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So&t'e Compot'tAmentoe CoqntçÃo

"Est:eru;;teru;;toa Psicologia COn--Lyort:an--LerLt:ale CogrLit:i-va

aos COrLt:e:>ct:osela Saúele, elas OrgarLizações,

elas 'RElações Pais e .:FiChos e elas "Escolas.

Organízaáo yor .'María Zí{ah áa Sí{va 13ranáão.J'átíma Crístína áeSouza Conte.J'ernanáa Sí{va 13ranáão}jaraXuyersteínlng6ermanl1eraLucía.'Menezes áaSí{vaSímone .'Martín Ofíaní

Áderson Luiz Costa Junior • Alessandra Turini Bolsoni-Silva • Alexandre de Oliveira· Ana Claudia M. Almeida-Verdu • Ana ClaudiaParanzini Sampaio • Ana Cristina Rodrigues Valle • Ana Rita Ribeiro dos Santos' Antonio Bento Alves de Moraes • Antonio Celso deNoronha Goyos • Armando Ribeiro das Neves Neto· Carlos Eduardo Costa· Carlos Leonardo Rohrbacher • Claudia Balvedi • CláudiaMilhim Shiota' ClovesAmorim' Cristiana Tieppo Scala· Daniela de Macedo' DavidAlan Eckerman· Deisy das Graças de Souza' MariaCecília Bevilacqua • Denise Cerqueira Leite Heller· Edna Maria Marturano • Edwiges F. M. Silvares· Eliane Cristina Campaner' ElianyMoreira Neves' Fernanda Abrami M. Silva· Gina Nolêto Bueno • Giovana V. Munhoz da Rocha' Gláucia da Motta Bueno • GustavoSattolo Rolim • Isabella Montenegro • Ivanir Lourdes Bin • J. G. Tuga Martins Angerami • Jair Lopes Junior· Juliana Elena Ruiz • JulianaGomes· Laísa Weber • Lincoln da Silva Gimenes • Lisandra Kusunóki Ferachin • Lucia Cavalcanti de Albuquerque Williams • LylianCristina Pilz Penteado· Makilim Nunes Baptista • Marcela Leal Calais • Maria Bety Fabri Berbel • Maria Cristina Neiva de Carvalho'Maria Cristina O. S. Miyazaki • Maria da Graça Saldanha Padilha • Mariângela Gentil Savoia • Marilza Mestre' Maryane Mayer' MônicaGeraldi Valentim' Nancy Julieta Inocente' Neide Micelli Domingos' Neusa Corassa • Nilcéia Baierski • Patrícia Guilhon Ribeiro' PatriciaRanzi • Paula Inêz Cunha Gomide • Paulo Rogério Morais· Rachei C. Tomedi Caldeira' Rita de Fátima Carvalho Barbosa de Souza'Rubens Reimâo' Samira Martins Garib' SandraArmoa Lopes' Sandra Leal Calais' Sandra OdebrechtVargas Nunes· Silvia Regina deSouza' Solange Lucie Machado' Tânia Moron Saes Braga' Verediana Proêncio' W. KentAnger' Vara Kuperstein Ingberman

ESETecEditores Associados

Sobre

Comportamentoe Cognição

Entendendo a Psicologia Comportamental e Cognítíva aos

Contextos da Saúde, das Organizações, das Relações Pais

e Filhos e das Escolas.

Volume 14

Organizado por Maria Zilah da Silva BrandãoFátima Clistina de Souza ConteFemanda Silva Brandão

Vara J<uperstein IngbermanVeTa Lucia Menezes da SilvaSimone Martin Oliani

Áderson Luiz Costa Junior' Alessandra Turini Bolsoni-Silva' Alexandre de Oliveira' Ana Claudia M. Almeida-Verdu •

Ana Claudia Paranzini Sampaio • Ana Cristina Rodrigues Valle • Ana Rita Ribeiro dos Santos' Antonio Bento Alves deMoraes • Antonio Celso de Noronha Goyos • Armando Ribeiro das Neves Neto • Carlos Eduardo Costa' CarlosLeonardo Rohrbacher • Claudia Balvedí • Cláudia Milhim Shiota • Claves Amorim • Cristiana Tieppo Scala • Daniela deMacedo· David Alan Eckerman • Deisy das Graças de Souza' Maria Cecilia Bevilacqua • Denise Cerqueira Leite Heller• Edna Maria Marturano • Edwiges F. M. Silvares' Eliane Cristina Campaner' Eliany Moreira Neves' Fernanda AbramiM. Silva' Gina Nolêto Sueno· Giovana V. Munhoz da Rocha· Gláucia da Motta Bueno· Gustavo Sattolo Rolim' Isabella

