BAB I

PENDAHULUAN

De Quervain’s syndrome dinamakan sesuai dengan nama orang yang

pertama kali mendeskripsikan penyakit ini yaitu Fritz de Quervain (1868-1940),

seorang ahli bedah Swiss yang lahir pada tanggal 4 Mei 1868 dan meninggal pada

tahun 1940 akibat penyakit pankreatitis akut yang dideritanya. Penyakit ini

dideskripsikan untuk yang pertama kalinya oleh Fritz de Quervain pada tahun

1895. Awalnya, Fritz de Quervain mendeskripsikan penyakit ini dengan apa yang

kita kenal sebagai tenovaginitis yaitu proliferasi jaringan fibrosa retinakulum otot-

otot ekstensor dan tendon sheath dari otot ekstensor polisis brevis dan otot

abduktor polisis longus. Beberapa tahun kemudian, terjadi stenosis tenosynovitis

dari kedua tendon tersebut (kompartemen dorsal pertama) hingga kemudian

penyakit ini dikenal dengan nama de Quervain’s tenosynovitis. Fritz de Quervain

juga banyak menulis buku-buku yang memperkenalkan prosedur teknik

tiroidektomi sehingga dikenal pula penyakit pada tiroid dengan nama yang sama

yaitu de Quervain’s Thyroiditis.

De Quervain’s syndrome merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah

prosesus stiloideus akibat inflamasi kronik pembungkus tendon otot abduktor

polisis longus dan ekstensor polisis brevis setinggi radius distal dan jepitan pada

kedua tendon tersebut. De Quervain’s syndrome atau tenosinovitis stenosans ini

merupakan tendovaginitis kronik yang disertai penyempitan sarung tendon. Sering

juga ditemukan penebalan tendon. Lokasi de Quervain’s syndrome ini adalah pada

kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan. Kompartemen dorsal

11

pertama pada pergelangan tangan termasuk di dalamnya adalah tendon otot

abduktor polisis longus (APL) dan tendon otot ekstensor polisis brevis (EPB).

Pasien dengan kondisi yang seperti ini biasanya datang dengan nyeri pada aspek

dorsolateral dari pergelangan tangannya dengan nyeri yang berasal dari arah ibu

jari dan / atau lengan bawah bagian lateral. Penyakit de Quervain klasik

mempengaruhi mereka yang berada dalam usia 30-50 tahun. Insiden pada wanita

mungkin sampai enam kali dari pada pria. Proses ini diperparah oleh aktivitas

yang membutuhkan penculikan sering dan berulang-ulangdan deviasi ulnar

simultan pada pergelangan tangan.

Secara tradisional, tidak ada predileksi ras telah dilaporkan untuk de

Quervain tenosynovitis. Namun, baru - baru Universitas Colorado School of

Medicine menggambarkan ras kulit hitam sebagai faktor risiko untuk de Quervain

tenosynovitis. Meskipun kondisi ini umumnya terjadi pada wanita dan pria,

kejadian de Quervain tenosynovitis tampaknya secara signifikan lebih besar pada

wanita .Beberapa sumber bahkan mengutip rasio perempuan-ke-laki-laki setinggi

8:1.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi

Tendon adalah penghubung antara tulang dan otot. Tendon ada yang

dibungkus dengan pembungkus tendon (tendon sheath), ada pula yang tidak

dan langsung melekat pada tulang

Pergelangan tangan bagian dorsal yang terdiri dari otot-otot ekstensor

dibungkus oleh sebuah retinakulum ekstensor yang berjalan melalui tulang-

tulang karpal. Retinakulum ini terdiri dari jaringan fibrosa. Bagian medial dari

retinakulum ini melekat pada os pisiform dan os hamate sementara bagian

lateralnya melekat pada bagian distal dari os radius.

Dua dari tendon utama untuk ibu jari melewati terowongan (atau

serangkaian katrol) yang terletak di ibu jari sisi pergelangan tangan

Gambaran anatomi dari kompartemen ekstensor punggung pertama

terdiri dari tendon ekstensor polisis brevis (EPB) dan abductor polisis longus

(APL) .

