال داخل

A1 segm بطCom جدا مي

(A2) و اطر به لوب پاريتاllomargina

اي از سگمانھمي از جمله

و ھايپوتاالموس

(ACA stro

AC ،ھمي پلژيست خورده باق

Pa

جود، بيمار بطof def مي گر

مھاي شريان

A به سطح كو

ment ھاي mmunicatioوس كالوزوم

و در نھايت )perica وal

رستد.

ن ريكارنت

Heub ا شاخهاختمانھاي مھس پاليدوس و

oke) ACA

CAكته ھاي و صورت دست

age22

اين وجficits

سندرم

ACA

شاخهon a.كورپو(A4)

allsalمي فرس

شريان

bnerبه ساخگلوبوس

سكته

در سكو دست

TROK

DrAlirez

س بداخل بودن اين

به صورت ي شود و ب اختالل

كه به طور ال و پونز،

٢برين به

KE SYND

aAshraf

رش انفاركتوسب بعلت مجاور

tr .نيز گرددرف شود و به

gege گفته ميي تواند موجب

دا مي شوند كه اتصال مدوالك به تله ميدب

NDROME

ر باعث گسترشco مي كند. بع

ranscorticaر ھر دو طرف

p ياenhalte فرونتال مي

چپ جدست و كند. در محل

د كه در نزديك

ES

ريكارنت ھابنرomplete heal motor apمانطرف يا درparatonia آسيب لوب

ب كالوين راسم عبور مي ك را مي سازند

a و شريان ريemiplegia

phasiaعثجيديتي در ھمردد كه به آن

g .مي باشد

شريانھاي سابورامن مگنومشريان بازيال

po ند.

يكهميth

و -ي

استورت يك نياز بهداشته

ورپوسleft upverbal ط نيمكرهبان) مي

ant commشده و ايجاد، مي تواند باعاند باعث ريجسيو ظاھر گردgrasp refle

ورتبراي از شسرويكال و فومي شوند و ش

ost. Commسترش مي يابن

وسط شريانھايكه ام مي شود

منشا مي P2ن halamoھا

t مي گفته

شود. ممكنunilat بصو

ن ت در آيد كهorthotic

ت قدامي كو pper باعث

lدر مركز ع شدن ارتباطيمكره چپ زبا

unicatingپسول داخلي ش ناحيه بروكا،رنتال مي توان

كت پاسابر حرexط با يك

ود. مغزي خلفي

ك شريانھاي وھاي سن مھره

با ھم، يكي م م مي شود.

municating راتر از آن گس

ي تاالموس توسوفرواتور انجامريشه سگمانه اين شريانھا

pethalamoge

Pa

د مي شوteral foot d طوالني مدت

managem

توس قسمتب وم مي تواند

limb aprكه بعلت قطعورنتال ( از ني

سداد شريانقدامي كپس شاخبا ACAسكته

سيب لوب فورقاومت در برابكثرا در ارتباط

cognitiv شومھاي شريان

ي بطور تيپيكضي از فورامنھاي ورتبرال

تقسيم PCAن

.aبه P1انبه فر P2مان

خونرسانيعمقي پروف

و ر P1از گيرندكه بهerforantseniculate

شود.

age23

محدودdrop

ط نقصmentباشد.

انفاركتكالوزوraxiaشود كپره فو.باشد

انسشاسك آس

مقااكثveسندرم

آناتوميعرضشريانھشريان

سيگماو سگم

TROK

DrAlirez

calcar و

ناحيه مي زي و درد در داخل

occip و مي تواند

ناشي از س كالوزوم مكره چپ)

KE SYND

aAshraf

ant& ،rine

ن اركتھاي اينھي ھايپراستز

af سنسوري ود.

ital visualم تبط با بينايي

Alexia w ،پ و كروپوس زبان (در نيمك

NDROME

& post infe

مي شود. انفاستزي و گاھي

afferentاي central p شو

l radiationبه نواحي مرتب

without agr اكسپيتال چپ

rig ز ناحيه اول

ES

ferior temp

PCA م انجامتزي، ديس اسام از فايبرھاpost strok

tempor وآسيب به، اين

د.

raphiaد آيدا س كورتكسight visual

poralيانھاي

سوراخ كننده جمله ھيپوست

قطع ھركدا .e pain syn

lat. Ge ،ralھد عالوه براق رنگ شود

نوشتن بوجودعلت انفاركتوس

l cortexباط

P شامل شريان ي باشند.

شاخه ھاي سج سنسوري از

Thal شوند.ndrome يكeniculateه

ال رخ مي دھتغيير در افتراق

مشكلي در نوr است كه بعل

قطع شدن ارتبا

P2ي سگمانoccipito مي

ش موس توسطقايص ھمي سlamic painد باعث ايجادعلت آسيب به

c لوب اكسپيتاdyschro يا تغ

اينكهن، بدونright visuaدھد و باعث قط

Pa

شاخه ھايparietal

PCA str

ونرساني تاالموانند باعث نقاn syndrom

CNS مي تواندالت بينايي بعcalcarin coomatopsia

ختالل خواندن،al fieldقص

لفي رخ مي دھ

age24

roke

خوتوا

meNSمشكالortexباعث

اختنقصخلف

TROKE SYNDROMES


رخ hyppocampal gyriاي، مي تواند در اثر انفاركتوس لوب تمپورال و مي شود. اختالالت حافظه دھد.

سندرمھاي ورتبروبازيالر

خونرساني مي كنند، شامل cerebellumو brain stemشاخه ھاي خاصي كه به

a. PICA Post inf. Cerebellar a. b. Ant. Inf. Cerebellar a AICA .ھر دوي اين شاخه ھا به بطور دايره وار به دور پونز مي چرخد

لوم خونرساني مي كنند.بلوب تحتاني سرc. Sup. Cerebellar a.SCA بهsup. Lobe لوم خون مي دھد.بسر

brain stem strokeسندرمھاي

و تراكتھا مي باشند. bulbar nucleiساقه مغزي ساختمان پيچيده اي دارد كه شامل اعصاب كرانيال

ھسته ھاي بولبار توسط اعصاب كرانيالafferent وefferent كه ھمان طرف بدن را عصب دھي مي كنند، شكل مي گيرند.

در حالي كه تراكتھايascending وdescending بولبار و اسپينال، به طرف مقابل عصب ميغالبا باعث از دست رفتن فانكشن اعصاب كرانيال brain stemدھند. در نتيجه، سكته ھاي يكطرفه موتور طرف مقابل مي شوند. -ھمانطرف و ديس فانكشن سنسوري

سكته ھايcerebellar باعث ايجاد آتاكسي در ھمانطرف مي شوند. در حالي كه سكته ھايbrain stem باعث ايجاد آتاكسي در ھمانطرف، طرف مقابل و يا اندامھاي دوطرف مي گردند.

Lateral medullaryيا Wallenbergسندرم

.معموال سندرم بطور شايع رخ مي دھد و مكررا نياز به بستري در بخش توانبخشي پيدا مي كنندرخ مي دھد. پروگنوز بھبودي PICAوالنبرگ بعلت ترومبوز شريان ورتبرال در نزديكي شاخه

فانكشنال اين سندرم، عالي مي باشد. سندرم مشخصاتWallenberg :شامل

آتاكسي اندامھاي طرف درگير طرف مقابل بدن و از بين ر فتن حس ھاي درد و حرارت در ھمانطرف صورت (ميوزيس، پتوزيس و آنھيدروزيس) سندرم ھورنر در سمت درگيري ديسفاژي، ديس پنه و نيستاگموس مي باشد.

Locked in syndrome

TROK

DrAlirez

oral moعلت اينكه رادي چشم

عث انسداد SCA رخ

يالر ايجاد

KE SYND

aAshraf

& otorر شود اما به علت عمودي ارا

جاد كنند، باعث AICA وA

م ورتبرو بازيال ند.

NDROME

ي، ضعف دري مختل مي شمعموال حركات

فاده نمايد.

cerebell ايجا،PICAسداد

رياني سيستمي رخ مي دھن

ES

كوادري پلژي ارتباط دھانيمي شود، لذا مي ارتباط، استف

llar كه ادمرمھا بعلت انس

وز شر ترومبآمبولھاي قلبي

ك باعث ايجادا ھا مي شود.كتوم كنترل ميبراي برقراري

ك در صورتيند. اين سندرم

Aعموما بعلتاكثرا توسط آ

s است كه باژوگه چشم ھان در ناحيه تكت

از آنھا بر واند

نيز شايعند ووس مي شوند

P وAICASCAه ھاي

evere ponع حركات كنژ

رينبوسط ميده بيمار مي تو

cerebella نيد ھيدروسفالو

PICAه ھايحالي كه سكته

Pa

ntine stroklaryn و قطع

upward g توظ مي شود كه

arسندرم ھاي و ايجاد ٤طن

ي دھند. سكتهي شوند، در ح

age26

keيك ngealgazeھا حفظ

سنبطميمي

TROK

DrAlirez

KE SYND

aAshraf

NDROMEES

Paage27

TROK

DrAlirez

شريانھاي .ي دھند

بچه ھا به

KE SYND

aAshraf

ش بعلت انسدادكشنال نشان مي

حالي كه در بچ

ند.

NDROME

د و بعنمي شوولوژيك و فانكش

ي باشد. در ح

يلي ايجاد شون

ES

پونز ايجاد م گسترده نورول

مي سكلروتيك

moy و ھموفيل

تاالموس و پگ ھند. با نقايص

بالغين، آترواس

عروقي)- ي

yamoyaري

ت زال گانگليا،pe رخ مي دھن

Ac

يسكميك در با

كوالر (مغزي

زوستر در اثر بيماري

Lac

يد مغزي، باز erforating

ute stroke

اي Strokeجاد ي دھد:

ي سر بروواسكارثينعقادي

ي با واريسالزژيك مي توانند

Pa

cunarه ھاي

مق ماده سفيدsi ،small و

e managem

لت اوليه ايجالل زير رخ ميآنوماليھاياختالالت انععفونت قبلي ھاي ھموراژيك

age28

سكته

عم درingle

ment

علتعلل

١-٢-٣-

ھ سكته

TROKE SYNDROMES


نكروز بافت مغزي، زماني ايجاد مي شود كه جريان خون مغزي، كمتر از ميزانTight regulation مي شود. ميزان پرفيوژن مغزي در ھر دقيقه حدود gr ١٠٠ /ml مغزي بافت ٥٠

كه البته اين مقدار در برابر تغييرات حاد فشار است كه توسط اتورگوليشن مغزي تنظيم مي گردد، شرياني، بطور ثابت باقي مي ماند.

در مواردي كه نارسايي عروقي ايجاد مي شود، فعاليتھاي عصبي مي تواند بطور نرمال با جريان ھم حفظ شود. ml٢٠/grpermin١٠٠خون كمتر از

اگر جريان خون مغزي به كمتر از اماgr per min١٠٠/mdبرسد، سلولھاي مغزي دچار مرگ ١٠ خواھند شد.

اگر ميزان جريان خون در ھر دقيقه بينgr١٠٠/mlباشد، فانكشن ھاي اساسي سلول حفظ ١٠-٢٠ electrical silentپتاسيم كار نمي كند و در نتيجه سلولھاي عصبي دچار - مي شوند ولي پمپ سديم

. مي شوند در سكته حاد، در حاشيه(rim) آسيب ايسكميك (يعني در محلي كه سيركوليشن كولترال حداقل

rimپرفيوژن مورد نياز را فراھم مي كند) سلولھاي عصبي غير فعال مي شوند كه به اين ischemic penumbra گفته مي شود كه به صورت يك سايه جزئي (در منظومه شمسي) احاطه

د. مي شومي تواند فانكشن نورولوژيك را به ischemic penumbraاز نظر تئوري، بھبود جريان خون در ناحيه

حالت اوليه برگرداند، اما اگر زمان ايسكميك براي مدت طوالني تري وجود داشته باشد، احتمال زنده ماندن اين ناحيه، كمتر خواھد بود.

پروتكل ھاي اخير درmanagement ،بر روي برقرار كردن پرفيوژن عروقي سكته ھاي مغزي حادحفظ شود. لذا به ھمين دليل است كه براي ischemic pneumbraتاكيد دارند تا پرفيوژن ناحيه

ساعت اول پس از حادثه، ٦سكته حاد مغزي بايد در ھمان managementكاھش نقايص عصبي، تكميل شود.

