step 1-5 kasus 1
TRANSCRIPT
KASUS 1
I Didn’t
know I was Pregnant. Theres more than one! (video)
STEP 1
1. Morning after pill : Pil kontrasepsi darurat digunakan secara teratur pagi hari untuk
mencegah kehamilan setelah coitus tanpa pengaman
2. Major complication : Kelanjutan penyakit utama jika penyakit tidak disembuhkan
3. Breech Baby : Disebut juga bayi sungsang. Kondisi dimana letak bayi kepala di
bagian atas sedangkan bokong pada bawah uterus.
4. Emergency section : Pembedahan dalam keadaan darurat
STEP 2
1. Bagaimana proses kehamilan?
2. Apa saja tanda-tanda kehamilan?
3. Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan janin?
4. Mengapa kehamilan tidak disadari?
5. Mengapa bisa terjadi hamil walaupun sudah minum pil?
6. Mengapa bisa terjadi bayi sungsang?
7. Mengapa bisa terjadi bayi kembar?
8. Apa saja indikasi Caesar?
9. Bagaimana pemeriksaan bayi setelah lahir?
10. Bagaimana pemeriksaan antenatal care?
11. Apa saja komplikasi dari:
a. Kehamilan
b. Sungsang
c. Bayi kembar
STEP 3
1. Koitus pertemuan sel sperma dan ovum pembelahan
2. Tanda-tanda kehamilan
- Terlambatnya menstruasi
- Nyeri payudara
- Mual pagi hari
- Mudah lemas
- Konstipasi
- Sakit kepala
- Penghentian haid
- Perubahan anatomis payudara
Dibagi menjadi
- Tanda pasti kehamilan
- Tanda tidak pasti kehamilan
3. Trimester I, II, dan III
4. Mengapa kehamilan tidak disadari?
- Obesitas
- Persepsi pasien karena sudah minum pil
- Persepsi pasien dalam menilai gejala yang muncul
- Kurang pengetahuan pasien
- Tidak mengetetahui tanda-tanda kehamilan
5. Mengapa bisa terjadi hamil walaupun sudah minum pil?
- Karena minum pilnya >72 jam setelah coitus
- Ketidakseimbangan hormon
6. Mengapa bisa terjadi bayi sungsang?
- Faktor ibu
- Faktor janin
7. Mengapa bisa terjadi bayi kembar?
- Genetik
- Hormone
8. Apa saja indikasi Caesar?
- Indikasi ibu
- Indikasi social
- Indikasi Janin
9. Berdasarkan skor APGAR
10. – Anamnesis
- PF
- PP
11. Komplikasi
a. Kehamilan
- Pre-eklampsia dan eklampsia
- Perdarahan ante & post partum
b. Sungsang
- Prolaps plasenta
- Plasenta previa
c. Kembar
- Faktor ibu
- Faktor anak
STEP 4
1. Koitus sel sperma + ovum fertilisasi morulla blastula blastokista
menempel pada fundus uteri
- Morulla terdapat rongga eksoselom trofoblas Memberi nutrisi zigot
- Kromosom Y mempunyai protein SRY untuk menentukan jenis kelamin
2. Tanda-tanda kehamilan
a. Tanda tidak pasti kehamilan
- Amenore
- Mual dan muntah
- Mengidam
- Anoreksia
- varises
- mammae regang dan
membesar
- Miksi meningkat
- Konstipasi
- Hiperpigmentasi
b. Tanda pasti kehamilan
- Peut membesar
- Uterus membesar
- Tanda hegar
- Tanda Chadwick
- Tanda piscaseck
- Tanda Braxton-hicks
- Tanda Ballotemen
c. Pemeriksaan
- Doppler (12 minggu)
- USG
- HCG
3. Pertumbuhan dan perkembangan janin
Bulan Perkembangan
1Terbetuk saluran jantung, kaki & tangan tebentuk tonjolan, badan
melengkung
2 Jenis kelamin tampak, tapi belum bisa di tentukan
3 Jenis kelamin dapat di tentukan, ada pergerakan halus
4Kulit kepala ditumbuhi rambut halus (lanugo), pergerakan janin
bisa dirasakan
5 Bunyi jantung dapat didengar dengan stetoskop monoaural
6 Kulit keriput & lemak mulai di timbun dibawah kulit
7 Posisi kepala dibawah, paru-paru terus berkembang
8 Permukaan kulit masih merah dan keriput. Lanugo hamper hilang
9 Janin sudah sempurna, cukup bulan untuk lahir (matur/aterm)
4. – Obestitas
Bahan dasar pil mengandung estrogen dan progestron (kandungan kolesterol)
Hormon steroid BB meningkat Pasien tidak mengetahui bahwa ia hamil
- minum obat pil > 72 jam
Mengandung progestron BB meningkat Obesitas pasien tidak sadar bahwa ia
hamil.
5. – Telat minum obat
- Cara kerja obat pil KB
Mengandung 1,5 mg levonagestrel penebalan dinding, secret vagina meningkat
sperma tidak bisa masuk hasil fertilisasi tidak bisa menempel
6. Mengapa terjadi bayi sungsang?
a. Faktor janin
- Janin lebih kecil (<3 kg) janin bebas berputar
- Janin besar posisi kepala masih di atas, sulit berputar ke bawah
- Bayi kembar
b. Faktor ibu
- Bentuk rahim tidak normal
- Air ketuban yang terlalu banyak
- Tumor
- Plasenta previa
7. Mengapa terjadi bayi kembar
- Genetik : Punya riwayat keluarga kembar
- Hormon : FSH meningkat banyak folikel de graaf yang matang kembar
1 telur : identik
2 telur : tidak identik
8. Indikasi Caesar
a. Indikasi ibu
- Panggul sempit
- Gawat janin (ketuban pecah
dini)
- Plasenta previa
- Breech baby
- Kontraksi lemah
- Komplikasi pre-eklampsia &
eklampsia
- Riwayat persalinan Caesar
- Tumor pelvis obstruksi
- Kegagalan persalinan
b. Indikasi janin
- BB > 4 kg
- Hidrocephalus
c. Sosial : sudah terencana atas keinginan
9. Pemeriksaan bayi setelah lahir
A: Appearance
P: Pulse
G: Grimace
A: activity
R: respiration
TandaPenilaian
1 2 3
Bunyi jantung - < 100 >100
Nafas - Lambat & tdk teratur Baik, menangis
Tonus otot lemas Fleksi anggota gerak Aktif
Refleks - menangis Menangis kuat
Warna biru Merah, anggota
kebiruan
merah
Hasil:
- Skor 0 : meninggal
- Skor <5 : memerlukan pertolongan
- Skor >5 : Bayi baik
10. Antenatal care (SB)
Proses
Tanda-tanda
Kehamilan
Janin
pasti
Tidak pasti
Antenatal care Tidak baik Komplikasi
Tumbuh kembangBreech baby
Kembar
11. Komplikasi
a. Kehamilan
Pre-eklampsia (hipertensi, proteinuria, edema) eklampsia (kejang)
b. Sungsang
- Obruptio plasenta
- Solusio plasenta
- Previa plasenta
c. Kembar
- Ibu : anemia, hipertensi, premature, perdarahan pasca persalinan
- Janin :Hidroamnion, solusio plasenta, plasenta previa, ketuban pecah dini
STEP 5
1. Antenatal care
2. Komplikasi persalinan (patofisiologi dan penatalaksanaan)
3. Perubahan anatomi dan fisiologi pada ibu dan janin saat kehamilan
STEP 6
(Belajar Mandiri)
Step 7
1. Antenatal Care
Kunjungan ANC adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter sedini mungkin
semanjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan/asuhan antenatal. Pada
setiap kunjungan ANC, petugas mengumpulkan dan menganalisis data mengenai kondisi
ibu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mendapatkan diagnosisi kehamilan
intrauterine serta ada tidaknya masalah atau komplikasi (Syaifuddin, 2005 dalam
Harnany, 2006).
1. Tujuan ANC
Menurut Depkes RI (2004), tujuan ANC adalah untuk menjaga agar ibu hamil dapat
melalui masa kehamilannya, persalinan dan nifas dengan baik dan selamat, serta
menghasilkan bayi yang sehat. Adapun tujuan umum ANC menurut Muchtar (2005)
dalam Febriani (2010), adalah sebagai berikut:
1. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh
kembang janin.
2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, maternal, dan sosial ibu dan
bayi.
3. Mengenal secara dini adanya komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil,
termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan, dan pembedahan.
4. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu maupun
bayinya dengan trauma seminimal mungkin.
5. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI Eksklusif.
6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat
tumbuh kembang secara optimal.
7. Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal.
Menurut Wiknjosastro (2005), tujuan khusus ANC adalah menyiapkan wanita hamil
sebaik-baiknya fisik dan mental serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan,
persalinan dan masa nifas, sehingga keadaan mereka pada post partum sehat dan normal,
tidak hanya fisik tetapi juga mental.
2. Jadwal Pemerikasaan Kehamilan
Kunjungan antenatal untuk pemantauan dan pengawasan kesejahteraan ibu dan anak
minimal empat kali selama kehamilan dalam waktu, yaitu sampai dengan kehamilan
trimester I (<14 minggu) satu kali kunjungan, dan kehamilan trimester II (14-28 minggu)
satu kali kunjungan, dan kehamilan trimester III (28-36 minggu dan sesudah minggu ke-
36) dua kali kunjungan (Hanafiah, 2006).
3. Pelayanan Antenatal
Menurut Depkes (2009), pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan oleh
profesional (dokter spesialis, kebidanan, dokter umum, bidan, pembantu bidan, dan
perawat bidan) untuk ibu selama masa kehamilannya sesuai dengan standar pelayanan
antenatal yang meliputi 5T yaitu timbang berat badan, ukut tinggi badan, ukur tekanan
darah, pemberian imunisasi tetanus toxoid, ukur tinggi fundus uteri dan pemberian tablet
besi minimal 90 tablet selama masa kehamilan.
1. Konsep Pemeriksaan Antenatal
Menurut Depertemen Kesehatan RI (2002), pemeriksaan antenatal dilakukan dengan
standar pelayanan antenatal dimulai dengan:
1) Anemnese: meliputi identitas ibu hamil, riwayat KB, kehamilan sebelumnya dan
kehamilan sekarang.
2) Pemeriksaan mum: meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus kedidanan.
3) Pemerisaan laboratorium dilakukan hanya atas indikasi/diagnosa.
4) Pemberian obat-obatan, imunisasi Tetanus Toxoid (TT) dan tablet besi (Fe).
5) Penyuluhan tentang gizi, kebersihan, olah raga, pekerjaan dan perilaku sehari-
hari, perawatan payu dara dan ASI, tanda-tanda risiko, pentingnya pemeriksaan
kehamilan dan imunisasi selanjutnya, persalinan oleh tenaga terlatih, KB setelah
melahirkan serta pentingnya kunjungan pemeriksaan kehamilan ulang.
Menurut Muchtar (2005), pelayanan Antenatal meliputi:
1) Trimester I: ibu memeriksakan kehamilan minimal 1 kali pada 3 bulan pertama usia
kehamilan dengan mendapatkan pelayanan 5T (timbang berat badan, mengukur tekanan
darah, mengukur tinggi fundus uteri, pemberian imunisasi TT, dan pemberian tablet zat
besi) disebut juga K1 (kunjungan pertama ibu hamil).
2) Trimester II: ibu memeriksakan kehamilan minimal 1 kali pada umur kehamilan 4-6
bulan dengan mendapatkan pelayanan 5T (timbang berat badan, mengukur tekanan
darah, mengukur tinggi fundus uteri, pemberian imunisasi TT, dan pemberian tablet zat
besi).