Montenegro' Ivanir Lourdes Bin' J. G. Tuga Martins Angerami • Jair Lopes Juníor' Juliana Elena Ruiz, Juliana Gomes• Laísa Weber • Lincoln da Silva Gimenes • Lisandra Kusunóki Ferachin • Lucia Cavalcanti de Albuquerque Williams •Lylian Cristina Pilz Penteado· Makilim Nunes Baptista' Marcela leal Calais· Maria Bety Fabri Berbel' Maria CristinaNeiva de Carvalho· Maria Cristina O. S. Miyazaki • Maria da Graça Saldanha Padilha • Mariângela Gentil Savoia • MarilzaMestre· Maryane Mayer' Mônica Geraldi Valentim • Nancy Julieta Inocente' Neide Micelli Domingos' Neusa Corassa• Nilcéia Baierski' Patricia Guilhon Ribeiro' Patrícia Ranzi' Paula Inêz Cunha Gomide' Paulo Rogério Morais' Rachei C.Tomedi Caldeira' Rita de Fátima Carvalho Barbosa de Souza' Rubens Reimão· Samira Martins Garib • Sandra Armoa

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ESETecEditores Associados

2004

Copyright © desta edição:ESETec Editores Associados, Santo André, 2004.

Todos os direitos reservados

Brandão, Maria Zilah, et aI.

Sobre Comportamento e Cognição: Contribuições para a Construção da Teoria doComportamento. - Org. Maria Zilah da Silva Brandão. Fátima Cristina de Souza Conte. FernandaSilva Brandão. Vara Kuperstein Ingberman. Vera Lucia Menezes da Silva. Simone Martin Oliani. 1~ed: Santo André. SP: ESETec Editores Associados. 2004. v.14

340 p. 24cm

L Psicologia do Comportamento e Cognição2. Behaviorismo

3. Análise do Comportamento

CDD 155.2CDU 159.9.019.4

ESETec Editores Associados

Coordenação editorial: Teresa Cristina Cume Grassi-LeonardiAssistente editorial: Jussara Vince Gomes

Diagramação: Maria Claudia Brigagão CabeloEquipe de apoio: Daiane Gutierrez Rodrigues

Corina Rosa Vince

Solicitação de exemplares: [email protected]

Rua Santo Hilário, 36 - Vila Bastos - Santo André - SPCEP09040-400

Te!. (1 I) 4990 5683/44386866wwv,r.esetec.com.br

_____ Capítulo 24

Análise Comportamentalem História de Epilepsia

(jina Nolêlo BuenoUniversidade Católica de Çoiás

Faculdade CambU/y

'Tenho crise convulsíva. Sofro de epilepsia desde os dois arios de idade. Osmédicos ficam doidos comigo. Já fiz tudo que é exame. Minhas crises não têm localdeterminado no cérebro. Não quero fazer a 'bendita' cirurgia que eles querem que eu faça.Tenho prejuízo na atenção. Não consigo ter atenção com nada, além de muita dificuldadede concentrar e de raciocinar. Faço crises, em maior número, quando estou dormindo"(Marcos, maio de'2003).

"Aos quatro anos de idade, meus pais relatam que sofri a primeira crise convulsiva.Aos 12 anos, quando da puberdade, registrei a ocorrência de mais duas crises. Aos 26

anos, após a morte de meu pai, as crises voltaram de forma intensiva, chegando a superara ocorrência de 10 ao dia e outras tantas à noite, quando estou dormindo. Hoje sofro com°preconceito, a insegurança e com a angústia: quando vai acontecer a próxima crise?".(Pâmela, julho de 2001).

Há centenas de anos a medicina busca explicações internas para o comportamentohumano, ou seja, para as alterações das funções orgânicas. Causas internas, comoexplicações para as diversas patologias. Em contrapartida, a ciência do comportamentovem se dedicando a, com propriedade, distinguir as relações funcionais entre as variáveis

ambíentaís e o comportamento. A análise do comportamento muito tem evoluído a partir,especialmente, dos estudos de B. F.Skinner (1953/1976) sobre o processo de aprendizagemnos animais, que possibilitaram o estudo do comportamento humanq como parte naturalde uma ciência, também, natural.

De acordo com Britto (2003), quando nos comportamos, seja pública ouprivadamente, certas funções biológicas do corpo podem ser alteradas, vez que são asvariáveis ambientais,que produzem os efeitos fisiológicos, que podem ser inferidos docomportamento. Desta forma, é relevante destacar que ao se comportar, o organismopode alterar a neuroquímica e esta, por sua vez, pode alterar os estados corpóreos de

forma positiva (sensações de prazer) ou negativa (sensações de sofrimento).

Sobre Comportamento e Cogníção 207

o que pode explicar a epilepsia? O que leva uma criança a sofrer crises convulsivase seus irmãos, de mesma história filogenética não? O que provoca o chamado "adormecer"das crises por algum tempo, até anos seguidos, e o seu retorno mais tarde? Em que aansiedade, como emoção básica na vida do ser humano, como propõe Staats (1996),estaria por traz desta que é classificada uma patologia neurológica?

A epilepsia é uma alteração temporária e reversível do funcionamento do cérebro.Por alguns segundos, e até mesmo, minutos uma parte do cérebro emite sinais incorretos.Tais sinais podem ficar restritos a uma localidade do cérebro ou mesmo espalhar-se.(Marchetti & Arruda, 1995). Já segundo Guerreiro, Guerreiro, Cendes e Lopes-Cendes(2000, p.1), "a crise epiléptica é causada por descargas elétricas ano~mais excessivas etransitórias das células nervosas, resultantes de correntes elétricas que são fruto damovimentação iônica através da membrana celular".

