središnja medicinska knjižnica prognostička vrijednost ...anatomija i embriologija jajnik je...
TRANSCRIPT
Središnja medicinska knjižnica
Vujić, Goran (2007) Prognostička vrijednost angiogeneze i sadržaja DNA
tumorskih stanica u bolesnica sa seroznim rakom jajnika. Doktorska
disertacija, Sveučilište u Zagrebu.
http://medlib.mef.hr/361
University of Zagreb Medical School Repository
http://medlib.mef.hr/
SVEUČILIŠTE U ZAGREBU
MEDICINSKI FAKULTET
Goran Vujić
PROGNOSTIČKA VRIJEDNOST ANGIOGENEZE I
SADRŽAJA DNA TUMORSKIH STANICA U BOLESNICA
SA SEROZNIM RAKOM JAJNIKA
Doktorska disertacija
Zagreb, 2007.
Rad je izrađen u Klinici za ženske bolesti i porode Kliničkog
bolničkog centra Zagreb, Zavodu za ginekološku onkologiju i
Zavodu za ginekološku i perinatalnu patologiju,
Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu.
Voditelj rada: doc. dr. sc. Ante Ćorušić
Redni broj rada:
Zahvala
Zahvaljujem svom mentoru doc. dr. sc. Anti Ćorušiću na podršci
pri odabiru i obrani teme i pomoći tijekom izrade disertacije.
Zahvaljujem članovima povjerenstva
Prof. dr. sc. Slavko Orešković
Prof. dr. sc. Damir Babić
Prof. dr. sc. Vlastimir Kukura
Prof. dr. sc. Snježana Škrablin
na korisnim sugestijama i stručnim savjetima vezanim
uz istraživanja u ovoj disertaciji.
Zahvaljujem na svesrdnoj pomoći ostalih kolega i suradnika
Doc. dr. sc. Dubravko Barišić
Doc. dr. sc. Davor Ježek
Posebna zahvala mojoj supruzi Jani na nesebičnoj pomoći pri pisanju,
uređivanju i izradi disertacije.
SADRŽAJ
1. UVOD 1
1.1. Epitelno-stromalne novotvorine pokrovnog epitela jajnika 1
1.1.1. Anatomija i embriologija 1
1.1.2. Epidemiologija 3
1.1.3. Patohistološka klasifikacija epitelno stromalnih
novotvorina jajnika 10
1.1.4. FIGO klasifikacija 13
1.1.5. Etiopatogeneza i čimbenici rizika 17
1.1.6. Dijagnostika karcinoma jajnika 21
1.1.7. Liječenje 24
1.1.7.1. Kirurško liječenje karcinoma jajnika 24
1.1.7.2. Kemoterapija u liječenju karcinoma jajnika 28
1.1.7.3. Radioterapija u liječenju karcinoma jajnika 30
1.1.8. Prognostički čimbenici 31
1.1.8.1. Kirurško-patološki stadij bolesti 31
1.1.8.2. Veličina ostatnog tumora 32
1.1.8.3. Histološki tip tumora 33
1.1.8.4. Stupanj zrelosti tumora 33
1.1.8.5. Kirurški prognostički čimbenici 33
1.1.8.6. Ploidnost tumora 34
1.1.8.7. Genetski i biološki prognostički čimbenici 34
1.1.8.8. Razina tumorskog markera CA-125 u serumu 34
1.2. Angiogeneza 35
1.2.1. Tumorska angiogeneza 37
1.2.2. Histološka kvantifikacija tumorske angiogeneze 42
1.2.2.1. Metode brojanja krvnih žila 43
1.2.2.2. Vaskularizacija tumora 43
1.2.2.3. Specifična protutijela 44
1.2.2.4. Iskustvo istraživača 46
1.2.2.5. Selekcija reprezentativnih blokova, broj vrućih
točaka i korištenje povećanja 46
1.2.3. Gustoća tumorske mikrocirkulacije (MVD) 46
1.2.3.1. Mjesta najintenzivnije vaskularizacije
(VS-Vascular Hot Spot ili vruće točke) 47
2. CILJ 48
2.1. Hipoteza 49
3. ISPITANICE I METODE 50
3.1. Klinički pokazatelji 51
3.2. Patohistološki pokazatelji 51
3.2.1. Stupanj zrelosti tumora 51
3.2.2. Histološki tip tumora 51
3.2.3. Citometrijska analiza sadržaja DNA 51
3.2.4. Obrada i bojenje materijala za imunohistokemijsku analizu 52
3.2.5. Kvantitativno mjerenje prožiljenosti 53
3.3. Terapijski pokazatelji 53
3.4. Statističke metode 53
4. REZULTATI 55
5. RASPRAVA 79
6. ZAKLJUČCI 90
7. SAŽETAK 91
8. SUMMARY 93
9. LITERATURA 95
10. ŽIVOTOPIS 113
11. POPIS PRILOGA 115
11.1. Popis grafikona 115
11.2. Popis tablica 117
11.3. Popis slika 119
POPIS KRATICA
NCI Nacionalni istitut za rak (engl. National Cancer Institute)
SEER Epidemiološki institut (engl. Surveillance Epidemiology and
Result Institute)
WHO Svjetska zdravstvena organizacija (engl. World Health
Organisation)
FIGO Internacionalna udruga ginekologa i opstetričara
(fra. Federation Internationale de Gynecologie et
d �Obstetrique)
HBOC nasljedni dojka-ovarij karcinom (engl. Hereditary breast-
ovarian cancer )
IUGP Internacionalno udruženje ginekoloških patologa (engl.
International union of gynecology pathologists)
MR magnetska rezonancija
RTG rentgen
PET pozitronska emisijska tomografija (engl. positron emision
thomography)
CEA karcinoembrijski antigen
HCG humani korionski gonadotropin
LDH laktat dehidrogenaza
AFP alfa fetoprotein
CT kompjutorizirana tomografija (engl. computorised
tomography)
EPCs endotelne prekursorske stanice (engl. endothelial progenitor
cells)
VEGF vaskularni endotelijalni čimbenik rasta (engl. vascular
endothelial growth factor)
PDGF trombocitni čimbenik rasta (engl. platelet derived growth
factor)
PAS plazminogen aktivator (engl. plasminogen activator )
Ang l i II angiopoetin 1 i 2
TGF-β beta transformirajući čimbenik rasta (engl. beta
transforming growth factor)
MVD gustoća tumorske mikrocirkulacije (engl. microvessel
density)
OP operacija
ZR zračenje
ACS Američka udruga za rak (engl. American Cancer Society)
BRCA antigen raka dojke (engl. breast cancer antigen)
EOC rani ovarijski karcinom (engl. early ovarian cancer)
AOC uznapredovali ovarijski karcinom (engl. advanced ovarian
cancer)
EPC prekursori endotelnih stanica (engl. endothelial precursor
cells )
LIG ligament (engl. ligamentum)
RR relativni rizik (engl. relative risk)
TGF transformirajući faktor rasta (engl. transforming growth
factor)
ACOG Američko udruženje opstetričara i ginekologa (engl.
American College of Obstetrics and Gynecology )
CIAS kompjutorizirani analizator slike (engl. computorised image
analysis system)
TDF faktor determinacije testisa (engl. testis determining factor)
DFI razdoblje bez bolesti (engl. disease free interval)
VS vruće točke (engl. vascular hot spots)
1. UVOD
1.1. Epitelno-stromalne novotvorine pokrovnog epitela jajnika
1.1.1. Anatomija i embriologija
Jajnik je parna ženska spolna žlijezda bademastog oblika. Kod mladih
žena površina jajnika je bjelkasta i glatka. S godinama površina jajnika postaje
izbrazdana zbog ožiljaka koji ostaju nakon ovulacija. Jajnici variraju u veličini
tijekom života, kako jedan u odnosu na drugi tako i između žena. Veličina
jajnika se osjetno smanjuje u menopauzi. Smještaj jajnika također varira, ali
najčešće su smješteni između vanjskih i unutarnjih ilijačnih krvnih žila unutar
udubine na lateralnom zidu zdjelice (fossa ovarica). Jajnici su svojim svezama
pričvršćeni za okolne strukture. Za široki ligament (plica lata uteri) jajnik je
učvršćen naborom peritoneuma koji se zove mesovarium. Unutar mezovarija se
nalaze krvne i limfne žile koje ulaze u jajnik (hilus ovarii). Od distalnog dijela
jajnika polazi ligamentum ovarii proprium koji se veže na lateralnu stranu
maternice, ispod polazišta jajovoda. Pokriven je peritoneumom i građen od
glatkog mišićnog i vezivnog tkiva. Lig. infundibulopelvicum ili lig. suspensorium
ovarii povezuje proksimalni dio jajnika s lateralnim zidom zdjelice. Prekriven je
peritoneumom i građen od glatkog mišićnog i vezivnog tkiva, a kroz njega
prolaze arteria ovarica, koja je ogranak aorte i vena ovarica koja desno ulazi u
donju šuplju venu, a lijevo u bubrežnu venu. Osim tih krvnih žila, kroz lig.
infundibulopelvicum prolaze i limfne žile i živci neurovegetativnog sustava.
Jajnik je građen od kore jajnika i srži. Kora jajnika je vanjski sloj koji varira u
debljini, a s godinama postaje sve tanji. Građena je od vezivnog tkiva u kojem
se nalaze raštrkani primordijalni i preovulacijski (Graafovi) folikuli u različitim
stadijima razvoja. S godinama broj folikula opada. Vanjski bjelkasti sloj kore
jajnika (tunica albuginea) građen je od gustog vezivnog tkiva koji je prekriven
jednoslojnim kubičnim epitelom, mezotelom (Waldereyev zametni epitel).
Srž ili stroma jajnika je središnji dio jajnika koja se nalazi ispod kore
jajnika, a građena je od rahlog vezivnog tkiva, glatkog mišićja, krvnih žila i
živaca.1
Ključ spolnog dimorfizma je Y kromosom koji u svom području
determinacije spola sadrži gen čimbenik determinacije testisa (TDF – Testis
Determining Factor). Njegova prisutnost ili odsutnost izravno djeluje na
diferencijaciju spola. Kad je TDF prisutan razvija se muški spol, a kad ga nema
nastaje ženski spol. Spolne žlijezde počinju dobivati muške ili ženske spolne
značajke tek u 7. tjednu gestacije. Prva osnova spolnih žlijezda je par uzdužnih
spolnih nabora (plicae genitales), koji nastaju umnažanjem epitela celoma i
rastom mezenhima ispod njega, a nalaze se medijalno od mezonefrosa
(prabubrega). Spolne prastanice nastaju u stijenci žumanjčane vreće, odakle
ameboidnim gibanjem putuju duž dorzalnog mezenterija crijeva. U 5. tjednu
gestacije dolaze do spolnih nabora te se tijekom 6. tjedna nastane u njihov
epitel. Ukoliko spolne stanice ne stignu do spolnih nabora ne dolazi do razvoja
spolnih žlijezda. Ako dođe do zastoja u putovanju dijela spolnih prastanica,
može doći do razvoja ektopičnog jajnika (supernumerary ovary). Neposredno
prije dolaska spolnih prastanica epitel spolnog nabora proliferira i urasta u
mezenhim u obliku primitivnih (medularnih) spolnih tračaka. U ženskih embrija u
7. tjednu gestacije zbog odsutnosti TDF-a, dolazi do propadanja primitivnih
(medularnih) spolnih tračaka, a zamijeni ih stroma koja čini srž jajnika. Za
razliku od muške spolne žlijezde, epitel na površini ženske spolne žlijezde i
dalje proliferira te nastaje druga generacija spolnih tračaka koji se zovu
kortikalni tračci. Oni urastaju u mezenhim koji predstavlja buduću koru jajnika,
ali ostaju blizu površine. U 4. mjesecu embriogeneze kortikalni tračci se dijele u
odvojene skupine stanica od kojih svaka okružuje jednu ili više primitivnih
spolnih stanica. Primitivne spolne stanice se kasnije razvijaju u oogonije, a
epitelne stanice koje ih okružuju, nastale uraštanjem epitela s površine
(kortikalni tračci), razviju se u folikularne stanice. Potkraj 2. mjeseca
embriogeneze započinje spuštanje jajnika u zdjelicu.2-4
1.1.2. Epidemiologija
Karcinom jajnika čini 5% svih karcinoma u žena. Iako na karcinom jajnika
otpada 23% ginekoloških karcinoma, 47% svih smrti od genitalnog karcinoma
uzrokovano je karcinomom jajnika.5
Američka udruga za karcinom (ACS - The American Cancer Society)
objavila je da je u 2006. godini u Sjevernim Američkim Državama (SAD)
dijagnosticirano 20 180 novooboljelih, dok je njih 15 310 umrlo od karcinoma
jajnika.6
Epitelni karcinom jajnika javlja se najčešće u žena između 60-65 godina
starosti.6 Manje od 10% oboljelih od karcinoma jajnika mlađe su od 40 godina.
Pojavnost karcinoma jajnika raste naglo iznad četrdesete godine života. Između
40-44. godine života pobolijeva oko 15/100 000 žena, a od 70-74. 57/100 000.7
Na grafikonu 1 prikazana je učestalost karcinoma jajnika prema dobi na 100
000 žena u općoj populaciji prema izvješću NCI (National Cancer Institute) iz
2004. godine.8
Grafikon 1. Učestalost karcinoma jajnika prema dobi 8
0
5
10
15
20
25
30
<20 20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 74-85 >85
Učestalost/100000
dob
Učestalost karcinoma jajnika u SAD-u prema podacima za razdoblje od
2000. do 2004. godine iznosi 13,5/100 000. U bjelkinja je nešto viša u odnosu
na ostale rase i to 14,3/100 000. Od toga je 9,2/100 000 umrlo od karcinoma
jajnika. Više od 50% umrlih u dobi je između 55-74 godine. Srednja dob umrlih
je 71 godina.
Učestalost karcinoma jajnika nije se značajno promijenila u posljednjih
30-ak godina osim nešto povišene učestalosti u starijih žena (grafikon 2).
Ukupno petogodišnje preživljenje u razdoblju od 1995. do 2004. u SAD-u je
44,9%, što je za 10% više u odnosu na 70-e godine zahvaljujući uvođenju
preparata platine i paklitaksela u liječenje karcinoma jajnika, te pridržavanju
strogih smjernica u intraoperacijskom određivanju stadija proširenosti bolesti.
Grafikon 2. Učestalost karcinoma jajnika u SAD-u od 1975-2001.7
Grafikon 3. Preživljenje oboljelih od karcinoma jajnika u SAD-u, 1980-2000.7
U 68% oboljelih dijagnoza je postavljena nakon nastanka udaljenih
presadnica. Samo je 29,6% oboljelih s uznapredovalom bolesti u stadiju III i IV
preživjelo 5 godina.
Životni rizik za nastanak karcinoma jajnika, a na osnovi pojavnosti
karcinoma jajnika u razdoblju 2001-2003. iznosi 1,42 (1,34-1,44).7
U razdoblju od 1988. do 1993. u Republici Hrvatskoj bilo je 2239
novooboljelih žena od karcinoma jajnika (prosječna godišnja stopa 18,5/100
000), a 1994-1998. 2087 novooboljelih (prosječna godišnja stopa 21,6/100
000). Dobna skupina novooboljelih nije se značajno razlikovala između dva
razdoblja, s najvećim udjelom novooboljelih u dobnoj skupini od 55 do 74
godine (grafikon 5). Petogodišnje preživljenje za bolesnice kojima je bolest
dijagnosticirana u razdoblju 1994-1998. bilo je 46% i povećalo se u odnosu na
prethodno razdoblje 1988-1993. godine (grafikon 6).
Na grafikonu 4 prikazana je raspodjela prema dobi u razdoblju 1988-
1998. u RH.9
Grafikon 4. Raspodjela oboljelih od karcinoma jajnika prema dobi u RH,
od 1988-1998.9
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
15~4
4
45~5
4
55~6
4
65~7
4
75+
dob
Grafikon 5. Učestalost karcinoma jajnika na 100 000 žena prema dobnim
skupinama u RH 2004. godine.9
0
5
10
15
20
25
30
35
15-4
4
45-5
4
55-6
4
65-7
4
>75
dob
Grafikon 6. Relativno preživljenje od karcinoma jajnika u RH u razdobljima
1988-1993. i 1994-1998.9
Grafikon 7. Učestalost karcinoma u žena u RH. 9
DOJKA40%
CERVIKS7%
KOLON22%
PLUĆA12%
KORPUS10%
JAJNIK9%
Karcinom jajnika je na petom mjestu po učestalosti u odnosu na sve
ostale karcinome u Republici Hrvatskoj prema podacima na 8822 oboljele od
karcinoma tijekom 2004. godine (grafikon 7).9
1.1.3. Patohistološka klasifikacija epitelno-stromalnih novotvorina jajnika
Patohistološka klasifikacija novotvorina jajnika vrlo je složena.
Novotvorine jajnika se mogu klasificirati na temelju raznih karakteristika kao što
su: stanično podrijetlo, količina veziva, makroskopski oblik, vrsta rasta, biološko
ponašanje, hormonska aktivnost i dr. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji
(SZO) i Međunarodnoj federaciji ginekologa i opstetričara (FIGO - Federation
Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique) epitelno-stromalne novotvorine
jajnika može se klasificirati u tri kategorije: dobroćudne, tumore niskog
zloćudnog potencijala (tumori granične malignosti) i zloćudne tumore.10,11
Zloćudni tumori jajnika su prema SZO podijeljeni u jedanaest skupina.
Prema FIGO-u iz 1988. godine patohistološka klasifikacija epitelnih tumora
jajnika dijeli epitelne tumore jajnika na serozne, mucinozne, endometrioidne,
paramezonefroidne (tumori svijetlih stanica), nediferencirane i neklasificirane
tumore.12,13
Slika 1. Histološki izgled seroznog karcinoma jajnika
1 - Solidni dio tumora 2 - Papile 3 - Krvna žila
2
1
3
Tablica 1. Epitelno-stromalne novotvorine pokrovnog epitela jajnika
1. Serozni tumori
a. Dobroćudni serozni cistadenomi
b. Atipično proliferirajući serozni tumor (niski zloćudni potencijal)
c. Serozni cistadenokarcinom
2. Mucinozni tumori
a. Benigni mucinozni cistadenom
b. Atipično proliferirajući mucinozni cistadenom (niski zloćudni
potencijal)
c. Mucinozni cistadenokarcinom
3. Endometrioidni tumori
a. Benigni endometrioidni cistadenom
b. Atipično proliferirajući
c. Endometrioidni adenokarcinom
d. Epitelno-stromalni tumori
4. Paramezonefoidni tumori
a. Cistadenom
b. Atipično proliferirajući
c. Adenokarcinom, adenokarcinofibrom i cistadenokarcinofibrom
5. Nediferencirani karcinom
6. Tumori prijelaznih stanica
a. Brennerov tumor
b. Brennerov tumor granične zloćudnosti
c. Zloćudni Brennerov tumor; Karcinom prijelaznog epitela
(ne-Brennerov tumor)
7. Miješani epitelni tumori
8. Ekstraovarijski peritonealni karcinom
9. Metastatski tumori jajnika
Epitelne novotvorine pokrovnog epitela čine 65-70% svih tumora jajnika.
Od toga 50% spada u skupinu seroznih tumora epitelnog porijekla. U skupini
seroznih tumora 50% je benigno, oko 20% su tumori niskog zloćudnog
potencijala, a jedna trećina je malignih. Karcinom jajnika porijekla seroznog
epitela najčešće se javlja oko 60-te godine života. U 75% slučajeva je obostran
u uznapredovaloj fazi bolesti.10,11
1.1.4. FIGO klasifikacija
Analize na velikom broju oboljelih od karcinoma jajnika potvrdile su
anatomsku proširenost bolesti ili stadij, kao najznačajnijeg i neovisnog
prognostičkog čimbenika. Stoga je Međunarodna federacija ginekologa i
opstetričara zloćudne tumore jajnika podijelila u četiri stadija (tablica 2).13
Slika 2. Obostrani serozni karcinom jajnika IB2 kliničko-patološkog stadija
bolesti
* Obostrani karcinom jajnika s prodorom kroz kapsulu
Tablica 2. Klasifikacija epitelnih tumora jajnika prema Međunarodnoj organizaciji
ginekologa i opstetričara (FIGO)13
Stadij I Tumorski rast ograničen na jajnike
Stadij IA Tumorski rast ograničen na jedan jajnik; bez ascitesa 1. Intaktna kapsula tumora 2. Tumor nazočan na vanjskoj stijenci kapsule
Stadij IB Tumorski rast nazočan na oba jajnika; bez ascitesa 1. Intaktna kapsula tumora 2. Tumor nazočan na vanjskoj stijenci kapsule
Stadij IC Stadij IA ili IB s tumorom na površini jajnika ili rupturom kapsule ili ascitesom ili ispirkom pozitivnim na maligne stanice
Stadij II Tumorski rast zahvaća jedan ili oba jajnika sa širenjem u malu zdjelicu
Stadij IIA Širenje tumora i/ili metastaze u maternicu i/ili jajovode
Stadij IIB Širenje tumora na druga tkiva male zdjelice
Stadij IIC Stadiji IIA ili IIB, ali s ascitesom ili pozitivnim peritonealnim ispirkom
Stadij III Tumor zahvaća jedan ili oba jajnika s histološki dokazanim peritonealnim implantatima izvan zdjelice i/ili pozitivnim retroperitonealnim ili ingvinalnim limfnim čvorovima. Tumor je ograničen na malu zdjelicu, ali s histološkom potvrdom širenja na tanko crijevo ili omentum
Stadij IIIA Tumor invadira mikroskopski tanko crijevo, mezenterij ili peritoneum gornjeg abdomena uz negativne limfne čvorove
Stadij IIIB Tumor zahvaća peritoneum gornjeg abdomena presadnicama ne većim od 2 cm
Stadij IIIC Peritonealne presadnice veće od 2 cm i/ili pozitivni retroperitonealni i/ili ingvinalni limfni čvorovi
Stadij IV Tumor zahvaća jedan ili oba jajnika s udaljenim metastazama. Ako je prisutan pleuralni izljev, mora biti citološki pozitivan ili su dokazane parenhimske metastaze u jetri.
