status pasien case report neuro
DESCRIPTION
TAMBAHANTRANSCRIPT
STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama : Tn. U
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Agama : Islam
Masuk : 25 Februari 2015
Keluar : Kamis, 5 Februari 2015
Meninggal : -
Dokter : dr. Tumpal Siagian, Sp.S
Ko-asisten : Suci Insani Ramadhani
Alamat : Cipinang Muara, Jatinegara, Jakarta Timur
ANAMNESA Tanggal 2 Februari 2015
Alloanamnesa
Keluhan Utama : Sakit Kepala
Keluhan Tambahan : Demam, menggigil, sulit diajak berkomunikasi, gaduh gelisah
Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 4 hari SMRS. Sakit kepala
dirasakan terus menerus seperti ditusuk-tusuk di seluruh bagian kepala. Sakit kepala
yang dirasakan pasien tidak hilang walaupun pasien sudah meminum obat sakit
kepala. Awalnya pasien hanya mengeluh tidak enak badan dan pusing, kemudian
diikuti dengan demam tinggi hingga pasien menggigil. Pada hari ke-3 demam, pasien
mulai mengeluhkan sakit kepala hebat, yang diikuti dengan keadaan pasien yang lebih
sering tidur, tidak nyambung saat diajak berbicara dan gaduh gelisah. Sebelum
dibawa ke rumah sakit, pasien juga sudah mengkonsumsi obat parasetamol tetapi
tidak membantu mengurangi keluhan pasien. Kejang disangkal, mual & muntah
disangkal.
Keluhan Tambahan
Demam, menggigil, sulit diajak berkomunikasi, gaduh gelisah
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat hipertensi
disangkal, riwayar diabetes disangkal.
Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki beberapa tato di tubuhnya, tetapi istri pasien kurang tahu mengenai
tempat dan kebersihan alat yang digunakan untuk mentato pasien. Pasien memiliki
kebiasaan merokok sejak SMA.
PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : Somnolen ( E3V2M6)
1
Nadi : 92 x/menit
Tekanan Darah : lengan kiri 110/70 mmHg
Suhu : 38,3° C
Respirasi : 20 x/menit
Umur klinis : 30 an
Bentuk Badan : Astenikus
Gizi : Cukup
Kulit : Sawo matang
KGB : Tidak teraba membesar
STATUS REGIONAL
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Hidung : Bentuk biasa, lapang +/+, sekret -/-, deviasi septum -
Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kering (putih, tepi tidak hiperemi)
Telinga : Bentuk biasa, serumen -/-
Leher : Dalam batas normal
Toraks :
- Paru-paru : Pergerakan simetris, BND vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
- Jantung : BJ I dan II normal, murmur -, gallop –
Abdomen : Datar, supel, BU (+) normal, hepar dan lien tidak
membesar.
Vesika Urinaria : Bulging (-) , nyeri ketok (-)
Genitalia eksterna : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat, Capillary Refill 2”
Otot : Nyeri tekan (–)
Nyeri ketok : Tidak ada
Nyeri sumbu : Tidak ada
STATUS NEUROLOGIS
1. Rangsang meningeal :
- Kaku kuduk : +
- Brudzinski I : +/+
2
- Brudzinski II : +/ +
- Kernig : +/+
- Laseque : < 70° / < 70°
2. Saraf - saraf cranial :
- N. I
Cavum nasi : Lapang / lapang,
Penciuman : Normosmia kanan = kiri
- N. II
Visus kasar : Sulit dinilai
Lihat warna : Sulit dinilai
Lapang pandang : Sulit dinilai
Funduskopi : Tidak dilakukan.
- N. III, IV, VI
Sikap bola mata : Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Nistagmus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : Tidak dapat dinilai
Deviasi konjugae : Tidak dapat dinilai
Pergerakan bola mata : Tidak dapat dinilai
Pupil : Bulat, ditengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,
Rangsang
cahaya langsung +/+, Rangsang cahaya tidak
langsung
+/+.
