1

ชอเรอง: การประเมนความคมคาทางการแพทยของการใชยา Botulinum A toxin ในการ

รกษาโรค Spasmodic dysphonia และโรค Blepharospasm

1. บทน า โรคสายเสยงตง (spasmodic dysphonia หรอ laryngeal dystonia) เปนโรค Focal dystonia ชนดหนง

ทพบบอยเปนอนดบสามรองจาก Cervical dystonia และ Blepharospasm [1] ทเกดจากความผดปกตของการ

เกรงของกลามเนอบรเวณกลองเสยง (Intralaryngeal muscle groups) เปนผลใหเกดการเปด (abductor SD) หรอ

ปด (adductor SD) ของเสนเสยง [2] อาการแสดงทมกพบ ไดแก ความผดปกตของเสยงเวลาพด หรอเสยงแหบ

หรอหายใจมเสยงดง [2, 3] จากการศกษาในตางประเทศพบวา อบตการณของโรคนอยทประมาณ 1-5.2 ตอ

100,000 ประชากร [1, 4] ยงไมมรายงานอบตการณของโรคนในประเทศไทย

โรคตากระตก (Blepharospasm) เปน Focal dystonia ชนดหนง พบบอยเปนอนดบสองรองจาก

Cervical dystonia [1] โดยมอาการแสดงเปนการกระตกแบบ involuntary ของกลามเนอ orbicularis oculi ท าให

เกดการหดเกรงของกลามเนอ orbicularis oculi แบบถาวร (persistent) หรอแบบซ า ๆ (repetitive) มนเปนทตาทง

สองขาง (bilateral) [5] สาเหตของการเกดโรคไมชดเจน เชอวาอาจมผลจากความเครยด [6] มรายงานจาก

การศกษาในตางประเทศพบวา 15% ของผปวยโรคนตาบอดในทสด [7] จากการทบทวนวรรณกรรมพบวาความ

ชกของโรคนแตกตางกนขนอยกบการศกษา โดยอยในชวง 1.6-13.3 รายตอ 100,000 ประชากร [8] ส าหรบ

อบตการณทพบในประเทศไทย อยทประมาณ 1.6 รายตอ 100,000 ประชากร [9]

ยงไมม clinical practice guideline ของการใชยา Botulinum A toxin ส าหรบทงโรค Spasmodic

dysphonia และ Blepharospasm ในประเทศไทย แนวทางการใชยาทสรปไวในการศกษาน ไดท าการรวบรวม

จากการศกษาในตางประเทศ

2

ส ำหรบโรค Spasmodic dysphonia กำรใชยำ Botulinum A toxin ฉดเขำทกลำมเนอทเกรง ถกแนะน ำให

เปนกำรรกษำเรมตน (first-line therapy) ในโรคสำยเสยงตง เนองจำกกำรรกษำดวยกำรผำตดไดผลไมดนกใน

ระยะยำว [2, 3, 10, 11] โดยกำรฉดยำสำมำรถควบคมอำกำรไดประมำณ 3-6 เดอน [2]

ส ำหรบกำรรกษำโรคตำกระตก (Blepharospasm) นน ควรเรมตนดวยกำรรกษำโดยใชยำ ส ำหรบยำกน

ทใชมหลำยกลม ไดแก ยำกลมantiparkinsonian, anticholinergic, และ tranquilizing [7] กำรรกษำดวยยำฉดใน

โรคน จดเปน first line treatment เชนกน [5, 12] โดยยำฉดทใชไดผลดคอ กำรใช Botulinum A toxin ชนดฉด

โดยจะชวยลดอำกำรเกรงลงไดประมำณ 3-5 เดอน และมกตองท ำกำรฉดยำซ ำเพอรกษำตอเนอง [6, 7, 11]

หำกกำรใชยำไมไดผล กำรรกษำดวยกำรผำตด จะกระท ำโดยกำรตด facial nerve หรอ กลำมเนอ orbicularis

ออก [6]

ถงแมวำ กำรใชยำ Botulinum A toxin ในกำรรกษำ Blepharospasm และ Spasmodic dysphonia จะม

ค ำแนะน ำใหใชเปน first line therapy แตในปจจบน ยงมไดถกบรรจอยในบญชยำหลกแหงชำต ประกอบกบ

ดวยรำคำของยำ Botulinum A toxin ทคอนขำงสง กำรประเมนควำมคมคำในกำรรกษำ spasmodic dysphonia

และ blepharospasm ดวยยำ Botulinum A toxin จงเปนสงจ ำเปนเพอน ำผลทไดเปนขอมลประกอบกำรตดสนใจ

เชงนโยบำยตอไป แตเนองจำกยงไมเคยมกำรประเมนในประเทศไทยมำกอน กำรประเมนคำใชจำยในกำร

รกษำ รวมกบประสทธผลทไดจงเปนขอมลทส ำคญทแสดงใหเหนถงควำมคมคำในกำรรกษำพยำบำล

กำรศกษำควำมคมคำทำงเศรษฐศำสตร (Cost-effectiveness analysis) เปนหลกกำรทำงเศรษฐศำสตร

ทสำมำรถใชประเมนรำคำ และประสทธผลของกำรรกษำไดพรอมกน [13] ซงเปนเครองมอหนงทส ำคญ ทชวย

ในกำรตดสนใจของผก ำหนดนโยบำยสำธำรณสข

2. สาระส าคญ การศกษานเปนการประเมนความคมคาทางเศรษฐศาสตรบนพนฐานของการใชแบบจ าลองทาง

เศรษฐศาสตร เพอประเมนตนทน-อรรถประโยชนของยา Botulinum A toxin ในการรกษาโรค Spasmodic

dysphonia และ Blepharospasm เมอเปรยบเทยบกบการรกษาแบบประคบประคองทวไป เนองจากโรคทงสอง

3

นนสงผลท าใหคณภาพชวตของผปวยลดลงและยงอาจรบกวนท าใหผปวยไมสามารถใชชวตอยไดตามปกต

ประกอบกบการใชยา Botulinum A toxin ในขอบงชของทงสองโรคน ยงไมอยในบญชยาหลกแหงชาต จงท าให

เกดปญหาเรองการเขาถงยา การศกษาถงความคมคาของการใชยา Botulinum A toxin จงมความส าคญยงตอ

ระบบสขภาพเพอสงเสรมใหการใชทรพยากรเกดประโยชนสงสด

3. วตถประสงค 3.1 เพอประเมนตนทน-อรรถประโยชนของยา Botulinum A toxin ในการรกษาโรค Spasmodic dysphonia และ

Blepharospasm

3.2 เพอประเมนผลกระทบดานงบประมาณ (Budget impact analysis) ของภาครฐ หากมการใชยา Botulinum A

toxin ครอบคลมผปวยดงกลาว

4. วธวจย

4.1 กรอบการวจย

การศกษานเปนการวเคราะหตนทน-อรรถประโยชน (Cost-utility analysis) โดยอาศยแบบจ าลองทาง

เศรษฐศาสตรทผสมผสานระหวาง Decision tree และ Markov model เพอเปรยบเทยบการรกษาแบบ

ประคบประคอง (conventional treatment) ในโรค Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm เมอเทยบกบการ

รกษาดวย Botulinum A toxin

4.2 แบบจ าลองทางเศรษฐศาสตร

การศกษานใชแบบจ าลองทางเศรษฐศาสตร ทดดแปลงมาจากแบบจ าลองของ Chadda et al. [14] ทได

ท าการประเมนตนทนประสทธผลของยา Botulinum A toxin ในการรกษาผปวย cervical dystonia และ

blepharospasm ดงแสดงในรปภาพท 1 และ 2. กลาวโดยสรปเกยวกบแนวทางการด าเนนโรคทแสดงใน

แบบจ าลอง คอ เมอพจารณาวาผปวยควรไดรบการรกษาดวย Botulinum A toxin แลว ขนตอนตอไป คอ

4

พจารณาวาผปวยเกดผลขางเคยงจากยาหรอไม (ดงในรปท 1 และ 2) เนองจากผลขางเคยงจากยาอาจมผลท าให

คณภาพชวตทเกยวกบการแพทยของผปวยทไดรบยาฉดลดลง เมอเปรยบเทยบกบในรายทไมเกดผลขางเคยง

จากนน จงพจารณาวาผปวยท าการรกษาตอในรอบตอไปหรอหยดยา ซงสาเหตของการหยดยาอาจเนองมาจาก

1) ยาไมไดผล (ครงแรก); 2) เกดการสรางภมตานทาน; 3) อาการของโรคหายไป; 4) อน ๆ; และ 5) เสยชวต (ดง

รปท 1) ซงความนาจะเปนตาง ๆ เหลาน ไดถกสรปตามคาของคณภาพชวตทเกยวกบการแพทย (ในหวขอ 4.4.3

และตารางท 2) ดงแสดงในรปท 2

Patients

BoNT/A

รปท 1 Decision tree

5

with adverse

event

Satisfactory

resolution

Quit for other

reasons

Death

with no

adverse event

BoNT/A

injection

SD/BP patient

รปท 2 Markov model

4.3 การค านวณทางเศรษฐศาสตร

4.3.1 ปสขภาวะ (Quality-adjusted life year – QALY)