Becona, Palomares e García (1994, apudVázquez, Rodríguez & Àlvarez, 1998),afirmam que os estados emocionais podem modificar, notavelmente, os comportamentosda saúde. Assim sendo, presume-se, então, que a ativação emocional parece interferirnos hábitos saudáveis dos seres vivos (LevE?nthal,Prohaska y Hirschman, 1985, apudVázquez, Rodríguez & Àlvarez, 1998).

Porém, não é somente o estado emocional, senão também as regras que uma pessoatem sobre a saúde, que influenciam sua conduta. Quando se padece de uma enfermidade, émuito provável que aquele que dela sofra formule, tendo por base seus conhecimentos e suasexperiências, ou seja, suas auto-regras, um modelo de enfermidade, e dê significado àsmudanças que vão se procedendo. (Vázquez, Rodríguez & Àlvarez, 1998). '

"Á noite tive várias crises, mas ninguém percebeu. Só pela manhã minha mãe meviu tendo uma crise muito forte, já às 9 horas da manhã. Não gosto de passar mal pertodela. Ela aparenta mais nervosismo que eu. E, sempre que tenho crise, ela busca minhagaveta de remédios e me dá ul11anova dose dos antiepilépticos. Conseqüentemente,

estou sempre dopado". (Marcos, junho 2003) ..Marcos, 18 anos, é o filho do meio de uma prole de três. Chega ao tratamel1to

terapêutico, encaminhado pela neurologista. De acordo com a médica, os ansiolíticos nãoestão conseguindo o efeito desejado: diminuir as respostas ansiogênicas em Marcos, queestá com baixíssimo desempenho escolar. Suas incursões sociais têm se restringido, aomáximo. Mas quando há a necessidade de acontecerem suas respostas fisiológicas sãointensas e, normalmente, Marcos apresenta crises convulsivas.

Pâmela, 32 anos, caçula de quatro irmãos, aos 26 anos, ao ir visitar seu pai,pessoa por quem manteve muita afinidade e, até dependência - com a mãe a relaçãoentre ambas foi sempre marcada pela animosidade - depara-se com o mesmo mortosobre seu leito - enforcou-se com um lençol. Atônita, deixa o quarto e tenta evitar queoutrosfamiliares, que estão em casa, entrem no ambiente e vejam aquela que ela conceituoucomo "(...) a imagem mais'terrível que meus olhos já viram e meu cérebro registrou. Parasempre! Não sai da minha cabeça!" (Julho, 2001)

Ao chegar para o tratamento terapêutico, Pâmela traz a informação de estaraposentada, há mais de dois anos, em função da epilepsia e depressão. Residindo sozinha,passa a maior parte do dia dormindo: "(...) as crises convulsivas me provocam muito sono.Meu neurologista busca o meu controle convulsivo com antidepressivos, ansiolíticos,soníferos e anticonvulsivantes".

208 C/ina NoIêto Bucno

De acordocom Starting,(2001,p,266) "Apesardo reconhecidoeextraordinárioprogressoalcançadopela tecnologia médica na compreensão dos mecanismos biológicose no seu manejotécnico, muito do sofrimento humano está fora do interesse expresso da biomedicina". Aindacompondo seus estudossobre a análisefuncional da enfermidade, Startingsalientaque "Queixase disfuncionalídades provenientes de condições 'funcionais', 'mentais'. ou 'psicossociais',representam grande parte da demanda apresentada à medicina. cujas concepçõesessencialmente biomecânicas se associam aos resultados geralmente insatisfatórios dotratamento e à persistência dessas queixas e disfuncionalidades (2001, p. 266)

1. Fragmentos de verbalizações de Marcos"Por causa dessas crises. todo mundo fica perto de mim, para proteger-me, pois

se estiver de pé e vier a crise, caio e machuco. Até no colégio é assim",

O processo de intervenção terapêutica iniciou-se pela pesquisa sobre as contingênciasfavoráveis às crises convulsivas em Marcos. Ao término de oito semanas, com sessõessemanais de 50 minutos. a Linha de Base nos apresentou os seguintes dados:

Situação Tipo de criseNumero de

Sentir-seConseqüênciasComportar-se~ntecedente

Crises/Dia

Durante as oito semanas iniciais do tratamento, Marcos registrou um minimo de

10 crises e um máximo de 34 crises diárias.Ingere nova doseTer que fazer

Liberado da provadas medicações e

Com repuxões em55%e culpa por nãoNão sou normaldorme. ACOrda

provatodo o corpo tê-Ia feitodeprimido e

dopado... Com repuxões em

Ingere nova dose

Fazer aula

todo o corpo e Não estudar,Sou esquisito.dos remédios e

particular em casa

salivação25%

culpa, sonolênciaestranhodorme. Acorda

excessiva

excessivadeprimido e

dopadoOs pais emIngere nova dosedesespero;De ausência; aumento dasSou mau, poisdas drogas