Refleks akomodasi : Tidak dapat dinilai
- N. V
Motorik : Buka tutup mulut : Baik
Gerakan rahang : Baik
Menggigit : Maseter baik/baik, temporalis baik/baik
Sensorik : Rasa raba : Kanan = kiri
Rasa nyeri : Kanan = kiri
3
Rasa suhu : Kanan = kiri
Refleks : Kornea : +/+
Maseter : +
- N. VII
Sikap wajah (dalam istirahat) : Simetris
Mimik : Biasa
Kerut dahi : Baik
Angkat alis : Baik
Kembung pipi : sulit dinilai
Menyeringai : SNL tidak mendatar
Lagoftalmus : -/-
Rasa kecap 2/3 depan lidah : tidak dilakukan
Fenomena chovstek : -
- N. VIII
Vestibularis
Nistagmus : -
Vertigo : -
Khoklearis
Tes gesek jari : Baik
Tes berbisik : tidak dilakukan
Tes Rinne : +/+
Tes weber : Tidak ada lateralisasi
Tes Scwabach : Pasien = Pemeriksa
- N. IX-X
Arcus faring : Simetris,
Uvula : Ditengah
Palatum molle : Intak
Disfoni : -
Rinolalia : -
Disfagi : -
Menelan : +
Refleks oculocardiak : +
Refleks sinus carotikus : +
Refleks faring : +
4
Refleks muntah : +
- N. XI
Menoleh : kanan dan kiri baik
Angkat bahu : TIdak bisa dinilai.
- N. XII
Sikap lidah : ditengah
Gerakan lidah : Baik
Julur lidah : Baik
Tenaga otot lidah : Baik
Atrofi : -
Tremor : -
Fasikulasi : -
3. Motorik :
Derajat kekuatan otot
Kanan Kiri
Lengan
Atas 5 5
Bawah 5 5
Tangan 5 5
Jari 5 5
Tungkai
Atas 5 5
Bawah 5 5
Kaki 5 5
Jari 5 5
Gerakan spontan abnormal : -
Trofi otot : Eutrofi / Eutrofi
Tonus otot : Normotonus / Normotonus
4. Koordinasi
Statis
Duduk : tidak dilakukan
Berdiri : tidak dilakukan
Berjalan : tidak dilakukan
Dinamis
5
Tes telunjuk hidung : tidak dapat dinilai
Tes telunjuk – telunjuk : tidak dapat dinilai
Tes disdiadokokinesis : tidak dapat dinilai
Tes Romberg : tidak dilakukan
5. Refleks
Fisiologis Biseps : ++/+++
Triseps : ++/+++
KPR : ++/+++
APR : ++/+++
Patologis Hoffman Trommer : +/+
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : +/+
Babinski : +/+
Chaddock : +/+
Mendel Bechtrew : -/-
Rossolimo : -/-
Klonus kaki : -/-
Klonus lutut : -/-
6. Sensibilitas
Eksteroseptif rasa raba baik (kanan = kiri)
rasa nyeri baik (kanan = kiri)
rasa suhu baik (kanan = kiri)
Proprioseptif arah dan gerak baik
Sikap baik
Getar baik
7. Vegetatif
Miksi baik
Defekasi baik
8. Fungsi Luhur
Memori baik
Bahasa baik
Afek & emosi baik
Kognitif baik
6
RINGKASAN
Seorang laki-laki usia 36 tahun, dating dengan keluhan sakit kepala hebat
sejak 4 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan terus menerus dan tidak hilang dengan
obat sakit kepala. Awalnya pasien hanya mengeluh tidak enak badan dan pusing saja.
Selain itu, pasien juga mengeluh demam dan menggigil. Pada hari keempat, pasien
mulai mejadi gaduh gelisah dan sulit diajak berkomunikasi.
Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Kejang disangkal,
mual dan muntah disangkal.