*U cilju prognoze, a obzirom na kriterije za IC i II C klinički stadij, od velikog je značenja precizirati da li je došlo do spontane rupture kapsule, ili je uzrokovana manipulacijom operatera, ili su maligne stanice pronađene u ascitesu odnosno ispirku iz abdomena.
Slika 3. Uznapredovali serozni karcinom jajnika s obilnim ascitesom
neposredno prije operacijskog zahvata
*Masivni ascites dijagnosticiran je klinički, ultrazvučno i kompjutoriziranom tomografijom (CT). Abdomen je napete stijenke, visoko iznad razine prsnog koša.
Slika 4. Klasifikacija zloćudnih tumora jajnika prema FIGO
(slikovno - anatomski prikaz)
III
T3
IV
M1
IA
T1aIB
T1b
IC
T1c
IIA
T2aIIB
T2b
IIC
T2C
III
T3
II C/3c
peritonealne
metastaze
<2 cm
III A/3a
mikroskopske
III B/3b
makroskopske
peritonealne
metastaze
²2 cm
kapsula jetre
parenhim
aorta
rektum
aorta maligne stanice
u ascitesu
maligne
stanice
u ascitesu
1.1.5. Etiopatogeneza i čimbenici rizika
Molekularna događanja koja dovode do nastanka epitelno-stromalnog
karcinoma jajnika nisu poznata u potpunosti. Više epidemioloških studija navodi
određeni broj endokrinih i genetskih čimbenika, te razne čimbenike okoliša koji
bih mogli sudjelovati u patogenezi nastanka karcinoma jajnika. Prihvaćeni
čimbenici rizika za nastanak karcinoma jajnika danas su reprodukcijski,
nasljedni čimbenici, rana menarha, kasna menopauza, rasa, starija dob i život u
Sjevernoj Americi i Zapadnoj Europi.14,15
Hipotezu neprestanih ovulacija osmislio je Fathalla sa suradnicima.
Prema njegovoj hipotezi karcinom jajnika nastaje zbog ponavljanih procesa
oštećenja i izgradnje pokrovnog epitela jajnika za vrijeme ovulacije tijekom
reprodukcijskog razdoblja žene.16,17
Potvrdu ovoj hipotezi predstavlja dokazani zaštitni učinak od nastanka
karcinoma jajnika kod žena koje su rađale, koristile oralnu kontracepciju i
dojile.17
Žene koje su koristile oralnu kontracepciju imaju 30-60% manji rizik za
nastanak karcinoma jajnika. Prema istraživanju WHO, relativni rizik (RR) za
nastanak karcinoma jajnika u korisnica oralne kontracepcije iznosi 0.75. Dužina
uzimanja oralnih kontraceptiva dodatno smanjuje rizik za nastanak karcinoma
jajnika. Nerotkinje koje koriste oralnu kontracepciju imaju značajno snižen
relativni rizik, (RR=0,16), u odnosu na višerotkinje (RR=0,85).18
Žene koje su bile trudne imaju također 30-60% manji rizik za nastanak
karcinoma jajnika. Relativni rizik nakon dva poroda je 0,49-0,97. Žene koje su
rodile tri puta i više, u odnosu na nerotkinje imaju smanjen relativni rizik od
0,35-0,76.17 Potpuna supresija ovulacije ili redukcija broja ovulacijskih ciklusa
ide u prilog ovoj hipotezi.
Nasuprot supresiji ovulacije, stimulatori ovulacije u postupcima
pomognute oplodnje prema nekim spoznajama povisuju učestalost karcinoma
jajnika, poglavito onih graničnog zloćudnog potencijala.19-21
Prema gonadotropinskoj hipotezi povišene razine folikulostimulirajućeg
hormona (FSH) i/ili luteinizirajućeg hormona (LH) imaju određeno značenje u
onkogenezi karcinoma jajnika. Povišene razine gonadotropina uz posljedičnu
stalnu estrogensku stimulaciju dovode do stvaranja inkluzijskih cista,
proliferacije i maligne alteracije pokrovnog epitela jajnika.22
Endometrioza i zdjelična upalna bolest prema nekim autorima povisuju
rizik za nastanak karcinoma jajnika. Ova hipoteza se temelji na pretpostavci da
bilo koji upalni čimbenik povisuje rizik nastanka karcinoma jajnika.
Epidemiološki podaci o smanjenom broju karcinoma jajnika u žena koje koriste
acetilsalicilnu kiselinu ili nesteroidne antireumatike potvrđuju važnost ove
hipoteze.23
Teorija zdjelične kontaminacije temelji se na pretpostavci da neke tvari iz
okoliša mogu uzrokovati nastanak karcinoma jajnika. Prolaz kancerogena kroz
spolni sustav žene mogao bi inducirati nastanak karcinoma. Toj hipotezi idu u
prilog istraživanja o utjecaju talka na pojavnost karcinoma jajnika, kao i
smanjena učestalost karcinoma jajnika kod žena koje su histerektomirane ili
sterilizirane na način da su im obostrano podvezani jajovodi.24,25
U prilog teoriji o poremećaju hormonskog miljea u žena s karcinomom
jajnika govore i epidemiološki podaci gdje žene oboljele od karcinoma dojke
imaju 2-4 puta povišen rizik za nastanak karcinoma jajnika.25
Hormonsko nadomjesno liječenje prema većini istraživanja blago
povisuje pojavnost karcinoma jajnika (RR=1,18).26 Najnovija istraživanja nisu
jasno dokazala neupitnu povezanost nastanka karcinoma jajnika kod žena koje
su uzimale hormonsko nadomjesno liječenje (HNL).27 Daljnji problem je razlika
u estrogenskim, ali i gestagenskim sastojcima nadomjesnih preparata u Europi i
SAD-u. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se razjasnio stvaran utjecaj
hormonskog nadomjesnog liječenja na pojavnost karcinoma jajnika.
Prema nekim autorima kancerogeneza u jajniku povezana je i s
povišenom razinom androgena u menopauzi.28
Razvidno je da je nastanak i rast karcinoma jajnika složen proces u
epitelu jajnika koji uključuje brojne čimbenike koji mogu stimulirati zloćudnu
preobrazbu. U proces su uključeni spolni hormoni, stromalna proizvodnja
steroidnih hormona, upalne stanice, čimbenici okoliša i dr.
Životni rizik za nastanak karcinoma jajnika je 1,46. Rizik se povećava u
žena s jednom oboljelom u rodnom srodstvu za 4-5%.29 Ukoliko se dva člana
obitelji razbole od karcinoma jajnika rizik raste na 7%. Žene koje imaju nasljedni
sindrom karcinoma jajnika su one koje u obitelji imaju dvije oboljele u prvom
rodnom srodstvu. Vjerojatnost da te žene obole od karcinoma jajnika je 25-
45%.15
Samo 7% oboljelih od karcinoma jajnika ima u prvom rodnom srodstvu
oboljelu od karcinoma jajnika.30 Vjerojatno oko 10% karcinoma jajnika epitelnog
porijekla imaju nasljednu predispoziciju (tablica 3). Poznata su dva nasljedna
sindroma, engl. Hereditary breast-ovarian cancer (HBOC). Najčešći oblik
karcinoma jajnika pojavljuje se u sklopu ovog sindroma.31 U nasljedne sindrome
za nastanak karcinoma jajnika uključeni su uglavnom BRCA 1 i BRCA 2 tumor
supresor geni. Životni rizik za nastanak karcinoma jajnika u žena s BRCA 1
mutacijom iznosi 28-44%, te 27% kod nosilaca mutacije BRCA 2.32 Nosioci
BRCA 1 mutacije oboljevaju od karcinoma jajnika prije 50. godine života i to
najčešće od seroznog karcinoma jajnika.33 U odnosu na ostale oboljele, nosioci
BRCA 1 mutacije imaju značajno bolju prognozu.34 Preporuka je da se kod žena
s nasljednim sindromom za karcinom jajnika napravi profilaktička ooforektomija
u 35. godini života ili odmah nakon završetka reprodukcijske funkcije. Uporaba
oralnih kontraceptiva u ovoj skupini žena smanjuje rizik od nastanka karcinoma
jajnika za 60%.35
Osim standardnih prognostičkih pokazatelja u predviđanju biološkog
ponašanja seroznih tumora određuju se i dodatni prognostički čimbenici, a to
su:
- određivanje ploidnosti tumorskih stanica
- određivanje proliferacijskog biljega Ki 67
- određivanje ekspresije p53
- određivanje ekspresije MDM2 (regulator p53 aktivnosti)
- određivanje ekspresije GLUT 1 i 2 (povećana izražajnost jasno slijedi
invazivne implantate)
- Cox-2 (povećana ekspresija inhibira apoptozu, povećava metastatski
potencijal tumora).
Tablica 3. Geni povezani s nasljednim karcinomom jajnika
(Preuzeto iz Boyd J. Molecular genetics of hereditary ovarian cancer. Oncology 1998;12:399, and Lynch HT, Kimberling W, Albano WA, et al. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer. (Lynch syndrome I and II). I. Clinical descriptition of resource. Cancer 1985;56:934.)
Gen Sindrom Lokacija Mutacija %
BRCA 1 Rak dojke i jajnika 17q21 23/565 4,1
BRCA 2 Rak dojke i jajnika 13q12 6/180 3,3
2,9 hMSH2
hMLSH1
pPMS2
Nasljedni nepolipozni rak debelog
crijeva
2p16
3p21
7p22 3/104
Ukupno 10,34%
1.1.6. Dijagnostika karcinoma jajnika
Karcinom jajnika se u 30-35% oboljelih otkrije u ranim stadijima bolesti (I
i II). U 60-65% oboljelih karcinom jajnika se otkrije u uznapredovalim stadijima
bolesti (III i IV). Razlog tome je izostanak ranih simptoma bolesti.36
Postavljanje dijagnoze i proširenost bolesti utvrđuje se na temelju:
- detaljne anamneze s posebnim osvrtom na obiteljsku anamnezu
(karcinom jajnika i dojke u obitelji) i čimbenike rizika (reprodukcija,
indukcija ovulacije, oralna kontracepcija)
- kliničkog pregleda trbuha, palpacije ingvinuma i supraklavikularnih
jama
bimanualnog i digitorektalnog pregleda zdjelice
- transvaginalnog 3D/4D-ultrazvuka
- serumskih vrijednosti tumorskih biljega CA-125, CA-19-9, CA 15-3,
CEA i dr.
- rentgen snimke pluća
- mamografije
- kolonoskopije i/ili pasaže crijeva
- infuzijske urografije
- abdominalnog ultrazvuka
- kompjutorizirane tomografije ili magnetske rezonancije
- pozitronske emisijske tomografije.
Konačna dijagnoza postavlja se isključivo na temelju patohistološkog
nalaza. Serozni karcinom jajnika čini 51,2% svih karcinoma jajnika, te 67,3%
malignih novotvorina jajnika III i IV kliničkog stadija prema FIGO izvješću za
razdoblje 1998-1999. na 4879 ispitanica (slika 4,5).7
Ukupno preživljenje za sve oboljele od karcinoma jajnika obzirom na
stadij bolesti iznosilo je 46,4% (grafikon 8).
Grafikon 8. Preživljenje bolesnica prema kliničko-patološkim stadijima bolesti7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
IA IB IC IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC
5-god. preživljenje
klinički stadij
Slika 5. Uznapredovali serozni karcinom jajnika kliničko-patološkog stadija
bolesti IIIc
*Serozni karcinom desnog jajnika odstranjuje se u cjelosti
%
Slika 6. Serozni karcinom lijevog jajnika s metastazom u srednjoj trećini rodnice
1. omentum
2. serozni karcinom lijevog jajnika
3. metastaza u rodnici
4. lijevi parametrij
1
2
4
3
1.1.7. Liječenje
1.1.7.1. Kirurško liječenje karcinoma jajnika
Unatoč naporima da se unaprijede metode ranog otkrivanja karcinoma
jajnika u većini se slučajeva bolest otkriva u uznapredovalom stadiju
proširenosti izvan zdjelice (slika 5,6). To se posebno odnosi na serozni
karcinom jajnika.
Liječenje seroznog karcinoma jajnika provodi se primarno kirurškim putem uz
dodatnu terapiju najčešće kemoterapeuticima. Američki ginekolog T. C. Griffits
prvi je utvrdio da prognoza bolesnice ovisi o veličini ostatnog tumora nakon
operacijskog zahvata.37 Teorijsku bazu svojih tvrdnji temeljio je na postavkama
da operacijska redukcija tumorske mase:
- poboljšava opće stanje bolesnice
- omogućava metabolički oporavak
- reducira katabolički učinak tumora
- poboljšava prokrvljenost ostatne tumorske mase
- smanjuje veliku proporciju tm. u G0 fazi staničnog ciklusa
- stimulira imunološki odgovor bolesnice
- smanjuje broj kemorezistentnih klonova
Griffits je prvi kvantitativno obradio i prikazao rezultate preživljenja 102
pacijentice koje su bolovale od II i III stadija karcinoma jajnika. Kao graničnu
veličinu ostatnog tumora odredio je 1,45 cm. Optimalna citoredukcija produžila
je preživljenje na 39 mjeseci u odnosu na ostale, s prosječnim preživljenjem od
samo 12 mjeseci.
Danas je citoredukcija tumora jedini prognostički čimbenik na kojeg se može
utjecati u cilju produženja života oboljelih od karcinoma jajnika.37
Uspješnost citoredukcijske kirurgije određena je veličinom ostatnog
tumora. Nije usaglašen stav o optimalnoj veličini ostatnog tumora. U više od 2/3
studija navodi se optimalna citoredukcija do veličine ostatnog tumora od 2 cm,
dok najnovija studija Gynecology Oncology Group (GOG) optimalnu
citoredukciju definira kao ostatni tumor manji od 1 cm.38 Prognostičko značenje
citoredukcijske kirurgije prikazano je na grafikonu 9.5 Uspješnost kirurga u
liječenju karcinoma jajnika radikalnim kirurškim pristupom je 51,6% na 2362
operiranih žena od invazivnog karcinoma jajnika III i IV kliničko-patološkog
stadija bolesti.5 U spomenutoj meta-analizi preživljenje bolesnica s optimalnom
redukcijom iznosi 39 mjeseci u odnosu na suboptimalnu redukciju gdje je
preživljenje 17 mjeseci. Opsežnost operacijskog zahvata određuju proširenost
tumora i uvježbanost kirurškog tima.36
Za pravilno kirurško-patološko određivanje stadija bolesti kod oboljelih od
karcinoma jajnika potrebno se pridržavati smjernica u kirurškom protokolu:
- uzimanje ispiraka iz trbušne šupljine uz intraoperacijsku citološku
analizu s tipičnih mjesta (mala zdjelica, parakolični prostor lijevo
i desno, te subdijafragmalno)
- pažljiva eksploracija čitave trbušne šupljine
- uzimanje uzoraka peritoneuma sa suspektnih mjesta ili
nasumično, (najmanje 15-20 uzoraka) i/ili ljuštenje peritoneuma
- potpuna (suprakolična) resekcija trbušne maramice
- apendektomija
- odstranjenje priraslica
- zdjelična i paraaortalna limfadenektomija
- histerektomija i adneksektomija s ljuštenjem zdjeličnog
peritoneuma.36
Uz standardan kirurški pristup u nekim situacijama indicirano je provesti
radikalni kirurški postupak (potpuno ljuštenje zdjeličnog peritoneuma uz
resekciju rektovaginalnog septuma) (slika 7) i supraradikalni pristup koji
uključuje resekciju crijeva, splenektomiju, ljuštenje peritoneuma trbušne
stijenke, striping dijafragme i dr (slika 7,8).36
Slika 7. Radikalna operacija uznapredovalog seroznog karcinoma jajnika IV
kirurško-patološkog stadija
1. omentum sa metastazama
2. apendiks sa metastazom
3. peritoneum zdjelice sa karcinomatozom
4. resecirani infiltrirani dio mokraćnog mjehura
5. zdjelični limfni čvorovi
1
3
6
5 4
3
2
Grafikon 9. Preživljenje u odnosu na veličinu ostatnog tumora oboljelih od
seroznog karcinoma jajnika IIIc kliničkog stadija bolesti
(Preuzeto iz Aletti. Surgery and Advanced ovarian cancer.
Obstet Gynecol 2005.)
≤2 cm
> 2 cm
Slika 8. Supraradikalni pristup u kirurškom liječenju karcinoma jajnika
1 - Resecirani rektum
2 - Serozni karcinom jajnika koji infiltrira mišićni sloj rektuma
1.1.7.2. Kemoterapija u liječenju karcinoma jajnika
Epitelni karcinom jajnika koji obuhvaća više od 90% svih karcinoma
jajnika je kemosenzitivni tumor s odgovorom od 80% na primjenjenu
kemoterapiju nakon citoredukcijske kirurgije. Unatoč tom visokom postotku
odgovora na inicijalnu kemoterapiju, veliki broj bolesnica s uznapredovalom
bolešću (stadija III-IV), koje čine 2/3 svih bolesnica, ima loše preživljenje.
Razlog tome je vjerojatno u brzom povratu bolesti i rezistenciji na citostatike.
Sredinom prošlog stoljeća započelo je liječenje karcinoma jajnika
alkilirajućim agensima, međutim uvođenjem cisplatine i njenog derivata
karboplatine početkom sedamdesetih godina prošlog stoljeća, ostvareni su
znatno bolji rezultati. Otkrićem taksana, posebice paklitaksela i njihovim
uvođenjem u kemoterapijske protokole došlo je do produženja preživljenja
bolesnica s uznapredovalim karcinomom
jajnika.39
1
2
Rezultati brojnih studija pokazali su veću učinkovitost kombinacije
cisplatina-paklitaksel nad protokolom cisplatina-ciklofosfamid kod
uznapredovalog karcinoma jajnika. Novija su istraživanja ipak pokazala gotovo
jednaku učinkovitost monokemoterapije cisplatina/karboplatina nasuprot
polikemoterapiji.40-42
Nakon 25 godina istraživanja cisplatina i dalje ostaje najvažniji citostatik
u liječenju karcinoma jajnika. Njezin derivat karboplatina pokazala je istu
učinkovitost uz manju nefrotoksičnost pa se stoga više koristi u kemoterapijskim
protokolima.
Od novijih citostatika taksani, prvenstveno paklitaksel, su svakako
najznačajniji.43 Danas je «zlatni standard» u kemoterapijskom liječenju
karcinoma jajnika kombinacija karboplatine (AUC 6-7) i paklitaksela (175
mg/m2) svaka 3 tjedna kroz 4-6 ciklusa. Uspješnost intraperitonejske
kemoterapije je i nakon 50-ak godina istraživanja dvojbena. Neka istraživanja
intraperitonejske kemoterapije s cisplatinom pokazala su bolje preživljenje
bolesnica u odnosu na standardne protokole, no uz znatno veći broj
komplikacija i povećanu toksičnost. Stoga se ovaj oblik liječenja i dalje provodi
samo u okvirima strogo kontroliranih kliničkih studija.
Kratkotrajno produženje slobodnog intervala (DFI - Disease Free
Interval) bez produženja preživljenja nije dovoljan razlog koji bi opravdao znatno
veću toksičnost takvog oblika liječenja.44
Najveći problem u liječenju karcinoma jajnika je svakako liječenje povrata
bolesti. Iako se dosta citostatika pokazalo djelotvornim u liječenju povrata
bolesti, ni s jednim se nažalost ne postiže dugotrajna remisija. Tu se ubrajaju:
topotekan, gemcitabin, liposomalni doksorubicin, vepesid. Najbolje ih je
kombinirati s cisplatinom ukoliko ne postoji rezistentna bolest.45
Novija ispitivanja u liječenju karcinoma jajnika uz konvencionalne
protokole sve više koriste i nove lijekove kao što su inhibitori angiogeneze,
monoklonska protutijela i hormoni.
1.1.7.3. Radioterapija u liječenju karcinoma jajnika
Zračenje kao nastavak liječenja karcinoma jajnika nakon primarnog
kirurškog zahvata indicirano je u male skupine bolesnica. Može se primijeniti u
svih bolesnica stadija Ic, II i III uz pretpostavku da nema ostatnog tumora i/ili su
prisutni znakovi mikroskopske bolesti (pozitivan ispirak).
Kod uznapredovalih karcinoma jajnika kada je nakon kemoterapije
negativan nalaz, na ponovljenoj laparotomiji treba razmotriti nastavak liječenja
zračenjem ako je prisutan visoki rizik za povrat bolesti (bolesnice starije od 50
godina sa slabo diferenciranim tumorima – III stupnja zrelosti, te velikim
ostatnim masama nakon inicijalne operacije).
Histološki tip tumora i stupanj diferencijacije, te stadij bolesti važni su
čimbenici u određivanju načina liječenja. Tumori svijetlih stanica i slabo
diferencirani tumori trebaju prvenstveno biti liječeni kemoterapijom, dok je za
ostale vrste tumora i zračenje prihvatljiv način liječenja.
