„stehen wir vor einen paradigmenwechsel in der ... · vortragshonorare boehringer-ingelheim...
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„Stehen wir vor einen Paradigmenwechselin der Antikoagulation
Können wir auf Marcumar bald verzichten ?
Prof. Dr. med. D. Ropers
Medizinische Klinik 2
Kardiologie – AngiologieDir.: Prof. Dr. W. G. Daniel
Universität Erlangen
Vortragshonorare Boehringer-Ingelheim
AstraZeneca
Daiichi Sankyo
SanofiAventis
Siemens Healthcare
Novartis AG
Servier Germany
Merckle-Recordati
Advisory Board Daiichi-Sankyo
Drittmittel Novartis AG
„Früher war die Welt noch in Ordnung “
1. Relevanz
2. Vitamin-K-Antagonisten
3. Neue orale Antikoagulantien
4. Ausblick
Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.
U.S. population
Population withatrial fibrillation
Age, yr
<5 5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
>95
U.S. populationx 1000
Population with AFx 1000
30,000
20,000
10,000
0
500
400
300
200
100
0
Vorhofflimmern
n = 9582 (02/2004 – 03/2006)
Go AS et al. JAMA 2001, Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec 2008.
Verdopplung bis zum Jahr 2050
Süddeutsche Zeitung 05.11.10♀ 82.5 Jahre / ♂ 77.3 Jahre
bis zu 7-fach erhöhtes Schlaganfallrisiko
fast jeder vierte Schlaganfall bei über 80-Jährigen ist auf Vorhofflimmern zurückzuführen
16%
29%
3%
36%
16%
Kardiale Embolie
Atherosklerosegroßer Gefäße
LakunäreInfarkte
Andere
Unklare Ursache
Goldstein LA. Circulation 2006; Marini C. Stroke 2005; Kolominksy-Rabas. Stroke 2001.
Marini C et al. Stroke; 36 (6): 1115–1119.
n = 3530 (≥ 80 J 33% vs. 46%)
0,3–7,43,81,3–3,62,58
2,1–8,75,42,5–4,93,77
1,3–6,03,62,4-4,43,46
7,7–14,811,34,3–6,65,55
6,8–13,510,14,8–7,26,04
10,0–17,113,54,9–7,36,13
10,8–17,514,17,1–9,48,22
46,1–52,849,525,3–28,827,11
Patienten ohne VHF Patienten mit VHFRate (%) 95% CI Rate (%) 95% CIJahr
Arch Intern Med 154; 1994: 1449-1457, Ann Intern Med 1999, 131: 492-501
VKA/Plazebo Prävention Ziel-INR RR-Red. AR-Red.
AFASAK (1989) 413/336 primär 2.8 – 4.2 54% 2.6%
SPAF (1991) 263/245 primär 2.0 – 4.6 60% 4.7%
BAATAF (1990) 487/435 primär 1.5 – 2.7 78% 2.4%
CAFA (1991) 237/241 primär 2.0 – 3.0 33% 1.2%
SPINAF (1992) 489/483 primär 1.4 – 2.8 70% 3.3%
EAFT (1993) 507/405 sekundär 2.5 – 4.0 68% 8.4%
2396/2207 62% (48-72%) 3.1%
ASS vs. Placebo 20% RR
Warfarin vs. Placebo 62% RR
Warfarin vs. ASS 33% RR
Vitamin-K-Antagonisten
2/3 der Schlaganfälle bei VHF sind mit Antikoagulation vermeidbar
Abnahme der ischämischen Schlaganfälle und der Gesamtmortalität(Metaanalyse von 29 Studien bei 28044 Patienten)
Schlaganfall1 Tod1
67% 26%
Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007; 146: 857-867; Fuster V et al. JACC. 2006; 48: 854-906
Vergleich zu Placebo / Kontrolle
CHADS2-Score
CHADS2-Score:
0 ASS 75 – 325
1 ASS oder Antikoagulation
2 Antikoagulation (INR 2.0 – 3.0)
Cardiac failure, Hypertension, Age > 75 J, Diabetes, Stroke (2)
CHA2DS2-VASc-Score
CHA2DS2-VASc-Score
0 ASS 75 – 325 oder keine Therapie
1 Antikoagulation (alternativ: ASS)
2 Antikoagulation (INR 2.0 – 3.0)
Cardiac failure, Hypertension, Age > 75 J, Diabetes, Stroke (2), Vasc Dis, Age 65 - 74 J, Sex Cat.
