status penderita hipertiroid
DESCRIPTION
status penderita hipertiroid dengan keluhan sesak, berat badan menurun dan cepat lelahTRANSCRIPT
STATUS PENDERITA
Nama : Ny.E
Tempat dan tanggal lahir : Bukittinggi, 27 Juli 1974
Usia : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Pulo Indah Blok T I/55
Masuk RS tanggal : 5 April 2013
Dignosis masuk : Febris e.c dyspepsia + Hipertiroid + Hipertensi grade II
No Rekam Medik : 00.46.93.93
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :
Demam tinggi sejak 2 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN :
Sakit kepala (+), Seluruh badan terasa sangat lemas, batuk-pilek (-), sesak (+), jantung berdebar-
debar (+), keringat berlebih (+), tremor pada tangan (+), nafsu makan menurun (+), mual (+),
muntah (+), nyeri perut(+)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus,
sakit kepala, mual dan muntah, muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x, muntah darah
(-), mimisan (-), nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati, rasa seperti terbakar (-),
Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari,
rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+), Batuk-pilek (-), sesak napas (+), BAK dan BAB
normal, tidak ada keluhan, Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas,
nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke
punggung, nyeri bersifat hilang-timbul, muncul terutama setelah aktivitas berlebih, os juga sering
mengeluhkan sesak napas, sesak dirasakannya hilang timbul, sesak mereda apabila dibaringkan
dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan, semakin lama sesak semakin sering dan lama
dirasakannya, seperti tercekik (-), Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami
pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap
bulannya, Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada
telapak tangannya, jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas, nafsu makan
sedikit menurun, nyeri saat menelan (-), namun setelah os makan bakso atau daging ayam
suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilang-timbul, os sering merasa gelisah
(kurang nyenyak) tidur di malam hari, sesak nafas (-), Os juga mengaku matanya sering terasa
perih dan kering, dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan
berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60
kg.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Riwayat DM (-), R. hipertensi (+), R. asma(-), R. sakit jantung (-), R.DHF (-), R. tifoid
(-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Keluarga tidak ada yang menderita seperti ini namun Os mengaku ibu dari neneknya
memiliki penyakit hipertiroid.
RIWAYAT PENGOBATAN :
Os pernah meminum obat warung untung menurunkan panasnya namun tidak ada
perubahan, dan sejak tahun 2007 os rutin control dan minum obat untuk hipertiroidnya
RIWAYAT ALERGI :
Pasien menyangkal adanya alergi debu, makanan, minuman, obat-obatan sebelumnya.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
Os mengaku lingkungannya bersih, namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang
menderita demam berdarah, os mengaku makannya diatur semenjak tahun 2007 untuk tidak
memakan makanan yang mengandung bahan pengawet.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit berat
Kesadaran : Composmentis
TANDA VITAL
Tekanan darah : 170/70 mmHg Berat badan : 35 kg
Nadi : 90 kali/menit Tinggi badan : 160 cm
Suhu : 37,5 °C IMT : 13,67
Pernapasan : 50 kali/menit Status gizi : Gizi kurang
STATUS GENERALIS
KULIT
Turgor kulit baik, ikterik (-), jaringan parut/bekas operasi (-),Peteki (-), hematom (-),eritema (-).