شود استفاده از عامل ترومبوليتيك شايعترين درماني كه توصيه ميPA-rt بعلت می باشد وريدي .ساعت اول سكته حاد مغزي استفاده كرد. لذا بايد سريعا 4.5را فقط مي توان در طي PA-rtاينكه

را (كه نياز به درمان فوري دارند) شناسايي كرد. acute strokeعاليم و نشانه ھاي

تاثير PA-rt عالئم سكته حاد مغزي ساعت پس از شروع ٣در صورتی پشتيبانی می گردد که . % كاھش مي دھد١٦بدھيم، بخوبي اثر مي كند و ريسك مطلق مرگ يا عوارض وابسته به آن را تا

rt-PA :در موارد زير اثر بھتري دارند موارد نقص نورولوژيكmild to moderate سال ٧٥افراد زير

دقيقه اول پس از شروع بيماري تجويز شود. ٩٠ وقتي كه در

ريسکmajor ،rt-PA .خونريزي است كه مي تواند باعث مرگ بيمار شود

TROKE SYNDROMES


با توجه به تاكيدFDA مي توان پروتكل وريديPA-rt را به گونه اي تنظيم كرد كه حداقل عوارض Cooperative Acute Stroke Study European طبق دستورجدي خونريزي ايجاد شود.

ساعت پس از ٤.٥تا ٣بين PA-intravenous rtتزريق safetyمورد قبولترين زمان از نظر . شروع عالئم می باشد

ازrt-PA ساعت اول سكته حاد) دچار انسداد عروق ٦داخل شرياني براي بيماراني كه (درMCA اگرچه ترومبوليك داخل شرياني براي درماني سكته حاد مغزي يا بازيالر شده اند، استفاده مي كنند.

مورد استفاده selectiveوجود ندارد، اما اطالعاتي در دسترس است كه مي توان آنھا را در بيماران قرار داد.

Emergency medical management

مراقبت طبي از بيماران دچار سكته حاد مغزي، نيازمند دقت و مانيتورينگ مكرر نورولوژيك است تا از عوارض آن جلوگيري شود و پرفيوژن مغزي نيز برقرار گردد.

اگر بيمارobtunded است، بايد براي ويair way و اگر نياز است او را به زير .گذاشته شود ونتيالتور برد.

ھيدروسفالوس حاد (خصوصا بعد از ادم مغزي وICH مي توانند بسرعت گسترش پيدا كنند كه ( براي كاھش فشار داخل مغزي مي باشند. external ventriculostomyنيازمند به

در مواردي كه انفاركتوس يا خونريزي مغزي باعث كمپرشنbrain stem و ھيدروسفالوس مي مي تواند جان بيمار را نجات دھد. posterior fossaشود، انجام جراحي دكمپرشن

غالبا در طي سكته ھاي مغزي، فشار خون بيمار به صورت حاد باال مي رود كه معموال پاسخ به آسيب مغزي است و اكثرا ھم بطور خودبخودي (در طي يك ھفته) كاھش پيدا مي كند. در اين موارد پزشك براي

دارد، چرا كه يك پاسخ جبراني ضروري براي نقص خود تنظيمي اصالح فشار خون باال بايد دست نگه است كه بعد از آسيب حاد ايسكمي مغزي رخ مي دھد.

براي حفظ فشار پرفيوژن مغزي در ناحيه ايسكمي، بايد فشار شرياني را باالتر از حد ميانگين نگهاكي باعث وسيع شدن داريم. لذا اگر فشار خون را سريعا پايين بياوريم، ممكن است بطور وحشتن

ناحيه انفاركت ايسكميك گردد. خصوصا اين موضوع در بيماراني صدق مي كند كه سابقه ھايپرتنشن مزمن دارند و مغز آنھا به فشار خون باالتري عادت كرده است.

.فقط در موارد زير ھايپرتنشن حاد را (پس از سكته مغزي) درمان مي كنيم توماتيك باشد.مسي -١ وجود داشته باشد. end-organ damageشواھدي از -٢ باشد. mmHg٢٢٠فشار سيستوليك باالتر از -٣ باشد . mmHg١٢٠فشار دياستوليك باالتر از -٤

TROKE SYNDROMES


١٥٠كاھش فشار خون باال، بايد به آرامي صورت بگيرد و معموال بھتر است فشار سيستوليك را باالي م.حفظ كني ٩٠و فشار دياستوليك را در باالي

از داروھايی که فشارincrease intracranial را افزايش نمی دھند و داوھھايی که اثر-shortterm antihypertensive .دو داروی دارند در فشار خون پس از استروک ترجحا استفاده می کنيمintravenous labetalol وnicardipine در اين مورد پيشنھاد می گردند. در اوزانس تھيه و

.سادھتر می باشد labetalolنسبت به Intravenous nicardipineاستفاده از

در طي سكته مغزي، در بيماران ديابتي و غير ديابتي، ھيپرگليسمي رخ مي دھد كه بعنوان پاسخي بهبا افزايش سطح سرمي كورتيزول مي باشد. استرس فيزيولوژيكي حاد محسوب مي شود و در ارتباط مكررا سطح گلوكز سرمي را مانيتورينگ و بنابراين توصيه مي شود كه در طي سكته حاد مغزي،

غلظت باالي گلوكز ھمراه با پرفيوژن جزئي بافت ايسكميكي، بعنوان سوبسترايي براي كنترل كرد.مي كند. از طرفي، تجمع اسيدالكتيك نيز متابوليسم غيرھوازي سلولي و توليد اسيدالكتيك عمل

سيتوتوكسيك است و مي تواند باعث آسيب بيشتر بافت مغزي شود؛ لذا استفاده دقيق از انسولين و مي تواند بطور بالقوه اي باعث حفاظت بافت عصبي شود. glucose sitricكنترل

Anatomic Neuroimaging

مفيد است. در حال حاضر در اكثر MRIبراي مشخص كردن آسيب مغزي و ساختمانھاي غيرطبيعي، در دسترس است كه مزيتھاي زيادي standard two-dimensional spin-echo MRIمراكز آمريكا

در ارزيابي سكته مغزي دارند.

MRI تکنيک موجود در

١. T1-weighted : تصاويرCSF بصورت تيره است و ماده خاكستري و سفيد مغزي ھم بخوبي قابل .افتراق مي باشند

٢. T2-weighted : بصورت يكbright CSF signal .است و دنسيتي چربي ھم كاھش يافته است ٣. fluid attenuation inversion recovery (FLAIR) imaging : زماني بكار برده مي شود

.اشکار گردد high signalدر injured tissue تا کنيم suppressرا بخواھيم CSFكه ديده مي شود. poorly imagedاستخوانھا بعلت محتواي پايين ھيدروژن بصورت در تمامي اين تكنيكھا،

مي كند، مگر اينكه يك انسداد استاتيكي در داخل signal voidجريان خون سيركوليشن مغزي ايجاد يك عروق وجود داشته باشد.

ساعت اول سكته حاد مغزي، ٤٨براي بررسي تغييرات درMRI روش بسيار حساستري نسبت بهCT ساعت اول سكته حاد مغزي ايجاد مي شود، مي ٢- ٤مي باشد. ادم ناحيه انفاركتوس را كه در

مشاھده كرد. انفاركتھاي نزديك كورتكس يا ناحيه T2-weightedاوير توان به بھترين وجه در تص T2كه در CSFزيرا سيگنال روشن بھتر ديد، FLAIR)(پري ونتريكولر را مي توان در تصاوير

ايجاد مي شود، مي تواند باعث ايجاد تغييرات مشكوكي شود.

TROKE SYNDROMES


تصاويرT1 براي انفاركوس حاد مغزي، حساسيت كمتري دارند، اما مي تواندearly effacement of gyri (پاك شدگي زودھنگام شيارھا) و گاھي ترومبوز عروقي را نشان دھند.

ساعت اول، ٢٤در سكته ھاي الكونار، پس از گذشتMRI حساسيت بيشتري نسبت بهCT .داردمي باشد. (يعني جايي posterior fossaراي تصويربرداري بعنوان روش انتخابي ب MRIھمچنين

كه آرتيفكت استخواني، مشكلي را بوجود نمي آورد)

diffusion-weighted MRIبراي مشخص كردن تغييرات زودھنگام ايسكمي، تكنيك ھاي جديدتر ھاي متعارف) ارجحيت بيشتري دارند و مي توانند تمام اسكن conventional MIR )MRIنسبت به

perfusionاز تركيب گادولينوم و است براي ايجاد كنتراست بھتر مغزي را كامال سريع انجام دھند.weighted imaging ،مي توان يك استفاده كنيمmismatch را بينischemic core و نقص پرفيوژندر تصميم گيري كلينيكي، خصوصا انتخاب perfusion & diffusion MRIحدس زد. اخيرا نقش

بيماران براي درمان ترومبوليتيكي، مورد بحث قرار گرفته است.

Diffusion-weighted MRI (DW) techniques High signal areas that have a diffusion failure as occurs in acute ischemia. DW images have T2 contrast High signal in areas of chronic injury that have increased diffusion Removal of T2 contrast using exponential techniques High signal only in the areas of acute ischemic injury. Apparent diffusion coefficient (ADC) technique Low signal in areas of acute ischemia and high signal in chronic lesions.

پرفيوژن در CTآنژيوگرافي و CTمثل multidimentionalباتصاوير scanningتكنيك ھاي جديدتر نويدبخش بوده اند. بھبود تشخيص سكته حاد،

در مراحل حاد ھموراژي داخل مغزي، كيفيتMRI نزديك بهCT است. برايexamination به حساب مي آيد، چرا كه ھزينه كمتري دارد. در سكته choiceيك تست cranial CTھموراژي،

مي تواند ھموگلوبين را از بافت نرم افتراق subacute ،MRIھاي ھموراژيك مزمن يا سكته ھاي .است CTبھتر از late hemorrhagesدھد و براي مشخص كردن

TROK

DrAlirez

ل محسوب را مشاھده

.دھدcere مي

ل و خارج ژيوگرافي

ي ارزيابي

د و ساده يچه اي را

دھليزي) پ پوشيده

ھليزي را

KE SYND

aAshraf

خارج كرانيالستراكرانيال راالر نشان مي دebral artery

كلروتيك داخلرد، نياز به آنژ

.مي شودشخيصي براي

وش استانداردسيونھاي دريچ

arte كوشك)وسط بطن چپ

ص ديواره دھ ي باشد.

NDROME

روق داخل و خن عروق اكسورتبرر بازيالر

y stems و

اري آترواسكلده قرار بگيرد

يد بكار برده م استاندارد تش

عنوان يك روشطني و وژتانسerial appenدھليز چپ تو

كمك كند. Pa و نقايص

parad مھم مي

ES

ي بررسي عرtime مي توان

ي كاروتيد يا و حلقه ويليس

گ براي بيماس مورد استفاد

سكشن كاروتيدان يك وسيله

توراسيك، بعزھاي داخل بط

(LA وndageباشند. زيرا د

ز دھليز چپ كatent foradoxical em

ر تھاجمي برايe of flight در شريانھايح وير عالي از

ست اسكرينينگسوند دوبلكس

ايسدص كردني بودن، بعنو ار مي گيرد.

ت گراي ترانسي توان تومبوز

(Aدھليز چپطمينان نمي با

خيص ترومبوزmen ovale

mbolismاي

روش غير يكيك دو بعديرواسكلروز را

time o تصاوي

بعنوان يك تسراه با اولتراس

c براي مشخصت غيرتھاجميرد استفاده قرا

ي، اكوكارديوگربه آساني ميومبوز داخل دھسيك، قابل اط

TEEفاژايل

) در تشخي١٠eضي بازماندهت در زمينه ھا

نژيوگرافي) يكستفاده از تكنيكم بيماري آترو

of flightي

ب MRIه كه شدكه اگر ھمر

سازد. choiceتست

بخاطر طبيعتحاد مغزي مور

مبولي مغزي،با اين تكنيك به تشخيص ترو ترانس توراس

ي ترانس ازوف

- (foldبرابر ي دريچه بيضه اين وضعيت

Pa

MR )MR آنژي شود. با اسرد كه غالبا ھمكنيك سه بعدي

ھند.شان داده شدهرانيال مي باش برطرف مي

MR بعنوان تسونوگرافي ب سكته ھاي ح

واد شك به آمده مي شود. بات ص داد. البتهوكارديوگرافي

ست.

