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Tratamiento de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Alex SorianoUnidad de Infección NosocomialHospital Clínic de Barcelona
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Mermel L, et al.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaClin Infect Dis 2009; 49: 1-45
“Vancomycin is recommended for empirical therapy in heath care settings with an elevated prevalence of MRSA; for institutions in which the preponderance of MRSA isolates have vancomycin MIC values >2 mg/mL alternative agents, such as daptomycin, should be used (A-II)”
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sospecha de bacteriemia por Staphylococcus aureus
vancomicina
resultado de microbiología(48h)
SASM SARM
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Lodise TP, et al.Arch Intern Med 2006;166:2138–214
Stryjewski ME et al.Clin Infect Dis 2007; 44: 190.
Chang F et al.Medicine (Baltimore) 2003;82:333–339
Gonzalez C. et al.Clin Infect Dis 1999; 29: 1171-7
El tratamiento antibiótico empírico con vancomicina en bacteriemia por S. aureus se asocia a peor pronóstico (fracaso clínico o mortalidad)
Sung-Han K, et al.Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 192-7
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Khatib R, et al.Persistent S. aureus bacteremia: incidence and outcome trends over timeScand J Infect Dis 2008
OR (IC95%)
Vancomicina* Foco endovascularMetástasis Diabetes mellitus
4.1 (2-8)3.3 (2-5)5.6 (3-10)2.1 (1-3)
Factor asociado a Bp
Análisis multivariante*esta variable desplaza a la variable MRSA
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C55PP
Fructosa-6-p
PP
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C55
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CIM ≤ 1 µg/mL
C55PP
25 n
m
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Thompson AH, et al. Development and evaluation of vancomycin dosage guidelinesdesigned to achieve new target concentrationsJ Antimicrob Agents 2009; 63: 1050-57
1 g / 12h (FR normal)
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Parámetro farmacodinámico que predice la eficacia de vancomicina
CIM
tiempo
concentración
atb
≥ 400 ABC24 / CIM
= 1 µg/mL
Cmin: 10 mg/L
% de pacientes que alcanzan un ABC24/CIM ≥ 400 es del 40-50%
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CIM
tiempo
concentración
atb
= 1 µg/mL
Cmin: 15-20 mg/L
% de pacientes que alcanzan un ABC24/CIM ≥ 400 es del
Parámetro farmacodinámico que predice la eficacia de vancomicina
90%≥ 400 ABC24 / CIM
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M. Rybak, R. Moellering, W. Craig, DP Levine, et al.Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases PharmacistsAm J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98
• La concentración sérica en el valle (Cmin) es el parámetro más útil para monitorizar la eficacia clínica de vancomicina
• La Cmin óptima es de 15-20 mg/L. Esta concentración garantiza un cociente ABC24/CIM ≥ 400 cuando la CIM es ≤ 1µg/mL .
•La dosis necesaria para alcanzar estos niveles es de 15-20 mg/Kg cada 8-12h (en pacientes con FR normal). •En pacientes graves, se aconseja una dosis de carga de 25-30 mg/kg (a pasar en 2 horas).
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Lodise TP, et al. Relationship between Initial Vancomycin Concentration-Time Profile and Nephrotoxicity among Hospitalized PatientsClin Infect Dis 2009; 49: 507-14
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Parámetro farmacodinámico que predice la eficacia de vancomicina
CIM
tiempo
concentración
atb
= 2 µg/mL
Cmin: 15-20 mg/L
% de pacientes que alcanzan un ABC24/CIM ≥ 400 es <5%
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M. Rybak, R. Moellering, W. Craig, DP Levine, et al.Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases PharmacistsAm J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98
• La concentración sérica en el valle (Cmin) es el parámetro más útil para monitorizar la eficacia clínica de vancomicina
• La Cmin óptima es de 15-20 mg/L. Esta concentración garantiza un cociente ABC24/CIM ≥ 400 cuando la CIM es ≤ 1µg/mL .
•La dosis necesaria para alcanzar estos niveles es de 15-20 mg/Kg cada 8-12h (en pacientes con FR normal). •En pacientes graves, se aconseja una dosis de carga de 25-30 mg/kg (a pasar en 2 horas).
• Con esta dosificación no es posible alcanzar un ABC24/CIM ≥ 400 cuando la CIM es de 2 µg/mL .