Unatoč brojnim studijama objavljenim u posljednjih dvadeset godina
uloga zračenja u liječenju karcinoma jajnika nije potpuno razjašnjena. Zračenje
karcinoma jajnika može biti vanjsko (perkutano) ili intraperitonejsko (radioaktivni
izotopi).46 Vanjsko zračenje provodi se s visokoenergetskim X-zrakama.
Sklonost karcinoma jajnika da dugo ostane lokaliziran u trbušnoj šupljini dovela
je do uporabe vanjskog zračenja kao adjuvantne terapije nakon primarnog
kirurškog zahvata. Zrači se cijeli abdomen a ne samo područje zdjelice zbog
visokog postotka recidiva u gornjem abdomenu.47,48 Ispitivanja koja su
uspoređivala zračenje zdjelice sa zračenjem cijelog abdomena pokazala su da
je zračenje abdomena sa zdjelicom bolje od zračenja same zdjelice, te da je
doza od 2250 - 3000 cGy možda dovoljna za izlječenje i trajnu kontrolu
mikroskopskih tumorskih depozita karcinoma jajnika.47-50
Prednosti vanjskog zračenja u odnosu na intraperitonejsko su bolja
raspoređenost doze zračenja, mogućnost boljeg zračenja zdjeličnih i
paraaortalnih limfnih čvorova, te mogućnost liječenja cijele peritonejske
površine bez ograničenja koje mogu izazvati priraslice. Za intraperitonejsko
zračenje koriste se koloidi radioaktivnog zlata (Au168) i fosfora (P-32). U novije
vrijeme P-32 se koristi u bolesnica stadija III koje su primile polikemoterapiju s
cisplatinom i koje na “second look” laparotomiji imaju minimalnu ili
mikroskopsku bolest (pozitivan ispirak).46
1.1.8. Prognostički čimbenici
Kirurškim zahvatom se definitivno određuje stadij bolesti i niz kliničko-
patoloških karakteristika značajnih za odabir dodatnog liječenja nakon
operacijskog zahvata. Od velikog broja prognostičkih čimbenika najznačajniji su
kliničko-patološki stadij bolesti i veličina ostatnog tumora.
1.1.8.1. Kirurško-patološki stadij bolesti
Stadij bolesti u izravnoj je svezi s preživljenjem bolesnice. Danas
predmnijevane smjernice za kirurško-patološko određivanje stadija karcinoma
jajnika promijenile su i rezultate preživljenja u odnosu na stadij bolesti. Tako je
nekad preživljenje bolesnica u I stadiju bolesti sa 60-80% uz adekvatan
kirurško-patološki „staging“ poraslo na oko 90%.51 Kliničko-patološki stadij
bolesti nezavisan je prognostički čimbenik u svim istraživanjima o preživljenju
oboljelih od karcinoma jajnika.6,15,24,25 Na tablici 4 prikazana je distribucija
bolesnica prema stadiju bolesti na velikom broju ispitanica.
Tablica 4. Raspodjela bolesnica prema stadiju bolesti25
Stadij Broj pacijentica %
I 2549 23
II 1409 13
III 5170 47
IV 1784 16
Ukupno 10912 100
1.1.8.2. Veličina ostatnog tumora
Značenje veličine ostatnog tumora opisano je u kirurškom liječenju
karcinoma jajnika. Važno je naglasiti da je veličina ostatnog tumora prema svim
raspoloživim istraživanjima direktno povezana s preživljenjem bolesnica.37,38 Ne
samo veličina, nego i broj ostatnih tumora važan je za prognozu bolesti.52
Prema nekim istraživanjima multivarijatnom analizom je utvrđeno da
ostatni tumor manji od 2 cm ima značajno bolju prognostičku vrijednost u
odnosu na veće ostatne tumore.5 Uspješnost citoredukcije u studiji Roswel
Parka u stadiju bolesti III i IV iznosila je čak 87% uz ostatni tumor manji od 2
cm. Unatoč tako dobrom kirurškom rezultatu postotak preživljenja nije se
značajnije promijenio.53 Vjerojatno i niz drugih čimbenika osim veličine ostatnog
tumora utječe na konačan tijek bolesti. Tu se prvenstveno misli na agresivnost
pojedinih novotvorina (histološki tip tumora, stupanj zrelosti tumora, molekularni
prognostički čimbenici i dr).
1.1.8.3. Histološki tip tumora
Histološki tip tumora ukupno promatrajući, ima manji značaj kao
prognostički čimbenik nego stadij bolesti, veličina ostatnog tumora i stupanj
zrelosti tumora.5
1.1.8.4. Stupanj zrelosti tumora
Stupanj zrelosti tumora značajan je prognostički čimbenik u ranim
stadijima karcinoma jajnika. Dobro diferencirani tumori prvog kliničkog stadija
samo uz adekvatno operacijsko liječenje imaju petogodišnje preživljenje u 90%
slučajeva.51 Bolesnice s istim stadijem bolesti i nezrelim tumorom imaju
značajno lošiju prognozu, te je kod njih indicirano provesti dodatno liječenje.54 U
uznapredovalim stadijima bolesti uz adjuvantnu terapiju na bazi preparata
platine većina studija nije dokazala važnost stupnja zrelosti tumora u
preživljenju oboljelih od karcinoma jajnika.55 U obzir treba uzeti i razlike u
interpretaciji nalaza zbog nesuglasnosti u standardizaciji određivanja stupnja
zrelosti tumora.56 Danas je razvidno da stupanj zrelosti tumora ima važno
prognostičko značenje u I stadiju karcinoma jajnika.5
1.1.8.5. Kirurški prognostički čimbenici
Značenje kirurških prognostičkih čimbenika neupitno je kod
uznapredovalih stadija karcinoma jajnika. Njihova značajnost daleko je
izraženija u ranijim stadijima bolesti gdje uvijek postoje dileme o potrebi za
dodatnim liječenjem. Veličina primarnog tumora, obostrana zahvaćenost,
ascites koji je citološki negativan na maligne stanice, te ruptura tumora nemaju
prognostičko značenje, pogotovo u ranim stadijima karcinoma jajnika.57
Prisutnost malignih stanica u ispirku ili ascitesu u I stadiju bolesti također je od
dvojbenog značenja. Priraslice, rahle ili čvrste teško je diferencirati u ranijim
stadijima u svezi tumorske invazije u najvećem broju slučajeva. Takve
bolesnice je potrebno svrstati u II stadij bolesti.
1.1.8.6. Ploidnost tumora
Ploidnost tumorskih stanica uz već navedene prognostičke čimbenike u
najvećem broju istraživanja predstavlja nezavisan prognostički faktor.
Aneuploidni tumori najčešći su u III i IV stadiju bolesti (50-80%) dok se u I i II
stadiju javljaju u 10-60%. U većini istraživanja ploidnost tumora u svezi je sa
stupnjem zrelosti tumora.58
Može li ploidnost tumorskih stanica predmnijevati agresivnost u ranim stadijima
karcinoma jajnika? Prema istraživanju Gajewskog i Trope desetogodišnje
preživljenje kod diploidnih tumora iznosilo je 100%, a kod aneuploidnih 58%.59
Ploidnost tumorskih stanica pokazala se značajnom i u uznapredovalim
stadijima bolesti gdje je samo 20% aneuploidnih i 45% diploidnih preživjelo 5
godina.
1.1.8.7. Genetski i biološki prognostički čimbenici
Oko 10% epitelnih karcinoma jajnika ima genetsku podlogu. Molekularni
markeri kao prognostički čimbenici određivani su u velikom broju istraživanja.
Najčešće se koriste produkti supresor gena (p53, p16, pRB), onkogeni produkti
(HER-2/neu, p20), markeri proliferacije (DNA indeks, S-faza frakcije, KI-67
indeks, PCNA), citokini (CSF-1, interleukin 6), te čimbenici povezani s
tumorskom invazijom i metastazama.60
1.1.8.8. Vrijednosti tumorskog biljega CA 125 u serumu
CA-125 je serumski glikoprotein. Normalna razina CA-125 je < 35
U/mL. Kod 80% žena s karcinomom jajnika epitelnog porijekla povišena je
razina CA-125 iznad 65 U/mL. Osjetljivost razine CA-125 u serumu za I stadij
bolesti niža je od 50%, a za II i više stadije osjetljivost raste iznad 90%.61
Prevalencija povišenih vrijednosti serumskog CA-125 najviša je kod seroznog
karcinoma jajnika, a najniža kod mucinoznog karcinoma jajnika. Osim kod žena
s karcinomom jajnika vrijednosti CA-125 su povišene i kod žena s
uznapredovalim karcinomom tijela i vrata maternice, gušterače, te kod svih
upalnih stanja u abdomenu kao i benignih tumora, endometrioze i dr. CA-125 je
povišen u 1% zdravih žena. Serumski CA-125 nema dijagnostičku vrijednost u
otkrivanju karcinoma jajnika kod žena u reprodukcijskom razdoblju. Prema
preporuci ACOG-a (American College of Obstetrics and Gynecology) vrijednosti
iznad 200 U/mL imaju značenje kod žena u reprodukcijskom razdoblju.
Pozitivna prediktivna vrijednost za žene u menopauzi iznosi 97%. Visoke
prijeoperacijske vrijednosti CA-125 koreliraju s kliničkim stadijem bolesti,
gradusom, seroznim histološkim tipom tumora i prisustvom ascitesa. Serumski
CA-125 nema prediktivno značenje u predviđanju uspješnosti citoredukcijske
kirurgije.5
1.2. Angiogeneza
Krvožilni sustav jedan je od najvažnijih u organizmu. Ima površinu oko
900 m2. Krvne žile se sastoje od jednog reda endotelnih stanica, subendotelnog
pericitnog sloja, stanica mišića glatke muskulature, fibroblasta, bazalne
membrane i izvanstaničnog matriksa. Ovisno o lokalizaciji krvožilnog sustava u
organizmu, bazalna membrana, izvanstanični matriks i stanična konstitucija
razlikuju se prema fenotipu, funkciji i kompoziciji. Endotelne stanice aktivno su
uključene u više regulacijskih procesa kao što su metabolička aktivnost,
selektivna permeabilnost i koagulacija.62 Na slici broj 9 prikazan je histološki
presjek kroz arteriolu, venulu i kapilaru.
Slika 9. Histološki prikaz arteriole, venule i kapilare
1- Venula
2- Arteriola
3- Kapilara
Formiranje novih krvnih žila iz preteča endotelnih stanica (angioblasta)
naziva se vaskulogeneza.63
Termin angiogeneza znači nastajanje novih krvnih žila iz već postojećih
kapilara. Predstavlja dio zbivanja koja su od ključne važnosti u mnogim
fiziološkim i patološkim procesima u organizmu.64,65 Proces angiogeneze
reguliran je brojnim parakrinim čimbenicima rasta koji se dijele na stimulatore i
inhibitore, a nalaze se u stalnoj ravnotežiAngiogeneza je sastavni dio fizioloških
procesa kao što su cijeljenje rane, formiranje žutog tijela, rast fetusa i dr.64,65
Abnormalna angiogeneza je posljedica gubitka ravnoteže između
čimbenika koji stimuliraju i inhibiraju angiogenezu. Zbog toga dolazi do
prekomjernog rasta krvnih žila tijekom patoloških procesa kao što su nastanak
solidnih i krvnih tumora, kardiovaskularnih bolesti (ateroskleroza), kroničnih
1
3
2
upalnih bolesti (reumatoidni artritis, Chronova bolest), dijabetesa (dijabetička
retinopatija), psorijaze, endometrioze i pretilosti.63,66 Nedostatan rast krvnih žila
sastavni je dio patoloških zbivanja kao što su ishemijska bolest srca,
cerebrovaskularni inzult, sklerodermija i infertilitet.63,66
1.2.1. Tumorska angiogeneza
Tridesetih godina prošlog stoljeća znalo se da su tumori obilnije
prokrvljeni nego zdrava tkiva. Pojam «tumorska angiogeneza» prvi je upotrijebio
Scubik, 1968. godine. Judah Folkman je 1971. godine postavio hipotezu da je
rast tumora ovisan o tumorskoj angiogenezi.63-65 Folkmanova zapažanja su se
temeljila na slijedećim činjenicama i pretpostavkama:
- rast tumora je u avaskularnoj fazi linearan
- veliči na avaskularnog tumora koji se opskrbljuje difuzijom može
doseći samo 1-2 mm
- tumor eksponencijalno raste nakon uspostavljanja
vaskularizacije
- angiogenezu najvjerojatnije započinje TAF (Tumor Activated
Factor)
- klinička upotreba inhibitora TAF hipotetski može blokirati rast
tumora
Folkmanove pretpostavke su kasnije potvrđene otkrićem parakrinih
faktora koji stimuliraju angiogenezu, kao i brojnim kliničkim istraživanjima o
djelotvornosti novootkrivenih inhibitora angiogeneze (slika 10).65-69 Prema
Folkmanu angiogeneza započinje izrastanjem novih kapilara iz venula mišićnog
sloja. U prisustvu stimulatora angiogeneze dolazi do migracije endotelnih
stanica uz razgradnju bazalne membrane. Slijedi proliferacija endotelnih stanica
sa stvaranjem petlji i anastomoza uz uspostavu novog krvotoka.
Slika 10. Tumorska angiogeneza stimulirana parakrinim faktorima
U novije vrijeme otkrivene su angioblastima slične stanice u koštanoj
srži odraslih ljudi koje zovemo prekursorima endotelnih stanica (endothelial
precursor cells – EPCs). One u određenom trenutku ulaze u krvožilni sustav,
migriraju do oštećenog ili tumorski promijenjenog tkiva gdje potiču stvaranje
kapilarne mreže (slika 11).
Slika 11. Novootkriveni mehanizam tumorske angiogeneze iz prekursora
endotelnih stanica (EPC)
(Preuzeto iz Kumar V, Fausto N, Abbas A: Pathologic Basis of Disease, 7th Edition, W.B.
Saunders Company, 2004.)
Na tablici 5 prikazani su aktivatori i inhibitori angiogeneze čije je
djelovanje proučavano na ginekološkim tumorima.
Angiogeneza iz prekursorskih endotelnih stanica (EPC)
Angiogeneza iz već postojećih krvnih žila
zrela krvožilna mreža
kostana srž
zrela krvožilna mreža
EPC
EPC
Tablica 5. Aktivatori i inhibitori angiogeneze istraživani na ginekološkim
Tumorima
Aktivatori angiogeneze Inhibitori angiogeneze
Angiogenin Angiostatin
Angiopoetin-1 CD59 fragment komplementa
Faktor rasta fibroblasta Endostatin
Folistatin Fragment fibronektina
Stimulirajući faktor granulocita Heparinaza
Faktor rasta hepatocita Humani korionski gonadotropin
Interleukin 8 Interferon alfa
Midkin Interferon beta
Placentarni faktor rasta Interferon gama
Trombocitni faktor rasta Interleukin 12
Trombocitni faktor rasta-BB Inhibitor metalproteinaze
Pleitrofin Inhibitor plazminogen aktivatora
Transformirajući faktor rasta-alfa Trombocitni faktor 4
Transformirajući faktor rasta-beta Retinoid
Tumorski faktor nekroze-alfa Trombospondin lV
Vaskularni endotelijalni faktor rasta
(VEGF)
Transformirajući faktor rasta-beta
Važnu ulogu u nastanku i rastu epitelnog karcinoma jajnika ima više
čimbenika angiogeneze. Istraživanja su provođena na:
- tumorskom tkivu - ekspresija VEGF je povezana sa stvaranjem
ascitesa, a rast tumora proporcionalan vrijednosti MVD-a. Ekspresija VEGF-a
direktno korelira s vrijednostima MVD-a.70 Ekspresija angiopoetina-1 niža je u
epitelnim karcinomima jajnika.71,72
- serumu - izražene su povišene vrijednosti IL-8 (90%), IL-6 (53%),
angiogenina, GM-CSF, IL-2, IL-7, IL-10, TNF, aktivina A i folistatina kod
epitelnih karcinoma jajnika.
- inhibitori angiogeneze - ekspresija angiostatina i odsustvo ekspresije
VEGF-a pokazali su se kao dobar prognostički čimbenik.73 Visoka ekspresija
endostatina korelira sa stadijem bolesti i veličinom ostatnog tumora, te
negativno utječe na prognozu bolesti.74 Fibronektin korelira s tumorskim
stadijem.75 Još je veliki broj inhibitora angiogeneze proučavan u cilju otkrivanja
novih terapijskih mogućnosti.
Na tablici 6 prikazani su aktivatori i inhibitori angiogeneze koji su
proučavani u istraživanju patogeneze i liječenja epitelnog karcinoma jajnika.
Tablica 6. Aktivatori i inhibitori angiogeneze u istraživanju karcinoma jajnika
Aktivatori Inhibitori
VEGF-A,B,C Angiostatin
Angiopoetin-1 VEGF
Midkin Endostatin
HGF Fibronektin
PD-ECGF MMP-9
PDGF alfa TIMP-1
PTN PAI-1
PIGF PF4
Angiogenin Trombospondin
FGF
Folistatin, IL-6, IL-8, GM-CSF
Osim rasta tumora i metastatski potencijal tumora ovisan je o
neovaskularizaciji.76,77 Mehanizam tumorske angiogeneze je kompleksan
sustav i kako je gore navedeno ovisi o velikom broju čimbenika.64-68
Tumorska angiogeneza ima svoju važnost kao prognostički čimbenik za
veliki broj karcinoma kod žena. Prvo kvantitativno mjerenje angiogeneze
objavljeno je 1986. godine za melanom.78 Mjerenje broja novonastalih krvnih
žila komplicirano je činjenicom da je angiogeneza dinamičan proces.79 Danas je
poznato da stupanj angiogeneze ima značajnu prognostičku vrijednost za
karcinom dojke, karcinom prostate, karcinom debelog crijeva, melanom,
karcinome genitalnog trakta i dr.78-80
1.2.2. Histološka kvantifikacija tumorske angiogeneze
Tumorska vaskularizacija se može kvantificirati brojem
imunohistokemijski obojenih krvnih žila u području „vrućih točaka“. Postoji
nekoliko ograničavajućih čimbenika koji onemogućavaju uniformnost postupaka
brojanja novostvorenih krvnih žila. To su prema Fox-u i suradnicima:
- metode brojanja
- vaskularizacija tumora
- vrsta protutijela za imunohistokemijska bojanja
- iskustvo istraživača
- različita selekcija reprezentativnih blokova, broj vrućih točaka i
korištenje povećanja.
Iz gore navedenih razloga Udruga američkih patologa objavila je da
vaskularizacija tumora za sada nema sigurno prognostičko značenje dok se ne
usaglase metode i načini mjerenja.80
1.2.2.1. Metode brojanja krvnih žila
- metoda brojanja prema Chalkeyu
- CIAS (Computerised Image Analysis Systems) - računalni sistem
analize
- vaskularno gradiranje
- mjerenje gustoće intratumorske mikrocirkulacije je najčešće
korištena metoda u istraživanjima.81
1.2.2.2. Vaskularizacija tumora
Vaskularizacija tumora ne ovisi samo o angiogenezi već i o velikom
broju drugih čimbenika. Postoji više čimbenika koji ograničavaju objektivnost
metoda kvantifikacije novostvorenih krvnih žila. Osim klasičnog nastanka
tumorske neoangiogeneze uz pomoć velikog broja proizvoda tumorskih stanica
i okolnog tkiva postoji i nekoliko netipičnih načina vaskularizacije određenih
vrsta tumora, koje sigurno stvaraju teškoće u kvantitativnom mjerenju
vaskularizacije tumora:
- ne-angiogeni mehanizam rasta tumora dokazan je za primarni
karcinom pluća i sekundarni karcinom dojke, na plućima, gdje se tumor
inkorporira u okolno tkivo i koristi postojeću vaskularizaciju za vlastiti rast. Broj
krvnih žila u navedenim vrstama karcinoma i okolnom tkivu nema statistički
značajnu razliku.82,83
- sličan ko-opcijski model rasta imaju i neke vrste karcinoma mozga koji
se inkorporiraju u postojeći krvotok bez neoangiogenetske aktivnosti.
- treći mehanizam je uočen kod upalnog karcinoma dojke gdje dolazi do
migracije prekursora endotelnih stanica iz koštane srži koje se u tumoru
diferenciraju u endotelne stanice i imitiraju stvarnu tumorsku
neovaskularizaciju.84
- postoje i određene naznake vezanja tumora u stijenku i lumen krvnih
žila i udvajanja vaskularnih lumena što je moguće i jedan način pregradnje
vaskularizacije u tumora.85,86
- vaskularna mimikrija označava stvaranje kapilarne neovaskularizacije
ne od endotelnih, već tumorskih stanica i karakteristična je za melanom
šarenice i neke karcinome jajnika.87,88
1.2.2.3. Specifična protutijela
Specifična protutijela koja se standardno koriste u
imunohistokemijskom bojanju krvnih žila imaju različitu osjetljivost, afinitete
vezanja i specifičnost, što također utječe na konačne rezultate istraživanja.