Falta de atençãocatatônica; com15%doses dasfaço meus paisfarmacológicas e

dos pais

muita salivação e medicações; asofreremdorme. Acorda

repuxões no corpovigília dos paisdeprimido e

sobre Marcos

dopado

Perceber-se sem

Não acompanhar

as atividadesIngere nova dose

preparo intelectualCom repuxões. escolares, serNunca serei normal

das drogas epara cursar osvômito, salivação10%poupado por todos

como meusdorme. Acorda

estudos que estáe falta de ar

por ser "louco,colegas. meusdeprimido efazendo

doente". Muitaamigosdopado

depressão.Prejuizos Sociais1. Não pode subir escadas

6. Não pode praticar esportes2. Não pode nadar

7. Não vai a shows e danceterias

3. Não pode ir a shoppings8. Não pode dormir na casa de amigos

4. Não pode fazer compras9. Não pode atravessar ruas

5. Não pode fazer caminhadas10. Não pode fechar a porta de seu quarto

11. Não pode usar o banheiro de porta fechadaMarcos apenas é liberado para a interação social somente se houver a companhia dos pais ou um professor

que consiga monitorá-Io, e se souber fazer os primeiros socorros devidos, quando de uma crise.

Quadro 1. Linha de Base

Sobre Comportamento e Cognição 209

2. Estratégias de Intervenção Terapêutica Comportamental

2.1. Controlar a ansiedade, utilizando as técnicas

• Oito passos para controlar a ansiedade - ACALME-SE;• Controle Respiratório;• Interrupção do Pensamento Catastrófico: "Não vou dar conta. Não aprendi a estudar, a

fazer provas, a fazer as tarefas da escola, nem da minha casa. Sou doente, esquisito,imprestável";

• Relaxamento - Autógeno de Shults;• Cartas Não-enviadas;

• Diários de Registros.

2.2. Criar estratégias para a realização das tarefas acadêmicas, domésticas e sociais;

.2.3. Fazer caminhadas;

2.4. Fazer academia;

2.5. Iniciar-se nas atividades sociais de sua idade: ir ao shopping com os irmão~eamigos; ir ao cinema; ligar para amigos; convidar amigos para visitá-Io emcasa; ir à casa de amigos;

2.6. Aprender a tomar a medicação, sem a necessidade da interferência dos pais;

2.7. Encontrar a função das crises;

2.8. Vestir-se, pentear-se como pessoa normal;

2.9. Esmaecim'ento da farmacoterapia;

2.10. Assistência da medicina homeopática, para desintoxicação medicamentosaalopática.

Como tarefa de casa, certa vez, Marcos foi estimulado a escrever uma Carta Nãoenviada para a epilepsia. Ele executou a tarefa, mas em forma de poema que,posteriormente, foi trabalhada durante relaxamento profundo.

I Poema: EpilepsiaComo uma cobraSe revirandoQuando é cutucadaComo uma cólicaMe arrepiando- Maldita!Mente sem jaulaSem limiteRosnando contraO domadorO mundo se cala/ao olharO cego não olha/mas escutaO surdo não ouve/mas grita

210 qina Nolêto Bueno

Aflição!Maldição!Sádica,Me mato aos poucosPeNersa!Estupro minha menteMaldita!

Me castigoTodos os 7 pecadosSaboreados com fantasiaA soberba ira que me moveNada me comove

Os diários de registros, questionários de história vital (Lazarus, 1980), entrevistascom familiares, permitiram observar que as crises passaram a ter, especialmente após final dasegunda infância e início da adolescência, a função de construção de meios legais pararealizar comportamentos de fuga/esquiva ante as situações aversivas, tais como: estudar paraprovas; fazer tarefas escolares; realizar tarefas domésticas; apresentar trabalhos acadêmicos.

Durante o processo de intervenção, com o respaldo das análises de comportamento,passamos a pesquisar a hipótese de que Marcos ideava muitas das crises convulsivas, aindaque após sua construção o sentimento de culpa, de inadequação e de autopunição (isolamentoe vestimentas inadequadas) ocorressem.

3. Fragmentos de verbalizações de Marcos"Você quer o quê? Não aprendi nada que meus colegas, meus amigos, aprenderam.

Na escola eu tiro zero numa prova e recebo o boletim com média 7,0. Sei que a escola fazisso porque sabe que sou doente. Tenho vergonha do meu boletim. Aquelas notas não sãominhas. Não foram tiradas por mim. Não sei me vestir. Meu corpo ficou essa coisa inchada,sem forma. Todo mundo pensa que sou doido. Você acha que é fácil?" üunho/2003)

Construção das Crises ConvulsivasIdeação

MotivoVantagensDesvantagensCrise

Fazer uma crise na

SensibilizaraDeixá-Ia menosTransparecerqueFoi de nivel médio!

frente da terapeutaterapeuta para que euexigenteainda continuogrande, com muitos

não tenha que fazerindisciplinado. nãorepuxões, salivação

as tarefascontrolando, assim,excessiva, tentativa

as crisesde verbalização

Intervenção ClínicaT = Marcos, você não sensibilizou-me, pois sei o fundo real das crises. Quanto às tarefas, não abrirei mãodelas, pois são o meio de ensinar-lhe a agir, a produzir e deixar a "preguiça", que você diz sentir, no cestode lixo. Preciso continuar exigindo-Ihe, pois sei do seu potencial, mas que você resiste em negá-Io. Tenhoconsciência plena de que a sua disciplina já existe, basta fazer uso dela. Assim como sei que você jáaprendeu a função de suas crises, conseqüentemente, pode estabelecer o seu controle.M = Puxa! Tô com vergonha de você! Perdão! Me ajude, não posso ficarcomo estou.