จ านวนปสขภาวะของผปวย ท าการค านวณโดยน าคาปทมชวตยนยาวขน คณดวยอรรถประโยชน

(utility) ซงมคาตงแต 0 หมายถงเสยชวต ถง 1 หมายถงภาวะสขภาพทสมบรณ การค านวณปสขภาวะม

ความส าคญ เนองจากสามารถเปรยบเทยบคาตนทนอรรถประโยชนกบโรคอนได เพราะผลลพธทางสขภาพเปน

หนวยเดยวกน

ส าหรบในการศกษาน เนองจากหลกฐานทางวชาการไมปรากฏวาการรกษาโรค Spasmodic dysphonia

และ Blepharospasm ดวย Botulinum A toxin นนมผลกระทบตอระยะเวลาการด ารงชวต แตมผลเฉพาะกบ

อรรถประโยชนทเพมขน อนเปนผลสบเนองจากยาไดลดอาการของโรคลง [15] ดงนน จ านวนปสขภาวะท

เพมขน (incremental QALY gained) อนเปนผลจากการกษาดวย Botulinum A toxin เกดขนจากคณภาพชวตทด

ขนในชวงทยายงมฤทธอยเทานน รปภาพท 3 แสดงอรรถประโยชนทเพมขนของการใชยา Botulinum A toxin

เมอเทยบกบการรกษาแบบประคบประคอง จากภาพเหนไดวา เมอท าการฉดยาทเวลาเรมตน (week = 0) คณภาพ

ชวตของผปวยยงเทากบผปวยทไมไดใชยา จนกระทงผานชวงเวลา d1 ยา Botulinum A toxin จะเรมมผล จนเมอ

ยาหมดฤทธ คณภาพชวตของผปวยทฉดยาแตยาหมดฤทธจะยงคงสงกวาของผปวยทไมเคยฉดยา [16]

6

d1

d2

d3d1

d2d4

รปท 3 แสดงอรรถประโยชนทเพมขนสบเนองจากการใชยา Botulinum A toxin เมอเปรยบเทยบกบการรกษา

แบบประคบประคอง

(หมายเหต: d1 = onset duration of Botulinum A toxin (from injection to the start of drug effect); d2 = duration

from onset to the peak effect; d3 = duration from peak effect to the end of drug potency; d4 = duration from

the end of last Botulinum A toxin effect to the next injection)

4.3.2 อตราสวนตนทนผลลพธ

การค านวณตนทน-อรรถประโยชนเปนการเปรยบเทยบตนทนและจ านวนปสขภาวะของการรกษาดวย

ยา Botulinum A toxin กบการรกษาแบบประคบประคอง (conventional treatment) โดยแสดงเปนจ านวนตนทน

ทใชเพอใหไดปทมชวตทมคณภาพ 1 ป ดงสตร

7

ตนทนอรรถประโยชน = ผลตางของตนทน ผลตางของปสขภาวะ

4.3.3 อตราสวนลด (Discount rate)

จากแนวคดทางเศรษฐศาสตร ทวาดวยความพอใจในการบรโภคตางเวลา (time preference) และตนทน

คาเสยโอกาสของทน (opportunity cost) ในกรณทตวแปรตนทนและผลลพธทเกดขน ณ เวลาตางกน จงมความ

จ าเปนตองปรบคาใหเปนมลคาปจจบนดวย “อตราสวนลด” (discount rate) ในการศกษาน ใชอตรารอยละ 3 ทง

ตนทนและประสทธผล ดงสตร

การปรบมลคาปจจบน = ตนทนหรอผลลพธ

(1 + อตราสวนลด)t

t = จ านวนปทแตกตางจากปฐาน (ใชป พ.ศ.2555)

4.3.4 ผลกระทบดานงบประมาณ

ภาระดานงบประมาณค านวณจากการน าตนทนทเกดขนแตละรอบป คณกบจ านวนผปวย Spasmodic

dysphonia และ Blepharospasm ทอยในเกณฑทสามารถไดรบการรกษาดวย Botulinum A toxin ได โดยภาระ

ตนทนทเกดขนในอนาคตถกปรบใหเปนคาปจจบนทอตราสวนลดรอยละ 3 ส าหรบจ านวนผปวยในแตละโรค

นนประมาณจากความชกของโรค (prevalence) คณดวยจ านวนประชากรไทยทงหมดในป พ.ศ. 2555

รายละเอยดเรองความชกของโรคจะไดกลาวถงตอไปในหวขอ 4.4.1 ส าหรบจ านวนประชากรไทย ป พ.ศ. 2555

นน ไดท าการประมาณจากขอมลของป พ.ศ. 2549-2553 [17] รายละเอยดดงแสดงในตารางท 1

การประมาณภาระดานงบประมาณของการรกษา Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm ดวยยา

Botulinum A toxin ในการศกษาน ท าในชวงระยะเวลา 5 ป ตงแต พ.ศ. 2555-2559 จากมมมองรฐบาล โดยตว

แปรส าคญทมผลตอการประเมนคาใชจาย คอ ชวงหางระหวางการฉดยาแตละครง เนองจาก หากความถในการ

ฉดยา Botulinum A toxin ใหผปวยมชวงถมาก จะท าใหเสยคาใชจายสง เมอเทยบกบหากมการรกษาดวยการฉด

8

ยาทเวนระยะหางของการฉดยายาวนานกวา การศกษานจงแสดงผลของภาระงบประมาณภายใตสมมตฐานของ

ชวงระยะหางของการฉดยาแตละครงท 90, 120, 150 และ 180 วน

นอกจากสมมตฐานเรองระยะหางระหวางการฉดยาแตละครงแลว การประเมนภาระงบประมาณ 5 ป ยง

อยบนสมมตฐานทส าคญประการหนง คอ การไมมปญหาเรองการเขาถงบรการสขภาพของผปวยทมความ

จ าเปนและอยในเกณฑทควรไดรบการรกษาดวยยาอกดวย

ตารางท 1 ความชกและจ านวนผปวย Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm

โรค จ านวนประชากรไทยป 2555 [17]

ความชกของโรค (ตอ 100,000) จ านวนผปวย

Spasmodic dysphonia 64,403,048 1-5.2 [1, 4] 644-3,330

Blepharospasm 64,403,048 1.6 [9] 1,030

4.4 คาตวแปรในแบบจ าลอง

คาตวแปรทใชในแบบจ าลองนไดจากการประเมนความนาเชอถอของขอมล ซงนกวจยไดให

ความส าคญกบขอมลในประเทศไทยกอน จากนนจงเลอกขอมลในพนภาคเอเชย และหากไมมขอมลจากทงสอง

แหลง จงใชขอมลจากตางประเทศเปนล าดบตอมา หากขอมลในประเทศมคณภาพไมดพอ นกวจยจะเลอกใช

การทบทวนวรรณกรรมจากตางประเทศ ทงน นกวจยใหความส าคญของขอมลดานตนทน ซงควรแสดงใหเหน

ถงสภาพความเปนจรงของประเทศไทย สวนดานประสทธผลของยา ใชแหลงขอมลทเปนการทบทวน

วรรณกรรมอยางเปนระบบ (systematic review) และขอมลจาก longitudinal study ในล าดบถดมา

4.4.1 ตวแปรดานระบาดวทยา

ไดมการประมาณการขอมลความชกของโรค Blepharospasm ในประเทศไทยไว [9] การศกษานจง

อางองความชกของ Blepharospasm จากงานวจยของประเทศไทย ในขณะทความชกส าหรบโรค Spasmodic

9

dysphonia ของประเทศไทยยงมไดมการประมาณการไว การศกษานไดใชขอมลเรองความชกของโรค

Spasmodic dysphonia จากตางประเทศ [1, 4]

ส าหรบความนาจะเปนของการเสยชวตของผปวย Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm นน

อางองจากสถตการเสยชวตของประชากรไทย [18] โดยส าหรบโรค Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm

ซงมกเกดในคนทมอายตงแต 30 และ 40 ปขนไป ตามล าดบนน [15] การประมาณการอตราการเสยชวตของ

ผปวย Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm จงคดตามอตราการเสยชวตของประชากรไทยในชวงอาย

ตงแต 30 และ 40 ปขนไป ซงอตราการเสยชวตดงกลาวเทากบ 7.7 และ 10.6 ตอประชากร 1,000 คน ตามล าดบ

อตราการเสยชวตในกลมผปวยของโรคทงสองน ถกน ามาแปลงใหเปนความนาจะเปนของการเสยชวต

โดยสตร

ความนาจะเปนของการเสยชวต = 1-(Exponential(-อตราการเสยชวต))

จากการค านวณไดคาความนาจะเปนของกรเสยชวตของประชากรไทย ในชวงอายตงแต 30 และ 40 ป

ขนไป เทากบ 0.007639 และ 0.01054 ตามล าดบ

4.4.2 ตวแปรดานประสทธผลของยา

Spasmodic dysphonia

Simpson et al. [19] ไดท าการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ เพอศกษาประสทธผลของยา

Botulinum A toxin ในการรกษาโรค Spasmodic dysphonia ผลการทบทวนวรรณกรรมพบวา มการศกษาทเปน

randomized and placebo-controlled trial เพยงการศกษาเดยว ซงท าในคนไขจ านวน 13 คน [20] โดยผล

การศกษาสรปวาการฉด Botulinum A toxin อาจมสวนชวยใหอาการผปวยดขน แตไมสามารถสรปไดเนองจาก