3) Trimseter III: ibu memeriksakan kehamilannya minimal 2 kali pada umur
kehamilan 7–9 bulan dengan mendapatkan pelayanan 5T (timbang berat badan,
mengukur tekanan darah, mengukur tinggi fundus uteri, pemberian imunisasi TT, dan
pemberian tablet zat besi), disebut juga K4 (kunjungan ibu hamil ke empat).
1. Kunjungan Ibu Hamil
Menurut Depkes RI (2002) dalam Pasaribu (2005), kunjungan ibu hamil adalah kontak
antara ibu hamil dengan petugas kesehatan yang memberikan pelayanan antenatal standar
untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan. Istilah kunjungan kehamilan disini dapat
diartikan ibu hamil yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan atau sebaliknya petugas
kesehatan yang mengunjungi ibu hamil di rumahnya atau posyandu. Kunjungan ibu hamil
dlakukan secara berkala yang dibagi menjadi beberapa tahap, yaitu:
1) Kunjungan ibu hamil yang pertama (K1)
Kunjungan K1 adalah kontak ibu hamil yang pertama kali dengan petugas kesehatan
untuk mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan pelayanan kesehatan trimester I dimana
usia kehamilan 1 sampai 12 minggu, meliputi identitas/ biodata, riwayat kehamilan,
riwayat kebidanan, riwayat kesehatan, riwayat sosial ekonomi, pemeriksaan kehamilan
dan pelayanan kesehatan, penyuluhan dan konsultasi.
2) Kunjungan ibu hamil yang keempat (K4)
Kunjungan K4 adalah kontak ibu hamil yang keempat atau lebih dengan petugas
kesehatan untuk mendapatkan pemerisaan kehamilan dan pelayanan kesehatan pada
trimester III, usia kehamilan >32 minggu, meliputi anamnese, pemeriksaan kehamilan
dan pelayanan kesehatan, pemeriksaan psikologis, pemeriksaan laboratorium bila ada
indikasi/diperlukan, diagnosis akhir (kehamilan normal, terdapat penyakit, terjadi
komplikasi, atau tergolong kehamilan risiko tinggi), sikap dan rencana tindakan
(persiapan persalinan dan rujukan).
Berdasarkan uraian diatas, dapat disimpulkan bahwa kunjungan antenatal sebaiknya
dilakukan paling sedikit 4 kali selaman masa kehamilan dengan distribusi kontak sebagai
berikut:
1. Minimal 1 kali pada trimester I (K1), usia kehamilan 1-12minggu.
2. Minimal 1 kali pada trimester II (K2), usia kehamilan 13-24 minggu.
3. Minimal 2 kali pada trimester III, (K3-K4), usia kehamilan > 24 minggu.
Dengan pelayanan yang baik, dapat diidentifikasi kehamilan beresiko tinggi dan
dilanjutkan dengan perawatan khusus. Pelayanan antinatal yang berkualitas dan dilakukan
sedini mungkin secara teratur akan membantu pengurangan resiko terhadap kejadian
anemia. Secara ringkas pelayanan antinatal minimal 4 kali salama kehamilan, yaitu: 1 kali
pada trimester I, 1 kali pada trimester II. Dan 2 kali pada trimseter III untuk mendapatkan
pelayanan 5T (Depkes RI, 1994).
Pelaksanaa pelayana antenatal adalah dokter, bidan (bidan puskesmas, bidan di desa,
bidan di praktek swasta), pembantu bidan, perawat yang sudah dilatih dalam pemeriksaan
kehamilan (Depkes RI, 2002).
2. Komplikasi persalinan
1. Pre-Eklampsia
Definisi
Perkataan “eklampsia” berasal dari Yunani yang berarti “halilintar” karena gejala
eklampsi datang dengan mendadak dan menyebabkan suasanan gawat dalam kebidanan.
Ditemukan beberapa teori yang dapat menerangkan kejadian pre-eklampsia dan
eklampsia sehingga dapat menetapkan upaya promotif dan preventif.
Pre-eklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, proteinuria, dan
oedema yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke
3 pada kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya misalnya pada mola hidatidosa.
Pre-eklampsia adalah kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin, dan
dalam masa nifas yang terdiri dari trias yaitu hipertensi, proteinuria, dan oedema yang
kadang-kadang disertai konvulsi sampai koma, ibutersebut tidak menunjukan tanda-tanda
kelainan vascular atau hipertensi sebelumnya.
Teori iskemik implantasi plasenta dianggap dapat menerapkan berbagai gejala pre-
eklampsia dan eklampsia.
1. Kenaikan tekanan darah
2. Pengeluaran protein urin.
3. Edema kaki, tangan sampai muka.
4. Terjadinya gejala subjektif :
Sakit kepala
Penglihatan kabur
Nyeri pada epigastrium
Sesak napas
Berkurangnya urin
5. Menurunnya kesadaran wanita hamil sampai koma.
6. Terjadi kejang.
Faktor yang Mempengaruhi Pre-eklampsia
Kejadian pre-eklampsia dan eklampsia bervariasi disetiap negara bahkan pada
setiap daerah. Dijumpai berbagai faktor yang mempengaruhi diantaranya :
Jumlah primigravida, terutama primigravida muda.
Distensi rahim berlebihan, hidramnion, hamil ganda, mola hidatidosa.
Penyakit yang menyertai hamil : diabetes melitus, kegemukan.
Jumlah umur ibu di atas 35 tahun.
Pre-eklampsia berkisar anatar 3% sampai 5% dari kehamilan yang dirawat.
Gambaran Klinik Pre-eklampsia
Gambaran klinik mulai dengan kenaikan berat badan diikuti edema kaki atau
tangan, kenaikan tekanan darah, dan terakhir terjadi proteinuria. Pada pre-eklampsia
ringan gejala subjektif belum di jumpai, tetapi pada pre-eklampsia berat diikuti keluhan
subjektif :
Sakit kepala terutama daerah frontalis.
Rasa nyeri di daerah epigastrium.
Gangguan mata, penglihatan menjadi kabur.
Terdapat mual sampai muntah.
Gangguan pernapasan sampai sianosis.
Terjadi gangguan kesadaran.
Dengan pengeluaraan proteinuria keadaan penyakit semakin berat, karena terjadi
gangguan fungsi ginjal.
Dasar diagnosis pre-eklampsia
Kejadian pre-eklampsia dan eklampsia sulit dicegah, tetapi diagnosis dini sangat
menentukan prognosa janin. Pengawasan hamil sangat penting karena pre-eklampsia
berat dan eklampsia merupakan penyebab kematian yang cukup tinggi, terutama di
negara berkembang. Diagnosis ditetapkan dengan dua dari trias pre-eklampsiayaitu
kenaikan berat badan – edema, kenaikan tekanan darah, dan terdapat proteinuria.
Klasifikasi Pre-eklampsia
Pre-eklampsia digolongkan ke dalam pre-eklampsia ringan dan pre-eklampsia berat
dengan gejala dan tanda sebagai berikut :
a. Pre-eklampsia ringan
Pre-eklampsia ringan adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau
edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah melahirkan.
1. Tekanan darah sistolik 140 atau kenaikan 30 mmHg dengan interval pemerikasaan 6
jam.
2. Tekanan darah diastolik atau kenaikan 15 mmHg dengan interval pemeriksaan 6
jam.
3. Kenaikan Berat Badan 1 Kg atau lebih dalam seminggu.
4. Proteinuria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitas plus 1-2 pada urin kateter atau
urin aliran pertengahan.
5. Oedema pada pretibia, dinding abdomen, lumbolsakral, wajah atau tangan.
b. Pre-eklampsia berat
Pre-eklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan
timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disetai protenuria dan oedema pada
kehamilan 20 minggu atau lebih.
Bila salah satu diantara gejala atau tanda ditemukan pada ibu hamil sudah dapat
digolongkan pre-eklampsia berat :
1. Tekanan darah 160/110 mmHg.
2. Oligouria, urin kurang dari 400 cc/ 24 jam.
3. Proteinuria lebih dari 3 gr/liter.
4. Keluhan subjektif :
Nyeri epigastrium.
Gangguan penglihatan.
Nyeri kepala
Edema paru dan sianosis.
Gangguan kesadaran.
5. Pemeriksaan :
Kadar enzim hati meningkat disertai ikterus.
Perdarahan pada retina.
Trombosit kurang dari 100.000 mm.
Peningkatan gejala dan tanda gejala pre-eklampsia berat memberikan petujuk akan
terjadi eklampsia, yang mempunyai prognosa buruk dengan angka kematian maternal dan
janin tinggi.
c. Pre-Eklampsia Berat Pada Persalinan
Penangan ibu dengan pre-eklampsia berat pada ibu saat persalinan, dilakukan
tindakan penderita dirawat inap antara lain :
1. Istirahan mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi; berikan diet rendah garam,
lemak, dan tinggi protein; berikan suntikan MgSO4 8 gr IM, 4 gr dibokong kanan
dan 4 gr di bokong kiri; suntikan dapat di ulang dengan dosis 4 gr setiap jam; syarat
pemberian MgSO4 adalah refleks patella positif,diuresis 100 cc dalam 4 jam
terakhir, respirasi 16x/menit dan harus tersedia antidotumnya yaitu kalsium
glukonas 10% dalam ampul 10 cc; infus dekstros 5% dan Ringer Laktat; berikan
obat anti hipertensi: injeksi katapres 1 ampul 1 mg dan selanjutnya dapat diberikan
tablet katapres 3x1/2tablet atau 2x1/2 tablet sehari; diuretika tidak diberikan,
kecuali terdapat oedema umum, oedema paru dan kegagalan jantung kongestif.
Untuk itu dapat disuntika 1 ampul IV Lasix; segera setelah pemberian MgSO4
kedua, dilakukan induksi partus dengan atau tanpa amniotomi. Untuk induksi
dipakai oksitosin 10 satuan dalam infus tetes (dilakukan oleh bidan atas instruksi
dokter).
2. Kala II harus dipersingkat dalam 24 jam dengan ekstraksi vakum atau forceps, jadi
ibu dilarang mengedan (dilakukan oleh dokter ahli kandungan); jangan berikan
methergin postpartum, kecuali bila terjadi perdarahan yang disebabkan atonia uteri;
pemberian MgSO4 kalau tidak ada kontraindikasi, kemudian diteruskan dengan
dosis 4gr setiap 4 jam dalam 24 jam postpartum.
3. Bila ada indikasi obstetric dilakukan seksio sesarea, perhatikan bahwa: tidak terjadi
koagulapati; anastesi yang aman atau terpilih adalah anastesi umum jangan lakukan
anastesi lokal, sedangkan anastesi spinal berhubungan dengan resiko (dilakukan
oleh dokter ahli kandungan).
4. Jika anastesi umum tidak tersedia atau janin mati, aterm terlalu kecil, lakukan
persalinan pervaginam. Jika serviks matang, lakukan induksi dengan oksitosin 2-5
IU dalam 500 ml dextrose 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin (atas instruksi
dokter boleh diberikan oleh bidan).
Pengobatan Obstetric
1. Cara terminasi kehamilan yang belum inpartu :
a. Induksi persalinan: tetesan oksitosin dengan syarat nilai Bishop 5 atau lebih dan
denganfetal heart mmonitoring.
b. Seksio sesaria (dilakukan oleh dokter ahli kandungan), bila fetal assesment jelek.
Syarat tetesan oksitosin tidak dipenuhi (nilai Bishop kurang dari 5) atau adanya
kontaindikasi tetesan oksitosin; 12 jam setelah dimulainya tetesan oksitosin belum
masuk fase aktif. Pada primigravida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi
dengan seksio sesaria.
2. Cara teminalisi kehamilan yang sudah inpartu :
Kala I fase laten: 6 jam belum masuk fase aktif maka dilakukan seksio sesaria;
fase aktif : amniotomi saja, bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan
lengkap maka di lakukan seksio sesaria (bila perlu dilakukan tetesan oksitosin).
