spinal surgery for or nurse - med.cmu.ac.th · หัวข้อการบรรยาย...
TRANSCRIPT
SPINAL SURGERY (การผาตดโรคกระดกสนหลง)
นายแพทย ตอพงษ บญมาประเสรฐ ภาควชาออรโทปดกส
หวขอการบรรยาย
• Introduction
• Terminology & Abbreviation (ค านยาม และ ค ายอ)
• Cervical spine surgery (การผาตดกระดกสนหลงสวนคอ) Anterior : ACDF, Corpectomy, Cervical plating
Posterior : C1-2 fusion, Laminoplasty, Posterior fixation
• Thoracic spine surgery (การผาตดกระดกสนหลงสวนอก) Anterior : Open thoracotomy & Instrumentation
Posterior : Laminectomy, OYL removal, Pedicle screws
• Lumbar spine surgery (การผาตดกระดกสนหลงสวนเอว) Anterior: Retroperitoneal approach, Instrumentation
Posterior : Laminectomy, Pedicle screws, MIS
SPINE (กระดกสนหลง)
• Vertebra (กระดกสนหลง) 7 Cervical (กระดกสนหลงสวนคอ) 12 Thoracic (กระดกสนหลงสวนอก) 5 Lumbar (กระดกสนหลงสวนเอว)
1 Sacrum (5 fused)
Coccyx (4 fused)
• Nervous system (ระบบประสาท)
Spinal cord (ไขสนหลง) Nerve root (รากประสาท)
สวนประกอบของกระดกสนหลง • Anterior element
Vertebral body
Intervertebral disc
• Posterior element
Pedicle
Lamina
Spinous process
Transverse process
Facet joints
• Spinal canal เปนทอยของ ไขสนหลง (spinal cord)
• Intervertebral foramen เปนทอยของรากประสาทไขสนหลง (nerve root)
Anterior
Posterior
Anterior Posterior
ค ายอของโรคกระดกสนหลงทใชบอย • AIS : Adolescent Idiopathic Scoliosis
• AS : Ankylosing Spondylitis
• CSM : Cervical Spondylotic Myelopathy
• CSR : Cervical Spondylotic Radiculopathy
• FBSS : Failed Back Surgery Syndrome
• HNP : Herniated Nucleus Pulposus
• LBP : Low Back Pain
• OPLL : Ossification of Posterior Long. Ligament
• OYL : Ossification of Yellow Ligament
• SCS : Spinal Canal Stenosis
ค านยามและค าศพทเกยวกบโรคกระดกสนหลง
• Spondylo- : spine (กระดกสนหลง) • Spondylosis : degenerative (โรคกระดกสนหลงเสอม) Cervical spondylosis
Lumbar spondylosis
• Spondylitis : infection, inflammation (อกเสบ)
Bacterial, TB, epidural abscess
AS : ankylosing spondylitis
• Spondylolisthesis (ขอตอปลองกระดกสนหลงเลอน)
• Scoliosis (โรคกระดกสนหลงคด)
Common Terminology of Diseases
Cervical Spondylosis Lumbar Spondylosis
Common Terminology of Diseases
Spondylolisthesis Scoliosis
ตวยอของชนดการผาตดกระดกสนหลง
• ACDF : Anterior Cervical Discectomy & Fusion
• ACCF : Anterior Cervical Corpectomy & Fusion
• PDS : Pedicle Screw Fixation
• PLF : PosteroLateral Fusion
• PLIF : Posterior Lumbar Interbody Fusion
• ALIF : Anterior Lumbar Interbody Fusion
• TLIF : Transforaminal Lumbar Interbody
Fusion
หลกการของการผาตดกระดกสนหลง
• Decompression (การระบายความกดดนตอระบบประสาท)
Spinal cord, Nerve roots
Anterior, Posterior, Anterior + Posterior
• Fusion (การเชอมขอ, การเชอมกระดกสนหลงใหอยนง) Without instrumentation
With instrumentation : Cervical plate, Pedicle screw