ATRIA-Kohorte, USA (n = 11526)
Go AS et al. JAMA 2003; 290: 2685-2692
EuroHeart Survey (n = 5333)
Nieuwlaat R et al. Eur Heart J 2008; 29: 1181-1189
Medicare-Kohorte, USA (n = 23657)
Birman-Deych E et al. Stroke 2006; 37: 1070-1074
Vitamin-K-AntagonistenKeine Antikoagulation
64,6%
60,9%
55,4%
Stellenwert
Waldo AL et al. JACC 2005
Schlaganfall-Risiko
niedrig mittel hoch
45,3 % ohne adäquate Antikoagulation
Warfarin
Warfarin +ASS
ASS
Keine Therapie
27,1% 29,5%20,6%
23,0% 20,3%
25,7% 31,1% 34,4%
24,7%16,4%
32,9%
14,3%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
n = 945 (USA)
Herzschr Elektrophys 2010;21: 153 - 159
Gladstone DJ. Stroke 2009; 40: 235 -240
Bek. VorhofflimmernCHADS ≥ 2n = 597
Bek. VorhofflimmernZ. n. TIA / Stroken = 323
Hylek EM N Engl J Med 2003 / Hylek EM N Engl J Med 1996 / Hylek EM; Singer DE Ann Intern Med 1994.
Nicht vorhersehbares Ansprechen
Regelmäßige INR-Kontrollen
Wirkunsbeginn und Wirkungsende verzögert
Häufige Dosisanpassungen
Arzneimittelwechselwirkungen
Nahrungsmittelwechselwirkungen
Genetische Disposition (2C9-Subtyp Cytochrom P450, VKORC 1)
Enge therapeutische Breite
Limitationen
Ansell J et al. Chest 2008;133: 160S-198S.
Hohe Wirksamkeit und niedriges (Blutungs-)Risiko
Ideales Antikoagulans
Große therapeutische Breite
Orale Verfügbarkeit, idealerweise einmalige Gabe
Effekt/Dosierung vorhersagbar (kein Monitoring erforderlich)
Keine Wechselwirkungen (Nahrungsmitteln u. Medikamenten)
Schnelles On- und Offset der Wirkung
Antidot verfügbar
Gute Verträglichkeit, wenige Nebenwirkungen
Kostengünstig
Gerinnungskaskade
Faktor Xa
extrinsischeAktivierung
intrinsische Aktivierung
Faktor X
Faktor IIa(Thrombin)
Faktor II(Prothrombin)
Fibrinogen Fibrin
Faktor Xa
extrinsischeAktivierung
intrinsische Aktivierung
Faktor X
Faktor IIa(Thrombin)
Faktor II(Prothrombin)
Fibrinogen Fibrin
Parenteral:> Fondaparinux (Arixtra®)> Idraparinux> Idrabiotaparinux> Otamixaban (i.v.)> SR 123781A
Oral:> Rivaroxaban (Xarelto®)> Apixaban (Apixaban BMS®)> Antistasin> DX-9065a> Edoxaban> LY-517,717> YM-150> TAK-442> Betrixaban
Parenteral (Hirudine):> Lepirudin (Refludan®)> Bivalarudin (Angiox®)> Argatroban (Agatra®)
Oral:> Dabigatran (Pradaxa®)[> Ximelagatran (Exanta®]> AZD0837> MCC 977
Neue Antikoagulantien
Neue orale Antikoagulantien
Hersteller HWZ Einnahme Stoffwechsel Studie
Dabigatran Boehringer 7 – 9 h 2 x Niere 80% RE-LY 2009
[Ximelegatran] AstraZeneca 3 – 5 h 2 x Niere 80% SPORTIF III 2003
Rivaroxaban Bayer 9 – 12 h 1 x Leber 66% ROCKET-AF 2010
Apixaban Brystol 8 – 15 h 2 x Leber 78% ARISTOTLE
Edoxaban Daiicho 8 – 10 h 1 x Leber 65% ENGAGE-AF TIMI 48