كوكارديوگراي

بر ١٠ه اندازه ه نحو بھتريشاھده كرد كه

age33

RIميكر تكن

دھن نش

كررا RI

اولتراسموارد

در موااستفاد

تشخيصبا اكوكشده اس

اك

به به

مش

TROKE SYNDROMES


تركيب اسكن دوبلكس شريانيArterial duplex scanning با سونوگرافي دو بعدي معموليtwo-dimensional ultrasound يا داپلر color Doppler imaging بعنوان يك وسيله مفيد ،

در تشخيص آترواسكلروز كاروتيد بشمار مي آيد.

اسكن دوبلكس كاروتيدnegative نياز به اندآرتركتومي كاروتيد را برطرف مي سازد؛ اما نمي تواند كند. ردآترواسكلروز بارز داخل مغزي را

اسكن دوبلكسpositive ،نمي تواند وجود يك انسداد كه تنگي عروق اكستراكرانيال را نشان مي دھد كند. excludeشرياني را در ديستال شريان كاروتيد داخلي (كه كنترانديكاسيون درمان جراحي دارد)

داپلرترانس كرانيال imaging Transcranial Doppler مي تواند مشخصات جريان خون ،ولي روش كاملي نمي باشد و اكثرا ھم وقتي مفيد است كه دازه گيريد كند، عروق داخل مغزي را ان

.SAHداريم مثل مانيتورينگ وازواسپاسم مغزي بدنبال CBFنياز به اندازه گيري سريال اگرچه آنژيوگرافي مغزي با كنتراست يك روشinvasive ولي قابل اعتمادترين ، و عارضه دار است

روش براي مشخص كردن آناتومي عروق مغزي است كه قبل انجام جراحي بكار برده مي شود. ھا مورد استفاده قرار AVMھمچنين بعنوان روش انتخاب براي بررسي آناتومي آنوريسم مغزي و

.مي گيرد Stroke preventionپيشگيري از سكته مغزي

ي و مورتاليتي و ناتواني ناشي از موثرترين راه كاھش موربيديتstroke پيشگيري از بروز اولين ،ھاي جديد strokeكاھش ميزان دربيشترين اثر را .عواملی کهسكته و سكته ھاي راجعه بعدي است

دارد. آگاھي ھاي عمومي در رابطه با ريسك فاكتورھاي قابل تعديل درمان ريسك فاكتورھا تغييرات سبك زندگي

و يا سكته قلبي دارند مي توان TIAبراي بيماراني كه خطر بارز سكته دارند يا كساني كه سابقه مداخالت طبي بيشتري مثل درمان آنتي پالكتي، آنتي كواگوالسيون دارند، آرتركتومي كاروتيد انجام داد.

درمان ضد پالكتي

البته % (در زنان و مردان) كاھش مي دھد.٢٥را تا non-fatal strokeعوامل ضد پالكتي خطر بيماران دچار ھايپرتنشن و ديابت ھم از اين درمان سود بردند.

آسپرين

عروقي استفاده مي - شايعترين عامل ضد پالكتي است كه براي پيشگيري از سكته مجدد و بيماري قلبيدر غلظت ھاي سرمي پايين، اثر ضد : شود. آسپرين از طريق مھار غير قابل برگشت سيكلواكسيژناز

١٦٠-mg/dy٣٠٠بيماراني كه در فاز اوليه سكته حاد، آسپرين پالكتي بارزي را بوجود مي آورد. گرفته اند، ميزان مرگ و سكته مجدد در آنھا كاھش داشته است؛ لذا استفاده روتين از آسپرين را در

دادند. بيماران دچار سكته حاد ايسكميك مورد تاييد قرار

TROKE SYNDROMES


تركيب آسپرين)mg(با دي پيريدامول آھسته رھش)٥٠mgبود. از استفاده تکی آن ، موثرتر ) ٤٠٠مھمترين عارضه ناشي از تركيب آسپرين و دي پيريدامول، سردرد است كه اكثرا باعث محدود شدن

استفاده از آنھا مي گردد. Clopidegrel يك عامل ضد پالكتي غير آسپريني است كه با مھار مستقيمADP مانع از تجمع پالكتھا

integrityمي شود؛ اين دارو اثرات ضد تب، ضد التھابي و آنالژزيكي ندارد و نيز اثري بر روي دارد مي توان از آن بعنوان جايگزين آسپرين در مواردي كه بيمار به آسپرين آلرژي وكوس معده ندارد. م

مورد استفاده قرار دارد. و يا نمي تواند آن را تحمل كند،

-mg/dy٣٢٥(آسپرين ) داشتند، تركيب ST elevationدر بيماراني كه سابقه سندرم حاد كرونري (بدون مجدد را كاھش MI% بيشتر خطر ٢٣، در مقايسه با مصرف آسپرين به تنھايي، حدود لور) و كلوپيدگ٧٥

را بيشتر از آسپرين به تنھايي، افزايش داد. بر خالف مورد باال، major bleedingداد ولي خطر ) در مقايسه با مصرف گلوپيدگول mg/dy٧٥) و كلوپيدگول (mg/dy٣٢٥مشخص شد كه تركيب آسپرين (

و يا مرگ عروقي در بيماران با سابقه سكته MI% موارد سكته مجدد، ٤/٦به تنھايي، باعث كاھش ، شده است. TIAايسكميك اخير يا

در بيماران با سابقه سكتهnon-cardio embolic ) اثر پيشگيري ثانويه وارفارينINR 2.8-1.4 (در بين دو گروه major bleeding) است و ھيچ اختالفي ھم از نظر ٣٢٥(mg/dyمعادل با آسپرين در وارفارين كمي بيشتر بود. minor bleedingما مشاھده نشد، ا

(AF)درمان آنتي كواگوالسيون و ضد پالكتي در بيماران فيبريالسيون دھليزي

AF ١٥حدود سال، ٧٥بطور شايع در افراد مسن رخ مي دھد، بطوريكه شيوع آن در افراد باالي % مي باشد.

برابر است كه اين ٥در حدود non-valvular AFتوسط cardio embolic strokeخطر نسبي برابر افزايش پيدا مي كند. فاكتورھاي ديگر ١٥حدود .rheumatic heart disميزان در افراد دچار

) مي توانند در ECGاخير، شواھد نارسايي بطن چپ (در TIA ،Stroke ،HTN ،CHFمثل سابقه . موثر باشد AFناشي از strokeپيشگويي

اند كه استفاده از آسپرين، در پيشگيري اوليه از يشات كلينيكي نشان دادهآزماcardio embolic stroke ناشي ازnon-valvular AF كاھش ٤٢آسپرين، باعث ٣٢٥مصرف روزانه .موثر است %

مي شود. strokeخطر در مطالعهSPAF سال ھم ٧٥مشخص شد كه آسپرين اثر واضحي در مردان ندارد و در زنان باالي

موثر نمي باشد. ھمچنين در مطالعات AFA-SAK وSPAF ٥٨-٨٦كه استفاده از وارفارين باعث معلوم شد %

(در مقايسه با گروه كنترل) مي شود. اگرچه در non-valvular AFكاھش خطر نسبي از ، وارفارين اثر بيشتري نسبت به آسپرين داشت، در مرحله دوم AFناشي از پيشگيري سكته مغزي

TROKE SYNDROMES


SPAF-trail (SPAF-II) ھم به اين نتيجه رسيدند كه وارفارين (در مقايسه با آسپرين) اثر خوبي .سال دارد ٧٥در افراد باالي non- valvular AF strokeدر پيشگيري از

مرحلهSPAF-III نشان داد كه استفاده از دوز كم و ثابت وارفارين به ھمراه آسپرين inferior به-highدر بيماران non-valvular AF، پيشگيري از سكته ناشي از دوز تنظيم شده وارفارين است

risk.ميکند افرادي كه دچار بيماري روماتيسمي دريچه اي قلبي وAF برابر خطر ١٧ھستند، در حدود

embolic stroke .دارندكه از درمان با وارفارين سود خواھند برد Statin Therapy

پس از رادرمان استاندارد با استاتينھاischemic stroke در بيمارانی کهatherothrombotic disease وLDL cholesterol levels more than 100 mg/Dl

دارند تجويز می کنيم. برای پيشگيری ازRecurrent stroke استفاده از در ايسکميک ھا صرفنظر از شدت و نوع آن

dose-high statins شبيهatorvastatin, 80 mg daily موثر است. استفاده ازdose -highstatin therapy باعث کاھش ريسک مطلق عود استروک در بيماران باstroke or TIA که

LDL cholesterol 199 mg/dL ranges from 100 to .ميگردد استاتينھا در دو ھفته پس ازSAH برای پيشگيری ازvasospasm .استفاده می شود

Surgical management در بيماران شريان كاروتيد

سال فالوآپ پس از انجام اند آرتركتومي بيماران: ٢در طي TIAدر درمان اند آرتركتومي جراحي

در حدود strokeمشخص شد كه خطر مطلق %)٧٠-٩٩( عالمتدار با تنگي بددر بيماران - ١در اين stroke% كاھش يافته است. خطر ناتواني يا مرگ حاصل از ٦٥% و خطر نسبي آن درحدود ١٧

پيشنھاد ميگردد در اين گروه جراحی انجام گردد.% بوده است. ٢بيماران در حدود % و ٥/٦، خطر مطلق تا شده اند % كه اند آرتركتومي٥٠-٦٩در بيماران عالمتدار با تنگي -٢

درمان جراحي فقط براي بيماران انتخاب % كاھش پيدا كرده است كه حاكي از آنست كه ٢٩خطر نسبي تا شده موثر بوده است.

% تنگي داشته اند، از جراحي سودي نمي برند.٥٠بيماراني كه تنگي ھاي عالمتدار كمتر از -٣

ي بدون عالمت كاروتيد در مقايسه با درمان آسپرين به تنھايي، اند آرتركتومي كاروتيد براي تنگي ھا و مرگ اين بيماران شده است. stroke% باعث كاھش ٣فقط

اند آرتركتومي انديکاسيونھای: طبي، نظربھتر است براي بيماراني در نظر داشت كه ازstable باشند.

TROKE SYNDROMES


دارند٨٠تنگي كاروتيد بيشتر از %. سال يا بيشتر زنده بمانند ٥انتظار مي رود كه. باشد.٣مراكزي انجام شود كه كمپليكاسيون در آنھا كمتر از %

بيماراني كه تنگي كاروتيد بيمار موثر است. outcomeپس از جراحي كاروتيد، درمان ضد پالكتي در % دارند، بايد تحت درمانھاي ضد پالكتي عوامل كاھنده كلسترول (استاتين ھا) و تعديل كننده ٥٠كمتر از

نيز بررسي شود. strokeيا TIAقرار بگيرند و از نظر عالئم life styleھاي

ـ strokeتوانبخشي نقايص و ناتواني ھاي حاصل از

Neuroplasticity and neurologic recovery

Neuroplasticity به تواناييCNS در تشخيص و تغيير وضعيت بويژه پس از آسيب به سيستم عصبي م دھد.ارا انج adaptive plasticityمغز افراد بالغ ھم قادر است كه پس از آسيب، تغييرات اشاره دارد.

پروسهmotor recovery كه بعد از آسيبCNS رخ مي دھد، فقط پاسخ بهtask-oriented motor training محسوب مي شود. لذا مفھومuse-dependent motor recovery بعنوان يك

pattern است كه اساس تئوري توانبخشيstroke را تشكيل مي دھد .

Mechanisms of Functional Recovery Possible mechanisms of neural plasticity contributing to functional recovery

might include Dendritic sprouting over time new synapse formation Processes oflong-term potentiation and depression.

Reorganization after stroke might also involve undamaged areas of cortex taking on functions of infarcted regions. Different forms of reorganization can simultaneously contribute to

functional recovery. Diaschisis This concept refers to functional deactivation of undamaged areas of the central nervous system that are remote from the lesioned area cerebellar diaschisis ....... recovery of motor function after stroke.