• Deformity correction (การแกไขความผดรป) Scoliosis, Kyphosis
• Arthroplasty (การเปลยนขอตอกระดกสนหลงเทยม)
การปฏบตงานของ service สาย Adult Spine
• จนทร : เชา Grand round
บาย Conference / New case admission
• องคาร : OPD / New case admission
• พธ : OR / Ward round
• พฤหส : OR / Ward round
• ศกร : OPD / New case admission
OR / Ward round สลบอาทตย
กบ สาย Trauma
การรบ Admit เขาใน service ของ staff สาย Adult
• หาก staff ทานใด เปนผสง admit จาก OPD หรอ ER
– เจาของไข คอ staff ผสง admit
• หากเปนการ admit จาก OPD โดย resident ซงไมม staff
ใหค าปรกษาในขณะนน
– เจาของไข คอ staff ทมชอรบ admit สาย adult
• หากเปนการ admit จาก OPD นอกเวลา – เจาของไข คอ staff ทมชอรบ admit สาย adult
• หากเปนการยายผปวยจากตาง ward
– เจาของไข คอ staff ท resident ปรกษา
ANTERIOR CERVICAL SPINE
SURGERY
Anterior Cervical Discectomy
& Fusion (ACDF)
การผาตดเชอมกระดกคอ
จากทางดานหนา
การผาตด Anterior Cervical Spine Surgery
• ไดแก การผาตด ACDF, ACF ในการรกษา cervical disc herniation, cervical
radiculopathy หรอ cervical spondylotic myelopathy (CSM) เปนตน
• Preoperative care
– เตรยม Plain film AP & lateral view, MRI cervical spine
– ใบขอ intraop. X-ray
– ใบขออนมต implant
– เสยบใบ cervical check list เขาไวใน chart โดย fellow หรอ resident spine จะเปนผกรอกเอกสาร
• ตวอยาง Preoperative Order for Anterior Cervical Discectomy Fusion (ACDF)
with Plating C5-6 C6-7
NPO after midnight
5% D/NSS/2 1000 ml iv drip 20 d/min
G/M PRC 1 unit
Prep. skin at neck & right iliac crest
Retain Foley’s cath with bag
Request intraop. X-ray lateral C-spine
เตรยมอปกรณไป OR: Cefazolin 1 gm, Soft collar, Redivac drain, IO Ban / OpSite
X-Rays ทตองใชส าหรบการผาตด
PLAIN X-RAYS MRI C-MYELOGRAM
Patient Positioning (การจดทาผปวย)
ผากอนหนนสะบก ฟองน าหนนคอ
โดนท หนนศรษะ
หนน Iliac crest Plaster ดงไหล
Intraoperative X-rays
โทรเรยก X-ray technician ขณะเรมลง incision
ปจจบน นยมใช Fluoroscopy มากขน
Anterior Cervical Discectomy
& Fusion (ACDF)
• แพทยจะตดหมอนรอง กระดกสนหลง กระดกงอกออก •ใส bone graft หรอ กระดกเทยมอนๆ เขาไป แทน
Anterior Corpectomy
& Strut Graft fusion (ACCF)
•แพทยจะตดหมอนรองกระดกสนหลง กระดกงอก รวมท ง vertebral body ออก •ใส bone graft แลวยดดวย cervical plate Structural iliac bone graft
Anterior Instrumentation
Anterior Cervical Plating
Postoperative Care การดแลผปวยหลงการผาตด anterior cervical spine
• หากมการดงรง soft tissue มาก แพทยจะให NPO ไวกอน • หากไมสามารถ extubate (off tube) ไดหรอไมแนใจวาหลงผาตดจะมคอบวม
มากจนอาจเกด upper respiratory tract (airway) obstruction
แพทยจะใหน าผปวยเขา ICU
• หากรสกตวด ไมเหนอย สามารถเขา PCT X-rays หลงผาตดทนท • ใส collar ชนดใดนน แลวแตกรณ • หากมการใส implant ให antibiotic ประมาณ 3 วน (แลวแตกรณ)
• หากหลงผาตดผปวยมการเปลยนแปลงทางระบบประสาททแยลง ใหรายงานอาจารยผผาตดทนท
• จะทราบไดอยางไรวา หลงผาตด การท างานของระบบประสาท แยลง ???