จ านวนผปวยมนอยเกนไป [19]

เนองจากผลของการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ ไมพบการศกษาทเปน meta-analysis หรอ

randomized controlled trial ทมคณภาพสงทแสดงผลลพธทสามารถน ามาใชประกอบการสรางแบบจ าลองใน

10

การศกษาน ตามค าแนะน าของคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพส าหรบประเทศไทย ไดเสนอใหใช

หลกฐานทนาเชอถอในล าดบถดมา คอ การศกษาทเปน case control หรอ cohort ทสามารถอธบายเหตและผล

เกยวกบโรคและการรกษาทสนใจได ดงนน ขอมลหลกทใชในการศกษาน ผวจยไดใชขอมลจาก longitudinal

study เปนหลก

Blitzer et al. [21] ท าการศกษาประสทธผลของการใชยา Botulinum A toxin ในการรกษา spasmodic

dyspohnia แบบ retrospective ในผปวยในสหรฐอเมรกาจ านวน 901 คน ตลอดชวงเวลาทงสน 13 ป โดยท าการ

ฉดยาใหผปวยทงสน 6,300 ครง Blitzer et al. รายงานจ านวนยา Botox ทใชเฉลยคอ 2.16-3.09 unit พบวา

ประสทธผลของการรกษาดวย BoTN/A จะเรมสงเกตไดหลงจากฉด ประมาณ 2.4-4.1 วน และขนถงจดสงสด

ประมาณ 9-10 วนภายหลงจากการฉด ระยะเวลาทประสทธผลของการรกษาจะคงอยอยทประมาณ 10.5-15.1

สปดาห ในสวนของผลขางเคยงจากยาทพบบอยทสด (เกดขนประมาณ 35% ของการฉด) คอ หายใจมเสยง

(Breathiness) ในการน ไมพบวาผปวยคนใดเกดการสรางภมตานทานตอยา ซง Blitzer et al. วจารณวาอาจ

เนองจากยาทใชมปรมาณนอยมาก [21]

Tisch et al. [22] ท าการศกษาแบบ prospective ถงประสทธผลของยา Botulinum A toxin ในการรกษา

Spasmodic dysphonia ในผปวนในประเทศออสเตรเลย จ านวน 144 คน รวมการฉด Botox ทงสนจ านวน 1,950

ครง ผลการศกษาพบวา ยา Botox ใหผลดในการรกษาเมอเทยบกบกอนรกษา โดย median ของขนาดยาทใช คอ

2 unit และ median ของระยะเวลาทยามประสทธผลคอ 4 เดอน ผลขางเคยงทเกดขนจากยาคอ breathiness ซงพบ

23% ของจ านวนครงทรกษา [22]

Blepharospasm

Costa et al. [12] ไดท าการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Cochrane) เพอศกษาประสทธผลของยา

Botulinum A toxin ในการรกษาโรค Blepharospam โดยการศกษามงทบทวนเฉพาะ randomized and placebo-

controlled trial ทคณภาพงานตรงกบเงอนไขของการคดเลอก ผลการทบทวนวรรณกรรมปรากฏวา ไมม

การศกษาใดทมคณภาพดพอทสามารถคดเลอกเขาอยในเกณฑการพจารณา เพอทบทวนวรรณกรรมเลย กระนน

กตาม การศกษาททบทวนทงหมดแสดงใหเหนวา Botulinum A toxin มประสทธผลในการรกษาดกวาการรกษา

หลอก (placebo) และประมาณ 90% ของผปวยไดรบประโยชนจากการรกษาดวยยา [12] หลงจากนน Jankovic

11

et al. [23] ไดท าการศกษาแบบ randomized, placebo-controlled, double-blind trial ในการใช Xeomin

(Botulinum A toxin ชนดหนง) ในผปวย blepharospasm จ านวน 109 คน โดยตดตามเปนเวลา 20 สปดาห พบวา

การรกษาดวย Botulinum A toxin ใหผลดกวา placebo โดยพบผลขางเคยงมากกวาเลกนอยดวย [23] นอกจากน

ยงพบวาประมาณ 13% ของผปวยกลบมอาการดขนเองโดยไมเกยวกบการรกษา [7] กระนนกตาม ระยะเวลาท

Jankovic et al. ตดตามการรกษาผปวยเพยง 20 สปดาห ซงถอวาคอนขางสนมาก ในขณะทตวแปรทจ าเปนใน

แบบจ าลองทางเศรษฐศาสตรจ านวนมาก ตองอาศยการศกษาทตดตามผปวยเปนระยะเวลานาน ดงนน การศกษา

ของ Jankovic et al. [23] จงไมสามารถน ามาใชประกอบการสรางแบบจ าลองได

เนองจากผลของการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ ไมพบการศกษาทเปน meta-analysis หรอ

randomized controlled trial ทมคณภาพสงทแสดงผลลพธทสามารถน ามาใชประกอบการสรางแบบจ าลองใน

การศกษาน ตามค าแนะน าของคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพส าหรบประเทศไทย ไดเสนอใหใช

หลกฐานทนาเชอถอในล าดบถดมา คอ การศกษาทเปน case control หรอ cohort ทสามารถอธบายเหตและผล

เกยวกบโรคและการรกษาทสนใจได ดงนน ขอมลหลกทใชในการศกษาน ผวจยไดใชขอมลจาก longitudinal

study เปนหลก

ไดมการศกษาแบบ longitudinal ในการใชยา Botulinum A toxin ในการรกษา blepharospasm ในผปวย

จ านวน 70 คน เปนระยะเวลาเฉลยประมาณ 6.5 ป รวมทงสน 212 visits [24] Jankovic et al. [24] รายงานขนาด

ยาเฉลยทใชในการรกษาประมาณ 20 unit ระยะเวลาหลงฉดยาจนเรมเหนประสทธผลของยาอยทประมาณ 4.2

วน ระยะเวลาทยาขนถง peak หลงจากเหนผลคอ 3.6 สปดาห ระยะเวลาคงอยเฉลยของประสทธผลของยาคอ

12.4 สปดาห ในจ านวน 212 visits ของการรบยา พบวาเกดผลขางเคยงขน 87 visits (41%) โดยผลขางเคยงทพบ

ไดบอย ไดแก หนงตาตก (ptosis) พบใน 32 visits (15%) รองลงมาคอ เหนภาพไมชดเจน (blurred vision/

diplopia) พบใน 27 visits (12.7%) ในการน พบวาผลขางเคยงทงหมดหายไปไดเองภายใน 2-3 วนโดยไมตองม

การรกษา [24]

การสรางภมตานทานตอยา (antibody formation) ของยาสามารถเกดขนไดประมาณ 3-4% ของผปวยท

ใชยา Botulinum A toxin โดยอตราการเกดนนขนอยกบปรมาณยาทใช ซงการสรางภมตานทานมกไมเกดขนใน

กรณทใชยาปรมาณนอย เชน ในโรค spasmodic dysphonia [3]

12

4.4.3 ตวแปรดานผลลพธทางสขภาพ

จำกกำรทบทวนวรรณกรรม พบวำไมปรำกฏวำมกำรศกษำเกยวกบคณภำพชวตทเกยวกบกำรแพทย

(Health-related quality of life) ในผ ปวย Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm ทท ำในประเทศไทย ดงนน

ผวจยจงอำงองคำคณภำพชวตทเกยวกบกำรแพทยจำกกำรศกษำในตำงประเทศ

Hilker et al. [16] ไดศกษำคณภำพชวตทเกยวกบกำรแพทย ของผ ปวย Focal dystonia ชำวเยอรมน

จ ำนวน 25 คน เปรยบเทยบกอนและหลงจำกไดรบกำรรกษำโดย Botulinum A toxin โดยใช EQ-5D พบวำ คำ

คณภำพชวตทเกยวกบกำรแพทย ในผ ปวย Focal dystonia กอนรบกำรรกษำดวย Botulinum A toxin, ภำยหลง

จำกไดรบ Botulinum A toxin ประมำณ 6 และ 12 สปดำห คอ 0.59, 0.66 และ 0.63 ตำมล ำดบ [16]

4.4.4 ตวแปรดานตนทน

การศกษานใชตนทนในมมมองรฐบาลและมมมองทางสงคม โดยมมมองรฐบาลไดรวมเฉพาะตนทน

ทางตรงทเกยวกบการแพทย ไดแก ตนทนคารกษาพยาบาล และตนทนคายา ในขณะทมมมองทางสงคมไดรวม

ตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย (คาอาหาร คาเดนทาง คาเสยเวลาของผปวยและญาต) ไวดวย

ตนทนของยา Botulinum A toxin ทง Botox และ Dysport อางองจากคมอการใชยาอยางสมเหตผลตาม

บญชยาหลกแหงชาต บญช จ (2) [25] โดยราคายา Botox 100 ยนต ราคาเฉลย 10,750 บาท และ Dysport 500 ย

นต ราคาเฉลย 14,322 บาท (ราคาบนฐานป พ.ศ. 2553) [25]

ตนทนของการรกษาทสถานพยาบาลแบบผปวยนอก คาใชจายในการฉดยา และตนทนทางตรงทไม

เกยวกบการแพทย อางองจากคมอการประเมนตนทนมาตรฐานของไทย [26]