TROKE SYNDROMES


For example, it has been suggested that one of the mechanisms by which amphetamines might benefit recovery after stroke is by accelerating the resolution of diaschisis. Periinfarct Reorganization Alterations of cortical motor output maps after focal cortical lesions in the primary motor cortex have been suggested as another mechanism of recovery. This form of plasticity, known as vicarious reorganization Activity in the Ipsilesional Hemisphere In addition to the periinfarct rim, increasing levels of activation have been reported in a distributed ipsilesional network that includes primary motor cortex, premotor cortex, supplementary motor area, and bilateral Brodmann area 40 in stroke patients. Activity in the Contralesional Hemisphere Increased levels of contralesional sensorimotor activation have been identified during simple movements of the paretic hand. The intensity of contralesional Ml activity also does not correlate to the degree of recovery. Interhemispheric Interactions. the way both hemispheres interact has a prominent role on motor recovery. One example of these interactions is interhemispheric inhibition between homonymous motor cortical representations.

Therapeutic approach بهupper limb

توانبخشي اندامھاي فوقاني و اندامھاي تحتاني با يكديگر، متفاوت مي managementبه چند دليل زير، باشد:

از Less complete معموال بھبود خودبخودي حركتي در اندام فوقاني آرامتر و ناكاملتر -١ اندامھاي تحتاني است.

رخ ميدھند و در اين سکته اندام فوقانی بيشتر از اندام تحتانی MCAاغلب سکته ھا در شريان -٢ درگير می گردد .

TROKE SYNDROMES


مي توانند توسط يك اندام فوقاني سالم نيز انجام شود در حالي كه Basic self careفعاليتھاي -٣ ضروري مي باشند. bipodal movementھر دو اندام تحتاني براي

در طي مدت بستري بيمار، براي وي فانكشن فعاليتھايي را كه عملكرد مستقل دارند، بايد سريعا -٤ تسھيل شود.

تاثير مداخالت توانبخشي بر روي بھبود حركتي نسبت به دھه ھاي گذشته، اساس عملي ضعيف - ٥ . تري داردغالبا بر روي استراتژيھايي strokeبا توجه به داليل فوق، توانبخشي اندامھاي فوقاني پس از بنابراين،

متمركز مي شود كه اندام فوقاني سالم بتواند كارھاي اندام فوقاني درگير را جبران كند. در حال حاضر، را motor recoveryمدارك قطعي در دست داريم كه نشان مي دھند مداخالت توانبخشي قادر است كه

دل ايجاد شود تا بھبود نورولوژيك امداخالت مورد نظر، تعبھبود بخشد. لذا بايد بين استراتژيھاي جبراني و . اندام فوقاني درگير را بھبود دھيم

القاي حركت درماني بصورت اجباري CIMT constraint induced movement therapy

ھماھنگي بين استفاده از اندام سالم و ناسالم استفاده كنيم. CMIT بعنوان اساس تئوريEdward taub محسوب مي شود كه در آن بيمار ياد مي گيرد كه از

اندام فوقاني سالم استفاده بيشتري كند (زيرا استفاده از اندام درگير، غالبا غيرممكن است). عمال چون استفاده از اندام معيوب مشكل است بيمار به تدريج آن را كنار مي گذارد.

فاده نشود، يك فيدبك منفي ايجاد مي شود كه باعث كاھش بعنوان يك اصل كلي، وقتي كه از اندام مبتال است .بيشتر فعاليتھاي آن اندام مي شود

tube نشان داد كه پرياتھا مي تواند براي انجام كارھا توسط عضو درگير، آموزش داده شوند تا بتوانند تا Behavioral technique ofحدودي كارھاي دلخواه خود را انجام دھند و تكنيك ھاي شكل دھي رفتاري

shaping را ياد بگيرند. يافته ھاي فوق توسطRandolph Nudo ھم تاييد شد و او نشان داد كه كورتكس مغزھاي طبيعي و آسيب ديده پرياتھا قادر است به مداخالت رفتاري پاسخ دھد.

،مھارتھاي جديد اكتسابي يا كسب مھارتھاي از تكرار حركات به تنھايي كفايت نمي كند و در عوضو بھبود عملكرد موتوري cortical organization) نياز به القاي Strokeدست رفته (پس از

باعث بھبود عملكرد حركتي در انسانھا شده است. CIMTدارد. وارد كردن اين اصول بداخل ه ھاي اصلي برنامCIMT شامل محدود كردن اندام فواني سالم به اندام فوقاني درگير است كه در

ساعت يا بيشتر و براي ٦% سا عات بيداري فرد انجام مي شود و درمان را روزانه به مدت ٩٠ ھفته انجام مي دھند. ٢مدت بيش از

ساعت و ٥طراحي كرده اند كه در آن حدود اندام فوقاني سالم بصورت روزانه modified CIMTبرنامه ھفته) صورت ١٠بار در ھفته (بمدت ٣ساعت و ٣روز در ھفته انجام مي شد و درمان ھم به صورت ٥

partial wrist & fingerبايد حداقل شركت كند، clinical trialمي گيرد. براي اينكه بيمار بتواند در extension .را داشته باشد و در طي فعاليتھا ھم شانه وي قدرت كافي را براي نگه داشتن بازو داشته باشد

TROKE SYNDROMES


تحريك الكتريكي نروماسكوالر(NMES) به تحريك الكتريكيlower motor neuron يا شاخه ھاي انتھايي آن اشاره داردكه باعث دپالريزاسيون و سپس انقباض عضله مي شود. بعلت اينكه

خصوصا براي موارد فلج NMESفعاليت عضله نيازمند داشتن يك موتور يونيت سالم است لذا بكار برده مي شود. strokeمثل upper motor neuronناشي از

را از طريق قراردادن الكترودھا بر روي پوست يا در نزديك عصب محيطي يا نزديك NMESمي توان به موتور يونيت انجام داد.

بيشتر بوجود مي cortical organizationبعلت اينكه كسب حركات جديد به جاي انجام حركات تكراري نيز از نظر تئوري بيشتر مي تواند باعث EMG-controlled NMESو EMG- triggeredآورند لذا

القاي تغييرات نوروپالستيك شود.

را prehensile functionو انگشتان انجام شده است تا wristدر اكثر دستھا، تحريك در اكستانسورھاي افزايش دھد.

Therapeutic approach to walking

BWSTT Body weight supported treadmill training اولين ارزيابي در بيمارانSCI .بودBWSTT مي تواند بطور خودبخودي و مرحله به مرحله حركت انتھاي اندام را در حيوانات خاصي القا

بھبود بخشد. incomplete SCIكند و روي دو پا راه رفتن را در بيماران

آسيب نخاعي، بعنوان يك مكانيسم اصلي levelدر زير general pattern generatorآموزش راه رفتن آيد. ريكاوري بشمار مي

از نظر تئوري بايد چند اصل را در استفاده ازBWSTT بعد ازstroke در نظر داشت تكرار زياد Massed practice در طي آموزش كار مداوم و وارد كردن نيروي بيشتر (وزن بدن) بر روي عضو درگير اشاره نمود.

BWSTI is superior for gait training to neurodevelopmental techniques that use the practice of balance and weight bearing before stepping and walking.

Patients who train with BWSTI also achieve better gait speed improve balance better motor recovery than patients trained with overground walking resistive leg cycling treadmill walking without body weight support.

For patients who can safely practice overground gait or who are functional ambulators, there is also a role for treadmill walking without body weight support. Treadmill exercise enhances gait speed

TROKE SYNDROMES


aerobic capacity in patients with stroke can facilitate gait-related neuroplastic changes based on functional

imaging مداخالت ديگر براي افزايش بھبودي موتور

.كاھش و يا مھار نورآدرنالين (نوراپي نفرين) و گابا باعث مھار ريكاوري مي شوند پس از ايجادstroke عواملي كه باعث افزايش نورآدرنالين مي شوند، مي توانند ريكاوري را

افزايش (بھبود) دھند. اگرچه آمفتامين مي تواند بطور ثابتي ريكاوري موتور را در مدلھاي جانوري القا كند ولي از نظر

كلينيكي، نتايج نامعلوم و اكثرا نتايج منفي را بوجود مي آورند. Non invasive brain stimulation

ھائی ھستند بعنوان ابزاري) TDCS )transcranial direct current stimulationو ھم TMSھم : در

در استروك motor recoveryريكاوري موتور .١ motor, sensory, and cognitive functioningتاثير روي فانكشن .٢

TMS

می باشد. شبكه كورتيكال مغز Excitabilityوسيله تشخيصي جھت تعيين سطح .١كورتكس در جھت تنظيم يك رفتار. در excitabilityدر جھت ايجاد تغييراتي در interventionوسيله .٢

دستگاه و قدرت ميدان مغناطيسي مي توان فعاليت coilو شكل pulseواقع بر اساس مشخصات كورتكس را كاھش يا افزايش داد.

o درrTMS د و كارايي را افزايش داد.داساعت افزايش ٢يا ١مي توان طول مدت تحريك را تا o TDCS بر اساس شدت وpolarity دمي توان excitability دھد را كاھش يا افزايش. o TDCS ھمانندTMS باعث دپالريزاسيون مستقيم نروني نمي شود بلكه باعث تنظيماتي در فعاليت

فضاھاي plasticityمي شود و سبب تغييراتي در NMDAكانالھاي سديمي و كلسيمي و گيرنده ھاي ديده مي شود. depressionو long term potentiationسيناپسي ھمانند آنچه كه در

مقايسه دو روشTMS وtDCS

TROKE SYNDROMES


قدرت تاثيرشان در يك جلسه با ھم يكي است (تا چندساعت) .١ .ھستند safeھر دو روش غيرتھاجمي و .٢ مكانيسم تاثيرشان متفاوت است. .٣٤. TMS .گرانتر است ولي قادر به تحريك چندين نقطه است ٥. TMS با دقت درماني بھتر در حد ميلي ثانيه مي تواند عمل كند در حالي كهDCS با دقت زماني درحد

چند دقيقه مي تواند عمل كند. ھمزمان مي تواند آسانتر توانبخشي موتور و پروتكل ھاي شناختي را اجرا كرد. DCSدر .٦

مي تواند القاءseizure پروتكل ھاي مناسب اين عارضه نادر است. در افراد با یاركند اما با اج ) rTMS(استفاده گردد.روش نبايد اين اغلب ھيستوري تشنج

بصورت كوتاه مدت در شروع و انتھاي درمان ايجاد حسtingling می کند.(در محل الكترودھا rTMS(

سردردھاي گذرا)DCS وTMS(.ايجاد می کند

. داشته باشد moodيا discomfortو fatiqueتاثيراتي بالقوه بر روي توجه، ندھر دو روش مي توان

ھاي باال: اثرات مفيد روش

a. ،تاثير بر روي شناخت، موتورvisual و وظايف رفتاريbehavioral functions b. با فركانس باال بھبودي در وظايف و علمكردھاي واكنشي وابسته به زمان Reaction time task و

motor sequence learningتوالي يادگيري موتور c. تحريك كورتكسsomatosensory بھبودي درpoint discriminationtwo d. افزايشworking memory e. ،يادگيري زباني language learning f. visuomotor learning g. بر روي مخچه رتاثي h. تاثير بر رويpain

افزايش تحريك پذيري Excitability (تحريك بوسيله آند) در كورتكس موتور ھمان سمت M1سمت در نقطه ھمان تحريك افزايش

بوسيله ھردو روشtDCS وrTMS .قابل انجام است

TROKE SYNDROMES


افزايش جلسات جھت افزايش بھبودي بايد می گردد % در ھر جلسه و پيشنھاد١٠-٢٠ميزان بھبودي داشته باشيم.

تحريكات بايد ھمراه با جھت افزايش مزايا motor training باشد.

كاھش تحريك پذيري Excitability (مھار توسط كاتد) در كورتكس موتور سمت مقابل M1با توجه به وجود تبادالت بين دو نيمكره فرضيه اين است كه با كاھش تحريك سمت مقابل در نقطه

مي توان عوامل مھاري كه از سمت مقابل صادر مي شود را تنظيم كرده در مطالعات اين فرضيه ثابت شد و باعث بھبود فانكشن دست شد.