Struktur kompartemen dari radial ke ulnar adalah kompartemen

pertama yang terdiri dari tendon otot ekstensor polisis brevis dan tendon otot

abduktor polisis longus, kompartemen kedua yang terdiri dari tendon otot

ekstensor karpi radialis brevis dan tendon otot ekstensor karpi radialis longus,

kompartemen ketiga yaitu tendon otot ekstensor polisis longus, kompartemen

keempat yaitu tendon otot ekstensor digitorum dan otot ekstensor indicis,

3

kompartemen kelima adalah tendon otot ekstensor digiti minimi, dan

kompartemen keenam adalah tendon otot ekstensor karpi ulnaris.

Gambar 1 dan 2. Anatomi otot dan tendo pergelangan tangan.

B. Definisi

Tenosynovitis de Quervain Stenosing merupakan peradangan yang

mengenai otot abductor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis pada

pergelangan tangan yang searah dengan ibu jari. Tempat yang sakit bisa

tampak bengkak, terasa panas dan nyeri.

4

De Quervain's syndrome merupakan peradangan pada tendon dan

pada penutup tendon otot abductor pollicis longus (APL) dan extensor pollicis

brevis (EPB). Kedua tendon otot ini membentuk segitiga sama sisi di

metacarpal I. Dalam perjalanannya ke ibu jari, tendon APL dan EPB ini saling

beriringan dan bersampingan ke sisi tepi pergelangan tangan. Kemudian

melalui suatu terowongan (tunnel) dekat ujung tulang radius lengan bawah.

Terowongan ini merupakan saluran berselubung licin yg dinamakan

tenosynovium, peradangan pada tenosynoviun dan tendon ini yang dinamakan

tenosynovitis. Pada de Quervain's syndrome ini gerakan tendon yang berada

pada terowongan menjadi mengerut atau seret.

C. Epidemiologi

Angka kejadian di USA untuk penyakit ini relatif, terutama di antara

orang-orang yang menunjukkan aktivitas yang menggunakan tangan berulang-

ulang, seperti pekerja pemasangan bagian-bagian mesin tertentu dan sekretaris.

Mortalitas tidak berhubungan dengan kondisi penyakit ini. Beberapa

morbiditas yang dilaporkan mungkin terjadi pada pasien dengan riwayat nyeri

progresif di mana berhubungan dengan aktivitas yang memerlukan penggunaan

tangan yang terkena. De Quervain’s syndrome lebih banyak diderita oleh orang

dewasa dibanding pada anak-anak.

Hingga saat ini belum ditemukan adanya korelasi yang nyata antara

insiden de Quervain’s syndrome dengan sejumlah ras tertentu. Meskipun

penyakit seperti ini sering dijumpai pada pria dan wanita, tetapi de Quervain’s

5

syndrome menunjukkan jumlah yang signifikan di mana lebih banyak terjadi

pada wanita dibandingkan pada pria. Beberapa sumber bahkan memperlihatkan

rasio yang sangat tinggi pada wanita dibandingkan pada pria, yaitu 8 : 1.

Menariknya, banyak wanita yang menderita de Quervain’s syndrome selama

kehamilannya atau selama periode postpartum.

D. Etiologi

Trauma minor yang berulang-ulang umumnya memberikan kontribusi

terhadap perkembangan penyakit de Quervain’s syndrome. Aktivitas-aktivitas

yang mungkin menyebabkan trauma ulangan pada pergelangan tangan

termasuk faktor pekerjaan, tugas-tugas sekretaris, olahraga golf, atau

permainan olahraga yang menggunakan raket.

Gambar 3. Tugas-tugas dari seorang sekretaris yang dapat

menyebabkantrauma ulangan pada pergelangan tangan

Tendinitis de Quervain ini disebabkan ketika tendon pada sisi ibu jari

pergelangan tangan bengkak atau iritasi. Iritasi tersebut bisa ditimbulkan dari

trauma yang berulang. Seperti yang dialami oleh tukang kayu dan pelayan.

6

Iritasi menyebabkan lapisan (sinovium) sekitar tendon membengkak, yang

mengubah bentuk kompartemen. Hal ini membuat sulit untuk tendon untuk

bergerak seperti seharusnya. Tendinitis dapat disebabkan oleh gerak yang

berlebihan. Hal ini dapat dilihat dalam hubungan dengan kehamilan. Ini dapat

ditemukan dalam inflamasi arthritis, seperti penyakit arthritis. Tendinitis de

Quervain biasanya paling umum di wanita paruh baya.