การเปรยบเทยบตนทนของปฐานทตางกน ท าโดยเปรยบเทยบตาม consumer price index [27] โดยใชป

ฐานเปนป พ.ศ. 2555

13

4.5 กรอบเวลา

การก าหนดกรอบเวลาในการประเมนตนทนและผลลพธทางเศรษฐศาสตรมความส าคญ เพอใหผลการ

ประเมนความคมคาทางการแพทยใกลเคยงกบความเปนจรงมากทสด และลดอคตจากการก าหนดระยะเวลาท

สนเกนไป เนองจากการใชยา Botulinum A toxin ในการรกษาโรค Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm

ไมปรากฏหลกฐานวากระทบกบอายคาดของผปวย และไมพบวาผลของการรกษาขนอยกบอายของผปวย

นอกจากน พบวาประสทธผลของยาจะคงอยอยางนอยประมาณ 3-4 เดอน ส าหรบการรกษา Spasmodic

dysphonia และ Blepharospasm ประกอบกบแนวทางในการใชยา Botulinum A toxin ทเสนอโดยคณะกรรมการ

บญชยาหลกแหงชาต ก าหนดใหระยะหางระหวางการใชยาแตละครงไมต ากวา 3 เดอน [25] ดงนน เพอให

ระยะเวลาในการรกษาครอบคลมการประเมนงบประมาณ 5 ป โดยคดถงระยะหางระหวางการฉดยาขนต า 3

เดอนหรอปละ 4 ครง การศกษานจงท าการประเมนการใชยา Botulinum A toxin ทงสน 20 cycles

ในการน ระยะเวลาในแตละรอบทฉดยาใน basecase analysis ส าหรบโรค Spasmodic dysphonia และ

Blepharospasm อยท 150 วนและ 120 วน ตามล าดบ (พจารณาจากการขอมลทไดจากการทบทวนวรรณกรรม

และปรกษาความเหนของผเชยวชาญในประเทศไทย)

4.6 สมมตฐาน

ตารางท 2 สรปขอมลคาตวแปรตาง ๆ ทใชในแบบจ าลองทางเศรษฐศาสตรในงานวจยน เนองจากขอมล

ตาง ๆ ทจ าเปนตองใชในแบบจ าลองไมสมบรณ ดงนน ผวจยไดท าการรวมรวมและประมาณการคาของตวแปร

ตาง ๆ ตามหลกฐานทดทสดทปรากฏอย

ในสวนของตวแปรดานประสทธผลของยานน การศกษาสวนใหญไดเปรยบเทยบขอมลของยา

Botulinum A toxin ภายใตชอการคาทแตกตางกน (เชน Botox Dysport) ในการศกษานไดศกษาตนทน-

อรรถประโยชนและผลกระทบทางดานงบประมาณของยา Botulinum A toxin เพยง 2 ชนดทไดรบการรบรอง

ในประเทศไทย ไดแก Botox และ Dysport [25] บนสมมตฐานวาไมมความแตกตางกนในประสทธผลของยา

Botulinum A toxin เมอเปรยบเทยบในยาในชอการคาตางกน

14

นอกจากน สมมตฐานทใชในแบบจ าลองของการศกษานยงมอก ดงตอไปน

1. ประสทธผลของการรกษาโรค Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm ดวย Botulinum A toxin ไม

ขนกบอายของผปวยทท าการรกษา

2. ขนาดของยา Botox เมอเทยบกบ Dysport ทใชในการรกษา Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm

เทากบ 1:3 (เทยบตามปรมาณ) โดยประสทธผลของยา Botox และ Dysport ในการรกษาโรคไมแตกตาง

กน

3. ระดบของคณภาพชวตของผปวยลดลง0.01 หนวย เมอเกดผลขางเคยงจากการรกษาดวย Botulinum A

toxin

4. คณภาพชวตของผปวยทหายดมคาเทากบ 1 และเมอเสยชวตมคาเทากบ 0

5. ระดบอรรถประโยชน (utility) ทเพมขนจากการรกษาดวย Botulinum A toxin มคาเทากนในทก cycle

(0.66) โดยอรรถประโยชนหลงจากทผปวยไดรบยา Botulinum A toxin ขณะทยาหมดฤทธและก าลงจะ

ถง cycle ใหมเพมขนเปน 0.63

6. ผปวยทมไดรบยา Botulinum A toxin ตอเนอง จะมระดบอรรถประโยชนกลบมาเทากบกอนทจะมการ

รกษา (0.59)

7. ผปวยทมไดรบการรกษาดวย Botulinum A toxin มระดบอรรถประโยชนคงท (0.59)

8. ผปวยทหยดรบการรกษาไมวาดวยสาเหตใด จะไมกลบมาเขารบการรกษาอก

9. สามารถแบงใชยา BoTN/A ไดตามตองการ โดยไมมยาเหลอทง

15

ตารางท 2 ตวแปรตาง ๆ ทใชในแบบจ าลอง

Parameter Distribution Spasmodic dysphonia

Reference Blepharospasm

Reference Basecase SE Basecase SE

Discount rate

Costs

3%

[28] 3%

[28]

Outcomes

3%

[28] 3%

[28]

Consumer price index ratio 2555/2553 1.051 [27]

Consumer price index ratio 2555/2552 1.085 [27]

Outcome parameters

Interval from the current BoTN/A injection to the next one

Gamma 150 10 Expert opinion 120 10 Expert opinion

Transitional probabilities (p)

p of continuation after treatment Beta 0.944 0.01 [29] 0.944 0.01

[29]

p of discontinuation after treatment Beta 0.056 [29] 0.056 [29]

For those who continue the treatment

p of having unsatisfactory or no effect Beta 0.24 0.04 [29] 0.24 0.04

[29]

p of secondary non-response Beta 0 [21] 0.03 0.03

[29]

p of discontinuing by physicians or other reasons

Beta 0.26 1-(sum of prob) 0.179 1-(sum of prob)

p of adverse events Beta 0.30 0.01 [22] 0.41 0.03

[24]

p of getting satisfactory or complete relief

Beta 0.20 0.03 [29] 0.13 [7]

p of death (by irrelevant causes) Beta 0.008 [18] 0.011 [18]

For those who continue the treatment

16

Parameter Distribution Spasmodic dysphonia

Reference Blepharospasm

Reference Basecase SE Basecase SE

p of no adverse events Beta 0.70 [22] 0.85 Expert opinion

p of adverse events Beta 0.30 0.01 [22] 0.15 Expert opinion

Utility parameter

Baseline utility (at time of first injection) Beta 0.59

[16] 0.59

[16]

Best utility (during first injection cycle) Beta 0.66

[16] 0.66

[16]

Final utility (lowest utility until immediately before next injection)

Beta 0.63

[16] 0.63

[16]

Baseline utility (at time of all subsequent injections)

Beta 0.63

Author's estimation 0.63

Author's estimation

Best utility (during subsequent injection cycles)

Beta 0.66

Author's estimation 0.66

Author's estimation

Final utility (during all subsequent injections)

Beta 0.63

Author's estimation 0.63

Author's estimation

Conservative treatment (no injection) Beta 0.59

Author's estimation 0.59

Author's estimation

Discontinued treatment (all cycles) Beta 0.59

Author's estimation 0.59

Author's estimation

Satisfactory resolution (all cycles) Beta 1

Author's estimation 1

Author's estimation

Death Beta 0

Author's estimation 0

Author's estimation

Utility loss when AE occurs Beta 0.01

Author's estimation 0.01

Author's estimation

Duration of effect for Botulinum A toxin (Days) Duration from the injection to the

action starts Gamma 2.66 0.4 [21] 4.2 0.39 [24]

Duration from the action starting point to the action peak

Gamma 6.49 1.7 [21] 25.2 5.6 [24]

Duration from the action peak to the lowest effect point

Gamma 94.25 12.4 [21] 86.8 5 [24]

Duration after the lowest effect point until the next injection

Gamma 46.59 Author's estimation 3.8 Author's estimation

17

Parameter Distribution Spasmodic dysphonia

Reference Blepharospasm

Reference Basecase SE Basecase SE

Costs parameters

Direct medical care costs (other) (base year 2555)

Interval between routine F/U visits (days) Gamma 90

Expert opinion 90

Expert opinion

Costs of Botox per unit (Baht) Gamma 112.94

[25] 112.94

[25]

Costs of Dysport per unit (Baht) Gamma 30.09

[25] 30.09

[25]

Treatment dose for Botox (Units) Gamma 3 1 [3, 21, 22] 30 10 [30-32]

Treatment dose for Dysport (Units) Gamma 9 3 Expert opinion 90 30 [31-33]

Costs of each OPD visit (Baht) Gamma 307.16 307.16 [26] 307.16 307.16 [26]

Costs of Botulinum A toxin injection (Baht) Gamma 87.91 87.91 [26] 87.91 87.91 [26]

Direct non-medical care costs e.g. travel costs, food, accommodation (base year 2555)

Travel costs Gamma 154.72 12.59 [26] 154.72 12.59 [26]

Food costs Gamma 56.99 5.81 [26] 56.99 5.81 [26]

Costs of productivity loss for patients Gamma 87.14 14.91 [26] 87.14 14.91 [26]

Costs of productivity loss for caregivers Gamma 103.66 38.43 [26] 103.66 38.43 [26]