Spasticity

كه مي تواند باعث stretch reflexesتون velocityاسپاستيسيتي عبارست است از افزايش تون رفلكس اسپاستيسيتي شديد باعث ايجاد ناتواني ھاي گسترده اي شود. strokeاختالل حركتي درد و ناتواني پس از

مي شود و درمان را با مشكل مواجه مي كند.

نمي توان براي طوالني مدت ر اساس يك سكانس مشخص و از پيش تعريف شده درمان اسپاستيسيتي ب بر طبق منافع و مضرات آنھا strokeاسپاستيسيتي در بيماران managementاجرا كرد. در واقع، . آموزش داده مي شود

در اكثر موارد اسپاستيسيتي را با ورزش درماني ياfocal management توسط تزريق توكسين بوتولينوم يا فنل مي توان از بين برد.

ھيپ و پاشنه مچ دست، انگشتان، روزانه بويژه در شانه ھا، stretchingانجام كشش مھمترين مسئله ھا. با انجام اين روش ھا، تون استراحت و ديناميك عضله كاھش مي يابد و از كنتراكچر بافت نرم

. جلوگيري مي شود

استفاده ازstatic resting splints ) براي دست و پاشنهankle ،مي توانند از ايجاد كنتراكچر ( جلوگيري كند و تون آنھا را كاھش دھد.

،اگر اسپاستيسيتي شديد باشدsplinting مي تواند باعث ايجاد درد و تخريب پوست زير ارتوز گردداستفاده مي كنيم و تون پالنتار فلكشن ھم شديد AFOكه اين وضعيت خصوصا در مواردي كه از

يا AFOلذا در صورت وجود درد (در موقع راه رفتن) در محل خط پروگزيمال است، ديده مي شوددر اسپاستيسيتي شدن ارتوز شود. fitدر سر متاتارسھا بايد اسپاستيسيتي شديد شك كرد كه مزاحم

استفاده می گردد.با ھم AFOو botoxتزريق شديد جھت جلوگيري از درد و زخم شدن پوست

مي شود. زيرا یتا اندازه اي باعث ايجاد ناراحت (EMG)تزريق بوتولينوم از طريق نيدل برخالف فنل،، BTx injury requires only EMG. نيدل در محل موتور پوينت، باعث ايجاد تحريك مي شود

unlike phenol point ،targeting rather than uncomfortable motor اكثرا عالقمند ھستند كه

TROKE SYNDROMES


توكسين بوتولينوم را بيشتر از عوامل خوراكي آنتي اسپاستيسيتي استفاده كنند. زيرا اين عوامل باعث ايجاد لتارژي و اختالالت شناختي مي شوند (حتي با دوز ساب تراپيوتيك). با اين وجود،

ممكن است تفاده تركيبي از عوامل خوراكي و تزريق موضعي،در موارد اسپاستيسيتي جنراليزه، استزريق بوتوكس بر ھمه اسپاستيسيتي غير خوراكي ارجح بھترين پاسخ درماني را بوجود آورد.

تجويز می گردد .است. در اسپاستيسيتي ژنراليزه تركيب خوراكي ھمراه با تزريق بوتوكس نتراتكال (توسط پمپ انفوزيون) پاسخ عالي را در كنترل اسپاستيسيتي اندام تحتاني يتجويز باكلوفن ا

بيمار بھبود يافته functional gaitبيماران سكته اي ايجاد مي كند و حتي در بعضي موارد ھم كال جواب مي دھد اما مي توان با تنتريباكلوفن ا بهاست. اگرچه اسپاستيسيتي اندامھاي فوقاني، كمتر

. ريق ھاي موضعي آنھا را كنترل كردتز

اختالالت شناختي، زباني و ارتباطي

را تجربه languageو speechزنده مانده اند، اختالالت strokeبيماراني كه پس از ٢/١تا ٣/١حدود تا حدودي پس از Perceptual مي كنند. نشان داده شده كه اختالالت زباني و فانكشن ھاي ادراكي

stroke اما پاترنھاي بھبودي آنھا ممكن است متفاوت از آن چيزي باشد كه در فانكشن . بھبود مي يابنديا ٥/١است كه در مراحل بعدي به ٤/١حدود حركتي مي بينيم. شيوع افازي در طي فاز حاد بيماري،

كمتر مي سد.

،بھبودي آفازي معموال با سرعت كندتر و در مدت زمان طوالني تري رخ در مقايسه با بھبود حركتي مي دھد.

بھبودي آفازي بستگي به شدت و نوع آن دارد. در نوعnon fluent پروگنوز بدتري نسبت به نوعfluent .دارد

اراني كه دچار آفازي گلوبال ماه اول بيماري رخ مي دھد. اما بيم ٣-٦بھبودي اكثر آفازيھا درھستند، بيشترين زمان را براي كسب بھبودي خود الزم دارند كه در حدود نيم تا يكسال پس از سكته

طول مي كشد. درك زباني Language comprehension معموال زودتر بر مي گردد (با آنكه وسعت درگيري آن

باشد). اگرچه در اكثر موارد عملكردھاي ادراكي Oral expression بيشتر از درگيري بيان زباني ماه پس از سكته بھبود پيدا مي كنند اما در بعضي موارد ھم بيشتر طول مي كشند. ٣-٦در

unilateral spatial neglect ،denile of illness ،loss of facialاكثر نقايص ادراكي مثل recognition وmotor impersistence اول پس از ھفته ٢٠درstroke بھبودي مي يابند. اما ممكن

.است تا يكسال ھم بطور انجامد

برايmanagement وجود دارد: كردن اين مشكالت، دو روش

TROKE SYNDROMES


remediation (دوباره وساطت كردن) compensation (جبراني)

اھداف درماني

،خواندن و نوشتن بيمار را بھبود بخشيد. درك، توانايي صحبت كردن مداخالت گفتار درماني Speech therapy ، كمك به يادگيري بيمار و روشھاي جبراني كه از اين

حل كنند. Circumvent طريق بتوانند مشكالتي را كه مستقيما قابل تعديل نمي باشند، با زبردستي ،بھبود كيفيت زندگي بيماران دچار «ھدف نھايي عبارتست از بطور كليneuromotor speech و

».خانواده آنھا

:در آفازيادرمانی تكنيك ھاي

melodic intonation therapy استفاده از مسيرھاي عصبي كه در نيمكره غيرغالب كه آسيب) نديده است و در برگيرنده اطالعات موسيقي است.)

تكنيك ھاي ديگرverbalization ،conversational coaching وoral reading.

تشويق بيمار به پرگوييverbalization خواندن مداوم و با صداي بلند جمالت و پاراگراف ھا است كه بنامoral reading .است

آماده سازي مكالمه ايConversational coaching تباط كالمي رشايد مھمترين استراتژي، تشويق كردن بيمار براي بيان كلمات باشد تا از طريق ايجاد ا

بتواند آنھا را از يكديگر متمايز سازد.

داروھاpirocetam وbiomocriptine در درمان بعضي آفازي ھاي خاص نتايج متفاوتي داشته است.

آورده شده است. box 51-6درمانھاي مختلف آفازيا در

dyarthria مداليته ھايexercise

١. Sensory stimulation ٢. eromotor musclesStrengthening of گر عضالت ورزشھاي تقويتormotor صحبت

كردن٣. Respiratory training ٤. Retraining of articulatory pattern & Sequence of gesture الگوھاي بازآموزي

صحبت كردن و توالي ھاي اشاره اي

TROKE SYNDROMES


نوشتاري يا تصويري و اين روشھا در افزايش بھبود كيفيت زندگي بيمار ھم موثرند. وسايلي مثل صفحات كتابھاي الكترونيكي نيز از روشھاي موثر مي باشند.

deficitvisuospatial perceptual بيشترين مشكالت را پس ازstroke بيماراني تجربه مي كنند كه ، . در درمان اين گروه:ھستند دچار نقايص درك فضايي

١. Prism glass جھت جبران موارد نقص visuospaticايجاد سرنخ ھاي .٢ صف بندي كلمات توسط كامپيوتر براي جبران نقايص درك بينايي استفاده از وسايل كامپيوتري .٣٤. Eye patching

مسائل شناختي بعد از استروك با فعاليتھاي كامپيوتري يا وظايفpaper & pencil .درمان مي شود

در مطالعهCochrane ديده شد كهtraining باعث بھبودalertness و حفظHention مي شود. اما functionalمدركي يافت نشد دال بر اينكه توانبخشي شناختي جھت مشكالت توجه باعث بھبود

independency .(فانكشن مستقل بودن) بعد از استروك شود

در مطالعهCochran مبني بر تاثير توانبخشي شناختيcognitive بعد از در مشكالت حافظهاستروك ديده شد كه ھيچ اثر قابل مالحظه اي بر روي اختالالت حافظه ندارد يا بر روي شكايات

بيماران مبني بر اختالل حافظه تاثير قابل توجھي ندارد.

در مطالعهCochran تاثير مداخالت توانبخشي شناختي درunilateral hemispatial neglect در عملكرد بيمار در سطح معيوب داشت. بھبودي قابل مالحظه و دائميSwallowing & nutrition

يا اختالل بلع مي شوند كه در معرض خطر یتمام بيماران سكته اي دچار ديسفاژ ٣/١تا ٢/١حدود . سوء تغذيه و كم آبي قرار دارند آسپيريشن، پنوموني،

:شاملدرمانھاي جبراني كه براي اختالالت بلعي بكار برده مي شوند

تغيير پوسچر و پوزيشن براي انجام عمل بلع آموزش مانورھاي بلعيدن .(غذاي كم حجم به صورت مايعات سفت تر) تغيير حجم و محتواي غذاي بيمار

و تغذيه بيمار outcomeمي تواند percutaneous endoscopic gastrostomyتغذيه از طريق stroke را بھبود بخشد. اما مطالعات ديگر نقشswallowing therapy را در درمان ديسفاژيا، خيلي

.كم موثر دانسته اند

Shoulder pain

TROK

DrAlirez

را متوقف درد شانه

ست.

ي پلژي و ه افزايش

ي ھمي ھا

سطه (بين ه مي تواند رند. لذا در

.

كترودھاي ت در روز . زيرا در

انه شود و

KE SYND

aAshraf

ھبودي بيمار ري باعث ايجاد

زارش شده اس

ت زمان ھميي پلژي، نشانهماران سكته ھ

، اما علل واسررفتگي شانه

درد ندار رند، گر بوجود آيد.

(از طريق الكي چند ساعتفاده مي شود.

كاھش درد شا

NDROME

مي تواند بھببه تنھاييشانه

باشد.

% گز٣٤- ٨٤

مدت سنسوري، شانه در ھمير نيمي از بيم

بت مي دھند،در از موارد،sublaxa دار

ولوژيھاي ديگ

(» اسپيناتوسدرمان برا ھد

ر كلينيك استف

تواند باعث ك

ES

د مي شود وپاتولوژيھاي شانه موثر مي

ژيك در حدود

تي) اختالل سنSublaxat ش

ت كه تقريبا در

رفتگي) نسبچه در بعضي

ationراني كهن به انواع پاتو

(com درد

وئيد و سوپرادرد بيمار بكاھ

NM بندرت در

وتانئوس) مي

stroke ايجادپ ھيچكدام ازر ايجاد درد شا

اران ھمي پلژ

موتور (حركتtionط است.

گلنوئيد است

الكيشن (درمانده اند. اگرچ

كثر بيمارود اق مستعد شدن

اند:

mplex regi

دلتو«عضالتش دھد و از د

MES آورد.