ผาแลว แยลง !!! จะรไดอยางไร ???
• Early detection
• ยกแขนไมข น
Deltoid กางหรอยกไหล Biceps งอขอศอก หรอกระดกขอมอ
• ยกขาไมข น
Iliopsoas ยกขาไมขน
Tibialis anterior กระดกขอเทาไมขน
• ชามากยงข น ระดบทหมดความรสกสงมากขน
• กล นปสสาวะไมได ปสสาวะไมออกเอง
Manual Motor Testing การตรวจก าลงกลามเน อ (6 Grades)
• Grade 0: ไมมก าลงกลามเนอใดๆ ไมมการเคลอนไหวของกลามเนอหรอเอนกลามเนอทก าลงตรวจนนๆ
• Grade I: ไมสามารถตานแรงโนมถวงได เหนการเคลอนไหวของกลามเนอหรอเอนกลามเนอบาง แตไมเพยงพอทจะขยบขอตอได
• Grade II: ไมสามารถตานแรงโนมถวงได มการเคลอนไหวของกลามเนอหรอเอนกลามเนอทจะขยบขอตอได
• Grade III: ตานแรงโนมถวงได ไมสามารถตานแรงผตรวจไดเลย • Grade IV: ตานแรงโนมถวงได สามารถตานแรงผตรวจไดบาง • Grade V: ก าลงกลามเนอเปนปกต ตานแรงผตรวจไดเตมท
C5 C6
C7 C8
T1
POSTERIOR CERVICAL SPINE
SURGERY
• C1-2 Fusion (การเชอมกระดกคอปลองท 1-2)
(Gallie’s fusion, Transarticular screw fixation,
C1-2 segmental fixation)
• Laminoplasty (การระบายความกดดนตอไขสนหลง)
• Posterior cervical fixation (การยดตรงกระดกสนหลงสวนคอจากทางดานหลง)
การผาตด Posterior Cervical Spine Surgery
• Preoperative care
- เตรยม Plain film AP & lateral view (open mouth view ในกรณ C1-2 fusion), MRI
cervical spine, request fluoroscopy
- เตรยม skull traction และ Stryker frame ในกรณทจะผาตด posterior cervical fusion
- การผาตด cervical laminoplasty ไมตองใส skull traction
- เสยบใบ cervical check list เขาไวใน chart โดย fellow หรอ resident spine จะเปนผกรอกเอกสาร
• ตวอยาง Preoperative Order for Posterior C1-2 Fusion (transarticular screw
fixation)
NPO after midnight
5% D/NSS/2 1000 ml iv drip 20 d/min
Prep. skin at scalp & posterior iliac spine
G/M PRC 2 units
Request fluoroscopy
Retain Foley’s cath with bag
เตรยมอปกรณไป OR: Cefazolin 1 gm, Soft collar, Redivac drain, IO Ban / OpSite
Surgical Exposure of Upper C-spine
ศรษะ เทา
Occiput C1 C2
C1-2 Fusion (การผาตดเชอมกระดก C1-2)
• Posterior wiring
Gallie’s method
Brook-Jenkins
method
• C1-2 Transarticular
screw fixation
• C1 Lateral mass
screw + C2 Pedicle screw แลวยดดวย rods
Gallie’s Wiring
หลงผาตด อาจยงตอง maintain skull traction ไปอกระยะหนง
Brooks-Jenkins Posterior Wiring
C1-2 Transarticular Screw
C1-2 Transarticular Screw
Cephalad Caudad
C1 Lateral Mass Screw Fixation
Cephalad Caudad
C2 Pedicle Screw Fixation
Preoperative Order for Cervical Laminoplasty C3-7
• NPO after midnight
• 5% D/NSS/2 1000 ml iv drip 20 d/min
• Prep. skin at scalp
(ผปวยหญง ใหโกนผมเฉพาะสวนทต ากวา external occipital
protuberance)
• G/M PRC 2 units
• Retain Foley’s cath with bag
• เตรยมอปกรณไป OR: Cefazolin 1 gm, Soft collar,
Redivac drain, IO Ban / OpSite
•
Cervical Laminoplasty
เทปยด ศรษะ
กมศรษะ
ผากอนหนนอก
ผาหอแขนสองขาง แนบกบล าตว
ใช Laminectomy
Frame