Pasien mempunyai beberapa tato di tubuhnya, tetapi tempat dan kebersihan
alat tato pasien tidak diketahui. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Somnolen
Glasgow Coma Scale : E 3 M 6 V 2 (11)
Nadi : 92x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 38,3 °C
Umur Klinis : 30 – an
Bentuk badan : Astenikus
Gizi : Cukup
Kulit : warna sawo matang
Status neurologi :
Nervus kranialis tidak ada kelainan
Motorik : derajat kekuatan otot
Kanan Kiri
Lengan
Atas 5 5
Bawah 5 5
Tangan 5 5
Jari 5 5
Tungkai Atas 5 5
7
Bawah 5 5
Kaki 5 5
Jari 5 5
Sensibilitas : baik
Fungsi luhur : baik
PEMERIKSAAN ANJURAN :
Pemeriksaan laboratorium : Darah : H2TL, Ureum, Creatinin, HIV test
Pungsi Lumbal
Radiologi : CT Scan Brain dengan kontras
DIAGNOSA KLINIS : Cephalgia
DIAGNOSA TOPIS : Meningen
DIAGNOSA ETIOLOGIS : Meningitis
DIAGNOSA BANDING : Encepahalitis
Tension Headache
TERAPI
Diet lunak tidak merangsang per NGT SV 6x100 cc
IVFD : II Frutolit/24 jam
MM :
Antibiotik golongan sefalosporin ( contoh : Ceftriaxon )
Antipiretik (Contoh :Parasetamol)
Obat golongan pompa proton inhibitor (Contoh : Omeprazole)
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanationum : dubia ad malam
Ad fungsionum : dubia ad bonam
8
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (pemeriksaan darah)
Hasil : 25 Februari 2015
Elektrolit
Natrium : 134 mmol/L
Kalium : 3,1 mmol/L
Clorida : 98 mmol/L
H2TL
Leukosit : 7600 / µl
Hemoglobin : 13,8 g / dl
Hematokrit : 42,5 %
Trombosit : 278.000 / µl
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu : 106 mg / dl
UK darah
Ureum : 23 mg/dl
Kreatinin : 1,17 mg/dl
CT-SCAN OTAK tanpa kontras : 25 Februari 2015
Hasil :
Calvaria intak, tidak tampak fraktur
Tampak lesi hypodens multiple di basal temporalis kiri, occipito parietalis kanan dan
kiri maupun hiperdens intracerebral.
Pons dan cerebellum normal
Tidak tampak deviasi mid line structure
Sistem ventrikel normal
Diferensiasi white and gray matter normal
Sulci dan gyri normal
Kesan : Mencurigakan adanya toxoplasmosis
Perlu kontras IV untuk evaluasi akurat
9
ANALISIS KASUS
Dinilai dari Siriraj Score
SSS = ( 2,5 x kesadaran ) + ( 2x muntah ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x diastole saat
onset )
+ ( 3 x ateroma ) – 3 – 12
SSS = ( 2,5 x 0 ) + ( 2 x 1 ) + ( 2 x 1 ) + ( 3 x 1 ) + ( 0,1 x 110 ) – 3 – 12
= 0( SH)
Dinilai dari Gajah Mada skor, terdapat kriteria
1. Penurunan kesadaran
2. Sakit kepala hebat
3. Reflex patologis : Babinski +
Pada kasus Ny. K terdapat 2 kriteria diatas dan termasuk dalam Stroke Hemoragik.
Dilihat dari faktor resiko, pasien mempunyai beberapa faktor resiko, diantaranya :
Factor resiko mayor
Hipertensi
Factor resiko minor
Usia
10
Follow up
2 Februari 2015
Nama : Tn. U
Umur : 36 tahun
PH : 5
Tanggal masuk : 25 Februari 2015
Ruang : E 5/5
s/ sakit kepala, kontak berkurang
o/ KU TSS
Kesadaran Compos Mentis
GCS E5 V1 M5
TD 140/90 mmHg
N 96 x/menit
RR 22x/menit
S 400C
STATUS NEUROLOGIS
Status neurologis
Rangsang Meningen
Kaku kuduk : +
Brudzinski I : +
Brudzinski II : +/+
Laseque : <70°/ <70°
Kerniq : +/+
Saraf - saraf cranial :
- N. I
Cavum nasi : Lapang / lapang,
Penciuman : Sulit dinilai
- N. II
Visus kasar : Sulit dinilai
11
Lihat warna : tidak dilakukan
Lapang pandang : tidak dapat dinilai
Funduskopi : Tidak dilakukan.