Tablica 7. Specifična protutijela za endotelne stanice
Antitijelo Specifičnost Smrznuti Parafin
Anti–CD 31 Male i velike krvne žile (zdravo i tm. tkivo) Da Da
Anti–CD 34 Male i velike krvne žile (zdravo i tm. tkivo) Da Da
Anti–FVIII Velike krvne žile Da Da
Anti–CD 105 Novoformirane krvne žile Da Da
Slika 12. Krvne žile označene anti-CD-105 na preparatu pod povećanjem
(65x i 250x)
1,2 - Lumen krvne žile
3 - Endotelna stanica
4 - Tračak endotelnih
stanica
1
4
3
2
Anti CD-31, CD-34 i F-VIII su panendotelijalni biljezi. Temeljni im je
nedostatak što obilježavaju endotelne stanice malih i velikih krvnih žila kao i
novostvorene krvne žile. Osim činjenice da nisu selektivni za novostvorene
krvne žile nastale procesom neovaskularizacije, vežu se i na stanice upale (anti
CD-31), stanice limfnih žila i stanice strome (anti CD-34 i anti F-VIII) (tablica
7).79Novootkriveni biljeg anti-CD105 specifičan je samo za endotelne stanice
krvnih žila koje su nastale procesom neoangiogeneze.78,79,89
1.2.2.4. Iskustvo istraživača
Dokazano je da samo iskusan istraživač može jasno definirati vruće
točke, pa rezultati takvih brojanja značajno odudaraju od onih koje provode
neiskusni istraživači. Razlike u brojanju dva i više iskusnih istraživača uglavnom
su unutar 10-15%.81
1.2.2.5. Selekcija reprezentativnih blokova, broj vrućih točaka i korištenje
povećanja
Većina istraživača prilikom odabira preparata koristi samo jedan
parafinski blok, što ne znači da je u drugim dijelovima tumora isti intenzitet
neovaskularizacije. Broj promatranih vrućih točaka iznosi ovisno o istraživanju
od 1 do 5. Kao i različita povećanja mikroskopa pod kojim se broje novonastale
krvne žile, gore navedene činjenice govore o nekonzistentnosti metode i
najčešće nemogućnosti usporedbe rezultata i kod istih vrsta tumora.81
1.2.3. Gustoća tumorske mikrocirkulacije (MVD)
Gustoća tumorske mikrocirkulacije (MVD, engl. „Microvessel Density“
reprezentativna je u procjeni stupnja prokrvljenosti tumora. Direktna povezanost
MVD-a i ekspresije angiogenih citokina (VEGF, bFGF i dr), rasta tumora i
udaljenih metastaza dokazana je u mnogim studijama što je bilo od presudne
važnosti za promociju ove metode.78 Metoda mjerenja MVD-a ima svoje
prednosti i nedostatke koji su navedeni.79,89,90,91
1.2.3.1. Mjesta najintenzivnije vaskularizacije (VS-Vascular Hot Spot ili
vruće točke)
Mjesta najintenzivnije vaskularizacije određuju se u polju malog
povećanja mikroskopa (10x). Vruće točke nastaju od angiogenih klonova
tumorskih stanica koje imaju najveću sposobnost za širenje i
metastaziranje.79,89 Nakon pronalaženja mjesta najintenzivnije vaskularizacije
slijedi brojanje novonastalih krvnih žila pod velikim povećanjem mikroskopa
(400x).
Mjerenje najvećeg MVD-a provodi se definiranjem tri mjesta
najintenzivnije vaskularizacije (VS) u vidnom polju malog povećanja
mikroskopom (10x). Nakon brojanja novonastalih krvnih žila pod velikim
povećanjem mikroskopa (400x) u obzir se uzima mjesto s najvećim brojem
krvnih žila.
2. CILJ ISTRAŽIVANJA
Napori u pronalaženju novih metoda u liječenju i prognozi karcinoma
jajnika nisu urodili plodom sve do uvođenja taksana u liječenje karcinoma
jajnika posljednje desetljeće. Angiogeneza je novo područje od velikog
značenja kako u liječenju tako i u prognozi velikog broja karcinoma. Registriran
je i prvi blokator angiogeneze (Avastin) u SAD-u, za liječenje karcinoma
debelog crijeva. Potrebna su daljnja istraživanja u cilju primjene inhibitora
angiogeneze u liječenju, te monoklonskih protutijela angiogeneze u određivanju
prognoze karcinoma jajnika i ostalih vrsta karcinoma u žena.
U svrhu doprinosa dosadašnjim saznanjima cilj ovog istraživanja je bio:
1. Odrediti stupanj neoangiogeneze za svaki pojedini serozni
karcinom jajnika uz pomoć monoklonskog protutijela anti-CD-105.
2. Odrediti sadržaj DNA tumorskih stanica metodom protočne
citometrije.
3. Usporediti gustoću intratumorske mikrocirkulacije po jedinici
površine s ostalim kliničkim i patohistološkim prognostičkim
čimbenicima.
4. Usporediti sadržaj DNA tumorskih stanica s ostalim kliničkim i
patohistološkim prognostičkim čimbenicima.
2.1. Hipoteza
Od svih poznatih prognostičkih čimbenika samo su se klinički stadij
bolesti i veličina ostatnog tumora pokazali kao nezavisni prognostički čimbenici.
Angiogeneza predstavlja jedan od najvažnijih procesa neophodnih za
rast tumora i formiranje metastaza. Kvantitativna mjerenja angiogeneze
panendotelijalnim markerima nisu pokazala zadovoljavajuće prognostičko
značenje za karcinom jajnika. Procjena stupnja angiogeneze visokospecifičnim
monoklonskim protutijelom CD105 pokazala se kao odličan prognostički
čimbenik za karcinom dojke, debelog crijeva, bronha i dr. Istraživanja u svrhu
određivanje stupnja angiogeneze uz pomoć anti-CD105 nisu provođena za
karcinom jajnika u vrijeme prijave teme ove doktorske disertacije.
Aneuploidija se pokazala kao negativan prognostički čimbenik kod većine
tumora jajnika.
Na početku istraživanja pretpostavilo se da će dobiveni rezultati pokazati
prognostičku važnost jednog ili oba ispitivana čimbenika (gustoće intraumorske
mikrocirkulacije i ploidnosti tumorskih stanica) u predviđanju ishoda bolesti.
3. ISPITANICE I METODE
U istraživanje su uključene bolesnice koje su liječene od 1993-1998.
godine zbog seroznog karcinoma jajnika u Klinici za ženske bolesti i porode
KBC-a Zagreb, Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. U istraživanje je
uključeno 116 ispitanica. Epidemiološko-klinički podaci korišteni su iz arhiva
Zavoda za ginekološku onkologiju Klinike. Sve su bolesnice primarno liječene
kirurški. Ovisno o kliničkom stadiju kod nekih je liječenje bolesti nastavljeno
kemoterapijom i/ili radioterapijom. Ispitanice su vremenski praćene do smrti od
osnovne bolesti (nepovoljan događaj) ili do prestanka istraživanja (povoljan
događaj, tzv. cenzus ispitanika). Preživljenje bolesnica je praćeno u vremenu od
60 mjeseci.
U svih ispitanica prikazani su kliničko-patološki prognostički čimbenici, te
način liječenja (tablica 8).
Tablica 8. Klinički, terapijski i patohistološki pokazatelji
Klinički pokazatelji Terapijski pokazatelji Patohistološki pokazatelji
Dob Klinički stadij bolesti Prisutnost ascitesa Veličina ostatnog tumora Menopauzalni status
Kirurški zahvat Optimalan kirurški zahvat Suboptimalan kirurški zahvat
Histološki tip tumora Stupanj zrelosti tumora-gradus Sadržaj DNA tumorskih stanica Veličina tumora Obostranost tumora Gustoća intratumorske mikrocirkulacije
3.1. Klinički pokazatelji
Klinički stadij bolesti, veličina ostatnog tumora i prisutnost ascitesa
izdvojeni su iz podataka u operacijskim protokolima koji se nalaze u povijestima
bolesti odabranih ispitanica. Kirurško-patološki stadij bolesti određeni su prema
reviziji FIGO klasifikacije iz 1988. godine.13 Dob i menopauzalni status određeni
su iz anamnestičkih podataka.
3.2. Patohistološki pokazatelji
Analiziran je arhivski patohistološki materijal Zavoda za ginekološku i
perinatalnu patologiju Klinike. Određeni su patohistološki prognostički čimbenici
navedeni u tablici 7. Tkivo uzeto za histološku analizu fiksirano je 24 sata u
10% formalinu. Nakon fiksacije i obrade uklapano je u parafin. Parafinski
blokovi rezani su u rezove debljine 3-5 mikrona, a nakon toga bojani
standardnom metodom hemalaun-eozin, a prema potrebi i dodatnim metodama
(PAS, PAS dijastaza, Mallory, Gomory). Kao biološki standard korišteno je tkivo
zdravog jajnika. Zbog objektivnosti nalaza histološke preparate su pregledala
uvijek najmanje i dva specijalista patologa. Neslaganja su rješavana
konsenzusom.
3.2.1. Stupanj zrelosti tumora
Zrelost tumora je stupnjevana prema standardnim GOG kriterijima iz
1993. godine (G1-G3).92
3.2.2. Histološki tip tumora
Histološka klasifikacija provođena je prema uputama Svjetske
zdravstvene organizacije (SZO) modificirana prema R. E. Scully.93
3.2.3. Citometrijska analiza sadržaja DNA
Kod analize sadržaja DNA korišteno je tumorsko tkivo koje je
standardnim tehnikama fiksirano i uklopljeno u parafin. Za vađenje jezgara iz
tumorskih stanica korišten je Hedleyev postupak.94 Vindelov je postupak
korišten za bojanje izvađenih jezgara propidijevim jodidom.95
Za analizu sadržaja DNA pojedinog tumora koristila su se tri odsječka
debljine 40 mikrometara. Nakon odvajanja jezgara i njihove enzimatske
pripreme pepsinom i tripsinom uz centrifugiranje na 800 G stvoren je talog
jezgara koji je obrađen ribonukleazom S i potom obojen propidojevim jodidom.
Sadržaj DNA mjeren je u FACSCALIBUR protočnom citometru (Becton-
Dickinson, San Jose, CA, USA) pri valnoj duljini od 488 nm uz crveni filtar i
snagu lasera od 15 mW. Kroz stroj je propuštano 20 000 jezgara po uzorku, uz
uporabu programa “Celquest”. Dobiveni histogrami intenziteta fluorescencije
analizirani su programom “Modfit LT.” Dobiveni histogrami prikazuju udio
stanica u pojedinim fazama staničnog ciklusa tj. G0/G1, S i G2/M faze.
Histogram se tumačio kao diploidni uz postojanje jednog G0/G1 vrška ili
aneuploidni ukoliko ih je bilo više.
3.2.4. Obrada i bojenje materijala za imunohistokemijsku analizu
Od istih parafinskih blokova učinjen je još jedan rez debljine 4µm za
imunohistokemijsku analizu. Oni su sušeni na 60°C 1 sat, a nakon toga
deparafinizirani. Da se zaustavi endogeno djelovanje peroksidaze preparati su
se 30 minuta tretirali na sobnoj temperaturi s 3% vodikovim peroksidom. Nakon
toga inkubirani su kroz 15 minuta u mikrovalnoj pećnici snage 1000 W s EDTA
(ε∆aminokapronska kiselina), pH 8,0.
Kao primarno protutijelo koristilo se mišje monoklonsko protutijelo CD-
105 (endoglin) u razrjeđenju 1:50. Svi preparati su bili inkubirani 30 minuta na
sobnoj temperaturi. Mjesto vezanja primarnog protutijela vizualizirano je
komercijalnim pripravcima DAKO LSAB ( DAKO CORPORATION, Danska).
3.2.5. Kvantitativno mjerenje prožiljenosti
Kvantitativno mjerenje prožiljenosti tumora provedeno je određivanjem
prosječne gustoće prožiljenosti tumora (MVD) u područjima najintenzivnije
prokrvljenosti (VS). Mjerenja su se izvodila na reprezentativnom uzorku nakon
što su pregledani svi parafinski blokovi za svaku ispitanicu prema Weidnerovim
preporukama o veličini vidnog polja i načinu brojenja:
- mjesta najveće gustoće krvnih žila («hot spots») tražena su na najmanjem
povećanju (10x)
- brojenje pojedinačnih krvnih žila provedeno je na povećanju (400x) uz veličinu
vidnog polja od 0,12 do1 mm2
- u rezultate su ubrajane ne samo kompletne krvne žile već i tračci endotelnih
stanice i pojedinačne endotelne stanice (slika 12)
- lumen krvnih žila nije potreban kao ni prisustvo eritrocita
- brojanje su provela dva ispitivača, no ukoliko je razlika u rezultatu bila veća od
10% uveden je i treći ispitivač.77
3.3. Terapijski pokazatelji
Vrsta operacijskog zahvata naznačena je nakon pažljivog proučavanja
operacijskih protokola.
3.4. Statističke metode
Značenje ispitivanih čimbenika (pojedinačno i u kombinaciji) prikazano je
statističkom obradom dobivenih podataka kod 116 ispitanica.
Analiza vjerojatnosti preživljenja temeljila se na podacima o praćenju
bolesnica od dana postavljanja dijagnoze do smrti od osnovne bolesti
(nepovoljan događaj) ili do prestanka istraživanja (povoljan događaj, tzv. cenzus
ispitanika).
Kod univarijatne analize za neparametrijske čimbenike korišten je χ2 test,
a za parametrijske ANOVA statistička metoda s post-hok testom.
Koeficijent korelacije izračunat je uz pomoć Pearsonovog testa.
Vjerojatnost preživljenja izračunata je metodom životnih tablica i
prikazana grafički Kaplan-Meierovim krivuljama, s tim da su se statistički
pokazatelji analize preživljenja temeljili na log-normalnoj raspodjeli podataka.
Coxovim regresijskim testom, metodom multivarijatne regresije analiziran
je istodobni utjecaj svih pokazatelja na prognozu preživljenja.
Zaključivanje o statističkim hipotezama u ovom radu provedeno je uz
razinu sigurnosti p<0.05 kod svih primjenjenih testova.
4. REZULTATI
U istraživanje je uključeno 116 bolesnica koje su liječene u Zavodu za
ginekološku onkologiju Klinike u razdoblju od 1993-1998. godine zbog seroznog
karcinoma jajnika. Iz istraživanja su isključene bolesnice koje nisu zadovoljile
sve uvjete opisane u poglavlju o ispitanicama i metodama. Kod četiri bolesnice
revizijom patohistoloških preparata postavljena je dijagnoza tumora granične
malignosti te su isključene iz istraživanja.Ispitanice su praćene u vremenskom
razdoblju od postavljanja dijagnoze do smrti od osnovne bolesti (nepovoljan
događaj) ili do prestanka istraživanja, a to je 60 mjeseci od postavljanja
dijagnoze (povoljan događaj).U vremenskom razdoblju do 60 mjeseci od
postavljanja dijagnoze umrlo je 80 bolesnica (68,9%) zbog seroznog karcinoma
jajnika.
Prosječna životna dob u ispitivanoj skupini bila je 53,2 godina
(SD=13,71; SE=1,2). Starijih od 53,2 godina bilo je 50% oboljelih. Najmlađa
bolesnica imala je 19, a najstarija 84 godine, u rasponu od 65 godina. Prema
95% intervalu pouzdanosti najveći broj bolesnica bio je u dobi od 50,6 do 55,7
godina. Relativno uzak interval pouzdanosti (5,1) i prihvatljiva standardna
devijacija (SD=13,7) govore u prilog činjenici da je populacija bolesnica
homogena u odnosu na dobnu raspodjelu (tablica 9) (grafikon 10).
Grafikon 10. Raspodjela spitanica prema dobi
80604020
Starost (god)
20
15
10
5
0
Učes
talo
st
Srednja vrijednost veličine tumora bila je 15,3 cm (SD=7,5; SE=0,7).
Raspon veličine tumora iznosio je od 3 do 36 cm.
Srednja vrijednost MVD-a za ispitanice bila je 27,3 (SD=11,9; SE=1,11).
Raspon vrijednosti gustoće intratumorske mikrocirkulacije bio je 6 do 63 u
području vrućih točaka (tablica 9).
Tablica 9. Prognostički čimbenici
PROGNOSTIČKI ČIMBENICI
SREDNJA VRIJEDNOST
MIN. MAX. SD SE
DOB 53,2 19 84 13,7 1,2
VELIČINA TUMORA
15,3 3 36 7,5 0,7
*MVD 27,3 6 63 11,9 1,1
*gustoća tumorske mikrocirkulacije
Učestalost i raspodjela ispitanica u odnosu na kliničko-patološke
čimbenike (klinički stadij bolesti i stupanj zrelosti tumora) prikazana je u tablici
10. U I kliničkom stadiju bolesti bile su 32 bolesnice (27,6%), II kliničkom stadiju
bolesti 4 bolesnice (3,4%), u III kliničkom stadiju 60 bolesnica (51,7%), te IV
stadiju 20 bolesnica (17,3%). Iz tablice je razvidno da je 80 bolesnica 69% bilo
u uznapredovalom III i IV kliničko-patološkom stadiju bolesti, a samo 36
ispitanica (31%) u početnom I i II kliničko-patološkom stadiju bolesti.
Prvi stupanj zrelosti tumora imalo je 21,6%, drugi 33,6% i treći stupanj
zrelosti 44,8% bolesnica. U 91 bolesnice (78,4%), tumor je bio slabo
diferenciran (gradus II i III) (tablica 10).
Tablica 10. Raspodjela bolesnica sa seroznim karcinomom jajnika prema
kliničko-patološkim prognostičkim čimbenicima
PROGNOSTIČKI ČIMBENICI N=116 %
KLINIČKI STADIJ
I II III IV
32 4 60 20
27,6% 3,4% 51,7% 17,3%
STUPANJ ZRELOSTI TUMORA
I II III
25 39 52
21,6% 33,6% 44,8%
Tumori su bili jednostrani u 38 bolesnica (32,8%), a obostrani u 78
bolesnica (67,2%). U 58 bolesnica (50%) ostatni tumor nakon operacije bio je
veći od 2 cm.
Aneuplodnih tumora bilo je 51 (44%), a diploidnih 65 (56%). Omentum je bio
zahvaćen u 73 (62,9%) bolesnice, dok je maternica bila infiltrirana karcinomom
u 41 (35,3%) bolesnice (tablica 11).
Prosječan broj poroda bio je 1,7 u rasponu od 0 do 11 (SD=1,8;
SE=0,17), a pobačaja 0,86 u rasponu od 0 do 5 (SD=1,19; SE=0,11). U
trenutku postavljanja dijagnoze 37 ispitanica (31,9%) bilo je u menopauzi.
Tablica 11. Raspodjela bolesnica sa seroznim karcinomom jajnika prema
ostalim epidemiološkim podacima
PROGNOSTIČKI ČIMBENICI BROJ %
ASCITES DA NE
98 18
84,5% 15,5%
OSTATNI TUMOR >2 CM ≤ 2 CM
58 58
50% 50%
PLOIDNOST SADRŽAJA DNA
ANEUPLOIDAN DIPLOIDAN
51 65
44% 56%
OBOSTRANI TM. DA NE
78 38
67,2% 32,8%
Optimalno je operirano 88 bolesnica (75,9%). Kod tih bolesnica je
odstranjena maternica s adneksima i omentumom. Ostale bolesnice su
suboptimalno operirane. Histerektomija s adneksektomijom je učinjena u 10
bolesnica (8,8%), dok je samo adneksektomija učinjena u 6 bolesnica (5,1%).
Kod 12 bolesnica (10,3%) učinjena je samo dijagnostička, eksplorativna
laparotomija budući da zbog uznapredovalosti bolesti nije bila moguća
opsežnija operacija (tablica 12).
Tablica 12. Raspodjela bolesnica s karcinomom jajnika u odnosu na vrstu
operacijskog zahvata
ČIMBENICI N=116 %
HISTEREKTOMIJA +
OBOSTRANA ADNEKSEKTOMIJA
+ OMENTEKTOMIJA
88 75,8%
HISTEREKTOMIJA +
ADNEKSEKTOMIJA 10 8,8%
ADNEKSEKTOMIJA 6 5,1%
EKSPLORATIVNA LAPAROTOMIJA 12 10,3%
UKUPNO 116 100%
Što je veća vrijednost MVD-a duljina preživljenja je manja. Ipak,
bolesnice s manjom vrijednosti MVD-a uvijek prežive dulje od bolesnica s
većom vrijednosti MVD-a, bez obzira na to koja je vrijednost MVD-a kriterij za
grupiranje. Vrijednost p je najmanja, a razlika među skupinama najveća, za
vrijednost 30 (p=0,0002). U smislu preživljenja najveća razlika među bolesnica
postoji ako ih grupiramo u skupine s vrijednosti MVD-a manjom ili jednakom od
30 i većom od 30.
U cilju utvrđivanja prognostičkog značenja pojedinih čimbenika u odnosu
na preživljenje provedena je univarijatna analiza (Kaplan-Meier).
Pokazalo se da klinički stadij, stupanj zrelosti tumora, ostatni tumor, MVD,
opsežnost operacijskog zahvata i ploidnost tumora imaju prognostičku važnost
u preživljenju bolesnica oboljelih od karcinoma jajnika (tablica 13) (grafikoni 11-
20).
Tablica 13. Utjecaj prognostičkih čimbenika na preživljenje bolesnica s
karcinomom jajnika –univarijatna analiza
UNIVARIJATNA ANALIZA
PROGNOSTIČKI ČIMBENIK
Log rank (p)
KLINIČKI STADIJ I/II/III/IV 51,6 <0,001
KLINIČKI STADIJ I/II vs. III/IV 37,6 <0,001
OSTATNI TUMOR (≤/> 2 cm) 47,2 <0,001
STUPANJ ZRELOSTI TUMORA
(GRADUS I, II, III) 35,9 <0,001
*MVD (≤/> 30) 31,5 <0,001
OPTIMALNA VS. SUBOPTIMALNA KIRURGIJA 30,4 <0,001
PLOIDNOST TUMORA 24,4 <0,001
OBOSTRANOST 0,71 0,39
*gustoća tumorske mikrocirkulacije
Na grafikonu 11 prikazana je raspodjela preživljenja oboljelih od seroznog
karcinoma jajnika u odnosu na kliničko-patološke stadije bolesti.