Penebalan yang terasa nyeri dari sarung tendon yang menyelubungi

ekstensor pollisis brevis dan abductor pollisis longus telah diuraikan oleh Frits

de Quervain. keadaan itu akibat pergesekan yang terlalu banyak atau lama

dimana tendon muncul dari sarung pada ujung distal radius. Sarung tendon

menjadi radang dan menebal, tetapi tendon normal.

E. Patofisiologi

Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk

pembungkus tendon yang menutupi tendon otot abduktor polisis longus dan

tendon otot ekstensor polisis brevis pada tepi lateral. Inflamasi pada daerah ini

umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan tangan dan ibu jarinya untuk

kegiatan-kegiatan yang repetitif. Karena itu, de Quervain’s syndrome dapat

terjadi sebagai hasil dari mikrotrauma kumulatif (repetitif).

Pada trauma minor yang bersifat repetitif atau penggunaan berlebih

pada jari-jari tangan (overuse) menyebabkan malfungsi dari tendon sheath.

Tendon sheath yang memproduksi cairan sinovial mulai menurun produksi dan

7

kualitas cairannya. Akibatnya, pada penggunaan jari-jari selanjutnya terjadi

pergesekan otot dengan tendon sheath karena cairan sinovial yang berkurang

tadi berfungsi sebagai lubrikasi. Sehingga terjadi proliferasi jaringan ikat

fibrosa yang tampak sebagai inflamasi dari tendon sheath. Proliferasi ini

menyebabkan pergerakan tendon menjadi terbatas karena jaringan ikat ini

memenuhi hampir seluruh tendon sheath. Terjadilah stenosis atau penyempitan

pada tendon sheath tersebut dan hal ini akan mempengaruhi pergerakan dari

kedua otot tadi. Pada kasus-kasus lanjut akan terjadi perlengketan tendon

dengan tendon sheath. Pergesekan otot-otot ini merangsang nervus yang ada

pada kedua otot tadi sehingga terjadi perangsangan nyeri pada ibu jari bila

digerakkan yang sering merupakan keluhan utama pada penderita penyakit ini.

Pembungkus fibrosa dari tendon abduktor polisis longus dan ekstensor

polisis brevis menebal dan melewati puncak dari prosesus stiloideus radius.

F. Gejala klinis

Keadaan ini paling biasa pada wanita yang berumur 40-50 tahun, yang

mengeluh nyeri pada sisi radius pergelangan tangan. Kadang - kadang tampak adanya

pembengkakan pada ujung stiloid radial.

8

Gambar 4. Penampang tangan penderita stenosing de quervain

Tendinitis melibatkan kompartemen ekstensor pertama ini dinamai

Fritz de Quervain, yang melaporkan lima kasus pada tahun 1989. Pasien

dengan tendosyovitis ini menggambarkan rasa sakit dan bengkak pada radial

dari pergelangan tangan yang diperparah oleh penggunaan pergelangan tangan

dan ibu jari. Onset gejala dapat terjadi tiba-tiba atau bertahap. Rasa sakit sering

timbul di bagian proksimal dan distal lengan bawah dan diperparah dengan

mengangkat ibu jari menggenggam, dan diperingan dengan istirahat . Beberapa

pasien dicatat parestesia sepanjang dorsal ibu jari dan jari telunjuk karena

kedekatan radial cabang saraf sensorik dorsal.

Pergelangan tangan dorsal dipisahkan menjadi enam kompartemen

fibro osseus dan de dequervain tenosynovitis berkembang dalam kompartemen

ekstensor pertama, karena ini adalah ruang tertutup, proses ini dianggap

sebagai tendinitis jebakan, juga disebut stenosing tenosynovitis. Kompartemen

pertama dapat ditemukan dengan menempatkan tendon volar yang membentuk

snuffbox.