LY-517717 Lilly 24 h Leber 100%
YM-150 Astellas 12 – 24 h Leber 75%
Betrixaban Portolo 19 h Leber 100%
Faktor IIa(Thrombin)
Faktor Xa
Lancet 2003
„Erstes orales Antikoagulanzseit 50 Jahren“
Ximelegatran (Exanta®)
n = 3410
Lancet 2003
Ximelegatran (Exanta®)
Cerebrovasc Dis 2006;21: 279-293
Erhöhte Leberwerte
Oraler direkter Thrombin(Faktor IIa)-Inhibitor
Spezifische, selektive und reversible Hemmung
Sowohl fibringebunden, als auch freies Thrombin
Verhindert Fibrinbildung und Ausbreitung der Gerinnung
Bioverfügbarkeit 6.5%
80% renal eliminiert
HWZ 12 – 17 Stunden
Fixe Dosis, 2 x Tag
Zulassung seit 2008 zur Thrombose-Prophylaxe bei orthop. Eingriffen
Dabigatran (Pradaxa®)
Dabigatran
Darm
Pfortader
Dabigatran/Dabigatran-etexilat
Leber
Großer Blutkreislauf
Dabigatran
Niere
Renale
Ausscheidung
20% DabigatranGlucuronid
Dab
igat
rane
texi
lat
Biliäre Ausscheidung [~20%]Fäkale Ausscheidung des nicht absorbierten Wirk-stoffs (~93.5%)
Keine Beteiligung von CYP450
Renale Ausscheidung stelltHauptpfad dar [~ 80%]
DE D
D -Glucuronid
DE = Dabigatranetexilat
D = Dabigatran
150mg Dosis
RE-VOLUTION
RE-MODEL/Re-MOBILIZE:
Dabigatran vs. Enoxaparin (BVT/LE nach Knie-OP)
RE-NOVATE/ RE-NOVATE II
Dabigatran vs. Enoxaparin (BVT/LE nach elektivetr Hüft-OP)
RE-COVER/RE-COVER IIDabigatran vs. Warfarin (Therapie der akuten LE)
RE-MEDY/RE-SONATEDabigatran vs. Warfarin (sekundäre BVT/LE-Prophylaxe)
RE-DEEMDabigatran plus ASS/Clopidogrel vs. ASS/Clopidogrel nach AKS
Phase-III-Studie
18113 Patienten mit Vorhofflimmern und mind. 1 RF
900 Zentren, 44 Länder
Prospektiv/Randomisiert/Open-label/Blinded-Endpoint
Therapie im Mittel 2 Jahre
Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151
Primäres Ziel: Nachweis einer Nichtunterlegenheit von Dabigatranetexilatgegenüber Warfarin (INR 2,0-3,0)
Behandlungsdauer: mindestens 12 Monate
Vorhofflimmern mit ≥ 1 RisikofaktorKeine Kontraindikationen
R
Warfarin1 mg, 3 mg, 5 mg
(INR 2,0-3,0)n=6000
Dabigatran110 mg 2x/Tag
n=6000
Dabigatran150 mg 2x/Tag
n=6000
Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009; 157: 805-10
Einschluss
1. Dokumentiertes Vorhofflimmern und
2. Ein zusätzlicher Schlaganfall-Risikofaktor:a. Schlaganfall, TIA oder systemische Embolie in der Anamnese
b. Linksventrikuläre Ejektionsfraktion <40 %
c. Symptomatische Herzinsuffizienz, NYHA - Klasse ≥ II
d. Alter: 75 Jahre oder älter
e. Alter von 65 Jahren oder älter und einer der folgendenzusätzlichen Risikofaktoren: Diabetes mellitus, KHK oderHypertonie
Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009; 157: 805-10
Anamnestisch Herzklappendefekt