Kala II : pada persalinan per vaginam maka kala II diselesaikan dengan partus
buatan. Amniotomi dan tetesan oksitosin dilakukan sekurang-kurangnya 3 menit
setelah pemberian pengobatan medisinal. Pada kehamilan 32 minggu atau kurang;
bila keadaan memungkinka, terminasi di tunda 2 kali 24 jam untuk memberikan
kortikosteroid.
3. Perawatan pre-eklampsia berat pada postpartum
Pemberian anti kolvusan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang
terakhir; teruskan terapi anti hepertensi jika tekanan diastolic masih >110 mmHg;
panatau jumlah urin.
4. Cara pemberian MgSO4
a. Dosis awal sekitar 4 gr MgSO4 IV (20% dalam 20 cc) selam 1 gr/menit
kemasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4 (3-5 menit). Diikuti segera 4 gr di
bokong kiri dan 4 gr di bokong kanan (40% dalam 10 cc) dengan jarum no 21
panjang 3,7 cm. Untuk mengurangi nyeri dapat diberikan 1 cc xylocain 2%
yang tidak mengandung adrenalin pada suntikan IM.
b. Dosis ulangan : diberikan 4 gr IM 40% setelah pemberian dosisi awal lalu dosis
ulangan diberikan 4 gr IM setiap 6 jam di mana pemberian MgSO4 tidak
melebihi 2-3 hari.
c. Syarat-syarat pemberian MgSO4: tersedia antidotum MgSO4 yaitu calsium
glokonas 10%, 1 garm (10% dalam cc) diberika intavena dalam 3 menit;
Refleks patella positif kuat; frekuensi pernapasan lebih 16 kali permenit;
produksi urine lebih 100 cc dalam 4 jam sebelum (0,5 cc/kg BB/jam).
d. MgSO4 dihentikan bila: ada tanda-tanda keracunan yaitu kelemahan otot,
hipotensi, refleks fisologi menurun, fungsi hati terganggu, depresi SSP,
kelumpuhan dan selanjutnya dapat menyebabkan kematian karena kelumpuhan
otot-otot pernapasan karena ada serum 10 U magnesium pada dosis adekuat
adala 4-7 mEq/liter. Refleks fisologis menghilang pada kadar 8-10 mEq/liter.
Kadar 12-15 mEq/liter terjadi kematian jantung.
e. Bila timbul tanda-tanda keracunan magnesium sulfat: hentiak pemberian
Magnesium sulfat; berikan calciumglukosa 10% 1 gram (10% dalam 10 cc)
secara IV dalam waktu 3 menit; berikan oksigen; lakukan pernapasan buatan.
f. Magnesium sulfat dihentikan juga bila setelah 4 jam pasca persalinan sudah
terjadi perbaikan (normotensif).
g. Catatan : tindakanyang bersifat operatif dilakukan oleh dokter Obgyn, tindaka
yang bersifat bukan operatif hanya pemberian infus dan obat-obat dapat
dilakukan oleh bidan dengan instruksi dokter Obgyn.
5. Diagnosa
Diagnosa dini harus diutamakan bila diinginkan bila angka morbilitas dan
mortalitas rendah bagi ibu dan anaknya. Walaupun terjadi pre-eklampsia sukar dicegah,
namun pre-eklampsia berat dan eklampsia biasanya dapat dihindarkan dengan mengenal
secara dini penyakit itu dan denga penaganan secara sempurna.
Pada umumnya dianosis pre-eklampsia disebabkan atas adanya dua dari trias tanda
utama : hipertensi, oedema, proteinuria. Hal ini memang berguna untuk kepentingan
statistik, tetapi dapat merigukan penderita karena tiap tanda dapat merupakan bahaya
kendatipun ditemukan tersendiri.
Diagnosis diferensial anatar pre-eklampsia dan hipertensi menahuan atau penyakit
ginjal tidak jarang menimbulkan kesukaran. Pada hipertensi menahun adanya tekanan
darah yang meninggi sebelum hamil pada kehamilan muda atau 6 bulan postpartum akan
sangat berguna untuk membuat diagnosis. Pemeriksaan funduskopi berguna karena
perdarahan dan eksudat jaringan ditemukan pada pre-eklampsia kelainan tersebut
biasanya menujukan hipertensi menahun. Untuk diagnosis penyakit ginjal saat timbulnya
proteinuria banyak menolong, proteinuria pada pre-eklampsia jarang timbul sebelum
trimester III, sedang pada penyakit ginjal timbul lebih dahulu. Test fungsi ginjal juga
banyak berguna, pada umumnya fungsi ginjal noramal pada pre-eklampsia ringan.
6. Deteksi Dini
Karena pre-eklampsia tidak dapat dicegah, yang tepenting adalah bagaimana
penyakit ini dapat dideteksi sedin mungkin. Deteksi didapatkan dari pemeriksaan tekanan
darah secara rutin pada saat pemeriksaan kehamilan. Karena itu pemeriksaan kehamilan
rutin mutlak dilakukan agar pre-eklampsia dapat terdeteksi cepat untuk meminimalisir
kemungkinan komplikasi yang lebih fatal. Pemeriksaan tekanan darah harus dilakukan
dengan seksama, dan usahan dilakukan oleh orang yang sama misalkan oleh bidan atau
dokter.
Pencegahan kejadian Pre-eklampsia
Pre-eklampsia dan Eklampsia merupakan komplikasi kehamilan yang berkelanjutan
dengan penyebab yang sama. Oleh karena itu, pencegahan atau diagnosis dini dapat
mengurangi kejadian dan menurunkan angka kesakitan dan kematian.
Untuk dapat menegakan diagnosis dini di perlukan pengawasan hamil yang teratur
dengan memperhatikan kenaikan berat badan, kenaikan tekanan darah, dan pemeriksaan
urin untuk menentukan proteinuria.
Untuk mencegah kejadian pre-eklampsia ringan dapat di lakukan nasehat tentang
dan berkaitan dengan :
1. Diet makanan.
2. Makanan protein tinggi, tinggi karbohidrat, cukup vitamin dan rendah lemak.
Kurangi gaeram apabila berat badan bertambah atau edema. Makanan berorientasi
pada 4 sehat 5 sempurna. Untuk meningkatakan jumlah protein dengan tambahan
satu butir telur setiap hari.
3. Cukup Istirahat
4. Istirahat yang cukup pada ibu hamil semakin tua dalam arti berkerja seperlunya dan
sesuaikan dengan kemampuan. Lebih banyak duduk atau berbaring kearah
punggung janin sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan.
5. Pengawasan antenatal (hamil).
6. Bila terjadi perubahan perasaan dan gerak janin dalam rahim segera datang ke
tempat pemeriksaan. Keadaan yang memerlukan perhatian :
d. Uji kemungkinan pre-eklampsia.
Pemeriksaan tekanan darah atau kenaikannya.
Pemeriksaan tinggi fundus uteri.
Pemeriksaan kenaiakn berat badan atau edema.
Pemeriksaan protein dalam urin.
Kalau mungkin dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hati, gambaran
darah umum, dan pemeriksaan retina mata.
e. Penilaian kondisi janin dalam rahim.
Pemantauan tinggi fundus uteri.
Pemeriksaan janin : gerakan janin dalam rahim, denyut jantung janin,
pemantauan air ketuban.
Usulkan untuk melakukanpemeiksaan ultrasonografi
Dalam keadaan yang meragukan, maka mrujuk penderita merupakan sikap
yang terpilihdan terpuji.
Akibat Pre-eklampsia pada Janin
Janin yang dikandung ibu hamil mengidap pre-eklampsia akan hidup dalam rahim
dengan nutrisi dan oksugen dibawah normal. Keadaan ini bisa terjadi karena pembuluh
darah yang menyalurkan darah ke plasenta menyempit. Karean buruknya nutrisi,
pertumbuhan janin akan terhambat sehingga akan terjadi bayi dengan berat lahir rendah.
Bisa juga bayi dilahirkan kurang bulan (prematur), komplikasi lanjutan dari kelahiran
prematur yaitu keterlambatan belajar, epilepsi, sereberal palsy, dan masalah pada
pendengaran dan penglihatan, biru saat dilahirkan (asfiksia) dan sebagainya.
Pada kasus pre-eklampsia yang berat, janin harus segera dilahirkan jika sudah
menunjukan kegawatan. Ini biasanya dilakukan untuk menyelamatkan nyawa ibu tanpa
melihat apakah janin sudah dapat hidup diluar rahim atau tidak. Tapi, ada kalanya
keduanya tidak bisa ditolong lagi.
Penanganan Pre-Eklampsia
Penanganan per-eklamsia bertujuan untuk menghindari kelanjutan untuk mrnjadi
eklamsia den pertolongan kebidanan dengan melahirkan janin dalam keadaan yang
optimal dan pertolongan dengan trauma minmal.
Pada pre-eklamsia ringan penanganan simtomatis dan berobat jalan dengan memberikan:
1. Sedativa ringan
Phenobarbital 3 x 30 mgr
Valium 3 x10 mgr
2. Obat penunjang
Vitamin B kompleks
Viamin C atau vitamin E
Zet besi
3. Nesehat
Garam dalam makanan di kurangi
Lebih banyak istrahat berbaring kearah punggung janin
Segera datang memeriksakan diri bila terdapat gejala, sakit kepala, mata kabur,
edema mendadak atau berat badan naik, pernapasan semakin sesak, nyeri pada
epigastrium, kesadaran makin berkurang, gerakan janin berkurang, pengeluaran
urin berkurang.
4. Jadwal pemeriksaan hamil dipercepat dan diperketat
Petunjuk untuk segera memasukkan penderita kerumah sakit atau merujuk
penderita perlu memperhatikan hal berikut:
Bila tekananan darah 140/90 mmHg
Protein dalam urin 1 plus atau lebih
Kenaikan berat badan 1 1/2 kg atau lebih dalam seminggu
Edema bertambah mendadak
Terdapat gejala dan keluhan subjektif.
Bidan yang mempunyai polindes dapat merawat penderita pre-eklampsia berat
untuk sementara, sampai menunggu kesempatan melakukan rujukan sehingga penderita
mendapat pertolongan yang sebaik-baiknya. Penderita di usahakan agar:
1. Terisolasi sehingga tidak mendapat rangsangan suara ataupun sinar.
2. Dipasang infus glukosa 5%
3. Dilakukan pemeriksaan:
Pemeriksaan umum: pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu, dan pernapasan.
Pemeriksaan kebidanan: pemeriksaan leopold, denyut jantung janin,
pemeriksaan dalam.
Pemasangan daur kateter
Evaluasi keseimbangan cairan
4. Pengobatan:
Sedativa: phenobarbital 3 x 100 mgr, valium 3 x 20 mgr
Menghindari kejang:
a. Magnesium sulfat.
- Inisial dosis 8 gr IM, dosis ikutan 4 gr/6jam
- Observasi: pernapasan tidak kurang16 menit, refleks patela positif, urin
tidak kurang dari 600 cc/24 jam
b. Valium
- Inisial dosis 20 mgr IV, dosis ikutan 20 mgr/drip 20 tetes/menit
- Dosis maksimal 120 mgr/24 jam
c. Kombinasi pengobatan:
- Pethidine 50 mgr IM
- Klorpromazin 50 mgr IM
- Diazepam (valium) 20 mgr IM
d. Bila terjadi oligouria doberikan glikosa 40% IV untuk menarik cairan
dari jaringan, sehingga dapat merangsang diuresis.