9

Gambar 5 dan 6, Snuff Box

10

Dua tendon melintasi dalam kompartemen dorsal pertama, yang

terletak di wilayah styloid radial. Para ekstensor polisis brevis adalah lebih

dorsal dari tendon dua dan menyisipkan pada basis falang proksimal jempol.

Para abductor polisis brevis tendon terletak lebih volar, sering memiliki dua

atau lebih slip, dan masukkan di dasar metakarpal.

Sering ada sekat antara dua tendon, yang dapat menyebabkan

peningkatan terbatas setelah suntikan dan nyeri persisten setelah perawatan

bedah jika tidak diidentifikasi.

De Quervain tenosunovitis terjadi pada wanita lebih sering

dibandingkan pria, yang paling sering terjadi pada usia pertengahan, dan

berkembang karena berbagai faktor. Paling sering terjadi pada pasien yang

mempunyai riwayat sering menggunakan pergelangan tangan yang lama.

Kegiatan termasuk penggunaan ibu jari dan deviasi ulnar dan radial khusus dari

pergelangan tangan. Gejala-gejala dapat berkembang selama kehamilan dan

sering pada ibu yang merawat bayi. Penderita sering mencatat peristiwa

traumatis. Trauma langsung pada selubung tendon mungkin mendahului gejala,

atau patah tulang pergelangan tangan dapat menyebabkan tekanan meningkat

ditendon. Penyakit ini terjadi lebih umum pada pasien dengan diabetes

mellitus. Sebuah arthritis inflamasi seperti rheumatoid arthritis juga mungkin

terkait dengan pengembangan proses.

11

G. Diagnosa

Kelainan ini sering ditemukan pada wanita umur pertengahan. Gejala

yang timbul berupa nyeri bila menggunakan tangan dan menggerakkan kedua

otot tersebut yaitu bila menggerakkan ibu jari, khususnya tendon otot abduktor

polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis. Perlu ditanyakan juga kepada

pasien riwayat terjadinya nyeri. Sebagian pasien akan mengungkapkan riwayat

terjadinya nyeri dengan trauma akut pada ibu jari mereka dan sebagian lainnya

tidak menyadari keluhan ini sampai terjadi nyeri yang lambat laun makin

menghebat. Untuk itu perlu ditanyakan kepada pasien apa pekerjaan mereka

karena hal tersebut akan memberikan kontribusi sebagai onset dari gejala

tersebut khususnya pada pekerjaan yang menggunakan jari-jari tangan.

Riwayat penyakit lain seperti pada rheumatoid arthritis dapat menyebabkan

pula deformitas dan kesulitan menggerakkan ibu jari. Pada kasus-kasus dini,

nyeri ini belum disertai edema yang tampak secara nyata (inspeksi), tapi pada

kasus-kasus lanjut tampak edema terutama pada sisi radial dari polluks.

Pada pemeriksaan fisik, terdapat nyeri tekan pada daerah prosesus

stiloideus radius, kadang-kadang dapat dilihat atau dapat teraba nodul akibat

penebalan pembungkus fibrosa pada sedikit proksimal prosesus stiloideus

radius, serta rasa nyeri pada adduksi pasif dari pergelangan tangan dan ibu jari.

Bila tangan dan seluruh jari-jari dilakukan deviasi ulnar, penderita merasa

nyeri oleh karena jepitan kedua tendo di atas dan disebut uji Finkelstein positif

12

1. Tes Finkelstein dilakukan dengan membuat kepalan dengan jari tertutup

selama ibu jari dan pergelangan tangan membungkuk ke arah kelingking.

Gambar 7 dan 8, Pemeriksaan fisik Manuver finkelstain

Gambar 9, Tes Finkelstain

13

2. Manuver lain, disebut tanda hitchhiker, melibatkan memiliki pasien aktif radial

menculik jempol terhadap resistensi.

Gambar 10, Tanda hitchhiker

3. Brunelli menggambarkan sebuah manuver serupa yang dilakukan dengan

memiliki pasien aktif radial menculik ibu jari dengan pergelangan tangan pada

deviasi radial.