سطحي (پركو

ت كه پس ازگي وي شود. پاتولوژي در

post در بيما

ختالل شديد م(RO مرتبط

گ سبت به حفره

p را به سابشناخته باقي مما با اين وجو

از طريق ستقيم،

ير نسبت داده

ional pain sA

ع NMES ر شانه را كاھشكي را فراھم آ

. شود

ا به صورت س را بھبود

NMESكتر از دردNMES ق كاھشرد مي شد. دھند كهSensory است نقش نشده كه

ه شايعي استش كيفيت زندگر از يك نوع

strokeشانه

رد شانه با اخ(OMي شانه

ھومورس نسب

post strokeدرد) ھنوز ناشد درد شود، ام طور غيرمس

مورد زي ٣به

syndrome)Axillary neu

Rotator cوروماسكوالرساب الكيشنه فوايد كلينيكيجاد درد مي

ادن الكترودھا اين بيمارانشي از تحريك

كمته مراتب.سطحي است از طريقعث كاھش در نشان مي

y مثلne ھم ممكن

ھنوز معلوم

Pa

شانه، عارضهو باعث كاھش

لذا بيشتر شوند،

ن شيوع درد ش

ر كلينيكي، درش دامنه حركتيت انتقالي سرھ رخ مي دھد.

eه درد شانه تگي و ايجاد دما باعث ايجادي مي تواند به

تگي شانه را ب

) CRPS1uropathycuff tearsك الكتريكي نوي) مي تواند س طي چند ھفتهحريك باعث ا

NM با قرار داھاي روزانه

البته درد ناش عضالني، به از تحريك س عضالني

sublaxa باععات موجودسم ديگري

euromedula باشد. البته

age47

درد شسازد ونمي ش

ميزان

از نظركاھشحركتر پلژيك

اگرچهدررفتگمستقيمرفتگي

دررفتگ

١ -٢ -٣ -

تحريكسطحيو در

طي تح

MESفعاليتھبخشد.داخلناشيداخل

ationاطالعمكانيسationداشته

TROKE SYNDROMES


NMES ود و يا فقط در مواردي كه دررفتگي شانه وجود دارد باعث بطور كلي باعث كاھش درد مي ش كاھش درد مي شود.

Capsulitis )adhesive capsulitis( به يافته ھاي كلينيكي اشاره دارد كه به صورت كاھشROM ارتباط دارد. post strokeمي باشد و با درد abductionو external rotationشانه بويژه

در ايجاد كپسوليت دخالت دارند:که بالقوه ھایفاكتور

كاھش حركت فعال شانه بعلت فلجي - ١ فعال سازي عضله synergisticپاترنھاي - ٢ اسپاستيسيتي - ٣ slingاستفاده از انواع خاص - ٤

درمان كپسوليت شامل:

دامنه حركتي(ROM) اجتناب از شرايط تشديدگر آن مثل استفاده ازswat-type slings يح اندامپوزيشن صح management اسپاستيسيتي زمينه اي

كاھش التھاب از طريق مداليتي ھا .داروھا و تزريق استروئيد داخل مفصلي

Impingment syn. ھنوز اتيولوژي .ھم يكي از علل ايجادگر در د شانه استimpingment پس ازstroke :مشخص نشده است. اما از علل ايجادگر آن

humeral abductionمحدوديت روتيشن اسكاپوال در طي - ١ عدم تعادل بين دلتوئيد (قويتر) و عضالت روتاتور (ضعيف تر) - ٢ passive shoulder abductionھومروس در طي external rotationناكافي بودن - ٣

عبارتست از: .Impingment synدرمان

حفظ موبيلتي اسكاپوالر استفاده از تكنيك ھاي صحيحstretching درمانspasticity تقويتInternal & external rotator .ھاي شانه كاھش التھاب موضعي با استفاده از عوامل خوراكي يا تزريق استروئيدھا، غالبا باعث كاھش درد

mechanical impingmentمي شود و از طريق كاستن تورم تاندون سوپرااسپيناتوس، مي توان . را كاھش داد

TROKE SYNDROMES


Shoulder hand synd. )reflex sympathetic dystrophy(

Complex regional pain syn. Type 1) CRPS1(

درگير handو wrist وبطور تيپيك شانه CPRS1علت آن فعاليت بيش از حد سمپاتيك نمي باشد. در تا ٥/١٢در بيماران ھمي پلژيك حدود CRPS1دست نخورده باقي مي ماند. شيوع elbowمي شوند ولي

% گزارش شده است. ٧٠

CRPS1 باshoulder sublaxation در ارتباط بوده و احتماال بعلتtraction injury بهvaso nervorum فاز پيشرفت مي كند كه عبارتند از: ٣رخ مي دھد. اين سندرم بطور تيپيك در طي

١- Primary inflammatory phase كه با دردناك بودنROM ادم، گرمي و اريتم دست و مچ ، دست مشخص مي شود.

٢- Secondary atrophic phase كه با تغييرات آتروفيك پوستي، كاھش پيشروندهROM ، كاھش درجه حرارت پوست و گاھي ھم با كاھش درد مشخص مي گردد.

٣- Final phase ،د تغيير پذيردر كه با آتروفي غير قابل برگشت پوست و عضله Variable pain و كاھش شديدROM و استئوپروز شديد Extensive osteoprosis .مشخص مي شود

غالبا سندرمCRPS1 را با شرح حال و معاينه فيزيكي تشخيص مي دھيم، اما بھر حال سينتي گرافيراديونوكلئيد uptakeفاز) بعنوان روش استاندارد محسوب مي شود كه در آن ٣استخواني (در

اكارپال مي تبويژه در مفاصل كارپال و م handو wristبصورت يك پاترن تيپيك درگيري شانه، نمي باشند، با diagnosticنشان دھنده اين سندرم است ولي باشد. اگر شرح حال در معاينه بيمار،

انجام سينتي گرافي مي توان تكليف بيمار را مشخص كرد.

زود ھنگام اين سندرم توصيه مي شود (به عنوان روش برتر).تشخيص و درمان

درمان اوليهoral prednisone ورزش + بالك گانگليون سمپاتيك گردني، در موارد مقاومbier blocks و سمپاتكتومي سرويكال

stroke box 51-7سندرم ھاي ديگر درد پس از

با آنكه شانه ھمي پالژيك، بعنوان شايعترين محل دردpost stroke محسوب مي شود، اما ممكن استكه بعضي از اين علل درد نروپاتيك و ماسكولواسكلتال كه در نقاط ديگر بدن ھم، درد ايجاد شود،

ير قرار دھد. مي تواند نقاط ديگر بدن را ھم تحت تاث عالوه بر شانه، CRPS1شناخته شده اند؛ مثال

TROKE SYNDROMES


با وجودي كهheterotopic ossification ،ولي مي تواند مفاصل بزرگ را پديده بشدت نادري استدر طرف ھمي پاريتيك بيماران سكته مغزي درگير كند كه اين پديده معموال در بيماراني رخ مي دھد

آسيب تروماتيك ھم دارند. كه به طور ھمزمان، ،ممكن است تعداد وسيعي از آسيبھاي ماسكولواسكلتال نيز رخ بدھد. مثل ھمچنين در اين بيماران

در طي راه رفتن) و وضعيت ھاي مزمن مثل كنتراكچر مفصل. recurvatumالتھاب زانو (ناشي از زماني كه بيومكانيك طبيعي فرد توسطparalysis تون غير طبيعي، نقص سنسوري و مشكالت ،

. تئوآرتريت زمينه اي بيمار ھم تشديد مي شودحركتي دچار تغيير مي شود، اسCentral post stroke pain

مي تواند بطور شايع در بيماران سكته اي دچار اختالل سنسوري ديده مي شود. است که درد نوروپاتيك thalamocorticalبدون ضايعه در تاالموس ايجاد شود و ضايعه در ھر جا در مسير

spinothalamuse تغييرات نروپالستيك در كورتكس حسي از طريق رسپتورھاي ان اتفاق افتد. عللNMDA -glutamate كاھش اثر مھاري ،GABA ،كاھش تنظيمات نروآدرنرژيك، در كورتكس يا نخاع

.است تغييراتي در فعاليت سمپايتك پريفرال

وجود دارد . دردھاي ثابت يا متناوب بعد از استروك نواحي از بدن كه ابنورماليتي حسي دارد. محل دردھا در اين درد بين ھفته اول تا سال ششم پس از سکته ممکن است اتفاق بيفتد اما اغلب در ھمان ماه اول

رخ می دھد در فاز حاد سکته دردھا اغلب خيلی شديد ھستند . شكل دردburning )٥٠ ،(%aching ،pricking ،laceration است شوند. ، حركت يا ھيجانات مي تواند باعث بدتر شدن درد تغييرات دما، لمس .استراحت درد را كمتر مي كند موارد ٧٢در %allodynia .وجود دارد ٦٠در %hyperpathia با تستpin prick كاھش ٣٥در ناحيه مستعد و بيشتر از %sharp

sensation درمان

) آمي تريپلينmgدر درمان مناسب است . % موارد٦٠در )٢٥-٧٥

،داروھاي ديگر مانند كاربامازپين، فني توئين، ليدوكائين وريدmexiletine بخوبي تحمل نمي) شود)

كتامين وريدي بصورت موقت بعد از انفوزيون

،الموتريژن، تينوپنتالpropotol، باكلوفن يا ميدازوالم انيتراتكال گاباپنتن

روش ھاي غير داروييTENS ،(نتايج متغير)cortical brain stimulation )موثر ٧٧ % بوده)

TROKE SYNDROMES


بر رخ مي دھد كه به طور اوليه، strokeبطور خالصه، وضعيتھاي مختلف ايجاد كننده درد در بيماران روي شانه فرد اثر مي گذارند ولي مي توانند نقاط ديگر بدن را ھم تحت تاثير قرار دھند.

TROK

DrAlirez

KE SYND

aAshraf

NDROMEES

Paage52

TROKE SYNDROMES


كنترل روده و مثانه

بيماران پس از سكته مغزي، بي اختياري ادراري و مدفوعي ايجاد مي شود كه اگر ٣/٢تا ٣/١در .درگير مي سازد خانواده بيمار را ھم در اين مشكل، بصورت پايدار باقي بماند،

ربط مي دھند موارد زير % بيماران سكته اي، دچار احتباس ادراري مي شوند كه آن را به٢٩حدود cortical stroke

ديابت آفازيا اختالالت شناختي شايعترين علت بي اختياري پس ازstroke عدم مھار تخليه Inhibited evacuation مثانه يا

روده است كه توسط علل مولتي فاكتولایر ايجاد مي شود.

،اولين استراتژي درماني در بيماراني كه بطور پايدار دچار عدم كنترل مثانه مي باشندtime voiding است. اين استراتژي از طريق زمانبندي منظم تخليه ادراري (قبل از وقوعurge

tourinate انجام مي شود و اگر (urgency اين روش كامال موثر ساعت رخ ندھد، ٢-٣در ھراتفاق افتد، بايد در ھمان ابتدا مشخص شود كه علت آن تخليه ناكامل urgencyاما اگر مكررا است،

ادراري است يا حجم كم تخليه. معموال انجام تست يوروديناميك ضروري نمي باشد ولي در عوض، سونوگرافي مثانه در اين بيماران،

از تخليه ادراري مي تواند با اطمينان بااليي، حجم باقيمانده را تعيين كند. پس

اگرresidual volume>200 استفاده از آلفا بلوكر مانندtamsulosin مي تواند تخليه را كامل كند

اگرresidual volume نباشد استفاده از آنتي كلينرژيك مانندoxybutinin مي تواند قبل از آنكهurgency ،حجم مثانه را افزايش بدھد رخ دھد .

اما بھتر است كه قبل از در بعضي بيماران ھم از آلفا بلوكر و ھم آنتي كلينرژيك بايد استفاده كردشروع آنتي كولينرژيكھا، آلفا بالكر داده شود تا اسفنكتر داخلي را شل كند و از احتباس ادراري جلوگيري

.شك كرد BPHناكامل موجود است در آقايان بايد به voidingا، اگر عليرغم اين درمانھ.نمايد

استفاده ازintermittent catherization ياindwelling catheter نيز يك انتخابoption محسوب مي شود كه بستگي به بيمار و مراقبت وي دارد.

بيماراني كه قادرند تكنيك ھاي استاندارد تخليه مدفوع را پس از غذا خوردن بكار ببرند و از در Bowel از آموزش مجدد دفع كردن و شيافھا نيز استفاده نمايند Sennaمثل laxativeعوامل

retraining.می توان ا ستفاده کرد

TROKE SYNDROMES


توانند خود را سريعا به توالت برسانند، مي در بيماراني كه نقص حركتي دارند يا بيماراني كه نمي . آنھا فراھم نمود Bedside commode توان يك توالت در كنار تخت

اجتماعي -مالحظات رواني

مي توانند واكنش ھاي متخلف رواني را persistenceو new onsetدر بيماران سكته مغزي، ناتوانيھاي نااميدي sadness ،grief ،anxiety ،depression ،despairبوجود آورند كه از جمله آنھا مي توان به

،anger ناكامي، خشم frustration وconfusion .اشاره كرد

sadness و depression درمھم است كه بتوانيم اين واكنش ھاي مختل را تشخيص دھيم . در حالي كه ، استرس و احساسات guilt احساس گناهو anxietyاما درصد) ٦٠تا ٣٠ممكن است كمتر رخ دھند (بين

ديگر بيشتر شايعند.