5. Setelah keadaan pre-eklamsia berat dapat diatasi, pertimbangan mengakhiri
kehamilan berdasarkan:
a. Kehamila cukup bulan
b. Mempertahankan kehamilan sampai mendekati cukup bulan
c. Kegagalan pengobatan per-eklampsia berat kehamilan diakhiri tanpa
memandang umur
d. Merujuk penderita kerumah sakit untuk pengobatan yang adekuat. Mengakhiri
kehamilan merupakan pengobatan utama untuk memutuskan kelanjutan pre-
eklampsia menjadi eklampsi.
2. Perdarahan
Pengertian
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28
minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan
sebelum 28 minggu (Mochtar, 1998). Jika perdarahan terjadi di tempat yang jauh dari
fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas pelayanan kesehatan tersebut tidak mampu
melakukan tindakan yang diperlukan, maka umumnya kematian maternal akan terjadi
(Rochjati, 2003).
Perdarahan yang berhubungan dengan persalinan dibedakan dalam dua kelompok
utama yaitu perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum. Perdarahan antepartum
adalah perdarahan pervaginam yang terjadi sebelum bayi lahir. Perdarahan yang terjadi
sebelum kehamilan 28 minggu seringkali berhubungan dengan aborsi atau kelainan.
Perdarahan kehamilan setelah 28 minggu dapat disebabkan karena terlepasnya plasenta
secara prematur, trauma, atau penyakit saluran kelamin bagian bawah (Depkes RI, 2000).
Klasifikasi perdarahan
1 Plasenta previa
1) Pengertian
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat
abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau
seluruh pembukaan jalan lahir.
2) Gejala dan tanda
Perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut, sifat
perdarahannya tanpa sebab, tanpa nyeri, dan berulang, kadang-kadang perdarahan terjadi
pada pagi hari sewaktu bangun tidur.
3) Penanganan
Menurut Eastman bahwa tiap perdarahan trimester ketiga yang lebih
dari show (perdarahan inisial), harus dikirim ke rumah sakit tanpa dilakukan manipulasi
apapun, baik rektal maupun vaginal.
Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartu,
kehamilan belum cukup 37 minggu, atau tafsiran berat janin dibawah 2500 gram, maka
kehamilan dapat dipertahankan, istirahat, pemberian obat-obatan dan dilakukan observasi
dengan teliti.
2 Solusio plasenta
1) Pengertian
Suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal, terlepas dari perlekatannya
sebelum janin lahir.
2) Gejala dan tanda
Perdarahan dengan rasa sakit, perut terasa tegang, gerak janin berkurang, palpasi
bagian janin sulit diraba, auskultasi jantung janin dapat terjadi asfiksia ringan dan sedang,
dapat terjadi gangguan pembekuan darah.
3) Penanganan
Perdarahan yang berhenti dan keadaan baik pada kehamilan prematur dilakukan
perawatan inap dan pada plasenta tingkat sedang dan berat penanganannya dilakukan di
rumah sakit (Saifuddin, 2002 : 92).
3. Kelainan Letak (Lintang dan Sungsang)
A. Letak Lintang
Pengertian
Letak lintang adalah keadaan sumbu memanjang janin kira-kira tegak lurus dengan
sumbu memanjang tubuh ibu.
Letak lintang adalah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan
kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya
bokong berada sedikit lebih tinggi dari pada kepala janin, sedangkan bahu berada pada
pintu atas panggul (Hariadi, 1999).
Penyebab
Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor.
Faktor – faktor tersebut adalah :
1) Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus, plasenta
previa, dan tumor – tumor pelvis.
2) Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah mati.
3) Gemelli (kehamilan ganda).
4) Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum.
5) Lumbar skoliosis.
6) Pelvic, kandung kemih, dan rektum yang penuh (Mochtar, 1998).
Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus
dan perut yang lembek (Hariadi, 1999).
Penanganan
Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut
dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut
dada sampai persalinan.
Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika
lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan
(Dasuki, 2000).
B. Letak Sungsang
Pengertian
Letak sungsang merupakan kelainan letak janin di dalam rahim pada kehamilan tua
(hamil 8-9 bulan), dengan kepala di atas dan bokong atau kaki di bawah. Bayi letak
sungsang lebih sukar lahir, karena kepala lahir terakhir (Rochjati, 2003).
Penyebab
Menurut Manuaba (1998), penyebab letak sungsang dapat berasal dari pihak ibu
(keadaan rahim, keadaan plasenta, keadaan jalan lahir) dan dari janin (tali pusat pendek,
hidrosefalus, kehamilan kembar, hidramnion, prematuritas) (Dewi, 2009).
Penanganan
Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut
dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut
dada sampai persalinan.
Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika
lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan
(Dasuki, 2000).
4. Ketuban Pecah Dini
Pengertian
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, dan
ditunggi 1 jam belum dimulainya tanda persalinan. Waktu sejak pecah ketuban sampai
terjadi kontraksi rahim disebut “kejadian ketuban pecah dini” (Manuaba, 1998 : 229).
Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan.
Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu maka disebut ketuban
pecah dini pada kehamilan prematur (Sarwono, 2008).
Penyebab
Penyebab ketuban pecah dini mempunyai dimensi multifaktorial yang dapat
dijabarkan sebagai berikut :
- Serviks inkompeten.
- Ketegangan rahim berlebihan : kehamilan ganda, hidramnion.
- Kelainan letak janin dalam rahim : letak sungsang, letak lintang.
- Kemungkinan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP,
sefalopelvik disproforsi.
- Kelainan bawaan dari selaput ketuban.
- Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam
bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah.
Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung sebagai berikut :
1. Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi.
2. Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah
dengan mengeluarkan air ketuban.
Penanganan
Sebagai gambaran umum untuk tatalaksana ketuban pecah dini dapat dijabarkan
sebagai berikut :
1. Mempertahankan kehamilan sampai cukup matur khususnya maturitas paru sehingga
mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang sehat.
2. Terjadi infeksi dalam rahim, yaitu korioamnionitis yang menjadi pemicu sepsis,
meningitis janin, dan persalinan prematuritas.
3. Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan diharapkan berlangsung
dalam waktu 72 jam dapat diberikan kortikosteroid, sehingga kematangan paru janin
dapat terjamin.
4. Pada umur kehamilan 24 sampai 32 minggu yang menyebabkan menunggu berat janin
cukup, perlu dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan, dengan kemungkinan
janin tidak dapat diselamatkan.
5. Menghadapi ketuban pecah dini, diperlukan KIE terhadap ibu dan keluarga sehingga
terdapat pengertian bahwa tindakan mendadak mungkin dilakukan dengan pertimbangan
untuk menyelamatkan ibu dan mungkin harus mengorbankan janinnya.
6. Pemeriksaan yang penting dilakukan adalah USG untuk mengukur distantia biparietal
dan perlu melakukan aspirasi air ketuban untuk melakukan pemeriksaan kematangan
paru.
7. Waktu terminasi pada hamil aterm dapat dianjurkan selang waktu 6 jam sampai 24
jam, bila tidak terjadi his spontan (Manuaba, 1998 : 232).
5. Anemia
Pengertian
Anemia adalah kekurangan darah yang dapat menganggu kesehatan ibu pada saat
proses persalinan (BKKBN, 2003 : 24). Kondisi ibu hamil dengan
kadarHemoglobin kurang dari 11 gr % pada trimester 1 dan 3 dan <10,5 gr % pada
trimester 2. Anemia dapat menimbulkan dampak buruk terhadap ibu maupun janin,
seperti infeksi, partus prematurus, abortus, kematian janin, cacat bawaan (Prawirohardjo,
2008 : 281).
Wanita tidak hamil mempunyai nilai normal hemoglobin 12 sampai 15 gr %. Angka
tersebut juga berlaku untuk wanita hamil, terutama wanita yang mendapat pengawasan
selama hamil. Oleh karena itu, pemeriksaan hemoglobin harus menjadi pemeriksaan
darah rutin selama pengawasan antenatal, yaitu dilakukan setiap 3 bulan atau paling
sedikit 1 kali pada pemeriksaan pertama atau pada triwulan pertama dan sekali lagi pada
triwulan terakhir.
Gejala dan tanda
Gejala dan tanda anemia antara lain adalah pusing, rasa lemah, kulit pucat, mudah
pingsan, sementara tensi masih dalam batas normal perlu dicurigai anemia defisiensi.
Secara klinik dapat dilihat tubuh yang malnutrisi dan pucat.
Keluhan yang dirasakan ibu hamil adalah lemas badan, lesu, lekas lelah, mata
berkunang-kunang, jantung berdebar. Pengaruh anemia terhadap kehamilan antara lain
dapat menurunkan daya tahan ibu hamil sehingga ibu mudah sakit, menghambat
pertumbuhan janin sehingga bayi lahir dengan berat badan rendah dan persalinan
prematur (Dewi, 2009).
Penanganan umum
Kekurangan darah merah ini harus dipenuhi dengan mengkonsumsi makanan bergizi
dan diberi suplemen zat besi, pemberian kalori 300 kalori/hari dan suplemen besi
sebanyak 60 mg/hari sekiranya cukup mencegah anemia (Maulana, 2008, : 187).
6. Diabetes Melitus Gestasional
Definisi
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Mansjoer, 2000).
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang
disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat
kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).
Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan
hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau
berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya. (Francis dan John, 2000),
Etiologi
Factor predisposisi
a. Umur sudah mulai tua
b. Multiparitas
c. Penderita gemuk
d. Riwayat melahirkan anak lebih besar dari 4000 g
e. Bersifat keturunan
f. Riwayat kehamilan : Sering meninggal dalam rahim, Sering mengalami lahir mati,
Sering mengalami keguguran
g. Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.
h. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan
epineprin.
i. Obat-obatan.
Patofisiologi
Dengan makan masing-masing, wanita hamil mengalami serangkaian tindakan hormonal
kompleks ibu (yaitu, peningkatan glukosa darah; sekresi insulin pankreas sekunder,
glukagon, somatomedins, dan katekolamin adrenal).Penyesuaian ini menjamin bahwa
cukup, namun tidak berlebihan, pasokan glukosa tersedia untuk ibu dan janin.
Ibu hamil cenderung untuk mengembangkan hipoglikemia (glukosa plasma rata-rata =
65-75 mg / dL) antara waktu makan dan saat tidur. Hal ini terjadi karena janin terus
menarik glukosa melalui plasenta dari aliran darah ibu, bahkan selama periode puasa.
hipoglikemia Interprandial menjadi semakin ditandai sebagai kehamilan berlanjut dan
permintaan glukosa meningkat janin. Tingkat steroid plasenta dan hormon peptida
(misalnya, estrogen, progesteron, dan somatomammotropin chorionic) meningkat secara
linear sepanjang trimester kedua dan ketiga.
Karena hormon ini memberi jaringan resistensi insulin meningkat naik tingkat mereka,
permintaan untuk sekresi insulin meningkat dengan semakin escalates makan selama
kehamilan.
Dua puluh empat jam berarti tingkat insulin 50% lebih tinggi pada trimester ketiga
dibandingkan dengan keadaan tidak hamil. Ini biasanya bermanifestasi sebagai episode
berulang Hiperglikemi postprandial.Episode ini postprandial yang paling signifikan
bertanggung jawab untuk pertumbuhan dipercepat dipamerkan oleh
janin.hiperinsulinemia janin mempromosikan penyimpanan kelebihan gizi, sehingga
macrosomia
Pengeluaran energi yang berhubungan dengan konversi kelebihan glukosa menjadi
penyebab penurunan lemak dalam kadar oksigen janin. Episode ini hipoksia janin yang
disertai dengan lonjakan di katekolamin adrenal, yang, pada gilirannya, menyebabkan
hipertensi, remodelling jantung dan hipertrofi, stimulasi eritropoietin, hiperplasia sel
darah merah, dan peningkatan hematokrit. Polisitemia (hematokrit> 65%) terjadi pada 5-
10% dari bayi yang baru lahir dari ibu diabetes. Temuan ini tampaknya berhubungan
dengan tingkat kontrol glisemik dan ditengahi oleh penurunan tegangan oksigen janin.