ทยนบ นทาย
Open-Door Laminoplasty
แพทยจะกรอกระดกสวน lamina ท งสองขาง แลวยก lamina ดานใดดานหนงข น ยดตรงดวยลวด ให lamina เปดอาไว เพอลดการกดทบของไขสนหลง
Laminaplasty
Fixation Plate
“Z-plate”
Postoperative Care การดแลผปวยหลงการผาตด posterior cervical spine
• Maintain skull traction พจารณาเปนรายๆ ไป – หากยงไม off skull traction หลงจากออก OR อาจเปนไปไดวา
• Fixation ไมแนนหนา แขงแรงพอ ตองดงน าหนกตออกสกพก • SOMI brace ยงไมได • ผปวยอาจไมคอยใหความรวมมอ
• หลงผาตด Laminoplasty
– ใส soft collar กเพยงพอ – ให routine postop. care ผปวยสามารถ PT ไดใน PO. Day 3
• SOMI brace หรอใช cervical collar พจารณาเปนรายๆ ไป
• Posterior cervical surgery มโอกาสตดเชอมากกวา anterior
ANTERIOR THORACIC SPINE
SURGERY
Open Thoracotomy
Anterior Debridement
Thoracic Corpectomy
Anterior Instrumentation
Preoperative care
• เตรยม Plain film AP & lateral view, CXR, MRI thoracic spine
• request fluoroscopy or X-ray แลวแตกรณ • หากเปน case TB spine ตองให anti-TB drugs กอนการผาตดอยางนอย 2 สปดาห • เสยบใบ lumbar check list เขาไวใน chart โดย fellow หรอ resident spine จะเปนผกรอกเอกสาร
• ตวอยาง Preoperative Order for Open Thoracotomy for Anterior
Debridement & Rib Grafting T9-10
NPO after midnight
5% D/NSS/2 1000 ml iv drip 20 d/min
Prep. skin at chest & ASIS (สวนใหญจะ approach เขา chest ทางดานซาย)
G/M PRC 2 units
Request fluoroscopy (or intraop. X-ray)
Retain Foley’s cath with bag
เตรยมอปกรณไป OR: Cefazolin 1 gm, ICD no. 28 หรอ 32, IO Ban / OpSite
Positioning (Left lateral decubitus)
Arm rest
Axillary roll
พบเตยงตรงต าแหนงทม lesion
เทปผายดตวผปวย บรเวณ Greater
trochanter
หมอนทราย
Anterior Debridement
& Rib Autograft
Left Lung
Aorta
Rib Graft T8 T10
T11 Corpectomy, Tumor Removal
Mesh Cage filled with Rib Graft
Mesh Cage
Anterior Instrumentation
“Dual Rod Fixation”
Postoperative Care การดแลผปวยหลงการผาตด anterior thoracic spine
• ใส chest tube ตอลงขวดน า • follow-up CXR กอน off
ICD
• Breathing exercise
– ปองกน atelectasis และ pneumonia
• Observe respiration
• External bracing
– Taylor brace (T1-T12)
– Jewette brace (T11-L2)
– Chairback brace (L1-S1)
POSTERIOR THORACIC SPINE
SURGERY
OYL Removal
Thoracic Laminectomy
Tumor removal & Posterior
Instrumented Fusion
Preoperative care
• เตรยม Plain film AP & lateral view, CXR, MRI thoracic
spine, request fluoroscopy or X-ray แลวแตกรณ • เสยบใบ lumbar check list เขาไวใน chart โดย fellow หรอ
resident spine จะเปนผกรอกเอกสาร
• หากเปน case TB spine ตองให anti-TB drugs กอนการผาตด อยางนอย 2 สปดาห
• หากเปน case tumor ตองเตรยม G/M PRC ปรมาณมากกวาปกต อาจพจารณา preop. embolization หากเปน highly-vascularized
tumor เชน metastatic renal cell & thyroid carcinoma
• หากเปน AIS ตองนดแนะกบผปวยวาอาจตองท า wake-up test