در برنامه ھاي توانبخشي ايجاد مي critical componentيك حالت در صورت وجود اين مشكالت، راه حل مشخص و واحد توانبخشي وجود ندارد، اما مراقبين حرفه شود. اگرچه براي درماني اين مشكالت،

براي درمان بيماران دارند. adaptationو copingاي، تجربه وسيعي در روشھاي بكارگيري

افسردگي يكي از عوارض قابل توجهstroke است كه مي تواند باعث تخريب و ديسترس فرد شود و ٣/٢تا ٣/١بيمار را (از طريق مھار انگيزه وي) محدود سازد. افسردگي در outcomeمشاركت و

بيماران سكته مغزي رخ مي دھد و خود را به اشكال زير نشان مي دھد: %٨٣در Loss of energy كاھش انرژي - %٦٧اختالالت خواب در - % ٦٠در Brooding فر و رفتنبه فكر - %٣٩در Hopelessness نااميدي -

دارويescitalopram در درمان افسردگي باعث بھبود در فانكشن شناختي بخصوص در فانكشنvisual وverbal .كه اين اثرات مستقل از اثرات ضد افسردگي آن بود

SSRI می باشند بعنوان داروھاي موثر در افسردگي بعد از استروك.

گزارش شده است. علل سايكوژنيك آن (مثل ترس، stroke% بيماران ٤٠- ٧٠در : اختالالت جنسي اسپاستيسيتي، درد و نقايص شتر از علل ارگانيك مي باشد. با اين حال، ياضطراب، دپريشن و ناراحتي) ب

سنسوري ھم مي توانند براي بعضي از بيماران مشكل آفرين باشند.

،از چند طريق مي تواند حضور بعضي از بيماران در بخش توانبخشي كه ناتواني مشابه بيمار دارند به بيمار كمك كند كه عبارتند از:

TROKE SYNDROMES


باعث كاھش ترس و اضطراب بيمار مي شوند (كه اكثرا در شروع ناتواني يا در موارد وجود - ١ موثرند). disfigurationوضعيت ھاي بدشكلي

با يكديگر مشورت مي كنند و از يكديگر حمايت به عمل مي آورند. بيماران غالبا - ٢بيماران نه تنھا نسبت به ناتواناييھاي خود آگاھي پيدا مي كنند، بلكه از بيماران قديمي تر ھم در - ٣

كمك مي گيرند. مورد انجام مھارتھا و وسايل سازگار،

Management در توانبخشيطبي بيمارھاي ھمراه و پيشگيري از عواض آنھا

مشكالت طبي بيماران سكته مغزي را مي توان به صورت زير دسته بندي كرد:

بايد بيمار را بطور مداوم تحت مراقبت بيماري قلبي، كه در صورت وجود آن در طي توانبخشي، - ١ )HTNقرار داد (مثل ديابت،

قرار مي گيرند (مثل تغذيه و ھيدريشن) strokeكه تحت تاثير فانكشن ھاي عمومي، - ٢ و پنوموني) DVTعوارض ثانويه پس از سكته (مثل - ٣بيماري مزمني كه پس از سكته مغزي حاد، تشديد مي شود (مثل حمله آنژنيا در طي ورزش در - ٤

دارد) IHDبيماري كه سابقه

Management ،بيماريھاي زيرا اين اين شرايط، جزء مھمي از توانبخشي محسوب مي شودشوند. ھمچنين باعث كاھش مزيت ھاي می باعث ناتواني بيماري strokeمزمن، بيشتر از خود

بيمار مي outcomeاثر معكوسي در مثال بيماري قلبي ھمراه، (منفعت ھاي) توانبخشي مي گردند، نيازمند كمپليكاسيونھاي طبي كه در طي برنامه ھاي توانبخشي براي بيمار رخ مي دھند، پسگذارد.

طبي صحيح دارند كه ممكن است درمان آنھا ھم به managementارزيابي، تشخيص سريع و سختي انجام شود.

اثرات معكوسي بر روي شرايط طبي بيمار ممکن است از طرف ديگر، مداخالت توانبخشي نيزرند. بطوري كه ممكن است بيماري زمينه اي وي را تشديد كند و نياز به بررسي مجدد پيدا شود گذاب. ،سابقه لوله تغذيه اي، وضعيت ھاي طبي كه در طي توانبخشي رخ مي دھند خصوصا تراكتوستومي

شرايط بطور بارزي باعث برگشت بيمار به پنوموني، سابقه بيماري كرونري و سابقه نارسايي كليوي، مي شوند. ابتدايي بيماري خود

اي طبي بكار برده شده براي بيمار (مثل لوله تراكتئوستومي، لوله تغذيه اي و كاتتر ھتعداد لولهindwelling (ارتباط مستقيمي با افزايش ميزان عوارض طبي، افزايش مدت بستري، افزايش ادراري

. فانكشنال بيمار در زمان ترخيص داشته است outcomeمدت توانبخشي بيمار و كاھش

TROKE SYNDROMES


شايعترين مشكالتي كه در طي بستري كردن بيمارانstroke در بخش توانبخشي رخ مي دھند عبارتندزخمھاي فشاري سكته تشنج ھا، ، عفونت دستگاه ادراري، پنوموني، fallsاز: افسردگي، درد شانه، مجدد و درد پشت و لگن.

Psychologic deconditioning

اين وضعيت معموال به ھمراه بيماريھاي حاد طبي و بستري طوالني مدت رخ مي دھد و ممكن است كه حتي بالفاصله پس از شروع آنھا ھم ايجاد شود

Deconditioning موارد زير گردد ممكن است باعث. ايجاد خستگي كاھش تحمل بيمار كاھش تحمل ورزش ھايپوتنشن ارتواستاتيك كاھش انگيزه و افسردگي

اقدامات زير را انجام می دھيم مسائل برای رفع اين: راه اندازي سريع بيمار شروع سريع (ھمراه با افزايش تدريجي) برنامه ھاي توانبخشي ( .بطوري كه بين استراحت و فعاليت بيمار، تعادل برقرار سازند) اجراي برنامه اي زمانبندي شده

كه براي طوالني مدت زنده مانده اند و حتي كساني كه تقريبا بطور كامل بھبود نورولوژيكي پيدا بيماراني را گزارش كرده اند. endurance limitationو easy fatigabilityكرده اند، بطور وسيعي

ترومبوآمبولي وريدي

شيوعDVT در بيماران ١٠% و آمبولي ريوي ٤٠- ٥٠حدود %stroke .گزارش شده است بايد براي تمام بيماران سكته مغزي بايد پروفيالكسيDVT .انجام شود دوزھاي تكراري ھپارين شده است، رددر بيماراني كه سكته ھموراژيك در آنھاlow dose يا

LMWH است. موثر بوده آنتي كواگوالنھا يا ھپارين پروفيالكسي در پيشگيري ازDVT ،بيماران بستريsafe و موثر بوده

است. ،تركيب ھپارين در بيماراني كه دچار سكته ايسكميك بودند و خطر خونريزي پاييني داشتند

پروفيالكتيك و عوامل ضد پالكتي خطر خونريزي آنھا را افزايش نمي دھند.

TROKE SYNDROMES


شيوعDVT .در سكته ھاي ھموراژيك بيشتر از سكته ھاي ترومبوآمبوليك است

پنوموني

بيشتر SAHبيماران سكته مغزي رخ مي دھد، ھر چند كه ميزان بروز آن در بيماران دچار ٣/١در ديسفاژي وجود دارد كه مي تواند باعث ايجاد بيماران دچار سكته مغزي، ٢/١تا ٣/١است. ھمچنين در

آسپيريشن و پنوموني شود، لذا در صورت نياز بايد ارزيابي فانكشن بلع و درمانھاي جبراني مثل تغييرات انجام شود feedingپوزيشن در طي بلع و استفاده از روشھاي جايگزين

عبارتند از: می باشند فاكتورھاي كه زمينه ساز پنوموني پاترنھاي غيرطبيعي تنفس مركزي ضعف عمومي بعلت اختالل ايمني و خصوصا ضعف فلجي يكطرفه عضالت تنفسي (كه باعث

ضعف در سرفه كردن بيمار مي شود). dysphonia dysarthria Gag رفلكس غيرطبيعي سرفه ارادي غيرطبيعي abnormal volitional cough سرفه بعد از بلع cough after swallow تغييرات صدا بعد از بلع voice change after swallow ديسفاژي

بيماري قلبي

ابنورماليتي ھاي قلبي مي توانند باعث ايجادstroke و يا ھمزمان با آن شوند. ميزان اين بيماريھا بصورت ھمزمان با آن شوند.

با بيماري عروق كرونري، ٣٢- ٦٢ % با ھايپرتنشن،٧٥ميزان اين بيماريھا بصورت ھمراھي % مي باشد. CHF% با ١٢- ١٨% با آريتمي ھاي مختلف و ٤٠-٧٠

وجود بيماريھاي قلبي خصوصاCHF مي تواند اثر معكوسي بر رويoutcome بيمار داشتهرا از نظر بيماريھاي strokeبيماران باشد، لذا ممكن است كه ضروري باشد با دقت بيشتري .قلبي تحت نظر داشته باشيم و يا درمان آنھا را متعادل كنيم

Obstructive Sleep Apnea. (OSA)

اپيزودھاي آپنه كه بيشتر ازsطول بكشد. ١٠

تشخيص باpolysmonography يا بيشتر آپنه يا ٥وجودhypopnea در طي يكساعت ھمراه در طول روزآلودگی با عالئم خواب

TROKE SYNDROMES


.در افراد چاق با سنين باال شايعتر است

ارتباط علتي بين و استروك وجود دارد بدليل كاھش جريان خون به مغز، افزايشBP سيستميكو كاھش توده اي مغز جھت تنظيم تغييرات مربوط به جريان خون باعث ايجاد استروك در افراد

CSA مي شود.

شود بدليل تغييرات ايسكميك يا ھموراژيك در نزديك يا خود مركز استروك نيز سبب آپنه مي تنفسي

مھمترين درمان استفاده ازCPAP درمانھاي ديگر ورزشlow level عدم استفاده از ، .central depressant ،oral deviceداروھاي

اختالت ديگر خواب مانندinsomnin .نيز شايع است

Falls

بيماران دچار سكته ھاي نيمكره راست (در مقايسه با سكته ھاي نيمكره چپ) خطر بيشتري برايبي ارادگي و نقص در زمين خوردن دارند كه احتماال بعلت وجود نقايص شناختي و ادراكي،

judgment .بيمار مي باشد كنيم: براي پيشگيري از زمين خوردن بيمار بايد برروي موارد زير تاكيد بيشتري

Balance training cognitive training safety training

مراقبت در طي فعاليتھايmobility برطرف كردن خطرات محيطي .استفاده از وسايل كمكي

استئوپروز

در شكستگي استروک ريسک long bone بدليل را افزايش می دھد. علت آنFall و مکرر عدم تحرك

كاھش BMD اتفاق می افتد. در سمت فلج بخصوص در يكسال اول بعد از استروك

د.ناندام فوقاني بيشتر از اندام تحتاني درگير مي شو

مدركي دال بر استفاده ازbisphosphonal در پيشگيري وجود ندارد. لذا استفاده از اين دارو وsupplement .وجود ندارد

TROKE SYNDROMES


وسايل خاص

تجھيزات سازگار و با دوام طبي مي توانند به بيمار كمك كنند تا بتوانند استقالل بيشتري را بدست بياورند سطح ) مھم است كه سطح عملكرد بيمار، box ٥١- ٩و انجام مھارتھا و عملكردشان را ھم تسھيل پيدا كند (

مورد توجه ام وسايل و تجھيزات،سازگاري به ناتواني خود، سازگار محيط زندگي و آموزش استفاده از تم قرار بگيرند.