Schwerer Schlaganfall innerhalb der letzten 6 Monate,jeglicher Schlaganfall innerhalb der letzten 14 Tage
Kontraindikationen gegen Warfarin
Erhöhtes Blutungsrisiko, z. B.GI-Blutung < 1 JahrHämorrhagische DiatheseNotwendigkeit einer Antikoagulation außer wg. VHFUnkontrollierter arterieller Hypertonus
Schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance ≤30 ml/min)
Bestehende Lebererkrankung
Ausschluss
Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009; 157: 805-10
Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009; 157: 805-10
48,650,250,1Warfarin-naiv (%)
40,638,740,0ASS bei Studienbeginn (%)
31,931,832,2Herzinsuffizienz (%)
23,423,123,4Diabetes mellitus (%)
78,978,978,8Art. Hypertonie (%)
16,116,916,8Früherer Myokardinfarkt (%)
19,820,319,9Früherer Schlaganfall/TIA (%)
2,130,937,032,1
2,232,235,232,6
2,132,634,732,7
CHADS2-Score (im Mittel)0-1 (%)2 (%)3-6 (%)
63,363,264,3Männer (%)
71,671,571,4Durchschnittsalter (Jahre)
602260766015Randomisiert
Warfarin150 mg 2x/Tag110 mg 2x/Tag
RR 0,66 (95 % KI: 0,53–0,82)p<0,001**
RR 0,91 (95 % KI: 0,74–1,11)p<0,001*
% p
ro J
ahr
n = 182 / 6015 n = 134 / 6076 n = 199 / 6022
1,53
1,11
1,69
0
0,3
0,6
0,9
1,2
1,5
1,8
D110 mg 2x/Tag D150 mg 2x/Tag Warfarin
Primärer Endpunkt[Schlaganfall oder systemische Embolie]
- 34 %
* = Nicht-Unterlegenheit
** = Überlegenheit
Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151
Schwere Blutungen(Hb-Abfall um 2 g/dl / mind. 2 EK / symptomatisch)
RR 0,93 (95 % CI: 0,81–1,07)p=0,31
RR 0,80 (95 % CI: 0,69–0,93)p=0,003
n = 322 / 6015 n = 375 / 6076 n = 397 / 6022
% p
ro J
ahr
2,71
3,11
3,36
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
D110 mg 2x/Tag D150 mg 2x/Tag Warfarin
- 20 %
Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151
- 19 %- 32 %
RR 0,81 (95 % CI: 0,66–0,99)p=0,04
RR 0,68 (95 % CI: 0,55–0,83)p<0,001
n = 145 / 6015 n = 212 / 6022n = 175 / 6076
% p
ro J
ahr
Lebensbedrohliche Blutungen(tödlich / intracerebral / Hb-Abfall 5 g/dl /≥ 4 EK / Katecholamine)
1,22
1,45
1,80
0
0,5
1
1,5
2
D110 mg 2x/Tag D150 mg 2x/Tag Warfarin
Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151
- 60 %- 69 %
RR 0,40 (95 % CI: 0,27–0,60)
p<0,001
Intrakranielle Blutungen
RR 0,31 (95 % CI: 0,20–0,47)
p<0,001
Anz
ahl d
er E
reig
niss
e
27
36
87
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
D110 mg 2x/Tag D150 mg 2x/Tag Warfarin
[0,23 %/J]
[0,30 %/J]
[0,74 %/J]
Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151
Kum
ulat
ive
Haz
ardr
ate
Jahre
0.0
0.01
0.02
0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
WarfarinDabigatran 110 mg 2x/TagDabigatran 150 mg 2x/Tag
Connolly SJ: Oral presentation at ESC on Aug 30th 2009.