- N. III, IV, VI
Sikap bola mata : Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Nistagmus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : Tidak dapat dinilai
Deviasi konjugae : Tidak dapat dinilai
Pergerakan bola mata : Tidak dapat dinilai
Pupil : Bulat, ditengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,
Rangsang
cahaya langsung +/+, Rangsang cahaya tidak
langsung
+/+.
Refleks akomodasi : Tidak dapat dinilai
- N. V
Motorik : Buka tutup mulut : Tidak dapat dinilai
Gerakan rahang : Tidak dapat dinilai
Menggigit : Tidak dapat dinilai
Sensorik : Rasa raba : Tidak dapat dinilai
Rasa nyeri : TIdak dapat dinilai
Rasa suhu : Tidak dilakukan
Refleks : Kornea : +/+
Maseter : +
- N. VII
Sikap wajah (dalam istirahat) : Simetris
Mimik : Biasa
Kerut dahi : Baik
Angkat alis : Tidak dapat dinilai
Kembung pipi : TIdak dapat dinilai
12
Menyeringai : SNL tidak mendatar
Lagoftalmus : -/-
Rasa kecap 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan
Fenomena chovstek : -
- N. VIII
Vestibularis
Nistagmus : -
Vertigo : -
Khoklearis
Tes gesek jari : Tidak dapat dinilai
Tes berbisik : Tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dapat dinilai
Tes weber : Tidak dapat dinilai
Tes Scwabach : tidak dapat dinilai
- N. IX-X
Arcus faring : Simetris
Uvula : Ditengah
Palatum molle : Intak
Disfoni : -
Rinolalia : -
Disfagi : -
Menelan : +
Refleks oculocardiak : +
Refleks sinus carotikus : +
Refleks faring : +
Refleks muntah : +
- N. XI
Menoleh : baik
Angkat bahu : TIdak dapat dinilai
- N. XII
Sikap lidah :Simetris
Gerakan lidah :Tidak dapat dinilai
Julur lidah :Tidak dapat dinilai
Tenaga otot lidah :TIdak dapat dinilai
13
Atrofi : -
Tremor : -
Fasikulasi : -
Motorik :
Derajat kekuatan otot
Kanan Kiri
Lengan
Atas 5 5
Bawah 5 5
Tangan 5 5
Jari 5 5
Tungkai
Atas 5 5
Bawah 5 5
Kaki 5 5
Jari 5 5
Gerakan spontan abnormal : -
Trofi otot : Eutrofi / Eutrofi
Tonus otot : Normotonus / Normotonus
Koordinasi
Statis
Duduk : Tidak dapat dinilai
Berdiri : Tidak dapat dinilai
Berjalan : Tidak dapat dinilai
Dinamis
Tes telunjuk hidung : Tidak dapat dinilai
Tes telunjuk – telunjuk : Tidak dapat dinilai
Tes disdiadokokinesis : Tidak dapat dinilai
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Refleks
14
Fisiologis Biseps : ++/+++
Triseps : ++/+++
KPR : ++/+++
APR : ++/+++
Patologis Hoffman Trommer : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Mendel Bechtrew : -/-
Rossolimo : -/-
Klonus kaki : -/-
Klonus lutut : -/-
Sensibilitas
Eksteroseptif rasa raba kanan < kiri
rasa nyeri kanan < kiri
rasa suhu kanan < kiri
Proprioseptif arah dan gerak kanan < kiri
Sikap kanan < kiri