Hematokrit tinggi nilai-nilai dalam memimpin neonatus untuk sludging pembuluh darah,
sirkulasi yang buruk, dan hiperbilirubinemia pascakelahiran. Di sisi lain, gula darah
postprandial nilai puncak jarang melebihi 120 mg / dL. Meticulous replication of the
normal glycemic profile during pregnancy has been demonstrated to reduce the
macrosomia rate. Teliti replikasi dari profil glisemik normal selama kehamilan telah
ditunjukkan untuk mengurangi tingkat macrosomia.Secara khusus, ketika kadar glukosa 2
jam postprandial diselenggarakan kurang dari 120 mg / dL, sekitar 20% dari janin
menunjukkan macrosomia. Sebaliknya, jika tingkat postprandial jangkauan hingga 160
mg / dL, harga macrosomia naik menjadi 35%.
Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan glukosa darah) diakibatkan
karena Produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif
pada tingkat seluler. Insulin– insulin yang diproduksi sel– sel beta pulau langerhans di
prankeas bertanggung jawab mentranspor glukosa ke dalam sel . apabila insulin tidak
cukup / tidak efektif, glukosa berakumulasi dalam aliran darah dan terjadi hiperglikemia.
Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolaritas dalam darah yang menarik cairan intarsel
ke dalam sisitem vaskular sehingga terjadi dehidrasi dan peningkatan volume darah.
Akibatnya ginjal menyekresi urine dalam volume besar (poliuria) sebagai upaya untuk
mengatur kelebihan volume darah dan menyekresi glukosa yang tidak digunakan
(gliousuria). Dehidrasi seluler, menimbulkan rasa haus berlebihan (polidipsi). Penurunan
berat badan akibat pemecahan lemak dan jaringan otot, pemecahan jaringan ini
menimbulkan rasa lapar yang membuat individu makan secara berlebihan (polifalgia).
Setelah jangka waktu tertentu, diabetes menyebabkan perubahan vaskuler yang
bermakna. Perubahan ini terutama mempungaruhi jantung, mata dan ginjal. Komplikasi
akibat diabetes mencakup aterosklerosis, premature, retinopati dan nefropati. Diabetes
tipe I dan II biasanysa dikenal sebagai sindrom yang disebabkan oleh factor genetic.
Diabetes biasanya diwariskan sebagai sifat resesif, tetapi muncul sebagai sifat dominan
pada beberapa keluarga. Pewarisan sifat genetik (genotip) diabetes mellitus tidak selalu
berarti bahwa individu akan mengalami intoleransi glukosa diabetik (fenotip). Banyak
individu yang memiliki genotip, tidak memperlihatkan satupun gejala diabetes sampai
mereka mengalami satu atau lebih stressor atau faktor presipitasi. Contoh stressor tersebut
adalah peningkatan usia, periode perkembangan normal, perubahan hormonal yang cepat,
obesitas, infeksi, pembedahan, krisis emosi dan tumor atau infeksi pangkreas. Diabetes
Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak
dikelompokkan kedalam NIDDM pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon
pertumbuhan dan hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat
untuk mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus.
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang
menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa
dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah
janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai janin, sehingga
kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama
dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormone lain seperti estrogen, steroid dan
plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang
relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin
meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan
diabetojenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila
ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemi. Akan tetapi,
bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin
yang menyebabkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan.
Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di
mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan
resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu
bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi
dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber
energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu
terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik
(hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.
Klasifikasi diabetes selama masa kehamilan
Kelas Karakteristik Implikasi
Intoleransi
glukosa
pada masa
hamil
Toleransi
glukosa
abnormal
selama masa
hamil;
hiperglikemia
pascaprandial
selama masa
Diagnosis sebelum
usia gestasi 30
minggu penting
untuk mencegah
makrosomia
Tangani dengan
diet kalori yang
adekuat untuk
hamil
mencegah
penurunan berat
badan ibu.
Sasaran yang
dicapai : glukosa
darah
pasccaprandial
<130 mg/dl 1 jam
setelah makan atau
< 105 mg/dl 2 jam
setelah makan.
Apabila insulin
dibutuhkan, tangani
seperti penanganan
kelas B dan C
A
Diabetes
kimiawi yang
didiagnosis
sebelum masa
hamil: diatasi
hanya melalui
upaya diet;
awitan dapat
terjadi terjadi
pada usia
berapapun
Penatalaksanaan
sama dengan
penanganan
intoleransi glukosa
pada kehamilan
B Terapi insulin
yang
dilakukan
Sekresi insulin
endogen dapat
menetap, resiko
sebelum Masa
hamil; awitan
pada usia 20
tahun atau
lebih; durasi
kurang 10
tahun
pada neonates dan
janin sama dengan
resiko pada kelas C
dan D begitu juga
dengan
penatalaksanaannya
C
Awitan pada
usia 10 sampai
20 tahun, atau
durasi 10
sampai 20
tahun.
Diabetes
karena kurang
insulin
Diabetes karena
kurang binsulin
dengan awitan pada
masa kanak –
kanak.
D
Awitan
sebelum usia
10 tahun
samapai 20
tahun atau
durasi 10
sampai 20
tahun
Makrosomia janin
atau retardasi
pertumbuhan
intrauterine dapat
terjadi,
mikroaneurisme
retina, dot-
hemoragi, dan
eksudat meningkat
selama masa
hamil., kemudian
menurun setelah
melahirkan
F
Nefropati
diabetic
disertai
dengan
proteinuria
Anemi dan
hipertensi umum
terjadi, proteinuria
meningkat pada
trimester ke 3,
menurun setelah
melahirkan.
Retardasi
pertumbuhan janin
intrauterine umum
terjadi, angka
kelangsungan hidup
perinatal sekitar
85%. Apabila
berada dibawah
kondisi optimal,
tirah baring
dibutuhkan
H
Penyakit
Arteri koroner
Resiko maternal
yang serius
R Retinopati
proliferatif
Neovaskularisasi
disertai resiko
hemoragi vitreus
atau retina tanggal,
foto koagulasi laser
bermanfaat aborsi
biasanya tidak
dibutuhkan, disertai
proses aktif neo
vaskularisasi,
mencegah usaha
mengedan
Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala klinis patogenesis Diabetes Melitus menurut Mansjoer,
(2000), yaitu sebagai berikut :
a. Polifagia
b. Mata kabur
c. Poliuria.
d. Pruritus vulva
e. Polidipsi
f. Ketonemia
g. Lemas
h. Glikosuria
i. BB menurun
j. Gula darah 2 jam pp > 200 mg/dl
k. Kesemutan
l. Gula darah puasa > 126 mg/dl
m. Gula darah sewaktu > 200 mg/dl
n. Gatal
Pengobatan
Pengobatan secara medis
a. Meningkatkan jumlah insulin
b. Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide, dsb.)
c. Meglitinide (repaglinide, nateglinide)
d. Insulin injeksi
e. Meningkatkan sensitivitas insulin
f. Biguanid/metformin
g. Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone)
h. Memengaruhi penyerapan makanan
i. Acarbose
j. Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau permen)
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan obstertik
a. Persalinan dilakukan:
1. Pertahankan janin sampai aterm (cukup umur) dan lahir dengan spontan
2. Usahakan lakukan persalinan pada minggu 37-38 kehamilan.
3. Bisa dilakukan Primer seksio sesarea.
b. Penanganan bayi dengan DM
1. Bayi dengan DM disamakan penanganannya dengan bayi prematur.
2. Observasi kemungkinan hipoglisemia pada bayi.
3. Rawat bayi di Perawatan intensif: neonatus intensif unit care dengan pengawasan ahli
neonatologi.
Komplikasi
a. Akut
1. Hipoglikemia
2. Koma Ketoasidosis
3. Koma hiperosmolar nonketotik
b. Kronik
1. Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar ; pembuluh darah jantung, pembuluh
darah tepi, dan pembuluh darah otak
2. Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil; retinopati diabetik, nefropati diabetic
3. Neuropati diabetic
4. Rentan infeksi, seperti tuberkulosis paru, gingivitis
5. dan infeksi saluran kemih
6. Kaki diabetik
Pemeriksaan Diagnostic
a. Adanya kadar glukosa darah yang tinggi secara abnormal. Kadar gula darah pada
waktu puasa > 140 mg/dl. Kadar gula sewaktu >200 mg/dl.
b. Tes toleransi glukosa. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam pp >200 mg/dl.
c. Glukosa darah: darah arteri / kapiler 5-10% lebih tinggi daripada darah vena,
serum/plasma 10-15% daripada darah utuh, metode dengan deproteinisasi 5% lebih tinggi
daripada metode tanpa deproteinisasi
d. Glukosa urin: 95% glukosa direabsorpsi tubulus, bila glukosa darah > 160-180% maka
sekresi dalam urine akan naik secara eksponensial, uji dalam urin: + nilai ambang ini
akan naik pada orang tua. Metode yang populer: carik celup memakai GOD.
e. Benda keton dalam urine: bahan urine segar karena asam asetoasetat cepat
didekrboksilasi menjadi aseton. Metode yang dipakai Natroprusid, 3-hidroksibutirat tidak
terdeteksi
f. Pemeriksan lain: fungsi ginjal ( Ureum, creatinin), Lemak darah: (Kholesterol, HDL,
LDL, Trigleserid), Ffungsi hati, antibodi anti sel insula langerhans ( islet cellantibody)
Pencegahan
a. Primer : untuk mengurangi obesitas dan BB.
b. Sekunder : deteksi dini, kontrol penyakit hipertensi, anto rokok, perawatan.
c. Tersier : Pendidikan tentang perawatan kaki, cegah ulserasi, gangren dan amputasi,
pemeriksaan optalmologist, albuminuria monitor penyakit ginjal, kontrol hipertensi,
status metabolic dan diet rendah protein, pendidikan pasien tentang penggunaan medikasi
untuk mengontrol medikasi
3. Perubahan anatomi dan fisiologi pada ibu dan janin saat kehamilan
Perubahan Anatomi dan Hormonal pada Ibu Hamil
Perubahan antomi dan fisiologi pada perempuan yang sedang hamil biasanya terjadi
setelahfertilisasi dan berlanjut selama kehamilan. Mayoritas perubahan yang terjadi
dikarenakan respontubuh terhadap janin.
Adaptasi secara fisiologis maupun anatomis pada seorang ibu terjadi ketikaibu
sedang hamil, keadaan ini bertujuan untuk
Menyuport bayi di dalam kandungan untuk hidup (dalam hal nutrisi, oksigen,
dansebagainya)
Menjaga bayi di dalam kandungan dari kelaparan, obat-obatan, dan toksin
Mempersiapkan uterus untuk proses kelahiran
Menjaga ibu dari kemungkinanan gagal kardiovaskular pada saat
melahirkanUniknya, perubahan ini akan kembali seperti semula ketika keadaan
sebelum hamil setelah prosespersalinan dan menyusui selesai. Perubahan anatomi
dan fisiologis dapat terjadi di berbagai system tubuh perempuan yang hamil tersebut,
diantaranya adalah
1. Sistem Reproduksi
a. Uterus
Pada perempuan yang tidak hamil uterus memiliki berat sebesar 70 gram
dankapasitasnya 10 mL bahkan kurang. Normalnya pada perempuan yang sedang hamil,
uterusharus mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion di dalamnya. Maka,
uterusdapat menampung volume dari 5 hingga 20 liter dengan berat rata-rata 1100 gram
padaakhir kehamilan.Pembesaran ini meliputi peregangan uterus dan penebalan sel-sel
otot pada uterus.Bersamaan dengan hal itu akan terjadi penumpukan jaringan ikat dan
elastin pada lapisanotot luar. Kerjasama seluruh jaringan ini akan membuat uterus
menjadi lebih kuat. Padadaerah korpus uterus akan menebal dibulan pertama namun
seiring bertambahnya usiakehamilan maka ketebalan pada korpus akan berkurang.