KEPALA
Kepala : Normocephal, lesi (-)
Rambut : Warna rambut hitam, tidak rontok dan Kering (-)
MATA
OD OS
Konjungtiva : anemis anemis
Sclera : tidak ikterik tidak ikterik
Refleks cahaya : + +
Pupil : isokor isokor
Sekret : (-) (-)
HIDUNG
Mukosa : Tidak ada sekret
Tidak ada epistaksis
TELINGA
AD AS
Nyeri (-) (-)
Sekret (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Gangguan pendengaran (-) (-)
MULUT
Mukosa bibir : Agak sedikit kering
Tidak sianosis
Lidah : Tidak kotor
Tidak pucat
Tidak tremor
Tidak ada deviasi
Gigi : Tidak ada karies, perdarahan gusi (-)
Faring : Tidak hiperemis
Tonsil : Normal T1/T1
Hiperemis (-)
LEHER
Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar tiroid : Terlihat ada pembesaran T3/T3
JVP (5-2 cm H20)
THORAX
Paru
Inspeksi : Terlihat sesak, menggunakan otot bantu napas, napas kussmaul (-)
Bentuk simetris
Pergerakan dinding dada normal
Tidak ada retraksi dinding dada, barrel chest (-)
Palpasi : Vocal fremitus teraba sama pada kedua telapak tangan
Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikuler pada pada paru kanan dan kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
JANTUNG
Inspeksi : ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra ICS 5
Palpasi : ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra ICS 5
Perkusi : Batas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS 4
Batas kiri jantung linea midclavikularis sinistra ICS 5
Pinggang jantung pada linea parasternalis sinistra ICS 3
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, Murmur(-), Gallop (-).
ABDOMEN
Inspeksi : Kontur abdomen datar
Tidak ada bekas Luka dan operasi
Palpasi : Supel, , nyeri tekan epigastrium (+)
- Hati : Tidak teraba pembesaran
- Limpa : Tidak teraba pembesaran
- Ginjal : Tidak teraba pembesaran
Nyeri ketok ginjal tidak ada
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus 7 kali/menit, terdengar sama pada seluruh kuadran abdomen
Asites : shifting dullness test (-), undulasi test (-)
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Lengan : Tonus 5/5, ikterik (-), ptekie (-), scar (-)
Tangan : Tonus 5/5, ikterik (-), clubing finger (-), eritema palmar (-), tremor (+/+)
Tungkai dan kaki : Tonus 5/5, ikteri (-), udem (-)
Akral : Hangat (+/+), basah (berkeringat)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
25/09/2007 FSH 12,56 mIU/ml
T4 24,9 ng/ml
Follicular :
3,5-12,5
5,1-14,1
3/12/2007 T4 9,3 ng/ml
TSH 0,010 U/ml
FT4 3,88 ng/dl
TSH < 0,005 U/ml
5,1-14,1
0,2-4,2
0,71-1,85
0,27-4,2
28/01/2009
Menggunakan radiofarmaka
TC-99m pertechnetate
Invitro
Angka penangkapan tiroid (uptake) dan
sidik tiroid 20 menit 34,74 %
T3 RIA 378,4 ng/dl
T4 RIA 13,8 ug/dl
TSH RIA 0,0 uIU/ml
Kadar hormone tiroid tinggi sedangkan
TSHs rendah
Dari pencitraan, tampak kedua lobi
1,6-7,6
86-187
4,5-12,5
0,3-5,0
sintigram membesar dengan penangkapan dan
distribusi radioaktivitas rata.