Quadro 2. Ideação das Crises Convulsivas Versus TerapeutaMarcos passou a fazer uso das técnicas de controle da ansiedade, assim como

estar atento, sempre, para perceber estímulos aversivos que pudessem desencadear umestado ansiogênico maior - ativadores de respostas simpáticas - que favorecesse aocorrência de uma nova crise convulsiva. Sua missão: controlar seu estado emocional

negativo (Staats, 1996), estabelecer comportamentos assertivos de enfrentamento àscontingências aversivas.

4. Fragmento de SessãoT = Aprendemos a controlar o estado ansiogênico, e por ele aprendemos a controlar as crises.Assim sendo, não há mais doença. E, se é assim, você já não poderia receber alta médica?

M = Puxa! E, agora?! Não aprendi a fazer muitas coisas. Nem estudar.

T = Tudo isso é comportamento. E, comportamento é aprendido. Você vai aprender.

M = Mas, se eu mostro para todo mundo minha alta médica, todos me cobrarão resultados,sem perceberem que nos últimos anos não me ensinaram a fazer, a produzir. Somente meensinaram a ficar doente. E doente é impune à produção!

T = Quando lhe cobrarem, você os alertará que, primeiro, terão que ensinar-lhe.


M = Nasci Marcos saudável, mas me ensinaram a ser Marcos doente. O Marcos saudávelainda existe e culpa o Marcos doente. Não tinha pensado nisso: o Marcos doente é tãodoente que provoca uma doença.

T = Não basta culpar o Marcos doente. É preciso dar espaço para o Marcos saudávelaprender 16 anos de sua vida que foram congelados.

Tenho MedoTenho culpaTenho ganho

TenhoTenho dúvidaconsciência

De tudo: do estranho,

De não alcançar osLiberdade: não me dãoDe que possoComo as pessoas medo imediato, do novo,

resultados que queromuitos trabalhos.controlar as crises.vêem versus eu nãoda cobrança, dos

ou necessito. Ex.:. Não há cobrançasDe que sou o maiortã nem ai, mas ficoolhares das pessoas.

boas notas.ferrenhas, a não serprejudicado,a longonervoso em saber oDepois que o tempo já

aquelas para tomar osprazo.que o povo pensapassou, fica um peso

remédios.De que o conceito quesobre mim.na consciência: por

As crises servem dese aplica a mim é

que não fiz o quedesculpas para faltasdeturpado: doente.

devia? Ex.: estudar.e atrasos.

faço crise, quando já sei como se faz paranão tê-Ia, mas, aindaassim, faço.Conclúsão de Marcos

Sinto-me um nada tomando esses remédios (risos da surpresa do que verbalizou), ficar escravo dessesremédios e o tempo todo dopado. Puxa, mas contínuo fazendo crises por causa dos ganhos e pelo medodo que esta" "doença" não me deixou aprender.

Quadro 3. Função das Crises

Construção das Crises ConvulsivasIdeação


Fazer uma crise

Para comprovarA aceitação deleComo eu estavaFoi de nívelperto do meu

que realmentede que eu nãodeitado, nãomédio/grande,pai.não preciso ir àpreciso ir àhavia medo decom muitos

escola. Hoje. oescola, semme machucar.repuxões.simulado écontestação ouNa realidade,salivaçãoopcional e nãointerrogações.não vi tanta'excessiva.

quero ir.desvantagem.

Até porque, eleestava dormindo,

Intervenção ClínicaT = Qual foi. a reação de seu pai? M = Ele acordou apavorado. Correu e pegou a maleta de remédios e me obrigou a tomar novas doses.Todos vieram. Fiquei cansado e dormi.T = E, o simulado?M = Meus pais não me acordaram para ir à escola.T = Não fosse um comportamento negativo, parabenizaria-o por este resultado.M = Tô com ódio de mim: mais uma vez contribui para a manutenção dessa desordem biológica ecomportamental, como você diz. Eu não queria ter tomado aqueles remédios, eles me fazem mal. Não gostode ver o pânico no rosto dos meus pais, a cada nova crise. Droga, esse medo, essa preguiça. Tô com raivade tudo. Protegeram-me demais e me ensinaram de menos!

Quadro 4. Ideação de Crises Convulsivas versus Pai

212 Qína NoIêto Bueno

Marcos tinha que aprender a avaliar as vantagens e desvantagens das crises queainda viessem a ocorrer. A finalidade dessa tarefa era levá-Io a agir de forma diferente,ainda que permitisse ou não controlasse a ocorrência de uma nova crise convulsiva.