Intrakranielle Blutungen
ALT oder AST > 3x ULN nach Randomisierung
Jahre
Kum
ulat
ive
Haz
ardr
ate
0,01
0,02
0,03
0,04
0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
WarfarinDabigatranetexilat 110 mg 2x/TagDabigatranetexilat 150 mg 2x/Tag
0
Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151
Mediane Behandlungsdauer:24 Monate (Minimum 12 Monate, Maximum 36 Monate)
nach 1 Jahr nach 2 Jahren
D 110 mg 2x/Tag (%) 14,5 20,7
D 150 mg 2x/Tag (%) 15,5 21,2
Warfarin (%) 10,2 16,6
Abbruchrate
Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151
D 110 mg2x/Tag (%)
D 150 mg2x/Tag (%)
Warfarin(%)
Dyspepsie 11,8* 11,3* 5,8Dyspnoe 9,3 9,5 9,7Schwindel 8,1 8,3 9,4Periphere Ödeme 7,9 7,9 7,8Müdigkeit 6,6 6,6 6,2Husten 5,7 5,7 6,0Brustschmerz 5,2 6,2 5,9Arthralgien 4,5 5,5 5,7Rückenschmerzen 5,3 5,2 5,6Nasopharyngitis 5,6 5,4 5,6Diarrhoe 6,3 6,5 5,7Harnwegsinfekt 4,5 4,8 5,6Vorhofflimmern 5,5 5,9 5,8Infektion der oberen Atemwege 4,8 4,7 5,2
Unerwünschte Ereignisse mit einer Häufigkeit > 5 %; *p<0,001 vs. Warfarin
Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151
Weiterer Wirksamkeitsendpunkt: Myokardinfarkt
D110mg 2x/Tag D150mg 2x/Tag Warfarin
Patienten (n) 6015 6076 6022
Myokardinfarkt (n) 86 89 63
Rate (% / Jahr) 0,72 0,74 0,53
RR 95 % CI p-Wert
D110 vs. W 1,35 0,98-1,87 0,07
D150 vs. W 1,38 1,00-1,91 0,048
D110mg 2x/Tag D150mg 2x/Tag
Warfarin
Patientenzahl 6015 6076 6022
GastrointestinaleBlutungen
133 182 120
Rate (% / Jahr) 1,12 1,51 1,02
RR 95 % CI P-value
D110 vs W 1,10 0,86-1,41 0,43
D150 vs W 1,50 1,19-1,89 <0,001
Gastrointestinale Blutungen
1. Lip GYH, Edwards SJ Thromb Res 2006; 118: 321-3332. ACTIVE investigators Lancet 2006; 367: 1903-19123. Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151
Antikoagulantien in der Prävention des Schlaganfalls bei VHF[Endpunkt: Schlaganfall / systemische Embolie]
W vs. Plazebo1
W vs. W (fixe niedrige Dosierung)1
W vs. ASS1
W vs. ASS + Clopidogrel2*
W vs. Ximelagatran1
W vs. Dabigatran 150 mg 2x/Tag3
Warfarin (W) besser Andere Therapien besser
0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1
RE-LY
> Signifikante Reduktion thrombembolischer Ereignisse mit 150 mg Dabigatranbei vergleichbaren Blutungskomplikationen.
> Vergleichbare Häufigkeit thrombembolischer Ereignisse mit 110 mg Dabigatranbei signifikanter Reduktion von Blutungskomplikationen.
> Signifikante Reduktion intacerebraler Blutungen (0.12% bzw. 0.19% vs. 0.38%),lebensbedrohlicher Blutungen und der Gesamthäufigkeit an Blutungen sowohlmit Dabigatran110 + 150 mg.
> Vermehrt Abbrecher (21% vs. 16.6%): v. a. Dyspepsie u. Bauchschmerzen
> Vermehrt Infarkt (0.72% bzw. 0.74% vs. 0.53%)
> Vermehrt GI-Blutungen unter Dabigatran 150 mg 2x/die
Compliance (2x/Tag)
Kein etabliertes Monitoring
Bioverfügbarkeit (6.5%) bei multimorbiden Patienten
Erbrechen
Therapie-Pause
Herzinfarkt-Häufigkeit / GI-Blutungshäufigkeit
Langzeit-NW?
FDA: 20.10.2010
Yes, we can!!
Oraler direkter Faktor Xa-Inhibitor (freier Faktor Xa, Faktor Xa imProthrombokinase-Komplex, Faktor Xa im Thrombus)
Spezifische, selektive und reversible Hemmung
Bioverfügbarkeit 80%
66% hepatisch eliminiert
HWZ 5 – 9 Stunden
Fixe Dosis, 1 x Tag
Zulassung seit 2008 zur Thrombose-Prophylaxe bei orthop. Eingriffen
Rivaroxaban (Xarelto®)
Studienprogramm
VTE-Prophylaxe beiVTE-Prophylaxe bei
erwachsenenPatienten nach elektiver
Hüft- und Knie-TEP
erwachsenenPatienten nach elektiver
Hüft- und Knie-TEP
MAGEL-LAN
(1x/d)
MAGEL-LAN
(1x/d)
Schlaganfall-prävention
bei VHF
Schlaganfall-prävention
bei VHF
Sekundärpräv.nach ACS
Sekundärpräv.nach ACS
Behandlung venöser Thrombo-embolien
Behandlung venöser Thrombo-embolien
ROCKET AF
(1x/d)
ROCKET AF
(1x/d)
ATLASACS
TIMI 51
ATLASACS
TIMI 51
ATLAS ACS
TIMI 46
ATLAS ACS
TIMI 46
EINSTEINDVT
EINSTEINDVT
ODIXaDVT
ODIXaDVT
EINSTEINDVT/PE
EINSTEINEXTEN-
SION
Phase III
ODIXaHIP
ODIXaHIP
ODIXaHIP2
ODIXaHIP2
ODIXaKNEEODIXaKNEE
Phase IIa ODIXaHIP
ODIXaHIP
RECORD2 HIP
(1x/d)
RECORD4KNEE (1x/d)
RECORD1HIP
(1x/d)
RECORD3KNEE (1x/d)
Phase IIb
European Heart Journal 2009; 30 (Suppl): 705.