Grafikon 11. Raspodjela preživljenja bolesnica prema kirurško-patološkim
stadijima bolesti
6050403020100
Mjeseci
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
Pre
živl
jen
je
*p<0,001
*Log rank=51,6
I
II
III
IV
%
Rani karcinom jajnika (I i II klinički stadij) u odnosu na uznapredovali karcinom
jajnika (III i IV klinički stadij), pokazali su se statistički značajnima za preživljenje
bolesnica: (p<0,001) s visokim stupnjem korelacije (r=-0,66) (grafikon 12).
Grafikon 12. Raspodjela preživljenja bolesnica s ranim stadijem karcinoma
jajnika u odnosu na bolesnice s uznapredovalim karcinomom
jajnika
6050403020100
mjeseci
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
pre
živl
jen
je %
*P<0,001 *Log rank=37,6
I/II
III/IV
Stupanj zrelosti tumora negativno korelira s preživljenjem statističkom značajnosti od p<0,001 (grafikon 13). Grafikon 13. Raspodjela preživljenja bolesnica prema stupnju zrelosti tumora
(gradusu)
6050403020100
Mjeseci
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
Pre
živl
jen
je
*P=0,001 *Log rank=35
G-I
G-II
G-III
%
Što je veći ostatni tumor preživljenje je kraće uz statističku značajnost p < 0,001 (grafikon 14). Grafikon 14. Raspodjela preživljenja bolesnica obzirom na veličinu ostatnog
tumora (≤ 2 i > od 2 cm)
6050403020100
mjeseci
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
*P=0,0001 *Log rank=47,2
≤ 2 CM
%
> 2 CM
Bolesnice s vrijednostima intratumorske gustoće krvnih žila ≤ 30 imale su
značajno bolje preživljenje u odnosu na one iznad 30 sa statistički značajnom
razlikom (grafikon 15).
Grafikon 15. Raspodjela preživljenja bolesnica u odnosu na prijelomnu
vrijednost MVD-a
6050403020100
mjeseci
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
prež
ivlje
nje
*P=0,0001 *Log rank =31,5
≤ 30
> 30
%
Značajno bolje preživljenje ostvarile su bolesnice koje su imale diploidni tumor
uz statističku značajnost u odnosu na aneuploidne tumore (p<0,001 ) (grafikon
16).
Grafikon 16. Raspodjela preživljenja bolesnica u odnosu na ploidnost tumora
6050403020100
mjeseci
100
80
60
40
20
0
*P=0,0001 *Log rank=24,4
DIPLOIDNI
ANEUPLOIDNI
%
Bolesnice koje su optimalno operirane značajno su duže živjele od suboptimalno operiranih (p<0,001) (grafikon 17).
Grafikon 17. Raspodjela preživljenja bolesnica u ovisnosti o uspješnosti
operacijskog zahvata
6050403020100
mjeseci
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
prež
ivlje
nje
*P=0,001 *Log rank=30,4
OPTIMALNA OPERACIJA
SUBOPTIMALNA OPERACIJA
%
Veličina tumora nema statističko značenje za preživljenje oboljelih od seroznog karcinoma jajnika (grafikon 18).
Grafikon 18. Raspodjela preživljenja bolesnica u odnosu na veličinu tumora
6050403020100
mjeseci
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
pre
živl
jen
je
*P=0,10 (NS) *Log rank=0,22
≤ 10 CM
> 10 CM
%
Obostranost tumora nema statističko značenje u odnosu na dužinu preživljenja (p=0,39) (grafikon 19). Grafikon 19. Raspodjela preživljenja bolesnica prema obostranosti karcinoma
jajnika (NS)
6050403020100
mjeseci
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
pre
živl
jen
je
*P=0,39 (NS) *Log rank=0,71
JEDNOSTRANO
OBOSTRANO
%
Vrijednost MVD-a negativno korelira s preživljenjem. Što je MVD veći,
preživljenje je kraće. Koeficijent korelacije je -0,39, a vrijednost p manja od
0,001 pa je ta tendencija statistički značajna (grafikon 20).
Grafikon 20. Preživljenje bolesnica u ovisnosti o vrijednosti MVD-a
706050403020100
MVD
60
50
40
30
20
10
0
PR
EŽ
IVL
JEN
JE/M
J
R Sq Linear = 0,151
Konačni ishod liječenja (preživljenje) oboljelih od seroznog karcinoma jajnika u
odnosu na prognostičke čimbenike prikazano je u tablici 14.
Tablica 14. Konačni ishod liječenja u odnosu na prognostičke čimbenike
PROGNOSTIČKI ČIMBENICI ŽIVE UMRLE p
KLINIČKI STADIJ
BOLESTI
I II III IV
23 (19,8%) 1 (0,8%) 10 (8,6%) 2 (1,7%)
9 (7,7%) 3 (2 ,5%)
50 (43,1%) 18 (15,7%)
<0,001
MVD >30 ≤ 30
7 (6,0%) 29 (25,0%)
41 (35,3%) 39 (33,6%)
<0,001
OSTATNI TUMOR
≤2 CM >2 CM
31 (26,7%) 5 (4,3%)
27 (23,5%) 53 (45,5%) <0,001
STUPANJ ZRELOSTI TUMORA
I/II III
30 (25,8) 6 (5,1)
34 (29,3%) 46 (39,8%) <0,001
DNA PLOIDNOST
DIPLOIDNI ANEUPLOIDNI
26 (22,4%) 10 (8,6%)
25 ( 21,5%) 55 ( 47,4%) <0,001
U tablici 15 prikazano je preživljenje u mjesecima u odnosu na najznačajnije čimbenike rizika.
Tablica 15. Preživljenje bolesnica u mjesecima ovisno o čimbenicima rizika
PROGNOSTIČKI ČIMBENICI PREŽIVLJENJE
(MJ) SD SE p
KLINIČKI STADIJ
I II III IV
55,4 44,2 28,5 17,5
8,7 20,5 16,7 18,8
1,5 10,2 2,1 4,2
<0,001
MVD ≤ 30 > 30
40,7 20,9
20,4 18,0
2,4 2,6
<0,001
DNA PLOIDNOST
ANEUPLOIDNI
DIPLOIDNI
25,7 45,9
18,0 18,2
2,2 2,8
<0,001
OSTATNI TUMOR
≤ 2 CM > 2 CM
47,2 22,0
16,8 15,9
2,2 2,8
<0,001
STUPANJ ZRELOSTI TUMORA
I II III
54,8 42,9 24,3
10,0 18,6 18,0
2,0 2,9 2,5
<0,001
U tablici 16 prikazan je odnos vrijednosti MVD-a u odnosu na ostale
prognostičke čimbenike. Statistički značajne razlike u vrijednostima MVD-a
prikazane su za klinički stadij bolesti, ploidnost tumora, ostatni tumor i stupanj
zrelosti tumora.
Tablica 16. Srednja vrijednost MVD-a u odnosu na ostale čimbenike
PROGNOSTIČKI ČIMBENICI BROJ
BOLESNICA MVD
(SREDNJA VRIJEDNOST) p
KLINIČKI STADIJ
I II III IV
32 4
60 20
18 (6-32) 24,2 (16-31) 29,5 (9-52) 36,5 (15-63)
<0,001
GRADUS 1 2 3
25 39 52
21,6 (6-44) 27 (7-63)
30,4 (9-52) <0,009
OSTATNI TUMOR
≤ 2 CM >2 CM
58 58
24 (6-52) 30,7 (9-63) <0,002
PLOIDNOST ANEUPLOIDNI DIPLOIDNI
65 51
30,3 (9-63) 23,6 (6-46) <0,002
Srednje vrijednosti MVD-a značajno su korelirale s kliničkim stadijima
bolesti (p<0,001). Vrijednosti u tablici 17 predstavljaju p-vrijednosti korelacije
pojedinih vrijednosti MVD-a u odnosu na klinički stadij bolesti. Tako bolesnice u
stadiju I imaju statistički značajno manju gustoću od onih u kliničkim stadijima III
i IV, ali ne i od bolesnica u stadiju II. Bolesnice u stadiju IV imaju statistički
značajno veću gustoću od bolesnica u svim ostalim stadijima. Bolesnice u
stadiju II nemaju značajnu razliku u vrijednosti MVD-a u usporedbi s
bolesnicama u stadiju I i III. Obzirom na mali broj bolesnica u stadiju II ove
rezultate treba uzeti s rezervom.
Tablica 17. Vrijednosti MVD u odnosu na klinički stadij bolesti (LSD test)
1 2 3 4
1 0,251556 0,000001 0,000000
2 0,251556 0,317679 0,030804
3 0,000001 0,317679 0,009675
4 0,000000 0,030804 0,009675
Numeričke vrijednosti MVD za pojedini klinički stadij bolesti prikazane su na
grafikonu 21.
Grafikon 21. Srednje vrijednosti MVD u odnosu na klinički stadij bolesti
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Gradusi 1 i 3 međusobno se statistički značajno razlikuju u gustoći
mikrovaskulature, što ne vrijedi i za gradus 2. Obzirom na adekvatan broj
bolesnica sa svakim gradusom, ovi se rezultati mogu smatrati vjerodostojnima.
Ipak, vrijednosti post-hoc testa za gradus 2 vrlo su blizu granici od 0,05 pa se
može zaključiti da bi s većim brojem ispitanika i ta vrijednost postala
signifikantna (tablica 18).
MVD
I II III IV
klinički stadij
Tablica 18. Vrijednosti MVD-a u odnosu na gradus
1 2 3
1 0,070409 0,002247
2 0,070409 0,169287
3 0,002247 0,169287
Na tablici 19 prikazan je odnos ploidnosti tumora prema ostalim prognostičkim
čimbenicima.
Tablica 19. Odnos ploidnosti tumora prema ostalim prognostičkim čimbenicima
PROGNOSTIČKI ČIMBENICI
ANEUPLOIDNI DIPLOIDNI p
KLINIČKI STADIJ
I/II IIII/IV
10(8,5%) 65(47,4%)
26 (22,3%) 25 (21,5%)
<0,001
STUPANJ ZRELOSTI TUMORA
I II III
4 (3,4%) 23 (19,8%) 38 (32,7%)
21(18,1%) 16(13,7%) 14(12%)
<0,001
OSTATNI TUMOR
≤ 2 cm > 2 cm
22 (18,9%) 43 (37%)
36(31%) 15(12,9%)
<0,001
MVD ≤30 >30
33(28,0%) 32(27,0%)
35(30,0%) 16(13,7%)
<0,001
Na tablici 20 i 21 prikazan je odnos ploidnosti tumora prema stupnjevima
zrelosti tumora i kliničkim stadijima.
Vrijednosti u tablici 21 predstavljaju p-vrijednosti korelacije ploidnosti
tumora u odnosu na stupanj zrelosti tumora. Tako bolesnice u skupini 1 imaju
statistički značajnu razliku od onih u skupini 2 i 3. Bolesnice u skupini 2 imaju
statistički značajnu razliku u odnosu na bolesnice s trećim stupnjem zrelosti.
Ploidnost tumora korelira s kliničkim stadijem bolesti osim u drugom stadiju što
se može objasniti malim uzorkom ispitanica, njih samo 4 (tablica 22).
Tablica 20. Ploidnost tumora u odnosu na stupanj zrelosti tumora
1 2 3
1 0,001 0,001
2 0,001 0,30
3 0,001 0,30
Tablica 21. Ploidnost tumora u odnosu na klinički stadij bolesti
1
2
3
4
1
0,1
0,001
0,001
2
0,1
0,1
1,00
3
0,001
0,98
0,9
4
0,001
1,0
0,9
Coxovom regresijom analizirani su čimbenici koji su se univarijatnom analizom
pokazali statistički značajnima, te je na osnovu toga formiran model za
preživljenje bolesnica sa seroznim karcinomom jajnika visoke predikcije (X2 =
91,902, dF=6, p< 0,0001) (tablica 10).
Pokazano je da su statistički nezavisni faktori: MVD > 30 (p=0,001),
zatim FIGO klinički stadij bolesti (p=0,002), ostatni tumor veći od 2 cm (p=0,02)
i optimalan operacijski zahvat (p=0,001). Stupanj zrelosti tumora i ploidnost
tumorskih stanica u multivarijatnoj analizi nisu čimbenici koji su pokazali
statističku značajnost za preživljenje bolesnica sa seroznim karcinomom jajnika
(tablica 22).
Tablica 22. Prikaz prediktivnih čimbenika i njihove neovisne značajnosti za
preživljenje bolesnica sa seroznim karcinomom jajnika
(multivarijatna analiza)
PROGNOSTIČKI ČIMBENICI
OČEKIVANI B
ZNAČAJNOST EXP(B)
MVD 0,835 0,001 2,305
OPERACIJSKI ZAHVAT 0,860 0,001 2,364
KLINIČKI STADIJ 1,116 0,002 3,051
OSTATNI TUMOR 0,664 0,02 1,94
STUPANJ ZRELOSTI (GRADUS)
0,301 0,230 1,351
PLOIDNOST DNA -0,323 0,242 0,724
χ2 df
p
91,902 6 <0001
5. RASPRAVA
Karcinom jajnika ima posebno značenje u ginekološkoj onkologiji.
Relativno niska učestalost i visok postotak smrtnosti desetljećima predstavljaju
veliki izazov ginekolozima koji se bave ginekološkom onkologijom. Do danas
nije otkrivena dijagnostička metoda za rano otkrivanje početnog karcinoma
jajnika u općoj populaciji koja je dovoljno osjetljiva i specifična da bi se koristila
kao „screening“ metoda. Redovito praćenje visokorizičnih skupina s
opterećenom obiteljskom anamnezom ili verificiranim BRCA 1 ili BRCA 2
genom, obuhvaća oko 10% oboljelih od karcinoma jajnika. Za razliku od
malignih novotvorina vrata i trupa maternice danas nije poznata prekanceroza
karcinoma jajnika, niti se on može u zadovoljavajućem broju dijagnosticirati u
ranom stadiju kad je i preživljenje značajno veće. Kod većine se bolesnica
karcinom jajnika otkrije u kasnijim stadijima bolesti (III i IV). Stoga su sva
nastojanja i kliničara i pretkliničara usmjerena na istraživanja metoda ranog
otkrivanja karcinoma jajnika i novih oblika liječenja. Isto tako je značajno
proniknuti u važnost kako novih terapijskih metoda tako i prognostičkih
čimbenika uz pomoć kojih možemo modificirati ili primarno provesti optimalan
način liječenja.
Novije spoznaje o angiogenezi u nastanku, te poglavito rastu karcinoma
različitih organa, kao i mehanizmima koji time upravljaju daju nadu u pronalazak
lijeka koji će usporiti ili prekinuti rast tumora. Složenost angiogeneze u indukciji
rasta tumora otežava odabir odgovarajućeg inhibitora rasta tumora. Prvi
blokator rasta krvnih žila, bevacizumab, registriran je u SAD-u za liječenje
karcinoma debelog crijeva.96,97 Endoglin se pokazao kao novi čimbenik i iskorak
u novija istraživanja o liječenju i prognozi karcinoma jajnika.
Anti CD-105 protutijelo (endoglin) specifičan je marker koji se veže
poglavito na endotelne stanice čiji su nastanak, umnažanje i migracija
inducirane poglavito tumorskim faktorima neoangiogeneze i drugim
molekularnim mehanizmima. U komparativnoj studiji Wanga i suradnika
intenzitet bojanja krvnih žila unutar tumora i uz sam tumor značajno je viši s anti
CD-105 u odnosu na anti CD-31.98,99 Samo 20% endotelnih stanica u
normalnom tkivu obojeno je s anti CD-105 u odnosu na anti CD-31 što govori o
visokoj specifičnosti anti CD-105 za novostvorene krvne žile u procesu
neoangiogeneze tumora. Ekspresiju endoglina na stanicama korteksa jajnika
prvi je prikazao Jindal.100
Do datuma prijave teme za ovaj doktorat nije bilo objavljenih studija na temu
angiogeneze kao prognostičkog čimbenika za epitelni karcinom jajnika, mjerene uz pomoć
visokospecifičnog biljega CD-105.
Prognostička vrijednost angiogeneze prikazana je u istraživanjima na
velikom broju različitih zloćudnih novotvorina. Prognostička vrijednost anti CD-
105 u ginekološkoj onkologiji je istraživana za karcinom vrata maternice i
karcinom tijela maternice. Rezultati su pokazali da mjerenje angiogeneze uz
pomoć anti CD-105 ima statističku značajnost za prognozu bolesti samostalno i
u odnosu na panendotelijalne markere kako u istraživanjima karcinoma vrata
tako i tijela maternice.101-105
Mjerenja angiogeneze za zloćudne tumore gastrointestinalnog trakta
poglavito karcinoma debelog crijeva i želuca potvrdila su značajnu prognostičku
vrijednost visokospecifičnog anti CD-105.106-109 Istraživanja na velikom broju
ostalih zloćudnih tumora potvrdila su da visokospecifični marker anti CD-105
ima svoje značenje u prognozi bolesti i to u svim navedenim istraživanjima za
razliku od panendotelijalnih markera.110-121
Pokazali su da vrijednosti MVD-a izmjerene uz pomoć biljega anti CD-
105 predstavljaju nezavisan čimbenik preživljenja i vremenskog razdoblja bez
bolesti, kako univarijatnom, tako i multivarijatnom analizom. Vrijednosti MVD-a
određene biljegom anti CD-34 i anti CD-31 nisu se pokazale statistički
značajnima kako u prognozi tako i vremenskom razdoblju bez bolesti. Stupanj
neoangiogeneze preinvazivnih oblika karcinoma debelog crijeva mjeren uz
pomoć anti-CD-105 povezan je sa stupnjem displazije, za razliku od anti CD-31
koji nije pokazao statistički značajnu razliku.
Cilj ovog istraživanja bio je utvrditi vrijednosti MVD-a uz pomoć anti-CD
105 i ploidnosti tumorskih stanica za bolesnice sa seroznim karcinomom jajnika.
Istraživanje je provedeno u svrhu znanstvenog doprinosa jedne nove
metode u prognozi najčešćeg invazivnog histološkog oblika karcinoma jajnika.
Do danas je objavljeno više znanstvenih radova u kojima je kvantitativno
određen stupanj angiogeneze, te je izvršena statistička analiza o utjecaju
vrijednosti MVD-a na prognozu oboljelih od karcinoma jajnika. 122-139
U svim istraživanjima koristili su se panendotelijalni biljezi anti CD-31, anti CD-
34 i anti F-VIII određeni iz tumorskog tkiva uklopljenog u parafin. Sva mjerenja
izvedena su uz povećanje mikroskopa od 200-400x. Vrijednosti srednjeg broja
krvnih žila (16-77) i prijelomne vrijednosti broja krvnih žila (16-45) u procjeni
utjecaja MVD-a na preživljenje značajno se razlikuju od istraživanja do
istraživanja.122-139
Metode i tehnike bojanja i brojanja krvnih žila, te interpretacija u odnosu
na preživljenje se razlikuju. Iz tog razloga vrlo je teško ispitati korelaciju između
navedenih istraživanja.
U navedenim istraživanjima broj ispitanica je relativno malen i kreće se
od 15-112, u prosjeku 50,4. U samo četiri istraživanja izdvojene su skupine
ispitanica prema kliničkom stadiju III-IV,122,126,131,134 dok su u ostalim studijama
zastupljeni svi klinički stadiji bolesti. Statistički značajna povezanost MVD-a s
kliničkim i patološkim prognostičkim čimbenicima (dob, klinički stadij bolesti,
gradus, veličina tumora, veličina ostatnog tumora) ostvarena je u samo četiri
istraživanja.121,123,133,134
Stupanj neovaskularizacije nigdje se nije pokazao kao značajan
prognostički čimbenik. Niti u jednom istraživanju vrijednost MVD-a nije se
pokazala statistički značajna u predviđanju preživljenja multivarijantnom
analizom.122-139 U manjem broju provedenih istraživanja MVD se samo u
univarijatnoj analizi pokazao značajnim prognostičkim čimbenikom za
preživljenje bolesnica.123,125,127,127,134,136,139
Ulogu angiogeneze u prognozi karcinoma jajnika prvi je prikazao
Hollingsworth. U retrospektivnoj studiji obradio je 43 bolesnice s
uznapredovalim karcinomom jajnika (klinički stadij III-IV), te došao do rezultata
da je stupanj angiogeneze značajno povezan s preživljenjem i vremenskim
razdobljem bez bolesti.122
Utjecaj MVD-a na interval bez bolesti (Disease Free Interval - DFI)
prikazao je samo Hollingsworth u svom istraživanju.122
Gasparini je prikazao značajnu povezanost vrijednosti MVD-a i preživljenja
bolesnica s mucinoznim karcinomom jajnika, dok je Ogawa dobio značajnost
MVD-a kao prognostičkog čimbenika za karcinom svijetlih stanica.127,136
Niske vrijednosti MVD-a značajno su povezane s boljim odgovorom na
kemoterapiju.123 U ostalim istraživanjima ova tvrdnja nije potvrđena.