Construção das Crises Convulsivas

Ideação


Fazer uma crise

Preciso provar aComprovação, aPosso meFoi de nível

limpando amim mesmo quemim mesmo, demachucar; nãomédio com

casa, antes de

não tenhoque "não posso"cumprirei meusmuitos repuxões

estudar.condições paralimpar a casa e,compromissos (que

me livram defazer nada.ainda, enrolaralgumas broncas,para não estudar. por parte de minha

mãe) de ajudar emcasa e de estudar,gerando, à noite,uma culpa danada·e uma inquietação.

Intervenção Clínica

M = Quando fui preencher o diário de ideação, pude perceber como não discriminei, antes, que podia meajudar se eu não a realizasse.T = Normalmente, depois de uma crise, você fica fadigado, com muita sonolência e dorme muito. É umcomportamento padrão.M = É, mas como fui fazer esse bendito diário antes de dormir, disse a mim mesmo: Marcos, você nãoprecisa ir dormir. Sua psicóloga disse que a ação gera uma reação. Tome um banho frio e vá limpar a casa,bem rápido, pois ainda tem que fazer os deveres da escola.T = E, então?M = Fui. Fiz tudo. Estranho, não tive cansaço. Tive muita alegria. Meus pais nem souberam dessa crise e,ainda, ficaram superfelizes ao chegar em casa e virem que tinha organizado tudo, e que estava estudando.Até me perguntaram: "Filho, você tá bem? Tomou seus remédios direitinho? Fez o que a psicóloga pediu?"

Quadro 5. Ideação de Crises Convulsivas versus Intervenção

A análise de todas as contingências tornou-se o instrumento básico para queMarcos aprendesse novos repertórios. Entre a 24 a e 29a sessão, voltamos a reavaliar osdados obtidos na Linha de Base, apresentados no Quadro 1, visando a análise da evoluçãoda história de epilepsia na vida desse cliente. O resultado dessa análise está apresentadono Quadro 6, a seguir; .


Situação Tipo de criseNúmero deSentir-seConseqüênciasComportar-seAntecedente Crises/Dia

Durante as sessões de Intervenção, Marcos registrou um mínimo de zero e um máximode 2 crises diárias, em média; até passou semana inteira· sem crises.Estudei, mas

Fiz a prova. A notaTer que fazer

Com levíssimos tenho ansiedadeCalma! Você vaique tirar, seráprova

repuxões 8%de ainda não saberse sair bem.verdadeiramente

tudo que perdi.

minha.

Com repuxões

Preciso convencer

Fazer aulameus pais de que

particular em

suaves,25%Odeio esse cara:Com perda deele não me ajudageneralizando pelos casa dois hemisférios.

ele não sabe nada.tempo.e, pior, aumenta

minha ansiedade.

Meus pais me dão

Com raiva: nãoQuero enslnar-Ihes

Falta de atençãoDe ausência, com a amar um filho

dos paisrepuxões no corpo.59%atenção plenaquero mais essasaudável equando faço crise. atenção.produtivo.

Observar muito

Perceber-se..meus amigos,

sem preparoFalta de controleCom medo de niíoperguntar, ler muito,Com suaves intelectual para tremores/repuxões.

8%da ansiedade,ser possiveitreinar o que nfucursar os estudos

diante de meuconquistar o quesei. Vou aprender,que está fazendo

meio social.não aprendi.pois sou inteligente.

Enfrentamentos Sociais1. Já vai à shoppings e cinemas com amigos

7.Convida amigos para happy hours em casa2. Já sai para fazer pequenas compras

8.Uga para amigos3. Está fazendo academia

9.Já viaja para sltios de amigos, pemoitando4. Caminha, diariamente, sem os pais

10. Está planejando seus estudos5. Apresenta zelo e interesse pela aparência

11. Definiu, com os pais, novo professor de reforço6. Não quer que a escola lhe dê notas, quer tirá-Ias

para atividades escolares

Quadro 6. Avaliação - entre a 24a e 29a sessões

Durante os últimos seis anos Pâmela, basicamente, viveu isolada em seu

apartamento. A culpa pelo suicídio do pai foi o foco central de sua atenção: "Eu tinha que terpercebido que a depressão dele piorara muito. Nós éramos tão íntimos, tão cúmplices umdo outro. Por que não fui vê-Io naquele final de semana? Minha negligência para com ele omatou! Meu Deus, foi a pior coisa que poderia ter ocorrido com minha vida!" (Julho, 2001)

Pâmela passa a maior parte dos dias e noites dormindo. Muitas das crises ela só

as percebe pelos hematomas que vê em seu corpo, boca ferida e pelos vestígios desangue e urina em sua cama. De acordo com seu neurologista, Pâmela faz crises parciaissimples (ou focais) e complexas. "Faço o tratamento neurológico com muito rigor. Nãoposso ficar sem a Carbamazepína" (CBZ) .