18

4.7 การวเคราะหความไวของผลลพธ

การศกษานใชการวเคราะหความไวของผลลพธดวยวธ Probabilistic sensitivity analysis (PSA) ซงท า

การสมค านวณแบบ Monte Carlo simulation ดวยโปรแกรม Microsoft Excel เปนการจ าลองโดยใชคาตวแปรใน

แบบจ าลอง decision tree และ Markov และสมคาตวแปรทอยในชวงของรปแบบการกระจายขอมลทไดก าหนด

สมมตฐานไว ในการวจยนไดก าหนดรปแบบการกระจายของตวแปรดานความนาจะเปนและคาอรรถประโยชน

เปนการกระจายแบบบตา (Beta distribution) ตวแปรดานตนทนและระยะเวลาเปนการกระจายแบบแกมมา

(Gamma distribution) การสมคาตวแปรในชวงการกระจายเปนการจ าลองผลลพธทไดจากการวเคราะหตนทน-

อรรถประโยชนซ ากนเปนจ านวน 2,000 ครง และน าเสนอผลการวเคราะหความไวของผลลพธโดยใชกราฟ

ตนทนตอประสทธผลทยอมรบได (cost-effectiveness acceptability curves) แสดงความสมพนธระหวางคาความ

เตมใจทจะจายตอหนงปสขภาวะเพมขน (แกน X) และความนาจะเปนททางเลอกนนจะคมคา (แกน Y) และ

กราฟแสดง cost-effectiveness plane

5. ผลการศกษา

5.1 ผลการประเมนตนทน-อรรถประโยชนของการรกษาโรค Spasmodic dysphonia ดวย Botulinum A

toxin

การค านวณตนทนตลอด 20 cycles (ประมาณ 8.2 ป เมอคดระยะเวลาตอ 1 cycle เทากบ 150 วนหรอ

ประมาณ 5 เดอน) ของการรกษาผปวยโรค Spasmodic dysphonia จ านวน 1 ราย พบวา ในกรณทไมมการใชยา

Botulinum A toxin มตนทนในมมมองรฐบาลคดเปนมลคา 9,590.99 บาท ซงตนทนในมมมองรฐบาลมคานอย

กวาเมอเทยบกบมมมองทางสงคม ซงคดเปน 16,183.22 บาท เนองจาก ครวเรอนมตนทนบางสวนทตองแบก

รบภาระไว เชน คาเสยโอกาสจากการท างานของผปวยและญาต คาอาหาร และคาเดนทางเพอไปรบการรกษาท

สถานพยาบาล

ในกรณทผปวย Spasmodic dysphonia ไดรบการรกษาดวยยา Botulinum A toxin ท าใหตนทนทงใน

มมมองรฐบาลและมมมองทางสงคมเพมขน เนองจากตนทนจากการบรหารยา การใชยา Botox จ านวน 20

cycles จะมตนทนในการรกษาโรค เปนจ านวนเงน 13,705.58 บาท เมอมองจากมมมองรฐบาล และ 22,562.03

19

บาทจากมมมองทางสงคม การใชยา Dysport เทากบ 12,957.75 บาทเมอมองจากมมมองรฐบาล และ 21,814.20

บาทจากมมมองทางสงคม

การพจารณาผลลพธของการไมใชยาและการใชยา Botulinum A toxin ในการรกษาโรค Spasmodic

dysphonia แสดงในหนวยปสขภาวะ (QALYs) ในกรณทไมใชยา เมอพจารณาในกรอบระยะเวลา 20 cycles

ผปวยจะมปคณภาพชวตทดเทากบ 4.572 ป ในขณะทการใชยา Botulinum A toxin (Botox และ Dysport) ในการ

รกษาจะเพมปสขภาวะของผปวยเปน 4.715 ป รายละเอยดดงแสดงในตารางท 3

5.2 ผลการประเมนตนทน-อรรถประโยชนของการรกษาโรค Blepharospasm ดวย Botulinum A toxin

การค านวณตนทนตลอด 20 cycles (ประมาณ 6.6 ป เมอคดระยะเวลาตอ 1 cycle เทากบ 120 วนหรอ

ประมาณ 4 เดอน) ของการรกษาผปวยโรค Blepharospasm จ านวน 1 ราย พบวา ในกรณทไมมการใชยา

Botulinum A toxin มตนทนในมมมองรฐบาลคดเปนมลคา 7,717.92 บาท ซงตนทนในมมมองรฐบาลมคานอย

กวาเมอเทยบกบมมมองทางสงคม ซงคดเปน 14,688.72 บาท เนองจาก ครวเรอนมตนทนบางสวนทตองแบก

รบภาระไว เชน คาเสยโอกาสจากการท างานของผปวยและญาต คาอาหาร และคาเดนทางเพอไปรบการรกษาท

สถานพยาบาล

ในกรณทผปวย Blepharospasm ไดรบการรกษาดวยยา Botulinum A toxin ท าใหตนทนทงในมมมอง

รฐบาลและมมมองทางสงคมเพมขน เนองจากตนทนจากการบรหารยา การใชยา Botox จ านวน 20 cycles จะม

ตนทนในการรกษาโรค เปนจ านวนเงน 47,062.70 บาท เมอมองจากมมมองรฐบาล และ 56,099.09 บาทจาก

มมมองทางสงคม การใชยา Dysport เทากบ 39,432.44 บาทเมอมองจากมมมองรฐบาล และ 48,468.83 บาทจาก

มมมองทางสงคม

การพจารณาผลลพธของการไมใชยาและการใชยา Botulinum A toxin ในการรกษาโรค Blepharospasm

แสดงในหนวยปสขภาวะ (QALYs) ในกรณทไมใชยา เมอพจารณาในกรอบระยะเวลา 20 cycles ผปวยจะมป

คณภาพชวตทดเทากบ 3.661 ป ในขณะทการใชยา Botulinum A toxin (Botox และ Dysport) ในการรกษาจะ

เพมปสขภาวะของผปวยเปน 3.791 ป รายละเอยดดงแสดงในตารางท 3

20

ตารางท 3 สรปผลตนทน จ านวนปคณภาพชวตทด และ ICER เมอเปรยบเทยบการรกษาผปวย Spasmodic

dysphonia และ Blepharospasm แบบประคบประคอง เทยบกบการใช Botox หรอ Dysport จากมมมองรฐบาล

และมมมองสงคม

Interval of injecction

(days) Treatment

ตนทน (บาท)

QALYs

ICERs (บาท/QALY)

มมมอง รฐบาล

มมมอง สงคม

มมมอง รฐบาล

มมมอง สงคม

Spasmodic dysphonia

90

Conventional 5,824.38 13,159.38 2.885

Botox 11,925.07 21,146.71 2.985

84,151.44 130,306.51

Dysport 11,146.41 20,368.05 76,356.84 122,511.91

120

Conventional 7,717.92 14,688.72 3.751

Botox 12,834.78 21,871.17 3.875

66,137.15 102,411.80

Dysport 12,071.75 21,108.14 60,011.14 96,285.79

150*

Conventional 9,590.99 16,138.32 4.572

Botox 13,705.58 22,562.03 4.715

56,536.58 87,545.55

Dysport 12,957.75 21,814.20 51,299.83 82,308.80

180

Conventional 11,445.43 17,512.13 5.352

Botox 14,539.20 23,220.84 5.512

49,245.78 76,255.92

Dysport 13,806.13 22,487.77 44,684.35 71,694.49

Blepharospasm

90

Conventional 5,824.38 13,159.38 2.816

Botox 46,854.69 56,076.33 2.911

456,986.72 505,608.49

Dysport 39,068.00 48,289.64 374,874.97 423,496.74

120*

Conventional 7,717.92 14,688.72 3.661

Botox 47,062.70 56,099.09 3.791

326,599.78 361,348.85

Dysport 39,432.44 48,468.83 267,916.07 302,665.13

150

Conventional 9,590.99 16,138.32 4.464

Botox 47,251.92 56,108.37 4.617

272,686.51 301,699.39

Dysport 39,773.60 48,630.05 223,689.97 252,702.85

180

Conventional 11,445.43 17,512.13 5.226

Botox 47,423.40 56,105.04 5.400

233,679.09 258,541.71

Dysport 40,092.69 48,774.33 191,691.44 216,554.06

* basecase analysis

21

5.3 การวเคราะความไวของผลลพธของการรกษาโรค Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm ดวย

Botulinum A toxin

5.3.1 Spasmodic dysphonia

จากการวเคราะหความไวของผลลพธดวยวธ Probabilistic sensitivity analysis (PSA) และการประเมน

กราฟตนทนตอประสทธผลทยอมรบได (cost-effectiveness acceptability curves) จากมมมองรฐบาล พบวา

ส าหรบผปวย Spasmodic dysphonia เมอความเตมใจทจะจายตอหนงหนวยปสขภาวะเปน 120,000 และ 200,000