Stupanj neoangiogeneze omentalnih presadnica značajno je povezan s
preživljenjem prema istraživanju Abulafie.129 Goodheart je prvi dokazao
značajnu statističku povezanost između vrijednosti MVD-a i p53.139
Stupanj angiogeneze značajno je niži u benignih nego malignih tumora
jajnika.137,138 Vrijednosti MVD-a za karcinom jajnika značajno su više nego za
tumore jajnika niskog zloćudnog potencijala.132 MVD omentalnih presadnica
značajno je viši nego u primarnom tumoru.139
Poznato je da su razlike između dva istraživača u vrijednosti MVD-a 10-
15%.89 U navedenim studijama koristili su se različiti tipovi protutijela za
antigene koji nisu specifični samo za novonastale krvne žile. Varijabilnost MVD-
a kod karcinoma jajnika značajno je viša nego za ostale karcinome genitalnog
trakta.124 Prokrvljenost karcinoma jajnika prema vrijednostima MVD-a značajno
je manja od većine ostalih tumora pogotovo karcinoma dojke.123 Relativno mali
broj ispitanica može biti dodatnim razlogom zbog čega vrijednosti MVD-a nisu
pokazale jasan prognostički značaj.
Tablica broj 23. Istraživanja angiogeneze tumora panendotelijalnim markerima
Autor/god Broj
Ispitanica Marker
Korelacija Kl-pat.
DFS Preživljenje (p)
Hollingsworth,95 43/43 CD-34 NZ <0,01 <0,01
VanDiest,96 49/44 F-VIII NZ NZ NZ
Gasparini,96 112/60 CD_31 DA NZ <0,03
Brustman,97 32/18 F-VIII NZ NZ <0,0001
Schoell,97 28 CD-31,34 F-VIII NZ NZ NZ
Abulafia,97 42/30 F-VIII NZ NZ NZ
Emoto,97 20/9 CD-34 NZ NZ NZ
Heimburg,97 30/30 CD-34 NZ NZ NZ
Orre,98 48 CD-31,34 F-VIII DA NZ NZ
Obermair,99 64/38 CD-34 DA NZ <0,04
Heimburg,99 38/31 CD-34 DA NZ <0,02
Alvarez,99 88/51 CD-31 F-VIII NZ NZ <0,05
Abulafia,00 15 F-VIII NZ NZ NZ
Nakayama,01 42/26 CD-34 NZ NZ NZ
Ogawa,02 105/60 CD-34 NZ NZ NZ
Goodheart,02 77/52 CD-31 DA NZ <0,009
*NZ (nema značajnosti)
Tijekom ovog istraživanja retrospektivno je obrađeno 120 oboljelih od
seroznog karcinoma jajnika. Kriterije koji su zadani prije početka studije
zadovoljilo je 116 bolesnica. Praćeni su svi značajni epidemiološki,
dijagnostički, kliničko-patološki i terapijski pokazatelji za serozni karcinom
jajnika (tablica 8). Serozni karcinom jajnika odabran je jer predstavlja najčešći
histološki tip i u najvećem dijelu je odgovoran za visoku smrtnost od karcinoma
jajnika.
Pretpostavljalo se da će vrijednosti MVD-a i ploidnosti tumorskih stanica
korelirati s preživljenjem oboljelih od seroznog karcinoma jajnika kao i s ostalim
poznatim prognostičkim čimbenicima. Prikupljeni podaci obrađeni su već
navedenim statističkim metodama koje su objašnjene u ispitanicama i
metodama.
Iz rezultata je razvidno da su vrijednosti MVD-a značajno korelirale s
preživljenjem oboljelih od seroznog karcinoma jajnika.
Prosječna vrijednost MVD-a u ovom istraživanju za sve ispitanice bila je 27,3
+/- 11,9. Za umrle ispitanice prosječna vrijednost MVD-a bila je 30,08 +/-11,65
(9-63), a žive 21,3+/-10,5 (6-51) što predstavlja značajnu statističku razliku
(p<0,0001) (tablica 14).
Vrijednost MVD-a koja najbolje razgraničava preživljenje je 30.
Univarijatnom analizom (Kaplan-Meier) gustoća tumorske mikrocirkulacije
pokazala se kao značajan prognostički čimbenik kod oboljelih od seroznog
karcinoma jajnika (Log rank-31,5; p<0,001).
Vrijednosti MVD-a u ovom istraživanju korelirale su s kliničkim stadijem
bolesti (p=0,0001), stupnjem zrelosti tumora (p=0,009), ostatnim tumorom
(p=0,002) i ploidnosti tumorskih stanica (p=0,002). MVD nije korelirao s dobi.
Bolesnice s MVD-om <30 živjele su značajno duže (40,7 mjeseci) od onih s
MVD–om >30 (20,9 mjeseci) (p=0,0001) (tablica14). Coxovom regresijskom
krivuljom pokazalo se da je MVD >30 nezavisan prognostički čimbenik za
preživljenje oboljelih od seroznog karcinoma jajnika uz klinički stadij bolesti
(p=0,002), ostatni tumor > 2 cm (p=0,02), te optimalan operacijski zahvat
(p=0,001).
Nakon prijave teme doktorata, početkom 2006. godine objavljen je prvi
znanstveni članak koji je obradio prognostičko značenje vrijednosti MVD-a
mjerenih anti CD-105 za novotvorine jajnika epitelnog porijekla.139 Prosječna
dob oboljelih od 55 godina korelira s onom u ovom istraživanju (53,2+/-13).
Taskaran je u svom radu imao čak 72% oboljelih u III stadiju bolesti za razliku
od 51,7% u ovom istraživanju. Nasuprot tome značajno je manji broj oboljelih u
IV stadiju bolesti i to 2% u odnosu na 17,2% u ovom istraživanju. U istraživanje
su bili uključeni svi histološki tipovi novotvorina epitelnog porijekla. Preko 60%
epitelnih tumora bilo je seroznog tipa. Optimalnu citoredukciju proveli su u
većem broju slučajeva nego u našoj Klinici i to 78% u odnosu na 50%. Srednja
vrijednost MVD-a je skoro identična s onom u našem istraživanju 28,78+/-22
prema 27,3+/-11,9. Vrijednosti MVD-a u Taskaranovom istraživanju korelirale
su, kao i u ovom istraživanju, s kliničkim stadijem bolesti, veličinom ostatnog
tumora, kao i histološkom zrelosti tumora. Multivarijatnom analizom uspješnost
citoredukcijske kirurgije i MVD pokazali su statističku značajnost što se slaže s
našim rezultatima. 140
Nakon identifikacije prognostičkih čimbenika i uloge angiogeneze,
postavlja se pitanje gdje je značenje anti-angiogenog liječenja karcinoma
jajnika. Jedini odobreni blokator angiogeneze od strane FDA (Food and Drug
Organisation) je Avastin (bevacizumab) za liječenje oboljelih od karcinoma
debelog crijeva.96 Vrijednost anti-endoglinskih protutijela za sada je istražena na
životinjskom modelu u liječenju karcinoma kože.141
Ovo istraživanje je provedeno u svrhu znanstvenog doprinosa jedne
nove metode u prognozi najčešćeg invazivnog histološkog oblika karcinoma
jajnika.
Uloga ploidnosti tumorskih stanica u ponašanju seroznog karcinoma
jajnika i dalje ostaje kontroverzna. Rezultati se značajno razlikuju od studije do
studije. Aneuploidni tumori su značajno češći u uznapredovalim stadijima
bolesti ( III i IV) i to u 50-80% ispitanica.58 Ploidnost tumorskih stanica općenito
ne korelira s histološkim tipom tumora.112 U mnogim studijama ploidnost
tumorskih stanica korelira sa stupnjem diferenciranosti tumora.142-146
U više od polovice tumora sa stupnjem zrelosti II i III, njih 61 (52,5%)
imali su aneploidnu sliku u odnosu na samo 30 (25,7%) s diploidnom slikom.
Ipak se većina autora slaže da ploidnost tumorskih stanica značajno korelira s
prognozom bolesti u uznapredovalim stadijima bolesti, te na taj način
predmnijeva agresivno ponašanje tumora.144
U ovom radu 65 (56%) bolesnica je imalo aneuploidni tip tumora i to u III i
IV kliničkom stadiju bolesti. Samo je njih 10 (8,6%) I i II stadija bolesti bilo
aneuploidno, dok je 25 (21,5%) oboljelih u ranijim stadijima bolesti imalo
diploidni tip tumora. Ovi podaci se u potpunosti slažu s rezultatima Buta i
Gorišeka koji su proveli istraživanje ploidnosti za serozni karcinom jajnika kod
63 pacijentice.146 Aneuploidni tip tumora značajno je češći u bolesnica s
ostatnim tumorom većim od 2 cm. U ovom istraživanju 43 bolesnice s ostatnim
tumorom većim od 2 cm imale su aneuploidan sadržaj DNA (37%), dok je
većina diploidnih 36 (31%) imala ostatni tumor manji od 2 cm (tablica 17). Ovaj
odnos sadržaja DNA i veličine ostatnog tumora u korelaciji je s rezultatima iz
literature.147 Bolesnice s diploidnim sadržajem DNA imale su značajno duže
preživljenje (45,9 mjeseci) u odnosu na aneuploidne (25,7 mjeseci) (tablica 18).
Preživljenje aneuploidnih u odnosu na diploidne značajno se razlikuje što je
prikazano na grafikonu 14, sa statističkom značajnosti p=0,0001. Ovi se
rezultati slažu s ostalim analizama prognostičkog značenja sadržaja DNA na
preživljenje oboljelih od seroznog karcinoma jajnika, u odnosu prema drugim
prediktivnim čimbenicima.143-147 Činjenica da sadržaj DNA u multivarijatnom
Coxovom modelu nema značenje slaže se s određenim brojem autora.143-147
U nastavku je prikazan odnos ostalih prognostičkih čimbenika s onima iz
literature.
Svi istraživači se slažu da je ostatni tumor kao rezultat citoredukcijske
kirurgije najznačajniji, ako ne i jedini prognostički čimbenik koji utječe na ishod u
liječenju karcinoma jajnika pogotovo seroznog histološkog tipa. Maksimalno
moguća redukcija tumorskog tkiva glavno je načelo citoredukcijske kirurgije.
Optimalna veličina reduciranog tumora nije definirana te se razlikuje od autora
do autora. Bristow je metaanalizom 81 studije došao do spoznaje da je u oko
80% operiranih veličina ostatnog tumora ≤ 2 cm.148 Prema novijim GOG
studijama ta je veličina 1 cm.148 U ovoj studiji je kao optimalna veličina ostatnog
tumora određeno minimalno 2 cm u odnosu na rezultate studije Bristowa i
činjenice da su bolesnice liječene u razdoblju od 1993-1998. godine. Zaostatak
ostatnog tumora većeg od 2 cm smatra se suboptimalnom redukcijom. Postoje
velike razlike u uspješnosti citoredukcijske kirurgije kako od studije do studije
tako i u ovisnosti o uvježbanosti tima, prisutnosti subspecijaliste ginekologa
onkologa i drugih čimbenika. Prema većini istraživanja optimalnu citoredukciju
moguće je izvršiti u 30-60% operacijskih zahvata, dok se u
visokospecijaliziranim ustanovama za ginekološku onkologiju taj broj može
povisiti i do 85%.149 Tako je prema prospektivnoj studiji na 163 bolesnice u njih
85,3% učinjena kompletna resekcija tumora, a u daljnjih 13,5% ostatni tumor
bio je manji od 1 cm.150 Uspješnost citoredukcijske kirurgije se ipak u većini
istraživanja kreće od 25-70%.151-155 U ovom istraživanju ostatni tumor manji od
2 cm ostvaren je u 58 (50%) bolesnica što se podudara s prosjekom u
navedenoj literaturi (tablica 9).149-155 Uspješna citoredukcijska kirurgija s
ostatnim tumorom manjim od 2 cm jasno pokazuje značajno duže očekivano
preživljenje (47,2 mjeseci) u odnosu na suboptimalno operirane bolesnice (22,0
mjeseca) sa statističkom značajnosti (p< 0,001). Univarijatnom analizom ostatni
tumor ima značajan utjecaj na preživljenje oboljelih od seroznog karcinoma
jajnika (tablica 12, grafikon 12). Veličina ostatnog tumora značajno korelira s
drugim prognostičkim čimbenicima kao što su MVD i DNA ploidnost (tablice
13,17). U multivarijatnoj analizi veličina ostatnog tumora > 2 cm pokazala je
jasnu statističku značajnost (p=0,02) za preživljenje od seroznog karcinoma
jajnika s ostalim prediktivnim čimbenicima (MVD, optimalan operacijski zahvat i
klinički stadij bolesti) (tablica 21). Prema gore navedenim činjenicama veličina
ostatnog tumora > 2 cm ima jasno prognostičko značenje samostalno u
univarijatnoj analizi, u odnosu na druge prognostičke čimbenike i u
multivarijatnoj analizi modela za preživljenje oboljelih od seroznog karcinoma
jajnika.
Više od 75% (88) bolesnica operirano je na klasičan način tako da je
učinjena histerektomija, s obostranom adneksektomijom i resekcijom
omentuma. Bez obzira na veličinu ostatnog tumora, operacijski zahvat je u
multivarijatnoj analizi zauzeo statistički značajno mjesto u prognozi bolesti
(p=0,001). Ovaj rezultat je očekivan činjenicom da su preostalih 28 (24,1%)
bolesnica suboptimalno operirane ili je učinjena samo eksploracijska
laparotomija.
U ovom istraživanju od 116 bolesnica dijagnoza je kod njih 60 (51,7%)
postavljena u III stadiju bolesti. Značajno manje, njih 20 (17,2%) bilo je u
uznapredovalom IV stadiju bolesti, a 36 (31%) u ranom I i II stadiju bolesti.
Raspodjela prema stadijima bolesti u velikoj mjeri korelira s raspodjelama na
velikom broju bolesnica prema višegodišnjim istraživanjima kako FIGO Annual
Reporta tako i drugim.156-158 Prema navedenim istraživanjima 46-47% oboljelih
je u III stadiju bolesti, 12-16% u IV stadiju dok je 23-33% u I stadiju bolesti. U
ovoj studiji je relativno nizak broj oboljelih u II stadiju bolesti (3,4%) prema
očekivanih 9-13% u odnosu na velike serije, što ovisi najvjerojatnije o pažljivom
kirurško-patološkom određivanju stadija.
U poslijemenopauzi je bilo 69 oboljelih (59,5%), dok je 47 (40,5%) žena
oboljelo prije početka menopauze. Broj žena oboljelih od karcinoma jajnika u
menopauzi prema ostalim autorima se kreće od 55-70%.159 Kako je paritet
jedan od značajnijih epidemioloških čimbenika čak 25 (21,6%) istraživanih
bolesnica bile su nerotkinje što je iznad prosjeka, te govori u prilog rađanju kao
zaštitnom čimbeniku od karcinoma jajnika.
Najveći broj tumora pripadao je skupini loše diferenciranih, 52 (44,8%), dok
je 39 (33,6%) bilo srednje i 25 (21,6%) dobro diferenciranih. Ovi podaci se slažu
s raspodjelom prema stupnju diferenciranosti u ostalim istraživanjima.5,38
Serozni karcinom jajnika je prema Hoskinsu obostran u jednoj trećini
slučajeva u početnom I kliničkom stadiju bolesti. U više od dvije trećine serozni
karcinom jajnika je obostran u uznapredovalim stadijima II-III.5 Jukić navodi da
je obostrana pojavnost seroznog karcinoma jajnika prisutna u 25-65%
oboljelih.10 Rezultati ovog istraživanja se slažu s navedenim iz literature.
Sveukupno je 78 (67,2%) oboljelih imalo obostrane tumore. Oni su se
uglavnom odnosili na bolesnice u III i IV kliničkom stadiju bolesti.
Prosječna dob oboljelih od seroznog karcinoma jajnika u istraživanju
iznosi 53 godine. To je nešto manje od prosječne dobi oboljelih od epitelnog
karcinoma jajnika prema SEER-NCI koja iznosi 63 godine.5 Od toga je 5 (4,3%)
bolesnica mlađe od 30 godina. Starijih od 45 godina je bilo 67 (58,2%) godina,
dok su 43 (37,4%) bolesnica iznad 60 godina starosti. Ova dobna struktura
istraživanih bolesnica se podudara s dobnom strukturom oboljelih od karcinoma
jajnika prema FIGO Annual Report 1996-98 gdje je 41,2% bolesnica starijih od
60 godina, a samo 3,6% mlađe od 30 godina. Podaci FIGO istraživanja se
odnose na 5694 ispitanica i potvrđuju pravilnu dobnu raspodjelu i u našem
istraživanju.6 Omura je istraživajući prognostičke čimbenike u sklopu GOG
studije od 726 žena imao 38,5% starijih od 60 godina.160
Prema podacima iz registra za karcinom za Republiku Hrvatsku od 1988-
1999. godine na 3077 oboljelih 36% žena je bilo u starijoj dobnoj skupini iznad
65 godina starosti.98 Prema SEER-NCI još je više (48%) bolesnica iznad 65
godine starosti.7 Ova raspodjela po dobnim skupinama potvrđuje da je karcinom
jajnika bolest žena u peri i postmenopauzi prema rezultatima ovog i ostalih
značajnijih istraživanja.6,7,161,162
6. ZAKLJUČCI
1. Vrijednosti MVD-a mjerene uz pomoć monoklonskog protutijela CD-105
predstavljaju nezavisan prognostički čimbenik za serozni karcinom
jajnika. Statistički je značajna lošija prognoza kod skupine bolesnica s
više od 30 krvnih žila po jedinici povećanja.
2. Prognostički čimbenici koji su se pokazali značajnima u univarijatnoj
analizi su klinički stadij, stupanj zrelosti tumora, MVD, ostatni tumor i
ploidnost tumora.
3. Multivarijatnom analizom u koju su uključeni svi značajni prognostički
čimbenici iz univarijatne analize pokazano je da statističku značajnost
imaju MVD, kliničko-patološki stadij bolesti, vrsta operacijskog zahvata i
ostatni tumor > 2 cm.
4. Vrijednosti MVD-a koreliraju s kliničko-patološkim stadijima bolesti,
stupnjem zrelosti tumora, ploidnosti tumorskih stanica i veličinom
ostatnog tumora.
5. Ploidnost tumorskih stanica korelira s kliničkim stadijem bolesti, stupnjem
zrelosti tumora, veličinom ostatnog tumora i MVD.
7. SAŽETAK
Karcinom jajnika čini 5% svih karcinoma u žena. Iako na karcinom jajnika
otpada 23% ginekoloških karcinoma, skoro 50% svih smrti od genitalnog
karcinoma uzrokovano je karcinomom jajnika. Životni rizik za nastanak
karcinoma jajnika iznosi 1,44% svih novorođenih (1/69). Petogodišnje
preživljenje žena oboljelih od karcinoma jajnika danas se kreće do 45%. Nema
značajnih razlika u učestalosti i preživljenju oboljelih od karcinoma jajnika
unatrag 10-ak godina.
Materijali i metode. U studiju je uključeno 116 bolesnica koje su liječene
u Zavodu za ginekološku onkologiju Klinike za ženske bolesti i porode, KBC-a
Zagreb u razdoblju od 1993-1998. zbog seroznog karcinoma jajnika. U svih
ispitanica prikazani su kliničko-patološki prognostički čimbenici i kirurški uspjeh
liječenja.
Cilj. Odrediti stupanj neoangiogeneze za svaki pojedini serozni karcinom
jajnika uz pomoć monoklonskog protutijela CD-105. Usporediti gustoću krvnih
žila po jedinici površine s ostalim kliničkim i patohistološkim prognostičkim
čimbenicima. Odrediti sadržaj DNA tumorskih stanica metodom protočne
citometrije. Usporediti povezanost sadržaja DNA tumorskih stanica s ostalim
kliničkim i patohistološkim prognostičkim čimbenicima.
Rezultati. Univarijatnom analizom statistički značajnima u odnosu na
preživljenje pokazali su se klinički stadiji bolesti (p<0,001), rani karcinom jajnika
u odnosu na uznapredovali karcinom jajnika (p<0,001), stupanj zrelosti tumora
ili gradus (p<0,001), veličina ostatnog tumora > 2 cm (p<0,001), vrijednosti
MVD-a > 30 (p<0,001), te ploidnost tumora (p<0,001). Coxovom regresijom
analizirani su čimbenici koji su se univarijatnom analizom pokazali statistički
značajnima, te je na temelju toga formiran model za preživljenje bolesnica sa
seroznim karcinomom jajnika visoke predikcije (X2 = 91,902, dF=6, p< 0,001).
Pokazano je kako je statistički nezavisan faktor MVD > 30 (p=0,001),
klinički stadij bolesti (p=0,002), ostatni tumor veći od 2 cm (p=0,02) i optimalan
operacijski zahvat (p=0,001).
Zaključak. Klinički stadij bolesti kao i ostatni tumor > 2 cm pokazali su se
kao značajni prognostički čimbenici za preživljenje od seroznog karcinoma
jajnika. MVD > 30 je izrazito važan statistički čimbenik za lošiji ishod u
bolesnica sa seroznim karcinomom jajnika. Uvođenje mjerenja MVD-a u
bolesnica sa seroznim karcinomom jajnika dalo bi smjernice u predmnijevanju
agresivnog ponašanja tumora.
8. SUMMARY
Ovarian cancer amounts to 5% of all types of cancer in women.
Although ovarian cancer accounts for 23% of all female reproductive types of
cancer. Almost 50% of all fatalities caused by genital carcinoma are due to
ovarian cancer. The lifetime risk for developing ovarian carcinoma is 1.44% of
all newborns, or (1/69).