. Com Pâmela, trabalhamos com a hipótese de que os diversos estímulos aversivos,ao longo do dia/noite, poderiam estar ativando mudanças em suas respostas fisiológicas,favorecendo a alteração das correntes elétricas cerebrais, evocando, assim, as crisesepilépticas. "Nunca é demais lembrar que crises epilépticas são sintomas de uma funçãoanormal do cérebro. Na avaliação ou no seguimento do paciente com epilepsia é central aquestão da causa das crises epiléticas". (Guerreiro et ai, 2000, p. 5).

A princípio, essa hipótese ficou complexa, vez que Pâmela vivia muito isolada.Então, quantos seriam esses estímulos aversivos, e que graus de controle exerceriam em

214 Cjina Nolêto Bucno

seu comportamento, vez que seu ambiente interacional era tão parco? Assim, com osdiários de comportamentos problema, de pensamentos desadaptados, inicia-se a pesquisade identificação dos estímulos estressores à Pâmela, bem como sua possível inabilidadesocial.

Diário dos Comportamentos Disfuncionais

Dia!hora

Situação Pensar! Como Agiu!Antecedente

SentirConseqüências

Mas, e se eu passar

Não fui à faculdade. Sentindo-meTenho que ir mal, de novo, em sala.inválida, voltei para cama e dormi opara a

Eles já me apontamFaculdade

como louca. Tenhodia todo. Quando acordei, à noite, vi

medo, vergonha.

que havia sofrido nova crise.

Fiquei horas seguidas sentindo

Organizar aNão vou conseguir. Omedo, olhando-me e me dizendo

casa, lavartempo não vai dar.que não era louca. As imagens do

roupas.

Tenho medo de iniciar.meu pai voltaram· a ocupar meucérebro. Sinto culpa.Não tenho ninguém por mim. Vou,Irao

E se não soubermas ao chegar lá sinto que uma

supermercado

comprar? Tenho medonova crise está vindo. Retorno,

de passar mal lá.

imediatamente para casa, commuita ansiedade.

Não tenho ninguémEstou em casa

para dar um bom dia.Fico paralisada. Sinto-me culpada.e sozinha

Lembro-me do meuEu o matei!pai e de sua morte

Skinner (1991, p. 113), afirma que:

Fazer algo em relação à doença, que é conseqüência da ansiedade, exige quemudemos as circunstâncias aversivas responsáveis pelo que estamos sentido.Algumas das doenças atribuídas ao desencorajamento ou ao desespero podemser aliviadas através do restabelecimento de reforçadores perdidos, e doençasque são conseqüência da hostilidade ou do medo podem ser controladas atravésda eliminação de conseqüências aversivas, especialmente as que estão em mãosde outras pessoas. Afirmações dessa natureza não ignoram os fatores genéticos.

5. Fragmentos de Sessão de Pâmela

P = Como posso ser feliz? Como posso estar bem se o meu pai morreu?

T = Mas você está viva, e as pessoas vivas têm o direito de serem felizes.

P = Mas eu perdi o meu. Você não entende? Eu matei meu pai! Eu não estive lá naquelefinal de semana! Então sou má, muito má!

Segundo Guilhardi (2002, p. 178) "A 'culpa' envolve uma comunidade poderosa(governo, sistema judiciário, professores, pais etc. (...)." Esse autor afirma, ainda, que nomomento em que a pessoa se coloca como culpada" (...) não tem uma visão crítica sobre


o controle aversivo de que é vítima e acaba admitindo que são seus comportamentos (ou,até pior que isso, que é ela) que geram sofrimento no outro".

Pâmela, durante os últimos seis anos esquivou-se e fugiu das interações sociais.As poucas que ainda cumpria, as enfrentava com alto nível de ansiedade, justificado pelomedo: "Tenho medo das pessoas, tenho medo de não conseguir, tenho medo da rejeiçãodas pessoas. Sei que sou estranha e todos vão perceber isso. As pessoas ficam apavoradasquando passo mal. Já não sei mais me vestir, me arrumar e ainda fico com muito medo denão me lembrar das coisas, dos fatos".

As autoverbalizações de Pâmela eram sempre compostas por um repertório verbalemocional negativo. Staats (1996) destaca que as palavras geram emoção e que estas sãodiretivas: se positivas, aproximam; se negativas, afastam. Assim, o estado emocional negativode Pâmela parecia contribuir com a alteração das correntes elétricas de seu cérebro. Nosdiários de comportamentos, Pâmela descrevia a situação antecedente às crises, assimcomo O pensamento e sentimento gerados pela referida situação. Em todos eles elaapresentava a ausência de controle de sua emoção, de sua ansiedade como, por exemplo,estar na sala de aula.eo professor se dirigira ela com qualquer observação: "(...) imediatamentepensei que ele só se dirigiu a mim porque sabe que sou estranha. O medo foi tão intensoque fiquei paralisada e não consegui responder o que me foi perguntado. Pàssado um tempo,a crise começou. Todos ficaram com muita pena de mim! (chorou compulsivamente)".