Getar kanan < kiri
Vegetatif
Miksi kateter
Defekasi Terganggu
Fungsi Luhur
Memori sulit dinilai
Bahasa sulit dinilai
Afek & emosi sulit dinilai
Kognitif sulit dinilai
A/ Diagnosa klinis : Cephalgia
Diagnosa topis : Meningen-encephali
Diagnosa etiologi : Meningoensefalitis
Toksoplasmosis Serebri
15
P/ Diet Makanan saring per NGT
IVFD I RL /24jam
MM Ceftriaxon 1x2
PCT 3 x 500mg
Omeprazole 1 x 40 mg (IV)
Fluconazole 1 x 150 mg
Miconazole drops
Neulin 2 x 500 mg
Pirimetamin 1 x 200 mg
Clindamycin 4 x 600 mg
3 Februari 2015
Nama : Tn. U
Umur : 36 tahun
PH : 6
Tanggal masuk : 25 Februari 2015
Ruang : E 5/5
s/ sakit kepala, kontak berkurang
o/ KU TSS
Kesadaran Compos Mentis
GCS E4 V1 M6
TD 120/80 mmHg
N 72 x/menit
RR 18x/menit
S 37,30C
STATUS NEUROLOGIS
Status neurologis
Rangsang Meningen
Kaku kuduk : +
Brudzinski I : +
Brudzinski II : +/+
Laseque : <70°/ <70°
16
Kerniq : +/+
Saraf - saraf cranial :
- N. I
Cavum nasi : Lapang / lapang,
Penciuman : Sulit dinilai
- N. II
Visus kasar : Sulit dinilai
Lihat warna : tidak dilakukan
Lapang pandang : tidak dapat dinilai
Funduskopi : Tidak dilakukan.
- N. III, IV, VI
Sikap bola mata : Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Nistagmus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : Tidak dapat dinilai
Deviasi konjugae : Tidak dapat dinilai
Pergerakan bola mata : Tidak dapat dinilai
Pupil : Bulat, ditengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,
Rangsang
cahaya langsung +/+, Rangsang cahaya tidak
langsung
+/+.
Refleks akomodasi : Tidak dapat dinilai
- N. V
Motorik : Buka tutup mulut : Tidak dapat dinilai
Gerakan rahang : Tidak dapat dinilai
Menggigit : Tidak dapat dinilai
Sensorik : Rasa raba : Tidak dapat dinilai
Rasa nyeri : TIdak dapat dinilai
Rasa suhu : Tidak dilakukan
Refleks : Kornea : +/+
17
Maseter : +
- N. VII
Sikap wajah (dalam istirahat) : Simetris
Mimik : Biasa
Kerut dahi : Baik
Angkat alis : Tidak dapat dinilai
Kembung pipi : TIdak dapat dinilai
Menyeringai : SNL tidak mendatar
Lagoftalmus : -/-
Rasa kecap 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan
Fenomena chovstek : -
- N. VIII
Vestibularis
Nistagmus : -
Vertigo : -
Khoklearis
Tes gesek jari : Tidak dapat dinilai
Tes berbisik : Tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dapat dinilai
Tes weber : Tidak dapat dinilai
Tes Scwabach : tidak dapat dinilai
- N. IX-X
Arcus faring : Simetris
Uvula : Ditengah
Palatum molle : Intak
Disfoni : -
Rinolalia : -
Disfagi : -
Menelan : +
Refleks oculocardiak : +
Refleks sinus carotikus : +
Refleks faring : +
Refleks muntah : +
- N. XI
18
Menoleh : baik
Angkat bahu : TIdak dapat dinilai