Penebalan uterus dipengaruhioleh hormone esterogen dan sedikit progesterone. Posisi
plasenta juga akanmempengaruhi penebalan dari sel otot uterus tersebut. Uterus akan
mengelilingi tempatdari implantasi plasenta dan akan bertambah besar lebih cepat
dibandingkan denganbagian uterus lainnya, maka hal ini akan menyebabkan uterus
menjadi tidak rata. Kejadianini disebut sebagai tandaPiscaseck .Pada awal kehamilan tuba
falopii, ovarium, dan ligamentum rotundum beradasedikit di bawah apeks fundus, namun
ketika pada akhir kehamilan letaknya akan bergeserke sebelah atas pertengahan
uterus.Pada minggu-minggu awal kehamilan bentuk uterus masih seperti
biasanya,berbentuk seperti buah alpukat. Seiring berjalannya waktu, maka bentuk fundus
dankorpus dari uteri akan menjadi sferis pada akhir trimester pertama. Panjangnya
akanbertambah lebih cepat dibandingkan dengan lebar dari uterus sehingga akan
membentukoval. Pada minggu pertama ismus uteri akan mengalami hipertrofi layaknya
korpus uteriyang akan mengakibatkan ismus menjadi lebih panjang dan lunak. Hal ini
dikenal sebagaitanda Hegar.
Ketika akhir trimester pertama pula, uterus akan terus membebsar hingga
uterusmenyentuh rongga dinding abdomen, mendorong usus ke arah samping dan atas.
Janinakan terus tumbuh hingga hampir menyentuh hati. Pertumbuhan uterus akan
berotasi kearah kanan (dekstrorotasi). Hal ini dikarenakan adanya rektosigmoid pada
daerah kiripelvis. Pada triwulan akhir kehamilan, ismus akan menjadi segmen bawah dari
uterus. Padasaat ini pula otot-otot uterus bagian atas akan berkontraksi hingga segmen
bawah uterussemakin melebar dan menipis. Batas antara segmen yang tebal dan tipis
tersebut disebutdengan lingkaran retraksi fisiologis.
b. Serviks
Pada perempuan yang tidak sedang hamil, serviksnya mengandung kolagen
yangterbungkus rapat namun tidak beraturan. Kolagen akan secara aktif disintesis pada
saatkehamilan. Sintesis ini dilakukan oleh kolagenase untuk meremodel kolagen yang
disekresioleh sel-sel serviks dan neutrofil. Kolagen akan didegradasi oleh kolagenase
intraselularagar prokolagen yang tidak sempurna hancur sehingga kolagen yang lemah
tidak terbentukdan janin di dalam rahim dapat tetap terjaga tidak keluar melalui serviks
begitu saja.Sedangkan peran kolagenase ekstraselular secara lambat akan membuat
matriks kolagenmelemah sehingga memudahkan proses persalinan pada ibu hamil yang
siap bersalin.
c. Ovarium
Pada saat hamil, proses ovulasi dan pematangan folikel akan terhenti sementara
danhanya akan ditemukan satu korpus luteum pada ovarium. Folikel ini akan berfungsi
secaramaksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan. Kemudian akan berperan sebagai
penghasilprogesterone dalam jumlah yang minimal.
d. Vagina dan Perineum
Ketika perempuan sedang hamil, maka akan terjadi peningkatan dari
vaskularisasidan hiperemia pada kulit dan otot di perineum dan vulva. Keadaan ini
disertai penipisanmukosa dan menghilangnya jaringan ikat dan hipertrofi dari sel otot
polos. Hal inilah yangmenyebabkan vagina
berwarna keunguan dan dikenal dengan tanda Chadwick.Perubahan pada vagina ini
merupakan fase persiapan vagina untuk persalinan yangmembutuhkan vagina yang
regang dengan mukosa yang semakin tebal, jaringan ikat yangmengendor, dan hipertrofi
dari sel otot polos. Regangan ini akan menyebabkan vaginamenjadi lebih panjang. Papil
mukosa juga akan mengalami hipertrofi dan membentukgambaran seperti paku
sepatu.Vagina juga akan mengeluarkan cairan. Volume sekresi ini akan meningkat,
dimanasekresi yang dihasilkan vagina berwarna keputihan, menebal, dengan pH pada
kisaran 3,5-6. Hal ini disebabkan karena adanya peningkatan dari produksi asam laktat
glikogen yangdihasilkan oleh epitel dari vagina sebagai respons dariLactobacillus
acidophilus.
2. Kulit
Pada dinding perut akan terjadi perubahan kulit menjadi berwarna kemerahan
dankusam. Terkadang hingga daerah payudara dan paha. Hal ini disebut dengan nama
Striaegravidarum.Striae ini terjadi karena pembesaran berlebihan pada payudara.
Pembesaranpayudara ini disebabkan karena adanyachorionic somatotropin, esterogen,
dan progesterone.Pada perempuan yang multipara akan dapat ditemukan garis berwarna
perak berkilau selainstriae tersebut. Garis ini adalah sikatrik dari striae sebelumnya.
Kejadian ini dapat terjadi serupadengan tempat predileksi lainnya, diantaranya adalah :
Ukuran dan variasi pada wajah dan leher (chloasmaataumelasma gravidum).
Pigmentasi berlebih pada aerola dan daerah genital. Namun pigmentasi ini
akanberkurang setelah persalinan. Kontrasepsi oral juga dapat menyebabkan keadaan
ini.
- Hiperpigmentasi ini dapat dihasilkan dari cadangan melanin pada epidermaldan
dermal, namun penyebab pastinya masih belum diketahui. Pada akhirbulan kedua
kehamilan, kadar yang MSH meningkat masih diragukan sebagaipenyebabnya.
- Esterogen dan progesterone yang memiliki peran dalam melanogenesis
didugamenjadi faktor pendorongnya. Kedua hormone ini dapat
menstimulasimelanosit sehingga terjadi hiperpigmentasi kulit.
Meningkatnya esterogen dapat menyebabkan perubahan pada kulit seperti
spiderangioma dan palmar eritema.
3. Payudara
Air susu dari payudara perempuan yang sedang hamil tidak dapat keluar
dikarenakanadanyaprolactin inhibiting hormoneyang menekan sekresi dari hormon
prolaktin. Namunsetelah bulan pertama kehamilan, perempuan ini akan mengeluarkan
cairan berwarnakekuningan yang disebut dengan kolostrum. Kolostrum ini disekresi dari
kelenjar asinus.Pada awal kehamilan pula, payudara perempuan akan terasa lebih lunak.
Melewatibulan kedua, ukuran payudara akan bertambah dan vena di bawah kulit akan
mulai terlihat,puting payudara akan menjadi lebih besar hitam, dan tegak. Kadar
esterogen yang tinggi danprogesterone yang dihasilkan oleh plasenta dapat menyebabkan
bertambahnya ukuranpayudara dan menjadi tegang. Lebih spesifiknya, esterogen akan
merangsang pertumbuhanduktus kelenjar mamae dan jaringan payudara. Sedangkan
progesterone berperan dalamperkembangan dari sistem alveoli kelenjar susu.Seusai
persalinan, kadar progesterone dan esterogen menurun sehingga pengaruhinhibisi
progesterone terhadap alfa-laktalbumin akan hilang. Hal ini akan menyebabkanprolaktin
meningkat dan merangsang sintesis dari lactose dan pada akhirnya meningkatkanproduksi
air susu. Di bulan yang sama, aerola ibu akan menjadi lebih besar dan kehitaman.Kelenjar
sebasea dari aerola (kelenja Montgomery) akan membesar dan cenderungmenonjol
keluar. Apabila payudara semakin membesar maka striae yang terlihat pada perut juga
akan muncul. Ukuran payudara sebelum kehamilan tidak memiliki hubungan
dengan jumlah air susu yang akan dihasilkan nantinya ketika setelah persalinan.
4. Perubahan metabolit
Penambahan berat badan yang terjadi pada ibu hamil sebagian besar terjadi
karenabayi yang sedang tumbuh di dalam uterus ibu. Diikuti dengan perkembangan
payudara ibu,penambahan volume darah dan cairan ekstraselular. Diperkirakan
penambahan berat badanyang terjadi sebanyak 12,5 kg. Standart penambahan berat badan
dapat diperhitungkan daribesar IMT yang dimiliki ibunya.Tabel 1. Rekomendasi
penambahan berat badan selama kehamilan berdasarkan indeks massatubuh
Kategori IMT Rekomendasi penambahan BB
(kg)
Rendah <19,8 12,5–18
Normal 19,8 -
2
6
11,5–16
Tinggi 26 -
2
9
7 –11,5
Obesitas >29 ≥7
Gemeli 16 - 20,5
Pada saat awal kehamilan, akan terjadi peningkatan jumlah cairan. Hal ini terjadi
secarafisiologis. Hal ini terjadi karena menurunnya osmolaritas dari 10 mOsm/kg yang
disebabkankarena menurunnya ambang rasa haus dan sekresi dari
vasopressin.Peningkatan tekanan vena kava pada bagian bawah uterus akan menyebabkan
oklusiparsial vena kava yang pada akhirnya akan menyebabkan pitting edemepada kaki
dan tungkai,terutama pada usia akhir kehamilan.Kadar konsentrasi lemak, lipoprotein,
apolipoprotein, pada plasma akan meningkatseiring dengan kehamilannya. Lemak ini
sebagian besar disimpan pada sentral dan kemudianakan digunakan oleh fetus sebagai
nutrisi. Regulasi lemak ini dipengaruhi oleh hormonprogesterone dan esterogen. LDL
akan sampai pada puncaknya ketika hamil usia ke-36 minggu.HDL sampai pada
puncaknya ketika usia kehamilan ke-25 minggu dan berkurang hingga mingguke-32
kemudian akan menetap.Gejala metabolit lainnya yang dirasakan ibu hamil adalah mudah
lelah pada trimesterpertama. Hal ini dikarenakan sedang menurunnya BMR. Seiring
bertambahnya usia kehamilan,maka rasa lelah yang dirasakan ibu hamil tersebut akan
sedikit demi sedikit berkurang danmenghilang. Maka ibu hamil akan tampak lebih segar
kembali.
5. Sistem Kardiovaskular
Progesteron akan menurunkan resistensi vascular sistemik ketika kehamilan,
yangkemudian akan diikuti oleh menurunnya tekanan darah. Respon yang ditemukan
adalahcardiacoutput akan bertambah sebanyak 30-50%.Aktivasi dari sistem rennin-
angiotensin akan membuat sirkulasi angiotensin IImeningkat. Hal ini akan menyebabkan
retensi sodium dan air sehingga volume darah akanbertambah sebanyak 40%.
6. Sistem Pencernaan
Semakin besarnya uterus tentunya akan menggeser letak lambung dan usus. Hal
inidapat menyebabkan penurunan motilitas otot polos pada saluran pencernaan dan
penurunansekresi asam hidroklorid dan peptin di dalam lambung sehingga
menyebabkanpyrosis(heartburn) yang disebabkan karena tonus sfingter bawahesofagus
menurun karena perubahanletak lambung sehingga menyebabkan refluks asam lambung.
Selain itu progesterone akanmembuat otot polos gastrointestinal menjadi relaksasi
sehingga menyebabkan keterlambatanpengosongan lambung dan meningkatkan
refluks.Penurunan asam hidroklorid dan penurunan motilitas dapat menyebabkan mual
dankonstipasi. Konstipasi disertai peningkatan tekanan vena pada bagian bawah karena
adanyapembesaran uterus dapat menyebabkan pendarahan.Gusi yang lebih hiperemis dan
lunak dapat menyebabkan mudahnya terjadi pendarahanapabila ada trauma sedang saja.