Preoperative Order for Thoracic
Laminectomy for OYL Removal T7-10
• NPO after midnight
• 5% D/NSS/2 1000 ml iv drip 20 d/min
• Prep. skin at back
• G/M PRC 2 units
• Request fluoroscopy (or intraop. X-ray)
• Retain Foley’s cath with bag
• เตรยมอปกรณไป OR: Cefazolin 1 gm,Redivac drain,
IO Ban / OpSite
Preoperative Order for Thoracic Laminectomy for
Tumor Removal T7-8 & instrumented fusion T5-10
• NPO after midnight
• 5% D/NSS/2 1000 ml iv drip 20 d/min
• Prep. skin at back
• G/M PRC 6 units, FFP 4 units
• Request fluoroscopy (or intraop. X-ray)
• Retain Foley’s cath with bag
• เตรยมอปกรณไป OR: Cefazolin 1 gm, Redivac drain,
IO Ban
• เบก implant ใหเรยบรอย
Thoacic Laminectomy
for OYL Removal
การกรอสวนของ ligament ทกลายเปน bone กดทบไขสนหลง โดยใช high-speed bur
Postoperative Care การดแลผปวยหลงการผาตด posterior thoracic spine
• ให routine postop.
care คลายกบ Posterior Lumbar
Spine Surgery (จะไดกลาวตอไป)
• External bracing แลวแตกรณ
Thoracic Pedicle Screw Fixation
ในการผาตด Burst Fracture T8-9
ANTERIOR LUMBAR
SURGERY
o Anterior Decompression
o Anterior drainage of Infection
& Epidural Abscess
o Anterior tumor removal
o Decompression of Burst Fracture
o Anterior Lumbar Interbody Fusion
o Anterior Instrumentation
Preoperative care
• เตรยม Plain film AP & lateral view, CT scan, Myelography หรอ MRI
LS-spine
• request fluoroscopy or X-ray แลวแตกรณ • เสยบใบ lumbar check list เขาไวใน chart โดย fellow หรอ resident spine
จะเปนผกรอกเอกสาร
• ตวอยาง Preoperative Order for Anterior L3 Vertebrectomy
& Instrumented Fusion L2-L4
NPO after midnight
5% D/NSS/2 1000 ml iv drip 20 d/min
G/M PRC 2 units
Request fluoroscopy (or intraop. X-ray)
Retain Foley’s cath. with bag
เตรยมอปกรณไป OR: Cefazolin 1 gm, Jackson-Pratt drain, IO Ban
Anterior Tumor Removal
Left Lateral Decubitus, Retroperitoneal Approach
for L3 Tumor Removal with Anterior Instrumentation
L3 Vertebrectomy
Dural sac
Anterior Lumbar Instrumentation
Structural Iliac Bone Graft
Anterior Screw Fixation
Dual Rods & Cross-Link
Postoperative Care การดแลผปวยหลงการผาตด anterior lumbar spine
• Routine postop. care
• อาจ NPO ในกรณ transperitoneal approach
เนองจากอาจม bowel ileus
• ในกรณ anterior TB drainage อาจใช Pensore
drain ระบายหนองเอาไว หลงผาตดแผลอาจซมเปอน
• External bracing
– Lumbosacral support (L5-S1)
– Chairback brace (L1-Sacrum) แขงแรงกวา แตมกเทอะทะ ความรวมมอจากผปวยไมคอยด
POSTERIOR LUMBAR SPINE
SURGERY
• Laminectomy
• Posterolateral Fusion (PLF)
• Posterior Lumbar Interbody
Fusion (PLIF)
• Pedicle screw fixation
• Spinal biopsy
Preoperative care
• เตรยม Plain film AP & lateral view LS-spine, CT scan, Myelography หรอ MRI LS-spine