- N. XII
Sikap lidah :Simetris
Gerakan lidah :Tidak dapat dinilai
Julur lidah :Tidak dapat dinilai
Tenaga otot lidah :TIdak dapat dinilai
Atrofi : -
Tremor : -
Fasikulasi : -
Motorik :
Derajat kekuatan otot
Kanan Kiri
Lengan
Atas 4 3
Bawah 4 3
Tangan 4 3
Jari 4 3
Tungkai
Atas 4 3
Bawah 4 3
Kaki 4 3
Jari 4 3
Gerakan spontan abnormal : -
Trofi otot : Eutrofi / Eutrofi
Tonus otot : Normotonus / Normotonus
Koordinasi
Statis
Duduk : Tidak dapat dinilai
Berdiri : Tidak dapat dinilai
Berjalan : Tidak dapat dinilai
Dinamis
Tes telunjuk hidung : Tidak dapat dinilai
Tes telunjuk – telunjuk : Tidak dapat dinilai
19
Tes disdiadokokinesis : Tidak dapat dinilai
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Refleks
Fisiologis Biseps : ++/+++
Triseps : ++/+++
KPR : ++/+++
APR : ++/+++
Patologis Hoffman Trommer : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Mendel Bechtrew : -/-
Rossolimo : -/-
Klonus kaki : -/-
Klonus lutut : -/-
Sensibilitas
Eksteroseptif rasa raba kanan < kiri
rasa nyeri kanan < kiri
rasa suhu kanan < kiri
Proprioseptif arah dan gerak kanan < kiri
Sikap kanan < kiri
Getar kanan < kiri
Vegetatif
Miksi kateter
Defekasi Terganggu
Fungsi Luhur
Memori sulit dinilai
Bahasa sulit dinilai
Afek & emosi sulit dinilai
Kognitif sulit dinilai
A/ Diagnosa klinis : Cephalgia
20
Diagnosa topis : Meningen-encephali
Diagnosa etiologi : Meningoensefalitis
Toksoplasmosis Serebri
P/ Diet Makanan saring per NGT
IVFD I RL /24jam
MM Ceftriaxon 1x2
PCT 3 x 500mg
Omeprazole 1 x 40 mg (IV)
Fluconazole 1 x 150 mg
Miconazole drops
Neulin 2 x 500 mg
Pirimetamin 1 x 200 mg
Clindamycin 4 x 600 mg
Folic acid 2x1
4 Februari 2015
Nama : Tn. U
Umur : 36 tahun
PH : 7
Tanggal masuk : 25 Februari 2015
Ruang : E 5/5
s/ sakit kepala, kontak berkurang
o/ KU TSS
Kesadaran Compos Mentis
GCS E5 V4 M6
TD 120/80 mmHg
N 72 x/menit
RR 18x/menit
21
S 36,60C
STATUS NEUROLOGIS
Status neurologis
Rangsang Meningen
Kaku kuduk : +
Brudzinski I : +
Brudzinski II : +/+
Laseque : <70°/ <70°
Kerniq : +/+
Saraf - saraf cranial :
- N. I
Cavum nasi : Lapang / lapang,
Penciuman : Sulit dinilai
- N. II
Visus kasar : Sulit dinilai
Lihat warna : tidak dilakukan
Lapang pandang : tidak dapat dinilai
Funduskopi : Tidak dilakukan.
- N. III, IV, VI
Sikap bola mata : Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Nistagmus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : Tidak dapat dinilai
Deviasi konjugae : Tidak dapat dinilai
Pergerakan bola mata : Tidak dapat dinilai
Pupil : Bulat, ditengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,
Rangsang
cahaya langsung +/+, Rangsang cahaya tidak
langsung
+/+.