Today, the survival rate for women who have developed ovarian cancer is up to
45%. There have been no significant differences in the frequency of
development and the survival rate for the ovarian cancer in the past 10 years.
Materials and methods. The study included 116 patients treated for
serous ovarian cancer between 1993 and 1998 at the Institute for female
reproductive oncology, Hospital for female reproductive medicine, the Zagreb
Clinical Medical Center. Clinical and pathological prognostic factors and
treatment methods for all 116 patients are presented.
Aims. To determine the degree of neo-angiogenesis for each individual
case of serous ovarian cancer using monoclonal antibody CD-105; to compare
the density of blood vessels per area unit to other clinical and pathohistological
prognostic factors; to determine the content of DNA (DNA ploidy) using flow
cytometry; to compare the link of tumor cells DNA ploidy to other clinical and
pathohistological prognostic factors.
Results. Using the univariate analysis method, the following was found
statistically relevant to the survival ratio: clinical stage (p<0.001), early ovarian
cancer compared to the advanced ovarian cancer (p<0.001), tumor maturity
degree or gradient (p<0.001), size of the residual tumor >2 cm (p<0.001), MVD
value >30 (p<0.001) and DNA ploidy (p<0,001). Using the Cox regression
method, factors proved statistically relevant through the univariant anaysis were
analysed to create a survival rate model for serous ovarian cancer patients with
high predisposition (x2=91.902, dF=6, p<0.001).
The study shows that the statistically independent factor MVD > 30
(P<0.001), clinical stage (p=0.002), residual tumor > 2 cm (p=0.02) and
optimized surgery (p=0.001).
Conclusion. Clinical stage, as well as the residual tumor > 2 cm have
proved significant prognostic factors for surviving serous ovarian cancer. MVD
> 30 is an extremely important statistical factor in determining adverse outcome
for the patients with serous ovarian cancer. Introducing MVD screening for the
patients with serous ovarian cancer would provide guidance in anticipating
tumor's aggressive progress.
9. LITERATURA
1. Krmpotić-Nemanić J. Anatomija čovjeka, 4. izdanje. Zagreb:
Jugoslavenska medicinska naklada, 1990.
2. Witschi E. Embriology of the ovary. In Grady HG, Smidt DE, eds. The
ovary. Baltimore: Williams & Wilkins,1962;1-10.
3. Sadler TW. Langmanova medicinska embriologija. Zagreb: Školska
knjiga, 1996.
4. Larsen WJ. Human Embryology, 3rd ed. New York: Churchill
Livingstone, 2001.
5. Hoskins WJ, Perez CA, Young RC. Principles and practice of
gynecologic oncology 3rd ed. Philadelphia: Lippinccot Williams&Wilkins,
2000;981-1059.
6. Ries LAG, Harkins D, Krapcho M, Mariotto A, Miller BA, Feuer EJ, et al.
SEER Cancer Statistics Review, 1975-2003. Bethesda, MD: National
Cancer Institute, November 2006.
7. Heintz APM, Odicino F, et al. Volume 25 of the FIGO Annual Report on
the results of treatment in Gynecological Cancer. Int J Gynecol Obstet
2003;83 Suppl. 1.
8. Ries L, Eisner M, Kosary C, et al. SEER Cancer Statistic Rewiev, 1973-
1999, Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2002.
9. Novi godišnjak Hrvatskog zavoda za statistiku - Bilten broj 29. Zagreb,
2006.
10. Jukić S. i suradnici. Patologija ženskog spolnog sustava, 3. izdanje.
Zagreb: AGM,1999;str.170-195.
11. Robboy SJ, Anderson MC, Russel P. Pathology of female reproductive
tract. London: Churchill Livingstone, 2002.
12. Serof SF, Scully RE, Sobin LH. International classification of tumors, vol
9: Histological typing of ovarian tumors. Geneva: World Health
Organisation, 1973.
13. Creasman WT. Announcement, FIGO stages:1988 revisions.
Gynecology Oncology 1989;35:125-130.
14. Schneider AP. Risk for ovarian cancer. N Engl J Med 1987;317:708-
712.
15. Daly M, Obrams GI. Epidemiology and risk assesment for ovarian
cancer. Semin Oncol 1998;25:255-264.
16. Casagrande JT, Louie EW, Pike MC, et al. «Incensant ovulation» and
ovarian cancer. Lancet 1979;2:170-173.
17. Fathalla MF. Insensant ovulation a factor in ovarian neoplasia? Lancet
1971; 2:163-170.
18. Cramer DW, Hutcinson GB, Welch WR, et al. Factor affecting the
associations of oral contraceptives and ovarian cancer. N Engl J Med
1982; 307:1047-1951.
19. Rossing MA, Daling JR, Weiss NS, et al. Ovarian tumors in a cohort of
infertile women. N Engl j Med 1994;331:771-776.
20. Whittemore AS. The risk of ovarian cancer after treatment of infertility. N
Engl J Med 1994;331 805-806.
21. Whittemore AS, Harris R, Itnyre J. Characteristics realting to ovarian
cancer risk: Collaborative analysis of 12 US case control studies.IV. The
pathogenesis of epithelial ovarian cancer. Am J Epidem 1992;136:1208-
1214.
22. Cramer DW, Welch WR. Determinants of ovarian cancer
risk.II.Inferencens regarding pathogenesis. J Natl Canc Inst
1983;71:717-721.
23. Ness RB, Cottreau C. Possible role of epithelial inflammation in ovarian
cancer. J Natl Canac Inst 1999;91:1459-1467.
24. Harlap S. The epidemiology of ovarian cancer. In: Marman M, Hoskins
WJ, eds. Cancer of ovary. New York: Raven Press Ltd, 1993;60-81.
25. Heintz APM, Hacker NF, Lagase LD. Epidemiology and etiology of
ovarian cancer. Obstet Gynecol 1985;66:125-132.
26. Garg PP, Kerlikowske K, Subak L, et al. Hormone replacement therapy
and the risk of epithelial ovarian cancer: a meta analysis. Obstet
Gynecol 1998; 92:472-479.
27. US preventive task force. Postmenopausal hormone replacement
therapy for primary prevention of chronic conditions: recommendations
and rationale. Ann Intern Med 2002;137:843-839.
28. Rich HA. Hormonal ethiology of epithelial ovarian cancer with a
hypothesis concerning the role of androgens and progesteron. J Natl
Canc Inst 1998;90:1774-1786.
29. Schildkraut JM, Thompson WD. Familiar ovarian cancer: a population
based case-control study. Am J Epidemiology 1988;128:456-466.
30. Whittemore AS. Characteristics relating to ovarian cancer risk:
implications for prevention and detection. Gynecol Oncol 1994;55:15-19.
31. Boyd J. Molecular genesis of hereditary ovarian cancer. Oncology 1998;
12:399-406.
32. Frank TS. Testing for hereditary risk of ovarian cancer. Cancer Control
1999; 6:327-334.
33. Rubin SC, Benjamin I, Behbakht K, et al. Clinical et pathological
features of ovarian cancer in women with germ-line mutations of BRCA-
1. N Engl J Med 1996;335:1413-1416.
34. Boyd J, Rubin Sc. Hereditary ovarian cancer: molecular genetics and
clinical implications. Gynecol Oncol 1997;64:196-206.
35. Narod SA, Risch H, Moslehi R. Oral contraceptives and the risk of
hereditary ovarian cancer. Hereditary Ovarian Cancer Clinical Study
Group. N Engl J Med 1998;339:424-428.
36. Ćorušić A, Babić D, Šamija M, Šobat H. Ginekološka onkologija.
Zagreb: Medicinska naklada, 2005;329-353.
37. Griffiths CT. Surgical resection of tumor bulk in the primary treatment of
ovarian carcinoma. Natl Cancar Inst Monogr 1975;42:101-104.
38. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble ER, Montz FJ.
Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian
carcinoma during platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol 2002;
20:1248-1259.
39. McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF, et al. Cyclophosphamide and
cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III
and stage IV ovarian cancer. N Engl J Med 1996;334:1-6.
40. Ozols RF, Bundy BN, Greer BE, et al. Phase III trial of carboplatin and
paclitaxel compared with cisplatin and paclitaxel in patients with
optimally resected stage III ovarian cancer: a Gynecologic Oncology
Group Study. J Clin Oncol 2003;21:3194-3200.
41. The International Collaborative Ovarian Neoplasm (ICON) Group.
Paclitaxel plus carboplatin versus standard chemotherapy with either
single-agent carboplatin or cyclophosphamide, doxorubicin and cisplatin
in women with ovarian cancer: ICON3 randomised trial. Lancet
2002;360:505-515.
42. Vasey PA, Jayson GC, Gordon A, et al. Phase III randomized trial of
docetaxel-carboplatin versus paclitaxel-carboplatin as first line
chemotherapy for ovarian carcinoma. J Natl Cancer Inst 2004;96:1682-
1691
43. Bookman MA: Development chemotherapy and management of
recurrent ovarin cancer. J Clin Oncol 2003;21:149-167.
44. The ICON and AGO Collaborators: Paclitaxel plus platinum-based
chemotherapy versus conventional platinum-based chemotherapy in
women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial.
Lancet 2003;361:2099-2106.
45. Gordon AN, Fleagle JT, Guthrie D, et al. Recurrent Epithelial Ovarian
Carcinoma: A Randomized Phase III Study of Pegylated Liposomal
Doxorubicin Versus Topotecan. J Clin Oncol 2001;19:3312-33122.
46. Dembo AJ: Abdominopelvic Radiotherapy in Ovarian Cancer. A 10-
Year Experience. Cancer 1985;55:2285–2290.
47. Reddy S, Lee MS, Yordan E, et al. Salvage Whole Abdomen Radiation
Therapy: Its Role in Ovarian Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1993;27:879-884.
48. Macbeth FR, Macdonald H, Williams CJ. Total abdominal and pelvic
radiotherapy in the managment of early stage ovarian carcinoma. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1988;15:353-358.
49. Hruby G, Bull CA, Langlands AO, Gebski V. WART revistet: the
treatment of epithelial ovarian cancer by whole abdominal
radiotherapy. Australas Radiol 1997;41(3):276–280.
50. Fyles AW, Dembo AJ, Bush RS, et al. Analysis of complications in
patients treated with abdomino-pelvic radiation therapy for ovarian
carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 22:847-851.
51. Young RH, Walton LA, Ellenberg SS. Adjuvant therapy in Stage I and
II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective randomised
trials. N Engl J Med 1990;332:1021.
52. Heintz APM, van Oosterom AT, Baptist J. The treatment of advanced
ovarian carcinoma: Clinical variables associated with prognosis.
Gynecol Oncol 1988;30:347-351.
53. Piver MS, Lele SB, Marchetti DL, Baker TR, Tsukada Y, Emrich LJ.
The impact of aggresive debulking surgery and cisplatin-based
chemotherapy on progression free survival in stage III-IV ovarian
carcinoma. J Clin Oncol 1988;6:989-996.
54. Rubin SC, Lewis JJ. Second-look surgery in ovarian carcinoma. Crit
Rev Oncol Hematol 1988; 8:75-79.
55. Friedlander ML. Prognostic factors in ovarian cancer. Semin Onco
1998;25:305-309.
56. Baak JP, Langley FA, Talerman A, Delemarre JF. The prognostic
variability of ovarian tumour grading by different pathologists. Gynecol
Oncol 1987;27:166-172.
57. Dembo AJ, Davy S, Stenwig AE, Berle EJ, Bush RS, Kjorstad K.
Prognostic factors in patients with stage I ovarian cancer Obstet
Gynecol 1990;75:263-269.
58. Kaern J, Trope CG, Kristensen GB, Tveit KM, Petterson EO.
Evaluation of deoxyribonucleic acid ploidy and S-phase fraction as
prognostic parameters in advanced epithelial ovarian carcinoma: a
prospective study. Am J Obstet Gynecol 1994;170:479-484.
59. Trope C, Kaern J. DNA ploidy in epithelial ovarian cancer: a new
independent prognostic factor? Gynecol Oncol 1994;53:1.
60. Bookman MA. Editorial factoring outcomes in ovarian cancer. J Clin
Oncol 1996;14:325-341.
61. Disaia PJ, William T, Creasman. Clinical gynecologic Oncology 5th ed.
St Louis: Mosby,1997:981-1057.
62. Griffioen AW, Molema G. Angiogenesis: Potential for pharmacologic
intervention in the treatment of cancer, cardiovascular diseases, and
chronic inflammation. Pharmacological reviews 2000;52:238-262.
63. Folkman J. Angiogenesis in cancer, vascular, rheumatoid and other
disease. Nature medicine 1995;1:27-31.
64. Folkman J. Tumor angiogenesis: Therapeutic implications. N Engl J
Med 1971;285:1182-1186.
65. Folkman J. Clinical aplications of research on angiogenesis. N Engl J
Med 1995;333:1757-1763.
66. Folkman J. What is evidence that tumors are angiogenesis dependent.
J Natl Canc Inst 1990;82:4-7.
67. Kerbel RS. Tumor angiogenesis: past, present and future.
Carcinogenesis 2000;21:505-515.
68. Weidner N. Tumor angiogenesis: Review of current applications in
tumor prognostication. Seminars in Diagnostic Pathology
1993;10:302-313.
69. Ellis LM, Fidler IJ. Angiogenesis and metastasis. Eur J Cancer
1996;32A:2451-2460.
70. Yoneda J, Kuniyasu H, Crispens M, Price J, Bucana C, Fidler I.
Expression of angiogenesis-related genes and progression of human
ovarian carcinoma in nude mice. J Natl Canc Inst, 1998;0:447-454.
71. NakanishiY, Kodama J, Yoshinouchi M. The expression of vascular
endothelial growth factor and transforming growth factor beta
associates with angiogenesis in epithelial ovarian cancer. Int J
Gynecol Pathol 1997;16:256-262.
72. Fujimoto J, Ichigo S, Sakaguchi H, Hirose R, Tamaya T. Expression of
platelet derived endothelial cell growth factor (PD-ECGF) and its
mRNA in ovarian cancers. Cancer Lett 1998;126:83-88.
73. Yabushita H, Noguchi M, Obayashi Y. Angiostatin expression in
ovarian cancer, Oncol Report 2003;10:1225-1230.
74. Hata K, Fujiwaki R, Nakayama K, Miyazaki K. Expression of endostatin
gene in epithelial ovarian cancer. Clin Cancer Res 2001;7:2405-2409.
75. Franke FE, Von Georgi R, Zygmunt M, Munstedt K. Association
between fibronectin expression and prognosis in ovarian carcinoma.
Anticancer Res 2003;23:4261-4267.
76. Dvorak HF, Brown LF, Detmar M, Dvorak AM. Vascular permeability
factor/vascular endothelial growth factor. Microvascular
hyperpermeability and angiogenesis. Am J Pathol 1995;146:1029-
1038.
77. Weidner N. Intratumor microvessel density as a prognostic factor in
cancer. Am J Pathol 1995;147:9-19.
78. Hasan J, Byers R, Jayson GC. Intra-tumoral microvessel density in
human solid tumors. Br J Cancer 2002;86:1566-1577.
79. Vermeulen PB, Gasparini G, Fox SB, Toi I, Martin L, McCulloch P, et
al. Quantification of angiogenesis in solid human tumours: an
international consensus on the methodology and criteria evaluation.
Eur J Cancer 1996;32A:2474-2484.
80. Fitzibbons PL, Page DL, Weaver D, Thor AD, Allred DC, Clark GM, et
al. Prognostic factors in breast cancer. College of American
Pathologist Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med
2000;124:966-978.
81. Fox SB, Harris AL. Histological quantification of tumour angiogenesis,
2004, APMIS 112:413-430.
82. Pezzella F, Pastorino U, Tagliabue E, Andreaola S, Sozzi G, Gasparini
G. Non-small lung carcinoma tumour growth without morfological
evidence of neoangiogenesis. Am J Pathol 1996;151:1417-1423.
83. Pezzela F. Evidence for novel non-angiogenic pathway in breast
cancer metastasis. Breast Cancer Progression Work Party. Lancet
2000;355:1787-1788.
84. Asahara T, Masuda H, Takahashi T, Kalka C, Pastore C, Silver M.
Bone marrow origin of endothelial progenitor cells responsible for
postnatal vasculogenesis in physiological and pathological
neovascularisation. Circ Res 1999;85:221-228.
85. Fox SB, Gatter K, Bicknell R, Going J, Stanton P, Cooke T, Harris A.
Relationship of endothelial cell proliferation to tumour vascularity in in
human breast cancer. Cancer Res 1993;53:9161-9163.
86. Kakolyris S, Fox SB, Koukourakis M, Giatromanolaki A, Brown N, Leek
RD, et al. Relationship of vascular maturation in breast cancer blood
vessels to vascular density and metastasis, assesed by expresssion of
novele basement membrane component, LH39. Br J Cancer
2000;82:844-851.
87. Sood AK, Seftor EA, Fletcher MS, Gardner LM, Heidger PM, Buller
RE, Seftor RE, Hendrix MJ. Molecular determinant of ovarian cancer
plasticity. Am J Pathol 2001;158:1279-1288.
88. Folberg R, Hendrix MJ, Maniotis AJ. Vasculogenic mimicry and tumor
angiogenesis. Am J Pathol 2000;156:361-381.
89. Ingeholm P. Quantification of microvessel density of breast carcinoma:
An assessment of the inter-and intraobserver variation. The Breast
1999;8:251-256.
90. Eberhardt E. Heterogenity of angiogenesis and blood vessel
maturation in human tumors: Implication for antiangiogenic tumor
therapies. Cancer Res 2001;60:1388-1393.
91. Rasila KK, Burger RA, Smith H, Lee FC, Verscharaegen C.
Angiogenesis in gynecological oncology - mechanism of tumor
progression and therapeutics targets. Int Gynecol Cancer
2005;15:710-726.
92. Benda AJ, Zaino R. Histologic classification of tumors of the ovary.
Pathology Manual: Gynecologic Oncology 1999.
93. Serov SF, Scully RE, Sobin LH. International histological classification
of tumours No9. Hystological typing of ovarian tumors. Geneva: World
Health Organisation 1973;17-54.
94. Hedley DW, Friedlander ML, Taylor IW, Rugg CA, Musgrove EA.
Method for analysis of cellular DNA content of parafin embedded
pathological material using flow-citometry. J Histochem Cytochem
1983;31:1333-1335.
95. Vindelov LL, Christensen IJ, Nissen NI. A detergent trypsin method for
the preparation of nuclei for flow-cytometric DNA analysis. Cytometry:
1983;3:323-327.
96. Hochster HS. Bevacizumab in combination with chemotherapy: first-
line treatment of patients with metastatic colorectal cancer. Semin
Oncol 2006;33(5 Suppl10):S8-14.
97. Arsene D, Galais MP, Bouhier-Leporrier K, Reimund JM. Recent
developments in colorectal cancer treatment by monoclonal
antibodies. Expert Opin Biol Ther 2006;6(11):1175-1192.
98. Wang JM, Kumar S, Pye D, Haboubi N, Al-Nakib L. Breast carcinoma:
comparative study of tumor vasculature using two endothelial-cell
markers. J Natl Canc Inst 1994,86:386-388.
99. Wang JM, Kumar S, Pye D, van Agthoven AJ, Krupinski J, Hunter RD.
A monoclonal antibody detects heterogeneity in vascular endothelium
of tumors and normal tissues. Int J Cancer 1993,54:363-370.
100. Jindal SK, Ishii E, Letarte M, Vera S, Teerds KJ, Dorrington JH.
Regulation of transforming growth factor alpha gene expression in an
ovarian surface epithelial cell line derived from a human carcinoma.
Biol Reprod 1995;52(5):1027-1037.
101. Saad RS, Jasnosz KM, Tung MY, Silverman JF. Endoglin (CD105)
expression in endometrial carcinoma. Int J Gynecol Pathol 2003
Jul;22(3):248-253.
102. Ozalp S, Yalcin OT, Acikalin M, Tanir HM, Oner U, Akkoyunlu A.
Microvessel density (MVD) as a prognosticator in endometria
carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol 2003;24(3-4):305-8.
103. Erdem O, Taskiran C, Onan MA, Erdem M, Guner H, Ataoglu O.
CD105 expression is an independent predictor of survival in patients
with endometrial cancer. Gynecol Oncol 2006 Dec;103(3):1007-1011.
104. Salvesen HB, Gulluoglu MG, Stefansson I, Akslen LA. Significance of
CD 105 expression for tumour angiogenesis and prognosis in
endometrial carcinomas. APMIS. 2003 Nov;111(11):1011-1018.
105. Lešin J. Doktorska disertacija. Značenje angiogeneze i tipa HPV-a za
terapiju i prognozu invazivnog karcinoma vrata maternice. Medicinski
fakultet, Zagreb, 2006.
106. Akaji K, Ikeda Y, Sumijoski Y, Kimura Y, Kiroshita J, Miyazaki M, Abe
T. Estimation of angiogenesis with anti CD-105 immunostaning in the
proces of colorectal cancer development. Surgery 2002;131:S109-
113.
107. Romani AA, Borghetti AF, Del Rio P, Sianesi M, Soliani P. The risk of
developing metastatic disease in colorectal cancer is related to
CD105-positive vessel count. J Surg Oncol. 2006 May 1;93(6):435-
436.
108. Minhajat R, Mori D, Yamasaki F, Sugita Y, Satoh T, Tokunaga O.
Endoglin (CD105) expression in angiogenesis of colon cancer:
analysis using tissue microarrays and comparison with other
endothelial markers. Virchows Arch 2006 Feb;448(2):127-134.