บาท การรกษาดวย Botulinum A toxin มความนาจะเปนทจะเปนทางเลอกทคมคามากกวาการรกษาแบบ

ประคบประคอง (conventional treatment) เทากบ 0.98 และ 1 ตามล าดบ ดงแสดงในรปท 4

รปท 4 ความสมพนธระหวาง ความนาจะเปนททางเลอกมความคมคากบระดบความเตมใจทจะจาย

(willingness to pay) ของรฐบาล ของโรค Spasmodic dysphonia

22

รปท 5 และ 6 แสดงการกระจายของผลตางของตนทนและปสขภาวะในแบบจ าลอง (Cost-effectiveness

plane) เมอเปรยบเทยบการรกษาโรค Spasmodic dysphonia โดยวธประคบประคอง กบการใชยาฉด Botulinum

A toxin ชนด Botox และ Dysport ตามล าดบ

รปท 5 Cost-effectiveness plane เปรยบเทยบการรกษาแบบประคบประคองกบการใชยา Botox ในผปวย

Spasmodic dysphonia

23

รปท 6 Cost-effectiveness plane เปรยบเทยบการรกษาแบบประคบประคองกบการใชยา Dysport ในผปวย

Spasmodic dysphonia

5.3.2 Blepharospasm

จากการวเคราะหความไวของผลลพธดวยวธ Probabilistic sensitivity analysis (PSA) และการประเมน

กราฟตนทนตอประสทธผลทยอมรบได (cost-effectiveness acceptability curves) จากมมมองรฐบาล พบวา

ส าหรบผปวย Blepharospasm เมอความเตมใจทจะจายตอหนงหนวยปสขภาวะเปน 50,000 บาท การใช

Botulinum A toxin จะมโอกาสทจะเปนทางเลอกทคมคาเมอเทยบกบการรกษาแบบประคบประคอง โอกาสท

การใช Botulinum A toxin จะเปนทางเลอกทคมคาในการรกษาโรค Blepharospasm เพมขนเปน 0.05, 0.60 และ

0.93 ทความเตมใจทจะจายตอหนงหนวยปสขภาวะเทากบ 120,000, 240,000 และ 360,000 บาท ตามล าดบ

24

จนกระทงเมอความเตมใจทจะจายตอหนงหนวยปสขภาวะเปน 600,000 บาท การรกษาดวย Botulinum

A toxin ทงชนด Botox และ Dysport เปนทางเลอกทคมคามากกวาการรกษาแบบประคบประคอง (conventional

treatment) 100% ดงแสดงในรปท 7

รปท 7 ความสมพนธระหวาง ความนาจะเปนททางเลอกมความคมคากบระดบความเตมใจทจะจาย

(willingness to pay) ของรฐบาล ของโรค Blepharospasm

รปท 8 และ 9 แสดงการกระจายของผลตางของตนทนและปสขภาวะในแบบจ าลอง (Cost-effectiveness

plane) เมอเปรยบเทยบการรกษาโรค Blepharospasm โดยวธประคบประคอง กบการใชยาฉด Botulinum A

toxin ชนด Botox และ Dysport ตามล าดบ

25

รปท 8 Cost-effectiveness plane เปรยบเทยบการรกษาแบบประคบประคองกบการใชยา Botox ในผปวย

Blepharospasm

26

รปท 9 Cost-effectiveness plane เปรยบเทยบการรกษาแบบประคบประคองกบการใชยา Dysport ในผปวย

Blepharospasm

5.4 ผลกระทบดานงบประมาณของการรกษา Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm ดวย

Botulinum A toxin

การประมาณผลกระทบดานงบประมาณน อยบนพนฐานของสมมตฐานของระยะหางของการฉดยาอย

ระหวาง 90-180 วน หรอประมาณ 3-6 เดอน โดยระยะเวลาทสนใจคอ ภายใน 5 ป หรอ 365 x 5 = 1,825 วน

ภาระงบประมาณ 5 ปของการรกษา Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm ดวยยา Botulinum A toxin

แสดงไวในตารางท 4

27

ตารางท 4 ภาระงบประมาณภายใน 5 ป ตงแต พ.ศ. 2555-2559 ของการรกษาโรค Spasmodic dysphonia และ

Blepharospasm ดวย Botulinum A toxin จากมมมองของรฐบาล

Disease ระยะหางของ แตละครงทฉด

ยา

จ านวนรอบท ฉดยาใน

ระยะเวลา 5 ป

ภาระงบประมาณตอคน*

ภาระงบประมาณทงหมด

ในระยะเวลา 5 ป*

Botox Dysport Botox Dysport

Spasmodic dysphonia**

90 20 8,406.60 7,627.93 5,413,850- 4,912,387-

27,990,928 25,398,243

120 15 7,082.30 6,426.30 4,561,002- 4,138,536-

23,581,499 21,397,242

150 12 6,091.54 5,527.31 3,922,952- 3,559,585-

20,282,624 18,403,928

180 10 5,332.47 4,838.55 3,434,114- 3,116,026- 17,755,209 16,110,617

Blepharospasm*** 90 20 43,336.21 35,549.53 44,636,299 36,616,012

120 15 36,509.43 29,949.39 37,604,714 30,847,868

150 12 31,402.03 25,759.69 32,344,096 26,532,482

180 10 27,489.03 22,549.78 28,313,703 23,226,273

*หมายเหต: ภาระงบประมาณ 5 ป ค านวณโดยใชอตราสวนลด 3% ตอป บนปฐาน พ.ศ. 2555

**ภาระงบประมาณ 5 ปของโรค Spasmodic dysphonia ค านวณจากการคาดการความชกของโรคในชวง 1-5.2 ตอ 100,000

ประชากร

***ประมาณการความชกของโรค Blepharospasm อยท 1.6 ตอ 100,000 ประชากร

5.5 การวเคราะหราคายา Botulinum A toxin ชนด Botox และ Dysport ในการรกษาโรค

Blepharospasm เมอเปรยบเทยบกบการรกษาแบบประคบประคอง ทท าใหการรกษามความคมคา ทคา

ความพงพอใจในการจายเทากบ 120,000 บาท ตอปสขภาวะ (120,000 Baht/QALY)

จากผลการศกษาใน Basecase analysis ขางตน พบวาการใชยา Botulinum A toxin ทงชนด Botox และ

Dysport ในการรกษาโรค Blepharospasm มคา ICER อยทประมาณ 260,000-370,000 บาท ตอปสขภาวะ ซงถอ

วาคอนขางสงเมอเทยบกบ per capita GDP ของประเทศไทย การวเคราะหความไมแนนอนในสวนน ไดท าการ

ประมาณราคายา Botox และ Dysport ทท าใหการใชยาทงสองในการรกษาโรค Blepharospasm มความคมคา

28

ทางเศรษฐศาสตรทความพงพอใจจายตอปสขภาวะไมเกน 120,000 บาท การประมาณการราคายาน ไดยดถอเอา

ตามขนาดของยาทมขายในปจจบน โดยส าหรบ Botox อยท 100 unit ตอ package และ Dysport อยท 500 unit

ตอ package โดยการวเคราะหน ท าโดยใชคาตวแปรใน Basecase scenario และประมาณราคายาอยบนฐานของป

พ.ศ. 2555

ผลการศกษาพบวา เมอมองจากมมมองรฐบาลแลว การใชยา Botox และ Dysport รกษาโรค

Blepharospasm จะมความคมคาท threshold 120,000 บาท/QALY เมอราคายา Botox (100unit) เทากบ 3,316.50

บาท และ Dyport(500unit) เทากบ 5,527.50 บาท และเมอมองจากมมมองของสงคมแลว การใชยา Botox และ

Dysport รกษาโรค Blepharospasm จะมความคมคาท threshold 120,000 บาท/QALY เมอราคายา Botox

(100unit) เทากบ 1,974.78 บาท และ Dyport(500unit) เทากบ 3,291.30 บาท

รปท 10 และ 11 แสดงความสมพนธระหวางความนาจะเปนทการใชยา Botox และ Dysport จะเปน

ทางเลอกทคมคาในการรกษาโรค Blepharospasm ทความเตมใจจาย 120,000 บาทตอปสขภาวะจากมมมอง

รฐบาล กบราคาของยา Botox (100unit) และ Dysport (500unit) ทปฐาน พ.ศ. 2555

29

รปท 10 ความสมพนธระหวาง ความนาจะเปนททางเลอกมความคมคาทความเตมใจจาย 120,000 บาทตอปสข

ภาวะกบราคายา Botox (100unit package) จากมมมองรฐบาล ของโรค Blepharospasm

รปท 11 ความสมพนธระหวาง ความนาจะเปนททางเลอกมความคมคาทความเตมใจจาย 120,000 บาทตอปสข

ภาวะกบราคายา Dysport (500unit package) จากมมมองรฐบาล ของโรค Blepharospasm

6. อภปราย

6.1 สรปผลการศกษาทส าคญ

ผลของการศกษาตนทน-อรรถประโยชนของการใช Butulinum A toxin ในโรค Spasmodic dysphonia

จากการวเคราะหความแปรปรวนพบวา เมอความเตมใจทจะจายตอหนงหนวยปสขภาวะเทากบ 200,000 บาท

จะท าใหการใชยา Botulinum A toxin เปนทางเลอกทคมคากวาการรกษาแบบประคบประคองแนนอน และภาระ

งบประมาณ 5 ปทเกดขนจากการรกษา Spasmodic dysphonia จากมมมองของรฐบาล จากการประมาณการดวย