Refleks akomodasi : Tidak dapat dinilai
22
- N. V
Motorik : Buka tutup mulut : Baik
Gerakan rahang : Baik
Menggigit : Baik
Sensorik : Rasa raba : Tidak dapat dinilai
Rasa nyeri : TIdak dapat dinilai
Rasa suhu : Tidak dilakukan
Refleks : Kornea : +/+
Maseter : +
- N. VII
Sikap wajah (dalam istirahat) : Simetris
Mimik : Biasa
Kerut dahi : Baik, simetris
Angkat alis : Baik, simetris
Kembung pipi : TIdak dapat dinilai
Menyeringai : SNL tidak mendatar
Lagoftalmus : -/-
Rasa kecap 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan
Fenomena chovstek : -
- N. VIII
Vestibularis
Nistagmus : -
Vertigo : -
Khoklearis
Tes gesek jari : Tidak dapat dinilai
Tes berbisik : Tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dapat dinilai
Tes weber : Tidak dapat dinilai
Tes Scwabach : tidak dapat dinilai
- N. IX-X
Arcus faring : Simetris
Uvula : Ditengah
Palatum molle : Intak
Disfoni : -
23
Rinolalia : -
Disfagi : -
Menelan : +
Refleks oculocardiak : +
Refleks sinus carotikus : +
Refleks faring : +
Refleks muntah : +
- N. XI
Menoleh : baik
Angkat bahu : TIdak dapat dinilai
- N. XII
Sikap lidah :Simetris, ditengah
Gerakan lidah :Baik
Julur lidah :ditengah
Tenaga otot lidah :Baik
Atrofi : -
Tremor : -
Fasikulasi : -
Motorik :
Derajat kekuatan otot
Kanan Kiri
Lengan
Atas 4 3
Bawah 4 3
Tangan 4 3
Jari 4 3
Tungkai
Atas 4 3
Bawah 4 3
Kaki 4 3
Jari 4 3
Gerakan spontan abnormal : -
Trofi otot : Eutrofi / Eutrofi
Tonus otot : Normotonus / Normotonus
24
Koordinasi
Statis
Duduk : Tidak dapat dinilai
Berdiri : Tidak dapat dinilai
Berjalan : Tidak dapat dinilai
Dinamis
Tes telunjuk hidung : Tidak dapat dinilai
Tes telunjuk – telunjuk : Tidak dapat dinilai
Tes disdiadokokinesis : Tidak dapat dinilai
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Refleks
Fisiologis Biseps : ++/+++
Triseps : ++/+++
KPR : ++/+++
APR : ++/+++
Patologis Hoffman Trommer : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Mendel Bechtrew : -/-
Rossolimo : -/-
Klonus kaki : -/-
Klonus lutut : -/-
Sensibilitas
Eksteroseptif rasa raba Sulit dinilai
rasa nyeri Sulit dinilai
rasa suhu Tidak dilakukan
Proprioseptif arah dan gerak Sulit dinilai
Sikap Sulit dinilai
Getar Sulit dinilai
Vegetatif
Miksi kateter
25
Defekasi Terganggu
Fungsi Luhur
Memori sulit dinilai
Bahasa sulit dinilai
Afek & emosi sulit dinilai
Kognitif sulit dinilai
A/ Diagnosa klinis : Cephalgia
Diagnosa topis : Meningen-encephali
Diagnosa etiologi : Meningoensefalitis
Toksoplasmosis Serebri
P/ Diet Makanan saring per NGT
IVFD III Frutolit /24jam
MM Ceftriaxon 1x2
PCT 3 x 500mg
Omeprazole 1 x 40 mg (IV)
Fluconazole 1 x 150 mg
Miconazole drops
Neulin 2 x 500 mg
Pirimetamin 1 x 200 mg
Clindamycin 4 x 600 mg
5 Februari 2015
Nama : Tn. U
Umur : 36 tahun
PH : 8
Tanggal masuk : 25 Februari 2015
Ruang : E 5/5
26
s/ sakit kepala, kontak berkurang
o/ KU TSS
Kesadaran Compos Mentis
GCS E4 V4 M6
TD 110/70 mmHg
N 72 x/menit
RR 18x/menit
S 36,70C
STATUS NEUROLOGIS
Status neurologis
Rangsang Meningen
Kaku kuduk : +
Brudzinski I : +
Brudzinski II : +/+
Laseque : <70°/ <70°
Kerniq : +/+
Saraf - saraf cranial :
- N. I
Cavum nasi : Lapang / lapang,
Penciuman : Sulit dinilai
- N. II
Visus kasar : Sulit dinilai
Lihat warna : tidak dilakukan
Lapang pandang : tidak dapat dinilai
Funduskopi : Tidak dilakukan.
- N. III, IV, VI
Sikap bola mata : Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Nistagmus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Enoftalmus : -/-
Diplopia : Tidak dapat dinilai
27
Deviasi konjugae : Tidak dapat dinilai
Pergerakan bola mata : Tidak dapat dinilai
Pupil : Bulat, ditengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,
Rangsang
cahaya langsung +/+, Rangsang cahaya tidak
langsung
+/+.