109. Ding S, Li C, Lin S, Yang Y, Liu D, Han Y, Zhang Y, Li L, Zhou L,
Kumar S. Comparative evaluation of microvessel density determined
by CD34 or CD105 in benign and malignant gastric lesions. Hum
Pathol 2006 Jul;37(7):861-866.
110. Martone T, Rosso P, Albera R, Migliaretti G, Fraire F, PignataroL,
Pruneri G, Bellone G, Cortesina G. Prognostic relevance of CD105+
microvessel density in HNSCC patient outcome. Oral Oncol 2005
Feb;41(2):147-155.
111. Yao Y, Pan Y, Chen J, Sun X, Qiu Y, Ding Y. Endoglin (CD105)
expression in angiogenesis of primary hepatocellular carcinomas:
analysis using tissue microarrays and comparisons with CD34 and
VEGF. Ann Clin Lab Sci 2007 Winter;37(1):39-48.
112. Marioni G, Ottaviano G, Giacomelli L, Staffieri C, Casarotti-Todeschini
S, Bonandini E, Staffieri A, Blandamura S. CD105-assessed micro-
vessel density is associated with malignancyrecurrence in laryngeal
squamous cell carcinoma. Eur J Surg Oncol 2006 Dec;32(10):1149-
1153.
113. Sandlund J, Hedberg Y, Bergh A, Grankvist K, Ljungberg B,
Rasmuson T. Endoglin (CD105) expression in human renal cell
carcinoma. BJU Int 2006 Apr;97(4):706-710.
114. Yao Y, Kubota T, Takeuchi H, Sato K. Prognostic significance of
microvessel density determined by an anti-CD105/endoglin
monoclonal antibody in astrocytic tumors: comparison with an anti-
CD31 monoclonal antibody. Neuropathology. 2005 Sep;25(3):201-206.
115. Behrem S, Zarkovic K, Eskinja N, Jonjic N. Endoglin is a better marker
than CD31 in evaluation of angiogenesis in glioblastoma. Croat Med J
2005 Jun;46(3):417-422.
116. Hayrabedyan S, Kyurkchiev S, Kehayov I. Endoglin (cd105) and
S100A13 as markers of active angiogenesis in endometriosis. Reprod
Biol 2005 Mar;5(1):51-67.
117. Mineo TC, Ambrogi V, Baldi A, Rabitti C, Bollero P, Vincenzi B,Tonini
G. Prognostic impact of VEGF, CD31, CD34, and CD105 expression
and tumour vessel invasion after radical surgery for IB-IIA non-small
cell lung cancer. J Clin Pathol 2004 Jun;57(6):591-597.
118. Dales JP, Garcia S, Andrac L, Carpentier S, Ramuz O, Lavaut MN,
Allasia C, Bonnier P, Charpin C. Prognostic significance of
angiogenesis evaluated by CD105 expression compared to CD31 in
905 breast carcinomas: correlation with long-term patient outcome. Int
J Oncol 2004 May;24(5):1197-204.
119. Wikström P, Lissbrant IF, Stattin P, Egevad L, Bergh A. Endoglin
(CD105) is expressed on immature blood vessels and is a marker for
survival in prostate cancer. Prostate. 2002 Jun 1;51(4):268-75.
120. Tanaka F, Otake Y, Yanagihara K, Kawano Y, Miyahara R, Li M, et al.
Evaluation of angiogenesis in non-small cell lung cancer: Comparison
between anti CD34 antibody and anti-CD105 antibody. Clin Cancer
Res 2001;7:3410-3415.
121. Kumar S, Ghellal A, Li C, Byrne G, Haboubi N, Wang JM, Bundred N.
Breast carcinoma: vascular density determined using CD105 antibody
correlates with tumor prognosis. Cancer Res 1999;59(4):856-861.
122. Hollingsworth HC, Kohn EC, Steinberg SM, Rothenberg ML, Merino
MJ. Tumor angiogenesis in advanced stage ovarian carcinoma. Am J
Pathol 1995;147,1:33-41.
123. Nakayama K, Kanzaki A, Takebayashi Y, Toi M, Bando H, Nabei T,
Miyazaki K, Fukumoto M. Different features of angiogenesis between
ovarian and breast carcinoma. Cancer Lett 2001;170:161-167.
124. Abulafia O, Triest EW, Scherer DM. Angiogenesis in malignancies of
female genital tract. Gynecol Oncol 1999;72:220-231.
125. Heimburg S, Oehler MK, Kristen P, Papadopoulos T, Caffier H. The
endothelial marker CD 34 in assesment of tumour vascularisation in
ovarian cancer. Anticancer Res 1997;17:3149-3152.
126. Van Diest PJ, Zevering JP, Zevering LC, Baak JPA. Prognostic value
of microvessel quantification in cisplatin treated Figo 3 and 4 ovarian
cancer patients. Pathol Res Pract 1995;191:25-30.
127. Gasparini G, Bonoldi E, Viale G, Verderio P, Boracchi P, Panizzoni
GA, Radaqelli U, DiBacco A, Guglielmi RB, Bevilacqua P. Prognostic
and predictive value of tumour angiogenesis in ovarian carcinomas.
Int J Cancer 1996;69:205-211.
128. Kohn EC. Angiogenesis in ovarian cancer. Cancer 1997;80:2219-
2221.
129. Abulafia O, Triest WE, Sherer DM. Angiogenesis in primary and
metastatic epithelial ovarian carcinoma. Am J Obstet Ginecol
1997;177:541-547.
130. Emoto M, Iwasaki H, Mimura K, Kawarabayashi T, Kikuchi M.
Differences in the angiogenesis of benign ovarian tumors,
demonstrated by analyses of color doppler ultrasound,
immunohistochemistry and microvessel density. Cancer 1997;80:899-
907.
131. Schoell WMJ, Pieber D, Reich O, Lahousen M, Janicek M, Guecer F,
Winter R. Tumor angiogenesis as a prognostic factor in ovarian
carcinoma. Cancer 1997;5:587-591.
132. Abulafia O, Ruiz Je, Holcomb K, Dimaio TM, Lee YC, Sherer DM.
Angiogenesis in early-invasive and low malignant potential epithelial
ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 2000;95:548-552.
133. Alvarez AA, Krigman HR, Whitaker RS, Dodge RK, Rodriguez GC.
The prognostic significance of angiogenesis in epithelial ovarian
carcinoma. Clin Cancer Res 1999;5:587-591.
134. Obermair A, Wasicky R, Kaider A, Preyer O, Losch A, Leodolter S,
Kolbl H. Prognostic significance of tumor angiogenesis in epithelial
ovarian cancer. Cancer Lett 1999;138:175-182.
135. Tewari KS, Kyshtoobayeva AS, Mehta RS, Burger RA, DiSaia PJ,
Fruehauf JP. Biomarker conservation in primary and metastatic
epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2000;78:130-136.
136. Ogawa S, Kaku T, Kobayashi H, Hirakawa T, Ohishi Y, Kinukawa N,
Nakano H. Prognostic significance of microvessel density, vascular
cuffing and vascular endothelial growth factor expression in ovarian
carcinoma: a special rewiev for clear cell adenocarcinoma. Cancer Lett
2002;176:111-118.
137. Brustman H. The relevance of angiogenesis in benign and malignant
epithelial tumors of the ovary: A quantitative histologic study. Gynecol
Oncol 1997;67:20-26.
138. Orre M, Lotfi-Miri M, Mamers P, Rogers PA. Increased microvessel
density in mucinous compared with malignant serous and benign
tumours of the ovary. Brit J Cancer 1998;77(12):2204-2209.
139. Goodheart MJ, Vasef MA, Sood AK, Davis CS, Buller RE. Ovarian
cancer p53 mutation is associated with tumor microvessel density.
Gynecol Oncol 2002;1:85-90.
140. Taskiran C, Erdem O, Onan A, Arysoy O, Acar A, Vural C, Erdem M,
Ataoglu O, Guner H. The prognostic value of endoglin (CD 105)
expression in ovarian carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2006;16:1789-
1793.
141. Takahashi N, Haba A, Matsuno F, Seon BK. Antiangiogenic therapy of
established tumours in human skin/severe combined
immunodeficiency mouse chimeras by anti-endoglin (CD-105)
monoclonal antibodies, and synergy between anti-endoglin antibody
and cyclophosphamide. Cancer Res 2001;61:7846-7854.
142. Kaern J, Trope CG, Kristensen GB, Tveit KM, Petterson EO.
Evaluation of deoxyribonucleic CID PLOIDY ns S-phase fraction as
prognostic parameters in advanced epithelial ovarian carcinoma: a
prospective study. Am J Obstet Gynecol 1994;170:479.
143. Pekka J, Heikki J, Juhani M, Pentti K. Influence of cellular DNA content
on survival in ovarian carcinoma. Obst Gynecol 1989;74:2;200-206.
144. Ozalp S, Yalcin OT, Gulbas Z, Tanir HM, Minsin T. Effect of cellular
DNA content on the prognosis of epithelial ovarian cancers. Gynecol
Obstet Invest 2001;52:93-97.
145. Gajewski WH, Fuller AF, Pastel-Ley C, Flotte TJ, Bell DA. Prognostic
significance of DNA content in epithelial ovarian cancer. Gynecol
Oncol 1994;53:5.
146. But I, Gorišek B. DNA-ploidy as an independent prognostic factor in
patients with serous ovarian carcinoma. Int J Gynaecol Obstet
2000;71(3):259-262.
147. Ozalp S, Hamaguchi IC, Nishimuro S, Miyoshi T. Flow cytometric
analysis of DNA celullar content in ovarian cancer. Gynecol Oncol
1990;37:219-223.
148. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL, Montz FJ.
Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian
carcinoma during platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol
2002;20:1248-1259.
149. Calhoun EA, Welshman EE, Chang CH, Lurain JR, Fishman DA, Hunt
TL, Cella D. Psychometric evaluation of the Functional Assesment of
Cancer Therapy/GOG group. Int J Gynecol Cancer 2003;13:741-748.
150. Van der Burg ME. Advanced ovarian cancer. Curr Treat Options Oncol
2001;2:109-118.
151. Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ. Complete cytoreductive
surgery is feasible and maximizes survival in patients with advanced
epithelial ovarian cancer: a prospective study. Gynecol Oncol
1998;69(2):103-108.
152. Akahira JI, Yoshikawa H, Shimizu Y, Tsunematsu R, Hirakawa T.
Prognostic factoras of stage IV epithelial ovarian cancer: a multicenter
retrospective study. Gynecol Oncol 2001;81:398-403.
153. Vergote I. Role of surgery in ovarian cancer: an update. Acta Chir Belg
2004;104:246-256.
154. Massi D, Susisni T, Savino L, Boddi V, Amunni G, Colafranceschi M.
Epithelial ovarian tumors in the reproductive age group: age is not an
independent prognostic factor. Cancer 1996;15;77:1131-1136.
155. Alleti GD, Dowdy SC, Gostout BS, Jones MB, Stanhope CR, Wilson
TO, Podratz KC. Aggressive surgical effort and improved survival in
advanced stage ovarian cancer. Obstet Gynecol 2006;107:77-85.
156. Hoskins WJ, McGuire WP, Brady MF, Homesley HD, Creasman WT,
Berman M, Ball H. The effect of diameter of largest residual disease on
survival after primary cytoreductive surgery in patients with suboptimal
residual epithelial ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 170:974-
979; discussion 979-980.
157. International Federation of Gynecology and Obstetrics Report,
1991.p.248.
158. Heintz A, Odicino F, Maisonnoeuve P. Carcinoma of ovary. J Epidem
Biostat 2001;6:107.
159. Warwick S, Earl H, Luessley D, Redman C, Chan KK. Long-term
follow-up of patients with advanced ovarian cancer treated in
randomised clinical trials. Br J Cancer 1995;72:1513-1517.
160. Omura GA, Brady MF, Homesley HD, Yordan E, Major F, Buchsbaum
HJ, Park RC. Long-term follow-up and prognostic factor analysis in
advanced ovarian carcinoma: The Gynecologic Oncology Group
Experience. J Clinic Oncol 1991; 9:1138-1150.
161. Strnad M, Znaor A. Preživljenje oboljelih od raka u Hrvatskoj od 1988-
1998. Registar za rak Hrvatske Zavoda za javno Zdravstvo, Zagreb
2006;62-63.
162. Yancik R, Ries LG, Yates YW. Ovarian cancer in elderly: An analysis
of surveillance. Am J Obstet Gynecol 1986;154:639.
10. ŽIVOTOPIS
Rođen sam 20. siječnja, 1965. godine u Zadru. Osnovnu i srednju
pedagošku školu pohađao sam u Benkovcu.
Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu upisao sam 1984. godine, a
diplomirao 1990. godine. Obavezan pripravnički liječnički staž proveo sam u
Domu zdravlja «Trnje» u Zagrebu od 1990. do 1991. godine. Državni ispit
položio sam 1992. godine.
U razdoblju od 1991. do 1994. godine sudjelovao sam u Domovinskom
ratu u sastavu Oružanih snaga RH kao djelatni bojnik medicinske struke
Hrvatske vojske.
Specijalizaciju iz ginekologije i opstetricije započeo sam 1994. godine u
Klinici za ženske bolesti i porode, Kliničkog bolničkog centra Zagreb.
Specijalistički ispit položio sam 1998. godine. nakon čega sam godinu dana
radio u Zavodu za ginekološku kirurgiju, Klinike za ženske bolesti i porode,
Kliničkog bolničkog centra Zagreb. Od kraja 1999. godine do početka 2002.
godine bio sam zaposlen u "Poliklinici IVF" gdje sam se prvenstveno bavio
područjem humane reprodukcije i ginekološke endokrinologije. Od siječnja,
2002. godine zaposlen sam u Klinici za ženske bolesti i porode u Zavodu za
ginekološku onkologiju gdje se bavim radikalnom kirurgijom ginekoloških
karcinoma pod vodstvom doc. dr. sc. Ante Ćorušića.
Sudjelovao sam, aktivno i pasivno, na velikom broju domaćih i
međunarodnih kongresa.
Završio sam tečajeve iz trajne edukacije:
- Poslijediplomski tečaj I kategorije iz humane reprodukcije i
ginekološke endokrinologije, 2001. godine u Zagrebu
- 9th International basic and advanced course on gynecological
endoscopic surgery, 2002 godine u Ljubljani
- The second Europian-American intensive course in clinical and
forensic genetics, 2001 godine u Dubrovniku
- ASCHRE course in repoductive endocrinology, 2001 godine u
Ateni
- Poslijediplomski tečaj I kategorije iz ginekološke onkologije,
2004. i 2006. godine. u Zagrebu
Uspješno sam završio program edukacije uže specijalizacije iz
Ginekološke onkologije te položio subspecijalistički ispit u studenom, 2007.
godine.
Tajnik sam Hrvatskog društva za ginekološku endokrinologiju i humanu
reprodukciju. Voditelj sam Udruge za borbu protiv ginekološkog raka
Zagrebačke županije.
Unatrag petnaest godina bavim se humanitarnim radom kao član Uprave
Katoličke medicinske fondacije (Catholic Medical Foundation - CMF) čije je
sjedište u SAD-u. Osim pomoći u medicinskoj opremi i lijekovima fondacija
pomaže u liječenju oboljelih čija skrb nije moguća u RH te edukaciji srednjeg i
visokog medicinskog kadra kako u zemlji uz pomoć stranih eksperata tako i u
inozemstvu.
Do sada sam objavio više znanstvenih i stručnih publikacija od kojih se 3
citiraju u Current Contensu, a sadržajem su usko vezani uz ginekološku
onkologiju kao i tema doktorske disertacije.
Aktivno sam sudjelovao na 15 domaćih i 7 međunarodnih kongresa.
Koautor sam poglavlja u udžbeniku Ginekološka onkologija A. Ćorušića i
suradnika, te poglavlja u knjizi Kontracepcija i reprodukcijsko zdravlje
V. Šimunića.
Aktivno vladam engleskim jezikom.
11. POPIS PRILOGA 11.1. Popis grafikona
Grafikon 1. Učestalost karcinoma jajnika prema dobi Grafikon 2. Učestalost karcinoma jajnika u SAD (1975-2001.) Grafikon 3. Preživljenje oboljelih od karcinoma jajnika u SAD (1980-2000.) Grafikon 4. Raspodjela oboljelih od karcinoma jajnika prema dobi u RH (1988- 1998) Grafikon 5. Učestalost karcinoma jajnika na 100000 žena prema dobnim skupinama u RH 2004. godine Grafikon 6. Relativno preživljenje od karcinoma jajnika u RH u razdobljima od 1988-1993. i 1994-1998. godine Grafikon 7. Učestalost karcinoma u žena u RH Grafikon 8. Preživljenje bolesnica prema kliničko-patološkim stadijima bolesti Grafikon 9. Preživljenje u odnosu na veličinu ostatnog tumora Grafikon 10. Raspodjela ispitanica prema dobi Grafikon 11. Raspodjela preživljenja bolesnica u odnosu na kliničko patološke stadije bolesti Grafikon 12. Raspodjela preživljenja bolesnica s ranim stadijem
karcinoma jajnika u odnosu na bolesnice s uznapredovalim karcinomom jajnika
Grafikon 13. Raspodjela preživljenja bolesnica u odnosu na stupnju zrelosti tumora Grafikon 14. Raspodjela preživljenja bolesnica obzirom na veličinu ostatnog tumora Grafikon 15. Raspodjela preživljenja bolesnica u odnosu na prijelomnu vrijednost MVD-a Grafikon 16. Raspodjela preživljenja bolesnica u odnosu na ploidnost tumora
Grafikon 17. Raspodjela preživljenja bolesnica u ovisnosti o uspješnosti operacijskog zahvata Grafikon 18. Raspodjela preživljenja bolesnica u odnosu na veličinu tumora Grafikon 19. Raspodjela preživljenja bolesnica prema obostranosti karcinoma jajnika
Grafikon 20. Preživljenje bolesnica u ovisnosti na vrijednosti MVD-a
Grafikon 21. Srednje vrijednosti MVD-a u odnosu na klinički stadij bolesti
11.2. Popis tablica
Tablica 1. Epitelno-stromalne novotvorine pokrovnog epitela jajnika Tablica 2. Klasifikacija epitelnih tumora jajnika prema Međunarodnoj organizaciji ginekologa i opstetričara (FIGO) Tablica 3. Geni povezani s nasljednim karcinomom jajnika Tablica 4. Raspodjela bolesnica prema stadiju bolesti Tablica 5. Istraživani aktivatori i inhibitori angiogeneze na ginekološkim tumorima Tablica 6. Aktivatori i inhibitori angiogeneze u istraživanju karcinoma
jajnika Tablica 7. Specifična protutijela za endotelne stanice Tablica 8. Klinički, terapijski i patohistološki pokazatelji Tablica 9. Prognostiči čimbenici Tablica 10. Raspodjela bolesnica sa seroznim karcinomom jajnika prema kliničko-patološkim prognostičkim čimbenicima Tablica 11. Raspodjela bolesnica sa seroznim karcinomom jajnika prema ostalim epidemiološkim podacima Tablica 12. Raspodjela bolesnica s karcinomom jajnika u odnosu na vrstu operacijskog zahvata
Tablica 13. Utjecaj prognostičkih čimbenika na preživljenje bolesnica s karcinomom jajnika - univarijatna analiza Tablica 14. Konačni ishod liječenja u odnosu na prognostičke čimbenike Tablica 15. Preživljenje bolesnica u mjesecima ovisno o čimbenicima rizika Tablica 16. Srednja vrijednost MVD-a u odnosu na ostale čimbenike Tablica 17. Vrijednosti MVD-a u odnosu na klinički stadij bolesti (LSD test) Tablica 18. Vrijednosti MVD-a u odnosu na gradus
Tablica 19. Odnos ploidnosti tumora prema ostalim prognostičkim čimbenicima Tablica 20. Ploidnost tumora u odnosu na stupanj zrelosti tumora Tablica 21. Ploidnost tumora u odnosu na klinički stadij bolesti Tablica 22. Prikaz prediktivnih čimbenika i njihove neovisne značajnosti za preživljenje bolesnica sa seroznim karcinomom jajnika (multivarijatna analiza) Tablica 23. Istraživanja angiogeneze tumora panendotelijalnim markerima
11.3. Popis slika
Slika 1. Histološki izgled seroznog karcinoma jajnika Slika 2. Obostrani serozni karcinom jajnika IB2 kliničko-patološkog stadija bolesti Slika 3. Uznapredovali serozni karcinom jajnika s obilnim ascitesom neposredno prije operacijskog zahvata Slika 4. Klasifikacija zloćudnih tumora jajnika prema FIGO - slikovni prikaz Slika 5. Uznapredovali serozni karcinom jajnika kliničko-patološkog stadija IIIc Slika 6. Serozni karcinom lijevog jajnika s metastazom u srednjoj trećini rodnice Slika 7. Radikalna operacija uznapredovalog seroznog karcinoma jajnika IV kirurško-patološkog stadija Slika 8. Supraradikalni pristup u kirurškom liječenju karcinoma jajnika s resekcijom rektuma Slika 9. Histološki prikaz arteriole, venule i kapilare Slika 10. Tumorska angiogeneza stimulirana parakrinim faktorima Slika 11. Novi mehanizam tumorske angiogeneze iz prekursora endotelnih stanica (EOC) Slika 12. Krvne žile označene s anti CD-105 na preparatu pod povećanjima 65 x i 250 x
*Intraoperacijske fotografije (Slika 2-9) su originalne fotografije bolesnica oboljelih od seroznog karcinoma jajnika, liječenih u Zavodu za ginekološku onkologiju Klinike za ženske bolesti i porode.