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CIM(vanco) = 1 µg/mL CIM(vanco) > 2 µg/mL
25 nm 40 nm
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C55
CIM > 2 µg/mL
40 n
m
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Porc
enta
ge d
e éxit
o
Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398 Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5 Hidayat et al. 2006 AIM 166:2138-2144 Moise et al. 2007 AACh 51:2582-6 Lodise et al 2008 AACh 52: 3315-3320 Soriano et al 2008 CID 46: 193-200
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Sakoulas2004
Moise 2004
Hidayat 2006
Moise 2007
lodise 2008
Soriano 2008
CIM= 0.5CIM= 1.0CIM= 2.0
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F. Gudiol et al.Documento de consenso sobre tratamiento de la bacteriemia y la endocarditis causada por Staphylococcus aureus resistente a meticilina Enferm Infecc Microbiol Clín 2009; 27: 105-115
J. Mensa et al.Guía de tratamiento de la infección producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilinaRev Esp Quimioter 2008; 21: 241-258
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Infección documentada por SARM
> 1< 1
vancomicina1g/12-8h iv, medir conc. sérica a las 48h y ajustar el valle a 15 mg/L
daptomicina•Endocarditis•Bacteriemia •Partes blandas
linezolid •Neumonía •SNC•Endoftalmitis
¿combinaciones con AG, rifampicina?
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Hee-Chang Jang, et al.Salvage Treatment for Persistent Methicillin-ResistantStaphylococcus aureus Bacteremia: Efficacyof Linezolid With or Without CarbapenemClin Infect Dis 2009; 49
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Hee-Chang Jang, et al.Salvage Treatment for Persistent Methicillin-ResistantStaphylococcus aureus Bacteremia: Efficacyof Linezolid With or Without CarbapenemClin Infect Dis 2009; 49
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Levine DP, et al.Slow response to vancomycin or vancomycin plus rifampin in methicillin-resistant Staphylococcus aureus endocarditisAnn Intern Med 1991; 115: 674-680
vancomicinaN=22
vcn+rifampicinaN= 20
mediana bacteriemia (d)mediana fiebre (d) complicaciones*fracasoexitus
7 (5-11)7 (3-8)
1642
9 (6-13)7 (3-10)
1021
características
* Embolismo pulmonar, SNC o circulación periférica, derrame pleural, artritis, meningitis, absceso cerebral, infarto esplénico
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Riedel DJ, et al.Addition of Rifampin to Standard Therapy for Treatment of Native Valve Infective Endocarditis Caused by S. aureusAntimicrob Agents Chemother 2008; 52: 2463-7
* En 9 casos con rifampicina (21%), se seleccionó una cepa rifa-R
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Young Ju Jung, et al.Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment ofnosocomial methicillin-resistant S. aureus pneumonia*Crit Care Med 2010; 38: 175-80
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Young Ju Jung, et al.Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment ofnosocomial methicillin-resistant S. aureus pneumonia*Crit Care Med 2010; 38: 175-80
* En 14 casos (38%), se seleccionó una cepa rifa-R
*
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sospecha de bacteriemia por Staphylococcus aureus
vancomicina
resultado de microbiología(48h)
SASM Infección por SARM> 1< 1
vancomicina1g/12-8h iv, medir conc. sérica a las 48h y ajustar dosis para obtener un valle de 15 mg/L
daptomicina(endocarditis, bacteriemia 1ª)linezolid(neumonía, SNC, endoftalmitis)
¿…?
betalactámico
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- daptomicina 6 (8-10) mg/kg/24h iv o- linezolid 600 mg/12h iv o vo
cloxacilina 2g/4h iv (u otro B-lactámico activo frente a S. aureus).
Pautas de tratamiento antibiótico empírico de la infección por Staphylococcus aureus
1.- colonización o infección previa por SARM2.- dos o más factores de riesgo de infección por SARM
- hospitalización en los tres meses previos o procedenciauna residencia o centro socio-sanitario
- tratamiento antibiótico en los tres meses previos (vanco, FQ)- insuficiencia renal crónica en programa de diálisis- edad mayor de 65 a
3.- paciente con sepsis grave o shock séptico
NO SI*
* detección rápida de SARM en frotis nasal