Kesan : Struma difusa toksik
Uptake tiroid tinggi
5/08/2009 T3 RIA 97,4 ng/dl
T4 RIA 9,54 ug/dl
TSH RIA 0,03 uIU/ml
65-214,5
4,27-13,2
0,27-3,75
5/04/2013
Diff. count
Electrolite
Hb 14,5 mg/dl
Leukocyte 7,3 ribu/L
Ht 41 %
Trombosit 123 ribu/L
Basofil 0,0 %
Eusinofil 0,0 %
Neutrofil 70,3 %
Limfosit 9,6 %
Monosit 20,1
Natrium 134 mmol/L
Kalium 3,21 mmol/L
Chloride 106 mmol/L
Urea 27mg/dl
Creatinin 0,3 mg/dl
As.urat 7,0 mg/dl
SGOT 67,10 U/L
SGPT 27,7 U/L
GDS 117 mg/dl
12,5-15,5
5,0-10,0
37-47
150-400
0,0-1,0
1,0-3,0
37,0-72,0
20,0-40,0
2,0-8,0
132-145
3,50-5,50
98-110
10-50
0,51-0,95
3,5-7,2
10,00-35,00
10,00-45,00
70-200
6/04/2013AGD
pH 7,493
pCO2 31,6 mmHg
7,400-7,500
35,0-46,0
Elektrolit
Hematologi (06.00)
(18.00)
HCO3 25,7 mmol/L
pO2 201,2 mmHg
O2 Saturation 99,5%
Natrium 129 mmol/L
Kalium 2,87 mmol/L
Chloride 103 mmol/L
Hb 13,5 mg/dl
Ht 39 %
Trombosit 86 ribu/L
Hb14,0 mg/dl
Ht 40 %
Trombosit 89 ribu/L
22,0-26,0
71,0-104,0
94,0-98,0
132-145
3,50-5,50
98-110
12,5-15,5
37-47
150-400
12,5-15,5
37-47
150-400
(7/04/2013)Hematology (06.00)
(18.00)
Elektrolit
Hb14,6 mg/dl
Ht 42 %
Trombosit 73 ribu/L
Hb13,6 mg/dl
Ht 38 %
Trombosit 32 ribu/L
Natrium 136 mmol/L
Kalium 2,78 mmol/L
Chloride 108 mmol/L
12,5-15,5
37-47
150-400
12,5-15,5
37-47
150-400
132-145
3,50-5,50
98-110
Pemeriksaan EKG (6/04/2013)
Kesan : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction
RESUME
Os datang dengan keluhan demam tinggi dan terus-menerus sejak 2 hari SMRS,
cephalgia, nausea, vomitus sebanyak 4x, nyeri uluhati, dispneu, batuk-pilek (-), malaise, mialgia,
artralgia, epistaksis (-), hematemesis (-), melena (-), hematoskezia (-), peteki (-), Os mengaku
memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2003 dan mengalami penurunan BB 25 kg, Os rutin
minum obat dan control ke dokter dari tahun 2007, Os mengaku ibu dari neneknya memiliki
riwayat hipertiroid, Os mengaku lingkungannya bersih, namun disekitar daerah tempat
tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah.
Pemeriksaan Fisik
Febris
Hipertensi grade II
Dispneu
Status gizi kurang
Mata : eksoftalmus (+/+), konjunctiva anemis (+/+)
Kelenjar tiroid T3/T3
Tremor
Basah pada telapak tangan
Pemeriksaan penunjang
Hipokalemia
Trombositopenia
EKG : Atrial fibrilasi
DAFTAR MASALAH
1. DHF grade II
2. Hipertiroidisme
3. Suspect decomp. Cordis sinistra
4. Hipertensi grade II
5. Hipokalemia
ASSESTMENT
1. DHF grade II
Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus, sakit
kepala, mual dan muntah, muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x, muntah darah (-),
mimisan (-), nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati, rasa seperti terbakar (-), Os
mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari, rasa
pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+), Batuk-pilek (-), sesak napas (+), BAK dan BAB
normal, tidak ada keluhan.
Suhu : 37,5 °C
P.laboratorium :
TGL/Jam (WIB) Hemoglobin
(mg/dl)
Hematokrit
(%)
Trombosit
(ribu/L)
Leukosit
(ribu/L)
5/4/13 14,5 41 % 123 7,3
6/4/13; 06.00
18.00
13,5
14,0
39
40
86
89
7/4/13; 06.00
18.00
14,6
13,6
42
38
73
32
8/4/13;06.00
18.00
14,0
12,1
41
35
28
14
WD : DHF grade II
Terapi : Infus RL 500 cc, parasetamol 500 mg 3x1
Rencana diagnose : Pantau H2T, periksa IgGdan IgM Dengue virus, pantau bila ada perdarahan.
2. Suspected Hipertiroidisme
Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007
dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya, Os mengaku pada tahun 2003 sering
merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya, jantungnya sering berdebar-debar
terutama setelah aktivitas, nafsu makan sedikit menurun, nyeri saat menelan (-), namun setelah
os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilang-
timbul, os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari, sesak nafas (-), Os juga
mengaku matanya sering terasa perih dan kering, dan mata terasa sedikit menonjol serta Os
mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os
sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg.