As intervenções em Pâmela foram dirigidas para a interrupção dos pensamentoscatastróficos negativistas, a busca do copITontode suas auto-regras negativistas, o treinamentode habilidades sociais. Pâmela foi treinada a observar melhor as contingências. Percebendo

que lhe gerariam respostas ansiogênicas, deveria estabelecer estratégias para o controle daansiedade e a definição de comportamentos assertivos. "Estava no banco, checando aquitação do financiamento de meu apartamento. O atendente estava impaciente e grosseiro.Expliquei a mesma situação várias vezes. Como ele ficava mais nervoso, disse-lhe: olha,hoje não é um bom dia para você me atender. Quero marcar para amanhã, em sua primeirahora, aqui, pode ser? O rapaz ficou atônito. Eu? Maravilhada comigo, por ter sido assertiva!Sai de lá e fui ao bosque caminhar. Quando voltei para casa disse que poderia cuidar deminhas roupas, mas sem ansiedade. Organizaria o que desse tempo. Não sou perfeita.Puxa, foi muito bom, terminei um excelente dia: mais um sem crises!".

Atualmente, Pâmela passa pela redução da farmacoterapia, com a ausência deregistro de crises, nos últimos um ano e oito meses. Está reapredendo o convívio social.

"Nossa, sinto-me mais livre à medida que a medicação e as crises vão saindo domeu corpo. Hoje sei: meu pai destruiu a vida dele e eu estou viva. Ele me amava muito, mequeria feliz. Então, se for feliz não estarei agredindo meu pai. Veja bem, estou descobrindoa vida de novo!",disse Pâmela.

Starling (2001, p. 275) destaca que "A medicalização pode não configurar umcaso simples de esforço mal dirigido e inofensivo. Na verdade seus efeitos podem sernocivos e pioraras condições que motivaram a procura médica". Starling vai além quandoaponta um modo que pode favorecer a resolução de tal problema "( ...) a solução para oproblema da medicalização é o seu inverso, a "desmedicalização", o que implica naparticipação de disciplinas não-médicas no atendimento à saúde biológica".

Certa vez, Pâmela assim frisou: "A vida é igual ao mar: toda hora vem uma onda evocê tem que se salvar". Ela se referia à necessidade de aprender a lidar com ascontingências e a controlar a emoção que estas evocam, para que sua bioquímica nãosofra grandes alterações, provocando-lhe disfunções corporais incontroláveis.

·216 Ciina Nolêto Bueno

"Cuidar de minha respiração e fazer com disciplina as técnicas que aprendi. Estaé a grande missão de minha vida nesta guerra de paz contra a ansiedade, contraa epilepsia. Meu livramento dos remédios que, paradoxalmente, feitos para mecurar, deixaram-me estranho, louco, doente." (Marcos, agosto de 2003).

Referências

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Britto, I. A. G. S. (2003). As implicações Teóricas. e Práticas do Conceito de Doença Mental.Seminários Internos do LAEC - Universidade Católica de Goiás. Goiânia/GO.

Guerreiro, C. A. M., Guerreiro, M. M. & Lopes-Cendes, I. (2000). Epilepsia. São Paulo: Lemos Editorial.

Guilhardi, H. J. (2002). Análise Comportamental do Sentimento de Culpa. Em: A. M. S, Teixeira,M. R. S, Assunção, R. R. Starling & S. S., Castanheira, (Orgs). Ciência do ComportamentoConhecer e Avançar. Santo André: ESETec.

Lazarus, A. (1980). Terapia Multimodal do Comportamento. São Paulo: Manole.

Leventhal, H.; Prohaska, T. R. & Hirschman, R. S. (1985). Preventive health behavior across thelife-span. Em: I. A. Vázquez; C. F. Rodriguez, & M. P.Álvarez (1998). Manual de PsicologIa deIa Salud. Madrid: Ediciones Pirámide.

Marchetti, R. L & Arruda, P. C. V. (1995). Transtornos Psiquiátricos Associados à Epilepsia. Em: M.R. L. Neto; T. Motta, Y. P.Wang & H. Elkis. (Orgs). Psiquiatria Básica. Porto Alegre: Artes Médicas.

Skinner, S. F. (1976). Ciência e Comportamento Humano. São Paulo: EDART. (Trabalho originalpublicado em 1953).

Skinner, B. F. (1991). Questões Recentes na Análise Comportamental. Campinas: Papirus.(Trabalho original publicado em 1989.)

Staats, A. W. (1996). Behavior and Personality:Psychological Bahaviorism. New York: SpringerPublishing Company, Inc.

Starling, R. R. (2001). Análise funcional da enfermidade: um quadro conceitual analíticocomportamental para orientar a intervenção psicológica em contextos médicos. Em: H. J.,Guilhardi, M. B. B. P, Madi. P. P. Queiroz & M. C. Scoz. (Orgs). Sobre Comportamento eCognição - Expondo a Variabilidade. VaI. 8, pp. 297 - 312. Santo André: ESETec.

Vázquez, I. A.; Rodriguez, C. F. & Álvarez, M. P.(1998). Manual de PsicologIa de Ia Salud. Madrid:Ediciones Pirámide.


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