คามาตรฐาน (ระยะหางระหวางการฉดยาแตละครงเทากบ 150 วน) อยทประมาณ 3.5 ถง 20.3 ลานบาท

30

ผลของการศกษาตนทน-อรรถประโยชนของการใช Butulinum A toxin ในโรค Blepharospasm จาก

การวเคราะหความแปรปรวนพบวา เมอความเตมใจทจะจายตอหนงหนวยปสขภาวะเทากบ 120,000 และ

360,000 บาท จะท าใหการใชยา Botulinum A toxin มความนาจะเปนทจะเปนทางเลอกทคมคากวาการรกษา

แบบประคบประคองเทากบ 0.05 และ 0.93 ตามล าดบ และภาระงบประมาณ 5 ปทเกดขนจากการรกษา

Blepharospasm จากมมมองของรฐบาล จากการประมาณการดวยคามาตรฐาน (ระยะหางระหวางการฉดยาแตละ

ครงเทากบ 120 วน) อยทประมาณ 30.8 ถง 37.6 ลานบาท

6.2 การประยกตใชผลการศกษา

การศกษานใชขอมลตนทนของยา Botulinum A toxin ซงเปนการจดซอยารวมของประเทศในปรมาณ

มาก ท าใหยามราคาถกลง ตนทนของยาในการศกษานจงสะทอนตนทนการบรการในสถานบรการทมการจดซอ

ยาในปรมาณมาก เชน โรงเรยนแพทย สถานบรการระดบตตยภม หรอในกรณหากมการจดซอยารวมจาก

สวนกลาง หากพจารณาตนทน-อรรถประโยชนของการใชยาในสถานบรการทมการจดซอยาในปรมาณไมมาก

เชน โรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไปทมขนาดรองลงมา อาจท าใหคาตนทน-อรรถประโยชนและ

ประมาณการภาระงบประมาณสงขน

งานวจยนไดอางองขอมลประสทธผลและคาอรรถประโยชนจากการใชยาจากการศกษาในตางประเทศ

รวมถงความเหนจากผเชยวชาญในประเทศไทย เพอใหผลลพธทไดสอดคลองกบบรบทของผปวยทพบใน

ประเทศไทยมากทสด ในการน ผลการศกษาทไดยงอาจสามารถประยกตใชในประเทศอนทบรบทใกลเคยงกบ

ประเทศไทย เชนประเทศเพอนบานไดอกดวย

6.3 ขอจ ากดของการศกษา

ขอจ ากดประการหนงของการศกษาน สบเนองจากสมมตฐานในแบบจ าลองวาสามารถใชยา Botulinum

A toxin ไดในขนาดตามทตองการโดยไมมยาเหลอทง ซงในทางปฏบตแลว อาจเปนไปไดยาก เพราะการเปด

ขวดยาแตละครงจะมระยะเวลาทตองใชยาใหหมดกอนทยาจะเสอมสภาพ การบรหารจดการในการใชยาใหหมด

31

หลงจากทเปดหรอใชใหเหลอทงนอยทสดจงเปนสงจ าเปนทท าใหสมมตฐานขอนเปนจรงไดในทางปฏบต การ

ทสถานพยาบาลทใหบรการรกษาดวยยา Botulinum A toxin สามารถใหบรการผปวยทใชยาฉดไดจ านวนมากใน

คราวเดยวกน จะชวยสงเสรมใหการบรหารจดการยามประสทธภาพและคมคามากยงขน

การประมาณการภาระงบประมาณ 5 ปในการศกษาน อยบนสมมตฐานสองประการ คอ 1) ผปวยโรค

Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm ทกรายไดรบการรกษาดวยยาฉด Botulinum A toxin; และ 2) ไมม

ปญหาเรองการเขาถงยาส าหรบผปวยทตองการรกษา ซงสมมตฐานทงสอนนมผลกระทบตอการประมาณการ

ภาระงบประมาณดงน

ส าหรบสมมตฐานประการแรกทใชจ านวนผปวยทกคนทปวยเปนโรคทงสองในการประเมนภาระ

งบประมาณนน มแนวโนมทจะประเมนจ านวนผปวยทตองการรบการรกษาดวยยาฉดสงกวาทควรจะเปนอย

เลกนอย เนองจากมผปวยสวนนอย ทอาจตอบสนองไดดตอการรกษาดวยยากนและไมจ าเปนตองใชยาฉดใน

การรกษา [15] ดงนน สมมตฐานขอนมผลท าใหแนวโนมการประมาณการภาระงบประมาณสงกวาทควรจะเปน

จรงอยเลกนอย

ส าหรบสมมตฐานประการทสองนน ถอวาผปวย Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm ทกรายท

ควรไดรบการรกษาดวยยา Botulinum A toxin สามารถเขาถงยาไดโดยไมมขอจ ากด ซงในความเปนจรงนน ม

ขอจ ากดอยหลายประการในการเขาถงยา ยกตวอยางเชน ความพรอมของสถานพยาบาล ทงในสวนของจ านวน

บคคลากรทางการแพทยทตองถกฝกมาเฉพาะเพอใหมความช านาญในการใชยาฉด Botulinum A toxin ตลอด

จนถงขอจ ากดในเรองการบรหารจดการยาฉดตามจ านวนผปวย เนองจากการทยาฉดถกบรรจมาเปนขวดใหญ

และมปรมาณมาก ท าใหการนดผปวยมาเปนจ านวนมากในครงเดยวกนจ ากดอยในสถานบรการขนาดใหญ เชน

โรงเรยนแพทย ซงอาจรวมถงผปวยโรคอนทมขอบงชในการใชยาฉด Botulinum A toxin เชนกนอยดวย เพอ

สงเสรมการบรหารจดการยาทมประสทธภาพ ขอจ ากดเรองบคคลากรและสถานบรการเหลาน ท าใหอาจมผปวย

บางสวนไมสามารถเขาถงการใหบรการได เมอประเมนขอจ ากดในทางปฏบตในเรองการเขาถงยาแลว มผลท า

ใหผลลพธของภาระงบประมาณทประเมนไวมแนวโนมจะมคาสงกวาความเปนจรงอยบาง

32

6.4 ชองวางขององคความรและงานวจยในอนาคต

จากการทการศกษานไดประมาณการความชกของโรค Spamodic dysphonia จากการทบทวน

วรรณกรรมจากตางประเทศ เนองจากไมสามารถหาขอมลของความชกของโรคทรายงานในประเทศไทยได ซง

อาจมผลตอการคาดการภาระงบประมาณ 5 ป ดงนน การประมาณภาระงบประมาณ 5 ป จงมการประมาณการ

เปนชวงเพอครอบคลมความไมแนนอนของความชก การศกษาเรองความชกของโรค Spasmodic dysphonia ใน

ประเทศไทย สามารถชวยใหการประมาณภาระงบประมาณมความแมนย ามากยงขน ดงทปรากฏในการประมาณ

การภาระงบประมาณของโรค Blepharospasm

การศกษานไดรวบรวมขอมลดานประสทธผลของยา Botulinum A toxin ในการรกษาโรค Spasmodic

dysphonia และ Blepharospasm จากการทบทวนวรรณกรรมในตางประเทศ พบวา หลายการศกษาไดแสดงให

เหนถงประสทธผลของยาในการลดอาการแสดงของโรค รวมถงเพมคณภาพชวตของผปวย กระนนกตาม ยงไม

มรายงานเรองขอมลประสทธผลของยา Botulinum A toxin ในการรกษาโรคทงสองในคนไทย งานวจยใน

อนาคตเกยวกบการประเมนประสทธผลและคณภาพชวตของผปวย Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm

ทท าในผปวยไทย จะชวยใหทราบถงประโยชนของยาในผปวยไทย และยงสามารถน าขอมลทไดมาประกอบใน

การศกษาความคมคาในการรกษาโรคทงสองดวยยา Botulinum A toxin เพอลดความไมแนนอนจากการใช

ขอมลในตางประเทศในแบบจ าลองทางเศรษฐศาสตร

7. ขอเสนอแนะเชงนโยบาย ถงแมวาผลลพธของการประเมนความคมคาของการใชยา Botulinum A toxin ในการรกษาโรค

Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm ชใหเหนวามแนวโนมทจะมคมคาเมอพจารณาจากมมมองทาง

เศรษฐศาสตร แตในทางปฏบตนนยงมปจจยอน ๆ ทชวยสงเสรมใหการใชยาใหเปนไปอยางคมคาและเกด

ประโยชนสงสดตอผปวย

ประการแรก คอเรองของการบรหารจดการยา เนองจากการเปดขวดยาแตละครงมปรมาณคอนขางมาก

และจ าเปนตองใชใหหมดภายในเวลาทก าหนดกอนทยาจะหมดอาย ดงนน สถานพยาบาลทใหบรการการรกษา

ดวยยา Botulinum A toxin จงควรมการรวบรวมผปวยทมขอบงชในการใชยา ซงไมเพยงเฉพาะโรค Spasmodic

33

dysphonia และ Blepharospasm เทานน แตอาจรวมถงโรคอน ๆ ดวย เชน ผปวย cervical dystonia และ

hemifacial spasm การรวบรวมผปวยทตองใชยาจ านวนมากในสถานบรการแหงเดยวกน จะชวยลดปรมาณยา