Refleks akomodasi : Tidak dapat dinilai
- N. V
Motorik : Buka tutup mulut : Baik
Gerakan rahang : Baik
Menggigit : Baik
Sensorik : Rasa raba : Baik, kanan = kiri
Rasa nyeri : Baik, kanan = kiri
Rasa suhu : Tidak dilakukan
Refleks : Kornea : +/+
Maseter : +
- N. VII
Sikap wajah (dalam istirahat) : Simetris
Mimik : Biasa
Kerut dahi : Baik
Angkat alis : Baik, simetris
Kembung pipi : TIdak dapat dinilai
Menyeringai : SNL tidak mendatar
Lagoftalmus : -/-
Rasa kecap 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan
Fenomena chovstek : -
- N. VIII
Vestibularis
Nistagmus : -
Vertigo : -
Khoklearis
Tes gesek jari : +/+
Tes berbisik : Tidak dilakukan
28
Tes Rinne : tidak dapat dinilai
Tes weber : Tidak dapat dinilai
Tes Scwabach : tidak dapat dinilai
- N. IX-X
Arcus faring : Simetris
Uvula : Ditengah
Palatum molle : Intak
Disfoni : -
Rinolalia : -
Disfagi : -
Menelan : +
Refleks oculocardiak : +
Refleks sinus carotikus : +
Refleks faring : +
Refleks muntah : +
- N. XI
Menoleh : baik
Angkat bahu : TIdak dapat dinilai
- N. XII
Sikap lidah :Simetris, ditengah
Gerakan lidah :Baik
Julur lidah :Ditengah
Tenaga otot lidah :Baik
Atrofi : -
Tremor : -
Fasikulasi : -
Motorik :
Derajat kekuatan otot
Kanan Kiri
Lengan
Atas 4 3
Bawah 4 3
Tangan 4 3
Jari 4 3
29
Tungkai
Atas 4 3
Bawah 4 3
Kaki 4 3
Jari 4 3
Gerakan spontan abnormal : -
Trofi otot : Eutrofi / Eutrofi
Tonus otot : Normotonus / Normotonus
Koordinasi
Statis
Duduk : Tidak dapat dinilai
Berdiri : Tidak dapat dinilai
Berjalan : Tidak dapat dinilai
Dinamis
Tes telunjuk hidung : Tidak dapat dinilai
Tes telunjuk – telunjuk : Tidak dapat dinilai
Tes disdiadokokinesis : Tidak dapat dinilai
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Refleks
Fisiologis Biseps : ++/+++
Triseps : ++/+++
KPR : ++/+++
APR : ++/+++
Patologis Hoffman Trommer : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Mendel Bechtrew : -/-
Rossolimo : -/-
Klonus kaki : -/-
Klonus lutut : -/-
30
Sensibilitas
Eksteroseptif rasa raba kanan = kiri
rasa nyeri kanan = kiri
rasa suhu tidak dilakukan
Proprioseptif arah dan gerak sulit dinilai
Sikap sulit dinilai
Getar baik, kanan = kiri
Vegetatif
Miksi kateter
Defekasi Terganggu
Fungsi Luhur
Memori sulit dinilai
Bahasa sulit dinilai
Afek & emosi sulit dinilai
Kognitif sulit dinilai
A/ Diagnosa klinis : Cephalgia
Diagnosa topis : Meningen-encephali
Diagnosa etiologi : Meningoensefalitis
Toksoplasmosis Serebri
P/ Diet Makanan saring per NGT
IVFD I RL /24jam
MM Ceftriaxon 1x2
PCT 3 x 500mg
Omeprazole 1 x 40 mg (IV)
Fluconazole 1 x 150 mg
Miconazole drops
Neulin 2 x 500 mg
Pirimetamin 1 x 200 mg
Clindamycin 4 x 600 mg
Asam Folat 2x1
31