Sedangkan hati tidak mengalami perubahan anatomi maupunmorfologinya. Pada uji
fungsi hati, kadar alkalin fosfatase akan meningkat hingga dua kali lipat,sedangkan serum
aspartat, alani transamin, gamma-glutamil transferase, albumin, dan bilirubinakan
menurun. Kehamilan dapat menjadi faktor predisposisi dari kolelitiasis (batu
empedu).Penyebab mayor pada kejadian batu empedu di ibu hamil adalah batu
kolesterol.Kehamilan adalah “diabetogenic state” dengan penampakan resistensi insulin
danberkurangnya uptake glukosa perifer (karena meningkatnya level hormon plasenta
anti-insulin,terutamahuman placental lactogen(hPL). Mekanisme ini diatur untuk
memastikan suplaiglukosa ke fetus secara terus menerus.
7. Sistem Kemih
Ketika bulan pertama kehamilan, uterus akan menekan kandung kemih
sehinggaperempuan hamil cenderung lebih sering ingin berkemih dibandingkan dengan
perempuantidak hamil. Keadaan ini akan semakin hilang ketika usia kehamilan
bertambah karena uteruskeluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, kepala janin
mulai turun ke pintu atas ronggapanggul, kemudian keluhan tersebut akan muncul
kembali.Ketika hamil, ukuran ginjal juga akan membesar. GFR danrenal plasma
flow juga akanmeningkat. Pada ureter akan terjadi dilatasi, sisi kanannya akan lebih
membesar dibandingkanureter kiri. Hal ini mungkin terjadi karena ureter kiri dilindungi
oleh kolon sigmoid dan terdapattekanan yang kuat pada sisi kanan uterus, karena adanya
kejadian deksorotasi uterus. Dapat juga disebabkan karena ovarium kanan dengan posisi
melintang di atas ureter kanan. Hormonprogesteron juga mempengaruhi kejadian ini.
8. Sistem endokrin
Hormon Estrogen
Estrogen dalam bentuk estradiol, estron, dan estriol ditemukan dalam
konsentrasi tinggidivena uterine yang berarati bahwa estrogen dibuat
di plasenta. Segi-segi produksi estrogen olehplasenta ini penting
diketahui bila dikaitkan dengan adanya janin dengan glandula
suprarenalis.Estriol dalam air kencing merupakan estrogen penting dlam
kehamilan, dan janian besar peranannya dalam pembentukannya, maka
kadar estriol dalam air kancing dapat digunakanuntuk menilai keadaan
janin.
Fungsi Estrogen :
Menebalkan dinding otot uterus
Meningkatkan suplai darah uterus
Memperbesar payudara
Mempermudah perkembangan embrio
Hormon HCG
Kira-kira sepuluh hari setelah sel telur dibuahi sel sperma di saluran tuba
fallopii , telur yang telah dibuahi itu bergerak menuju rahim dan melekat
pada dindingnya. Sejak saat itulahplasenta mulai berkembang dan
memproduksi hCG yang dapat ditemukan dalam darah serta air seni.
Keberadaan hormon protein ini sudah dapat dideteksi dalam darah sejak
hari pertamaketerlambatan haid, yang kira-kira merupakah hari keenam sejak
pelekatan janin pada dindingrahim.
Kadar hormon ini terus bertambah hingga minggu ke 14-16 kehamilan,
terhitung sejakhari terakhir menstruasi. Sebagian besar ibu hamil mengalami
penambahan kadar hormon hCGsebanyak dua kali lipat setiap 3 hari. Peningkatan
kadar hormon ini biasanya ditandai denganmual dan pusing yang sering
dirasakan para ibu hamil. Setelah itu kadarnya menurun terussecara
perlahan, dan hampir mencapai kadar normal beberapa saat setelah
persalinan. Tetapi adakalanya kadar hormon ini masih di atas normal sampai 4
minggu setelah persalinan atau keguguran.
Kadar hCG yang lebih tinggi pada ibu hamil biasa ditemui
pada kehamilan kembar dankasus hamil anggur (mola). Sementara pada
perempuan yang tidak hamil dan juga laki-laki,kadar hCG di atas normal bisa
mengindikasikan adanya tumor pada alat reproduksi. Tak hanyaitu, kadar hCG
yang terlalu rendah pada ibu hamil pun patut diwaspadai, karena dapat
berartikehamilan terjadi di luar rahim (ektopik ) atau kematian janin yang biasa
disebut aborsi spontan.
Korionik gonadotropin adalah suatu glikoprotein dengan
kemempuan untuk berkhasiatluteinizing, interstitial cellstimulating, dan
luteotropic. Hormone ini ditemukan di dalam darah danair kencing wanita hamil.
Bukti bahwa hormon ini dibuat didi plasenta adalah karena jaringanplasenta yang
dibiakkan ternyata menghasilkan hormone tersebut. Hormone yang khas
untukkehamilan ini dibentuk oleh trofoblas hubungan ini doproduksi dan
ekresi HCG meningkat pula.
Fungsi hormone HCG adalah mempertahankan korpus luteum yang membuat
estrogendan progesterone sampai saat plasenta terbentuk sepenuhnya dan
dapat membuat sendiriestrogen dan progesteron.Korionik somato-
mammotropin adalah hormon protein yang
merangsang pertumbuhan,mempunyai efek lactogenic dan luteotropic. Perubahan
dalam metabolisme hidrat arang danlemak sewaktu kehamilan disebabkan oleh
hormon ini.
Hormon progesterone
Hormon ini berfungsi membangun lapisan dinding rahim untuk
menyangga plasenta,mencegah kontraksi/ oengerutan otot-otot rahim sehingga
menghindari persalinan dini, danmenyiapkan payudara untuk menyusui.
Di lain sisi, progesterone akan membuat pembuluh darahmelebar.
Akibatnya tekanan darah menjadi turun, dan ibu akan merasa pusing.
Terkadangmenyebabkan sistem pencernaan terganggu, seperti perut kembung atau
sembelit,mempengaruhi suasana hati ibu saat hamil, serta meningkatkan
suhu tubuh dan menyebabkan mual
Progesterone ditemukan dalam darah yang keluar dari plasenta
dalam konsentrasi yanglebih tinggi. Ini berarti bahwa progesterone dibentuk di
dalam plasenta. Enzim ±enzim di plasentamembentuk progesterone dari
kolesterol di dalam darah melalui pregnenolon.
Steroid yang dibentuk oleh plasenta adalah estrogen dan
progesteron. Pengaru estrogenpada tingkat sel pengaruhnya adalah terhadap
system enzim meningkatkan RNA, dan sintesaprotein. Estrogen juga mendukung
pertumbuhan otot-otot uterus melalui system enzim danpeningkatan sirkulasi
darah di uterus. Retensi air dalam kehamilan juga pengaruh estrogen.
Progesterone yang pada permulaan kehamilan dibuat oleh korpus
luteum setelahplasenta terbentuk, sinsitium dari trofoblas yang
membuatnya. Progesterone dalam kehamilnmenenagkan otot-otot polos ,
terutama dari uterus , juga dari ureter, lambung dan usus. Selanjutnya
estrogen dan progesterone menumbuhkan tubulus-tubulus serta alveolus-alveolus
pada mamma.
Estrogen dan progesterone merupakan hormone yang penting
selama kehamilan.Masing-masing hormone ini mempunyai fungsi yang
berbeda.
Fungsi Progesteron :
Mencegah ovulasi
Membantu dalam perkembangan endometrium
Relaksasi otot-otot dinding uterus sampai proses persalinan dimulai
Menyiapkan sel-sel khusus payudara menghasilkan ASI
9. Sistem muskuloskeletal
Perubahan musculoskeletal yang sering terjadi pada ibu hamil adalah lordosis
yangterjadi pada ibu hamil. Hal ini dikarenakan adanya perbesaran uterus ke arah
anterior, lordosisakan menggeser pusat daya berat ke arah kedua tungkai.
10. Sistem Imun
Imunitas selular akan menurun ketika sedang hamil. Perempuan yang sedang
hamilbiasanya risiko terkena infeksi virus akan bertambah.
11. Sistem Hematologi
Ibu hamil biasanya menunjukkan hiperkoagulasi dengan meningkatnya level
sirkulasidari faktor 1 (fibrinogen), VII, VIII, IX, dan X. Perubahan ini untuk menjaga ibu
dari kehilangandarah yang berlebihan pada saat kelahiran.
12. Sistem Pernapasan
Adaptasi pernapasan ketika sedang hamil dibuat untuk mengoptimalkan oksigenasi
ibudan bayi yang berada di dalam kandungannya, dan juga untuk memfasilitasi
transferkarbondioksida dari fetus ke ibunya. Mekanisme pernapasan akan berubah selama
hamil.Tulang rusuk akan menjadi lebih mengembang dan letak diafragma akan naik 4
cm.
Fisiologi Pertumbuhan Janin
Suatu kehamilan matur biasanya akan berlangsung selama
280 hari atau 10 bulan arab (lunar monash) yang dihitung dari hari
pertama mendapat haid terakhir. Pada 2 minggu pertama, hasil
konsepsi masih merupakan perkembangan dari ovum yang dibuahi,
dari minggu ke-3 sampai ke-6 disebut mudigah (embrio), dan sesudah
minggu ke-6 mulai disebut fetus. Perubahan-perubahan dan
organogenesis terjadi pada berbagai periode kehamilan.
Perubahan-perubahan dari organogenesis yang terjadi pada
berbagai periode kehamilan :
Umur
Kehamil
an
Panjan
g
Fetus
Pembentukan Organ
4
minggu
7,5 mm
– 10
mm
Rudimental mata, telinga, dan
hidung.
8
minggu
2,5 cm Hidung, kuping, jari-jemari mulai
dibentuk, kepala menekuk ke dada.
12
minggu
9 cm Daun kuping lebih jelas, kelopak
mata melekat, leher mulai
berbentuk, alat kandungan luar
terbentuk namun belum
terdiferensiasi.
16
minggu
16-18
cm
Genetalia eksterna terbentuk dan
dapat dikenal, kulit tipis dan warna
merah.
20
minggu
25 cm Kulit lebih tebal, rambut mulai
tumbuh di kepala, dan rambut
halus (lanugo) tumbuh di kulit.
24
minggu
30-32
cm
Kedua kelopak mata tumbuh alis
dan bulu mata serta kulit keriput.
Kepala besar. Bila lahir dapat
bernafas tetapi hanya dapat
bertahan hidup beberapa jam saja.
28
minggu
35 cm Kulit warna merah ditutupi verniks
kaseosa. Bila lahir, dapat bernafas,
menangis pelan dan lemah, bayi
imatur.
32
minggu
40-43
cm
Kulit merah dan keriput. Bila lahir,
kelihatan seperti orang tua kecil
(little old man).
36
minggu
46 cm Muka berseri, tidak keriput. Bayi
premature.
40
minggu
50-55
cm
Bayi cukup bulan. Kulit licin, verniks
kaseosa banyak, rambut kepala
tumbuh baik, organ-organ baik.
Pada pria, testis sudah berada
dalam skortum, sedangkan pada
wanita, labia majora berkembang
baik. Tulang-tulang kepala
menulang. Pada 80% kasus telah
terjadi center-osifikasi pada epifis
tibia proksimal.
Pernafasan Janin
Pada kehamilan 22 minggu, sistem kapiler terbentuk dan paru sudah
memiliki kemampuan untuk melakukan pertukaran gas.
Pada saat aterm, sudah terbentuk 3 – 4 generasi alvoulus. Epitel yang
semula berbentuk kubis merubah menjadi pipih saat pernafasan
pertama.