Tekanan darah : 170/70 mmHg Berat badan : 35 kg
Nadi : 90 kali/menit Tinggi badan : 160 cm
Suhu : 37,5 °C IMT : 13,67
Status gizi : Gizi kurang
Status generalis : Tremor (+), akral berkeringat, mata eksoftalmus, jantung berdebar-
debar,kelenjar tiroid terlihat membesar T3/T3
WD : suspected tirotoksikosis
DD : Penyakit graves, Hashimoto tiroiditis, Goiter.
Terapi : PTU 100 mg 3x1, neurobion amp
Rencana diagnose : Periksa ulang T3, T4, TSH, FT4
3. Susp. Decomp cordis sinistra
Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas, nyeri dada dirasakannya
seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung, nyeri bersifat hilang-
timbul, muncul terutama setelah aktivitas berlebih, os juga sering mengeluhkan sesak napas,
sesak dirasakannya hilang timbul, sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih
tinggi daripada badan, semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya, seperti
tercekik (-), batuk-pilek (-), batuk darah (-), Os memiliki hipertensi sejak tahun 2007.
Tekanan darah : 170/70 mmHg
Kesan gambaran EKG : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant
conduction
WD : Susp. Decompensasi cordis sinistra
Terapi : Fargoxyn 1x1, lasix amp 2x1, tyarit 200 mg 3x1
4. Hipertensi grade II
Os sering mengeluh sakit kepala, Os memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2007, namun os
mengalami gejala hipertiroid sejak tahun 2003.
TD : 170/70
HR: 90 kali/menit
WD : Hipertensi grade II
DD : Hipertensi pada hipertiroid
Terapi : Propanolol 10 mg 2x1, lasix amp 2x1
5. Hipokalemia
Os sering merasakan jantung berdebar-debar, badan lemas hingga susah untuk digerakkan
Kesan EKG : Atrial fibrilasi
WD : Hipokalemia
Terapi : KCl 25 mEq, KSR 2x1
Rencana diagnose : pantau elektrolit dan EKG
10 april
Tanggal Kalium darah(mmol/L)
5/4/13 3,21
6/4/13 2,87
7/4/13 2,78
S : sesak (-), berdebar2 (+), lemas, nafsu makan kurang, pusing, tangan gemetaran, demam,
berkeringat
O: TD : 130/30 N :
09/04/2013
DHF Hipertiroid Susp.decomp.cor
dis kiri
Hipokalemia
Os merasa
lemas, sakit
kepala, mual,
pegal-pegal,
peteki (+),
demam(-),
gusi berdarah
Jantung
berdebar-debar,
nafsu makan
menurun, sering
berkeringat,
tidur gelisah
Sesak napas,
batuk-pilek (-),
demam (-), R.
chest pain (+),
nyeri dada (-),
jantung
berdebar-debar,
sakit kepala
TD:140/80
mmHg
Suhu:36,4°C
Nadi:88x/
menit
HR:90x/
menit
RR:24x/
menit
Nadi:88x/menit
HR:90x/menit
Tremor (+),
eksoftalmus,
RR:24x/menit
TD:140/80
mmHg
EKG : LVH, left
atrial
enlargement,
atrial fibrilasi,
aritmia sinus
Kalium 2,78
mmol/L
Hb 13 mg/dl
Ht 38 %
Trombosit
14ribu/µL
WD: Grave
disease
WD : decomp.