• request fluoroscopy or X-ray แลวแตกรณ เบก implant ใหเรยบรอย • เสยบใบ lumbar check list เขาไวใน chart โดย fellow หรอ resident spine จะเปน
ผกรอกเอกสาร
• ตวอยาง Preoperative Order for Decompressive Laminectomy
& Posterolateral Fusion & Instrumentation L3-5 (CD Horizon)
NPO after midnight
5% D/NSS/2 1000 ml iv drip 20 d/min
G/M PRC 2 units
Request fluoroscopy (or intraop. X-ray)
Retain Foley’s cath with bag
เตรยมอปกรณไป OR: Cefazolin 1 gm, Redivac drain, IO Ban / OpSite,
Skin staple, LS support
X-Rays
Lumbar Laminectomy
Laminectomy Frame
Knee Flex
Hip Flex
Abdomen Free
Laminectomy & Posterolateral
Fusion (PLF) & Fixation L2-5
Brands of “PEDICLE SCREWS”
used in CMU Hospital
• CD HORIZON (Intermedical)
• XIA (Hospitech)
• S-4 (B Braun)
• CLICK-X (AO Synthes)
• ORTHOPAESIA
• PTS
• G-SURGICAL (G-surgical)
• SOLAR (Neopharm)
• GSS (B L Hua)
• SILLHUETTE (Zimmer) ฯลฯ
Postoperative Care การดแลผปวยหลงการผาตด posterior lumbar spine
• ควรใชยาแกปวดทเพยงพอ (ถาได PCA, pain doctor จะมา off PCA เอง แพทยผผาตดจะไมสง morphine เพม)
• ให volume or blood replacement ควรสงเกต sign
ของ hypovolemic shock, check Hb./Hct.
• ให IV antibiotics อยางนอย 3 วนกรณทใช spinal
instrumentation
• Lumbar support
• หากมการเปลยนแปลงทางระบบประสาททแยลง เชน foot drop
ใหปรกษาอาจารยทนท
Postoperative Cauda Equina Syndrome
• Massive compression of
the lumbar nerve roots
• Epidural hematoma
• Lower ext. weakness
– Foot drop ***
• Saddle anesthesia
• Hyporeflexia
• Severe radicular leg
pain
• Urinal incontinence Need Emergency Surgery
Spinal Biopsy
ใชในรายทสงสยวาเกดการตดเช อของกระดกสนหลง (spinal infection) หรอเปนเน องอก (spinal tumor)
ใช local anesthesia แพทยจะใช spinal needle น าช นสวนกระดกออกมาก โดยใช fluoroscopy
MISS
Minimally-Invasive Spine Surgery
Sequential Muscle Dilation
MAST QUADRANT Retractor Placement
Translating the MAST QUADRANT
Retractor
Discectomy & Disc Removal
Interbody Fusion Technique
PEEK Cage-Allograft Construct
Insertion
Percutaneous Pedicle Screw Fixation
Lumbar Microdiscectomy
Lumbar Microdiscectomy
Lumbar Microdiscectomy
Lumbar Microdiscectomy
Operation
L4
L4 lower endplate
L5 upper endplate
midline
caudad
cephalad
L4
L5
cephalad
caudad
caudad
cephalad
caudad
cephalad
L4
L5
cephalad
caudad
cephalad
caudad
caudad
cephalad
L5
L4
Blade opener
caudad
cephalad L4
L5
caudad
cephalad
caudad
cephalad
cephalad
caudad
L5
L4
caudad
cephalad
Post –op. care
• Routine postoperative care
• No drain use
• Early ambulation
• Low volume of morphine use
• Limited use of rigid bracing
• Reduced postoperative infection rate
• Patient was discharged at the second day
after surgery
ขอบคณครบ ทชวยกนดแลผปวย SPINE ของเรา