Gambar 11, Manuver Brunelli

14

Untuk secara khusus mengevaluasi untuk memicu, pasien melakukan

manuver dengan penculikan palmaris menolak ibu jari diikuti dengan adduksi

dan fleksi. ujian juga harus mencakup manuver untuk membedakan penyebab

umum lainnya sakit pergelangan tangan radial sisi. Pasien dengan radang

sendi ibu jari carpometacarpal (CMC) akan memiliki kelembutan lokal lebih

distal pada sendi CMC. Sebuah jempol CMC menggiling akan mereproduksi

rasa sakit pasien dengan ibu jari CMC arthritis. Manuver ini melibatkan

menggenggam dan memutar jempol metakarpal sementara plucing beban

aksial.Krepitasi dan nyeri int sendi CMC akan terjadi.Persimpangan sindrom,

sebuah tendosynovitis kompartemen ekstensor kedua, menyebabkan rasa

sakit hanya proksimal ke daerah terlibat dalam tenosynovitis Quervain de.

Sindrom persimpangan terjadi di wilayah 4 cm proksimal sendi karpal radial.

Di wilayah ini, otot kompartemen ekstensor pertama menyeberangi dangkal

ke ekstensor carpi radialis brevis dan longus tendon dari kompartemen

ekstensor kedua. Pada pemeriksaan, krepitasi akan dicatat di wilayah ini saat

melakukan manuver Finkelstein. Pasien dengan radang sendi karpal radial

akan memiliki rentang pergelangan tangan terbatas gerak dan nyeri tekan

pada sendi karpal radial dan bukan kompartemen ekstensor punggung pertama.

H. Diagnosa Banding

Diagnosis banding de Quervain’s syndrome adalah sebagai berikut :

1.      Carpal Tunnel Syndrome, di mana pada penyakit ini dirasakan nyeri pada

ibu jari tangan. Nyeri ini tidak hanya dirasakan pada ibu jari tangan, akan

tetapi dapat ke seluruh pergelangan tangan bahkan dapat sampai ke lengan.

15

Carpal Tunnel Syndrome adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh

kompresi pada nervus medianus akibat inflamasi pada pergelangan tangan.

Penyebab inflamasi dapat karena suatu infeksi, trauma, atau penggunaan

berlebihan pada pergelangan tangan (overuse). Gejala lain pada penyakit

ini adalah adanya rasa panas dan kelemahan pada otot-otot pergelangan

tangan.

2.      Osteoarthritis pada persendian di pergelangan tangan.

3.      Kienbock disease yaitu osteonekrosis pada os lunate.

4.      Degenerative arthritis pada sendi radioscaphoid, cervical radiculopathy

terutama pada segmen C5 atau C6.

5.      Cheiralgia paresthetica atau neuropati pada sensorik dari nervus radial.

6.      Fraktur scaphoid yang tampak sebagai nyeri pada daerah snuff box pada

kompartemen dorsal pertama.

7.      Intersection syndrome di mana tenosynovitis terjadi pada tendon dari

kompartemen dorsal pertama (tendon otot ekstensor polisis brevis dan

otot abduktor polisis longus) sampai ke tendon dari kompartemen dorsal

kedua (otot ekstensor karpi radialis longus dan otot ekstensor karpi

radialis brevis) dengan gejala nyeri dan inflamasi pada bagian distal pada

daerah dorsolateral dari lengan bawah. Nyeri pada penyakit ini lebih

kurang di daerah lateral dibandingkan pada de Quervain’s syndrome.

16

I. Terapi

Kasus ini dapat disembuhkan dengan injeksi kortikosteroid ke dalam

sarung tendon. Kadang – kadang digabung dengan pembebatan pergelangan

tangan. Kasus yang resisten membutuhkan operasi, yang terdiri atas perobekan

penebalan sarung tendon. Kadang – kadang terdapat duplikasi tendon bahkan

duplikasi sarung. Harus hati – hati untuk mencegah cidera pada cabang

sensorik dorsal dari saraf radius, yang dapat menyebabkan distesia yang sulit

disembuhkan.

Tujuan dalam mengobati Tendinitis de Quervain adalah untuk

meringankan rasa sakit yang disebabkan oleh iritasi dan pembengkakan.

1. Nonsurgical Pengobatan

a. Splints dapat digunakan untuk beristirahat ibu jari dan pergelangan

tangan.