Pada kehamilan 24 minggu, cairan yang mengisi alvolus dan saluran
nafas lain. Saat ini, paru mengeluarkan surfactan lipoprotein yang
memungkinkan berkembangnya paru janin setelah lahir dan
membantu mempertahankan volume ruangan udara dalam paru.
Sampai kehamilan 35 minggu jumlah surfactan masih belum
mencukupi dan dapat menyebabkan terjadinya hyalin membrane
disease.
Janin melakukan gerakan nafas intrauterin yang menjadi semakin
sering dengan bertambahnya usia kehamilan
Pertukaran gas pada janin berlangsung di plasenta. Pertukaran gas
sebanding dengan perbedaan tekanan partial masing-masing gas dan
luas permukaan dan berbanding terbalik dengan ketebalan membran.
Jadi plasenta dapat dilihat sebagai “paru” janin intrauterin.
Tekanan parsial O2 (PO2) darah janin lebih rendah dibandingkan darah
ibu, namun oleh karena darah janin mengandung banyak HbF maka
saturasi oksigen janin yang ada sudah dapat mencukupi kebutuhan.
PCO2 dan CO2 pada darah janin lebih tinggi dibandingkan darah ibu
sehingga CO2 akan mengalami difusi dari janin ke ibu.
Aktivitas pernafasan janin intrauterin menyebabkan adanya aspirasi
cairan amnion kedalam bronchiolus, untuk dapat masuk jauh kedalam
alveolus diperlukan tekanan yang lebih besar. Episode hipoksia berat
pada kehamilan lanjut atau selama persalinan dapat menyebabkan
“gasping” sehingga cairan amnion yang kadang bercampur dengan
mekonium masuk keparu bagian dalam.
Sirkulasi Darah Janin
Perubahan mendadak dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterin
memerlukan penyesuaian sirkulasi neonatus berupa :
pengalihan aliran darah dari paru,
penutupan ductus arteriosus Bottali dan foramen ovale serta
obliterasi ductus venosus Arantii dan vasa umbilikalis.
Sirkulasi bayi terdiri dari 3 fase :
1. Fase intrauterin dimana janin sangat tergantung pada plasenta
2. Fase transisi yang dimulai segera setelah lahir dan tangisan pertama
3. Fase dewasa yang umumnya berlangsung secara lengkap pada bulan
pertama kehidupan
1. Fase intrauterin
Vena umbilikalis membawa darah yang teroksigenasi dari plasenta
menuju janin (gambar 2 dan 3 )
Lebih dari 50% cardiac out-put berjalan menuju plasenta melewati
arteri umbilikalis. Cardiac out-put terus meningkat sampai aterm
dengan nilai 200 ml/menit. Frekuensi detak jantung untuk
mempertahankan cardiac output tersebut 110 – 150 kali per menit.
Tekanan darah fetus terus meningkat sampai aterm, pada kehamilan
35 minggu tekanan sistolik 75 mmHg dan tekanan diastolik 55 mmHg
Sel darah merah, kadar hemoglobin dan “packed cell volume” terus
meningkat selama kehamilan. Sebagian besar eritrosit mengandung
HbF
Pada kehamilan 15 minggu semua sel darah merah mengandung HbF.
Ada kehamilan 36 minggu, terdapat 70% HbF dan 30% Hb A.
HbF memiliki kemampuan mengikat oksogen lebih besar dibanding
HbA. HbF lebih resisten terhadap hemolisis namun lebih rentan
terhadap trauma.
Gambar 1. Sirkulasi Darah Janin
Gambar 2. Transfer O2 dan CO2 dalam Plasenta
2. Fase transisi
Saat persalinan, terjadi dua kejadian yang merubah hemodinamika
janin
1. Ligasi talipusat yang menyebabkan kenaikan tekanan arterial
2. Kenaikan kadar CO2 dan penurunan PO2 yang menyebabkan awal
pernafasan janin
Setelah beberapa tarikan nafas, tekanan intrathoracal neonatus masih
rendah (-40 sampai – 50 mmHg) ; setelah jalan nafas mengembang,
tekanan meningkat kearah nilai dewasa yaitu -7 sampai -8 mmHg.
Tahanan vaskular dalam paru yang semula tinggi terus menurun
sampai 75 – 80%. Tekanan dalam arteri pulmonalis menurun sampai
50% saat tekanan atrium kiri meningkat dua kali lipat.
Sirkulasi neonatus menjadi sempurna setelah penutupan ductus
arteriousus dan foramen ovale berlangsung, namun proses
penyesuaian terus berlangsung sampai 1 – 2 bulan kemudian.
3. Fase Ekstrauterin
Ductus arteriousus umumnya mengalami obliterasi pada awal periode
post natal sebagai reflek adanya kenaikan oksigen dan prostaglandin.
Bila ductus tetap terbuka, akan terdengar bising crescendo yang
berkurang saat diastolik (“machinery murmur”) yang terdengar diatas
celah intercosta ke II kiri.
Obliterase foramen ovale biasanya berlangsung dalam 6 – 8 minggu.
Foramen ovale tetap ada pada beberapa individu tanpa menimbulkan
gejala. Obliterasi ductus venosus dari hepar ke vena cava menyisakan
ligamentum venosum. Sisa penutupan vena umbilikalis menjadi
ligamentum teres hepatis.
Hemodinamika orang dewasa normal berbeda dengan janin dalam hal :
1. Darah vena dan arteri tidak bercampur dalam atrium
2. Vena cava hanya membawa darah yang terdeoksigenasi menuju
atrium kanan, dan selanjutnya menuju ventrikel kanan dan kemudian
memompakan darah kedalam arteri pulmonalis dan kapiler paru
3. Aorta hanya membawa darah yang teroksigenasi dari jantung kiri
melalui vena pulmonalis untuk selanjutnya di distribusikan keseluruh
tubuh janin.
Saluran Pencernaan (Traktus Digestivus)
1. Sebelum dilahirkan, traktus gastrointestinal tidak pernah
menjalankan fungsi yang sebenarnya.
2. Sebagian cairan amnion yang ditelan berikut materi seluler yang
terkandung didalamnya melalui aktivitas enzymatik dan bakteri
dirubah menjadi mekonium. Mekonium tetap berada didalam usus
kecuali bila terjadi hipoksia hebat yang menyebabkan kontraksi otot
usus sehingga mekonium keluar dan bercampur dengan cairan
ketuban. Dalam beberapa kadaan keberadaaan mekonium dalam
cairan amnion merupakan bentuk kematangan traktus digestivus dan
bukan merupakan indikasi adanya hipoksia akut.
3. Pada janin, hepar berperan sebagai tempat penyimpanan glikogen
dan zat besi
4. Vitamin K dalam hepar pada neonatus sangat minimal oelh karena
pembentukannya tergantung pada aktivitas bakteri. Defisiensi vitamin
K dapat menyebabkan perdarahan neonatus pada beberapa hari
pertama pasca persalinan.
5. Proses glukoneogenesis dari asam amino dan timbunan glukosa
yang memadai dalam hepar belum terjadi saat kehidupan neonatus.
Lebih lanjut, aktivitas kadar hormon pengatur karbohidrat seperti
cortisol, epinefrin dan glukagon juga masih belum efisien. Dengan
demikian, hipoglikemia neonatal adalah merupakan keadaan yang
sering terjadi bila janin berada pada suhu yang dingin atau malnutrisi.
6. Proses glukoronidasi pada kehidupan awal neonatus sangat terbatas
sehingga bilirubin tak dapat langsung dikonjugasi menjadi empedu.
Setelah hemolisis fisiologis pada awal neonatus atau adanya hemolisis
patologis pada isoimunisasi nenoatus dapat terjadi kern icterus.
Saluran Kemih (Traktus Urinarius)
1. Ginjal terbentuk dari mesonefros, glomerulus terbentuk sampai
kehamilan minggu ke 36. Ginjal tidak terlampau diperlukan bagi
pertumbuhan dan perkembangan janin.
2. Plasenta, paru dan ginjal maternal dalam keadaan normal akan
mengatur keseimbangan air dan elektrolit pada janin. Pembentukan
urine dimulai pada minggu 9 – 12. Pada kehamilan 32 minggu,
produksi urine mencapai 12 ml/jam, saat aterm 28 ml/jam. Urine janin
adalah komponen utama dari cairan amnion.
Sistem Imunologi
1. Pada awal kehamilan kapasitas janin untuk menghasilkan antibodi
terhadap antigen maternal atau invasi bakteri sangat buruk. Respon
imunologi pada janin diperkirakan mulai terjadi sejak minggu ke 20
2. Respon janin dibantu dengan transfer antibodi maternal dalam
bentuk perlindungan pasif yang menetap sampai beberapa saat pasca
persalinan.
3. Terdapat 3 jenis leukosit yang berada dalam darah: granulosit –
monosit dan limfosit
4. Granulosit : granulosit eosinofilik – basofilik dan neutrofilik
5. Limfosit : T-cells [derivat dari thymus] dan B-cells [derivat dari
“Bone Marrow”]
6. Immunoglobulin (Ig) adalah serum globulin yang terdiri dari IgG –
IgM – IgA - IgD dan IgE
7. Pada neonatus, limpa janin mulai menghasilkan IgG dan IgM.
Pembentukan IgG semakin meningkat 3 – 4 minggu pasca persalinan.
8. Perbandingan antara IgG dan IgM penting untuk menentukan ada
tidaknya infeksi intra uterin. Kadar serum IgG janin aterm sama
dengan kadar maternal oleh karena dapat melewati plasenta. IgG
merupakan 90% dari antibodi serum jain yang berasal dari ibu. IgM
terutama berasal dari janin sehingga dapat digunakan untuk
menentukan adanya infeksi intrauterin.
Sistem Endokrinologi
1. Thyroid adalah kelenjar endokrin pertama yang terbentuk pada
tubuh janin.
2. Pancreas terbentuk pada minggu ke 12 dan insulin dihasilkan oleh
sel B pankreas. Insulin maternal tidak dapat melewati plasenta
sehingga janin harus membentuk insulin sendiri untuk kepentingan
metabolisme glukosa.
3. Semua hormon pertumbuhan yang disintesa kelenjar hipofise
anterior terdapat pada janin, namun peranan sebenarnya dari hormon
protein pada kehidupan janin belum diketahui dengan pasti.
4. Kortek adrenal janin adalah organ endokrin aktif yang memproduksi
hormon steroid dalam jumlah besar. Atrofi kelenjar adrenal seperti
yang terjadi pada janin anensepali dapat menyebabkan kehamilan
postmatur.
5. Janin memproduksi TSH – thyroid stimulating hormon sejak minggu
ke 14 yang menyebabkan pelepasan T3 dan T4 .
DAFTAR PUSTAKA
Adriaansz G, Hanafiah TM. Ilmu Kebidanan: Diagnostik kehamilan. FKUI:
DepartemenObstetri Ginekologi. 2010. Pg. 214-20
Alison Burke Medical and Scientific Illustration. Pregnancy: Hegar sign and fundal
height.Available athttp://www.alison-burke.com/works-medicine.html(accessed on
Oct 23rd2012).4.
Cunningham et all. 2005. Williams Obstetric 22nd edition. USA.
Mcgraw - Hill. Edmonds, D. Keith. 2007. Dewhurst's Textbook of Obstetrics & Gynaecology.
7th edition. UK : Blackwell Publishing.
Norwitz E., Schorge JO. 2001. Obstetric and Gynecology at a Glance. London. Blackwell
Science.
Norwitz ER, Schorge JO. Obstetrics and gynaecology at a glance. London: Blackwell
Science.2001. Pg. 80-1.3.
Prawirohardjo, Sarwono. 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka
Sulin D. Ilmu Kebidanan: Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil.
FKUI:Departemen Obstetri Ginekologi. 2010. Pg. 174-86.2.