، groomingمثل وسايل خوردن، حمام كردن و ADLوسايل سازگار در كمك به انجام فعاليتھاي dressing ،tub & shower وسايل كمكي راه رفتن و ،transfer و ويلچر در راستاي بھبودي سطح

د). را ھم ببيني ١٧و ١٧استقالل بيمار موثرند (فصل

يك ويلچر مناسب براي بيمار ھمي پلژيك: Cushions ،back rests ،trunk support وhead support نيز بايد براي بيمار متناسب

باشند. ويلچر بايدlow base با زمين تماس پيدا كند و ويلچر را به باشد تا به سمت غيرفلج بتواند

.propulsion طرف جلو براند ھمچنين استفاده ازone-arm device با دست غير فلج بيمار تا داشته باشدpropulsion

انجام دھد.

بايد توجه كرد كهpower wheelchair ،بندرت براي بيماران ھمي پلژيك استفاده مي شوند. ھا bilateralمگر آنكه بيمار بطور ھمزمان بيماري قلبي يا ريوي ھم داشته باشد. غالبا بيماران

hemiplegia ازpower chairھا سود مي برند.

اسپيلينت ھايresting hand اندام فوقاني، معموال براي جلوگيري از دفورميتي و نگھداريwrist ) مورد استفاده قرار مي گيرند. تا بتوان extendedھمي پلژيك در وضعيت فانكشنال (با كمي پوزيشن

dynamicبيمار را به حالت اوليه برگرداند. بطور جايگزين، چندين اسپلينت بصورت ROMمجددا spring-loaded wrist & hand در دسترس مي باشد.

AFO بطور شايع باعث بھبوديfoot وankle مي شود وoptimal pattern gait را نيز تسھيلھاي بيمار در طي راه رفتن دارد كه در بستگي به قدرت و بيومكانيك تجويزي، AFOمي كند. نوع

موضوع را مدنظر داشته باشيم: ٣بايد ،AFOاين زمينه براي تجويز راه رفتن stanceتوانايي زانو در طي فاز - - Stability مديال و لترال زانو در طيswing وStance swingدر طي فاز foot dropدرجه پالنتارفلكشن يا -

TROK

DrAlirez

focal

KE SYND

aAshraf

ر اين موارد

NDROME

دھد كه درخ ب .باشد

ES

ب پوستي رخيك مفيد مي باش

رد يا تخريبكھاي نوروليتيك

بھبودsolid كه بهو را در پوزيشنيجاد يكپالستيكيfabrica ر بتواند عضلهده كند ومايد. يك

t كه ازمتداد مي پايداري

foot dr را كنترلديولترالرد، يكposteri

. ن دچار

f و يا درspastic ر بيمارشته باشد

، درAFOرspast با بالكھ

حل ابتدايي انتخاب يك

ankl است مي كند زانو

stancپ ، دررار دھد. ايجر ارتوز پال

ation زمان شود كه بيمار كافي ازس خود استفادرا كنترل نما

trim linesف مالئولھا امت تواند باعث

شود. ropر دچار

ي زانويش راو پايداري مدلي ھم دارior leaf

مناسب است. در بيماران

ank وfootc dystoniت. اما اگريتي شديد داشتت كه در زيرticity mana

خاص

Child

Pa

در مراحلchoiceا ،

le AFOبيمار كمكeطي فاز

صحيح قراhing درsolid ز در

ش باعث ميبا قدرتكوادرسپسزانويش ر

AFO باقدام بطرف

ت يابد، ميمديولترال شبراي بيماركه بخوبي

ند ومي كقابل قبولي

spring orthosis

AFO در kleضعف

iaموارد مفيد استاسپاستيسيتممكن استagement

ت از بيماران

hood strok

age60

مراقبت

١-ke

TROKE SYNDROMES


بطور بارزتري نسبت به بالغين بھبودي پيدا مي كند چرا كه در بچه ھا، strokeاكثر تصور مي شود كه earlyبھرحال، پس از سنين بچگي مساعدتر است. CNSدر سيستم Plasticity حالت انعطاف پذيري

child hood سالگي) ممكن است كه بھبودي نرولوژيك بصورت خيلي تيپيكي رخ بدھد. ٣(زير

ھستند، واقعيت دارد و عليرغم وجود نقايص نورولوژيك در adaptiveاين موضوع كه بچه ھا خيلي آنھا، غالبا بھبودي عالي پيدا مي كنند. بايد توجه داشت كه اھداف درماني در بچه ھا نسبت به بالغين،

مي ، رفتن به مدرسه و اجتماعي شدنplay and recreationمتفاوت است و شامل فعاليتھايي مثل باشند.

Approachنبخشي براي بچه ھاي دچار ھاي تواstroke معموال ھمان تكنيك ھايي ھستند كه براي ،اسپاستيك ھمي پلژيك بكار برده مي شوند؛ در اكثر موارد اصول تكنيك CPبچه ھاي

neurodevelopmental technique مفيد ھستند. اخيراCIMT براي بچه ھاي ھمي پلژيك، با موفقيت بكار برده شده است.

ي، بچه ھايي كه دچار بطور كلstroke ،تا زمان رسيدن به بزرگسالي، مي شوندfunctional mobility وself-care خوبي بدست مي آورند. بطوري كه بدون استفاده از وسيله خاصي، مي

، نقايص strokeاما بعضي از بچه ھايي كه در ھمان ابتداي شوند، ambulateتوانند مستقال . و يا نقايص ديگر حركتي ھم مي شوند residual hemiplegiaموتوري ھم پيدا كرده اند دچار

Stroke مورد زير از نظر فانكشنال ٣در بچگي درoutcome بدتري را در بزرگسالي Poorer functional out come :خواھند داشت

سالگي ٣در زير strokeرخ دادن - وجود نقايص شناختي در ھمان اوايل بيماري - وجود سابقه تشنج -

٢- stroke ٥٠- ١١ در بالغين جوانيbox

و recreational & social ،aerobic training or fitness exercise groupsبرنامه ھاي community reentry training .در افزايش كيفيت زندگي اين بيماران مھم مي باشند

Aggressive rehab. و ادامه دادن آن را مي توان براي بيماران خاص در نظر گرفت تا با توجه ويژهمطلوبي را براي آنھا فراھم outcomeاي كه به فعاليتھاي فيزيكي و شرايط رواني آنھا مي شود، بتوان

ساخت.

سكته مغزي در سالخوردگان -٣

اثرات سن بر روي ريكاوري پس ازstrokeتفاوت و ، مcontroversial .است

TROK

DrAlirez

se مستقل

sph بوده

KE SYND

aAshraf

elf-careھاي تقل) در آيند.

:دhincter con

NDROME

كتي و مھارتھاسته (غير مستق

خص مي شوندsel وntrol

شته اند.

ES

. ر دارند

اناييھاي حركتنھا بطور وابس

نبخشي، مرخصm ،lf care

commu داشت

جتماعي بيشتر

ي، ذاتا در توانمي شوند كه آنھ

مراقبتھاي توانlo ،mobility

unication &

اي در تعيينن مراقبت از

تر با شدت .است

جواني در دارد و در

su بيشتريبروي بھبودشخص شده

كمتر از نتر،ت معكوسيعملكرد بيمار در سنين

outco تنھامراه و وجود

ست.

مانيتورينگ ي طوالني تر،ھاي رواني اج

خشي

functi

ران سكته ايشغلي باعث مي

س از انجام مرocomotion

& social co

نقش عمده ا و مدت زمان

سنين جوانتري ھمراه بوده ا

s در سنين اثر مطلوبي

urvivalھم اما اثر آن ب

كمتر مش ر،

در افراد جوانت است و اثراتن بر روي عم

و آيد.meبر روي

ھم يط پزشكيقابل توضيح اسم تر نياز بهمان ريكاوريت كمتر و كمكھ

(outc توانبخ

ional & so

ي دھندكه بيماري اجتماعي و ش

پس که كته ايدي آنھا در

ognitionدر

Pa

سن به تنھايي،دت بيماري و

يمار ندارد. ستروك در ستواني كمتري

strokeجاد اث والني مدتوتاه مدت ھواھند داشتملكرد بيمار،

ست.شدت ناتواني دراد مسن تر افزايش سنوجود مي

الترتاثيرش برر اساس شرايطستروك قبلي قات يماران مسن

زم بي بيشتر، رزش با شدت

(comesھاي

ocial outco

ات نشان مي اما پيامدھاي

بيماران سكتيشترين بھبود

ست.ھبود كمتري در

age62

سنمدتبيم

اسنات

ايجطوكوخوعماس

شدافربا

بوجباالبراس

بيمطبور

پيامدھ

omes

مطالعاتا ھستند

بيشاس

بھب

TROKE SYNDROMES


بيماراني ٤/٣ھفته بوده است و بيشتر از ٤متوسط طول مدت بستري بيماران در بخش توانبخشي حدود كه مرخص مي شوند، به اجتماع بر مي گردند.

بھبودي در عملكرد بيشتر وابسته به شروع زود درمان است تا مدت درمان

Predictors outcome پيشگويي كننده ھاي

بيماراني كه از برنامه ھاي توانبخشي استفاده كرده اند، موثر مي باشند كه outcomeچندين فاكتور در :مھمترين آنھا عبارتند از

١. type ،distribution ،pattern وserverity نقص فيزيكي بيمار learningو cognitive ،language ،communicationتواناييھاي .٢ ongoing healthو comorbid medical conditionتعداد، نوع و شدت .٣

functions ٤. coping ability وcoping style تطابق خانواده ميزان حمايتھاي خانواده و اجتماع .٥ نوع و كيفيت برنامه ھاي آموزش خاص توانبخشي .٦

ليست شده اند. box 51-12عملكردي بيمار در outcomeفاكتورھاي ويژه مرتبط با

موثرترين و پايدارترين فاكتور پيشگويي كنندهoutcome ،وضعيت توانايي بيمار در زمان ترخيص است. Admission functional ability عملكرد وي در زمان پذيرش

بيمار دارند عبارتند از: outcomeفاكتورھايي كه اثر معكوس بر

Coma at oncetوجود كوما در شروع بيماري .١ persistent incontinence اختياري پايداربي .٢٣. Poor cognitive function ٤. Severe hemiplegia نقص در برگشت فانكشن موتور، پس از گذشت يك ماه .٥ سكته قبلي .٦ بينايي - نقص درك فضايي .٧٨. Unilateral heminglect عروقي -وجود بيماري بارز قلبي .٩ ضايعه وسيع مغزي .١٠ multiple neurologic deficitsوجود .١١

TROKE SYNDROMES


ماه از ٦بھترين فاكتورھاي پيشگويي كننده فانكشن بيمار پس از گذشتstroke :عبارتند از setting balance

age Hemianopsia urinary incontinence نقص حركتي در بازو

Clinical trialھاي خاص موثر بر كارآيي بيمار

ي كه درمان انبيمارintensive ،گرفته بودندoutcome ي كه درمان سنتي انبھتري نسبت به بيمار داشتند. گرفته بودند،

بيماراني كه در واحدstroke-unit ،بستري بوده اند، استقالل بيشتري در زمينه بھداشت فردي لباس پوشيدن و راه رفتن پيدا كرده اند.

در انی که بيمارstroke unit بستري در بخش ھاي انبا بيمار بوده اند بستريgeneral medical ھفته بود. ٦مقايسه كردند. حداكثر مدت درمان ھر دو گروه

پس از گذشت يكسال سطوح عملكردي بيماران بستري در بخش توانبخشي بطور قابل توجھي بيشتربراي بيماران بستري در بخش بعد از يكسال وبود. بطور تعجب آور، مورتاليتي ھفته ششم

کمتر بود.خشي توانب

درمان در بخش توانبخشي اثرات بسياري بھتري دارد تا در بخشھايgeneral بيشترين اثرات. توانبخشي برروي موارد زير بود:

١- Personal care skills ٢- Mobility activities ٣- Ambulation ٤- Visuo- spatial perceptual functions

بوده است. language & cognitive functionsاما كمترين اثرات آن بر روي

TROKE SYNDROMES


Reference: Braddom2011-Chapter50, Richard L. Harvey, Elliot J. Roth, David T. Yu, and Pablo Celnlk

stroke syndromes syndromes.pdftroke syndromes dr alireza ashraf page 4 ثعاب كيلوتسايد...

Documents