Cordis kiri
dengan
hipertensi grade
II
WD:
hipokalemia
Hb 12 mg/dl
Ht 35 %
Trombosit
9ribu/µL
R.dx/ T3, FT4,
T4, TSH
Terapi:PTU 100
mg 3x1,
Rdx/ foto
rontgen thorax,
Echocardiograf
Terapi : Lasix
amp 2x1,
propranolol 10
mg 2x1
Rdx/ cek
elektrolit
darah ulang
Rdx/
IgG&IgM
dengue,
pantau H2T,
TTV
Terapi:aspar
K 3x1, KCl 25
mEq
Terapi:Infus
RL
500cm/6jam,
Asam
mefenamat
tab 500 mg
3x1
WD:DHF
grade II
10/04/2013
DHF Hipertiroid Susp.decomp.cor
dis kiri
Hipokalemia
Os merasa
lemas, sakit
kepala (-),
mual, pegal-
pegal (-) ,
Jantung
berdebar-debar,
nafsu makan
menurun, sering
berkeringat,
Sesak napas,
batuk-pilek (-),
demam (-), R.
chest pain (+),
nyeri dada (-),
peteki (+),
demam(-)
tidur gelisah jantung
berdebar-debar
TD:140/80
mmHg
Suhu:36,4°C
Nadi:88x/
menit
HR:90x/
menit
RR:24x/
menit
Nadi:88x/menit
HR:90x/menit
Tremor (+),
eksoftalmus,
RR:24x/menit
TD:140/80
mmHg
EKG : LVH, left
atrial
enlargement,
atrial fibrilasi,
aritmia sinus
Kalium 2,78
mmol/L
Hb 11,5
mg/dl
Ht 33 %
Trombosit
32ribu/µL
(06.00) anti
dengue IgG
dan IgM +
WD: grave
disease
WD : suspect
decomp. Cordis
kiri
Efusi pleura
WD:
hipokalemia
TSH 0,011
µU/ml (low)
T4 143 µmol/L
T3 2,3 µg/dl
Rdx/ foto
rontgen thorax,
Echocardiograf
Terapi : Lasix
amp 2x1
Rdx/ cek
elektrolit
darah ulang
Rdx/ pantau
H2T, TTV
Terapi:PTU 100
mg 3x1,
propranolol 10
mg 2x1
Terapi:aspar
K 3x1, KCl 25
mEq
Terapi:Infus
RL
500cm/6jam,
Asam
mefenamat
tab 500 mg
3x1
Transfusi
trombosit
9.00 : 63 ml
10.00 : 81 ml
10.40 : 81 ml
12.00 : 75 ml
13.00 : 73 ml
WD:DHF
grade III
11/04/2013
DHF Hipertiroid Susp.decomp.cor
dis kiri
Hipokalemia
Nafsu makan
membaik,
peteki (+),
lebam pada
kedua lengan
atas
demam(-)
Sulit tidur
karena
kepanasan,
Jantung
berdebar-debar,
nafsu makan
menurun, sering
berkeringat,
tidur gelisah
Sesak napas (-),
batuk-pilek (-),
demam (-), R.
chest pain (+),
nyeri dada (-),
jantung
berdebar-debar
TD:150/80
mmHg
Suhu:37,2°C
Nadi:88x/menit
HR:90x/menit
Tremor (+),
RR:24x/menit
TD:140/80
mmHg
Kalium 2,78
mmol/L
Nadi:88x/
menit
HR:90x/
menit
RR:24x/
menit
eksoftalmus, EKG : LVH, left
atrial
enlargement,
atrial fibrilasi,
aritmia sinus
Hb 12 mg/dl
Ht 35%
Trombosit
37ribu/µL
WD:grave
disease
WD : decomp.
Cordis kiri
dengan
hipertensi grade
II
WD:
hipokalemia
Rdx/ pantau
H2TL/ 6 jam
Terapi:PTU 100
mg 3x1,
Rdx/ foto
rontgen thorax,
Echocardiograf
Terapi :
propranolol 10
mg 2x1Lasix
amp 2x1
Rdx/ cek
elektrolit
darah ulang
Terapi:Infus
RL
500cm/6jam,
Asam
mefenamat
tab 500 mg
3x1
Terapi:aspar
K 3x1, KCl 25
mEq
WD:DHF
grade III