ตองทงเนองจากใชไมทนกอนหมดอาย ท าใหการบรหารจดการยาเปนไปอยางมประสทธภาพยงขน

ประการทสอง เนองจากในปจจบนมแพทยผช านาญการในการใชยาฉด Botulinum A toxin ในการ

รกษาโรค Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm อยในปรมาณจ ากดยง การฝกอบรมแพทยเพมเตมเพอให

มแพทยผช านาญในการใชยา จะชวยใหการบรการผปวยเปนไปอยางมประสทธภายมากยงขน

ประการสดทาย สบเนองจากการมแพทยผเชยวชาญและสถานบรการทใหบรการยา Botulinum A toxin

ในการรกษาโรค Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm เปนจ านวนนอย ท าใหอาจเกดปญหาการเขาถงยา

เนองจากอยในพนทหางใกลจากสถานพยาบาลทสามารถใหบรการยาได ดงนน การจดตงคลนกใหบรการยา

Botulinum A toxin เพอเปนศนยในการใหบรการในแตละภมภาค จะชวยใหการเขาถงบรการเปนไปอยางเปน

ธรรมมากยงขน

สงหนงทเหนจากการศกษาเรองความคมคาของการใชยา Botulinum A toxin ในการรกษาโรค

Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm คอ การศกษาการใชยา Botulinum A toxin สวนใหญไดท าการวด

ประสทธผลของการใชยาเทานน โดยมไดท าการประเมนความคมคาของการใชยาควบคไปดวย เหตผลประการ

หนงสบเนองมาจากการศกษาประสทธผลของยาดงกลาว ไมไดท าการวดคณภาพชวตของผปวยทไดรบการ

รกษาดวยยาฉด โดยใชเครองมอทางเศรษฐศาสตร เชน EQ-5D ซงท าใหผลการศกษาไมสามารถน ามา

ประยกตใชในแบบจ าลองทางเศรษฐศาสตรได นอกเหนอจากนน การเลอกใชแบบจ าลองทางเศรษฐศาสตรท

เหมาะสมเพอประเมนความคมคาของการใชยายงเปนสงจ าเปนเนองจากแบบจ าลองทใชในการประเมนนนม

ความซบซอน จากการทบทวนวรรณกรรมพบมเพยงการศกษาทผานมาเพยงการศกษาเดยวเทานนทท าการ

ประเมนความคมคาของการใช Botulinum A toxin ในผปวย Focal dystonia

ขอเสนอประการหนงทอาจชวยสงเสรมประสทธภาพของการใชยา Botulinum A toxin ในการรกษา

โรค Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm คอ การปรบปรงขอก าหนดในแนวทางก ากบการใชยา

Botulinum A toxin ทงในเรองของขอบงชทชดเจนในการใชยาในผปวย การบรหารจดการยา การประเมน

34

ผลการรกษาในแงของระยะเวลาและคณภาพชวตผปวยหลงไดรบการรกษา และการประเมนประสทธผลและ

ความคมคาของการใชยาในทางปฏบต ตลอดจนถงความเปนธรรมในการเขาถงยา การพฒนาแนวทางการก ากบ

การใชยานอกเหนอจากจะเพมความเชอมนในการรกษาใหมคณภาพตรงตามทก าหนดทงในสวนของ

กระบวนการและผลลพธแลว ยงท าใหการวเคราะหและประเมนผลของการรกษาสามารถกระท าไดอยาง

เหมาะสมดวยขอมลทครบถวน

เอกสารอางอง 1. Castelon Konkiewitz, E., et al., Service-based survey of dystonia in munich. Neuroepidemiology,

2002. 21(4): p. 202-6. 2. Schwartz, S.R., et al., Clinical practice guideline: hoarseness (dysphonia). Otolaryngol Head Neck

Surg, 2009. 141(3 Suppl 2): p. S1-S31. 3. Blackie, J. and L. Weekes, BOTULINUM TOXIN: A Position Statement of the NSW Therapeutic

Assessment Group Inc. 1994. 4. Nutt, J.G., et al., Epidemiology of focal and generalized dystonia in Rochester, Minnesota.

Movement disorders, 1988. 3(3): p. 188-194. 5. Hallett, M., et al., Update on blepharospasm. Neurology, 2008. 71(16): p. 1275-1282. 6. มหำวทยำลยธรรมศำสตร, ภ.ค., ต ำรำจกษวทยำ. 2007. 7. Victor, M. and A.H. Ropper, Principles of Neurology. 7th edition ed. 2001. 8. Defazio, G. and P. Livrea, Epidemiology of primary blepharospasm. Movement Disorders, 2002.

17(1): p. 7-12. 9. Bhidayasiri, R., et al., Prevalence and diagnostic challenge of dystonia in Thailand: A service-

based study in a tertiary university referral centre. Parkinsonism & Related Disorders, 2011. 17: p.

S15-S19. 10. Ludlow, C.L., et al., Research priorities in spasmodic dysphonia. Otolaryngology - Head and Neck

Surgery, 2008. 139(4): p. 495-505.e1. 11. Jankovic, J., Botulinum toxin in clinical practice. Journal of Neurology, Neurosurgery &

Psychiatry, 2004. 75(7): p. 951-957.

35

12. Costa, J., et al., Botulinum toxin type A therapy for blepharospasm. Cochrane Database Syst Rev,

2005(1): p. CD004900. 13. Gold, M.R., et al., Cost-effectiveness in health and medicine. 1996, New York: Oxford University

Press, USA. 14. Chadda, S., et al., Cost-effectiveness of Xeomin® in the management of cervical dystonia and

blepharospasm. 2009. 15. รำยงำนกำรประชมผ เชยวชำญโครงกำรประเมนตนทน-อรรถประโยชนของกำรใชยำ Botulinum A toxin ในกำร

รกษำโรค Spasmodic dysphonia และ Blepharospasm. 2012, ส ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ 16. Hilker, R., et al., Health related quality of life is improved by botulinum neurotoxin type A in long

term treated patients with focal dystonia. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry,

2001. 71(2): p. 193. 17. ส ำนกงำนสถตแหงชำต. มองเมองไทยดวยสถต. 2010 2010 [cited 2012 8 May]; Available from:

http://service.nso.go.th/nso/thailand/dataFile/01/J01W/J01W/th/0.htm. 18. The Thai Working Group on Burden of Disease and Injuries, Burden of Disease and Injuries in

Thailand. 2002. 19. Simpson, D.M., et al., Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of movement

disorders (an evidence-based review). Neurology, 2008. 70(19): p. 1699-1706. 20. Truong, D., et al., Double-blind controlled study of botulinum toxin in adductory spasmodic

dysphonia. Laryngoscope, 1991(101): p. 630-4. 21. Blitzer, A., M.F. Brin, and C.F. Stewart, Botulinum toxin management of spasmodic dysphonia

(laryngeal dystonia): A 12-year experience in more than 900 patients. The Laryngoscope, 1998. 108(10): p. 1435-1441.

22. Tisch, S.H.D., et al., Spasmodic dysphonia: clinical features and effects of botulinum toxin therapy

in 169 patients an Australian experience. Journal of clinical neuroscience, 2003. 10(4): p. 434-438. 23. Jankovic, J., et al., Efficacy and safety of incobotulinumtoxinA (NT 201, Xeomin) in the treatment

of blepharospasm—A randomized trial. Movement Disorders, 2011. 26(8): p. 1521-1528. 24. Jankovic, J., K. Schwartz, and D.T. Donovan, Botulinum toxin treatment of cranial-cervical

dystonia, spasmodic dysphonia, other focal dystonias and hemifacial spasm. Journal of

Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 1990. 53(8): p. 633-639. 25. คณะอนกรรมกำรพฒนำบญชยำหลกแหงชำต, คมอกำรใชยำอยำงสมเหตผลตำมบญชยำหลกแหงชำต บญช จ(2).

2010. 26. Riewpaiboon, A., Standard Cost Lists for Health Technology Assessment.

36

27. ธนำคำรแหงประเทศไทย. Thailand's Macro Economic Indicators. 2012 30 March 2012 [cited 2012 10

April]; Available from:

http://www2.bot.or.th/statistics/BOTWEBSTAT.aspx?reportID=409&language=ENG. 28. คมอกำรประเมนเทคโนโลยดำนสขภำพส ำหรบประเทศไทย. 2009. 29. Kessler, K.R., M. Skutta, and R. Benecke, Long-term treatment of cervical dystonia with

botulinum toxin A: efficacy, safety, and antibody frequency. Journal of neurology, 1999. 246(4): p.

265-274. 30. MIMS Thailand. Botox - Detailed Prescribing Information. 2012 2011 [cited 2012 23 March];

Available from:

http://www.mims.com.my/Thailand/drug/info/Botox/Botox%20powd%20for%20inj?type=full#D

osage. 31. Marchetti, A., et al., Retrospective evaluation of the dose of Dysport and BOTOX in the

management of cervical dystonia and blepharospasm: the REAL DOSE study. Movement

disorders, 2005. 20(8): p. 937-944. 32. แนวทำงก ำกบกำรใชยำ Botulinum toxin (BoNT) ในโรค Blepharospasm (เอกสำรประกอบกำรประชม 2.1A

โดย อ.รงโรจน). 2011. 33. MIMS Thailand. Dysport - Concise Prescribing Information. 2012 2011 [cited 2012 23 March];

Available from: http://www.mims.com/Thailand/drug/info/Dysport/Dysport%20inj.