RR
Rivaroxaban 20 mg 1x/d
N = 14.269
Rivaroxaban 15 mg 1x/dCkrea 30–49 ml/Min.
Warfarin 1x/d, Ziel-INR 2,5 (INR-Bereich 2–3)
Screening-Phase30 Tage
Doppelblindphase
0 – 12 Monate
Beobachtungsphase
13 – 32 Monate
Wec
hsel
zuof
fene
rTh
erap
ie
ROCKET AF
Nicht valvuläres Vorhofflimmern
mit Schlaganfall, TIA oder Embolie
oder ≥ 2 Risikofaktoren(Herzinsuff., Hypertonie, Diabetes, ≥ 75 J)
ROCKET AF
ROCKET AF
Bayer-Mitteilung 31.09.2010
Nicht unterlegen
Vergleichbare Blutungsereignisse
Aktie legte um fast 3% zu
Spitzenumsätze von mehr als 2 Milliarden Euro erwartet
Neue orale AntikoagulantienVorteile:
Kein Monitoring
Rascher Wirkungseintritt
Schnelles Wirkungsende
Sicherheit?
Nachteil:
Kurze HWZ (Compliance)
Kein therapeutischer Bereich
Kein etabliertes Monitoring
Kein Antidot
Sicherheit?
Orale Thrombin-/Faktor Xa-Inhibitoren werden Therapie-Standard
Paradigmenwechsel
Orale Thrombin-/Faktor Xa-Inhibitoren werden Therapie-Standard
Dabigatran, Rivaroxaban oder ??
Paradigmenwechsel
Orale Thrombin-/Faktor Xa-Inhibitoren werden Therapie-Standard
Dabigatran, Rivaroxaban oder ??
Offene Fragen: Therapeutische Bereiche, Monitoring, Antidot, „Triple-Therapie“, etc.
Paradigmenwechsel
Orale Thrombin-/Faktor Xa-Inhibitoren werden Therapie-Standard
Dabigatran, Rivaroxaban oder ??
Offene Fragen: Therapeutische Bereiche, Monitoring, Antidot, „Triple-Therapie“, etc.
Marcumar nur noch bei wenigen Patienten(z.B. Kunstklappen)
Paradigmenwechsel
Vielen Dank
Nieren-Funktion HWZ (h) Letzte Gabe vor dem Eingriff
(CLCR ml/min) Standard Risiko Hohes Risiko
> 80 13 (11-22) 24 h 2 – 4 Tage
> 50 - ≤ 80 15 (12-34) 24 h 2 – 4 Tage
> 30 - ≤ 50 18 (13-23) mind. 48 h 4 Tage
≤ 30 27 (22-35) 2 – 5 Tage > 5 Tage
Van Ryn J. Thrmbosis Haemost 2010, 103: 1116 - 1127
ACTIVE Investigators. NEJM 2009.
Überlegenheit von ASS + Clopidogrelvs. ASS in Bezug auf
Schlaganfallrate
Unterlegenheit von ASS + Clopidogrel vs. Warfarinin ACTIVE-W belegt
2,42,0
3,3
1,3
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
Schlaganfallrate Rate schwererBlutungen
ASS/Clopidogrel ASS/Placebo
Prozent/Jahr
Ergebnisse der Active-A-Studie
Aber: Signifikant mehr schwere Blutungen unter ASS +
Clopidogrel vs. ASS allein
p < 0,001
p < 0,001