17

Gambar 12. Contoh pemasangan Splint

b. Obat anti-inflamasi (NSAIDs)

Nonsteroid anti-inflammatory drug misalnya ibuprofen yang

merupakan drug of choice untuk pasien dengan nyeri sedang. Bekerja

sebagai penghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan jalan

menghambat sintesa prostaglandin. Dosis dewasa 200-800 mg, sedang

dosis untuk anak-anak usia 6-12 tahun 4-10 mg/kgBB/hari. Untuk anak

> 12 tahun sama dengan dewasa. Adapun kontra indikasi pemberian

obat ini adalah adanya riwayat hipersensitif, ulkus peptikum,

perdarahan gastrointestinal atau perforasi, insufisiensi ginjal, atau

resiko tinggi terjadinya perdarahan. Interaksi obat dengan aspirin dapat

meningkatkan efek samping dari obat ini, kombinasi dengan

probenesid dapat meningkatkan konsentrasi obat di dalam darah. Pada

pasien-pasien dengan hipertensi, dapat diberikan kombinasi antara obat

ini dengan obat anti hipertensi seperti captopril, beta blocker,

furosemid, dan thiazid. Obat ini tidak aman diberikan untuk wanita

hamil terutama kehamilan pada trimester ketiga (berpotensi untuk

menyebabkan menutupnya duktus arteriosus).

Obat-obat ini dapat diambil melalui mulut atau disuntikkan ke

dalam kompartemen tendon. Mereka dapat membantu mengurangi

pembengkakan dan meringankan rasa sakit. Injeksi kortikosteroid ke

dalam selubung tendon dapat membantu mengurangi pembengkakan

dan nyeri.

18

c. Kortikosteroid

Kortikosteroid dapat digunakan sebagai anti inflamasi karena

dapat mensupresi migrasi dari sel-sel polimorfonuklear dan mencegah

peningkatan permeabilitas kapiler. Pada orang dewasa dapat diberikan

dosis 20-40 mg metilprednisolon  atau dapat juga diberikan

hidrokortison yang dicampur dengan sedikit obat anestesi lokal

misalnya lidokain. Campuran obat ini disuntikkan pada tendon sheath

dari kompartemen dorsal pertama yang terkena. Harus diperhatikan

agar jangan sampai menyuntikkan campuran obat ini langsung pada

tendonnya karena dapat menyebabkan kelemahan pada tendon dan

potensial untuk terjadinya ruptur. Penyuntikan campuran obat ini juga

hendaknya dicegah jangan sampai terlalu superfisial dari jaringan

subkutan karena dapat menyebabkan depigmentasi pada kulit. Untuk

pasien-pasien yang menderita diabetes melitus sebaiknya dilakukan

pengontrolan glukosa darah karena pemberian kortikosteroid lokal

dapat menyebabkan peningkatan glukosa darah sementara.

19

20

Gambar 13. Tempat penyuntikan kortikosterois

d. Menghindari aktivitas yang menyebabkan nyeri dan

pembengkakan dan melakukan latihan gerak.

Gambar 14. Latihan atau terapi pada Stenosing de quervain’s

2. Pembedahan

Tindakan operasi mungkin diperlukan jika gejala yang parah

atau tidak membaik. Tujuan pembedahan adalah untuk membuka

kompartemen (penutup)untuk membuat lebih banyak ruang untuk tendon.

21

Gambar 15. Teknik poemedahan pada De Quervain Stenosing

J. Prognosis

Prognosis penyakit ini umumnya baik. Pada kasus-kasus dini,

biasanya berespon dengan baik pada terapi konservatif. Sedangkan pada kasus-

kasus lanjut dan tidak memberikan respon yang baik dengan terapi konservatif,

dilakukan tindakan bedah untuk dekompresi pada kompartemen dorsal pertama

dari pergelangan tangan. Umumnya berlangsung dengan baik, morbiditas dapat

terjadi jika terjadi komplikasi pasca operasi misalnya adhesi tendo atau

subluksasi volar tendon.

            Pasien dengan de Quervain’s syndrome perlu untuk

menghindari aktivitas-aktivitas repetitif tertentu dari pergelangan tangan atau

dari ibu jari hingga pengobatan yang adekuat tercapai.

22